Dialisis peritoneal.idx

39
DIALISIS PERITONEAL. indicaciones DR RODRIGO SANCHEZ GARCIA MEDICINA INTERNA HOSPITAL GENERAL GUANAJUATO Octubre 2012

Transcript of Dialisis peritoneal.idx

Page 1: Dialisis peritoneal.idx

DIALISIS PERITONEAL.indicaciones

DR RODRIGO SANCHEZ GARCIA

MEDICINA INTERNA

HOSPITAL GENERAL GUANAJUATO

Octubre 2012

Page 2: Dialisis peritoneal.idx

GENERALIDADES

LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA SE DEFINE

POR DISMINUCION DE LA FUNCION RENAL (TFG<60 ML/MIN/1,73M2)

PRESENCIA DE DAÑO RENAL: ALTERACION HISTOLOGICA, ALBUMINURIA-PROTEINURIA, ALTERACION DEL SEDIMIENTO URINARIO O ALTERACION EN LAS PRUEBAS DE IMAGEN

PERSISTENTE AL MENOS 3 MESES

Page 3: Dialisis peritoneal.idx

Etapas de enfermedad renal crónica de acuerdo al National Kidney foundation Kidney DiseaseOtucomes Quality Initiative

Etapa 1: TFG >90 ml/min/1,73m2 Etapa 2: TFG 60-89, daño renal leve Etapa 3: TFG 30-59, disminución

moderada Etapa 4: TFG 15-29, disminución severa Etapa 5: TFG <15, insuficiencia renal

De National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J

Kidney Dis 2002;39:S19.

Page 4: Dialisis peritoneal.idx

FACTORESDE RIESGO %estimado

Diabetes mellitus Diagnosticado: 5.1% de adultos > 20 años No diagnosticados: 2.7% de adultos > 20 años Hipertensión 24.0% adultos > 18 años Lupus eritematoso Sistémico 0.05% definido o sospechado Funcionamiento del riñón trasplantado 0.03% Africano- Americanos 12.3% Hispánico o Latino (de cualquier raza) 12.5% Edad de 60 a 70 ( 7.3%) Edad> 70 (92.0%) Insuficiencia renal aguda (0.14%) Uso diario de anti-inflamatorios no esteroideos (5.2%) con artritis

reumatoide u osteoartritisds (uso diario asumido) (30 %) uso al año

From National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J

Kidney Dis 2002;39:S74.

Page 5: Dialisis peritoneal.idx

GENERALIDADES

La ERC terminal significa pérdida de función renal endógena y requiere tratamiento sustitutivo para evitar la UREMIA

MAS DEL 90% DE LA ERC TERMINAL ES DEBIDO A ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Page 6: Dialisis peritoneal.idx

GENERALIDADES

Hiperazoemia: retención de productos nitrogenados de desecho, conforme avanza la insuficiencia renal

UREMIA: fase más avanzadas de la insuficiencia renal, se hacen clínicamente manifiestas.

Page 7: Dialisis peritoneal.idx

UREMIA

Insuficiencia renal excretora Trastorno de funciones metabólicas y

endócrinas: Anemia malnutrición

Page 8: Dialisis peritoneal.idx

Manifestaciones UREMIA

GASTROINTESTINALES: Anorexia Nauseas y vómito Aliento urémico Gastroenteritis Ulcera péptica Sangrado de tubo digestivo alto y /o bajo Hepatitis Ascitis idiopática Peritonitis.

Page 9: Dialisis peritoneal.idx

Manifestaciones UREMIA

CARDIOVASCULARES: Hipertensión arterial Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis Derrame pericárdico Cardiomiopatía Ateroesclerosis acelerada Hipotensión y arritmias Calcificación vascular

Page 10: Dialisis peritoneal.idx

Manifestaciones UREMIA

Pulmonares Tos seca Tos y esputo Hemoptoicos Neumonitis urémica Edema pulmonar Derrame pleural.

Page 11: Dialisis peritoneal.idx

Manifestaciones UREMIA

ENDOCRINO-METABOLICAS Hiperparatiroidismo secundario Osteomalacia adinámica Osteomalacia deficiente de vitamina D Intolerancia a carbohidratos Hiperuricemia Hipertrigliceridemia Nivele elevado de lipoproteína A Disminución de lipoproteína de alta densidad Malnutrición proteica-energética Alteraciones de crecimiento y desarrollo Infertilidad y disfunción sexual Amenorrea Hipotermia

Page 12: Dialisis peritoneal.idx

Manifestaciones UREMIA

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Expansión de volumen y contracción Hipernatremia e hiponatremia /

hiperkalemia e hipokalemia Acidosis metabólica Hiperfosfatemia Hipocalcemia

Page 13: Dialisis peritoneal.idx

Manifestaciones UREMIA

NEUROMUSCULARES Fatiga. Alteraciones del sueño Cefalea. Alteraciones mentales Letargo. Asterixis Irritabilidad muscular. Neuropatía periférica Síndrome de piernas inquietas- parálisis Mioclonos. Convulsiones Somnolencia. Sopor. Coma Contracturas musculares Síndrome de desequilibrio dialítico Miopatía

Page 14: Dialisis peritoneal.idx

Manifestaciones UREMIA

DERMATOLOGICAS Palidez Hiperpigmentación Prurito Equímosis Escarcha urémica Piel seca

Page 15: Dialisis peritoneal.idx

Manifestaciones UREMIA

HEMATOLOGICAS E INMUNOLOGICAS Anemia Linfocitopenia Diátesis hemorrágica Incremento a la susceptibilidad a

infección Esplenomegalia e hiperesplenismo Leucopenia Hipocomplementemia

Page 16: Dialisis peritoneal.idx

¿¿CUANDO INICIAR??

Existen varios criterios para valorar el inicio de la diálisis

CRITERIO MEDICO (GUIAS CLINICAS) Hay Complejidad debido al criterio

médico, sociofamiliar, y propios del paciente (estilo de vida, ACTITUD, posibilidades o recursos)

Page 17: Dialisis peritoneal.idx
Page 18: Dialisis peritoneal.idx

CRITERIOS DE INICIO

Evidencia clínica de uremia Complicaciones urémicas: pericarditis,

ICCV, neuropatía, encefalopatía, HAS TFG <15 ml/min/1,73m2 con signos de

uremia, malnutrición o sobrecarga TFG 8-10 ml/min sin signos urémicos Desnutrición: nPNA < 0.8 gr/kg/día Kt/V semanal < 2 EN DIABETICOS INCIAR ANTES

Page 19: Dialisis peritoneal.idx

Criterios médicos, demográficos y sociales.

PRIORITARIOMEDICOS: dificultad acceso vascular,

problemas transfusionales, insuficiencia cardiaca refractaria, función renal residual (FRR) preservada

DEMOGRAFICOS: 0-5 añosPSICOSOCIALES: distancia de hospital,

autonomía

Page 20: Dialisis peritoneal.idx

SITUACION EN QUE ESTA INDICADA

MEDICOS: DM2, angina, valvulopatía, arritmia, protesis valvular, hepatitis, VIH, coagulopatía, candidatos a TR.

DEMOGRAFICOS: toda edad, raza y ambos sexos

PSICOSOCIAL: vida activa, horario irregular, viajes, ansiedad por punción venosa

Page 21: Dialisis peritoneal.idx

Situación de Indicación variable

Médicos: obesidad, poliquistosis, dolor lumbar, hernias, cirugía abdominal múltiple, LES, esclerodermia, ceguera, pancreatitis crónica, uso de esteroides, diverticulitis, dificultad manual.

DEMOGRAFICOS: residencia de ancianos PSICOSOCIALES: depresión,

drogodependencia, necesidad de apoyo social

Page 22: Dialisis peritoneal.idx

Situaciones donde está cuestionada

MEDICOS: malnutrición, adherencias múltiples, ostomías, hernia hiatal con ERGE grave, gastroparesia diabética, hipertrigliceridemia grave

DEMOGRAFICOS: sin hogar, Trasplante menos de un mes

PSICOSOCIAL: poca adhesión al hogar, demencia

Page 23: Dialisis peritoneal.idx

Situaciones donde esta contraindicada

MEDICOS: enfermedad inflamatoria intestinal grave: diverticulitis aguda activa, absceso abdominal, isquemia activa. Transporte peritoneal bajo

DEMOGRAFICOS: ---- PSICOSOCIAL: Psicosis o depresión

grave activa, deficiencia mental grave sin apoyo familiar

Page 24: Dialisis peritoneal.idx

Complicaciones que precipitan el inicio de diálisis

Sobrecarga intratable de volumen extracelular

Hiperkalemia Acidosis metabólica hiperfosfatemia

Page 25: Dialisis peritoneal.idx

Complicaciones, cont..

Hipercalcemia, hipocalcemia Anemia DESNUTRICION COMPLICACIONES UREMICAS

Page 26: Dialisis peritoneal.idx

Indicación de diálisis

80% de los pacientes no tienen contraindicación para alguna modalidad de diálisis

Falla renal aguda Sobrecarga severa de líquidos que no

responden a tratamiento médico

Page 27: Dialisis peritoneal.idx

Indicación de diálisis 2

Uremia alta o rápidamente progresiva Enfermedad renal terminal como

tratamiento temporal Intoxicación aguda Función cardiaca pobre Enfermedad vascular periférica

Page 28: Dialisis peritoneal.idx

Factores que favorecen la DP

Edad joven, niños Trabajo de tiempo completo Autonomía Madre con hijos jóvenes Buen apoyo familiar Motivación Trasplante renal temprano

Page 29: Dialisis peritoneal.idx

¿por qué primero DP?

Conserva función renal residual Mejor control de TA y volumen con

mejor estado cardiovascular Mejor calidad de vida Menos anemia, menos dosis de EPO

Page 30: Dialisis peritoneal.idx

¿por qué primero DP?

Menor riesgo de hepatitis C Igual o mejor sobrevida en los primeros

años de tratamiento Ventaja de costos en algunos países

Page 31: Dialisis peritoneal.idx

NUEVO PARADIGMAnefrologia vol XX, supp3, 2000

Recomendaciones NKF-DOQI para inicio de diálisis

• Kt/V semanal de urea inferior a 2 que equivale a:

– Aclaramiento de urea < 7 ml/min/1,73 m2. – Aclaramiento de creatinina < 14

ml/min/1,73 m2. – GFR < 10,5 ml/min/1,73 m2. – nPNA < 0,8 resistente a tratamiento

dietético.

Page 32: Dialisis peritoneal.idx

NUEVO PARADIGMA

NO esperar a que paciente llega en etapa terminal con TFG o GFR de menos de 10.5 ml/min/1,73 m2

Base racional sobre desnutrición y función renal

Existen evidencias de que la diálisis creciente ajustada acorde a la FRR para mantener un KT/v =2 mejora sobrevida de paciente.

Page 33: Dialisis peritoneal.idx

METAS DE LA DP

ESTADO LIBRE DE SINTOMAS DE UREMIA

MEJOR CONTROL DE SOBRECARGA DE VOLUMEN ESTADO ACIDO-BASE TRASTORNO ELECTROLITICO MEJOR ESTADO NUTRICIONAL

Page 34: Dialisis peritoneal.idx

estudios

2000, congreso europeo 38% de los nefrólogos opinaba que el

criterio más importante para iniciar la diálisis era la UREMIA

Page 35: Dialisis peritoneal.idx

Guías KDOQI

Iniciar cuando Kt/V <2 a menos que: El peso corporal NO este libre de

edema o sobrecarga uremia indicación nutricional

Page 36: Dialisis peritoneal.idx

Nephrol Dial Trasplant 2002 17[suppl 7]: 7-15 y 2005

Iniciar diálisis cuando TFG <15 y exista:

Síntomas y signos de uremia Incapacidad para controlar estado

hídrico y TA Deterioro progresivo de estado

nutricional Invariablemente iniciar cuando TFG<6

Page 37: Dialisis peritoneal.idx

Guías CARI (septiembre 2004)

Iniciar diálisis cuando TFG <10 si hay uremia o malnutrición

Si no existe uremia o malnutrición, iniciar cuando tenga no menos de 6 ml/min

Page 38: Dialisis peritoneal.idx

conclusiones

Evidencia clínica de uremia Complicaciones urémicas: pericarditis,

ICCV, neuropatía, encefalopatía, HAS TFG <15 ml/min/1,73m2 con signos de

uremia, malnutrición o sobrecarga TFG 8-10 sin síntomas urémicos Invariablemente con TFG 6 o menos Desnutrición: nPNA < 0.8 gr/kg/día Kt/V semanal < 2 EN DIABETICOS INCIAR ANTES

Page 39: Dialisis peritoneal.idx

G R A C I A S

¿COMETARIOS O

PREGUNTAS?