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Proceso diagnstico para la deteccin de Cncer de Colon y Recto1

Gabriela Marchena Rojas

Institucin:Universidad IberoamericanaHospital Dr. Rafael A. Caldern Guardia

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RESUMEN

Este artculo tiene como objetivo presentar el proceso diagnstico para la deteccin de cncer de colon y recto. El colon, incluyendo e

recto, es la vscera donde se origina el mayor nmero de neoplasias de todo el cuerpo. En la dcada de los aos noventa, la incidencia dcncer de colon increment considerablemente en ambos sexos. Particip en el estudio un mdico especialista en Ciruga general, quie

labora en el Hospital Rafael A. Caldern Guardia (HCG). Se realiz una revisin de documentos, entre ellos: Normas Nacionales para

manejo de pacientes con cncer, estadsticas del HCG y de la Caja Costarricense de Seguro Social sobre los pacientes con diagnstico d

egreso de Cncer de Colon y Recto y anlisis de la Gua de Prctica Clnica Holandesa para el manejo de pacientes con Cncer de Colo

y Recto. Se encontr que, en el HCG, el proceso diagnstico, cuando el paciente consulta por signos o sntomas segn procedimienclnico, es contrario al recomendado por la Gua de Prctica Clnica Holandesa (2009). Con respecto al proceso diagnstico en caso d

enfermedad invasiva, en el HCG se realizan procedimientos y tcnicas congruentes con las recomendaciones de la Gua de PrcticClnica Holandesa. Se concluye que el proceso diagnstico aplicado en el HCG, requiere de un perodo prolongado; por ser un hospit

pblico que atiende a miles de personas diariamente, el cupo para la realizacin de estudios puede ser de meses o inclusive de un ao. L

anterior se debe a la falta de equipo y personal mdico, lo cual prolonga el tiempo necesario para diagnosticar la patologa y aumen

la probabilidad de encontrar las neoplasias en estadios avanzados III y IV. El diagnstico llevado a cabo en esta etapa de la enfermedaes congruente con la propuesta de la Gua de Prctica Clnica Holandesa.

Palabras clave: Cncer, Colon-recto, Diagnstico, Gua-clnica.

1Fecha de recepcin:13 de mayo de 2011 Fecha de aceptacin:22 de julio de 20122Mdica General. Consulta privada. Correo electrnico: [email protected]

Marchena, G. (2012) Proceso diagnstico para la deteccin de Cncer de Colon y Recto.Rev. Enfermera

Actual en Costa Rica, 23, 1-14 Recuperado en: http://www. revenf.ucr.ac.cr/cancer.pdf ISSN 1409-4568


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Process diagnosis for colon and rectal cancer1

Gabriela Marchena Rojas

Institution: Iberoamerican UniversityDr. Rafael A. Caldern Guardia Hospital

CITED

ABSTRACT

This article aims to present the diagnostic process for screening for colorectal cancer. The colon including the rectum

is the internal organ in which originates the greatest number of tumors throughout the body. In the 90's colon cancer had

significant increase in incidence in both sexes. Participated in the study a specialist in General Surgery Hospital working i

the Rafael A. Calderon Guardia (HCG). Document review was conducted among which are: National Standards for th

management of patients with cancer, HCG statistics and the Social Security Fund on patients with discharge diagnosis oColorectal Cancer, Analysis Clinical Practice Guideline Netherlands for the Management of Patients with Colorecta

Cancer. We found that in the HCG, the diagnostic process as clinical procedure when the patient complains of symptoms o

signs, is contrary to the recommendations of the Clinical Practice Guideline Netherlands. With regard to the diagnosti

process in case of invasive disease in the HCG, are conducted consistent with procedures and techniques recommended b

the Clinical Practice Guideline Netherlands. We conclude that the diagnostic process applied in the HCG, it takes a lon

time, being a public hospital that serves thousands of people daily, the quota for studies can be months or even a year due t

lack of equipment, medical and related, so the time to diagnose the disease is prolonged and more likely to find cancers i

advanced stages III and IV, so the diagnosis is performed at this stage of the disease is consistent with the recommendation

of the Clinical Practice Guideline Netherlands.

Key words: Cancer, Clinical-guideline, Colon-rectum, Diagnosis

1Date of reception: May 13, 2012 Date of acceptance: July 22, 20122Medical General. Private consultation. E mail: [email protected]

Marchena, G. (2012) Process diagnosis for colon and rectal cncer.Rev. Enfermera Actual en Costa Rica, 23,

1-14. Available: http://www. revenf.ucr.ac.cr/cancer.pdf ISSN 1409-4568


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INTRODUCCIN

El colon, incluyendo el recto, es la vscera donde se origina el mayor nmero de neoplasias de todo ecuerpo. Constituye la tercera causa de mortalidad por cncer en comparacin con otros cnceres ms comune

su incidencia es ms elevada en los pases occidentales. El cncer de colon y recto es un padecimiento que, a

tras ao, aumenta mundialmente, en especial en personas de edad avanzada.

Una revisin sistemtica realizada en el National Working Group on Gastrointestinal Cancers, en el 2008

menciona que, anualmente, se diagnostica un aproximado de 10 000 personas con carcinoma colorrecta

Adems, seala que representa la tercera causa de morbilidad ms comn en hombres en Netherlands (14%

despus del cncer de prstata (21%) y el de pulmn (16%). Para el ao 2015, se espera un incremento de 1000 personas con esta patologa debido al crecimiento y envejecimiento de la poblacin.

Viales, Villalobos y Vargas (2008) mencionan que el cncer es uno de los problemas ms importantes dsalud pblica en Costa Rica. Segn el Registro Nacional de Tumores de Costa Rica, actualmente se diagnostica

ms de 7 500 casos nuevos de esta enfermedad cada ao. En la dcada de los aos noventa, la incidencia de

cncer de colon increment en ambos sexos y, para el ao 2003, ocup el quinto lugar en la incidencia d

patologas malignas. Esto lo convierte en el cuarto cncer que provoca ms mortalidad tanto en mujeres como ehombres. La gran mayora de neoplasias de colon parece guardar relacin con factores no genticos; los aspecto

dietticos tambin tienen importancia etiolgica en su desarrollo.

Los sntomas ms frecuentes de motivo de consulta, los cuales orientan a iniciar el protocolo para llegar adiagnstico, fueron rectorragia (32%), prdida de peso (27%), oclusin (30%) y dolor abdominal (11%); esto e

Mxico de acuerdo con el artculo Experiencia en el manejo de cncer de colon y recto en pacientes ingresado

en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE , durante los aos 2003-2006 (ao d

publicacin)

En el estudio de Viales et al. (2008), Cncer colorrectal y tamizaje poblacional, se menciona que el cnce

colorrectal es el tercero en relevancia e incidencia y que ocupa el cuarto lugar en mortalidad en todo el mundo

En el ao 2005, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estim ms de 950 000 nuevos casos y ms de 66

000 muertes. Se concluy que la principal estrategia para disminuirlo es la deteccin y extirpacin de las lesionetempranas que lo preceden. Tambin, se expres que la reduccin de la mortalidad y el incremento de l

supervivencia estn directamente relacionados con el estadio de la enfermedad en el momento del diagnstico.

En Costa Rica, no se han llevado a cabo estudios que demuestren la importancia de la prevencin para u

diagnstico temprano que permita brindar un manejo en el tratamiento, tanto de primera lnea com

subsiguientes, que mejore la calidad de vida y el pronstico en la sobrevida de las personas afectadas.


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Lo anterior se apoya en una entrevista realizada a un mdico costarricense especialista en Ciruga generay Ciruga de colon y recto, quien manifest que en Costa Rica, el comportamiento epidemiolgico del cncer dcolon y recto no se conoce, pues el Registro Nacional de Estadstica y Censo no actualiza los datos desde hac

aproximadamente 10 aos. Sin embargo, en su experiencia, el comportamiento clnico muestra un aumento d

un 100% en los ltimos aos. La incidencia tampoco se conoce y, en cuanto a su manejo, no existen programade deteccin temprana por lo que se diagnostica la enfermedad en estadios avanzados (III y IV). Adems, e

tratamiento se brinda segn las normas del Centro Nacional de Cncer. (Entrevista No.1)

De igual manera, seal que la escasa difusin de informacin, la falta de capacitacin para la detecci

temprana del cncer colorrectal y el desinters por parte de las entidades pblicas responsables del desarrollo d

un plan para la deteccin temprana del cncer colorrectal en Costa Rica limita el manejo que se le da al paciente

Esto aumenta la morbilidad y mortalidad por causa de dicha patologa.

En ese mismo sentido, la educacin en salud es de gran importancia para la prevencin y deteccitemprana de esta y muchas otras patologas que aquejan a la poblacin. Esta debe ser brindada por un equipo d

profesionales de la salud, de carcter interdisciplinario, que posea las destrezas y los conocimientos necesario

para entender y educar a la poblacin. El personal mdico y de Enfermera debe, por lo tanto, instruirse con lo

mejores recursos disponibles y trabajar en conjunto para mejorar la sobrevida de las personas diagnosticadas cocncer de colon y recto.

En Holanda, se elabor una gua de prctica clnica, la cual proporciona recomendaciones para ayudar

los profesionales sanitarios, implicados en el tratamiento de pacientes con cncer de colon, en la prctica diaria

Adems, proporciona una base para asesorar a los pacientes, ofrecer una mejor lnea de tratamiento y obtenemejores resultados para los afectados. Adems, significa un punto de partida para la elaboracin de arreglos

protocolos locales para promover su aplicacin. En intervenciones y prcticas examinadas para diagnstico

evaluacin, destacan la colonoscopia, la tomografa computada (TC), la colonografa (colonoscopia virtual), eenema de bario y la colonografa por resonancia magntica. Adems, la localizacin tumoral (colonografa po

TC, ms tatuajes submucosos), la deteccin de metstasis a distancia, la evaluacin de la extensin de l

enfermedad locorregional mediante la tomografa computarizada abdominal, la evaluacin de pieza resecada popatologa que proporciona el informe de patologa estndar, un nmero mnimo de ganglios linfticos par

determinar el estadio N y la clasificacin TNM. Dentro de los principales resultados de la investigacin, s

puntualiza la tasa de recurrencia, sensibilidad y especificidad de los estudios de diagnstico, la tasa de deteccide afectacin ganglionar y la tasa de mrgenes negativos de reseccin. Tambin, se seala la tasa de conversi

de laparoscopia a ciruga abierta, la duracin de la ciruga y de la hospitalizacin, la calidad de vida, el coste

efectividad y los ndices de supervivencia y morbilidad., Actualmente, se considera como una de las mejoreguas de prctica clnica, ya que los resultados de su aplicacin han demostrado una considerable disminucin d

morbilidad y mortalidad debido a esta patologa; esto en en dicho Holanda y dems pases bajos. La gua e

cuestin marca pautas esenciales y eficaces para la deteccin, el diagnstico, el manejo y el tratamiento del cncede colon y recto, lo cual ha permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes y la sobrevida despus de

diagnstico.


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Por otro lado, se debe considerar que, al tratarse de un pas desarrollado, tiene las condiciones necesariaprincipalmente recurso humano capacitado e infraestructura adecuada para realizar diagnsticos tempranoal contrario de pases en vas de desarrollo, como Costa Rica. En materia de salud, sin embargo, s

comportamiento es similar al de un pas desarrollado y la tecnologa avanzada con la que cuenta. No obstant

carece de un recurso humano capacitado para el diagnstico oportuno y de la infraestructura adecuada. Segn lOMS en Programas nacionales de control del cncer: polticas y pautas para la gestin (2004), el xito de

tamizaje depende de la disposicin de personal suficiente para efectuar las pruebas de deteccin y de l

disponibilidad de instalaciones que puedan realizar posteriormente el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento

El objetivo de este estudio fue comparar el proceso diagnstico llevado a cabo en el Hospital Dr. Rafae

A. Caldern Guardia con la Gua de prctica clnica holandesa para el manejo de cncer de colon y recto del a

2009.

MATERIALES Y MTODO

La poblacin estuvo conformada por un mdico especialista en Ciruga General, quien labora en Hospital Rafael A. Caldern Guardia y est encargado de la atencin de los pacientes con este padecimiento. S

llev a cabo una revisin bibliogrfica, entre los documentos se encuentran: Normas Nacionales para el manej

de pacientes con cncer, estadsticas del Hospital Rafael A. Caldern Guardia y de la Caja Costarricense de

Seguro Social (2010) sobre los pacientes con diagnstico de egreso de Cncer de Colon y Recto, y la Gua dPrctica Clnica Holandesa para el manejo de pacientes con Cncer de Colon y Recto (2009).

Criterios de inclusin:Para el mdico especialista que particip en la investigacin.

1. Que manifestara su anuencia a ser entrevistado.

2. Que tuviera ms de cinco aos de laborar para la unidad hospitalaria.3. Que tuviera experiencia sobre el manejo del tema en estudio.

Criterios de exclusin:Para el mdico especialista que particip en la investigacin.

1. Que no deseara ser entrevistado.

2. Que tuviera menos de cinco aos de laborar para la unidad hospitalaria.

3. Que no tuviera experiencia sobre el manejo del tema en estudio.

La presente investigacin se enmarc dentro de los fundamentos del enfoque cuantitativo, el cual buscasegn Barrantes (1999), generalizar los resultados y la relacin causa-efecto. Con respecto al diseo d

investigacin, este es pre-estructurado al detalle y no experimental, ya que, como menciona Hernndez (2006), s

realiz sin manipular deliberadamente variables. Esto permite observar y analizar los fenmenos en su context

natural. Es transeccional o transversal porque los datos fueron recolectados en un solo momento en un tiempnico y de tipo descriptivo porque la meta fue describir una situacin. Segn Hernndez (2006) los estudio

descriptivos, miden, evalan o recolectan datos sobre diversas variables, aspectos, dimensiones o componente


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del fenmeno a investigar (p.102). En este estudio, se describi la intervencin efectuada a los pacientes cocncer de colon y recto en el Hospital R.A. Caldern Guardia. Seguidamente, se la compar con larecomendaciones propuestas por la Gua de Prctica Clnica Holandesa sobre la intervencin mdica para es

padecimiento.

Las variables definidas fueron las siguientes: Pruebas de laboratorio, Pruebas de Radiologa y estudioendoscpicos, Sntomas, Signos, Examen fsico y Prevencin.

En relacin con las tcnicas y los instrumentos utilizados para recolectar la informacin, se aplic un

entrevista semi-estructurada al mdico especialista en Ciruga general encargado, con amplia experiencia en latencin de pacientes con cncer de colon y recto; esto con el objetivo de conocer cmo intervienen en e

proceso diagnstico. Para ello, se redact una gua de preguntas basadas en las variables propuestas. Adems, srealiz una revisin de documentos referidos a la normativa establecida por la Caja Costarricense de Segur

Social para la atencin de individuos que presentan este padecimiento, as como de estadsticas de pacientes codiagnstico de egreso de cncer colorrectal y de literatura sobre dicha enfermedad.

Como estrategia de anlisis de informacin, se elabor una matriz de datos en la que se incluy cada unde las variables del estudio. Se respondi a estas segn lo encontrado en el nosocomio en estudio y luego, s

realiz una comparacin con el proceso diagnstico recomendado por la Gua de Prctica Clnica de Holand

para obtener una mejor visibilidad y descripcin de la intervencin que se lleva a cabo en el proceso diagnsticen dicho hospital. Finalmente, se realizan conclusiones y recomendaciones.

Consideraciones ticas

En este estudio, se tom en cuenta el consentimiento informado y el anonimato de la persona entrevistad

al igual que la confidencialidad en el uso de los datos, es decir, que la informacin recopilada fue para us

exclusivo de esta investigacin acadmica.

RESULTADOS

A partir del cotejo entre la intervencin efectuada a los pacientes con sospecha de presentar cnce

colorrectal atendidos en el HCG durante el proceso diagnstico y la Gua de Prctica Clnica Holandesa para e

manejo de cncer de colon y recto, se destac que, en el HCG, el proceso diagnstico segn procedimientclnico, cuando el paciente consulta por signos o sntomas, se lleva a cabo un examen de tacto rectal, un anlis

de laboratorio mediante la prueba de guayaco en heces, un anlisis radiolgico mediante colon por enema y un

rectosigmoidoscopia.

Si se observa lesin, se toma una biopsia; en caso de que esta no sea evidente, se procede a realizar un

colonoscopia. Por el contrario, la Gua de Prctica Clnica Holandesa recomienda, para el proceso diagnsticsegn procedimiento clnico que, cuando el paciente consulte por signos o sntomas, primeramente se deb

realizar una colonoscopia, pues este tipo de estudio tiene una sensibilidad de un 79% a un100 % de acierto. L

siguiente opcin es practicar una Tomografa Axial Computarizada (TAC) y, en ltima instancia, un enem


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baritado, ya que posee una sensibilidad del 61% al 100% de acierto y una especificidad del 100% en pacientes naptos para colonoscopia.

Lo anterior permite un diagnstico ms temprano de la enfermedad, lo cual implica una mayor capacidad d

curacin y una menor probabilidad de recidivas y mortalidad.Con respecto al proceso diagnstico en caso denfermedad invasiva, en el HCG se efecta, como primera opcin, una radiografa de trax, un ultrasonido d

abdomen, seguido de TAC abdominoplvico y TAC de trax; esto si existe sospecha de lesin pulmonar po

radiografa. Cuando resulta imposible llevar a cabo una colonoscopia completa, como en el caso de pacientehepatpatas, con insuficiencia renal o embarazadas, se realiza una resonancia magntica.

Respecto a las recomendaciones que brinda la Gua de Prctica Clnica Holandesa para enfermeda

invasiva, como primera opcin se seala la radiografa de trax y abdomen, TAC de abdomen y una resonancimagntica; esto ltimo en pacientes no aptos para una colonoscopia completa, pacientes jvenes y embarazas.

DISCUSIN

De acuerdo con los datos recopilados, los pacientes del HCG son diagnosticados, comnmente, en estadioavanzados III y IV. Algunos factores que contribuyen son la escasa difusin de informacin a la poblacin sobr

el cncer de colon y recto y la inexistencia de programas de prevencin y deteccin temprana a nivel naciona

Adems, no se practican pruebas simples, tales como el tacto rectal y el examen de laboratorio o la prueba dguayaco en heces en personas que muestran factores de riesgo, sufren cambios en el patrn defecatorio

presentan sntomas gastrointestinales, como prdida de peso. (Entrevista 1)El entrevistado afirm que la falta de recurso humano capacitado para la deteccin temprana de este tip

de patologa es otro aspecto que incide en el diagnstico tardo de los pacientes. Un ejemplo de ello es el hecho d

que, generalmente, quienes egresan del hospital lo hacen con un diagnstico de: hemorroides, colitis enfermedad diverticular. Esto ltimo oculta un proceso oncolgico y, en consecuencia, retrasa el verdader

diagnstico, y la intervencin temprana que mejorara la sobrevida del paciente. (Entrevista 1)

En Costa Rica, segn la experiencia clnica de los especialistas en el rea de estudio, se habla de uaumento del 100% en la incidencia de cncer de colon y recto en los ltimos 4 aos. No obstante, el dato anterio

no es preciso; segn un documento proporcionado por la Unidad de Estadstica del centro hospitalariparticipante, se observ un significativo incremento en el cncer de colon y una constancia relativa en el cncer d

recto.

Segn la American Gastroenterologic Association, se recomienda efectuar un examen rectal digital pruebas a partir de los 40 aos, esto para detectar sangre oculta en heces. .Sin embargo, es importante seala

que, en muchas ocasiones, las pruebas de sangre oculta positiva en heces fecales se adjudican a hemorroide

coexistentes, lo cual puede constituir un error fatal si no se ha efectuado la cantidad de estudios radiolgicos

endoscpicos pertinentes. El especialista entrevistado del HCG enfatiz en que la posibilidad de malignidaproximal nunca debe excluirse sin antes haber practicado una adecuada valoracin.


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Segn la literatura investigada, se recomienda hacer sigmoidoscopia flexible, a la edad de 50 aos, aquellos individuos con un riesgo promedio de sufrir cncer de colon y recto. En el caso de que la endoscopia senegativa por dos aos consecutivos, se les debe realizar controles cada tres aos. Los sujetos con riesgo elevad

deben someterse a estudios endoscpicos ms frecuentemente desde pocas tempranas. An en caso de prueba

positivas de sangre oculta en heces fecales, se requiere valoracin por colonoscopia, sigmoidoscopia flexibljunto con enemas de bario como medio de contraste.

Por otro lado, en pacientes en quienes se ha hecho muestreo para cncer de colon y recto, la edad no debdisminuir el ndice de sospecha de malignidad colorrectal. Es relevante notar que en pacientes de menos de 4

aos el perodo de cinco aos de tasa de sobrevivencia es ms bajo que el encontrado en pacientes mayores

Tambin, se ha podido documentar el retraso en el diagnstico de un grupo de menor edad.

Segn datos del Instituto Nacional del Cncer, Epidemiologa y Resultados Finales (SEER), entre 1973

2005 se identific el nmero de pacientes, menores de 40 aos, diagnosticados con cncer de recto en la uni

rectosigmoidea, o el colon. De los 7 661 pacientes jvenes con cncer colorrectal, el mayor porcentaje - 67% tuvo cncer de colon (n = 5 125); el 25% (1 922), cncer de recto y 8% (614), cncer de recto y colon sigmoides

Durante los aos de estudio, la incidencia del cncer de colon fue de 1.11 por 100 000 (95% CI, 1.08 a 1.14), 0.4

para el cncer rectal (95% CI, 0.40 a 0.44), y 0.13 para el cncer de recto y colon sigmoides (95% CI, 0.12 0.14). En un desglose etario, el 52% de los pacientes tena entre 35 y 39 aos de edad; el 28%, entre 30 y 34 y e

20%, menos de 30 aos. Queda claro que, si se quiere mejorar la supervivencia, debe prestarse mayor atencin

esta enfermedad en el paciente joven (Clavijo, 2010).

Existen escasos datos para determinar la edad ptima para comenzar o detener el rastreo de la patolog

en cuestin. La prueba de sangre oculta en heces ha comprobado ser eficaz en personas de 50 a 80 aos y lsigmoidoscopia en mayores de 45 aos. Un modelo de costo-efectividad (en los Estados Unidos y Canad

sugiere que el rastreo de pacientes que comienza a los 40 aos, en lugar de a los 50 aos, ofrecera una mejo

esperanza de vida media menor a un da. En el caso de los mayores, se requiere una esperanza de vida de por l

menos 5 aos para confiar en las ventajas del rastreo. (Ciapponi, 2005)

Tres estudios al azar han provisto de evidencia Grado I de que el tamizaje para cncer colorrectal con l

prueba de sangre oculta en heces puede resultar en reducciones, estadsticamente significativas, en la mortalida

por cncer de colon y recto. Un meta anlisis de dos estudios de una poblacin importante en Nueva Zelandrevel un 16% de reduccin en la mortalidad (95% CI 6%-25%) en la poblacin a la cual se le ofreci tamizaj

Esto significa que una de seis muertes pudo ser evitada en personas a las que se les ofreci el tamizaje. L

especificidad del guayaco en Nottingham y Funen, segn un estudio al azar, fue de un 96% a un 98%. Para ello2% a 4% de aquellos sin cncer de colon y recto tuvo un guayaco positivo. Por cada 10 personas a quienes se le

realice una colonoscopia con base en un guayaco positivo, una sufrir de cncer colorrectal y tres, de un adenom

mayor a los 10 mm. Adems, aunque seis de los sujetos no mostrarn una anormalidad significativa, s tendrriesgos asociados a la colonoscopia.(Working party on screening for colorectal cancer,1998)

La prueba de laboratorio de sangre oculta en heces (guayaco) es un estudio de laboratorio que se realiza enel Hospital R.A. Caldern Guardia con el objetivo de diagnosticar a pacientes que consultan por signos

sntomas. Sin embargo, el guayaco presenta algunos problemas que hacen que su sensibilidad y especificidad n


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sean tan claras. La prueba puede dar falsos positivos influidos por factores dietarios, medicamentosos e incluspatolgicos no tumorales tanto del tracto respiratorio como digestivo (epistaxis, lceras, enfermedad diverticuladel colon, enfermedad hemorroidal y parasitosis intestinales). Tambin, puede dar falsos negativos frente

procesos neoplsicos o polipoides que no sangran tempranamente o que no sangran lo suficiente como par

elevar el contenido de la hemoglobina fecal. (Working party on screening for colorectal cancer,1998)

La prueba de sangre oculta en heces contina siendo la prueba ms sencilla y econmica para detecta

carcinoma del tubo digestivo bajo. Adems, tiene la ventaja de no ser invasiva y, por tanto, de gran aceptacientre los pacientes.

Es importante sealar que lo ms relevante para sospechar de cncer colorrectal es la identificacin de lo

factores de alto riesgo, entre los cuales se conocen cinco involucrados en la historia natural y etiopatogenia decncer colorrectal: plipos adenomatosos, poliposis familiar adenomatosa, Sndrome de Lynch, Enfermedainflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa) y factores dietarios. Se debe realizar una histori

clnica completa en la bsqueda de antecedentes genticos de plipos o cncer colorrectal y enfatizar en lohbitos intestinales y en la historia familiar. El siguiente paso es realizar el examen fsico para establecer e

diagnstico. Otra accin recomendada es el examen visual y manual del rea perineal, dado que las lesiones poc

comunes son el sitio de nacimiento del carcinoma anal; el examen digital del recto en estos casos es obligatorioSe debe examinar la mucosa anal por completo, de manera circunferencial, y buscar irregularidades de esta. Si s

pide al paciente que haga una maniobra de Valsalva, las lesiones rectales altas se empujaran hacia abajo

quedarn al alcance del dedo del examinador (Clavijo, 2010).

La rectosigmoidoscopia se realiza con un endoscopio rgido y se llega hasta 25 cm. As, lograidentificarse hasta el 40% de los casos de carcinoma de colon y recto. El sigmoidoscopio flexible permite l

visualizacin del coln, hasta 40 a 60 cm a partir del borde del ano, lo cual mejora el porcentaje de diagnstic

(casi en un 50%) y, por regla general, es bien tolerado por el paciente (Clavijo, 2010).

La sigmoidoscopia flexible es una herramienta de cribado potencial, pero muchas cuestiones sobre su us

no han sido resueltas. Estudios de seguimiento descriptivo y retrospectivo indicaron reducciones en la incidencide cncer colorrectal y mortalidad en los grupos tamizados. Estos efectos protectores pueden durar de 5 a 10 ao

despus de dicho procedimiento. (Working party on screening for colorectal cncer, 1998.)

La colonoscopia, procedimiento de primera eleccin recomendado por la Gua de Prctica Clnic

Holandesa, es la modalidad ms completa que permite al endoscopista experimentado visualizar el colon en senteridad. Las biopsias se toman de cualquier rea sospechosa, no obstante, inclusive el endoscopista m

capacitado no siempre llega a la porcin intestinal del ciego. La colonoscopia debe practicarse en todos lopacientes con cncer colorrectal y as eliminar la posibilidad de existencia de plipos y de carcinoma sincrnico

el diagnosticado al mismo tiempo que el adenocarcinoma ndice, preoperatoriamente y/o en pieza quirrgica, y lo

diagnosticados por seguimiento colonoscpico postoperatorio; esto hasta conseguir, lo ms precozmente posibleuna colonoscopia ptima total (Cuquerella, 2000).


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Antes de la era precolonoscpica, se registr la aparicin de lesiones sincrnicas en el 3.6% de lopacientes con cncer colorrectal; por ahora se considera que la frecuencia es bastante ms alta. De las neoplasia(plipos y cncer) se ha reportado tan alta como 95%. Menos de un 5% de los plipos de ms de 10 mm y ms d

25% de plipos menores de 10mm pueden no detectarse (Cuquerella, 2000).

Sin embargo, se considera que los plipos pequeos no significan un riesgo importante, ya que lo

estudios demuestran que el crecimiento de los adenomas menores a 5 mm es lento; muchos plipos menores a lo

10 mm en realidad dejan de crecer o tienen regresin. Tres ensayos realizados al azar han demostrado unreduccin significativa en la mortalidad relacionada con la colonoscopia y el cncer colorrectal y se ha sugerido e

xito de estos. (Working party on screening for colorectal cancer, 1998.)

En un estudio publicado en Internet el 02 de marzo de 2010 en el American Journal of Gastroenterology, loinvestigadores encontraron que, por cada aumento del 1% en la tasa de colonoscopia completa, el riesgo d

muerte de cncer colorrectal asociado disminuye en un 3%. Sin embargo, los resultados deben interpretarscuidadosamente. Segn Charles Kahi MD, profesor asistente de Medicina clnica en la Universidad de Indiana e

la Facultad de Medicina Indianpolis, se observ una asociacin entre la tasa de aumento de la colonoscopia y l

disminucin de la tasa de mortalidad por cncer colorrectal, pero mencion que esto no significa, necesariamente

que se estableciera una relacin causal entre ambas.(Nelson, 2010)

La colonoscopia se ha convertido en el estndar para detectar y remover los adenomas. La polipectom

endoscpica se asocia con una disminucin en la incidencia de cncer colorrectal. Si la visualizacin completa decolon no se realiza antes de la operacin, debido a tumores estenosantes u otras razones la colonoscopia se deb

efectuar en los 3 meses posteriores a la ciruga. La deteccin de metstasis a distancia se debe hacer con lTomografa computada abdominal y radiografa de trax.

Finalmente, para enfatizar las fortalezas en la realizacin de colonoscopia, un estudio realizado en Estado

Unidos en el 2010 a cargo de Nelson R., se refiere a una cohorte de 2.412.077 personas entre las edades de 50 90 aos. Cada persona fue asignada a una de las 13 regiones, con base en su residencia, y todos los participante

fueron seguidos hasta el 31 de diciembre 2006; el estudio tuvo una duracin de 14 aos. Para cada regin s

calcul, anualmente, la tasa de colonoscopias realizadas en las personas dentro de este grupo de edad. Los autore

utilizaron los modelos de riesgos proporcionales de Cox multivariante para evaluar la asociacin entre la tasa dla colonoscopia y la muerte de cncer colo-rectal; se hizo un ajuste por factores de confusin como edad, sexo

comorbilidad, ingreso y lugar de residencia (urbana o rural). La edad media de los participantes fue de 64 aos

la mitad, aproximadamente 53.7%, era de sexo femenino.

Durante los 14 aos de seguimiento, 62 819 participantes del estudio (2,6%) fueron diagnosticados co

cncer colorrectal y, de estos, 23 743 (0.98%) murieron de la enfermedad. Se concluy que el uso dcolonoscopia influy en la deteccin y tratamiento temprano de la patologa y, por lo tanto, en la sobrevida de lo

pacientes. (Nelson, 2010)

Para los sujetos con co-morbilidad, se debe seleccionar la prueba de diagnstico que plantee la meno

carga para el paciente. Si se realiza la colonografa por TC, puede ser beneficioso utilizar un medio de contrast


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por va intravenosa, lo cual permite la evaluacin simultnea del hgado y se opone a la necesidad de la ecografheptica. Esta decisin depende del estado de la funcin renal y heptica del paciente, adems de la poltica dehospital en relacin con la reseccin heptica concurrente de metstasis hepticas.

Con respecto a la radiografa de colon por enema con doble medio de contraste, ltima opcin de acuerd

a la Gua de Prctica Clnica Holandesa, la literatura menciona que es comn que el enema de bario facilite lidentificacin de lesiones pequeas, esto es, hasta de 1 cm. El carcinoma tpico da el aspecto de lesi

segmentaria constrictiva. Si se usa enema de bario como mtodo primario de diagnstico, el recto debe valorars

por va endoscpica, puesto que la imagen que dan estas reas mediante el colon por enema de bario es muchmenos satisfactoria (Clavijo, 2010). Este procedimiento radiolgico presenta una deteccin del 80% al 95% de lo

tumores de colon, sin embargo, no se considera tan exacto como la realizacin de una sigmoidoscopia. N

obstante, la colonografa CT (colonoscopia virtual) es preferible al enema de bario.

La tomografa axial computarizada (TAC) preoperatoria es un paso importante en la valoracin de lo

pacientes con cncer colorrectal y es una prueba diagnstica de segunda lnea para detectar o descartar e

carcinoma colorrectal, en especial en aquellos con lesiones rectales. En pacientes adultos mayores que no puedesometerse a colonoscopia o a un colon por enema, un TAC modificada se puede realizar para deteccin primari

de tumores colorrectales.

Otra prueba diagnstica utilizada para descartar esta patologa y que tiene una ventaja significativa es l

Resonancia Magntica (RM), ya que no implica la carga de la radiacin para el paciente. Por esta razn, se deb

considerar como una alternativa para los jvenes y las mujeres embarazadas. Sin embargo, la experiencia con l

colonografa por RM en los Pases Bajos es muy limitada (Population screening for colorectal cancer,1998).

Con respeto a la valoracin diagnstica mediante el nivel de Antgeno carcinoembrionario (ACE), s

considera que

El ACE preoperatorio (>5 ng/ml) y la localizacin (recto) son factores pronstico

independientes en la sobrevida del cncer colorrectal. Aunque este marcador no muestra un

correlacin lineal con el estadio, un nivel de ACE preoperatorio elevado debera ser considerad

junto al estadio en la seleccin de los pacientes de alto riesgo de recidiva, susceptibles de recib

una terapia adyuvante. (Bannura, et al. 2004, p.691)

Un ACE preoperatorio elevado es indicador de una enfermedad localmente avanzada y se asocia con umayor riesgo de recidiva. Un ACE preoperatorio muy elevado sugiere una enfermedad diseminada, lo que e

particularmente destacado en el cncer del recto. Los resultados apoyan la utilizacin del ACE preoperatori

como un factor complementario del estadio en la toma de decisiones sobre la acuciosidad del estudipreoperatorio y pueden orientar la estrategia teraputica y eventualmente sugerir la frecuencia e intensidad de

seguimiento oncolgico. (Bannura et al. 2004)


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Para efectos de estadiaje y establecimiento de riesgo, se requiere un mnimo de trabajo diagnstico iniciaEl estadio clnico determinar el detalle del trabajo completo. La estatificacin muestra una correlacin directentre el grado de avance de la enfermedad, en el momento del diagnstico, y el pronstico.

Los resultados de una revisin sistemtica realizada por Jeffery, M. en el 2008, sugieren un beneficio d

supervivencia global al intensificar el seguimiento de pacientes despus de la ciruga curativa para el cnce

colorrectal. (Jeffery, 2008)

En resumen, al realizar el anlisis comparativo entre los procedimientos para llevar a cabo el diagnstic

del cncer de colon y recto realizado en el HCG y las intervenciones recomendadas por la Gua de PrcticClnica Holandesa, y al estudiar cada uno de los procedimientos propuestos en coste-beneficio institucional

para el paciente, es posible concluir que en Holanda se llega a una deteccin ms temprana del cncer. Lanterior implica una mayor probabilidad de curacin, la disminucin de recidivas y, de la presentacin d

enfermedad metastsica. Lo anterior se debe a la utilizacin del tamizaje, mtodo clasificado como estndar doro a nivel mundial. En Costa Rica, la colonoscopia es usada como tamizaje y, dependiendo de la edad de

paciente, tambin la prueba de sangre oculta en heces, aunque la especificidad y sensibilidad del diagnstic

presenta obstculos importantes. En cuanto a obstruccin por cncer, en Holanda se utiliza la colocacin dstent para dar tiempo y planear un tratamiento adecuado segn el estadio en el que se encuentre. Por e

contrario, en Costa Rica la ciruga es la nica opcin; no se cuenta con recurso humano adecuadament

capacitado para la deteccin temprana de la patologa en atencin primaria. Por esta razn, cuando se refiere a lopacientes a hospitales de tercer nivel de atencin, la neoplasia se encuentra ya en estadios avanzados. Lo anterio

aunado a la falta de recurso econmico y tcnico necesario para hacer un diagnstico temprano y asertivo, caus

que los pacientes deban pasar a formar parte de largas listas de espera para la atencin o realizacin de estudiodiagnsticos. En Costa Rica, debido al diagnstico tardo de cncer de colon y recto, los pacientes enfrentan u

pronstico sombro con una menor capacidad de curacin y una mayor probabilidad de recidivas y mortalidad.

CONCLUSIN

El proceso diagnstico en Costa Rica, especficamente en el Hospital R.A. Caldern Guardia, exige u

perodo extenso. Al tratarse de una institucin pblica que atiende, diariamente, a miles de persona

contribuyentes de la Caja Costarricense del Seguro Social, el cupo para realizacin de estudios puede ser dmeses a un ao, inclusive. Adems, debido a la falta de equipo y personal mdico, insuficiente para la gra

afluencia de pacientes, el tiempo para diagnosticar la patologa se prolonga, lo cual aumenta la probabilidad d

encontrar las neoplasias en estadios avanzados III y IV.

Los pacientes se reciben en un primer o segundo nivel de atencin por lo que sera ideal detectar este tip

de patologa en estas etapas y as realizar la mayor cantidad posible de estudios en estos centros de salud. De estmanera, cuando los afectados sean referidos al tercer nivel de atencin, los estudios a realizar seran mnimos y

diagnstico, ms oportuno. Esto ayudara a encontrar dicha patologa en estadios tempranos y a ofrecer m

posibilidades de tratamiento. Sin embargo, la realidad es otra, pues no existe una gua de prctica clnica para ediagnstico, manejo y tratamiento del cncer de colon y recto que unifique criterios para el diagnstico y l

atencin a estos pacientes y as darles mayor oportunidad de sobrevida e inclusive curacin. En Costa Rica, e

cncer de colon y recto es una patologa cuya frecuencia va en aumento y se diagnostica en estadios avanzado


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Por esta razn, los programas de prevencin deben establecer metas tales como: motivar condiciones de vidsaludables, dar y promover la creacin de una gua de diagnstico, manejo y tratamiento del cncer de colon recto que ayude a disminuir el diagnstico en estadios avanzados de la enfermedad y exponer tratamientos qu

mejoren la sobrevida e inclusive la curacin para esta enfermedad.

AgradecimientoAgradezco a la Dra. Ligia P. Rojas Valenciano por su gua en esta investigacin, a mi esposo Paolo BlandZanasi y a la Sra. Matilde Valenciano Quesada, quienes me impulsaron a concluir mi trabajo acadmico.

REFERENCIAS

Bannura, G., Cumsille, M., Contreras, J., Barrera, A., Melo, C. y Soto, D. (2004) Antgeno carcinoembrionario

preoperatorio como factor pronstico independiente en cncer de colon y recto.Revista Mdica Chile, 2004; 132(6): 691-700doi: 10.4067/S0034-98872004000600005

Ciapponi, A. Gua de Prctica Clnica Rastreo del cncer Colorectal.Evidencia en Atencin Primaria. .Setiembre-Octubre,

2005; 5(5) 150-153

Ciapponi, A. (enero-marzo, 2010)Gua de Prctica Clnica: Actualizacin y combinacin de las guas de cuidadospreventivos de la fuerza de tareas de EE.UU. y Canad.Actualizacin en la Practica Ambulatoria- 13(1)

Clavijo, S. (mayo, 2010) Cncer de colon y recto.El portal de salud. Recuperado de: http:/www.elportaldesalud.com

Cuquerella, J., Ort, E., Canelles, P., Quiles, F., Pamos, S., Andreu, J. y Medina, E. Cncer colorrectal: concepto d

neoplasias sincrnicas y metacrnicas.Rev Sdad Valenciana Patol Dig,2000; 19(2),57-60.

Entrevista semiestructurada dirigida a mdico especialista que labora en el Hospital R.A. Caldern Guardia. 19 de mayo

2010.

Gua de Prctica Clnica Holandesa para el manejo de pacientes con Cncer de Colon y Recto (2009) Recuperado d

http://www.guiasgastro.net/guias_full/textos/ccolon.pdf

Hassan I. (Marzo, 2010) Colon carcinoma and rectal carcinoma. emedicine webMD

http://emedicine.medscape.com/article/367061

Hernndez, R., Fernndez C. y Baptista, LP. (2006).Metodologa de la Investigacin. Mxico D.F: Editorial Mc Graw Hil

Jeffery, M., Hickey, BE. y Hider, PN. Estrategias de seguimiento de pacientes que reciben tratamiento para el cncer

colorrectal no metastsico (Revisin Cochrane traducida). En:La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford:

Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3.

Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


14/14

"

Roig, A., Solana, R. y Als (2003). Tratamiento quirrgico y resultados del cncer de colon. Cir Esp, 73(1), 20-4

Jeffery, M., Hickey, BE. & Hider PN. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD002200. DOI: 10.1002/14651858.CD002200.pub2.

Scholefield, JH. (Chairman) et al. (2007) Guidelines for the Management of Colorectal Cancer. Association of

Coloproctology of Great Britain and Ireland http://www.guideline.gov/content.aspx?id=11331&search=barium+enema+

National Working Group Gastrointestinal Cancers (2008) Colon Cancer Nation wide guidelineVersion 2.0 COCHRANCentro Centroamericano de la Red COCHRANE Iberoamerica.

Nelson, R.Colonoscopy Associated With Decrease in Colorectal-Cancer-Related Death.American Journal of

Gastroenterology2010.

Organizacin Mundial de la salud (2004) Programas Nacionales de Control del Cncer: Polticas y pautas para la gestin

Washington DC: OPS. Recuperado dehttp://www.paho.org/Spanish/ad/dpc/nc/pcc-nccp.html

Pacheco, A., Torres, C., Tapia C., Silva, S. y Castaeda, A. (2008)Experiencia en el manejo de cncer de colon y recto epacientes ingresados en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE durante los aos 2003-2006. Cirujan

General, 30 (3), 156-160

Viales, G., Villalobos, J. y Vargas, R. (2008) Cancer colonorectal y tamizaje poblacional. Revista Mdica de Costa Rica

Centroamrica. 65 (583), 119-123.

Working party on screening for colorectal cancer. (1998)Population screening for colorectal cancer.ISBN 0-478-10477-4National Advisory Commitee on Health and Disability. Wellington.

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