1. EVIDENCIA CIENTIFICA EN TECNICAS BSICAS EFECTIVIDAD CLINICA ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA tioton@ono.com

2. EFECTIVIDAD Situacin en la que intervenciones clnicasespecificas aplicadas a un paciente opoblacin, consiguen aquello para lo quefueron concebidas o aplicadas: MANTENER Y ASEGURAR LA MXIMA GANANCIA DE SALUD CON LOS RECURSOS DISPONIBLES (en condiciones reales) 3. EFECTIVIDADHACER BIEN LOCORRECTO 4. Hacer bien Disponibilidad: grado en que se dispone de la asistencia adecuada paracubrir las necesidades de los pacientes. Puntualidad: Grado en que la asistencia se presta en el momento msnecesario o beneficioso. Continuidad: Grado en que el cuidado del paciente se coordina entremdicos, enfermeras, organizacionesa travs del tiempo. Seguridad: Grado en que se reduce el riesgo de una intervencin y elriesgo en el entorno del cuidado para el paciente y para otros. Respeto: Grado en que una persona participa en sus propias decisiones deasistencia y en el que aquellos que prestan los cuidados, lo hacen consensibilidad y el respeto por las necesidades de los pacientes, susexpectativas y las diferencias personales 5. Lo correcto Grado en que la asistencia se presta deacuerdo con el estado actual delconocimiento, para alcanzar el resultadoesperado o deseado en el paciente. Adecuacin de un procedimiento o serviciopara cubrir las necesidades de los pacientes 6. Cundo algo es clnicamenteefectivo?1. Hay significacin estadstica2. Se ha repetido el ensayo en varios entornos distintos.3. Hay relevancia clnica 7. Cundo es efectiva una intervencin? Cuando existe un grado razonable de certezade que produce ms beneficio que dao enbase a los resultados de la investigacincientfica, revisada de forma sistemtica yevaluada crticamente. 8. La efectividad clnica implicaQue realmente los cambiosSe estn haciendo y suponen MONITORIZARMejoras para los pacientes:AUDITORASCAMBIAR INFORMAR Para que los profesionales, losMediante la informacin Usuarios y los gestores conozcanDisponible sobre efectividad, lasLa mejor prctica clnicaPrcticas rutinarias disponibles 9. Por qu hay variabilidad? SISTEMA SANITARIO Oferta de recursos.. Organizacin de los servicios.. Accesibilidad..POBLACINESTILOS DE PRACTICA DEEstilos de vidaLOS PROVEEDORESExpectativas de las personasNivel cultural 1.IncertidumbreDiferencias etnicasFactores demograficos..2.Ignorancia 10. Incertidumbre e ignorancia: dnde buscamos informacin? 60% de los entrevistados no ha realizado ninguna actividad investigadora en los ltimos cinco aos. Slo un 5% de enfermeros no docentes lo han hecho. Fuentes de informacin:- Monografas 35%- Otros colegas 28%- Base de datos 20% ( Medline 85%,Cuiden 76%,Cihnal45%,Cochrane22%)- Revistas 14%- Internet 3% 91% slo consulta en castellano Motivos de consulta:- Estar al dia 38%Fuente:M.Castilla;a.Arevalo.estudio de los- Estudio y enseanza 27%Hbitos y conductas de docentes,profesionales eInvestigadores de enfermeria.- Resolver problemas cotidianos 24%Enf.Actualidad,2000,43:6 11. Y MS Bostrum y Suter (1993) en una encuestadetectaron que slo un 21 % de una muestrade 1.200 enfermeras clnicas haba aplicado unnuevo hallazgo de la investigacin en los 6meses anteriores. 12. TODO ESTO ES UNA UTOPA Sus pacientes probablemente no piensen lomismo, Muchos ya saben buscar en internet esainformacin que nadie le da. 13. 3 SOLUCIONES 3 D. Sackett La practica clnica puede mantenerse actualizada:1. Aprendiendo nosotros mismos a practicar laAtencin Sanitaria Basada en la Evidencia( ASBE).2. Buscando y aplicando revisiones bibliogrficasbasadas en la evidencia.3. Aceptando protocolos y guas clnicas basadas enla evidencia elaboradas por nuestros colegas 14. Apuntaros algunas cosas que debemos hacerBuscar en la literatura qu prcticas mejoran laefectividad en mi rea clnica.Evaluar toda la informacin de forma crtica, ascomo su relevancia cada da.Introducir los cambios en la practica habitual deacuerdo con los hallazgos y su evaluacinConfirmar mediante audits clnicos que se estnhaciendo los cambios introducidos y que sirvenpara mejorar la efectividadCompartir con otros las mejoras obtenidas. 15. Qu es la ASBE? La utilizacin consciente y juiciosa de la mejorevidencia cientfica clnica disponible paratomar decisiones sobre el cuidado depacientes individuales 16. REQUISITOSSackett La integracin de:La pericia clnica individual (evidencia interna)La mejor evidencia clnica externa disponiblederivada de la investigacin sistemtica 17. EVIDENCIA INTERNA Pericia clnica individual:dominio creciente del conocimiento y el juicioque cada clnico adquiere a travs de laexperiencia clnica y de la prctica clnica. Pensamiento crticoPensamiento deliberado, dirigido al logro deobjetivos que pretende emitir juicios basados enevidencias en vez de conjeturas, basndose en losprincipios de la ciencia y el mtodo cientfico 18. POR QU LA EBE? POR:Las sorprendentes variaciones en nuestra practicaclnicaLa incapacidad de las enfermeras clnicas paramantenerse al da sobre importantes avancespublicados en revistas biomdicas y deenfermeraHay alguin que lo lea todo?El impacto irregular de la formacin continuadaen la prctica clnica. 19. Qu aporta la EBE?1. Reduce la variabilidad de la practica2. Sirve de vehculo de transmisin de los resultados de la investigacin3. Foro de discusin entre profesionales y usuarios sobre la toma de decisiones en materia de salud.4. Proporciona definiciones sobre la calidad de los cuidados.5. Elemento de toma de decisiones para la planificacin de recursos sanitarios 20. Enfermera basada en la evidencia (EBE) (Evidence based nursing, EBN)Incorporacin de la evidencia procedente dela investigacin, de la maestra clnica y de laspreferencias de los pacientes en la toma dedecisiones para el cuidado de la salud de lospacientes individuales. 21. Qu es evidencia? 22. Concepto de enfermera basada en la evidenciaEvidence = pruebasuso consciente, explcito y juicioso de lasmejores pruebas procedentes de lainvestigacin para la toma de decisionessobre los cuidados contribuyendo a su vez areducir los efectos adversos de lasintervenciones y teniendo en cuenta laspreferencias y necesidades de los pacientes 23. Qu es lectura crtica?implica lectura minuciosaanlisis sistemtico y exhaustivo de: validez interna del estudio magnitud resultados aplicabilidad 24. Fases de la EBE 1. Formulacin de preguntas clnicas 2. Bsqueda5. EvaluacinENFERMERA BASADA bibliogrfica EN LA EVIDENCIA4. Implementacin 3. Lecturacrtica 25. Cundo formular preguntas?PlantearNOinvestigacinRevisar la prctica,Buscar la originalidentificar las dudas evidencia de lay formular preguntasinvestigacin.estructuradas Existe evidenciacientfica?Plantear revisin sistemticaSI 26. Fases lectura crtica 27. Algunas preguntas lectura crtica ECASe aleatoriz a los pacientes?Se ocult la secuencia de aleatorizacin?En qu medida fue cegado el estudio?Fue completo el seguimiento?Se hizo anlisis por intencin de tratar?Fueron similares los dos grupos?Qu resultados se obtuvieron (magnitud e intervaloconfianza)?Son aplicables a mi medio?Existen alternativas mejores? 28. Instituto Joanna Briggs 29. Jerarqua: no todos valen igual...Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group. BMJ 2001;323:334-6 30. Grados de recomendacinU.S. Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35 31. Otro sistema de clasificarEl sistema GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/FAQ/index.htm) utilizalas siguientes definiciones para calificar la calidad de la evidencia:Alta: es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen la confianza quetenemos en el resultado estimado.Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en laconfianza que tenemos en el resultado estimado y que stos puedan modificar elresultado.Baja: es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en laconfianza que tenemos en el resultado estimado y que stos puedan modificar elresultado.Muy baja: cualquier resultado estimado es muy incierto. 32. Cmo se hace una bsqueda? 33. EjemploQuiero encontrar informacin sobre manejo de heridasUtilizo dos buscadores: uno genrico (Google)y otro cientfico (PubMed)Resultados? 34. Resultados bsquedas en Google 35. Resultados bsquedas en PubMed 36. Estrategias y mtodo Expresar lo que se quiere buscar y cmo sequiere hacer Partir SIEMPRE de una pregunta Sistemtico Es imposible conseguir el 100% de precisin yde exhaustividad A veces hay que hacer estrategias paralelas 37. Fases estrategia bsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremosresponderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los trminos de bsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer lmites de labsqueda 38. Fases estrategia bsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremosresponderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los trminos de bsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer lmites de labsqueda 39. Pregunta de estudio /pregunta clnicaCuanto ms clara y concisa, mejoresresultadosEsquema PICO: Pacientes Intervencin a estudio Comparacin Resultados esperables 40. Ejemplo Pacientes: Diabetes Mellitus tipo 2 Intervencin: Consejo clnico Comparacin (no siempre): Nada Resultado: Control metablico (reduccinHbA1c) 41. Fases estrategia bsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremosresponderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los trminos de bsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer lmites de labsqueda 42. Sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisinesclinicasGuias de practica clinica basadas en la evidencia,temas valorados criticamenteRevisiones criticas de articulos, boletines, informes de evaluacin Revisiones sistemticas, guas de prctica clnica y metanlisis Artculos originales de revistasPirmide de las 5s Pirmide de Haynes 43. Por todo ello, comenzar a buscar en el nivelCuanto ms abajo,msalto de la pirmidemenor relevancia yvalidez, mayordificultad paraencontrar, peromayor nmero derecursosCuanto ms arriba,mayor nivel deevidenciaLas de arriba estn filtradas 44. Bandolier / BandoleraRevista de resmenes estructurados prefiltrados(analizados desde la ptica de la lectura crtica)Idioma: Ingls / EspaolAcceso libre en Internet 45. Bandolier / Bandolera 46. Pirmide de las 5s Jara, en el futuro...Up to date, Clinical evidenceACP Journal Club, Evidence-Based Medicine,Bandolier Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECTPubMed, Embase, LILACS, Cuiden Varios sitios de la pirmide: Ovid, Sumsearch, TRIP database Excelencia Clnica database, 47. Biblioteca Cochrane plusBase de Datos Colaboracin Cochrane(internacional)Idioma: Castellano (traduccin)Busca slo revisiones sistemticas ymetanlisis, as como resmenes de laevidencia (revista Bandolera) y registrode ensayos clnicosAcceso libre, gratuito y universal (convenioMSC) 48. www.bibliotecacochrane.net 49. JBI COnNECTBase de Datos Instituto Joanna BriggsIdioma: Castellano e inglsIncluye compendios de cuidados deenfermera basados en la evidencia,resmenes de evidencia, revisionessistemticas y Best PracticeAcceso libre, gratuito y universal 50. http://es.jbiconnect.org/connect/ebhc/search/search-form.php 51. Pirmide de las 5sJara, en el futuro... Up to date, Clinical evidence ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, BandolierRevisiones Cochrane, PubMed ClinicalQueries, JBI CONnECT PubMed, Embase, LILACS, Cuiden Varios sitios de la pirmide: Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clnica 52. PubMed (Medline)Base de Datos National Library of Medicine(EEUU)Idioma: InglsAbarca medicina, enfermera, veterinaria,salud pblica y odontologaContiene ms de 15 millones de referenciasIndexa ms de 4800 revistasAcceso slo a resmenes de artculosAcceso libre, gratuito y universal 53. www.pubmed.com/.org/.gov 54. LILACSBase de Datos Biblioteca Virtual en Salud(OMS)Idioma: Castellano, portugus, inglsmbito latinoamericanoAcceso slo a referencias bibliogrficas yresumenContenidos: ciencias de la salud (todas lasespecialidades y disciplinas)Acceso libre, gratuito y universal 55. LILACS 56. CuidenBase de Datos Fundacin IndexReferencias bibliogrficas, acceso al resumen, texto completo y conocer el impacto cientfico revistas incluidasProduccin cientfica de la enfermera espaola e iberoamericanaIdioma: CastellanoContenidos: clnico-asistencial, enfoques metodolgicos, histricos, sociales o culturalesContiene artculos de revistas cientficas, libros, monografas y materiales no publicados 57. CuidenIncluye varias bases de datos:Cuiden abierto: Contenido esencial. No los dosltimos aos. Acceso libreCuiden Plus: Versin avanzada. Informacinactualizada. Bases de datos especializadas(Investigacin Cualitativa, Prctica Basada en laEvidencia, e Historia y Pensamiento Enfermero).Acceso restringidoCuiden Evidencia: Produccin cientficaenfermera espaola generada basada en laevidencia y artculos de investigacinespecialmente relevantes publicados a nivelinternacional. Restringido 58. http://www.doc6.es/index/ 59. Cuiden plusAcceso previa contrasea: sas/sas 60. Evidentia 61. Pirmide de las 5sJara, en el futuro... Up to date, Clinical evidence ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, BandolierRevisiones Cochrane, PubMed ClinicalQueries, JBI CONnECT PubMed, Embase, LILACS, Cuiden Varios sitios de la pirmide: Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clnica 62. OvidSistema integrado de bases de datos y textoscompletosIncluye las bases de datos Medline, CochraneDatabase y Database of Abstracts ofReviews of Effectiveness (DARE), 200 ttulosde revistas a texto completo de diferentesespecialidades, y 20 libros electrnicosIdioma: InglsAcceso restringido 63. Excelencia ClnicaMetabuscador versin espaola TRIPPermite acceder a lo mismo que el TripNovedad: GUIASALUD, preguntas clnicas(PREEVID), SCIELO, artculos de Medline enespaol, Idioma: Ingls y Castellano (los traduceautomticamente)Acceso gratuito 64. Excelencia Clnicawww.excelenciaclinica.net 65. OtrosExclusivamente GPC espaolas 66. Fases estrategia bsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremosresponderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los trminos de bsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer lmites de labsqueda 67. Lenguaje natural Vs lenguajecontroladoLenguaje Natural Lenguaje Controlado Palabras Clave oTrminos libres Descriptores TESAUROExhaustividad Precisin 68. Fases estrategia bsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremosresponderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los trminos de bsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer lmites de labsqueda 69. Combinar palabrasOperadores lgicos o booleanos: AND (interseccin): Obtiene aquellas referencias quecontengan todos los trminos o palabras clave. Reducen de referencias OR (unin): Recupera referencias que contengan almenos uno de ellos. Aumenta n de referencias NOT (exclusin): Excluye las referencias que contenganel trmino. Reduce n de referencias 70. Ejemplo combinacin palabrasCncer AND PulmnCncer OR PulmnCncer NOT Pulmn 71. Fases estrategia bsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremosresponderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los trminos de bsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer lmites de labsqueda 72. Usar filtros(PubMed Clinical Queries)Por categora de estudio (Ejemplo: therapy)Bsquedas ms sensibles (amplitud) o especificidad(precisas)Revisiones sistemticas, metanlisis, revisiones deensayos clnicos, MBE, consensos, conferencias yGPC 73. Usar filtros(PubMed Clinical Queries) 74. Poner lmites (PubMed): advanced PubMed)search 75. y si no encuentro lo que ando buscando? Redisear estrategiaExcesosDefecto de registrosde registrosLIMITAR EXPANDIR Aumentar aos Reducir aos Menos trminos Ms trminos Trminos genricosTrminos especficos Ms sinnimosUsar lenguaje controlado Usar lenguaje libre Restringir por campos No restringir por campos 76. Nuestro ejemplo Paso 1: Pregunta clnicaDiabetes mellitus tipo 2, Consejo, Control metablico Paso 2: Base de datosPubMed Paso 3: Palabras claveType 2 Diabetes mellitus, Counselling, Metaboliccontrol Paso 4: CombinarlosAND Paso 5: Lmites de la bsquedaEnsayos clnicos y revistas de enfermera 77. Resultado 78. Resultado 79. Respuesta a la pregunta clnicaLa intervencin realizada (consejoclnico) fue efectiva en la mejora del control metablico de los pacientes con diabetes tipo 2 80. Beneficios y limitaciones de la EBE Los pacientes reciben el mejor cuidado (el ms efectivo) y favorece laatencin individualizada. Los profesionales tenemos la seguridad de que nuestra prctica seapoya en la investigacin. Cuando la PBE se aplica con una visin multidisciplinar favorece la visinde la situacin, el trabajo en equipo y una forma de trabajar ms efectiva. Incrementa la satisfaccin laboral de los profesionales al cubrir demanera ms efectiva las necesidades de los pacientes y al ser msconocedores de la investigacin que se desarrolla y de sus resultados. Produce mejoras en las habilidades clnicas de comunicacin con lospacientes. Apoya y mejora las habilidades necesarias para encontrar y valorarcrticamente los estudios de investigacin. Aumenta el inters y anima a fomentar la educacin continuada. 81. Las limitaciones de la EBE estn directamenterelacionadas con las dificultades en suaplicacin. Los problemas emergen por: La escasez de resultados de investigacinvlidos en algunos temas. Los impedimentos para aplicar los resultadosen el cuidado de los pacientes. La existencia de barreras financieras quedificultan la aplicacin de cuidados decalidad. 82. Las enfermeras estamos poco dispuestas a menudo aleer informes de investigacin y a cambiar la prcticaclnica a una manera diferente de como se ha hechosiempre. El cambio puede ser percibido como una amenaza yrequiere esfuerzo y la modificacin de antiguoshbitos del trabajo. Las enfermeras desconocemos los resultados de lainvestigacin, no los entendemos o no los creemos. En caso de conocerlos, entenderlos y creer en ellos,desconocemos cmo deben ser utilizados y en otrasocasiones, no nos est permitida su aplicacin. 83. LA NECESIDAD DE FORMULAR LASPREGUNTAS estamos realmente seguros/as de haberactuado de la mejor manera?, hemos tenidotiempo para reflexionar sobre si existan otrasalternativas?, sabemos si hay mejores formas dehacer nuestro trabajo? Lo vital es aceptar la dificultad como algopositivo, no ignorarla y esperar quedesaparezca. Recuerde felicitarse porencontrarla y no por esconderla o recriminarse as mismo por no conocer alguna cosa 84. Para poder empezar el camino de identificar nuestrasincertidumbres, contamos con varias seales de alertaque debemos detectar y que deberan activar nuestrareflexin sobre la prctica: Cuando vemos que otros colegas utilizan enfoquesdiferentes al nuestro. Cualquier signo o indicio de que nuestra prctica no estan efectiva como suponemos (la insatisfaccin de unpaciente, las preguntas que no sabemos cmoresponder o los resultados de un estudio deevaluacin). Cuando leemos artculos publicados que sugieren queen otros lugares la prctica se ha modificado. 85. Las preguntas pueden referirse a diferentes aspectos vinculados a la salud: Diagnstico: control de la tensin arterial, diagnsticos de la NANDA, etc. Economa: instauracin de un programa de hospitalizacin domiciliaria, sistemade pago por servicio de enfermera. Gestin: informatizar las historias de enfermera. Prevencin: programas de vacunacin, programas de educacin para evitar lasalteraciones de la nutricin, etc. Pronstico: prdida de independencia de los enfermos diagnosticados deesclerosis mltiple. Tratamiento: diferentes tipos de apsitos para lceras de presin, etc. Vivencias y experiencias: enfrentamiento con situaciones personales comoenvejecimiento, amputaciones, nuevos roles, etc. 86. COMPONENTES DE LA PREGUNTAESTRUCTURADA1. Definicin del problema o paciente.2. La intervencin que se va a considerar y lacomparacin de la intervencin si procede.3. La variable o variables que valoran losresultados. 87. Pregunta: Recomendaciones Cochrane1. Deben explicarse las intervenciones objeto de anlisis. *En el caso de una comparacin mltiple, la intervencin novedosa debe aparecer en primer lugar seguida de las intervenciones de control, separadas ambas por el termino VERSUS2.Debe de indicarse la patologa o condicin de inters, que estar precedida por el trmino PARA.3.Slo cuando resulte pertinente hacerlo,debe indicarse la poblacin de inters, que estar precedida por el trmino EN (IN en ingls) 88. El problema de salud puede ser: Un paciente concreto (lcera diabtica en paciente adolescente con diabetes tipo 1). Un grupo de pacientes (hipertensos, obesos, cardipatas). Una condicin o problema de salud (consumo de opiceos, hbito enlico). Usuarios que comparten una caracterstica sociodemogrfica (poblacin inmigrante, personas jubiladas). Un aspecto de la atencin sanitaria (actividades preventivas y de promocin de la salud realizadas en Atencin Primaria, los vendajes de fortuna en emergencias). Un aspecto de gestin (reingresos en urgencias, absentismo laboral). 89. La clave est en encontrar el equilibrionecesario entre sensibilidad (encontrar todolo que est relacionado con nuestra pregunta)y especificidad (el grado de precisin orelevancia de los resultados que obtenemos),cosa que no siempre es fcil. 90. LOCALIZACION DE LA EVIDENCIA Cualquier bsqueda de informacin para laprctica de los cuidados suele responder a unapregunta tipo PICO: un determinado paciente, con una determinadaintervencin, unas determinadas comparacionesy unos resultados determinados. Por ejemplo:Laeducacin teraputica intensificada mejora elcontrol glicmico en el paciente con Diabetesinsulino-dependiente respecto a la educacinconvencional? 91. La educacin teraputica = una determinadaintervencin. Paciente con Diabetes insulino-dependiente =un determinado tipo de paciente. Mejora el control glicmico = un determinadoresultado. La educacin convencional = una comparacindeterminada. 92. Juramento Nightincrtico1.Prometo leer para que los ciudadanos reciban el beneficio de loscuidados basados en resultados de investigaciones realizadas conrigor.2. Prometo leer crticamente todo cuanto llegue a mis manos, a serposible publicaciones peridicas.3. PERO, ANTE TODO.PROMETO LEER4. Prometo plantearme preguntas para buscar informacin en lasmejores fuentes de informacin cientfica que den respuesta a misdudas.5. Prometo enjuiciar crticamente las respuestas humanas ynecesidades de los pacientes.6. Prometo inocular el virus de la efectividad a mis compaeros.7. Prometo asombrarme de cun cegado andaba yo en mi soberbiaclnica, antes de efectivizarme.8. Y cada 9 de noviembre, como siempre sin tarjeta, prometo revisarla variabilidad de mis intervenciones.9. Y luego cascarlo a todos mis compaeros en Sesiones Clnicas10. Y por ltimo Prometo volver maana