Dialisis y-hemodialisis

of 45/45
Técnicas de depuración extrarenal El fallo renal agudo, es una rápida disminución de la El fallo renal agudo, es una rápida disminución de la función excretora renal. En la actualidad es raro verlo función excretora renal. En la actualidad es raro verlo como una entidad aislada, ya que generalmente lo como una entidad aislada, ya que generalmente lo observamos en pacientes que sufren fallos de varios observamos en pacientes que sufren fallos de varios órganos (fallo respiratorio, signos de daño hepático, órganos (fallo respiratorio, signos de daño hepático, bajo gasto cardiaco, alteraciones del nivel de bajo gasto cardiaco, alteraciones del nivel de consciencia, etc...). Cada año, aproximadamente 172 consciencia, etc...). Cada año, aproximadamente 172 adultos por cada millón desarrollan fallo renal agudo. adultos por cada millón desarrollan fallo renal agudo. Las causas más frecuentes son: Las causas más frecuentes son: insuficiencia cardiovascular (13%) insuficiencia cardiovascular (13%) postquirúrgico (14%) postquirúrgico (14%) causas obstétricas (11%) causas obstétricas (11%) obstrucción prostática (25%) obstrucción prostática (25%) causas médicas (34%): toxinas (7%), glomerulonefritis (17%), causas médicas (34%): toxinas (7%), glomerulonefritis (17%), causas hematológicas (19%), deshidratación o hemorragia (26%), causas hematológicas (19%), deshidratación o hemorragia (26%), miscelánea (31%). miscelánea (31%). Para sustituir la función renal de estos pacientes, Para sustituir la función renal de estos pacientes, hasta hace pocos años abocados a la muerte, actualmente hasta hace pocos años abocados a la muerte, actualmente disponemos de diferentes posibilidades terapéuticas, disponemos de diferentes posibilidades terapéuticas, entre las que se encuentran la hemodiálisis, la entre las que se encuentran la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y las terapias lentas continuas. diálisis peritoneal y las terapias lentas continuas.
  • date post

    25-Jun-2015
  • Category

    Education

  • view

    1.916
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Dialisis y-hemodialisis

  • 1. Tcnicas de depuracin extrarenal El fallo renal agudo, es una rpida disminucin de la funcin excretora renal. En la actualidad es raro verlo como una entidad aislada, ya que generalmente lo observamos en pacientes que sufren fallos de varios rganos (fallo respiratorio, signos de dao heptico, bajo gasto cardiaco, alteraciones del nivel de consciencia, etc...). Cada ao, aproximadamente 172 adultos por cada milln desarrollan fallo renal agudo. Las causas ms frecuentes son: insuficiencia cardiovascular (13%) postquirrgico (14%) causas obsttricas (11%) obstruccin prosttica (25%) causas mdicas (34%): toxinas (7%), glomerulonefritis (17%), causas hematolgicas (19%), deshidratacin o hemorragia (26%), miscelnea (31%).Para sustituir la funcin renal de estos pacientes, hasta hace pocos aos abocados a la muerte, actualmente disponemos de diferentes posibilidades teraputicas, entre las que se encuentran la hemodilisis, la dilisis peritoneal y las terapias lentas continuas.

2. El acceso vascular en la hemodilisis Clasificacin de los accesos vasculares en funcion de la duracin del tratamiento La necesidad de un acceso vascular en pacientes con insuficiencia renal puede ser transitoria o definitiva. Hay que distinguir, por tanto, dos tipos fundamentales de accesos vasculares: los temporales y los definitivos o permanentes.Accesos vasculares temporales Los accesos vasculares temporales empleados en las diferentes tcnicas de depuracin sangunea extracorprea estn indicados fundamentalmente en: Fracaso renal agudo reversible. Tratamiento de intoxicaciones diversas mediante hemoperfusin o hemodilisis. Recambio plasmtico mediante plasmafresis. En algunas situaciones especiales, durante el tratamiento ya establecido de la insuficiencia renal crnica, como son el mal funcionamiento, trombosis y la infeccin del acceso previo, es decir, cuando exista una falta transitoria del acceso vascular definitivo. Dilisis peritoneal con fallo de la tcnica o sobrecarga de volumen. Pacientes con trasplante renal no funcionante. 3. Mediante las tcnicas de depuracin sangunea extracorprea es posible tratar procesos agudos o crnicos.Los procesos agudos requieren un nmero limitado de sesiones de hemodilisis, hemoperfusin o inmunoabsorcin/plasmafresis; por tanto, el acceso vascular puede ser cualquier acceso temporal que aporte un flujo sanguneo suficiente para la tcnica a realizar y para que sta pueda ser practicada ante la situacin clnica del paciente.Una vez establecida la necesidad transitoria de tratamiento, el acceso puede realizarse mediante puncin directa e insercin de un catter apropiado, con ayuda de una gua, en cualquiera de las venas de gran calibre fcilmente abordables, como femoral, subclavia o yugular.Si la recuperacin completa de la funcin renal no est suficientemente clara, se debe tratar al paciente como un futuro paciente crnico; en este caso se deben prohibir tanto las punciones como las perfusiones intravenosas en los vasos de ambos miembros superiores, intentando evitar los accesos vasculares temporales mediante catteres implantados en la vena subclavia, debido a la elevada frecuencia de trombosis de las mismas que pueden repercutir negativamente sobre futuros accesos vasculares realizados sobre territorios dependientes de ellas. 4. Accesos venosos temporales Vena femoral: Es el mtodo de eleccin para la mayora de las urgencias. Se debe emplear en pacientes con distress respiratorio, en los que cualquier posibilidad de neumotrax o hemotrax accidental pueda complicar fatalmente la evolucin. Asimismo, es un buen acceso para realizar un nmero limitado de sesiones en tratamientos de intoxicaciones y/o plasmafresis.Vena yugular: Es un buen acceso vascular para el tratamiento de algunas situaciones de urgencias, as como para la realizacin de tratamientos a medio plazo. No se debe emplear en pacientes con distress respiratorio, en los que cualquier posibilidad de neumotrax o hemotrax accidental puede complicar fatalmente la evolucinVena subclavia: Igual que los anteriormente descritos es un acceso vascular para el tratamiento de algunas situaciones de emergencia, as como para la realizacin de tratamientos a medio plazo. Est contraindicada su utilizacin, salvo en situaciones especiales, en pacientes con distress respiratorio, edema agudo de pulmn o neumotrax. Es importante recordar que la insercin de un catter en la vena subclavia puede lesionar esta vena, generando una estenosis; esto aumentara el riesgo de trombosis, disminuyendo las posibilidades de realizar una fstula arteriovenosa interna en el antebrazo de ese lado, en caso de necesidad. 5. Complicaciones comunes de los accesos vasculares centralesEl sangrado: ste puede ser debido a desconexiones accidentales, prdida de los sistemas de taponamiento, rotura o laceraciones del catter y heparinizacin excesiva para su anticoagulacin.La infeccin relacionada con el catter es otra complicacin frecuente, manifestndose como infeccin del orificio de entrada del catter y/o bacteriemia.En ocasiones, pueden aparecer trombos intraluminales o situados alrededor del catter, que pueden llegar a embolizar distalmente. Se han descrito incluso infartos cerebrales secundarios a trombos paradjicos en caso de foramen oval patente.Otra complicacin asociada con la insercin de catter en una vena central es el desarrollo de estenosis venosa central. Esta complicacin aparece con ms frecuencia tras la insercin en la vena subclavia (40-50% en algunos estudios) que en la vena yugular (10%). 6. Accesos vasculares permanentesFstula arteriovenosa internaLa hemodilisis, como tratamiento crnico, no se hizo posible hasta la aparicin de la fstula externa desarrollada por Quinton, Dillar y Scribner en 1960. Los factores limitantes de este acceso son la alta frecuencia de infecciones, gran incidencia de trombosis e incomodidad manifiesta para el paciente. Adems, los vasos utilizados quedan intiles para cualquier otro procedimiento tras la retirada del dispositivo.Afortunadamente, Brescia, Cimino y cols. en 1966 desarrollan la fstula arteriovenosa interna, que es la forma preferida de acceso vascular permanente.El objetivo es arterializar una vena superficial o de fcil acceso, derivando por ella una parte del flujo sanguneo de la arteria anastomosada para facilitar su puncin. De esta forma, y pasados uno o dos meses, la vena se dilata por efecto del flujo sanguneo arterializado, facilitando su localizacin y acceso, lo que posibilita su puncin peridica y obtencin de un buen flujo sanguneo, sin tener que sacrificar ningn vaso despus del tratamiento. 7. Accesos vasculares permanentes Injerto arteriovenoso En ocasiones, la realizacin de una fstula arteriovenosa interna es difcil o su posterior maduracin es incompleta por diversas circunstancias, como ciruga previa sobre los vasos, estenosis, vasculopatas endgenas (de particular incidencia en pacientes de edad avanzada y diabticos) o yatrognicas. En estas ocasiones se pueden realizar anastomosis arteriovenosas internas, utilizando materiales sintticos, como sustituto vascular. Estos vasos sanguneos sintticos, gracias a su versatilidad, fcil manejo, biocompatibilidad adecuada y amplio intervalo de dimetros disponibles son una buena opcin para la realizacin de fstulas arteriovenosas internas cuando los vasos del paciente son el factor limitante.No obstante, los injertos sintticos tienen una mayor tasa de complicaciones a largo plazo que las fstulas primarias, por estenosis secundaria a hiperplasia de la ntima, repetidas punciones que debilitan la pared del injerto y las infecciones del mismo que requieren generalmente la retirada del implante. 8. Accesos vasculares permanentes Catter percutneo permanente Inicialmente, este tipo de catter se utiliz como acceso vascular de duracin intermedia mientras tena lugar la maduracin de la fstula endgena. Actualmente, tambin se indica como acceso vascular permanente en pacientes con insuficiencia renal crnica, sin posibilidad de acceso subcutneo permanente (fstula arteriovenosa interna o injerto arteriovenoso) y en los que la dilisis peritoneal est contraindicada. Este catter venoso central de doble luz o dos catteres de una luz se construyen con silastic/silicona, que es menos trombognico que el polietileno, se insertan generalmente en la vena subclavia o yugular a travs de un tnel subcutneo y mediante brazaletes (cuffs) se fijan a las estructuras adyacentes. Las principales desventajas de los catteres permanentes son la mayor morbilidad por infeccin o trombosis del catter, el riesgo de estenosis venosa central, y los bajos flujos sanguneos que disminuyen la dosis de dilisis. 9. Complicaciones de las fistulas arteriovenosas internas Disminucin del flujo sanguneoTrombosis y estenosisInfeccinIsquemiaInsuficiencia cardiacaEdema de la mano: Sx de hipertensin venosaAneurisma y pseudoaneurisma 10. Aspectos tcnicos de la hemodilisis Aunque existen diferentes tcnicas de hemodilisis, todas ellas tienen en comn el realizar la depuracin de la sangre mediante un sistema extracorpreo, por el que se eliminan las sustancias txicas y se corrigen las alteraciones electrolticas, el desequilibrio cido-base y la sobrecarga de volumen.Principios fsicos de la dilisis La dilisis es un proceso mediante el cual se intercambian bidireccionalmente el agua y los solutos entre dos soluciones de diferente composicin y que estn separadas entre s por una membrana semipermeable. Esta membrana permite el paso de agua y molculas de pequeo y mediano peso molecular (hasta 50.000 Daltons), pero impide el paso de la albmina (69.000 Daltons) o molculas de mayor peso molecular y clulas. Durante la dilisis, la sangre del paciente entra en contacto con una membrana, por cuya superficie opuesta circula un lquido de dilisis. La composicin del lquido de dilisis favorece la depuracin de las sustancias acumuladas en la sangre, a la vez que aporta al paciente otros elementos, como el bicarbonato (transporte bidireccional).Los solutos y el agua se transportan a travs de una membrana por dos mecanismos bsicos: la difusin y la conveccin. 11. El lquido de dilisis El lquido de dilisis est constituido fundamentalmente por agua, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un alcalinizante (acetato o bicarbonato) a 37 C. Se genera durante la hemodilisis a partir de soluciones concentradas que se diluyen con agua previamente tratada y desionizada mediante smosis inversa.La solucin de dilisis contiene generalmente 138-143 mmol/l de sodio y 1,5-2 mmol/l de potasio. El calcio en el lquido de dilisis oscila entre 1,25 y 1,75 mmol/l (2,5-3,5 mEq/l) y el magnesio, 0,5-l mmol/l.La glucosa se mantiene a una concentracin entre 100 y 150 mg/dl. Es posible individualizar la composicin del lquido de dilisis en determinados pacientes, as como variar la concentracin de sus componentes durante la sesin mediante perfiles especficos (perfiles de sodio), con el fin de mejorar la tolerancia cardiovascular en pacientes con hipotensiones frecuentes y graves. 12. Anticoagulacin Durante la circulacin extracorprea de la sangre se activa la va intrnseca de la coagulacin, por lo que es necesario mantener anticoagulado al paciente durante la hemodilisis.El anticoagulante ms utilizado es la heparina sdica intravenosa, administrada habitualmente mediante un bolo inicial y otros posteriores o bien en perfusin continua con bomba.Otras alternativas son las heparinas de bajo peso molecular, cada vez ms utilizadas por su menor riesgo de sangrado, aunque con mayor coste y ms duracin de la anticoagulacin.Es til tambin en pacientes con alto riesgo de sangrado, en los que se puede emplear igualmente la heparina sdica en dosis baja. En ltima instancia, es posible la dilisis sin anticoagulantes con control del tiempo de coagulacin y lavados frecuentes del dializador. 13. Tcnicas de dilisis Hemodilisis convencional Ha sido la tcnica ms extendida durante aos y utiliza dializadores de baja permeabilidad (celulsicos) y superficie media (1,2-1,6 m2), flujos de sangre entre 200 y 300 ml/min, flujo de lquido de dilisis a 500 ml/min y acetato o bicarbonato como alcalinizantes.No requiere monitores sofisticados ni cuidados especiales en el tratamiento del agua de dilisis. Sin embargo, la tolerancia del paciente es mejorable y la eficacia depuradora, especialmente de molculas medianas, es limitada, lo que ha llevado al desarrollo de otras modalidades de dilisis ms eficientes y con mejor tolerancia.Estas tcnicas son ms sofisticadas y, generalmente, de mayor coste, por lo que su empleo est ms limitado a determinados centros y pacientes concretos. Las ms importantes son la hemodilisis de alta eficacia y alto flujo, la hemofiltracin y las diferentes variantes de la hemodiafiltracin. 14. Hemodilisis de alta eficacia Con ella se pretende alcanzar un mayor aclaramiento de solutos para as poder acortar la duracin de la sesin de dilisis. Para ello se aumenta la superficie de la membrana de dilisis (1,8-2.2 m2), el flujo sanguneo (300-400 ml/min) y, en ocasiones, el flujo del lquido de dilisis (700-1.000 ml/min).Se requiere un control preciso de la ultrafiltracin y emplea el bicarbonato como alcalinizante. Para que sea eficaz el acceso vascular debe permitir un flujo elevado y tener escasa recirculacin.Hemodilisis de alto flujo Su caracterstica principal es el empleo de dializadores de alta permeabilidad (KUf > 20) y aclaramiento (KoA > 600) para mejorar la eficacia de la hemodilisis. La utilizacin de membranas biocompatibles y de alto KUf favorece el aclaramiento de molculas de peso molecular medio y alto. Esto se debe a que parte del transporte es convectivo, debido a la alta presin transmembrana (PTM) a la entrada de la sangre en el dializador. En la hemodilisis de alto flujo se emplean membranas biocompatibles con flujos elevados de sangre y lquido de dilisis, utilizando bicarbonato como alcalinizante. Se requiere un control estrecho de la ultrafiltracin, un acceso vascular adecuado y, especialmente, medidas que aseguren la esterilidad del lquido de dilisis, debido a la presencia de retrofiltracin, fenmeno por el cual existe la posibilidad de paso de pirgenos y bacterias a la sangre. Otro inconveniente es el mayor coste del dializador, fabricado con membranas sintticas de alto flujo aunque tambin pueden utilizarse membranas de celulosa modificada. 15. Hemofiltracin En esta tcnica, la transferencia de agua y solutos se realiza exclusivamente mediante transporte convectivo. No existe transporte difusivo, ya que no hay lquido de dilisis circulando en sentido contrario a la sangre.La hemofiltracin emplea membranas de muy alta permeabilidad. Para que el aclaramiento de sustancias txicas mediante conveccin sea adecuado, debe ultrafiltrarse un volumen de plasma elevado (alrededor de 120-150 ml/min). Como alcalinizante se utiliza el lactato, que se metaboliza a bicarbonato a nivel heptico y muscular.Con la hemofiltracin, la depuracin de molculas de tamao medio y alto es excelente, pero las de bajo peso molecular es reducida. A pesar de ello, los pacientes tratados con esta tcnica presentan una buena situacin clnica y una tolerancia cardiovascular superior a la hemodilisis. Entre sus inconvenientes, aparte de la ausencia de difusin, se encuentran el ser aplicable slo a pacientes con accesos vasculares adecuados, el control preciso de la tasa de ultrafiltracin y de reposicin y el elevado coste.Esta modalidad se utiliza en el 0,5% de los pacientes y, aunque su uso es restringido, sigue siendo til en lugares donde no es posible disponer de agua tratada para generar lquido de dilisis (unidades de cuidados intensivos, cmaras de aislamiento de pacientes, sala de urgencias, etc.). Otra ventaja es que el circuito es totalmente desechable, disminuyendo el riesgo de transmisin de infecciones. La hemofiltracin es la base del tratamiento de las tcnicas de depuracin lentas y continuas. 16. Hemodiafiltracin La hemodiafiltracin (HDF) es una tcnica de dilisis que combina simultneamente el transporte difusivo de la hemodilisis convencional con el transporte convectivo de la hemofiltracin, empleando una tasa de ultrafiltracin elevada (40-125 ml/min). Es necesario reponer parte del volumen ultrafiltrado, generalmente, entre 4 y 30 litros por sesin. De esta forma, consigue aclarar molculas de pequeo tamao por difusin y de peso molecular medio y alto por conveccin.Las principales caractersticas de la HDF son el empleo de membranas de alta permeabilidad, y acceso vascular con flujo elevado.Como ventajas presenta una mejor tolerancia hemodinmica, mayor aclaramiento de toxinas medias y mayor eficacia depuradora, lo que permite reducir el tiempo de dilisis.Su inconveniente tcnico es que al realizarse los dos tipos de transporte simultneamente, conforme aumenta la conveccin, disminuye el transporte difusivo, pues se pierde gran parte del gradiente de concentracin entre la sangre y el lquido de dilisis.Presenta adems un coste elevado. 17. Biofiltracin Es bsicamente una hemodiafiltracin simplificada, con un coste ms reducido. Utiliza una membrana de alta permeabilidad (AN-69) y un volumen de ultrafiltrado de 3-4 litros y acetato o bicarbonato en el lquido de dilisis. El lquido de reposicin es bicarbonato sdico (40-100 mEq/l). Esta tcnica (de las primeras modalidades de HDF) supuso un avance respecto a la hemodilisis convencional con acetato, ya que mejora la correccin de la acidosis y la tolerancia hemodinmica, evitando la retrofiltracin. 18. Biofiltracin sin acetato (AFB) La "Acetate Free Biofiltration" o biofiltracin sin acetato es una variante de la biofiltracin que no emplea alcalinizante en el lquido de dilisis.De esta forma, se evita el uso de acetato y los problemas derivados de la mezcla de bicarbonato.La prdida de bicarbonato del paciente y la acidosis se corrigen con la infusin de un lquido de sustitucin con bicarbonato sdico (166 mEq/l), generalmente entre 6 y 9 litros.La velocidad de infusin de este lquido se adapta a las necesidades de cada paciente, lo que es una ventaja aadida. La AFB presenta una excelente tolerancia hemodinmica. 19. Dilisis con doble filtro (PFD) Para solventar la disminucin de la eficacia depuradora de la hemodiafiltracin, por el empleo simultneo de difusin y conveccin, se desarroll una tcnica denominada PFD ("paired filtration dialysis", dilisis con doble filtro) en la que los dos tipos de transporte se realizan por separado: la sangre circula en primer lugar por un hemofiltro (conveccin) y, a continuacin, por un dializador (difusin) dispuesto en serie.La PFD consigue un aclaramiento mayor de molculas medianas comparado con otras tcnicas de HDF, y presenta una excelente tolerancia clnica y una buena correccin de la acidosis. 20. PFD con regeneracin del ultrafiltrado Con objeto de reducir o evitar la infusin de lquido de sustitucin existen variantes de la PFD, ms simples y econmicas, como la PFD-carbn o la hemofiltracin con reinfusin del ultrafiltrado (HFR), en la que el plasma ultrafiltrado en la primera cmara de polisulfona de 0,5 m2 se hace circular por un cartucho que contiene carbn activado y/o resinas, reinfundindose posteriormente a la entrada de la segunda cmara (celulosa modificada de 1,6 m2) como lquido de reposicin.De esta forma, se simplifica la tcnica, mantenindose la eficacia depuradora. El cartucho de carbn y resinas absorbe toxinas urmicas (creatinina, cido rico, 2 -microglobulina) y molculas de carcter hidrofbico, pero no retiene Na+, Ca2+ o HCO3-, aminocidos o nutrientes endgenos que son reinfundidos de nuevo al paciente.Tiene como ventajas una elevada eficacia depuradora de pequeas y medianas molculas, ausencia de retrofiltracin, mejor biocompatibilidad, reduccin de costes y ausencia de pirgenos o endotoxinas en el lquido de reinfusin, junto con una buena estabilidad cardiovascular y tolerancia clnica. 21. Hemodiafiltracin "en lnea"Es una variante de la hemodiafiltracin en la que se realiza un elevado transporte convectivo con la particularidad de que el lquido de sustitucin infundido se est produciendo de forma simultnea a partir del propio lquido de dilisis. Para ello es necesario que el agua del lquido de dilisis sea ultrapura, est perfectamente estril y libre de endotoxinas y pirgenos, ya que se infundir directamente en la lnea venosa de retorno al paciente.El lquido de sustitucin puede reinfundirse pre-dilucin (antes de pasar la sangre por el dializador) o ms frecuentemente post-dilucin, en la lnea venosa.La HDF "en lnea" consigue una adecuada depuracin de molculas de pequeo tamao con mayor eliminacin de 2 -microglobulina que la hemodilisis de alto flujo. Se ha descrito una mejora de la anemia y la respuesta a la eritropoyetina, una mejor tolerancia hemodinmica, mayor biocompatibilidad y menor respuesta inflamatoria con esta tcnica. A ello se aade la disminucin de los costes en los lquidos de reinfusin. 22. Por ltimo, estn apareciendo nuevas variantes de tcnicas de hemodilisis como las dirigidas a reducir el elevado estrs oxidativo al que estn sometidos los pacientes.Una de ellas consiste en utilizar membranas de dilisis, cuya superficie interna est recubierta con vitamina E, lo que aporta este elemento al paciente durante la sesin de dilisis.Otro diseo original, denominado hemolipodilisis, emplea liposomas cargados con vitamina E en el lquido de dilisis, que neutralizan las especies pro-oxidantes generadas durante la dilisis y absorben toxinas urmicas unidas a protenas plasmticas que no son filtrables.Estos procedimientos se encuentran actualmente en fase experimental y de ensayos clnicos por lo que su eficacia clnica debe ser comprobada. 23. Aspectos clnicos a considerar al inicio de la dilisis crnica Indicaciones claras para iniciar el tratamiento crnico con dilisis son: la uremia grave sintomtica la hiperpotasemia no controlable con medicacin la acidosis metablica grave y la sobrecarga de volumen con edema agudo de pulmn y/o hipertensin arterial refractaria. Sin embargo, cuando no se produce ninguna de las situaciones anteriores, el momento de abandonar el tratamiento conservador resulta ms controvertido.En general, debe indicarse cuando el aclaramiento de creatinina (CCr) es inferior a 510 ml/min. Los pacientes diabticos y aquellos que tienen factores de comorbilidad se benefician de un comienzo ms precoz de la dilisis, cuando el CCr se encuentra entre 10-15 ml/min.No debe olvidarse que aunque la excrecin urinaria de creatinina depende fundamentalmente de la filtracin glomerular, una pequea proporcin es secretada por el tbulo. Esta proporcin aumenta en la insuficiencia renal avanzada, incrementando errneamente la estimacin del filtrado glomerular. 24. Eleccin de la modalidad de dilisis El primer punto es elegir entre las dos modalidades bsicas de la dilisis crnica: la dilisis peritoneal (DP) y la hemodilisis. En la mayora de los casos, la eleccin no est basada en criterios mdicos sino socioeconmicos y familiares. La DP presenta ciertas ventajas como son: mayor estabilidad hemodinmica mejor control de la presin arterial de la sobrecarga de volumen y de la anemia no requiere acceso vascular y permite el tratamiento domiciliario aportando mayor movilidad e independencia. El grupo de pacientes que se benefician claramente de la DP son: a) Pacientes peditricos, ya que mejora el crecimiento, el control tensional, la anemia y permite una mayor adaptacin al medio. b) Pacientes con afectacin cardiovascular grave, tanto cardiopata isqumica como insuficiencia cardaca de cualquier etiologa y aquellos con arteriopata perifrica que presentan problemas de acceso vascular, como los pacientes diabticos.c) Enfermos jvenes, colaboradores, que solicitan independencia y movilidad. 25. Pacientes con dificultad para trasladarse, que viven lejos de la unidad de HD o discapacitados para la deambulacin; en definitiva, todos aquellos que se ven favorecidos por el tratamiento domiciliario.Su principal inconveniente es que requiere de un cierto apoyo familiar y una vigilancia constante de la tcnica.Las ventajas que ofrece la HD sobre la DP son que no requiere conocimiento de la tcnica, ocupa menos tiempo y liberaliza al enfermo respecto al procedimiento de la dilisis.Consigue mayor eficacia depuradora, siendo ms til en enfermos obesos, hipercatablicos o con gran ingesta proteica, los cuales no pueden controlarse adecuadamente con la DP.Adems, en pacientes en los que no se contempla la posibilidad del trasplante renal y se prev una larga supervivencia, la HD puede ser electiva, ya que, con el tiempo el peritoneo va perdiendo eficacia dialtica, pudiendo llegar a ser insuficiente. 26. Eleccin del tipo de hemodilisis Hemodilisis de larga duracin Si bien, inicialmente, los esfuerzos se centraron en desarrollar dilisis de alta eficacia y corta duracin, el incremento del tiempo de dilisis es un aspecto que est cobrando un progresivo inters, una vez demostrada la importancia del mismo sobre la supervivencia.Algunos autores han defendido el uso de hemodilisis de larga duracin, con sesiones de ocho horas aplicadas tres veces en semana.En los pacientes as dializados se ha descrito un excelente control de la presin arterial (slo un 3-6% de ellos requieren tratamiento hipotensor), mejora del estado nutricional y mejor control de la anemia con disminucin en los requerimientos de eritropoyetina.Sin embargo, su mayor ventaja es la elevada tasa de supervivencia alcanzada, que, hasta ahora, es de las mejores publicadas para los pacientes en hemodilisis crnica. 27. Hemodilisis diaria Otra alternativa al incremento del tiempo de dilisis es aumentar la frecuencia de las hemodilisis a seis o siete sesiones por semana.Dado que el mximo aclaramiento de solutos se obtiene en las primeras horas de la sesin de hemodilisis, cuando las diferencias de concentracin son mayores, el incremento en la frecuencia de hemodilisis consigue mejor eficacia depuradora que el clsico esquema de tres sesiones por semana, aun cuando el tiempo total semanal sea el mismo. Estos pacientes presentan mejor control tensional, del equilibrio cido-base, de la anemia, del estado nutricional, del metabolismo glucdico, de la funcin cognitiva y de la calidad de vida.Se ha observado, tambin, una reduccin de la hipertrofia ventricular izquierda, y de los niveles sricos de AGE (advanced glucosilated end products) y homocistena 28. Hemodilisis domiciliaria La HD domiciliaria es una modalidad que requiere una serie de condicionamientos por parte del enfermo que raramente se cumplen, por lo que su uso es muy restringido.Requiere un cierto nivel cultural, un entorno adecuado, un buen acceso vascular y una gran colaboracin para la realizacin correcta del tratamiento.No est indicada en pacientes con predisposicin a sufrir hipotensin, arritmias o cualquier tipo de complicaciones durante la HD. Las personas de edad avanzada no son buenos candidatos.Sus ventajas principales son que es ms econmica, ya que no requiere personal de enfermera, y permite realizar la dilisis en el domicilio.Esto permite liberalizar al paciente de un horario estricto y de la necesidad de desplazarse a un centro de HD, considerndose ptima para la aplicacin de hemodilisis diarias o de larga duracin. 29. Grupos de riesgo y factores pronsticos La tasa de mortalidad de los pacientes en tratamiento sustitutivo es, generalmente, ms alta durante el primer ao de dilisis que en los restantes, reflejando probablemente que la patologa asociada presente al inicio de la HD crnica desempea un papel primordial en la supervivencia.Especial inters adquiere el identificar la presencia de factores pronsticos y la pertenencia a grupos de riesgo.Esto permitir actuar precozmente sobre aquellos potencialmente modificables, as como extremar el cuidado de los enfermos sometidos a mayor riesgo.Edad:En numerosos trabajos se ha demostrado que la edad es uno de los factores pronsticos de mayor peso, observndose que por cada 10 aos de incremento en edad, el riesgo de mortalidad aumenta 1,8 veces. 30. Diabetes mellitus: Constituye, igualmente, uno de los principales factores pronsticos de morbimortalidad. Los pacientes diabticos con mayor frecuencia presentan hipotensin e intolerancia a la dilisis, problemas de acceso vascular, cardiopata isqumica, arritmias, infecciones, malnutricin e hipoalbuminemia. Requieren, adems, mayor dosis de dilisis que la poblacin no diabtica y ms frecuentemente presentan enfermedad sea adinmica. Etiologa de la IRCT (insuficiencia renal crnica terminal): Aquellas entidades clnicas en las que la afectacin renal es reflejo de la afectacin sistmica son las que presentan ms alta mortalidad. La menor supervivencia se observa en los pacientes con VIH positivo y SIDA, mieloma mltiple, esclerodermia y amiloidosis, y est tambin claramente disminuida en la nefropata diabtica, nefropata lpica y nefroangioesclerosis. Las mejores tasas de supervivencia se observan en los pacientes con glomerulonefritis y poliquistosis renal. 31. Sexo y raza: La raza blanca, en general, tiene mayor mortalidad que la negra. Si bien la primera tiene mayor incidencia de diabetes y el porcentaje de pacientes de raza blanca trasplantados es mayor, lo cual dejara en dilisis a aquellos de peor pronstico, las diferencias persisten aun cuando se corrigen para estas covariables. Por otra parte, los varones tienen tambin incrementada la mortalidad con respecto a las mujeres, especialmente, la de origen cardiovascular. Adems, con mayor frecuencia presentan enfermedad coronaria, cerebrovascular y vasculopata perifrica. Patologa cardaca: La presencia de cardiopata al comienzo de la dilisis se considera uno de los principales factores que afectan negativamente y de forma llamativa a la supervivencia. La mortalidad de origen cardaco es la ms frecuente entre los pacientes en dilisis, cobrando especial relevancia entre los pacientes diabticos y de mayor edad. Hipertrofia de ventrculo izquierdo: Numerosas publicaciones han descrito la alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en la IRCT, de forma que entre el 4170% de los pacientes que comienzan dilisis crnica la presentan en mayor o menor grado. Entre los diferentes factores que parecen contribuir a esta alta prevalencia estn la uremia per se, el acmulo de aluminio, la anemia, la edad, los elevados niveles de hormona paratiroidea y la existencia de una fstula de alto dbito. 32. Hipertensin arterial: Si bien el papel de la hipertensin sobre la mortalidad de la poblacin general est claramente establecido, no lo es as con respecto a la poblacin en dilisis, y algunos estudios no han observado asociacin. Se ha descrito que es ms bien la presin arterial postdilisis la que est relacionada con la supervivencia. Esta relacin sigue un patrn de curva en "U", de forma que tanto los valores altos como bajos de presin arterial postdilisis predicen un incremento de la mortalidad. 33. Nutricin La desnutricin es un hallazgo frecuente en los pacientes en dilisis, tanto por la menor ingesta como por el aumento de los requerimientos. En hemodilisis se requiere un aporte proteico mnimo de 1,1-1,2 g/kg/da para garantizar un correcto balance nitrogenado. Aquellos pacientes con tasas de catabolismo proteico normalizado para peso corporal o nPCR (protein catabolic rate) por debajo de estos valores presentan aumento de mortalidad, mayor nmero de hospitalizaciones, mayor frecuencia de infecciones, pericarditis y complicaciones gastrointestinales. Marcadores antropomtricos relacionados con el estado nutricional son el bajo BMI (body mass index), disminucin del pliegue tricipital y circunferencia del brazo. Los marcadores sricos son la albmina, la creatinina, la urea, el colesterol, el factor de crecimiento (insulin growth factor-1, IGF-1) y los aminocidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina).Mencin aparte requiere la albmina srica, la cual se considera actualmente como uno de los factores de ms peso que afectan a la supervivencia. Aquellos pacientes con una albmina srica < 4 g/dl tienen aumentada la mortalidad, con un poder predictivo 21 veces superior al de la dosis de dilisis. Sin embargo, su relacin con el estado nutricional no es directa, ya que en situaciones avanzadas de diferentes enfermedades crnicas predomina un estado catablico, con la hipoalbuminemia consiguiente, que precede en varios meses a al muerte. 34. Biocompatibilidad de las membranas de hemodilisis En algunos trabajos se ha encontrado una mejora en la supervivencia y acortamiento del tiempo de recuperacin de la funcin renal en pacientes con insuficiencia renal aguda dializados con membranas biocompatibles frente a las celulsicas. Sin embargo, el papel de la biocompatibilidad sobre la morbimortalidad en hemodilisis crnica es ms controvertido. Adems, aquellos trabajos que han encontrado dicha asociacin han sido realizados de forma retrospectiva, por lo que sus resultados deben ser interpretados con cautela. Alteraciones del perfil lipdico La hipercolesterolemia no es un hallazgo habitual en los pacientes en hemodilisis crnica, siendo la hipertrigliceridemia la alteracin ms frecuentemente encontrada. Los valores elevados de colesterol total, LDL y apolipoprotena B, as como el descenso de la Apo A-I son factores independientes que incrementan el riesgo de mortalidad. Varios estudios han demostrado una mejora del perfil lipdico, con disminucin del ndice aterognico, tras la utilizacin de membranas de alta permeabilidad y tcnicas de alto transporte convectivo. 35. Otros factores pronsticos Anemia: La presencia de anemia acta como factor de riesgo para el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardaca, aunque no de cardiopata isqumica.Adems, se ha observado una relacin clara de la anemia con la supervivencia, de forma que por cada 1 g/dl de descenso de la hemoglobina el riesgo relativo de mortalidad se eleva un 40%.Elevacin de la potena C reactiva: Ha demostrado ser un factor de riesgo independiente de mortalidad cuando sus niveles en sangre se sitan por encima de 10-20 mg/l.Actualmente se piensa que los pacientes con insuficiencia renal crnica y en tratamiento con dilisis estn sometidos a un proceso inflamatorio crnico, en parte responsable del incremento de mortalidad. La elevacin de la protena C reactiva podra actuar como marcador serolgico del grado de inflamacin. 36. Hiperhomocisteinemia: Existe una relacin inversa entre los valores sricos de homocistena y el aclaramiento de creatinina, llegando a alcanzar en situacin de IRCT valores en sangre cuatro veces ms altos que en sujetos sanos. Actualmente, se considera un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad arterioesclertica y mortalidad cardiovascular. Recientes estudios han puesto de manifiesto que dosis altas de cido flico son capaces de disminuir los niveles de homocistena en sangre, si bien su efecto sobre la mortalidad a largo plazo no ha sido evaluado an.Tabaquismo: El efecto perjudicial del tabaquismo adquiere especial importancia en los pacientes con IRCT, ya que la incidencia de patologa cardiovascular est aumentada con respecto a la poblacin general. Se ha descrito que la mortalidad de los fumadores llega a alcanzar el 50% a los 5 aos, comparada con slo el 22% a los 10 aos en los no fumadores.Infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC): Varios autores han observado que la presencia de anticuerpos frente al VHC es un factor de riesgo independiente para la mortalidad, describindose un riesgo relativo de 1,4 para la mortalidad de cualquier causa y de 2,39 para la de causa heptica o por infeccin. 37. Alteraciones electrolticas: Se ha descrito que tanto los valores altos como bajos de potasio, bicarbonato, calcio, fsforo y fosfatasa alcalina en sangre aumentan el riesgo relativo de mortalidad.Aspectos psicolgicos y sociales : Tanto la valoracin psicolgica como la estabilidad socioeconmica y familiar, habitualmente poco consideradas en el manejo crnico de los pacientes en dilisis, han demostrado ser variables que influyen significativamente sobre la mortalidad.