DIARIO OFICIAL 45 - ACHC€¦ · Web viewEn el Oficio SGDS 062802-03.doc del 28 de junio de 2002,...

DIARIO OFICIAL 45.507

MIERCOLES 31 DE MARZO DE 2004

Superintendencia Nacional de Salud

Resoluciones

RESOLUCION NUMERO 281 DE 2004

(marzo 1º)

por medio de la cual se revoca la autorización para administrar y operar el régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud a la Caja Nacional

de Previsión Social, Cajanal EPS.

El Superintendente Nacional de Salud, en ejercicio de sus atribuciones legales y en especial de las que le confiere la Ley 100 de 1993 y el Decreto-ley 1259 de 1994,

CONSIDERANDO:

1. Antecedentes

Esta Superintendencia mediante la Resolución número 0959 del 22 de diciembre de 1995 autorizó el funcionamiento de la Caja Nacional de Previsión Socia l, Cajanal, como Entidad Promotora de Salud, para que organizara y garantizara la prestación del Plan Obligatorio de Salud de los afiliados del régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Así mismo, este Organo de Control, con la Resolución número 1025 del 9 de septiembre de 1996 se redistribuyó la capacidad de afiliación máxima en el Departamento del Cauca a la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal EPS.

Con la Resolución número 0113 del 27 de enero de 1998, este Organo de Control aprobó los planes de atención complementaria en salud que ofrece la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal EPS.

Posteriormente, mediante la Resolución número 1267 del 7 de julio de 1998, esta Superintendencia, suspendió el certificado de autorización de funcionamiento de la pluricitada EPS, ordenando adoptar las medidas correctivas para ajustar su actividad a las disposiciones legales. Acto administrativo confirmado en la Resolución número 1804 del mismo año.

Con la Resolución número 547 del 16 de mayo de 1996, se ordena una visita de evaluación integral a la Caja Nacional de Previsión Social como Entidad Promotora de Salud y Prestadora de Servicios de Salud (estructura organizativa, adecuación reglamentaria, políticas, planes y programas en ejecución y proyectados, afiliación,

carnetización, promoción, capacitación de promotores, recaudo de aportes, presupuestación, contabilidad, tesorería, compensación, sistemas de información, administración servicios de salud, red de prestadores, control de calidad planes complementario y demás que surjan).

Mediante la Resolución número 2425 del 31 de octubre de 2001, se emitió una orden de práctica no autorizada a Cajanal EPS (dentro de la verificación de procesos y procedimientos para garantizar la prestación del POS, efectuados por la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad de esta Superintendencia y se ordena a la EPS suspender preventiva, provisional e inmediatamente las actividades que constituyen barreras de acceso a los afiliados "suspendidos" o "inactivos". Determinación de fondo confirmada mediante la Resolución número 2559 del 12 de diciembre de 2001.

2. Principales actuaciones administrativas seguidas en Cajanal EPS que se tramitan en esta Superintendencia

2.1 Plan de Ajuste

Mediante la Resolución número 1581 de noviembre 3 de 1999, esta Entidad impuso a Cajanal EPS, multa de 7.000 salarios mínimos diarios legales vigentes por incumplimiento en materia de Compensación y del Plan General de Contabilidad Pública, en lo relacionado con las características de la información contable. De igual forma se ordena realizar Plan de Ajuste en los siguientes ítems:

1. Seguimiento al cumplimiento de la Ley 490 de 1998, por medio de la cual se transforma en Empresa Industrial y Comercial del Estado.

2. Adecuación e implantación del sistema de información (módulos de afiliación recaudo, autorizaciones, compensación y sistema de información para la garantía de la calidad).

3. Adecuación del presupuesto y de la gestión presupuestal a las normas y necesidades propias de la EPS y de las Empresas Industriales y Comerciales del Estado.

4. Implantar el sistema de contabilidad de acuerdo con las normas vigentes.

5. Implantar el Sistema de Garantía de Calidad de acuerdo con las normas vigentes (definir los procedimientos para verificación de Requisitos Esenciales, para el registro de proponentes, Relación de Contratos con la red, identificación de las características y perfil epidemiológico de la población afiliada).

6. Pago de las obligaciones con los proveedores y prestadores de servicios de salud que garantice la continuidad en la prestación de los servicios.

7. Manejo separado de las cuentas de recaudo de las cotizaciones en salud y pensiones.

Respecto del cumplimiento del Plan de Ajuste, los informes presentados por la Comisión Evaluadora concluyeron que, a pesar de los esfuerzos realizados por la administración de la entidad, se puede observar que dicho Plan no se cumplió en su

totalidad, toda vez que, de los siete (7) objetivos incluidos, tan sólo uno (1) fue cumplido en forma total (Seguimiento al cumplimiento de la Ley 490 de 1998, por medio de la cual Cajanal se transforma en Empresa Industrial y Comercial del Estado), y los seis (6) restantes, algunos en forma parcial y otros no se cumplieron.

2.2 Visita administrativa realizada entre el 9 y el 13 de diciembre de 2002

Mediante Auto número 3650 del 6 de diciembre de 2002, la Dirección General para Entidades Promotoras de Salud y Empresas de Medicina Prepagada de esta Superintendencia ordenó la práctica de una visita de inspección de carácter integral a la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal EPS.

Esta Entidad de Control a continuación expondrá como pruebas las aportadas en las visitas inspectivas adelantadas a la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal EPS, los soportes documentales aportados por la EPS vigilada, los informes técnicos presentados al interior de esta Superintendencia y los demás documentos que reposan en el expediente contentivo de la presente actuación.

Evaluada la información allegada como resultado de la visita de inspección, mediante oficio radicado bajo el NURC 4015-3-9 del 24 de enero de 2003, la Dirección de Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago solicitó explicaciones a Cajanal EPS ante las presuntas irregularidades presentadas en: 1. La estructura financiera, contable con corte a marzo de 2001 y margen de solvencia correspondiente al segundo y tercer trimestre del año 2001. 2. Sistema de información, afiliación, recaudo y proceso de compensación, y 3. Sistema obligatorio de garantía de calidad.

La Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, rindió explicaciones a cada uno de los cargos formulados, mediante comunicación suscrita por el doctor Ernesto Burgos Ramírez, representante legal de Cajanal y radicada con el número 4015-3-9 del 30 de enero de 2003.

La Dirección General de Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago solicitó a la precitada EPS, ampliar algunos aspectos contenidos en sus explicaciones, mediante comunicación del 10 de febrero de 2003, en particular respecto a la Red Prestadora de servicios, el cual es contestado el 13 de febrero del mismo año. Adicionalmente, la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad de esta Superintendencia, requirió nueva información a la vigilada, mediante comunicaciones del 28 de febrero y 4 de marzo de 2003, a las que la EPS responde con oficios radicados bajo el NURC 8003-1-100231 de los mismos días.

Con Autos números 311 y 315 del 10 y 14 de marzo de 2003 se ordenó nueva visita a Cajanal con el fin de verificar los documentos que acreditaran que los beneficiarios, reportados en la respuesta a la solicitud de explicaciones, cumplen con los requisitos para continuar con los afiliados al Sistema.

El 13 de marzo de 2003 nuevamente se realiza ampliación de solicitud de explicaciones a Cajanal EPS, esta vez, requiriéndole sobre el presunto incumplimiento a los reportes de información del archivo técnico B y el archivo técnico R, el sistema de información, multiafiliación, fallecidos, declaraciones de giro y compensación no aprobadas, no certificadas y saldos no conciliados. A esta comunicación da respuesta el vigilado

mediante oficio radicado el 28 de marzo pasado bajo el NURC 4015-3-9.

Cargos formulados y descargos de Cajanal

Cargo primero: La totalidad de las cuentas bancarias y de ahorros para el manejo del recaudo no se encuentran reportadas al Fondo de Solidaridad y Garantía (¿).

Descargos

En ejercicio del derecho de defensa y del debido proceso, en su oportunidad procesal, la EPS dio respuesta al cargo que le fue endilgado, indicando entre otros aspectos, el siguiente: "A partir de mayo de 2000 la administración de Cajanal EPS decidió centralizar el recaudo, fortalecer este proceso y facilitarles el pago del aporte a nuestros clientes, para lo cual realizó convenios con diferentes entidades bancarias (Bancolombia, Bogotá y Granahorrar), pero omitió registrarlas en el Ministerio de Salud, aclarando que todas las cuentas se encuentran debidamente contabilizadas y el Consorcio Fisalud conoce de ellas (Oficio Nº 034514 del 14 de agosto de 2002)".

Para subsanar dicha omisión (¿) se envió (¿) al Ministerio de Salud, el reporte y registro de todas las cuentas recaudadoras y rentables, donde se manejan recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud." (...)

Análisis realizado por esta Superintendencia

En comunicación del 14 de agosto de 2002, el Gerente del Consorcio Fisalud, informó que Cajanal EPS sólo tiene registrada en sus archivos la Cuenta número 00205959-0 del Banco de Bogotá como recaudadora, y que se encuentran pendientes de registrar las cuentas de Bancolombia y Granahorrar; es decir, hasta el mes de agosto de 2002 la EPS solo había reportado una cuenta recaudadora y, únicamente a través de oficio del 30 de diciembre de 2002, la vigilada procedió a reportar ante el Ministerio de Salud las cuentas en las que actualmente maneja el recaudo, pero no envía el soporte del registro ante Fisalud.

La conclusión no es otra que, en la actuación, el cargo no fue desvirtuado.

Cargo segundo: En cuanto a las provisiones obligatorias que establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud, la EPS no constituye las provisiones de servicios autorizados y no cobrados (¿) como tampoco la de glosas.

Descargos

Sobre el particular, la EPS manifestó: (...) "ha mantenido un sano criterio de reconocimiento y protección de las acreencias a su cargo y en tal sentido registra contablemente las partidas que reflejan la existencia de servicios prestados no cobrados.

En efecto, a la fecha de visita se encontraban registradas en su contabilidad $32.491 millones por este concepto en la cuenta de costo de ventas prestación de servicios de salud y una contrapartida en la cuenta de pasivos estimados. De igual forma, (¿) se explicó y analizó que el procedimiento para registrar los servicios prestados, consiste en revisar mensualmente las autorizaciones del IV nivel emitidas y sobre las mismas se

registra como pasivo estimado el 70%, pues partiendo del comportamiento estadístico el 30% restante corresponde a excesos que se evidencian en la facturación posterior y en glosas definitivas.

(¿) reiteramos, que Cajanal EPS sí está reconociendo en sus estados financieros los pasivos que tiene con terceros por este concepto".


A la fecha de la visita efectuada a Cajanal EPS, esta entidad no había constituido la provisión desatendiendo lo preceptuado en el artículo 5° del Decreto número 783 del 3 de mayo de 2000, que establece que las Entidades Promotoras de Salud deberán constituir una provisión del cien por ciento (100%) de los servicios autorizados y no cobrados hasta por un plazo de cinco (5) meses, fecha a partir de la cual se desmontará la provisión en caso de no existir la correspondiente cuenta de cobro. La provisión la cual tiene plenos efectos contables, fiscales y tributarios se constituirá dentro del mes siguiente a que se emita la autorización y se llevará al costo médico. De esta forma las entidades afectan su estado de pérdidas y ganancias con la constitución y reversión de la provisión en los términos expuestos al nivel del costo médico de acuerdo con lo previsto en la norma.

La EPS en comento, en el Balance General y el Estado de Actividad Financiera, Económica y Social comparativo con corte al 30 de septiembre de 2002 aportado en desarrollo de la visita, refleja un saldo en el rubro de otras provisiones ¿ de la cuenta pasivos estimados y provisiones por la suma de $72.372 millones, el cual comprende solamente la provisión para obligaciones fiscales por $234.5 millones y otras provisiones diversas ¿ de la Seccional Bogotá por un valor de $72.137.5 millones.

En el Balance General y Estado de Actividad Financiera, Económica y Social comparativo con corte al 30 de noviembre de 2002 enviado por Cajanal EPS en su respuesta a las observaciones realizadas por esta Superintendencia, de acuerdo a su oficio, radicado bajo el número 4015-3-09 del 24 de enero de 2003, se refleja un saldo en la cuenta pasivos estimados y provisiones por valor de $96.883.153 mil; sin embargo, no aportó los documentos que soporten la constitución y desmonte de la citada provisión, ni soporta el valor que aduce la Entidad afectaron los costos de ventas por la suma de $32.491 millones.

De igual forma, no hizo referencia al comportamiento de la citada provisión en la vigencia del año 2002, lo que denota que la Entidad no ha dado aplicación a lo establecido en el artículo 5° del Decreto número 783 de 2000 en cuanto a la constitución y desmonte de la provisión en comento.

De otra parte, el inciso segundo del parágrafo primero del artículo 8º del Decreto número 046 de 2000, vigente para ese entonces, establece la obligación de constituir la correspondiente provisión para el pago de cuentas que han sido glosadas, recursos que deberán reservarse en inversiones de alta liquidez con el fin de garantizar el pago oportuno a la institución prestadora de servicios de salud.

Es de anotar que, la parte no glosada de las cuentas después de revisadas y aprobadas constituyen un hecho cierto, económico y concreto que efectivamente puede ser

apropiada, causada presupuestalmente y posteriormente pagada.

Así las cosas, Cajanal EPS no allegó los documentos que soportan la constitución de la provisión de glosas, ni la aplicación de los recursos en la constitución de las inversiones establecidas para tal efecto, contraviniendo lo dispuesto en la precitada norma, por lo tanto, se evidencia que la EPS que nos ocupa, no desvirtuó el cargo formulado.

Cargo tercero: La EPS registra en el Balance General con corte a 30 de septiembre de 2002 unos pasivos estimados de $72.137.517 millones, obligaciones que no son cuantificables ni confiables, como quiera que (¿) no fueron suministrados los soportes que permitieran acreditar los criterios técnicos que (¿) se utilizaron para calcular este valor.

Descargos

Cajanal EPS, reitera lo manifestado respecto a que "Este saldo de pasivos estimados corresponde al valor de los servicios prestados por las IPS entre 1997 y 1999 los cuales en su momento se registraron como una provisión global.

"Posteriormente y como resultado del trabajo desarrollado por CENALC, esta cifra se individualizó y detalló por terceros acreedores tal y como consta en los auxiliares que se remiten¿".

(...) sobre los valores individuales establecidos desde julio del año anterior, se inició un proceso de reestructuración de estas ob ligaciones con los prestadores y con cierre a 31 de diciembre pasado se había llegado a acuerdo formal con 21 prestadores que representan el 21.44% de la deuda total por esos años.

Ahora la partida continúa registrada en pasivos estimados (contingentes), hasta tanto se surta el proceso previo de conciliación dado que solo hasta ese momento el pasivo adquiere firmeza."


De la relación de IPS por seccional que envía Cajanal, se observa, que registra una deuda total con las IPS por valor de $54.042.162 mil, correspondiente a las vigencias de los años 1997 a 1999.

Las provisiones representan el valor de las estimaciones que debe efectuar el Ente Público para cubrir contingencias de pérdidas como resultado del riesgo de incobrabilidad, mercado o de mérito del costo de activos, así como las estimaciones para cubrir obligaciones, costos y gastos futuros no determinados o acreencias laborales no consolidadas como consecuencia del proceso operacional que lleva a cabo.

Atendiendo las normas generales de causación y prudencia, deben registrarse las provisiones que se deriven de estimaciones por servicios recibidos, pasivos originados o de mérito del costo de activos sobre las cuales pueda haber una incertidumbre acerca del valor preciso en la fecha del cierre contable o no se tengan los documentos soporte contables pertinentes. Se debita por el valor correspondiente en la cuenta provisión, de acuerdo con la subcuenta definida en la misma, y se acredita en la cuenta respecto de la

cual se esté efectuando la provisión.

De otra parte, frente a la provisión para contingencias, con el fin de registrar la posible ocurrencia de hechos que puedan generar obligaciones, las contingencias de obligaciones futuras a cargo del ente público deben calcularse de acuerdo con métodos de reconocido valor técnico, siempre y cuando dichas obligaciones sean justificables, cuantificables y confiables, en consonancia con la norma general de la prudencia.

Las obligaciones ciertas, a diferencia de las estimadas, se caracterizan porque su determinación se obtiene de forma objetiva y exacta, tanto en lo relativo al plazo para su cancelación o aprobación, fijado por las partes o las normas legales, como en la cuantía en el valor por restituir.

En cuanto a las provisiones diversas con el fin de cubrir los eventuales gastos, los entes públicos deben efectuar las estimaciones necesarias de las obligaciones potenciales de acuerdo con métodos de reconocido valor técnico.

Es de anotar que Cajanal EPS no allegó los soportes que permitan acreditar los criterios técnicos que tuvo en cuenta para la constitución de los pasivos estimados, por lo tanto el cargo no es desvirtuado.

Cargo cuarto: A la fecha Cajanal EPS no acreditó el capital social requerido para operar como Entidad Promotora de Salud que le permita garantizar la viabilidad económica y financiera¿ cuyo monto según el artículo 5 del Decreto 1485 de 1994 es de 10.000 smlmv¿".

Adicionalmente, Cajanal EPS, al 12 de diciembre de 2002 registra un déficit de tesorería y presupuesto de $46.674 millones, suma que proyectada al 31 de diciembre de 2002 ascendería a $122.415 millones aproximadamente.

Descargos

En defensa de sus intereses, la pluricitada EPS, señaló (...) "no obstante la afirmación, debemos recordar que en el año 1995 se presentó a consideración de esa Superintendencia el Balance de Apertura de la EPS con un patrimonio de $74.918 millones, y con fecha 22 de diciembre del mismo año mediante Resolución número 0959, esa Superintendencia, con base en el balance y patrimonio presentados autorizó el funcionamiento de Cajanal como EPS".

De otra parte, el Balance de la Caja con corte a 30 de noviembre de 2002 presenta un patrimonio de $75.093 millones, el cual es muy superior al exigido por la Ley 100 de 1993 para operar¿".

(¿) Finalmente debemos precisar que Cajanal EPS no tiene capital social porque no fue creada con aportes de ninguna naturaleza y su patrimonio es el fruto del superávit de la operación desde su creación como Caja de Previsión Social".


Resulta claro que dentro del proceso del régimen de transformación en entidades

promotoras de salud de las Cajas, fondos y entidades de seguridad social del sector público, empresas y entidades del sector público, de cualquier orden que prestaban servicios de salud a la fecha de expedición de la Ley 100 de 1993, se expidió para tal efecto el Decreto 1890 de 1995 en el cual se estableció que para que esta Superintendencia decidiera sobre el otorgamiento del certificado de funcionamiento como Entidad Promotora de Salud debería acreditarse que la Entidad cumple con los requisitos establecidos en el artículo 180 de la Ley 180 de 1993 para lo cual la entidad debía demostrar un patrimonio no inferior a 10.000 smlmv.

El artículo 180 de la Ley 100 de 1993, dentro de los requisitos de las Entidades promotoras de salud ordena en el numeral 7, tener un capital o fondo social mínimo que garantice la viabilidad económica y financiera de la entidad, determinados por el Gobierno Nacional.

De igual forma, el Decreto número 1485 de 1994, en su artículo 5º, establece que las entidades promotoras de salud deben acreditar un capital social o fondo social no inferior a diez mil (10.000) salarios mínimos mensuales vigentes.

Por lo citado anteriormente, la EPS no acredita el capital o fondo social mínimo y no es de recibo de esta Superintendencia la afirmación que hace la vigilada en el sentido de que el Balance de la Caja con corte a 30 de noviembre de 2002 presenta un patrimonio de $75.093 millones. Se concluye entonces que Cajanal EPS no cumple con el capital social requerido para operar como entidad promotora de salud que le permita garantizar la viabilidad económica y financiera, requisito previsto en el numeral 7 del artículo 180 de la Ley 100 de 1993 y no acredita el monto preceptuado para tal efecto en el artículo 5° del Decreto 1485 de 1994, en consecuencia no desvirtúa el cargo.

Cargo quinto: En la Subdirección General de Salud existen autorizaciones del IV nivel¿ por la suma de $19.253 millones que no han surtido el trámite previo del certificado de disponibilidad presupuestal, los cuales se configuran en hechos cumplidos.

Descargos

La tanta veces citada EPS señaló sobre el asunto, lo siguiente: "desde el 13 de julio de 2001 fecha en que terminó la vigencia de la póliza contratada con Liberty, se inició la utilización de contratos sin formalidades plenas para la prestación de servicios de salud de IV nivel. La expedición de estas órdenes de servicios prevé el respaldo de disponibilidad presupuestal.

En algunas ocasiones (¿) ha sido necesario expedir autorizaciones de servicio sin la respectiva disponibilidad presupuestal, lo que está previsto en las normas que regulan la materia" y cita el vigilado el artículo 168 de la Ley 100 de 1993 y un aparte del concepto del 14 de enero de 2002 de la Procuraduría General de la Nación al ISS."


Revisados los argumentos esgrimidos por el vigilado, encuentra este Despacho que a este le asiste la razón y en consecuencia, el cargo endilgado es desvirtuado.

Cargo sexto: Cajanal EPS se encuentra incursa en causal de revocatoria o suspensión del certificado de funcionamiento para operar como Entidad Promotora de Salud, como quiera que ha dejado de acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la Entidad, fijado por el Decreto 882 de 1998.

Descargos

En su defensa, Cajanal EPS argumentó: "para el cálculo hemos tenido en cuenta partidas que no obstante figuran en los pasivos estimados constituyen contingencias por litigios y en tal sentido sometemos a consideración de ese organismo una reclasificación de las cuentas de manera que el nuevo margen de solvencia obedezca a los valores ciertos para pago.

Como lo señalamos en el punto 4 el saldo por servicios prestados durante 1997 a 1999 es de $54.456 millones, los cuales representan para la Caja una contingencia. De esta cifra se han suscrito acuerdos para reestructuración de la obligación en cuantía de $11.671 millones los cuales de ser aprobados en el proceso de conciliación formarían parte del pasivo a largo plazo. Por su parte los $42.785 millones se reclasificarán como contingencias.

Así, el cálculo del margen de solvencia a ser presentado el próximo 15 de febrero reflejaría una situación diferente y más cercana a la realidad.

Respecto a la diferencia de $2.500 millones, "este valor está compuesto por $1.673 millones de promoción y prevención y $827 millones de provisión de recapitación años anteriores que no hacen parte del informe en cuestión, razón por la cual no se incluyen en el mismo."


Evaluación de la información a 31 de diciembre de 2002

Plazo de pago convenido

Miles de pesos

CLASEOBLIGACION 1-30 31-60 MAYORES TOTAL DIAS DIAS DE 60 DIAS A PAGAR

REGIMEN. CONTRIBUTIVO 37.829.254 -0- -0- 37.829.2...

TOTALES 37.829... 37.829...

Así las cosas, las cuentas por pagar, según el plazo de pago convenido, ascienden a $37.829,2 millones que representa el 28,8% del total de las cuentas por pagar al 31 de diciembre de 2002 que son de la suma de $131.351.2 millones la cual incluye las cuentas por pagar en plazo de pago convenido más aquellas que se encuentran en mora y las cuentas por pagar con corte a 31 de diciembre de 2002, ascienden a $131.351.2 millones. De esta c ifra, $37.829.2 millones se encuentran en cuentas por pagar según plazo convenido que representa el 28.8% del total de las cuentas por pagar.

Valor por pagar en mora

Miles de pesos

CLASEOBLIGACION 1-30 31-60 MAYORES TOTAL DIAS DIAS DE 60 DIAS A PAGAR

REGIMEN. CONTRIBUTIVO 4.994.735 7.092.330 81.434.925 93.521.990

TOTALES 4.994.735 7.092.330 81.434.925 93.521.990

La EPS presenta un valor por pagar en mora de $93.522 millones, de los cuales, $88.527.2 millones se encuentran en términos superiores de 30 días contados a partir de la fecha establecida para el pago, representando el 67.4% del total de las cuentas por pagar de ($131.351.2 millones).

Evaluación comparativa de las Cuentas por Pagar del margen de Solvencia con el Balance General a diciembre 31 de 2002.

En miles de pesos

Clase Plazo Valor Total Cuentas C X P C.P. Formato Diferencia Obligación de pago por pagar por Pagar a Balance 25 Circular entre M/S convenido en mora Dic. 31 02 General Externa 01/96 y B/G

R.Contributivo 37.829.254 93.521.990 131.351.244 140.498.184 139.881.692 9.146.940

TOTALES 37.829.254 93.521.990 131.351.244 140.498.184 139.881.692 9.146.940

Teniendo en cuenta la información reportada por Cajanal EPS de los Estados Financieros y radicadas en esta Superintendencia con los Oficios números 8009-1-199575 y 8009-1-118355 del 18 de febrero de 2003, las cuentas por pagar con corte al 31 de diciembre de 2002 presentan una diferencia de $9.146.9 millones respecto a la información presentada con la acreditación del margen de solvencia, según Oficio NURC 8009-1-199574 del 18 de febrero de 2003, lo que demuestra que la información financiera reportada por la EPS no es confiable, verificable y consistente por cuanto debe ser extraída de los registros y soportes contables como fuente única para acreditar el margen de solvencia. En consecuencia, no cumple con las características y requisitos de la información contable pública establecida en el Plan General de la Contaduría Pública y las normas vigentes del margen de solvencia.

Adicionalmente, evaluados otros indicadores se encontró:

Indicadores financieros

Razón Rotación cuentas Indice Indice endeudamiento Corriente por pagar endeudamiento a largo plazo a corto plazo

0,96 265 40,19 32,08

La EPS presenta una rotación de las cuentas por pagar en salud de 265 días lo que demuestra que Cajanal EPS esta incumpliendo con la acreditación del margen de solvencia, toda vez que presenta cuentas por pagar en mora mayor a 30 días contados a partir del plazo de pago convenido adicionalmente registra un índice de endeudamiento a corto y largo plazo de 72,27%.

¿ Evaluación del capital de trabajo a septiembre 30 de 2002

Activo Corriente Menos Pasivo Corriente = Capital de Trabajo

111.986.868 131.530.159 -19.543.291

¿ Evaluación del capital de trabajo a diciembre 31 de 2002

Activo Corriente Menos Pasivo Corriente = Capital de Trabajo

198.208.904 223.045.164 -24.836.260

De acuerdo con la información financiera, evaluada a septiembre y diciembre de 2002, se concluye que la EPS no cuenta con el Capital de Trabajo necesario para cumplir con sus exigibilidades a corto plazo, pues viene en decrecimiento relevante, al pasar de $-19.543 millones en septiembre a $-24.836 millones en diciembre del año mencionado.

Las cuentas por pagar según plazo de pago convenido de Cajanal EPS pasaron de $112.362 millones en el primer trimestre del año 2002 a $37.829 millones en el cuarto trimestre de 2002, debido a que la EPS reclasificó y cuantificó las cuentas por pagar con el fin de ajustarse a las instrucciones impartidas por esta Superintendencia en la Circular Externa 076 de 1998.

Ahora bien, las cuentas por pagar en mora de Cajanal EPS pasaron de $73.252 millones en el primer trimestre del año 2002, a $93.522 millones en el mes de diciembre de 2002, presentándose un incremento de $20.270 millones; con respecto a las cuentas por pagar en mora del tercer trimestre con corte al 30 de septiembre de 2002 frente al cuarto trimestre con corte al 31 de diciembre de 2002 registró un incremento de $10.876 millones que representa el 13.16%, con lo cual se evidencia que la EPS viene incumpliendo con el pago de sus obligaciones a los proveedores, prestadores de servicios de salud y usuarios.

Certificaciones del Revisor Fiscal

El Revisor Fiscal de Cajanal EPS manifestó (...) "mi revisión limitada consistió principalmente en la aplicación de procedimientos de revisión analítica a diferentes elementos de los formatos emitidos anteriormente, mediante la cotejación de las cifras que aparecen reflejadas en los libros de contabilidad. En virtud de que esta revisión limitada no constituye un examen de Estados Financieros de acuerdo con las normas de Auditoría Generalmente Aceptadas, no estoy en posibilidad de expresar una opinión sobre los formatos antes mencionados y por lo tanto me abstengo de emitir un juicio

profesional de los mismos, ya que la entidad no cuenta con procesos administrativos eficientes donde se incorpore la totalidad de las cuentas por pagar en los Estados Financieros, incumpliendo el principio contable de causación (...).

En síntesis, la vigilada no acredita periódicamente el margen de solvencia y no cuenta con el Capital de Trabajo necesario para cumplir con sus exigibilidades a corto plazo, al registrar un Capital de Trabajo negativo en el tercer y cuarto trimestre de 2002. Por lo antes señalado, el cargo no es desvirtuado.

Cargo séptimo: En los departamentos de Amazonas, Vichada, Vaupés, Guaviare, Putumayo y Guainía, la EPS Cajanal no garantiza la prestación de los servicios de salud, por cuanto la atención del primer al tercer nivel no ha celebrado contratos con la red.

Descargos

Respecto al cargo sub exámine, Cajanal EPS señaló (...) "viene haciendo esfuerzos importantes por balancear su presupuesto de gastos e ingresos¿ continuando con el plan de contención de costos, para la vigencia en curso se ha planteado un esquema de contratación de servicios en salud que implica en las principales ciudades del país la capitación integral de los cuatro niveles completos del POS ¿ no puede inferirse que en el ejercicio 2003 llegue a un déficit presupuestal de la magnitud planteada y por el contrario, con la recuperación de cuentas por cobrar a 31 de diciembre de 2002 es viable terminar el año con equilibrio presupuestal".

"Cajanal EPS ha establecido como metas la contratación de servicios de salud de I a III nivel por un monto equivalente al 65% de la UPC y se están buscando mecanismos que permitan disminuir los costos de la atención del IV nivel por un monto inferior al 23% de la UPC¿ otro mecanismo es la reapertura de la Clínica Santa Rosa, la cual garantiza la prestación de los servicios de salud de I a III nivel de atención. (¿)

(...) en este año estamos tramitando contratación con formalidades de servicios de salud del IV nivel para la vigencia 2003 y seguimos garantizando la atención de los eventos de cuarto nivel a través de la red de prestadores de servicios de salud que hemos conformado (¿) se creó la Central Nacional de Autorizaciones¿".

Para los servicios de Salud de los niveles I a III Cajanal EPS, ha contratado los servicios de salud, bajo la modalidad de contratación "por capitación", desde 1º de octubre del 2000 a septiembre 30 de 2002, contratos que se prorrogaron (¿) estos contratos incluían el suministro de medicamentos no POS de parte del prestador. (...)


De las respuestas dadas por Cajanal EPS en las comunicaciones del 30 de enero, 13 y 28 de febrero y 4 de marzo de 2003, se desprende el siguiente análisis:

Cajanal EPS enfoca el IV nivel a la Atención Inicial de Urgencias, sin tener en cuenta que no todos los eventos de IV nivel son de carácter urgente. Por lo que los eventos programados o electivos no son atendidos oportunamente al no contar con red contratada directamente para el IV nivel.

La vigilada, acepta que continúa sin contrato para los departamentos de Vichada, Vaupés y Guaviare.

Cajanal EPS, vulnera el contenido del parágrafo 2º del Decreto número 050 de 2003, que prohíbe la contratación por capitación de la totalidad de los servicios de más de dos niveles de atención con una misma institución prestadora de servicios de salud y más grave aún, transferirle la responsabilidad en la constitución de la póliza de reaseguro a esta, pues, es una función propia del aseguramiento y de la prestación de servicios, tal como lo preceptúa el parágrafo 4º del artículo 162 de la Ley 100 de 1993.

Respecto a la Red Prestadora, se observa y lo confirma la misma entidad, que aunque existían contratos vigentes hasta el 28 de Febrero de 2003 para el I, II y III nivel de atención, con 22 contratistas conformados mediante la modalidad de uniones temporales, presentando un gran listado de instituciones y profesionales independientes, no está garantizando la prestación de los servicios en forma permanente, pues muchos contratos vencieron en el 2002 y la EPS no informó cuál es la intención ni la forma como va a operar para la prestación de servicios a partir del 1º marzo de 2003.

En lo relacionado con la red para el IV nivel, se observa un listado de posibles prestadores por departamentos y municipios, pero no aparece registrada contratación alguna con excepción de los contratos celebrados con Fresenius Medical Care, Clínica Marly y Clínica Martha en Villavicencio, para el manejo de unas patologías específicas pero eso no cubre la totalidad de los usuarios que se encuentra en casi todo el Territorio Nacional. Al no tener red contratada para el IV nivel, los eventos programados no son atendidos oportunamente porque requieren trámite administrativo en el nivel central.

Frente a las exculpaciones presentadas por el apoderado de la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, EPS, respecto a la Capacidad Técnico Científica, se evidencia que de las múltiples actuaciones administrativas desplegadas por esta Superintendencia en ejercicio de la función de Vigilancia, Inspección y Control aplicadas a la EPS de autos, se infiere que a pesar de los reiterados requerimientos y sanciones administrativas, la entidad vigilada continúa vulnerando las normas que regulan su organización y funcionamiento sin que logre restablecer el orden jurídico perturbado, por las razones que a continuación se exponen:

De acuerdo con la vigilancia permanente ejercida en Cajanal EPS por parte de este Organo de Control, se establece que la EPS tampoco acredita capacidad técnica y científica para el correcto desempeño de sus funciones, pues, como se observa del análisis de los antecedentes que soportan el expediente en estudio, la entidad no cuenta con una red suficiente de prestadores de servicios de salud que garanticen la atención en salud de sus afiliados, especialmente en lo que corresponde a la contratación de prestadores de servicios del IV nivel de atención, la cual no está siendo garantizada en forma adecuada y en la mayoría de los casos los usuarios se ven abocados a la interposición de la acción de Tutela ante los estrados judiciales.

La anterior situación se suscita entre otros casos en el Departamento de Antioquia, donde no existe contratación para la prestación de servicios del IV nivel, y así lo expresa el doctor Mauricio Casasbuenas, Subdirector General de Salud de Cajanal EPS en su Oficio SGDS 5439 radicado el 6 de agosto de 2002 en cuyos apartes reza: (...) "El IV Nivel lo maneja directamente el Nivel Central de Cajanal, para ello el Nivel

Seccional identifica la IPS donde se prestará el servicio, cuantifica el costo total y procede a solicitar presupuesto al Nivel Central, quien finalmente lo ubica en la Seccional respectiva". Así las cosas, se concluye que este procedimiento no garantiza que se suministre una atención oportuna y continua a los usuarios, toda vez que está sometido a un trámite administrativo, cuyo término de ejecución no está determinado, por lo tanto el afiliado para recibir servicios de IV nivel debe someterse, además de la espera de la emisión de una autorización por parte del Nivel central, a que se ordene el respectivo desembolso de los recursos a la IPS que le brindará el servicio, dado que estas no brindan el servicio hasta tanto se les garantice el compromiso de pago por parte de Cajanal, teniendo en cuenta las deudas que la Entidad Promotora de Salud posee con alguna de ellas.

Lo anterior, igualmente se soporta en las quejas instauradas por el señor Alvaro Marulanda Quiroz, responsable de atender las Quejas y Reclamos de Asonal Judicial, quien ha insistido en múltiples oficios dirigidos al Nivel central de Cajanal EPS, sobre la no existencia de contratación del IV Nivel. (Quejas radicadas en esta Superintendencia con el número 8001-1-97337, y que reposan en la AZ número 4).

Similar situación se presenta en la Seccional Risaralda, en donde el propio Director de la Seccional de Cajanal EPS, el 14 de febrero de 2002 solicitó al Nivel Central de la entidad, la "Contratación del IV Nivel para la Seccional Risaralda. Servicios que no se ofrecen desde hace dos años porque Cajanal, posee obligaciones vencidas con las mismas".

Igualmente, se ha denunciado el presunto acaecimiento de irregularidades en la contratación para el IV nivel de atención, ante el Defensor del Pueblo-Regional Risaralda y la señora Gobernadora de Risaralda. Situación esta que a la fecha del presente acto administrativo no fue solucionada.

? Lo anterior se respalda en lo afirmado por la Secretaría de Salud de Risaralda en su escrito del 29 de mayo de 2003, suscrito por el doctor Marino Alberto Serna Ospina, auditor médico de Cajanal Seccional Risaralda, en el que manifiesta:

"Ante una evaluación de auditoría médica, Cajanal EPS-Seccional Risaralda no está habilitada para la Prestación de Servicios de Salud a ninguno de sus usuarios. No se cuenta con ninguna red de prestadores de servicios de salud adecuada contratada para ningún nivel de complejidad. No se puede garan tizar ninguna consulta de urgencias vitales y, a pesar de contar con consulta externa de medicina general, no se puede garantizar ningún servicio que se genere a partir de allí.

Esta última contratación es solo para Pereira, por lo cual, los usuarios de otros municipios que se puedan desplazar a esta ciudad, pueden ser atendidos. No hay ninguna contratación en municipios en Risaralda fuera de Pereira."

En idéntica situación, se encuentran los Departamentos de Santander y Quindío, según quejas recibidas por Sintracajanal-Santander (DSS-420 de 2002) y la Unión temporal respectivamente, esta última manifestando: "Que por no poseer Cajanal contratación para el IV nivel, los pacientes deben permanecer hospitalizados esperando que estos procedimientos se autoricen por vía de la tutela ocasionando gastos de hotelería que deben ser asumidos por la UT, cuando el responsable es Cajanal EPS nivel central".

En el Oficio SGDS 062802-03.doc del 28 de junio de 2002, el Subdirector General de Salud de Cajanal EPS, informó que se ha celebrado contrato con 27 IPS en diferentes departamentos para la prestación de servicios del IV nivel, sin embargo, revisada y analizada la información se observa que sólo se ha realizado el proceso de contratación en el Distrito de Bogotá y los Departamentos de Tolima y Meta, sin que se informe sobre la red de servicios del resto de los departamentos.

De la misma manera, el Subdirector General de Salud de la EPS que nos ocupa, mediante comunicación radicada en esta Superintendencia con el número 8001-1-116184 del 3 de julio del 2002, allegó el documento titulado "Red Nacional de Prestadores de Servicios de Salud IPS" abril-mayo de 2002, de cuyo análisis se colige que Cajanal EPS no posee Red de IV nivel de atención contratada que garantice servicios de salud oportunos, continuos, integrales y eficientes a sus afiliados. Situación que menoscaba los derechos de los afiliados, y cuya lesión permanente coloca en riesgo inminente no solo la salud y la vida del paciente, sino la dignidad de las personas, que se encuentran en debilidad manifiesta.

Conforme a las irregularidades que se han venido evidenciando, esta Superintendencia, el 24 de enero de 2003, solicitó las correspondientes explicaciones a Cajanal EPS, las cuales fueron allegadas por el apoderado de la misma, y de cuyo exhaustivo análisis se evidencia:

1. Durante el año 2002, según información de la Oficina de Atención al Usuario de esta Superintendencia, se han presentado 113 quejas, y 5 en la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad. Los principales motivos de las quejas son: a) Deficiencias en la prestación del servicio: 64; b) Sistema de información: 22; c) Deficiencias administrativas: 9; d) Medicamentos NO POS: 12; e) Reembolsos: 4; f) Pago de licencia de maternidad...

2. Según el último informe presentado por Cajanal EPS sobre la contratación y cobertura de los servicios, la entidad remitió 41 contratos para cubrir 31 departamentos. Una vez revisados dichos contratos, se encontró que sólo cubre 23 Departamentos, dejando sin contratación los departamentos de Amazonas, Guainía, Magdalena, Meta, Nariño, Putumayo, Risaralda y San Andrés. Los contratos se celebraron con IPS que están ubicadas en las capitales del los departamentos, y estas a su vez deben subcontratar la prestación de los servicios para cubrir el resto de los municipios de cada departamento.

En la revisión de los contratos se detectó que solo se ha contratado con IPS en 52 municipios de los 1043 municipios donde tienen afiliados, lo que representa una cobertura con red del 5% del total de los municipios.

En la documentación presentada por el representante legal de Cajanal EPS se observa que en 991 municipios no presentan una IPS para la prestación de los servicios a los afiliados, (95% de la cobertura geográfica), situación que lleva a que los usuarios se tengan que desplazar a las capitales departamentales, cuando requieran la prestación del servicio.

De otra parte, considerando que la EPS reporta un total de 524.751 afiliados, en su

mayoría en las capitales de departamento, con los contratos presentados cubren únicamente una población de 314.698 afiliados, lo que representa el 60% del total, quedando por cubrir un total de 210.053 personas, que equivale al 40% restante.

COBERTURA GEOGRAFICA Y POBLACIONAL

Departamento Nº Municipios Total Reportado Cajanal 01/03/2003

AMAZONAS 4 1218

ANTIOQUIA 122 33635

ARAUCA 7 3076

ATLANTICO 23 26542

BOGOTA 1 93721

BOLIVAR 34 23469

BOYACA 120 23451

CALDAS 29 19099

CAQUETA 19 6402

CASANARE 18 3399

CAUCA 39 28489

CESAR 24 10917

CHOCO 19 9350

CORDOBA 23 16469

CUNDINAMARCA 115 13168

GUAJIRA 13 8150

GUAINIA 3 1433

GUAVIARE 4

HUILA 37 13696

MAGDALENA 22 18097

META 29 10516

NARIÑO 62 18658

NORTE DE SANTANDER 37 18823

PUTUMAYO 13 0

QUINDIO 12 8000

RISARALDA 14 12228

SAN ANDRES 2 0

SANTANDER 84 29911

SUCRE 24 14737

TOLIMA 47 24674

VALLE 42 24300

VAUPES 2

VICHADA 6 2054

SUMATORIA 1050 517682

TOTAL REPORTADO Cajanal 1044 524751

Fuente: Información suministrada por Cajanal febrero de 2003.

Ahora bien, de la revisión de los contratos con instituciones prestadoras de servicios de salud, se encontró:

Nº de Municipios Departamento Nº Municipios Contratos y Número Nº de Muncipios donde no se de Contratos Cubiertos presenta Contrato

AMAZONAS 4 0 4

ANTIOQUIA 122 1 (258) 1 121

ARAUCA 7 1 (253) 1 6

ATLANTICO 23 2 ( 365, 270) 1 22

BOGOTA 1 3 (210, 237, 246) 1 0

BOLIVAR 34 1 (250) 1 33

BOYACA 120 2 (252, 256) 7 113

CALDAS 29 2 (241, 273) 1 28

CAQUETA 19 2 (272, 275) 1 18

CASANARE 18 3 (110, 147, 148) 18 0

CAUCA 39 2 (231, 239) 3 36

CESAR 24 1 (274) 1 23

CHOCO 19 1 (268) 1 18

CORDOBA 23 1 (251) 1 22

CUNDINAMARCA 115 2 (001, 150) 3 112

GUAJIRA 13 1 (271) 1 12

GUAINIA 3 0 2

HUILA 37 3 (248, 249, 257) 1 36

MAGDALENA 22 0 22

META 29 0 29

NARIÑO 62 0 62

NORTE DE SANTANDER 37 3 (247, 262, 267) 1 36

PUTUMAYO 13 0 13

QUINDIO 12 1 (236) 1 11

RISARALDA 14 0 14

SAN ANDRES 2 0 2

SANTANDER 84 2 (264, 266) 1 83

SUCRE 24 3 (259, 260, 261) 1 23

TOLIMA 47 1 (254) 2 45

VALLE 42 2 (238, 240) 2 40

VICHADA 6 1 (245) 1 5

SUMATORIA 1044 41 52 991 Municipios Contratos Muncipios con Ips Municipios sin Contratada Ips Contratacion

% COBERTURA 1044 5% 95%

Fuente: información suministrada por Cajanal febrero de 2003.

Del total de 41 contratos celebrados según la anterior información, 39 de ellos fueron por capitación para el I, II y III nivel, lo que significa la prestación de servicios de baja y mediana complejidad. Para servicios de alta complejidad, presenta 6 contratos por capitación con instituciones de baja y mediana complejidad, lo cual no garantiza la prestación real de los servicios. Igualmente, se observa que en los 23 departamentos que tienen contrato, sólo cuenta con una IPS generalmente en la capital.

Conforme a lo expuesto anteriormente, se tiene que la contratación suscrita por Cajanal EPS no garantiza el cumplimiento de la función como entidad promotora de salud, en los términos del artículo 178 de la Ley 100 de 1993, toda vez que no asume la constitución, organización y administración de la red de prestadores de servicios en todos los municipios en los cuales tiene afiliados, y, en cuanto a la organización para la prestación de los servicios d e salud, la EPS ha optado por celebrar contratos de prestación de servicios bajo la modalidad de capitación con un mínimo de instituciones por departamento, en las cuales se delega la responsabilidad de la constitución, organización y administración de la red de prestadores. En síntesis, Cajanal EPS no está garantizando la prestación de los servicios de salud a todos sus afiliados en todo el país y en todos los niveles, por lo que el cargo no es desvirtuado.

Cargo octavo: El sistema de información de Cajanal EPS no cumple cabalmente con lo establecido en la Resolución número 0890 de 2002, expedida por el Ministerio de Salud, (Hoy Ministerio de la Protección Social), por cuanto su base de datos presenta inconsistencias en la información de afiliación y el cruce de este con la información de recaudo, procesos que son base para la compensación ante el Fosyga. Así mismo, esta inconsistencia se refleja en la información que se entrega a los prestadores y, por lo tanto, no garantizan la adecuada prestación de los servicios a los afiliados.

Esto es, Cajanal EPS incumple lo dispuesto en el artículo 180, numeral 4 literal a) de la Ley 100 de 1993 que establece "Tener una base de datos que permita mantener información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias"; así como lo normado en el artículo 31 del Decreto 1485 de 1994, Igualmente incumple el artículo 3º de la Resolución 1493 de 2000 que señala: "las Entidades Promotoras de Salud y demás entidades obligadas a compensar deberán anexar en medio magnético a partir de la fecha de presentación de la declaración inicial del mes de julio de 2000, la información que soporta cada una de las declaraciones de giro y compensación presentadas al administrador fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía, conforme las especificaciones correspondientes.

Descargos

"En el desarrollo de la visita los funcionarios de la Superintendencia, realizaron una auditoría al proceso de compensación tendiente a identificar las inconsistencias en la información de la afiliación y el cruce de esta con la información del recaudo. (...) Esta auditoría al proceso de compensación del ejercicio inicial de diciembre de 2002, le permitió evidenciar el cumplimiento a la normatividad vigente (¿) al no presentarse ninguna inconsistencia.

Respecto al comprobador de derechos (¿ ) el no figurar activo en el mismo, no significa que la EPS le niegue el derecho a la atención.

Ahora, para asegurar la atención de los afiliados que figuran inactivos por pago o por multiafiliación las cláusulas de los contratos de prestación de servicios prevén mecanismos de autorización individual de servicios.

Adicionalmente, en comunicación del 7 de mayo de 2003, Cajanal EPS manifiesta que "sí dispone de una base de datos que le permite mantener información sobre las características socioeconómicas de sus afiliados lo que ha permitido a nuestra a EPS realizar el proceso de compensación ante el consorcio Fisalud desde enero de 2001 (...) es importante resaltar que el ciclo de compensación de la totalidad del recaudo está sujeto al pago de los aportes del situado fiscal que afecta el proceso de compensación de 47.201 afiliados".


De los hechos observados por este Ente de Control, se deriva un alto nivel de inconsistencias detectadas al cruzar las bases de datos de afiliados vigentes, recaudo y compensación en varios períodos del año 2002 y no, como lo afirma la EPS, a la disposición o no, de una base de datos por parte de esa entidad o a la aprobación o no de las Declaraciones de Giro y Compensación. Adicionalmente, Cajanal EPS con las afirmaciones presentadas en la respuesta a los descargos confirma que se cometieron errores de orden técnico en el momento de la generación de los archivos y que las bases de datos históricas sí cuentan con inconsistencias que, según la entidad, se han venido corrigiendo con la implementación del Decreto número 1703 de 2002, pero no envía ninguna clase de prueba o evaluación de auditorías que permitan probar sus afirmaciones. Contrario a ello, en la visita realizada en los términos contenidos en los Autos números 311 de marzo 10 de 2003, y, 315 de marzo 14 de 2003, proferidos por la Dirección General para Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago, se concluyó, entre otros aspectos, que se continúa evidenciando que las bases de datos de afiliados presentan resultados que no son confiables, no presentan la consistencia adecuada y se encuentra desactualizada, así como se mencionó en los hallazgos.

De otra parte, en cuanto a la manifestación de Cajanal EPS sobre el desarrollo de la visita efectuada por esta Superintendencia en el mes de diciembre de 2002, respecto a que esta Superintendencia realizó una auditoría, entre otros aspectos, al proceso de compensación, y que según decir de la pluricitada EPS, no es prueba que permita establecer que las bases de datos de afiliación y recaudo tengan inconsistencias. Por contraste, es necesario resaltar que en la mencionada visita también se realizó el cruce

de la información contenida en las bases de datos de afiliación y recaudo con corte a septiembre de 2002 sobre la cual, precisamente por contener inconsistencias, se elevó la solicitud de explicaciones.

Ahora bien, esta Entidad de Control evidenció, con base en la documentación obtenida en la visita realizada al encargo fiduciario Fisalud, que una vez realizado por parte del citado consorcio, el reporte de inconsistencia, Cajanal EPS las corrigió por escrito, enviando nuevos archivos, lo que invalida las afirmaciones realizadas por la EPS acerca de las verificaciones a la información y corrección por parte del Consorcio que fueron efectuadas al decir de la EPS por vía telefónica, como se puede observar en los siguientes cuadros:

NOTA: LOS CUADROS INCLUIDOS PUEDEN SER CONSULTADOS EN EL FORMATO PDF O DIRECTAMENTE EN EL DIARIO OFICIAL IMPRESO.

De otra parte, las apreciaciones por parte de Cajanal EPS respecto a que "de 3 procesos sólo se presentó devolución en la segunda adición de diciembre o que de los 16 procesos de la primera adición de octubre a la primera de marzo de 2003 fueron afectados en tres procesos, los cuales (...) los atendemos en forma inmediata para obtener aprobación", no son explicación para comprobar que existen inconsistencias en la presentación de las bases de datos que soportan las Declaraciones de Giro y Compensación, al contrario reafirman tal situación, aceptando igualmente que "con respecto a las inconsistencias generadas en los cuatro ejercicios del 2002 estos obedecieron a un proceso de corr ección..., los cuales se enviaron con el mismo consecutivo interno, siendo lo correcto asignar un nuevo número", por lo tanto, el cargo no es desvirtuado.

Cargo noveno y décimo: Teniendo en cuenta la respuesta dada por la EPS de autos respecto a los cargos noveno y décimo que le fueron endilgados, esta Superintendencia, los agrupará y evaluará en la siguiente forma:

A) Incumplimiento de instrucciones de la Superintendencia Nacional de Salud

Cajanal EPS incumple las instrucciones impartidas mediante los Oficios 8002-2-53072 del 05/04/2000 y 8002-2-80966 del 13/02/2001 suscritos por el Superintendente Nacional de Salud y el Jefe División Fondo de Solidaridad y Garantía (E), respectivamente, relacionados con reportes de información del Archivo Técnico B (Base de datos de afiliados vigentes) y del Archivo Técnico R (Recaudo de aportes), dado que durante el año 2002 la entidad reportó el Archivo Técnico B únicamente con corte a enero, febrero, septiembre, noviembre y diciembre y el Archivo Técnico R con corte a abril, septiembre, octubre, noviembre y diciembre; adicionalmente los reportes allegados los realizó en forma extemporánea."

Descargos

"Se presentó el anexo únicamente para los meses mencionados y en forma extemporánea tal como lo informa la Superintendencia Nacional de Salud. Su

extemporaneidad en la presentación obedece a problemas de inconsistencia de datos necesarios para su generación tal como se informa en cada uno de los oficios remisorios que textualmente enuncian "Esta información está sujeta a correcciones eventuales futuras, por problemas identificados en los procesos del plan de ajuste que adelanta esta EPS." los cuales en su mayoría se encuentran en este superados actualmente y se reflejan en el anexo técnico B del mes de marzo de 2003. De igual forma se adelanta el reproceso de la información de los anexos técnicos del 2002 los cuales se remitirán el próximo 17 de abril de 2003."


La entidad no aporta pruebas que determinen la entrega de los reportes mensuales faltantes durante el año 2002, adicionalmente no aporta las pruebas que determinen que no presentó extemporáneamente los demás reportes mensuales del Archivo Técnico B y R, por el contrario con su explicación confirma y soporta su extemporaneidad como consecuencia de inconvenientes en la inconsistencia de datos necesarios para su generación.

Por lo anterior, se considera que Cajanal EPS no dio respuesta satisfactoria al requerimiento.

B) Sistema de Información

Cajanal EPS incumple lo dispuesto en el artículo 180, numeral 4 literal a) que establece: "tener una base de datos que permita mantener información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias", así como lo normado en el artículo 31 del Decreto 1485 de 1994, el cual dispone: "Las Entidades Promotoras de Salud, deberán establecer Sistemas de Información con las especificaciones y periodicidad que determinen el Ministerio de Salud y la Superintendencia dentro de sus competencias respectivas, a efecto de lograr el adecuado seguimiento y control de su actividad y del Sistema General de Seguridad Social en Salud". Igualmente incumple el artículo 3º de la Resolución 1493 de 2000 que señala: Las Entidades Promotoras de Salud y demás entidades obligadas a compensar deberán anexar en medio magnético a partir de la fecha de presentación de la declaración inicial del mes de julio de 2000, la información que soporta cada una de las declaraciones de giro y compensación presentadas al administrador fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía, conforme las especificaciones correspondientes..." (Circular 002 de 1998 y Resolución 2309 de 2000, emanada del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Protección Social, Anexos Técnicos B y R), como quiera que se ha detectado lo siguiente:

2.1. Inconsistencias reiteradas, aspecto evidenciado en el resultado del cruce de información de las bases de datos de afiliados vigentes, afiliados compensados y recaudo adelantado por este órgano de control.

2.2. Inconsistencias en la presentación de las bases de datos que soportan las Declaraciones de Giro y Compensación, observación que se registra con base en los oficios dirigidos por el Consorcio Fiduciario a su entidad.

En reiteradas ocasiones Cajanal EPS presenta en forma inconsistente tanto los archivos

planos de las Declaraciones de Giro y Compensación, las cuales no se ajustan a lo establecido en la Circular 002 de 1998 emitida por el Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Protección Social, como el medio magnético soporte del proceso de compensación el cual en varias oportunidades no ha sido posible validarlo de acuerdo con lo establecido en la Resolución 2309 de 2000.

2.3. Esta Superintendencia ha tenido conocimiento a través del Consorcio Fiduciario Fisalud de que varias certificaciones del Revisor Fiscal son realizadas con la siguiente salvedad: "Cajanal no tiene ajustada su base de datos íntegramente y por lo tanto no ofrece las seguridades necesarias para garantizar que la misma refleje la información requerida"", tal y como se observa en el oficio número 22614 fechado el 13 de marzo de 2002, mediante el cual el Consorcio Fiduciario Fisalud devuelve a la EPS Cajanal la Certificación presentada por la EPS radicada en el Consorcio con el número 1065022.

Descargos

"2.1.Inconsistencias en el resultado del cruce de información de las bases de datos de afiliados vigentes, afiliados compensados y recaudo.

Cajanal sí dispone de una base de datos que le permite mantener información sobre las características socioeconómicas de sus afiliados lo que ha permitido a nuestra a EPS realizar el proceso de compensación ante el consorcio Fisalud desde enero de 2001 acorde a lo estipulado en la Resolución 2309. Como ustedes lo pueden evidenciar verificando los ejercicios de compensación validados y aprobados por el mismo administrador fiduciario. Sobre los cuales reposan en nuestras instalaciones los soportes de pago validados como recaudo efectivo y certificados por la Revisoría Fiscal.

En este punto es importante resaltar que el ciclo de compensación de la totalidad del recaudo está sujeto al pago de los aportes del situado fiscal que afecta el proceso de compensación de 47.201 afiliados.

Respecto a las inconsistencias que evidenció el ente de control como resultado del cruce de las bases de datos de afiliados vigentes, afiliados compensados, y recaudo se estableció que en el momento de la generación de los anexos técnicos se cometieron los siguientes errores:

Se duplicaron los cotizantes aumentando el número de afiliados duplicados

Se utilizó un formato de fecha inválido

No se separaron los nombres de los afiliados en apellidos y nombres

Se utilizó tipos de documento inválidos por la falta de homologación de los datos

Se omite el registro de datos de los afiliados multiafiliados

Se remite la totalidad del archivo de cotizantes y beneficiarios del histórico de datos.

Los demás errores efectivamente existían en las bases de datos históricas, estos últimos se han venido detectando y corrigiendo mediante la aplicación de lo estipulado en el

Decreto 1703 artículo 3º permitiendo así plena identificación de un alto porcentaje de nuestros beneficiarios.

De otra parte es importante recalcar que en el desarrollo de la visita efectuado por la Superintendencia Nacional de Salud en el mes de diciembre de 2002 realizó una auditoría al proceso de compensación que permitió evaluar de forma integral el proceso de cargue y validación de aportes, novedades de afiliación y registro, validación y autorización de descuentos y compensación. El resultado de esta auditoría se anexa al igual que sus soportes.

2.2. Inconsistencia en la presentación de las bases de datos que soportan las Declaraciones de Giro y Compensación.

Al respecto nos permitimos manifestarle lo siguiente:

Analizada la muestra registrada en el requerimiento observamos que las inconsistencias generadas en el Archivo de Circular 002 de 1998, el cual cobró vigencia el pasado 17 de octubre de 2002, se originaron en la implementación de la aplicación diseñada para generar el archivo, tal como se observa en las cinco devoluciones que tuvo la Primera Adición de Octubre de 2002, en razón a que el consorcio no validó integralmente el archivo como lo estipula la norma e hizo devoluciones por causas diferentes en cada presentación.

De igual forma en el mes de noviembre de 2002, de los tres procesos, solo se presentó devolución en la Primera Adición de Noviembre, por generar un espacio en blanco al final del archivo.

En el mes de diciembre de 2002, de los tres procesos, solo se presentó devo lución en la segunda adición de diciembre, ocasionada por la validación del archivo de licencias por maternidad incluido en dicha declaración.

Con respecto a las inconsistencias generadas en los cuatro ejercicios del 2002, presentados todos el 10 de febrero de 2003 (49831, 49832, 49833 y 49834) estos obedecieron a un proceso de corrección de las declaraciones del año 2002, los cuales se enviaron con el mismo consecutivo interno, siendo lo correcto asignar un nuevo número a las declaraciones por corregir, según instrucciones de Fisalud; en estas declaraciones es pertinente resaltar que tres de los cuatro (4) archivos, tres (3) registraban un campo en blanco y uno (1) no coincide el medio magnético con las declaraciones en medio papel lo cual no es cierto lo único que varía es el orden de relación en el oficio.

Como se puede observar de los 16 procesos presentados de la Primera Adición de Octubre de 2002 a la Primera Adición de Marzo de 2003, hemos sido afectados en tres procesos, los cuales, como en todas las ocasiones que nos requiere el consorcio los atendemos en forma inmediata para obtener la aprobación de las declaraciones, las cuales a la fecha se hallan aprobadas en su totalidad.

Es importante informar a ustedes que unas de las causales de glosa más frecuente en Circular 02 de 1998, es la no coincidencia de la forma de relacionar y radicar las declaraciones (menor a mayor) con respecto al orden en que se van registradas en el medio magnético, requisito que no es estipulado en ninguna parte de la estructura

establecida en la Circular 02 de 1998, lo que nos lleva a considerar que esta forma de presentación de los archivos no es causal de glosa. Anexo ejemplo de glosa por este concepto (Oficio 49833 del 10-02-03 Primera Adición de mayo de 2002).

De igual manera valga la oportunidad para informarles que en varias ocasiones al presentar el ajuste a las declaraciones después de las validaciones, hemos recibido comunicaciones del Consorcio en el sentido de que la información de medio papel ni pudo ser validada con el Archivo de Circular 02 de 1998, a lo cual hemos actuado revisando la posible causal, que al no ser encontrada, solicitamos telefónicamente revisen nuevamente nuestra información, que finalmente resulta perfectamente bien presentada y posteriormente aprobada. Para ilustrar esta situación cito los últimos dos casos en que no hemos obtenido los recursos oportunamente por errores imputables al Consorcio: Segunda Adición de Febrero de 2003 y la inicial de marzo de 2003 (glosada parcialmente) Anexo fotocopia de las comunicaciones.

El agravante de esta situación que no solo nos afecta en la oportunidad de los recursos, sino que remiten la comunicación de glosa al Ministerio y a la Supersalud, pero no generan comunicación admitiendo sus errores, ya que la solución se da vía telefónica.

El validador de Fisalud obtenido a través de internet, se equivoca constantemente citar los últimos casos. Se solicitó validador da 2309 el 23 de enero de 2003 ante las permanentes devoluciones.

2.3. Certificaciones Revisoría Fiscal

Adjunta Informe Gloria Galán.


2.1 Sobre las explica ciones aportadas por la EPS Cajanal, esta Superintendencia considera:

El planteamiento de los hechos observados por este ente de control obedece al alto nivel de inconsistencias detectadas al cruzar las bases de datos de afiliados vigentes, recaudo y compensación en varios períodos del año 2002 y no, como lo afirma la EPS, a la disposición o no de una base de datos por parte de esa entidad o a la aprobación o no de las Declaraciones de Giro y Compensación. Adicionalmente Cajanal con sus afirmaciones confirma que se cometieron errores de orden técnico en el momento de la generación de los archivos y que las bases de datos históricas sí cuentan con inconsistencias que según la entidad se han venido corrigiendo con la implementación del Decreto 1703 de 2002, pero no envían ninguna clase de prueba o evaluación de auditorías que permitan probar sus afirmaciones. Contrario a ello, en la visita realizada mediante Auto número 311 de marzo 10 de 2003 y 315 de marzo 14 de 2003, emanados de la Dirección General para Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago, se pudo concluir entre otros aspectos que "se continúa evidenciando que las bases de datos de afiliados presentan resultados que no son confiables, no presentan la consistencia adecuada y se encuentra desactualizada, así como se mencionó en los hallazgos."

Con respecto a lo manifestado por Cajanal EPS sobre el desarrollo de la visita efectuada por la SNS en el mes de diciembre de 2002, como bien lo indica la EPS, esta entidad

realizó una auditoría, entre otros aspectos, al proceso de compensación, la cual en concepto de esta división no es prueba mediante la cual se establezca que las bases de datos de afiliación y recaudo no tengan inconsistencias. Al contrario, es necesario recalcar que en la mencionada visita también se realizó el cruce de la información contenida en las bases de datos de afiliación y recaudo con corte a septiembre de 2002 sobre la cual precisamente por contener inconsistencias, es uno de los períodos sobre los cuales se elevó la solicitud de explicaciones, objeto de la presente evaluación.

En conclusión, Cajanal EPS no da respuesta satisfactoria al requerimiento.

2.2. Contrario a las afirmaciones de la EPS, esta entidad evidenció, con base en la documentación obtenida en la visita realizada al encargo fiduciario Fisalud, teniendo en cuenta, una a una, las cartas objeto del requerimiento, que una vez realizado por parte de Fisalud el reporte de inconsistencia, Cajanal EPS corrigió las inconsistencias por escrito, enviando nuevos archivos, lo que invalida las afirmaciones realizadas por la Entidad Promotora de Salud, acerca de las verificaciones a la información y corrección por parte del Consorcio que fueron efectuadas al decir de la EPS por vía telefónica, como se puede observar en los siguientes cuadros:

RESOLUCION 2309 DE 2000

De otra parte, las apreciaciones por parte de Cajanal EPS con respecto a "de 3 procesos solo se presentó devolución en la segunda adición de diciembre o que de los 16 procesos de la primera adición de octubre a la primera de marzo de 2003 fueron afectados en tres procesos, los cuales .... los atendemos en forma inmediata para obtener aprobación", no son explicación para comprobar que existen inconsistencias en la Presentación de las bases de datos que soportan las Declaraciones de Giro y Compensación, al contrario reafirman tal situación, aceptando igualmente que "con respecto a las inconsistencias generadas en los cuatro ejercicios del 2002 estos obedecieron a un proceso de corrección..., los cuales se enviaron con el mismo consecutivo interno, siendo lo correcto asignar un nuevo número"...

Así las cosas, esta división considera que la respuesta dada por Cajanal EPS a este numeral no es satisfactoria.

2.3 Cajanal EPS, afirma que para dar respuesta a este numeral adjunta informe de Gloria Galán, el cual no fue adjuntado razón por la cual no es posible realizar evaluación.

C) Multiafiliación

Cajanal EPS incumple con las instrucciones relativas al procedimiento para solución de casos de presuntos multiafiliados y presuntos multicompensados establecido por el Ministerio de Salud (hoy Ministerio de la Protección Social), mediante Comunicación 8000-000544 del 28 de mayo de 2002, dado que según información reportada por el consorcio, Cajanal no ha realizado el giro de recursos por concepto de reintegro por compensación de afiliados reportados como multiafiliados, y hay incumplimiento en la aplicación del procedimiento para la Resolución de multiafiliación, descrito en el numeral 5.1. de las instrucciones referidas.

Descargos

"Al respecto es importante manifestar que Cajanal siempre ha estado dispuesta a dar cumplimiento a lo establecido en el instructivo referenciado, pero hemos tenido que sortear algunas dificultades que nos han impedido cumplir integralmente con la totalidad de la devolución, entre las que debemos destacar:

Cajanal en diciembre de 2001 realizó un giro directo de $40.000 millones de pesos al Consorcio, recursos que incluyen los excedentes de las cotizaciones glosadas por multiafiliación del año 2001, lo que generó un reproceso de todas las declaraciones del año 2002 que actualmente cursa ante Fisalud desde el 16 de enero de 2003. El objeto del anterior reproceso es identificar y liberar los saldos de los aportes girados como excedentes para realizar cruce de cuentas sobre los afiliados multiafiliados.

La cuantificación de los recursos para su devolución debe hacerse por proceso (a partir de la inicial de junio de 2002) dentro de los tres días siguientes a la notificación de la multiafiliación, término que no podíamos cumplir hasta tanto se diseñara e implementara una aplicación que permitiera automatizadamente su cuantificación.

En igual forma la devolución de los recursos para los casos de multiafiliados reportados con anterioridad a junio de 2002 debía hacerse de manera consolidada en un solo giro, para lo cual era necesario cuantificar los valores a devolver con base en la información del histórico de afiliados presentados a compensación por la EPS, archivo que sufrió daños técnicos insalvables durante su manipulación para la cuantificación, que nos avocaron a solicitar al Consorcio Fisalud el suministro de copia de nuestras bases de datos, para lo cual enviamos solicitud el 11 de diciembre del 2002 (anexo fotocopia) de la cual obtuvimos respuesta el 15 de enero de 2003 (anexo fotocopia), pero solo nos suministraron fotocopias de los formularios y no de las bases de datos. Reiteramos nuestra petició n el 20 de enero y 20 de marzo de 2003 (anexo fotocopias),... pero a la fecha no hemos obtenido respuesta oficial, no obstante telefónicamente nos informan que el Ministerio de Salud no ha dado la autorización para que Fisalud nos suministre backup de nuestras declaraciones del año 2001.

En ese orden de ideas nos vemos obligados a devolver solo los recursos de junio de 2002 en adelante y esperar a que el Ministerio de Salud dé la autorización para que nos suministren copia de nuestras bases de datos y poder hacer la cuantificación y devolución en forma inmediata

Es importante aclarar a la Superintendencia de Salud que la EPS ha sido la más afectada por la no devolución de estos recursos, dado que a la fecha contamos con más de 125 afiliados definidos y listos para compensar por los distintos períodos en que se hallan glosados sin que a la fecha se haya podido hacerlo por la no devolución de los recursos.

Esperamos culminar la devolución de los recursos del año 2002 hasta la fecha a más tardar a mediados del mes de abril de 2003 y acudiremos al Ministerio de Salud para obtener la autorización de entrega de nuestro backup, que una vez se logre procederemos a devolver todos los recursos y de inmediato compensar nuestra población ya definida"


La entidad no aporta pruebas que determinen el reintegro de los recursos por compensación de afiliados reportados como multiafiliados en los diferentes procesos presentados, igualmente señala que en el mes de diciembre de 2002, efectuó un giro directo por $40.000 millones de pesos al Consorcio, recursos que incluyen los excedentes de las cotizaciones glosadas por multiafiliación del año 2001. Esta observación no es de recibo, primero porque el procedimiento para la devolución de recursos está plenamente determinado por el Ministerio de la Protección Social y en ellos no se indica la devolución de recursos por giro directo y segundo, el requerimiento que se realizó con respecto a este reintegro es sobre los recursos a devolver a partir de la Declaración de Giro y Compensación del mes de junio de 2002.

De otra parte, Cajanal EPS excusa la no devolución dentro de los tres días siguientes a la notificación de la multiafiliación porque se debía diseñar e implementar una aplicación que permitiera automatizadamente una cuantificación, adicionalmente señala que la información del histórico de afiliados presentados a compensación por la EPS sufrió daños técnicos insalvables durante su manipulación para la cuantificación.

Por lo anterior, la respuesta dada por Cajanal EPS no es satisfactoria, máxime cuando las entidades deben poseer planes de contingencia y sistemas de respaldo y seguridad que le permitan ante un daño grave, destrucción o robo de sus equipos de cómputo, regresar a su normal funcionamiento en un tiempo prudencial, procedimiento que Cajanal EPS no ha podido realizar. Adicionalmente con estas afirmaciones se corrobora una vez más las deficiencias en sus Sistemas de Información.

D) Fallecidos

Cajanal EPS incumple las instrucciones impartidas por el Ministerio de S alud, hoy Ministerio de la Protección Social, mediante los oficios identificados con los números 8000-002180 del 24 de diciembre de 2001, 8000-00162 del 11 de febrero de 2002, 8000-00388-del 5 de abril de 2002, 8000-00546 del 29 de mayo de 2002, 8000-00916 del 17 de septiembre de 2002 y 8000-0014-8885 del 17 de enero de 2003, relacionados con el procedimiento para la validación de la información contenida en las bases de datos de afiliados respecto a la información suministrada por la Registraduría Nacional del Estado Civil y devolución de recursos por afiliados fallecidos compensados.

El incumplimiento se observa con base en lo reportado por el Consorcio Fisalud en el informe de Gestión del mes de enero de 2003, en el que señala que la EPS Cajanal no ha realizado devolución de recursos, no obstante se le ha requerido en varias oportunidades, tanto por parte de ellos así como por parte de la Dirección de Financiamiento y Gestión de Recursos del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Protección Social.

Descargos

"Respecto a los supuestos fallecidos glosados por el Consorcio a partir de mayo de 2002, se valorizaron y se remitieron a la Oficina de Compensación y sobre estos se realiza una auditoría previa a la devolución resultante.

A pesar de lo anterior se realizó un proceso de verificación con el Consorcio Fopep sobre cotizantes glosados por el Consorcio como presuntos fallecidos resultando que la

gran mayoría de los cotizantes a la fecha registran aportes estos últimos se fueron certificados por Fopep ver oficio anexo."


En primer lugar, es necesario advertir que Cajanal EPS no anexó el oficio de Fopep al que hace referencia, ni ningún otro documento que pruebe que los recursos se han devuelto.

Informa la EPS que la entidad ya ha valorizado los recursos a devolver, pero no registra cuándo va a realizar las respectivas consignaciones.

En esta circunstancia, se puede evidenciar que Cajanal EPS está incumpliendo las instrucciones del Ministerio de la Protección Social, dado que no ha devuelto los recursos dentro de los cuarenta y cinco (45) días siguientes a que se determinó la irregularidad, como lo establece el Decreto 783 de 2000.

Por lo tanto, las explicaciones dadas por la vigilada, no son satisfactorias.

E) Declaraciones de giro y compensación no aprobadas

Cajanal EPS incumple con lo establecido en el artículo 7º del Decreto 1013 de 1998, por cuanto de acuerdo con la información suministrada por el encargo fiduciario Fisalud, con corte a enero de 2003 la EPS registra 60 declaraciones de giro y compensación no aprobadas por un monto total de UPC de $14.191.507.730.oo, las cuales corresponden a períodos que van desde el año 1997 hasta el año 2001, superando los seis meses de plazo para corregir declaraciones anteriores, como se observa en el cuadro adjunto.

Descargos

"Cajanal atie nde en forma inmediata las declaraciones que por algún motivo no hayan sido aprobadas, enviando la corrección de conformidad con el origen de la glosa, pero no en todos los casos las declaraciones son atendidas en forma oportuna por el Consorcio, no obstante que en varias ocasiones se reitera las solicitudes de levantamiento de la glosa. Esta situación se evidencia en el anexo al punto 5 en el se muestra el estado en que se hallan las declaraciones señaladas en su requerimiento, en las que se destacan las siguientes situaciones.

No se ha recibido respuesta: Hace referencia a las 31 declaraciones que han sido devueltas y atendida su glosa ante Fisalud sin obtener respuesta, no obstante los múltiples requerimientos, que pueden ser observados en las comunicaciones que en fotocopia anexamos.

Glosadas por Multiafiliación Total: Hace referencia a las 20 declaraciones cuya población total (por lo general 2 ó 3 afiliados) ha sido glosada por multiafiliación, las cuales permanecerán en este estado, hasta tanto se defina la situación de multiafiliación y puede presentarse la compensación de adición por multiafiliados. (Ver anexos de algunas de estas declaraciones).

Aprobadas: Hace referencia a las 4 declaraciones que son reportadas en el requerimiento

como sin aprobar, no obstante la EPS cuenta con la debida aprobación, como consta en el reporte de aprobación de Fisalud que en fotocopia se anexa.

Repetidas: Hace referencia a las 3 declaraciones que se reportaron repetidas en el requerimiento por existir uno o más radicados, dependiendo de las veces que han sido presentadas.

No existen diferencias: Hace referencia a las 2 declaraciones que fueron glosadas por determinada causal y al revisar al interior de la EPS no encontramos diferencias, situación que se informó en su momento al Consorcio, sin ser atendida dicha observación, manteniéndolas a la fecha sin aprobar."


Con respecto a este tema en la visita realizada al Consorcio Fisalud se efectuó seguimiento, una a una, de las Declaraciones de Giro y Compensación que se encuentran no aprobadas y se pudo comprobar que las afirmaciones hechas por Cajanal no tienen fundamento, dado que de las 31 DGYC que Cajanal EPS dice no haber recibido respuesta, el consorcio aportó los documentos que prueban que se realizaron las respectivas glosas y la EPS no ha dado respuesta a las mismas, como se puede observar en el cuadro siguiente y en los soportes documentales anexos a la evaluación.

Es preciso aclarar que efectivamente existen dentro de la base de datos del Consorcio 4 declaraciones como no aprobadas que una vez verificados los documentos se evidenció que se encuentran aprobadas, de las cuales en la misma visita se recomendó arreglar la inconsistencia.

DECLARACIONES DE GIRO Y COMPENSACION NO APROBADAS. CORTE: ENERO 30 DE 2003

Nombre Radicación Radicación Corrección Observación

2 514005 Cajanal afirma que no ha recibido respuesta. El consorcio aporta copia del anexo orden de giro, carta de inconsistencias e informe de radicación del paquete 1001, donde se relaciona el estado NO APROBADO y las respectivas glosas de la declaración

2 520549 Cajanal afirma que no ha recibido respuesta. El consorcio aporta copia de la orden de giro, orden de pago, anexo orden de giro carta de aprobación, carta de inconsistencias e informe de radicación del paquete 1203, donde se relaciona el estado NO APROBADO y las respectivas glosas de la declaración 520549

2 528497 Cajanal afirma que no ha recibido respuesta.El consorcio aporta copia de la carta de aprobación, de la orden de pago, carta de inconsistencias e informe de radicación del paquete 1408, donde se relaciona el estado NO APROBADO y las respectivas glosas de la declaración

2 528501 Cajanal afirma que no ha recibido respuesta. El consorcio aporta copia de la carta de aprobación, de la orden de pago, carta de

inconsistencias e informe de radicación del paquete 1408, donde se relaciona el estado NO APROBADO y las respectivas glosas de la declaración

2 528502 Cajanal afirma que no ha recibido respuesta. El consorcio aporta copia de la carta de aprobación, de la orden de pago, carta de inconsistencias e informe de radicación del paquete 1408, donde se relaciona el estado NO APROBADO y las respectivas glosas de la declaración






2 546554 El consorcio el 23 de agosto realiza glosa consistente en el valor reportado en casilla 8.2 consignaciones es inconsistente con el saldo a compensar promoción casilla 7.3. Cajanal dice que no encontró diferencia, pero no aporta la comunicación donde le informa al consorcio esta situación.


2 1000963 El consorcio el 23 de diciembre de 2000 realiza glosa consistente en la declaración no presenta soporte en medio magnético de acuerdo a la Resolución 2309. Cajanal dice que esta declaración fue corregida con la número 1071741, no obstante se pudo verificar que este número corresponde a una declaración de adición y no de corrección, adicionalmente correspondería a la Declaración de adición presentada inicialmente con el número 10042000

2 1000964 El consorcio el 23 de diciembre de 2000 realiza glosa consistente en la declaración no presenta soporte en medio magnético de acuerdo

a la Resolución 2309. Cajanal dice que esta declaración fue corregida con la número 1071742, no obstante se pudo verificar que este número corresponde a una declaración de adición y no de corrección, adicionalmente correspondería a la Declaración de adición presentada inicialmente con el número 11032000












2 1017295 El Consorcio el 19 de julio de 2001 realiza glosa consistente en la información de la DGYC no es consistente con la guía generada por el sistema. Cajanal dice que esta declaración está aprobada en julio 17 de 2002.

2 1017299 Cajanal afirma que no ha recibido respuesta. El consorcio aporta copia del anexo orden de giro del paquete 3428 en donde las declaraciones radicadas se encuentran en estado NO APROBADA

2 1071757 Fisalud entrega copia de la DGYC y copia del oficio por medio del cual Cajanal solicita la anulación de la declaración



2 555832 Declaración de Giro y Compensación aprobada en noviembre 21 de 2000, paquete 21030024. Cajanal dice que se aprobó en agosto 10 de 2001

Nombre Radicación Radicación

Corrección Observación

2 557958 Declaración de Giro y Compensación aprobada en noviembre 17 de 2000, paquete 21400024. Cajanal dice que se aprobó en agosto 10 de 2001

3 1003397 1002942 Cajanal dice que esta declaración fue corregida con la número 1071760, no obstante se pudo verificar que este número corresponde a una declaración de adición y no de corrección, adicionalmente correspondería a la Declaración de adición presentada inicialmente con el número 11042000.

3 559474 558890 El consorcio el 12 de diciembre de 2000 realiza glosa consistente en el valor diligenciado en la casilla 6.12 correspondiente al total subcuenta de compensación es inconsistente. Cajanal dice que no encontró diferencia, pero no aporta la comunicación donde le informa al consorcio esta situación.

5 544282 541000 El consorcio el 3 de agosto de 2000 realiza glosa consistente en el número de afiliados inconsistente. Saldos no conciliados paquete 18030024

5 553982 544284 Cajanal afirma que no ha recibido respuesta. El consorcio aporta copia del anexo orden de giro, carta de inconsistencias e informe de radicación del paquete 2054 donde se relaciona la Declaración como aprobada.

5 553989 541004 Cajanal afirma que no ha recibido respuesta. El consorcio aporta copia del anexo orden de giro, carta de inconsistencias e informe de radicación del paquete 2054 donde se relaciona la Declaración como no aprobada.

2 1079037 Cajanal dice que la DGYC se encuentra glosada por multiafiliación total y permanecerá en este estado hasta tanto se defina la situación de multiafiliación y puede presentarse la compensación de adición por multiafiliados





2 1079043 Cajanal dice que la DGYC se encuentra glosada por multiafiliación total y permanecerá en este estado hasta tanto se defina la situación

de multiafiliación y puede presentarse la compensación de adición por multiafiliados

< span style='mso-tab-count:1'> 2 1080839 Cajanal dice que la DGYC se encuentra glosada por multiafiliación total y permanecerá en este estado hasta tanto se defina la situación de multiafiliación y puede presentarse la compensación de adición por multiafiliados












2 1102908 Cajanal dice que la DGYC se encuentra glosada por multiafiliación total y permanecerá en este estado hasta tanto se defina la situación de multiafiliación y puede presentarse la compensación de adi ción por multiafiliados



Por lo anterior, Cajanal EPS no dio respuesta satisfactoria.

F) Declaraciones de giro y compensación no certificadas

Cajanal EPS incumple con el numeral 3 artículo 4º del Decreto 1013 de 1998, por cuanto no presenta dentro de los treinta días siguientes a la presentación de la declaración de giro y compensación la certificación firmada por el Revisor Fiscal sobre la información de afiliación y recaudo contenido en la declaración.

De acuerdo con la información suministrada por el Consorcio Fiduciario Fisalud, en Comunicación número 51475, con corte al 10 de marzo de 2003, la EPS Cajanal registra 408 declaraciones sin certificación y 153 certificaciones con inconsistencias.

Descargos

"Al respecto se hacen las siguientes aclaraciones:

Con Referencia 408 declaraciones, que se mencionan que no están certificadas por el Revisor Fiscal, la Revisoría aclara que al revisar uno a uno los soportes enviados por ustedes se encontró:

1. Algunas de estas declaraciones están glosadas, por multiafiliación total, una vez se defina la situación de los afiliados incursos en esta causal, se procederá a hacer nueva presentación de declaración.

2. Otras Declaraciones están radicadas en Fisalud y se hallan pendientes de procesar con cargo al giro directo de los $40.000 millones, una vez se culmine el reproceso de las declaraciones del año 2002.

3. Se registra en el requerimiento que existen declaraciones sin certificación del revisor Fiscal desde marzo de 2002, a marzo de 2003, lo cual no se ajusta a la realidad, ya que la entidad ha cumplido con cada una de las certificaciones de los períodos citados.

Con el fin de soportar lo expuesto anteriormente, adjuntamos copia de las certificaciones enviadas a Fisalud, y cuadro donde se detalla cada una de las declaraciones en el período en que fueron certificadas. Véase (Anexo 70 folios).

Respecto a las 153 certificaciones con inconsistencias:

Luego de realizar una revisión a los soportes de dichas declaraciones se pudo observar lo siguiente:

1. Algunas declaraciones que se han presentado a Fisalud, por primera y segunda vez, las cuales fueron aprobadas por Fisalud, al revisar la certificación frente a las declaraciones aprobadas no se detecta inconsistencia, como es el caso de las siguientes declaraciones (Véase Anexo Nº 2, 1 folio).

2. Existen algunas declaraciones que se están mostrando como certificadas con inconsistencia pero estas fueron reemplazadas por otras que a la fecha no han sido aprobadas por Fisalud. (Véase Anexo Nº 3, 1 folio).

3. Con respecto a las declaraciones que han sido certificadas, esta revisoría, no ha tenido conocimiento por parte de fisalud que dichas declaraciones presenten inconsistencia a excepción de la certificación correspondiente al período de diciembre de 2002."


Es pertinente en este caso señalar que la presunta irregularidad establecida es el incumplimiento del término fijado en la normatividad para presentar por parte de las Entidades Obligadas a Compensar y dentro de las explicaciones aportadas por Cajanal EPS y los documentos aportados se pudo establecer que efectivamente la entidad ha presentado las Certificaciones del Revisor Fiscal ante el Consorcio pero en todos los casos en términos que superan los treinta (30) días que tienen para realizarlos.

De otra parte, en los documentos aportados, se observa como fechas de radicado en el consorcio de las declaraciones de enero y febrero de 2002 en marzo 1º y mayo 3 de 2002, presentando aclaraciones sobre las mismas certificaciones en enero 16 de 2003 de oficios dirigidos por el Consorcio en septiembre de 2002; anexan Certificaciones de los meses de marzo y abril de 2002, firmadas por el revisor fiscal, pero no se soportan con el radicado en el Consorcio, es decir, a la fecha no se han presentado; en enero de 2003 es radicado en el consorcio certificación de revisoría fiscal del mes de mayo de 2002 con un oficio presuntamente firmado desde agosto 22 de 2002; el 27 de agosto de 2002, radican en Fisalud certificación correspondiente a las declaraciones presentadas en el mes de junio de 2002; el 10 de octubre de 2002, radican en Fisalud certificación correspondiente a las declaraciones presentadas en el mes de julio de 2002; el 21 de octubre de 2002 radican certificación correspondiente a las declaraciones presentadas en el mes de agosto de 2002; el 16 de enero de 2003, radican certificaciones correspondientes a las declaraciones presentadas en los meses de septiembre, octubre y noviembre de 2002; el 20 de febrero de 2003, radican certificación correspondiente a las declaraciones presentadas en diciembre de 2002.

Así las cosas, las explicaciones y el soporte documental recibido de Cajanal EPS en este aspecto, no son satisfactorias.

G) Saldos no conciliados

Cajanal EPS incumple lo establecido en el artículo 15 del Decreto 1013 de 1998, por cuanto presenta saldos no conciliados en cuantía de $37.918.261.989, pendientes de

compensar de acuerdo con lo informado en su comunicación fechada el 24 de enero de 2003, como respuesta al requerimiento de esta Superintendencia radicado con el NURC número 2045-2-08 del 27 de diciembre de 2002, como quiera que la EPS ha debido compensar los saldos siempre y cuando estos no fueran superiores al 3% del valor total de las cotizaciones, o girarlos en su totalidad al Fondo de Solidaridad y Garantía cuando los saldos sean superiores al porcentaje señalado.

Descargos

"... nos permitimos expresar que si bien es cierto no hemos hecho uso de dicha figura, no ha sido con el ánimo de transgredir las normas vigentes, sino ante la imposibilidad de realizar giro de recursos del año 2002, dado que por razones de índole técnico de nuestro software se compensó población de año 2001 (cuyas cotizaciones fueron giradas en forma directa al sistema el 28 de diciembre de 2002) con recursos recaudados en el 2002, afectando significativamente recaudo de esta vigencia, situación que se halla en etapa de corrección ante el Consorcio Fisalud y que una vez culmine nos permitirá liberar el recaudo del año 2002, establecer los reales saldos pendientes de compensar y los excedentes pendientes de girar al sistema por multiafiliados."

Cargo undécimo: Desde junio del año 2001 hasta la fecha de la visita Cajanal EPS no ha contratado la póliza de seguro de enfermedades de alto costo que (...) están obligadas a contratar las Entidades Promotoras de Salud.

Descargos

Sobre el cargo endilgado, la EPS manifestó "evidentemente no cuenta en la actualidad con póliza de reaseguro para enfermedades catastróficas o de alto costo. Sin embargo, resulta claro para la empresa que si bien la disposición citada prevé el reaseguro, también lo es que el amparo no solo se logra a través de la contratación de una póliza con compañía de seguros. De hecho, en algunas oportunidades, atendiendo a la composición etárea y volumen de usuarios resulta más eficiente desde el punto de vista financiero la atención directa por parte de la EPS. Esto es posible cuando el volumen de usuarios es lo suficientemente elevado para diluir el riesgo, tanto así que cuando se contaba con póliza de reaseguro con la firma Liberty S.A., el costo total del IV nivel ascendió a 27% de la UPC mientras que asumiendo exclusivamente con cargo a la EPS fue durante el año 2002 de 24%."

"De igual forma y adoptando un mecanismo también adicional a la póliza, en los nuevos términos de referencia para la contratación del año 2003 se prevé trasmitir el riesgo a las IPS, capitando integralmente los cuatro niveles completos del POS y exigiendo a los prestadores adquirir pólizas que amparen el riesgo."


Para esta Superintendencia, teniendo en cuenta que no está reglamentada la constitución de la póliza de alt o costo para régimen contributivo, se acepta que algunas EPS, en particular las de carácter público, manejen bajo la figura de reservas o provisión este tipo de eventos, con la debida constitución de las respectivas inversiones.

Así las cosas, si bien para Cajanal EPS puede resultar más eficiente desde el punto de

vista financiero la atención directa, asumiendo exclusivamente estos eventos, como ocurrió en el año 2003, no allega prueba documental suficiente que demuestre que ha procedido ha constituir las respectivas inversiones con los recursos que le permitan amparar este tipo de eventos. De otro lado, no podemos evaluar hechos futuros como el que plantea en lo referente a adoptar condiciones nuevas en los contratos que suscriba en el 2003; por lo tanto, el cargo no es desvirtuado.

Cargo duodécimo: La Comisión de visita efectuó un arqueo de facturas pendientes de giro en la Sección de Tesorería y Pagaduría que ascienden a $624.7 millones, cuya antigüedad no se pudo establecer en razón de que en la tesorería no se encontraron los documentos soportes que dieron lugar al gasto, circunstancia por la cual Cajanal deberá enviar una relación debidamente certificada por el revisor fiscal en la cual se detalle el número de la factura, fechas: de recibo, de la Orden de Pago y de Expedición del cheque correspondiente, así como los motivos por los cuales no se ha producido la entrega del título valor al acreedor.

Descargos

Cajanal EPS, mediante comunicación radicada en esta Entidad el 3 de febrero de 2003, remite la relación de giros ¿ arqueo Superintendencia Nacional de Salud suscrita por el revisor fiscal, el subdirector administrativo y financiero, y la coordinadora de tesorería y pagaduría de la vigilada.


Cajanal EPS remite la relación de giros ¿arqueo Superintendencia Nacional de Salud¿, y de cuyo contenido se observa que no reporta la fecha de radicación y número de la factura por parte de la EPS para poder así determinar el tiempo transcurrido desde la fecha de radicación hasta la fecha de giro, situación que no permite establecer si Cajanal EPS cumple con la forma de pago convenido y el margen de solvencia. De otra parte, existen 15 cheques que no han sido entregados por cuanto la observación que hace la vigilada es que las IPS no tienen cuenta para consignar los respectivos títulos valores.

Para esta Superintendencia, la pluricitada EPS ha debido adelantar las gestiones pertinentes ante las IPS, a fin de que se acerquen en el menor tiempo posible ante la Entidad a retirar los respectivos cheques para que no se presente esta circunstancia. El hecho económico "pagar la deuda" no se ha cumplido y el dinero es todavía de la vigilada, por cuanto se encuentra en la respectiva cuenta de bancos, mientras que las IPS reflejan en su contabilidad al cierre de la vigencia una cuenta por cobrar porque no han recibido el correspondiente cheque.

De igual manera se observa que se desfigura el verdadero saldo del efectivo en bancos y el de las cuentas por pagar a las EPS incumpliend o de esta forma con el requisito de verificable de la información contable pública dado en el Plan General de Contabilidad Pública, referente a que debe ser susceptible de comprobaciones y conciliaciones exhaustivas o aleatorias, internas o externas, que acrediten o confirmen su procedencia y magnitud, observando siempre la aplicación estricta de las normas existentes para el registro de los hechos o actividades públicas y con la característica de universal en la medida en que incluye la totalidad de los hechos financieros, económicos y sociales del ente público.

2.3 Análisis de la red prestadora de Cajanal EPS

Esta Superintendencia, mediante Oficio número 8001-1-130965 del 2 de octubre de 2003, ofició al doctor Ernesto Burgos, Representante Legal de la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, EPS, para ese entonces, mediante el cual se le da a conocer la evaluación de la red prestadora de la entidad realizada por las Direcciones Seccionales de Salud, con el fin de que realice las observaciones que considere pertinentes. La evaluación realizada por este Organo de Control, de la respuesta dada por la EPS, aparece a continuación, no sin antes indicar, que este trámite se constituye en pilar fundamental de la visita administrativa realizada durante los meses de diciembre de 2003 y enero de 2004.

ANTECEDENTES DE LA RED PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD DE CAJANAL EPS, SEGUN INFORMACION REMITIDA POR LA MISMA EPS EL 2 DE OCTUBRE DE 2003.

SECCIONAL ANTIOQUIA

La contratación con la Corporación Médica CMD Ltda. entre el 1º de marzo y el 31 de octubre de 2003, no cubrió todo el departamento, según la certificación de julio 4 de 2003, del Director de la Seccional Antioquia, en el mes de abril no se prestaron los servicios de salud a los afiliados en 37 municipios; en el mes de mayo CMD Ltda. solo tuvo capacidad de atender a los usuarios en dos centros ambulatorios de I nivel en la ciudad de Medellín, y el contrato obliga a CMD Ltda. a prestar en forma completa los niveles I, II y III, para todos los afiliados en el Departamento de Antioquia. Las dificultades de contratación de diversas IPS de II y III nivel con CMD, se debió al incumplimiento en los pagos a los prestadores, es responsabilidad de la EPS la disponibilidad de RED de prestadores de servicios.

La Corporación Médica CMD Ltda., suspendió unilateralmente desde el 6 de junio al 10 de septiembre de 2003 el Contrato número 258 de 2003, para un total de 96 días, debido al incumplimiento en los pagos, lo anterior se corrobora con el Acta de Reanudación del contrato número 258, suscrito entre Cajanal EPS y la Corporación Médica CMD Ltda. el 2 de septiembre de 2003. Desde el mes de abril, o sea a un mes de vigencia del contrato número 258, el Director de la Seccional Antioquia, mediante oficio DSA 1534 denunció irregularidades en la ejecución del mismo especialmente en la Red de Prestadores de Servicios, encontrando que en algunos municipios no disponía de cobertura por parte del Hospital Local, siendo la causal de gran número de quejas y reclamos,

En mayo mediante Oficio DSA 2067 el Director de la Seccional Antioquia informa de las deficiencias de CMD Ltda. en la ejecución del contrato, la precariedad de la RED de prestadores de I nivel en los municipios, de III y urgencias en Medellín, las inconsistencias en los informes de Garantía de Calidad, la inoportunidad en la respuesta a las quejas y reclamos, la inade cuada remisión de los pacientes a UCI, los bajos niveles de ejecución de P y P y en general la negación de los servicios a los afiliados. Frente a esa situación la EPS debió haberse pronunciado, cumpliendo con los Procesos de Auditoría establecidos en el Decreto 2309 de 2002, contratar nueva red, pero fue CMD LTDA quien tomó primero la iniciativa de suspender unilateralmente el contrato.

SUSPENSION DE SERVICIOS: Por la suspensión del contrato por parte de CMD Ltda., se afectó la prestación de los servicios a toda la población usuaria del Departamento de Antioquia, esta situación duró 35 días.

El Director Seccional Antioquia, en su Oficio DSA 2420 del 11 de junio de 2003, informa al nivel central "que todos los servicios de I, II y III nivel de los afiliados de Antioquia, se encuentran suspendidos por la decisión unilateral de CMD Ltda.". Por lo anterior, Cajanal EPS no garantizó el libre acceso de los afiliados y sus familias a las Instituciones Prestadoras, con las cuales había establecido contrato, incumpliendo con una de sus funciones como Entidad Promotora de Salud, establecidas en el artículo 178 de la Ley 100 de 1993.

REAPERTURA PARCIAL DE SERVICIOS: Los servicios de salud estuvieron suspendidos, pues no hubo cubrimiento total en todo el departamento, la reapertura de los servicios fue a partir del 11 de julio de 2003 y parcial, con las IPS Universitaria de U. de A. quien presta servicios I y II nivel para la población de Medellín y algunos municipios cercanos pero los usuarios deben desplazarse porque en sus propios municipios no hay red contratada, y la IPS Fundaser que es de I nivel y presta los servicios de ese nivel en Yarumal, Rionegro y Puerto Berrío, y no en todos los municipios; la Hospitalización y Urgencias del III Nivel, de manera parcial se atienden en la Clínica Medellín Centro, continúa la EPS limitando el acceso y no garantizando la prestación de los servicios en el área de influencia.

COBERTURA DEL POS DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO: Cuando se suspendió unilateralmente el contrato con CMD Ltda. solo se estaba prestando los niveles I y II y para la población de Medellín, Rionegro, Yarumal y Puerto Berrío que equivale a un cubrimiento del 59.3% de la población afiliada. En el acta de reanudación de contrato con CMD Ltda. no dan cobertura a todo el departamento, y se vuelve a adoptar la figura de "agrupaciones", figura no establecida en el SGSSS, por lo cual el usuario debe desplazarse a otro municipio para recibir la atención. Continúa la EPS limitando el acceso y no garantizando la prestación de los servicios en el área de influencia.

SECCIONAL BOLIVAR

Los servicios de salud los presta un solo contratista, lo cual ha generado un gran número de quejas contra la red subcontratada. En los informes correspondientes a los meses de enero y abril de 2003 se contabiliza un total de 97 quejas siendo las principales causas la no atención, la inoportunidad para la atención, el no suministro de medicamentos, la inconformidad en los tratamientos, lo anterior por la existencia de una sola IPS contratista en la Seccional. Se presentan quejas de prestadores subcontratados por incumplimiento en los pagos por parte de la IPS Unidad Oftalmológica de Cartagena que es la contratista de Cajanal EPS, situación que se traduce en la suspensión de los servicios de salud desde el 26 de junio de 2003. Se registra además un total de 28 tutelas presentadas de las cuales se han tramitado 18 y sin tramitar 10. Frente a esa situación la EPS debió haberse pronunciado, cumpliendo con los Procesos de Auditoría establecidos en el Decreto 2309 de 2002.

SECCIONAL BOYACA

La información a que se refiere el Instituto Seccional de Salud es a la Red subcontratada tanto por la Clínica Especializada de Los Andes como Porsusalud Ltda., para conocer la suficiencia de la Red, el nivel de atención, los servicios que ofrece y poder analizar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia y lograr la cobertura del POS del Régimen Contributivo y la atención de Enfermedades de alto costo.

Las explicaciones para el Sistema de Atención al Usuario-Quejas, no es satisfactorio, pues el hecho de presentarlas ante el Comité Interinstitucional no es garantía del mejoramiento en la prestación de los servicios. El registrar en el primer semestre del año de 2003 46 quejas en la IPS Clínica Especializada de Los Andes y 80 en Porsusalud Ltda., siendo las causas la no atención, el no suministro de medicamentos, la inoportunidad y la falta de accesibilidad a los servicios, demuestra la falta de red para la prestación de los servicios, agravando aún más la situación al registrar en el mismo período 54 acciones de tutelas, lo cual quiere decir que el afiliado tiene que acudir a esta figura para que se le presten los servicios de salud.

Al suspender Porsusalud, parcialmente la prestación de los servicios, lo cual fue notificado mediante Oficio número 1805 del 30 de mayo de 2003, debido al incumplimiento de Cajanal EPS en el pago de sus obligaciones de conformidad con el contrato, continúa la EPS limitando el acceso y no garantizando la prestación de los servicios en el área de influencia.

SECCIONAL CHOCO

Las explicaciones no son aceptadas, con la terminación de los contratos con la IPS Comfachocó y la UT ESE Hospital San Francisco de Asís, Famiurgente e Inversiones Urgente Ltda., está claramente demostrado que Cajanal EPS no tiene red de prestadores para el Departamento del Chocó. Así mismo, se concluye que carece del Sistema de Atención al Usuario, incumpliendo con la Circular Externa 09 de 1996 de esta Superintendencia.

La falta de red para la prestación de los servicios ha llevado a los afiliados a utilizar un mecanismo más rápido para la solución de sus problemas de salud, al registrar en el período comprendido de enero a junio de 2003 un total de 124 acciones de tutelas. La EPS no está garantizando el acceso de los afiliados y sus familias, a la prestación de los servicios en el área de influencia, mediante la contratación con Instituciones Prestadoras de Servicios.

SECCIONAL CAUCA

No se acepta la explicación, Cajanal EPS es quien tiene la responsabilidad directa de la prestación de los servicios, lo pactado en el contrato es a lo que se comprometen las partes, y en la Cláusula Cuarta de los contratos 231 Servicios Médicos del Cauca y 239 UT Servicios Médicos de Occidente, textualmente se registra "el Contratista deberá presentar constancia de la Inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud del Ministerio de Salud, ante la entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente y mantener vigente dicho reg istro durante la ejecución del contrato de cada una de las IPS que conforman su red, con el respectivo reporte de novedades. Igualmente deberá presentar los protocolos o guías institucionales de manejo, tanto científicos como administrativos. Si una vez conocido el plazo estipulado

por el Ministerio de Salud, alguna de las IPS no cuenta con la habilitación esta debe ser retirada de la red y sustituida por alguna que sí lo tenga. De esto se debe informar inmediatamente a Cajanal EPS, en la respectiva Seccional, con copia a Cajanal nivel central. La Dirección Seccional debe aprobar por escrito la prestación de servicios en la nueva IPS". Los contratos fueron firmados el 14 y 28 de febrero de 2003 respectivamente, la vigencia de la norma del Registro de Prestadores fue el 17 de abril de 2003, las IPS no registradas en la fecha límite debieron ser retiradas de la RED, cosa que no sucedió, los contratistas hicieron la verificación, mediante oficios de septiembre 5 de 2003.

Cajanal EPS no está cumpliendo con el artículo 40 del Decreto 2309 de 2002, con el establecimiento de un programa de Auditoría para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, el cual debe comprender la Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud y la Atención al Usuario. Ha delegado toda la responsabilidad de la red a los contratistas.

Las explicaciones para el Sistema de Atención al Usuario-Quejas, no es satisfactorio, pues el hecho de presentarlas ante el Comité Interinstitucional no es garantía del mejoramiento en la prestación de los servicios. El registrar en el mes de julio de 2003 un total de 134 quejas, y solo se resolvieron 7 quiere decir que aunque se reúna el Comité Interinstitucional, no se está dando solución a los problemas de salud ni ofreciendo servicios con calidad. La mayor causa de las quejas es citas médicas y medicamentos no asignados con 121, lo cual demuestra la inoportunidad, la falta de accesibilidad y la falta de red para la prestación de los servicios.

No se acepta la explicación, el requerir casos concretos sería interminable el informe, lo anterior se puede analizar frente al número de quejas registradas en el mes de julio de 2003 que fue de 121 por citas médicas y medicamentos no asignados. No se acepta el que se diga que no se suministran medicamentos porque no se encuentran en la región, es responsabilidad de la EPS suministrar los medicamentos formulados en cualquier parte del territorio nacional, además no se estaba dando cumplimiento al literal e) artículo 4º de la Resolución 5061 del 23 de diciembre de 1997, que a la letra reza "Sólo se podrán prescribir medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio en el país". (subrogada por la Resolución 2948 del 3 de octubre de 2003).

SECCIONAL CUNDINAMARCA

Las explicaciones no son aceptadas, a partir del 1º de julio de 2003 aparece claramente demostrado que Cajanal EPS no tiene red de prestadores para el Departamento de Cundinamarca, con excepción de Girardot.

SECCIONAL RISARALDA

No se acepta la explicación, es el mismo caso del Cauca, cuando se registra en la red una Institución Prestadora de Servicios no inscrita en el Registro Especial en el plazo establecido por el Ministerio de la Protección Social, incumpliendo Cajanal EPS con: 1. El artículo 30 del Decreto 2309 de 2002. 2. Al ser visitada la IPS por la Entidad Territorial, se encuentra que no cumple con los estándares mínimos de habilitación, y se procede a la medida preventiva consistente en suspensión parcial del servicio de

Consulta Externa, por incumplimiento de los estándares de: Recurso Humano, Instalaciones Físicas, Dotación y Mantenimiento, Insumos y su Gestión, Procesos Prioritarios Asistenciales, Historia Clínica y Registros Asistenciales y Seguimiento a Riesgo. Está claramente demostrado que Cajanal EPS no tiene red de prestadores, ni en la capital del Departamento ni en los Municipios, como lo afirma el Subdirector General de Salud de Cajanal EPS en su Oficio SGDS 4798 de agosto 5 de 2003.

SECCIONAL SANTANDER

No se acepta la explicación, si bien es cierto que en los Contratos 264 y 266 celebrados con la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social y Servir IPS S.A., se pactó la facultad de subcontratar, eso no está garantizando calidad en la prestación de los servicios, por el contrario no hay oportunidad ni continuidad. Con las dos se contrató el I y II nivel por capitación y el III por evento. La Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social, subcontrata con la Clínica Metropolitana de III nivel, presta servicios solo urgencias críticas, los demás servicios con autorización de la Fundación. La Clínica Chicamocha, de III nivel, presta servicios solo de urgencias críticas. Servir IPS S.A. de I nivel, subcontrata con Clínica Bucaramanga de III nivel, y presta servicios solo de urgencias críticas, Hospitalización con orden de servir, alto costo con autorización de Cajanal EPS nivel central. La Clínica Santa Teresa de II nivel, presta servicios solo de urgencias críticas, Hospitalización y servicios de II nivel con orden de servir, alto costo con autorización de Cajanal EPS nivel central. La Clínica Metropolitana de III nivel, presta servicios solo de urgencias críticas, servicios capitados de I nivel y servicio de laboratorio. No está asegurada la prestación de los servicios de II y III nivel, cuando la IPS tiene que pedir autorización al contratista para prestar el servicio, las enfermedades de alto costo con autorización del nivel central, no hay oportunidad en la prestación del servicio.

Si bien es cierto que las quejas contra Cajanal EPS presentadas ante la Dirección Territorial, de enero a julio de 2003 fueron tres (3); pero según el informe de la Auditora de Cajanal EPS en Bucaramanga, en el mismo período se presentaron contra la Fundación Médico Preventiva 14 quejas por causa de: represamiento y dilatación en procedimientos quirúrgicos, no remisión a especialistas, no entrega de lentes, no procedimientos oftalmológicos, ni varicectomía, no autorización para la realización de estudios, negación de exámenes autorizados a usuarios trasladados de la IPS Servir S.A. En el mismo período contra IPS Servir S.A. se presentaron 43 quejas por causa de: represamiento en procedimientos quirúrgicos de años anteriores 2001 y 2002, no remisión a especialistas, no entrega de medicamentos a pacientes con patología del IV nivel, no entrega de lentes, no cirugía de cataratas, no autorización para la realización de estudios, lo anterior corrobora que solo se está garantizando el I nivel de atención, que no hay oportunidad ni accesibilidad para la atención en el II o III nivel de atención.

No se acepta la explicación, solo está asegurada la prestación de los servicios para el I nivel de atención, el II nivel algunas Instituciones lo prestan pero condicionada a la autorización del contratista, no hay atención directa, no hay oportunidad en la atención, esto para la capital del departamento; en el resto de los municipios no hay red, existiendo Instituciones Prestadoras de I y II nivel no existe contrato alguno. Según Oficio DS 1528 del 21 de agosto de 2003, del Jefe de División Salud de la Seccional Santander, la atención es prestada por médicos subcontratados, o sea el I nivel y consulta médica, al requerir un II nivel debe desplazarse el usuario a la capital del

Departamento. La EPS no está garantizando el acceso de los afiliados y sus familias, a la prestación de los servicios en el área de influencia, mediante la contratación con Instituciones Prestadoras de Servicios.

SECCIONAL TOLIMA

No se acepta la explicación, según el Oficio 3160 del 7 de julio de 2003, Interventoría de Contrato del Director de la Seccional Tolima, la UT Salud Tolima, presta sus servicios a través de la IPS ESE Hospital Federico Lleras Acosta y Emcosalud y a su vez subcontrata con la red pública de todo el departamento la prestación de los servicios del I nivel de atención, faltando en Ibagué contratación para el I nivel. La UT Salud Tolima suspendió desde el 16 de junio de 2003 la prestación de los servicios de salud por mora en los pagos, desde el 18 de junio de 2003 se suspendió la prestación de los servicios en Honda, Lérida, Líbano y Purificación; desde julio 4 de 2003 no hay contratación para la prestación de los servicios en los municipios de Armero-Guayabal, Coello, Cunday, Chaparral, Dolores, Guamo, Mariquita, Murillo, San Luis, Valle de San Juan y Falan; la entrega de medicamentos está contratada con la UT Salud Tolima, y en Ibagué se suspendió la entrega de medicamentos desde el 30 de junio al 2 de julio de 2002 fecha en que se normalizó; pero en los municipios de Coello, Lérida y Líbano falta el suministro de medicamentos. Si la UT Salud Tolima ha suspendido parcialmente la prestación de lo servicios, esto se debe al incumplimiento de Cajanal EPS en el pago de sus obligaciones de conformidad con el contrato. Cajanal EPS no ha demostrado contratación en el resto de los municipios, no hay red, existiendo instituciones prestadoras de I y II nivel no existe contrato alguno, al requerir un II nivel debe desplazarse el usuario a la capital del Departamento.

No se acepta la explicación, Cajanal EPS no presenta documento alguno del Hospital Federico Lleras Acosta que se estén realizando las cirugías electivas pendientes. Según el informe del mes de marzo de 2003 se recibieron 18 quejas, en mayo 5 y durante este período no se resolvió ninguna; del 18 al 25 de junio de 2003 se recepcionaron 62 quejas todas relacionadas con la suspensión de los servicios por parte de la UT; hasta julio de 2003 se habían recibido un total de 64 fallos de tutela, distribuidos así: 23 por medicamentos, 6 para reembolso, 4 para suministro de audífonos, 31 por prestación de servicios diversos. La falta de red para la prestación de los servicios, ha llevado a los afiliados a utilizar un mecanismo más rápido para la solución de sus problemas de salud.

SECCIONAL AMAZONAS

No se acepta la explicación, según Informe D.S. número 283-03 de agosto 13 de 2003 del Director de la Seccional al Gerente General de Cajanal EPS "... desde julio de 2003 no tenemos IPS, no tenemos una farmacia que nos suministre medicamentos, no hay Programas de Promoción y Prevención, las agencias de viajes que existen en la localidad no desean contratar con Cajanal EPS, en los corregimientos nuestros afiliados eran atendidos por la Red Pública, pero únicamente está prestando Urgencias Vitales en la ESE Hospital San Rafael de Leticia". No aparece en los anexos la mencionada copia de la respuesta dirigida a usuarios y al Sindicato de Trabajadores y Empleados de la Educación de Amazonas. Para las atenciones de los usuarios que requieren II y III nivel de atención se están remitiendo a la Clínica San Rafael, Clínica San Diego y Hospital San Ignacio en Bogotá. No existe un sistema de atención al usuario por parte de

Cajanal. Está claramente demostrado que Cajanal EPS no tiene red de prestadores para el Departamento del Amazonas.

BOGOTA, DISTRITO CAPITAL

No se acepta la explicación, no hay claridad cuál es el contrato vigente para la prestación de los servicios a los afiliados de Bogotá, D. C., existe el Contrato número 426 de 2003 cuyo contratista es la U.T. Virrey Solís S.A. ¿ Centro Policlínico del Olaya S.A. ¿ Idime S.A. para la Seccional Cundinamarca, según Informe ATU: 465-03 de agosto 19 de 2003, el Subdirector General de Salud de Cajanal EPS, hace alusión al mismo número de contrato pero con otro prestador. No se acepta que la RED que conforman la U.T. Virrey Solís S.A., Promédica y Fonsalud, cuentan con el registro especial vigente, pues según informe del Distrito de fecha septiembre 18 de 2003, no todos los prestadores reportados por Cajanal EPS dentro de su red de servicios aparecen inscritos en el Registro Especial, tales como Fonsalud Sede Sur; y la Sede de la Diagonal 66 Sur; Promédica: Sede Mintransporte, Santa Isabel y Amcor; U.T. Virrey Solís: Escanografía del Sur, El Batán y Virrey Solís de la carrera 21, por lo anterior Cajanal EPS está incumpliendo con el artículo 30 del Decreto 2309 de 2002. Además de incumplir con el artículo 40 del Decreto 2309 de 2002, con el establecimiento de un programa de Auditoría para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, el cual debe comprender la Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud y la Atención al Usuario. Ha delegado toda la responsabilidad de la red a los contratistas, quienes han subcontratado la prestación de los servicios. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de la U.T. Virrey Solís S.A., Promédica y Fonsalud, reportada por Cajanal EPS son IPS de I y II nivel de atención.

SECCIONAL CESAR

No se acepta la explicación, según Oficio DS-770 del 17 de septiembre de 2003, el Director de la Seccional (e) informa que desde el 6 de junio de 2003 fueron suspendidos los servicios de salud del tercer nivel y la entrega de medicamentos NO POS por parte de la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social, única contratista para la prestación de los servicios a los usuarios de Cajanal EPS en el Departamento del Cesar. Por lo anterior está claramente demostrado que Cajanal EPS no tiene red de prestadores para el Departamento del Cesar.

CONCLUSIONES DE LA RED DE SERVICIOS SOBRE INFORMACION DE OCTUBRE DE 2003

Para esta Superintendencia, Cajanal EPS no está cumpliendo con sus funciones como Entidad Promotora de Salud, según lo establecido en el artículo 178 de la Ley 100 de 1993. No dispone de red para la prestación de los servicios de salud, lo hace a través de terceros que solo buscan la contratación, pero no son los responsables directos de la prestación del servicio. No está garantizando los servicios en todas las regiones del país; el Sistema de Referencia y Contrarreferencia no opera, no garantiza el acceso de los afiliados y de sus beneficiarios a todos los grados de complejidad de los servicios de salud en los términos que establece la ley, y en algunas regiones, los usuarios deben desplazarse a otras regiones para ser atendidos, lo que está ocasionando fallas en la oportunidad de la atención.

La Entida d Promotora de Salud no está garantizando al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el POS entre un número plural de prestadores, al no tener contratación directa con prestadores, no tiene cómo ofrecer a sus afiliados la posibilidad de escoger la Institución Prestadora para la atención.

Cajanal EPS enfoca el IV nivel a la atención Inicial de Urgencias y no todos los eventos del IV nivel son de carácter urgente, no tiene en ninguna seccional del país contrato de prestación de servicios para el IV nivel, solo está garantizado el I nivel, y no en todas las regiones.

El hecho de que en cada Seccional de Cajanal EPS, en cumplimiento de su organización interna, estén conformados los Comités Interinstitucionales, y se haga análisis de las quejas, lo que se requiere son resultados positivos y que se mejore la prestación de los servicios, para que así mismo disminuyan las quejas.

Con el Oficio 102662 del 19 de septiembre de 2003, el Subdirector General de Salud de Cajanal EPS (Anexo número 1) corrobora lo dicho anteriormente, que la EPS no está ofreciendo ni garantizando los servicios de salud a sus afiliados porque no tiene red prestadora de servicios; en algunas Seccionales como: Boyacá, Santander, Putumayo, Cundinamarca, Chocó, Vaupés, Cesar, Amazonas, los servicios están suspendidos, en las otras Seccionales solo se garantiza un I nivel; hay inconsistencias en la base de datos, hay represamiento de Autorizaciones, lo que ha llevado a un aumento de Tutelas para acceder a la prestación de los servicios.

Cajanal EPS, con la modalidad de contratación que ha establecido, está incumpliendo con el artículo 41 del Decreto 050 del 13 de enero de 2003, que a la letra "Contratos de capitación y correcta aplicación de los recursos de la seguridad Social. Los contratos por capitación que celebren las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) y las Entidades Promotoras de Salud (EPS) con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, no las relevan de su responsabilidad de garantizar la adecuada prestación del servicio en su función de aseguramiento, frente al usuario y frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Los terceros contratados para la prestación de servicios deberán ser entidades o personas debidamente habilitadas para cumplir estas funciones conforme el Decreto 2309 de 2002 y demás normas vigentes. En la contratación se señalarán expresamente los servicios que serán prestados en forma directa por el contratista y aquellos que de manera excepcional se prestarán por remisión a terceros.

Se considera práctica insegura, la contratación que realice una Administradora del Régimen Subsidiado (ARS) o una Entidad Promotora de Salud (EPS) con una Institución o persona natural o jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios". La anterior situación es lo que se está presentando en Cajanal EPS, que ha celebrado contratos con Prestadores de I nivel de atención y Uniones Temporales que a su vez subcontratan la prestación, con una red no evaluada ni autorizada por la EPS. (Anexo número 2).

Será solidariamente responsable la Administradora del Régimen Subsidiado (ARS) y la Entidad Promotora de Salud (EPS) de los incumplimie ntos en que incurra la entidad que adelantó la subcontratación, cuando haya sido autorizada para el efecto.

Los procesos de Auditoría implementados por Cajanal EPS, están centrados en el contrato inicial, que fue el que se firmó entre las partes, pero no son los Procesos de Auditoria, que en cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, artículo 40 del Decreto 2309 de 2002, debe establecer la EPS como mínimo, y que comprende: 1. "Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. La entidad evaluará sistemáticamente la suficiencia de su red; el desempeño del sistema de referencia y Contrarreferencia; y verificará que todos los prestadores de su red de servicios estén habilitados. 2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, y al acceso y oportunidad de los servicios".

Cajanal EPS ha creado figuras de contratación tales como las agrupaciones y el plan de contingencia oferta-demanda, figuras no autorizadas ni descritas en ninguna norma. Se crean figuras de contratación sin tener en cuenta en qué IPS se van a prestar los servicios, por ejemplo, en el Chocó existe una (1) IPS de II nivel y esta le canceló el contrato a Cajanal; no se tiene establecido un sistema de referencia y Contrarrefencia; no se conoce cuál es el perfil epidemiológico de la población usuaria y conocer cuáles son los servicios que requiere esa población.

La actuación culminó con la expedición de la Resolución número 1497 del 19 de septiembre de 2003, mediante la cual se suspendió de manera parcial el certificado de autorización de funcionamiento de Cajanal EPS como entidad promotora de salud en los departamentos del Valle del Cauca y Caldas. Decisión de fondo que fue confirmada mediante la Resolución número 2184 del 1º de diciembre de 2003.

2.4 Visita administrativa de diciembre de 2003 y enero de 2004

Ahora bien, teniendo en cuenta lo anterior, el señor Superintendente Nacional de Salud expidió los Autos de Visita de Inspección números 1680 y 1685 del 11 y 18 de diciembre de 2003, a Cajanal EPS, con el fin de evaluar los aspectos relacionados con los procesos de Compensación, Financieros y de Red Prestadora de Servicios de Salud de la EPS.

2.4.1 Red prestadora de servicios

2.4.1.1 Estructura de la red de servicios

INFORME DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

"Cajanal EPS no cuenta con una red propia para la prestación del servicio. Este se brinda a los usuarios a través de una red contratada, cuyos contratos tienen vigencia hasta el 31 de Diciembre de 2003; para la prestación del servicio durante el mes de enero de 2004, Cajanal EPS, ha proyectado adiciones a los contratos existentes."

RESPUESTA DE CAJANAL AL INFORME PRESENTADO POR ESTA SUPERINTENDENCIA

Efectivamente, este fue el proceso que se llevó a cabo durante el final del año, en el momento ya se llevaron a cabo las adiciones a los contratos. Así mismo, se están

incluyendo contratos formales para la atención de procedimientos, actividades e intervenciones del IV Nivel. La ofer ta de prestadores se ha aumentado en algunas regiones.

RESULTADO DEL ANALISIS A LA RESPUESTA DE CAJANAL EPS

Durante el año 2003, se evidenció la insuficiencia de la red, a través de las reclamaciones recibidas por la Superintendencia, y las diferentes visitas inspectivas realizadas a Cajanal EPS desde 1998. En la visita iniciada en diciembre de 2003, se verificó la existencia de contratos con vigencia hasta el 31 del mismo mes y se conoció de la intención de la EPS de suscribir adiciones a dichos contratos para garantizar la atención durante el mes de enero de 2004. Solamente con fecha 8 de enero de 2004, mediante Oficio NURC 8001-1-130965, Cajanal EPS remitió a la Superintendencia, información según la cual ya se había adelantado un proceso para suscribir contratos y/o convenios con todas las seccionales excepto Buenaventura, Caquetá y Huila, seccionales en las cuales se continuó gestionando la consecución de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Según el cuadro anexo al citado oficio se encontraban firmadas 21 adiciones, 16 pendientes de firmar y 7 en proceso de contratación. Dentro del mismo listado se señalaban las seccionales sancionadas, como pendientes de contratación nueva. Las adiciones presuntamente aseguraban la atención hasta el 20 de enero.

Cuando por Oficio 8001-1-130965 del 7 de enero de 2004 se solicitó a Cajanal EPS que acreditara las adiciones a los contratos, solo remitieron la información correspondiente a 11 adiciones.

Todo lo anterior indica que no obstante el proceso que menciona Cajanal, los usuarios no tienen garantizado el servicio en forma continua y persiste la contratación con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de I Nivel, en la mayoría de las seccionales, y para la atención de todos los niveles.


"La red de servicios está distribuida en 30 Seccionales; según el listado de red, se tienen contratados los servicios de I, II y III Nivel en la mayoría de las Seccionales, con excepción de tres (Putumayo, Vichada y Amazonas) ya que se espera la decisión de la Supersalud con respecto al procedimiento de entrega de esta población a otra EPS, para esta se le escribió al Dr. Garay encargado de EPS de la Superintendencia, para definir la entrega; pero en el momento se está garantizando la prestación de servicio a la población de afiliados por evento con los hospitales locales y en la Vicepresidencia Técnica tenemos propuestas de estas seccionales. Además se entró en conversación con Caprecom, ya que en el momento que la Superintendencia defina qué podemos entregar a una EPS pública, Caprecom sería la escogida por su cubrimiento en los territorios nacionales".


Como es de conocimiento de la Superintendencia, Cajanal EPS ha realizado esfuerzos para conseguir los prestadores de servicios de salud, encontrando dificultades en el

mercado por la escasa oferta de las IPS, generada por la incertidumbre producida a nivel nacional por los comunicados publicados en los diferentes medios de comunicación en relación con la continuidad de Cajanal, situación que aprovechan las IPS para exigir condiciones contractuales que van en contra de las normas establecidas por el Sistema General de Seguridad Social, la contratación administrativa y el equilibrio financiero. Cabe resaltar que otras EPS no incursionan en Departamentos con baja población de afiliados y con alteraciones del orden público, pero Cajanal EPS ha asumido los costos sociales y financieros en dichas zonas, con personal de planta que administran la prestación del servicio en el área. A pesar de los inconvenientes expuestos, Cajanal ha prestado los servicios de salud a sus usuarios, bajo el esquema de autorización por evento, asumiendo gastos de traslado que no son compensados por la prima adicional reconocida para estas regiones, dada la baja población de las mismas.

Actualmente, para la seccional Guajira se está finiquitando la contratación con la IPS Sociedad Médica y con la IPS Renacer para atención de UCI. Para las seccionales Putumayo y Vichada se están adelantando gestiones para la entrega de los usuarios, de acuerdo con lo dispuesto por esa Superintendencia en Resolución confirmatoria de sanción de diciembre de 2.003, a pesar de lo anterior se continúa prestando la atención a los usuarios por la modalidad de evento. En Amazonas el servicio se está prestando a través del hospital San Rafael, garantizando así la prestación de los servicios.

RESULTADO DEL ANALISIS A LA RESPUESTA DE CAJANAL

La afirmación de la Superintendencia respecto de la distribución de la red, menciona "con excepción de cuatro (Guajira, Putumayo, Vichada y Amazonas)". El contenido adicional que señala Cajanal EPS, no corresponde al informe de la Superintendencia.

De otra parte, los argumentos que señala Cajanal EPS, como causa de los inconvenientes para la consecución de oferentes de servicios y dificultades en el mercado, no son de recibo, por cuanto es de todos conocido que la falta de credibilidad se debe al incumplimiento de Cajanal EPS en los pagos a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

Respecto de la afirmación que hace Cajanal EPS según la cual en la seccional Guajira se está finiquitando la contratación, tampoco es de recibo, por cuanto en el momento de la visita diciembre 2003-enero 2004, no se encontró contrato alguno para la prestación de servicios en dicha seccional y hasta la fecha no se ha recibido información de soporte alguno.


"No obstante que para la mayoría de las Seccionales, existen contratos para prestación de servicios de I, II y III nivel, vigentes hasta el 31 de diciembre de 2003, podemos afirmar que la red es insuficiente, teniendo en cuenta que en cada Seccional se contrató con una sola IPS, se encontró un represamiento de procedimientos de aproximadamente 4000, de los cuales 839 son de cuarto nivel (se exceptúan Diálisis y Cuidados Intensivos que al parecer sí se están prestando), lo que lleva a concluir que aproximadamente 3.200 procedimientos corresponden al II y III nivel, incluyendo el suministro de medicamentos, aspecto sobre el cual, el total de solicitudes pendientes asciende a 1699."


No consideramos apropiado afirmar que por el hecho de que Cajanal EPS tenga un solo prestador en algunas de las Seccionales la red sea insuficiente para prestar los servicios a la población afiliada. Hay que tener en cuenta que Cajanal ha buscado brindar a sus usuarios la libre elección de prestador, sin embargo, esto no ha sido viable debido a las escasas ofertas de Servicios de Salud (proponentes) a raíz de la incertidumbre en relación con la continuidad de servicios creada entorno a Cajanal, razón por la cual algunas de las ofertas presentadas no llenan los requisitos de los términos de referencia; de otra parte la escasa población que existe en algunas Seccionales no permite tener más de una IPS que oferte.

Acerca de los procedimientos pendientes de realización a la fecha de la visita, estos se han realizado a partir de este año con el nuevo presupuesto, llevando a la fecha un total de $2.000 millones gastados para entrega de medicamentos, procedimientos NO POS y procedimientos POS.

Actualmente se están realizando contratos de prestación de servicios, dándose prioridad al establecimiento de una red con contratación formal para las actividades, procedimientos e intervenciones del IV Nivel en los departamentos que estaban descubiertos (Clínica San Rafael, Clínica Manizales, UT Salud Tolima, Clínica de la Costa, Colsalud, Cosmitet, entre otros), facilitando así mejorar la oportunidad, accesibilidad y control de este tipo de eventos.


Cajanal EPS no soporta la afirmación según la cual no se puede considerar insuficiente la red por tener solo una Institución Prestadora de Servicios de Salud contratada, esto es que no presenta un estudio o análisis de la oferta-demanda de servicios mediante el cual se desvirtúe la afirmación de esta Superintendencia; adicionalmente, no hace referencia al represamiento evidenciado durante la visita, de los procedimientos de II, III y IV Nivel.

Respecto de los procedimientos represados evidenciados en la visita, Cajanal EPS, menciona que se han venido realizando con presupuesto del 2004. A este respecto no informa, cuántos se han resuelto con sus debidos soportes. Por otra parte, si los procedimientos se están cubriendo con presupuesto de 2004, no informa Cajanal EPS, cómo garantizará la continuidad de la atención de los procedimientos en la vigencia actual.

En relación con la afirmación de que "se están realizando contratos de prestación de servicios de IV Nivel", no aporta el debido soporte, por el contrario indica que aún no se ha llevado a cabo la contratación y por lo tanto no se está prestando el servicio. Unicamente hace mención a cuatro instituciones para 3 Seccionales, quedando descubierto el resto del país.


"De otra parte, y como lo menciona la Jefe de la División Salud de la Seccional de

Cajanal Arauca, en oficio de fecha 15 de diciembre de 2003, dirigido al Subdirector General de Salud, el contrato suscrito hasta el 31 de diciembre de 2003, se inició el 18 de noviembre y finalizó el 24 del mismo mes, (contrato por 7 días), debido a que se agotó el presupuesto con el cual se suscribió el contrato. Hace también referencia que en esa región solo se está prestando la atención de Urgencias en la Red Pública. Las autorizaciones para las remisiones al III nivel se encuentran represadas en el nivel central desde hace varios meses, y los afiliados que han presentado quebrantos de salud han tenido que asumir los costos de sus tratamientos."

RESPUESTA DE CAJANAL EPS AL INFORME PRESENTADO POR ESTA SUPERINTENDENCIA

Hay que tener en cuenta los antecedentes en esta Seccional, ya que la IPS prestadora de servicios de salud que cubría la Seccional empezó a presentar deficiencias importantes en la prestación de servicios de salud, lo que llevó a Cajanal a buscar otro prestador, y solo el Hospital garantizaba un mejor cubrimiento de los servicios, por lo que se realizó contrato con este y la adición correspondiente, en este momento se tienen oferentes para los municipios de Arauca y se está realizando el proceso de contratación.


La Directora de la Seccional Arauca como interventora del contrato, confirma la afirmación de esta Superintendencia sobre la insuficiencia de la red, al tener una sola IPS, y a la fecha no se encuentra contratada, contradiciendo lo expresado en el anexo de los descargos al informe de visita de diciembre 2003-enero 2004; no soporta con análisis la presunta suficiencia de la misma y tampoco soporta con estudio de auditoría, las deficiencias encontradas en el "otro" prestador que menciona.


"Verificada la inscripción de las IPS contratadas, en el Registro Especial de Prestadores, se encontró que la Sociedad de Servicios Oculares y Profesionales de Casanare, no está registrada. Adicionalmente, en el Departamento del Quindío la IPS Disfarmed Ltda., institución que fue contratada por Cajanal EPS, para la prestación de los servicios de I Nivel, (II, III y IV Nivel no se encuentran cubiertos) se inscribió en el Registro Especial de Prestadores, el 28 de octubre de 2003, declarando unos servicios, el 1º de diciembre de 2003, mediante la presentación del Formulario de Novedades registra el cierre de algunos servicios, según lo establece el artículo 20 del Decreto 2309 de 2002. En la visita de verificación realizada por el Instituto Seccional de Salud del Quindío el día 3 de diciembre de 2003, se encontró incumplimiento de estándares, razón por la cual se inició investigación administrativa."


La IPS Sociedad de Servicios Oculares y Profesionales de Casanare presentó fotocopia del Registro Especial de Prestadores radicada con número 0081 el 1° de abril del 2003 en la Gobernación de Casanare, Secretaría Departamental de Salud de Casanare, Dirección de Aseguramiento y Red de servicios. (Ver Anexos Salud, copia folios 6) con vigencia al año 2006.

Efectivamente, Cajanal EPS contrató con Disfarmed el I Nivel de atención y cuenta con Registro Especial de Prestadores vigente. No tenemos conocimiento alguno de que este prestador se encontrase incurso en investigación, además los reportes del Interventor del contrato determinan satisfacción de los usuarios, mínimas quejas y respuesta oportuna a los requerimientos realizados por la EPS a los planes de mejoramiento establecidos.


Cajanal EPS aporta copia del registro de la I.P.S. Sociedad de Servicios Oculares de Casanare.

La afirmación presentada por Cajanal EPS demuestra que existen fallas en su proceso de auditoría sobre las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud contratadas. La mínima gestión, antes de contratar, debe ser la verificación del estado de la habilitación de la I.P.S. con la Entidad Territorial.

Lo anterior demuestra el incumplimiento a la aplicación del artículo 40 del Decreto 2309 de 2002, en el desarrollo de los Procesos de Auditoría de las EPS, en lo relacionado con la evaluación de la Suficiencia de la Red, Sistema de Referencia y Contrarreferencia y verificación que todos los prestadores de su red de servicios estén Habilitados. Se observa que Cajanal EPS, no verifica con las Entidades Territoriales el estado de Habilitación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud contratadas.

La información que reporta Cajanal EPS sobre la Institución Prestadora de Servicios de Salud Disfarmed Ltda., con base en el informe del interventor de la seccional, el cual no adjunta, es totalmente contraria a los hallazgos que presenta el Instituto Seccional de Salud del Quindío en el informe de visita del 3 de diciembre de 2003, recibido en esta Superintendencia el 22 del mismo mes y según el cual no sería posible ningún tipo de contratación con la citada I.P.S. teniendo en cuenta que se encuentra en investigación administrativa bajo Expediente número 007-003.


"Revisada la totalidad de los 57 contratos vigentes, se observó que las IPS con las cuales Cajanal EPS contrata la prestación de servicios de I, II y III Nivel, son instituciones de Primer Nivel de Atención, según el Registro Especial de Prestadores (Anexo Nº 1). De acuerdo con lo anterior, Cajanal EPS únicamente estaría prestando el I Nivel, si tenemos en cuenta que faculta a la IPS contratada, para subcontratar II y III Nivel, sin ejercer el debido control y adicionalmente violando la norma que establece la subcontratación, la cual solo puede hacerse en casos excepcionales. Adicionalmente, viola lo dispuesto en el Decreto 050 de 2003 que establece en su artículo 41, parágrafo 2º, al contratar por capitación, más de dos niveles de atención con una misma Institución."


No es precisa la afirmación de que los 57 contratistas que prestan servicios a Cajanal

EPS son instituciones de I Nivel, vale la pena decir que en la Tabla número 1 de su informe citan:

Clínica General del Norte: III Nivel

Clínica San Juan de Pasto: III Nivel

Clínica El Prado: II Nivel

Clínica Bogotá: II Nivel

Clínica Especializada de Los Andes: II Nivel, entre otras.

Los Registros Especiales de Prestadores según el Decreto 2309 del 2002, artículo 16, parágrafo 2º, ref iere que el prestador declara en el Formulario de Inscripción los servicios que preste en forma permanente. Cajanal EPS contrata por Niveles los servicios contemplados en el POS, encontrando que las IPS declaran servicios de I, II, III y o IV no completos, por ende, ninguna Institución oferente tiene completos TODOS los servicios del Nivel, por lo que, ha sido necesario recurrir a otros prestadores para garantizar la integralidad de la prestación de los servicios de Salud.

En relación con la violación del Decreto 050 del 2003, no se puede generalizar, ya que Cajanal EPS ha hecho los esfuerzos y en comunicaciones dirigidas a esa Superintendencia Nacional de Salud se ha informado las excepciones, dando las explicaciones correspondientes.


Es cierta la afirmación de Cajanal EPS en cuanto a que esta Superintendencia incurrió en una imprecisión, al señalar que todos los contratos fueron suscritos con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de I Nivel. No obstante, si se tiene en cuenta que Cajanal EPS acredita afiliados en todo el territorio nacional, solo cuenta con dos instituciones de III Nivel, en Atlántico y Nariño. Se concluye entonces que la mayoría de los contratos se realizan con Instituciones de I Nivel. Adicionalmente, Cajanal EPS no anexa soportes que demuestren la existencia de contratos formalmente legalizados para los diferentes niveles y remite a cambio un listado que contiene algunas afirmaciones como: "Se está realizando minuta", "Pendiente minuta firmada viene a traerla", "mañana se firma, el gerente no se encuentra", "Se envió por fax, pendiente respuesta hoy", "se trae mañana firmado", "Han llegado propuestas, están en estudio", "Proceso de contratación". Del contenido del mismo listado se deduce además que Cajanal EPS, persiste en la subcontratación; en seccionales como Casanare no tiene definido el número de afiliados ni hay contratación alguna; en Guaviare y Guainía no existe ni contratación, ni posible proponente, en fin, lo que se evidencia en concreto es que Cajanal EPS registra haber "firmado" contratos solo en 14 seccionales, y no para todos los niveles. No anexa ninguna documentación de soporte de la contratación que señala. (Anexo de fecha febrero de 2004, aportado por Cajanal EPS).

De otra parte, los prestadores registran los servicios que se encuentran prestando efectivamente y en forma permanente. La afirmación que hace Cajanal EPS en cuanto a que las IPS declaran servicios "no completos", no corresponde con la realidad pues este

postulado no ha sido establecido en ninguna norma y las IPS no están obligadas a prestar y registrar todos los servicios que contiene cada nivel; Cajanal EPS, utiliza ese argumento, para efecto de justificar la subcontratación, omitiendo lo establecido en el Decreto 050 de 2000.

Cajanal EPS, menciona que ha puesto en conocimiento de esta Superintendencia las explicaciones correspondientes a las excepciones para la subcontratación de servicios, se debe recordar que no existe evidencia de ello y cuando la Superintendencia lo ha detectado ha iniciado las acciones correspondientes para subsanar esa irregularidad a través de sus mecanismos de Inspección, Vigilancia y Control.


"Cajanal EPS no cuenta con contratos para la atención de las enfermedades de alto costo y de las catalogadas como del IV Nivel. A 15 de diciembre de 2003, no existe disponibilidad presupuestal para la atención de eventos de IV Nivel."


En el momento, ya se han formalizado y en otros casos se está en proceso de formalización contratos con varias Instituciones que tienen IV Nivel, con el fin de garantizar oportunamente las actividades, intervenciones y procedimientos de este nivel, como son: Clínica San Rafael, Clínica de la Costa, Clínica Emcosalud, Clínica de Los Andes, Unión Temporal Servir Clínica Bucaramanga, Clínica Manizales, UT Salud Tolima, Cosmitet, Clínica Red David, entre otras, logrando así la oportunidad en el servicio y disminuir el número de autorizaciones que se hacen con las IPS que buscan imponer sus tarifas y forma de pago dada la necesidad apremiante que se presenta.


La afirmación de la Superintendencia Nacional de Salud se hizo con base en la información suministrada por el Subdirector de Salud en declaración juramentada, según la cual en el momento de la visita de diciembre 2003-enero 2004, no existía contrato alguno para IV Nivel, ni disponibilidad presupuestal para la prestación del servicio. Adicionalmente, en la visita se verificó esa situación en el represamiento de procedimientos ya mencionado. Por otra parte, en el listado de las instituciones presuntamente contratadas para la atención del IV Nivel, a febrero de 2004, afirma Cajanal EPS, que los contratos se encuentran firmados, y en su respuesta (arriba citada), menciona que dichos contratos, se encuentran en proceso de contratación, señalando las mismas instituciones, es decir entra en contradicción. Así mismo, se observa que los presuntos contratos de alto costo corresponden a ocho seccionales, lo que indica que la cobertura sería solamente del 26%.

2.4.1.2 Proceso de Contratación de la Red de Servicios

Informe de la Superintendencia Nacional de Salud

"Revisado el contenido de los contratos, se observó:

Cajanal EPS faculta al contratista para realizar subcontratación, tal como se desprende de la lectura de la cláusula décima tercera de los contratos que al tenor dice: "Para Ejecutar el objeto contractual, el contratista, podrá subcontratar respetando los límites para cada uno de los niveles establecidos por Cajanal EPS, cumpliendo con los requisitos previstos por el Ministerio de Salud, previa autorización del Interventor del contrato y el visto bueno de la Subdirección General de Salud o la dependencia que haga sus veces... Igualmente el contratista podrá subcontratar con terceros la prestación de los servicios de que trata el presente contrato, cuando en forma transitoria o permanente no pueda prestarlos, y con el fin de evitar que sea afectado el nivel de accesibilidad de los usuarios inscritos. A. Condiciones de la subcontratación. 1. Informará a Cajanal EPS sobre la necesidad de subcontratar y remitir la información relaciona da con el prestador que quiera utilizar, el cual deberá cumplir con los requisitos exigidos para el contratista en el presente contrato. 2. Suscribir el contrato correspondiente, directamente con el representante legal del prestador contratista de Cajanal, previo el visto bueno de Cajanal EPS, incluyendo las obligaciones y las garantías correspondientes a la Póliza de Responsabilidad Médica a favor de Cajanal EPS. 3. La subcontratación que requiera el contratista se efectuará con plena autonomía técnica, administrativa y financiera de su parte y sin que ello implique, para Cajanal EPS relación laboral, civil, o comercial alguna con dichos subcontratistas".

"De lo expuesto se desprende que el régimen excepcional para aplicación de la subcontratación consagrado en la norma arriba citada, no se cumple, en tanto que establece dos modalidades de subcontratación, una, como regla general que hace referencia a que el contratista puede subcontratar para el cumplimiento del objeto del contrato y otra, que refiere al verdadero régimen excepcional que establece la norma. Por otra parte, en cuanto a las condiciones de la subcontratación, es necesario señalar que el seguimiento al Subcontratado se delega en el contratista directo de Cajanal, y a decir del Subdirector de Salud, en los Directores Seccionales, quienes actúan como Interventores vigilando la relación contractual, como se menciona en la declaración juramentada del doctor Víctor Hugo Moreno Marín."

"Cajanal EPS contrata los Niveles I, II y III con la misma IPS, que generalmente es de I Nivel".

"Cajanal EPS dentro de la obligación contractual ordena al contratista a ¿Resolver en el I Nivel de Atención, como mínimo el 80% de los casos atendidos, sin Referir a otro Nivel, afectando así la accesibilidad a niveles superiores, ocasionando a la IPS y violando el derecho a la salud de los usuarios.¿"

Respuesta de Cajanal al informe presentado por esta Superintendencia

Esta apreciación no es correcta, pues las relaciones entre IPS y EPS son de carácter contractual y en el Clausulado se deben incluir la mayor parte de los criterios de operación y Garantía para las partes. La mencionada Cláusula refleja la necesidad de la IPS contratista de desarrollar un modelo de atención en salud que privilegie la resolución de los problemas de los afiliados en el I Nivel, por medio de la creación de un proceso de atención de alta resolutividad en este nivel. Por lo tanto, las apreciaciones de la comisión de visita son imprecisas al concluir que, Cajanal EPS sólo garantiza el primer nivel olvidando que con ello estaría garantizando la resolución de la mayoría de las necesidades de atención en salud de los afiliados.

Resultado del análisis a la respuesta de Cajanal

La exigencia de Resolución del 80% de los casos en el primer nivel no está soportada por ningún estudio realizado por la EPS u otra entidad o por la existencia de algún estándar nacional o internacional al respecto. La afirmación de la Superintendencia se basó en este argumento que fue corroborado por la declaración juramentada del Subdirector de Salud.

La afirmación de Cajanal EPS en relación con la alta Resolución en el I Nivel, no es consecuente debido a que el 84% de la población cotizante de Cajanal EPS está concentrada en los grupos etáreos 6 y 7 que corresponde a los mayores de 45 años, según Oficio INF-1783 del 30 de noviembre de 2003 de la Oficina de Informática de Cajanal EPS.

Por lo demás, la delegación de sus funciones de aseguramiento son evidentes en el texto contractual.


"No todos los contratos acreditan las garantías establecidas en el mismo (pólizas de cumplimiento)."

"Cajanal EPS establece en las cláusulas contractuales que el contratista deberá asumir la responsabilidad total y exclusiva por la calidad e idoneidad del servicio prestado. Así mismo, lo conmina a responder solidariamente con el subcontratista en el evento de deficiencia en la prestación del servicio y a responder por las sanciones que le sean impuestas a Cajanal EPS por el mismo motivo, en un intento por exonerarse de la responsabilidad que tiene ante el usuario."


No es correcto afirmar que Cajanal EPS esté intentando exonerarse de la responsabilidad que tiene ante el usuario. En la prestación de los servicios de salud con contratados está implícita la relación médica con el paciente, que se caracteriza por ser una relación de medio y no de fin, es decir que el profesional pone al servicio del paciente todo su conocimiento y cuidado pero no puede comprometerse con él a obtener la curación o determinado objetivo, Cajanal EPS al obligar solidariamente al contratista a resarcir los daños que se ocasionen, como parte de demandas por responsabilidad civil médica (Impericia, imprudencia, negligencia) está protegiendo a la Entidad y al Sistema de Seguridad Social en Salud, pues mal haría en responsabilizarse de pagar por errores ocurridos en actos médicos que no son directamente de su responsabilidad.


Cajanal EPS está en lo cierto cuando menciona que obliga solidariamente al contratista a asumir la responsabilidad por los daños que se ocasionen en el proceso de atención, pero en este punto se advierte que la referencia corresponde a los daños generados en el acto médico. No es este aspecto el que se cuestiona en el informe de la Superintendencia. Se aclara que el citado informe hace referencia es a la obligación que

tiene la EPS de responsabilizarse por la calidad e idoneidad del servicio prestado a sus usuarios, a través de los procesos de auditoría para el mejoramiento de la calidad del servicio, obligatorios para la EPS por virtud de lo establecido en el Decreto 2309 de 2002. Cajanal EPS está trasladando su responsabilidad, cuando en las cláusulas contractuales impone tal responsabilidad en forma total y exclusiva, en cabeza del contratista.


"Cajanal EPS estipula, en los contratos, la obligación del contratista de adelantar procesos de auditoría de la prestación del servicio, postulado que no se cumple, de acuerdo con la información contenida en los informes de interventoría que realizan los directores seccionales (flios 471 al 484) y adicionalmente, Cajanal EPS en el nivel central, desarrolla una labor de auditoría que no produce resultados que guarden relación con el estado observado de su red prestadora."


Es cierto que Cajanal EPS obliga a sus contratistas a adelantar procesos de Auditoría Integral según lo establecido en el Decreto 2309 de 2002, tanto es que las IPS presentan informes mensuales de Auditoría en formatos creados por el Nivel Central de la EPS, los cuales hacen parte de la documentación que se presenta con la factura de capitación; es inconsecuente afirmar que la labor de la Auditoría del Nivel Central de Cajanal EPS no produce resultados cuando el informe que se analiza obtuvo de este Grupo la información de la situación del país de la prestación de los Servicios de Salud durante el período de tiempo analizado, de igual manera se ignora las funciones y competencias de la Auditoría a este Nivel las que han permitido ajustes en la red de prestadores por deficiencias en la prestación de los servicios de salud, entre otros aspectos.


Esta Superintendencia, en su informe hace referencia a algunas deficiencias en el proceso de auditoría en cuanto a la idoneidad del recurso humano que desarrolla esta labor en las seccionales y a algunas fallas en el proceso que incluyen la inexistencia de unidad de criterio para el diligenciamiento de los formatos de recolección de información. Al respecto podemos señalar que solamente 14 seccionales enviaron información de auditoría1. De estos formatos, en el trazador correspondiente a "Presentación de Informes Auditoría Institucional", dos seccionales registran información, cinco mencionan que no existen informes de esa auditoría y siete registran el trazador en blanco. Sin desconocer la idoneidad y la labor realizada por la Auditoría del Nivel Central, se concluye, que la situación encontrada en la red de servicios no registra el efecto esperado de la labor de Auditoría, como es la adopción de medidas efectivas para el mejoramiento del servicio.

2.4.1.3 Prestación de servicios I, II, III y IV Nivel


Se observó que la prestación del servicio a los usuarios de Cajanal EPS se ve gravemente afectada por:

"Falta de cobertura de servicios por limitación en la contratación, teniendo en cuenta que en departamentos como Quindío, Vaupés y Guainía, solamente está contratado el I Nivel. En otros como: San Andrés, Risaralda, Guaviare y Bolívar, está contratado hasta el II Nivel de Atención. Y, en el peor de los casos, como: Guajira, Vichada, Amazonas y Putumayo, no existe contratación alguna. En las demás seccionales se presentan irregularidade s en la prestación del servicio, por la suspensión de los mismos por parte de las IPS contratadas por no pago.

La aprobación de las autorizaciones en el nivel central ocasiona inoportunidad en la prestación del servicio, pues el proceso que debe surtirse entre la seccional y el nivel central, que incluye: el envío del PASE o Autorización, el trámite que debe adelantar el nivel central y suscribir la autorización, ya sea A3N o A4N, sufre una demora de entre una semana y dos meses, pues depende, finalmente, de la disponibilidad presupuestal. En el peor de los casos, queda represada la solicitud por falta de recursos.

La Resolución Motivada, establecida en la Ley 715 de 2001, es el mecanismo mediante el cual la IPS presta el servicio de Urgencias, sin que para ello deba existir contrato u orden previa. Cajanal EPS acude a esta figura, no solamente en los casos citados, sino en todos los eventos, por no tener red contratada. Y, delega la responsabilidad a las IPS argumentando la obligatoriedad de la atención de urgencias. En este caso, el pago está supeditado a la disponibilidad presupuestal, sin que exista entonces garantía de pago a la IPS.

La CONTINUIDAD y ACCESIBILIDAD al servicio, dispuestas en el Decreto 2309 de 2002, son vulneradas por Cajanal EPS, al no existir contratación ni disponibilidad presupuestal para la atención de eventos de cuarto nivel. Estos eventos están sujetos a autorización y el represamiento como ya se señaló es de 839 procedimientos sólo en las seccionales: Antioquia, Bogotá, Atlántico, Cundinamarca, Santander y Valle. De estos, 431 corresponden a tratamientos Oncológicos y 156 para VIH-SIDA. Todo lo anterior con las consecuencias funestas para los pacientes.

La LIBRE ESCOGENCIA establecida en el Decreto 1485 de 1996, está totalmente vulnerada por Cajanal EPS, teniendo en cuenta que contrata la prestación de los servicios con UNA SOLA IPS, en seccionales tales como: Bolívar, Boyacá, Cesar, Chocó, Girardot, Meta, Quindío, Guainía, Vaupés, Guaviare, Nariño, Norte de Santander, Risaralda, San Andrés y Tolima.

La obligatoriedad establecida en los contratos, según la cual el contratista debe resolver el 80% de los casos en el I Nivel de Atención, sin remitir a un nivel superior. Esta exigencia no se encuentra soportada por ningún estudio técnico y al respecto el Subdirector General de Salud de Cajanal EPS señala: "Un estudio formal... no... fue como un sondeo en el mercado conforme a lo que están haciendo otras EPS privadas básicamente, adicionalmente fue como una política de gerencia, a fin de controlar los costos en salud..."

Cajanal EPS se encuentra incumpliendo la función de prestar el Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados, teniendo en cuenta que los mismos deben acudir a la acción de tutela para obtener los servicios requeridos, tal y como se presenta en el informe que obra a folio 376, según el cual, a octubre 31 de 2003, se habían presentado 3899 tutelas

por procedimientos de III y IV Nivel, 3558 incidentes de desacato y 87 arrestos. Estos datos corresponden al período enero-octubre de 2003".


El proceso de contratación surtido a princi pios del año 2003 por Cajanal EPS, estaba vigente hasta el 31 de octubre de 2003, sin embargo, para dicha fecha se realizó liberación de recursos presupuestales por aproximadamente por 8.000 millones de pesos, para dar continuidad a la prestación hasta finales de diciembre de 2003, así, para el día 23 de diciembre de 2003 se suscribieron adiciones con 40 prestadores para garantizar la prestación de estos servicios a los usuarios Cajanal, hasta el día 20 de enero de 2004, salvo los contratos suscritos con los prestadores de los departamentos de:

Atlántico Magdalena

Cauca

Meta

A quienes se le suscribieron hasta el día 6 de enero de 2004, estos fueron en virtud del Convenio Interadministrativo de Administración Delegada número 007 de 2004, suscrito entre Cajanal S.A. EPS y la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, adicionados por un mes, esto es, hasta el 6 de febrero de 2004. Fecha en la cual se celebrará un nuevo contrato por el término de tres meses, plazo establecido dentro de la nueva parametrización para contratar con todos los prestadores.

Obsérvese que parte de la continuidad contractual se vio seriamente afectada por la transitoriedad de la separación de presupuestos de las entidades escindidas, ante la ausencia de autorización gubernamental de adición por trece mil millones propuesta por Cajanal por el déficit presupuestal que atravesaba la Entidad y el difícil recaudo de cartera o cuentas por cobrar inicialmente presupuestadas por la Entidad.

El 21 de enero de 2004, ya con presupuestos totalmente independientes y con una sociedad por acciones debidamente organizada por la existencia de la planta y estructura ordenada por los Decretos 063 y 062 de 2003, se suscribió la nueva contratación con los restantes 40 prestadores, para una vigencia de tres meses, es decir, hasta el 20 de abril de 2004, fecha para la cual tenemos previsto el procedimiento nacional parametrizado de la nueva contratación.

Los contratos suscritos comprenden desde el primer nivel de complejidad del POS y hasta el cuarto nivel en algunos departamentos de Colombia, por ejemplo, se ha suscrito para los niveles III y IV los siguientes contratos:

Clínica San Rafael de Bogotá, Contrato número 02 de 2004.

Clínica Santa Ana de Cúcuta.

Clínica de la Costa, contrato número 047 de 2004.

Cosmitet

U.T. Clínicas de Bucaramanga, Contrato número 09 de 2004.

Colombiana de Salud, Colsalud, Contrato número 03 de 2004.

Clínica Emcosalud, Contrato número 0011 de 2004.

Clínica Montería, Contrato número 014 de 2004.

Clínica de Los Andes, Contrato número 034 de 2004.

Prever Salud, Contrato número 019 de 2004.

U.T. Salud Tolima, Contrato número 037 de 2004.

Clínica San Juan de Pasto, Contrato número 045 de 2004.

Clínica Ceginob, Contrato número 51 de 2004.

Además, se debe resaltar que el día 5 de enero de 2004, se suscribió Contrato de suministro de medicamentos POS y NO POS con el prestador Unipromec.

En lo que respecta a la contratación de servicios de salud se observa, además de la Ley 80 de 1993, Decreto Reglamentario 679 de 1993 y 855 de 1994, las reglas consagradas por la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios en materia de servicios de salud. Los procesos de contratación de Cajanal EPS, además de estar regidos por los principios generales, de la función administrativa de igualdad, modalidad, eficiencia, economía, celeridad, imparcialidad, y publicidad, se regulan por los principios especiales de transparencia, economía y responsabilidad señalados en la Ley 80 de 1993 para la actividad contractual estatal.

Es oportuno señalar que en materia contractual, que la Presidencia de Cajanal S.A. EPS delegó funciones de ordenación del gasto y celebración de contratos, en el Vicepresidente Técnico de la Empresa, mediante Resolución número 0014 del 21 de enero de 2004.

Respecto de la presunta vulneración del parágrafo 2º del artículo 41 del Decreto 050 de 2003, Cajanal S.A. EPS, aún bajo las limitaciones impuestas por el mercado dado el riesgo de cierre evidenciado por información pública, ha superado en más de un 90% la existencia de contratación de más de dos niveles de complejidad con el mismo prestador, así las cosas, para la presente contratación sólo hay suscritos, con un único prestador cuatro contratos, que se explica a continuación, se explica la razón por la cual se firmaron:

Clínica Especializada Los Andes: Con prestación de servicios para los niveles I, II y III capitado y IV por evento, pues en el departamento no se recibió oferta de otro prestador para separar I, II o III nivel.

U.T. SALUD TOLIMA: integrada por el Hospital Federico Lleras Acosta y la Clínica

Emcosalud, con quien se suscribió contrato de prestación de servicios para los niveles I, II y III capitado y IV por evento por la misma razón anterior; pero se debe considerar que aunque el contrato es suscrito con una persona jurídica la misma está integrada por dos prestadores.

Clínica San Juan de Pasto: Contratados el I, II y III nivel por capitación pues no se recibió propuesta de prestador diferente.

Clínica Ceginob: Contratados el I, II y III nivel por capitación pues no se recibió propuesta de prestador diferente.

En efecto, la Entidad se encuentra adelantando parametrización de contratación y tratando de poner al día las cuentas existentes para facilitar la ampliación del mercado de diferentes y consecuentemente la prestación del servicio a los usuarios oferentes-oferentes-oferentes.


No se aceptan las explicaciones anteriores, teniendo en cuenta que Cajanal EPS no aporta prueba alguna que demuestre que la prestación del servicio se hubiera dado durante la vigencia de 2003 ni aun en la presente vigencia, de forma continua y suficiente. De manera reiterada, la EPS trata de mostrar que está adelantando procesos de organización para la contratación, consecución de oferentes, etc., pero también esta Superintendencia reitera que Cajanal EPS no demuestra de ninguna manera, la existencia de una red suficiente para atender la demanda de sus usuarios.

2.4.1.4 Póliza de reaseguro


"La Ley 100 de 1993, en su artículo 162, parágrafo 4º, establece: "Toda Entidad Promotora de Salud reasegurará los riesgos derivados de la atención de enfermedades calificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social como de Alto Costo". Así mismo, el artículo 17 de la Resolución 5261 de 1994 en su parágrafo establece que "los tratamientos descritos, (los de alto costo) estarán cubiertos por algún mecanismo de aseguramiento¿.

Cajanal EPS no cuenta con Póliza de Reaseguro desde el año 2001, corroborado por el Subdirector de Salud en la declaración juramentada y conocido en anteriores visitas realizadas por esta Superintendencia.

Adicional a lo anterior, Cajanal EPS no garantiza la atención de las enfermedades de alto costo, al no contar con disponibilidad presupuestal para ello".


Cajanal y el reaseguro

Las EPS, son entidades encargadas del aseguramiento y/o la administración de planes de salud, es por este motivo que el Ministerio de la Protección Social ha venido

impulsando el concepto de EAPB; la garantía de acceso a servicios de salud definidos como catastróficos es responsabilidad de la EPS; y para su planificación debe partir del análisis de su siniestralidad, flujo de caja y experiencias anteriores de reaseguramiento:

Siniestralidad: Es el número de eventos que ocurren en un período de un año y los cuales se encuentran dentro de la cobertura de una determinada póliza. Para el caso de Cajanal EPS, cuya población es mayor de 40 años, se comienza a presentar un mayor número de eventos catalogados como catastróficos; para realizar los cálculos actuariales se debe tener en cuenta:

Prima pura. La prima pura es el valor puro del riesgo; la valoración económica de la probabilidad de que el o los siniestros previstos en la cobertura efectivamente se produzcan. Cuanto mayor sea la posibilidad de que el riesgo se transforme en siniestro (frecuencia), y cuanto más graves sean sus consecuencias (severidad), más alto será el valor de la prima. Esta evaluación se funda en las estadísticas, que nos dan una probabilidad teórica de la siniestrali dad. Por lo tanto, la valoración de este costo se realiza "a priori", partiendo de todos aquellos estudios estadísticos que se consideren necesarios y que permitan cumplir su función de cuantificar y valorar adecuadamente las probabilidades e intensidad de los riesgos que se desean cubrir.

En el caso de Cajanal EPS con 315.000 afiliados para el año 2002 y un gasto en alto costo de $33.298.609.733 millones, el valor de la prima pura de riesgo por mes alcanzaría el valor de $8.809/afiliado-mes y para el año 2003 de $7.763; sin embargo este valor debe ser incrementado por el sector asegurador por:

El factor G. Es el factor de ajuste mediante el cual la compañía aseguradora incrementa el valor de la prima pura de riesgo a una prima comercial y allí se reflejan los gastos generales, comerciales, de mantenimiento e intermediación que son necesarios en la actividad aseguradora. Para el caso colombiano este valor puede alcanzar el 25% distribuido así (10% gastos de gestión interna, 5% gastos de comercialización y 10% utilidad de la compañía) lo cual llevaría la prima al valor de $11.011/afiliado-mes para un valor al año de $41.623.262.166; generando un sobrecosto para la Entidad de $8.324.652.433 millones, para el año 2002. Para el año 2003 con un promedio de 290.000 afiliados el gasto alcanzó la suma de $27.014.242.537; el valor de la prima pura de riesgo sería de $7.763 y una prima comercial de $9.703, lo cual alcanzaría un valor de primas por $33.767.803.171 y un sobrecosto para Cajanal EPS de $6.753.560.634. El total ahorrado por la Entidad en los años 2002 y 2003 en el alto costo podría alcanzar la suma de $15.078 millones.

Este análisis fue el que se realizó en el año 2001 y la administración optó por no contratar la póliza de reaseguro y asumir directamente la administración de este riesgo; además, al realizar el contrato de reaseguro el Gerente podría ser acusado de detrimento patrimonial pues existía una alternativa de menor costo que la contratación de un reaseguro.

Dentro de un sistema de competencia regulada como el nuestro, la Entidad no puede ser obligada por el cumplimiento de normas a perder recursos económicos; y, más en la difícil situación financiera de la Entidad.

La administración del reaseguro ha sido uno de los puntos más críticos en el sector de ARS-EPS, para tratar de solventar estos problemas el Ministerio de la Protección Social expidió del Decreto 050 de 2003, el cual faculta a las administradoras del régimen subsidiado a crear un fondo de alto costo. Por lo anterior y en ejercicio del derecho a un trato igualitario o equitativo Cajanal EPS, no puede ser sancionada por no cumplir el requisito del reaseguro pues él aumentaba aún más las dificultades financieras de la Empresa, las cuales para el período de 2001-2003 hubiesen alcanzado cerca de $18.000 millones de sobrecosto.

La concentración del riesgo o selección adversa en Cajanal y el ISS, llevó al Ministerio de Salud a proponer ante el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, la expedición en el Acuerdo 217 de 2001 y el Acuerdo 242 de 2002 en el cual se ajusta la desviación del perfil epidemiológico del alto costo y, a Cajanal se le reconoció para el primer semestre del 2002 $1.852 millones. Debido a esta problemática también se expide el Acuerdo 245 de 2003, en el cual se redist ribuyen de manera excepcional pacientes de alto costo con patología renal y VIH.

Análisis Jurídico Alto Costo:

"Artículo 46. Reaseguro. Las entidades Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) y las Entidades Promotoras de Salud (EPS), reasegurarán los riesgos derivados de la atención de las enfermedades calificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como de alto costo, sin que ello implique la delegación de la función que les corresponde en materia de aseguramiento.

Se entiende como riesgo derivado de la atención de las enfermedades de alto costo, la desviación del costo previsible y razonable que debe ser asumido en primera instancia por las entidades Administradoras del Régimen Subsidiado y las Entidades Promotoras de Salud.

Constituye desviación del riesgo, la previsión de cobertura frente a excesos de pago que representen más del 120% del gasto promedio que hubiere tenido la atención de la enfermedad dentro de las estadísticas institucionales, excluyendo aquellos eventos que hubieran representado una desviación del promedio, durante el año anterior.

Por lo tanto, el deducible de las contrataciones no será inferior al valor antes mencionado.

Se considera práctica insegura la delegación de las funciones de aseguramiento a través del reaseguro, salvo lo correspondiente a la desviación del riesgo conforme a las proyecciones institucionales.

Artículo 47. Instrumentos colaterales de cobertura. Las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) o Entidades Promotoras de Salud en forma individual o asociada, y las Entidades Promotoras de Salud en razón de su número de afiliados, volumen de recursos a su cargo y manejo de costos, que estén en capacidad de asumir la desviación del riesgo conforme a una plena dispersión de riesgos, deberán elaborar los estudios técnicos que fundamenten estos hechos, los cuales estarán sujetos a la aprobación de la autoridad de supervisión correspondiente. En este evento podrán

definir el mecanismo mediante el cual garantizarán la cobertura de eventos de alto costo sin exposición a riesgos financieros.

El instrumento colateral será procedente cuando en el mercado no exista oferta para el aseguramiento de la desviación y se pretenda atar la cobertura a otras contrataciones."

Los artículos anteriores facultan a Cajanal EPS para administrar el riesgo en salud del alto costo, pues su alta siniestralidad no ha permitido que el sector asegurador diseñe una póliza especial que cubra un exceso de pérdida en caso de desviación del perfil de siniestralidad; ante estas perspectivas la Entidad no tenía otro camino que asumir directamente la administración del alto costo.

La experiencia del reaseguro en Cajanal EPS: La Entidad desde sus inicios cumplió al pie de la letra con la normatividad y un claro ejemplo de ello fue la contratación de pólizas con: Previsora, Ganadera, Solidaria, Liberty, sin embargo, la falta de mecanismos de inspecc ión, vigilancia y control sobre las aseguradoras, reaseguradoras por parte de la Superintendencia Nacional de Salud y la Superintendencia Bancaria, han hecho que muchos recursos no hayan sido aún cancelados a las IPS por las aseguradoras.


La norma citada es clara cuando establece que la EPS puede definir un mecanismo para cubrir eventos de alto costo sin exposición a riesgos financieros, valga decir que si Cajanal conforme al análisis arriba citado, decidió no suscribir póliza de alto costo y asumir el riesgo, debió en su momento haber presentado los estudios técnicos respectivos para la aprobación de los instrumentos colaterales, a la entidad de Supervisión, cuestión que no se hizo y asumió el riesgo para liberarse de carga financiera, pero no garantizó a todos sus afiliados la atención en salud, tal y como se demuestra en el represamiento señalado en el informe, de los procedimientos para Cáncer y VIH SIDA, entre otros.

Por lo demás la ausencia de póliza ocurre desde el año 2001 y una legislación del 2003 no puede amparar esta falta cometida anteriormente. De otro lado las malas experiencias en el aseguramiento anterior se deben a faltas elementales de Cajanal EPS y no, a faltas de Supervisión.

2.4.1.5 Proceso de auditoría de servicios de salud


"El Decreto 2309 de 2002 en su artículo 36 establece que los procesos de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención son obligatorios para las entidades departamentales, distritales y municipales de salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las entidades promotoras de salud, las administradoras del régimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. Estas entidades deberán establecer un programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud que comprenda como mínimo los siguientes procesos:

1. Autoevaluación de la Red de prestadores de servicios de salud. La entidad evaluará

sistemáticamente la suficiencia de su red; el desempeño del sistema de referencia y Contrarreferencia; y verificará que todos los prestadores de su red de servicios estén habilitados.

2. Atención al usuario. La entidad (EPS) evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, y al acceso y oportunidad de los servicios.

Según testimonio del Subdirector de Salud, "el proceso para evaluación de la suficiencia de red y calidad del servicio se realiza a través de los informes del interventor y monitoreo que realiza el grupo de Auditoría de la Subdirección. Se manejan formatos de evaluación. Una vez detectadas deficiencias en la prestación del servicio y/o incumplimiento de los contratos se pone en conocimiento del Comité de Interventoría, quien procede con las acciones a que haya lugar". (Folio 386).

La documentación recibida sobre el proceso de Auditoría incluyó:

Formatos de Evaluación Interventoría de Contratos de 15 Seccionales (Folios 471 al 484), con análisis correspondientes al mes de noviembre de 2003. Estos formatos contienen "Aspectos Trazadores" definidos por Cajanal EPS . que incluyen entre otros: Inoportunidad en la prestación del Servicio, Suspensión del Servicio, Inoportunidad en el Pago a Proveedores, Insatisfacción de Usuarios, Dificultad en Suministro de Medicamentos, Porcentaje de Cumplimiento de Obligaciones Contractuales, Represamiento de Cirugías y Promoción y Prevención.

Revisado el diligenciamiento de los formatos mencionados se observa:

1. No se miden todos los trazadores

2. La información incluida no es uniforme

3. La inoportunidad en el servicio es evidente

4. Servicios suspendidos en algunos municipios de cuatro seccionales (Tolima, Boyacá, Risaralda y Nariño).

5. Suspensión en la entrega de medicamentos (Tolima, Boyacá)

6. La forma en que se encontraron diligenciados los formatos de evaluación, indica que no ha habido capacitación para la labor de auditoría, premisa que se corrobora con lo declarado por el Dr. Luis Alberto Vanegas Cotes, Jefe de la Oficina de Control Interno y de Gestión (Folio 393).

Cajanal EPS suministró un cuadro resumen de resultados de Auditoría con fecha 18 de diciembre de 2003, en el cual se consignan hallazgos tales como: Inoportunidad en el servicio, suspensión y restricción del servicio en las seccionales ya mencionadas y dificultades para prestación de los servicios de IV Nivel, incluso III y II. (Folios 489 al 495).

La situación encontrada en Cajanal EPS, no muestra relación directa entre las

actividades de Auditoría y el estado actual de la red de servicios y, por ende, de satisfacción del usuario".


Referente a estos puntos se describieron los procesos en respuesta al NURC 3008243 del 15 de enero del 2004, con sus respectivos soportes.


En relación con el punto de la auditoría de servicios ya se señaló, que la Superintendencia en su informe hace referencia a algunas deficiencias en el proceso de auditoría en cuanto a la idoneidad del recurso humano que desarr olla esta labor en las seccionales y a algunas fallas en el proceso que incluyen la inexistencia de unidad de criterio para el diligenciamiento de los formatos de recolección de información. Cajanal EPS no remite soportes o informes de auditoría del nivel central, que incluya resultados de evaluación de la red, en términos de los indicadores definidos por la misma Cajanal EPS, sistema de referencia y Contrarreferencia, atención al usuario y habilitación de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; tampoco soportes que indiquen recomendaciones y adopción de correctivos para el mejoramiento.

2.4.2 Proceso de compensación

Como abrebocas del informe rendido con ocasión a la vista que nos ocupa, esta Superintendencia trae a colación la normatividad aplicable y vigente relacionada con el proceso de compensación. Así las cosas, el artículo 177 de la Ley 100 de 1993 preceptúa que las Entidades Promotoras de Salud son responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía; así mismo, indica que una de sus funciones básicas consiste en girar, dentro de los términos previstos en la normatividad, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía.

De acuerdo con el parágrafo del artículo 1º del Decreto número 1013 de 1998 en concordancia con lo dispuesto en los artículos 204, 205 y 220 de la Ley de Seguridad Social, la compensación debe ser entendida como el procedimiento mediante el cual se descuenta de las cotizaciones recaudadas, los recursos que el sistema reconoce a las Entidades Promotoras de Salud y demás entidades obligadas a compensar, para garantizar la prestación de los servicios de salud a sus afiliados y demás beneficios del sistema.

Las Entidades Promotoras de Salud y en general todas aquellas entidades que recaudan cotizaciones que pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud, deben presentar a la entidad fiduciaria que administra los recursos del Fosyga, en el formulario adoptado mediante la Resolución número 1493 de 2000 del Ministerio de Salud, hoy de la Protección Social, la declaración de giro y compensación, independientemente de su condición de superávit o déficit, sujetándose a las reglas relacionadas en el Decreto número 1013 de 1998.

Sobre la disposición, mantenimiento, soporte y reporte de información relacionada con

la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al sector salud, el Ministerio de Salud, hoy de la Protección Social, expidió la Resolución número 890 de 2002, en la cual se consagran entre otros aspectos, los siguientes:

Los obligados a mantener y reportar información, dentro de los cuales se encuentran las entidades obligadas a compensar, deberán mantener una base de datos de afiliados debidamente actualizada con la información generada desde el momento de la afiliación.

Los documentos fuente que soportan la información del afiliado deberán mantenerse a disposición de los organismos de dirección, vigilancia y control, del Ministerio de Salud y del Administrador Fiduciario del Fosyga debi damente clasificados y organizados.

Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y demás entidades obligadas a compensar, EOC, conformarán su base de datos de afiliados con la información de los formatos o formularios de afiliación y la mantendrán actualizada con sus respectivas novedades y con la información reportada por los aportantes.

Sin perjuicio de la responsabilidad establecida a las EPS en el artículo 49 del Decreto 806 de 1998, para el control de la multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las EPS y demás EOC deberán efectuar cruces y validaciones entre los afiliados incluidos en la base de datos que como requisito para la autorización de funcionamiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud alude el numeral 4 del artículo 180 de la Ley 100 de 1993. Igualmente, efectuarán cruces y validaciones entre su base de datos y la consolidada suministrada por el Administrador Fiduciario del Fosyga. Lo anterior con el propósito de evitar cobros o pagos indebidos de UPC.

Ahora bien, respecto a la efectividad de la afiliación, el artículo 41 del Decreto 1406 de 1999, establece que el ingreso de un aportante o de un afiliado, tendrá efectos para la entidad administradora que haga parte del Sistema desde el día siguiente a aquél en el cual se inicie la relación laboral, siempre que se entregue a esta, debidamente diligenciado, el formulario de afiliación.

De otra parte, el artículo 3º del Decreto 1703 de 2002, estableció que la afiliación al sistema requiere la presentación de los documentos que acreditan las condiciones legales de todos los miembros del núcleo familiar y el artículo 5º del mismo decreto expresa que las entidades promotoras de salud, EPS, deberán realizar pruebas de auditoría a través de muestreos estadísticamente representativos de su población de afiliados, con el objeto de verificar la perdurabilidad de las calidades acreditadas al momento de la afiliación y, establecer las medidas correctivas a que haya lugar. Señala igualmente, que las EPS presentarán a esta Superintendencia Nacional, un informe con los resultados obtenidos en las auditorías realizadas o de los cruces de información y las medidas de ajuste adoptadas. Lo anterior, sin perjuicio de las acciones que deba adelantar la Superintendencia dentro del ámbito de su competencia.

Al mismo tiempo, el artículo 6º ibídem, impone a las EPS la verificación permanente de las condiciones de afiliación para lo cual procederán cada tres (3) meses contados desde la expedición del decreto, a realizar los procesos de auditoría y demás actividades de que trata el artículo 5º del Decreto 1703 de 2002. Cuando la EPS, haya recibido la

información y no realice los ajustes correspondientes, responderá por la permanencia o no de tales beneficiarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y en especial, por el cobro de UPC por tales afiliados en los términos del Decreto-ley 1281 de 2002.

Complementariamente a lo anterior, mediante la Circular número 00005 de 2003, el Ministerio de la Protección Social, informó a las entidades obligadas a compensar sobre los procedimientos adoptados por el Ministerio que pretenden resolver asuntos de orden operativo, a la luz de las disposiciones legales vigentes y acogiendo la posición institucional hasta esa fecha, para dar solución administrativa a los casos de multiafiliados, multicompensados y fallec idos reportados en el proceso de giro y compensación del régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud con el propósito fundamental de evitar el reconocimiento o cobro de Unidades de Pago por Capitación, UPC, sin justa causa, dentro del sistema general de seguridad social en salud. Igualmente, les recuerda a las EPS y EOC que no pueden mantener en sus cuentas, y deben trasladar al Fosyga, los recursos de las cotizaciones que no hayan sido objeto de compensación, sin perjuicio de acceder a las UPC que les corresponden cuando les resulte viable compensar. Adicionalmente, indicó que las EPS serán responsables de la información remitida al Ministerio de la Protección Social en relación con sus afiliados al Régimen Contributivo. De manera especial, responderán por las circunstancias en que reporten personas como afiliadas y compensadas sin que en realidad lo sean.

Del informe de la visita rendido por los funcionarios comisionados y las explicaciones brindadas por la tantas veces citada EPS, se extrae lo siguiente:

LOS CUADROS INCLUIDOS PUEDEN SER CONSULTADOS EN EL DIARIO OFICIAL IMPRESO O EN EL FORMATO PDF.

2.4.3 Informe Financiero

Balance General


Al realizar un análisis comparativo de las cuentas reportadas en el Balance General, con corte a 30 de septiembre de 2003, suministrado por el Coordinador del Grupo de Contabilidad (e), contra el Balance General reportado a la Superintendencia Nacional de Salud en cumplimiento de la Circular externa 137 de 2003 y radicado bajo el NURC 8001-1-138376 de fecha 4 de noviembre de 2003, se detectó que las cuentas se encuentran clasificadas de manera diferente en lo que corresponde a las subcuentas, por lo que se establece que no está cumpliendo con lo dispuesto en el Circular 137 de 2003.

Respuesta de Cajanal EPS al informe presentado por esta Superintendencia

Cajanal da cumplimiento a la Circular 137 de 2003 sobre el reporte del balance a la

Superintendencia Nacional de Salud, por cuanto se envía la información en el formato SNS ¿ EF- 01, se adjunta formato, los balances que se procesan por parte de contabilidad son ejecutivos, se adjunta fotocopia, además de los anteriores se procesa el formato "CGN96.001" que es enviado a la Contaduría General de la Nación, adjunto fotocopia, (Ver anexos Contabilidad 1, 2 y 3).


No es de recibo el argumento de la EPS, ya que el punto referente a la clasificación de las subcuentas en el estado de actividad financiera económica y social con corte a septiembre 30 de 2003 presentado a la comisión de visita, difiere de lo reportado en el Formato SNS-EF-02 a la Superintendencia Nacional de Salud en cump limiento a la Circular 137 de 2003, en la cuenta gastos operacionales.

a y b en las cuentas del activo y otros deudores


En el activo corriente las cuentas más representativas en su orden son: Las Cuentas por Cobrar con un valor de $38.978 millones, los cuales corresponden $30.211 millones a recobros de las Compañías Aseguradoras, $4.069 millones a Fisalud (compensación) y $2.985 millones son las deudas que las IPS, tienen con Cajanal. Los montos antes descritos no se encuentran provisionados en el Balance General con corte a 30 de septiembre de 2003, por valor de $ 38.978 millones, tal como lo establece el inciso 3.3, del numeral 3, del Capítulo I del Título II de la Circular Externa 137 de 2002 de la Superintendencia Nacional de Salud:

"Registra el valor de las cuotas del contrato de planes complementarios y de prepago, en el evento que estas presenten una mora superior a 60 días Si dentro de los 60 días siguientes a la fecha de vencimiento de la cuota pendiente no se ha efectuado su pago, se procederá a trasladar dicho valor entre el día 61 y 90 a la cuenta Deudas de Difícil Cobro. Si dentro de los 30 días siguientes a la fecha de registro antes indicado, no se lograre regularizar el pago de las cuotas atrasadas, deberán proceder a constituir una provisión del 100% del importe de las Deudas de Difícil Cobro".

En consecuencia, si se provisiona el valor total de las cuentas por cobrar superiores a 90 días ($38.978 millones), el valor del Activo disminuiría en el valor provisionado, y el efecto de este ejercicio se refleja en la disminución del patrimonio de 15.629 millones a (- 23.349) millones.

En la cuenta Avances y Anticipos por valor de $36.794 millones, corresponden a pagos anticipados directos a los prestadores, dicha modalidad está contemplada en el Oficio Interno SGDS 5312 del 26 de julio de 2002, de Cajanal, el cual se implementó debido a las deudas contraidas con las IPS por el no pago de prestación de los servicios de salud de los afiliados de Cajanal EPS, generando esta situación la exigencia de pagos anticipados por valor total del servicio a prestar por parte de las IPS a todos los afiliados a Cajanal EPS.

Cabe anotar que el valor registrado en el auxiliar presentado en medio magnético para dicha cuenta, registra un valor de $35.872 millones, lo que difiere del valor registrado

en el Balance General. En el Oficio G.C. número 307 del 23 de diciembre de 2003 y firmado por el Coordinador del Grupo de Contabilidad (E), afirma que: "¿esta cuenta se encuentra en proceso de legalización, además su contrapartida se encuentra en pasivos estimados¿".

Es procedente mencionar que dada la demora en la legalización de estos anticipos, es necesario provisionarlos.

2.4.3.1 Otros Deudores

En el Activo no Corriente, se encuentra la cuenta Otros Deudores, por valor de $72.670 millones, de los cuales $24.989 millones corresponden arrendamientos, $66.331 millones de embargos, $5.434 millones de otros deudores.

En la cuenta Propiedad Planta y Equipo, específicamente en la subcuenta Equipo Científico, por valor en el Balance General de $13.255 millones, no coincide con el auxiliar de contabilidad, el cual registra un valor para esa cuenta de $11.693 millones; cabe anotar que la cuenta Equipo Médico Científico se tomó al azar, lo que genera desconfianza en la veracidad de las cifras presentadas en los demás rubros.


En lo referente a su enunciado en este punto es necesario en principio aclarar que de los $30.211 millones corresponden $20.348 millones a recobros de las Compañías Aseguradoras y particularmente a Seguros la Ganadera y el saldo corresponde a Medicamentos no POS por 7.510 millones por recobrar al Fosyga, el saldo de la Desviación del Perfil Epidemiológico reconocido por el año 2003 por $827 millones y el saldo por concepto de saldos a cargos de IPS, Licencias de Maternidad pagadas y por recobrar al sistema.

Los $4.069 millones a Fisalud corresponden al proceso normal de la Compensación el cual va disminuyendo o aumentando dependiendo de la presentación de ajustes o levantamiento de glosas y su valor se recupera sin mediar proceso de cartera sino a través del proceso mencionado por lo tanto no se considera una cuenta de difícil recaudo.

El valor de los $2985 millones corresponde al proceso de Auditoría médica practicada a cuentas que se han pagado a las IPS, después de consolidar la deuda con estas IPS se voltea la cuenta Pasiva quedando un saldo por cobrar, este se encuentra en proceso de arreglo para cruzarla con futuras deudas por servicios. Por lo tanto, estos valores no pueden considerarse cartera morosa para ser provisionada.

En cuanto a la deuda por perfil epidemiológico ya se ha recibido más del 50% y queda sólo los $827 millones por recaudar y que el sistema viene haciendo los pagos en forma normal y en el caso de medicamentos no pos que en su mayoría son recobros por tutelas con cargo al fosyga y que en el mes de julio se recibió un pago significativo por valor de $3.380 millones y por ser con cargo al fosyga consideramos que no es viable considerar esta cartera como morosa.

Para la suma por recobrar a la ganadera se están adelantando procesos jurídicos en pro

de su recuperación, esta suma igualmente se encuentra contabilizada a favor de las IPS de cuarto nivel por los servicios cubiertos por esta póliza; por lo tanto una vez se reciban los dictámenes de los jueces sobre sí estos dineros definitivamente se pierden con esta aseguradora, se procederá a hacer la provisión y/o a darle de baja.

En la cuenta Propiedad Planta y Equipo, en lo relacionado con el Equipo Científico su valor contabilizado a septiembre es la suma de $13.255 millones los cuales están compuestos por el valor de los equipos que es $11.693. millones más $1.562. millones que corresponde a ajustes por inflación, le adjunto auxiliar (Ver anexos Contabilidad. 4).

En la cuenta avances y anticipos su saldo a septiembre 30 de 2003 es de $36.794 millones de pesos de los cuales correspo nden a anticipos de A3N y A4N la suma de $35.872. millones de pesos la diferencia de $922 millones que corresponden a avances efectuados administrativamente por remodelaciones, (Ver anexos Contabilidad 5).

Es de aclarar que los anticipos se contabilizan de acuerdo con las autorizaciones expedidas por la antigua Subdirección de Salud, sobre las cuales la contrapartida se encuentra en pasivos estimados, una vez se vayan legalizando desaparece el anticipo como el pasivo.


No es de recibido el argumento, dado que se debe dar estricto cumplimiento a lo establecido en la Circular 137 de 2002, en lo referente a las provisiones, ya que siempre que la edad de la cartera sea superior a 90 días esta deberá ser provisionada en un 100%, independiente al proceso de conciliación que se adelante para la recuperación de la misma, de igual forma se deben atender los principios básicos de contabilidad como es el caso entre otros, de la Prudencia, que hace referencia: "...Cuando se presente incertidumbre que dificulten medir un hecho financiero, económico o social, debe tenerse precaución en la inclusión de ciertos juicios para realizar las estimaciones necesarias, de manera que no se produzcan situaciones de sobrevaluación de activos y de subvaluación de pasivos", por lo tanto si no se conoce la edad de cada factura, es prudente provisionarla mientras se logra determinar.

De otra parte, los Estados Financieros deben cumplir con las normas de contabilidad establecidas en el Plan General de Contabilidad Pública, en donde se establece entre otros aspectos, en el numeral 5.7.1.1 Estados Contables del Ente Público: "...El contenido de los estados contables del ente público debe ser consistente con los postulados de confiabilidad y utilidad de la información, para atender propósitos de cultura ciudadana, gestión, control y análisis...".

Si bien es cierto que en la parte de arrendamientos se había enviado en el informe de visita, la cifra de $ 24.989 millones, por error de digitación, siendo el correcto $25 millones, no es menos cierto, que la cuenta mayor Otros Deudores, por valor de $72.670 millones, es la correcta.

2.4.3.2 Patrimonio


Se presentó una disminución de diciembre de 2002 a marzo de 2003, en $54.465 millones, debido en parte, a que se reclasificaron unas acciones de la Previsora, lo anterior se llevó a cabo por un concepto que emitió la Contaduría General de la Nación sobre la clasificación de dichas acciones: "¿ Las cuentas conexas, derivadas de los ajustes de inversión tales como valorizaciones, superávit por valorización y por el método de participación patrimonial, entre otras, deben ser reversadas o ajustadas según corresponda¿".

Para el período correspondiente a marzo-junio, nuevamente se disminuyó el patrimonio en $12.795 millones, esto obedeció, que la cuenta Litigios y Demandas se reclasificaron por instrucciones de la Contaduría General de la Nación, lo que quedó expresado en el Oficio G.C. número 303 del 19 de diciembre de 2003 y firmado por el doctor José Armando Mora Mora, Coordinador Grupo de Contabilidad (E): "¿En lo relacionado con la provisión para contingencias le anexo el documento Contable Número 1006162 del mes de junio en la cual se contabilizó provisión contra pasivo y se reclasificó a cuentas de orden, lo anterior por instrucciones recibidas dentro del seminario de saneamiento contable por parte de la CGR¿".

Para el siguiente trimestre de junio a septiembre, siguiendo las instrucciones antes descritas de la Contaduría General de la Nación, se reversó la última operación antes descrita, por lo que se incrementó nuevamente el patrimonio en $12.547 millones, que corresponden $9.859 millones, por concepto de Litigios y Demandas y $2.600 millones corresponden a los movimientos entre Costos; Gastos e Ingresos del trimestre.

Vale mencionar, que si comparamos el patrimonio inicial de la entidad ($74.918 millones) con el presentado con corte a 30 de septiembre de 2003 ($15.629 millones), se puede apreciar un deterioro patrimonial de $59.289 millones.


Las variaciones más significativas han sido:

En el primer trimestre del año la Contabilización de las acciones de la previsora fue una de las causas de la merma del patrimonio.

En el segundo trimestre su comportamiento obedece a la Contabilización efectuada por la provisión de contingencias por posibles embargos y también por el análisis efectuado por parte de contabilidad sobre el balance lo cual originó una serie de ajustes que mejoraron el patrimonio.

En el tercer trimestre del año su comportamiento obedece a la reclasificación de la provisión de las contingencias de acuerdo con concepto dado en el seminario de Saneamiento Contable por parte de la Contaduría General de la Nación.


Se mantiene la afirmación de la Superintendencia Nacional de Salud respecto a la reclasificación de las cuentas mencionadas en el informe de visita.

2.4.3.3 Margen de solvencia


Teniendo en cuenta la edad y la morosidad de las Cuentas por Pagar durante el año 2003, se puede apreciar que no cumple con lo establecido en el Decreto 882 del 13 de mayo de 1998, sobre la acreditación del margen de solvencia, ya que el valor de las Cuentas por Pagar que sirv en de base para realizar este cálculo, con corte a 30 de septiembre de 2003 en mora son de $64.795 millones.


La entidad tiene cuentas por pagar con vencimiento, se encuentra en estos momentos conciliando sus cuentas por pagar con las IPS, por cuanto existen cuentas que se encuentran sin presupuesto, las cuales mediante el proceso de la conciliación pueden llegar a un acuerdo de pago.


Se mantiene la opinión de la Superintendencia Nacional de Salud respecto a que Cajanal EPS no cumple la acreditación del margen de solvencia.

3. Relación de las actuaciones que se encuentran en trámite en esta Superintendencia

A continuación, se reseñan las actuaciones iniciadas y/o en trámite, en forma rogada (por queja) o de oficio, contra la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, EPS.E, por parte de esta Superintendencia.

3.1 Dirección General de Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago

Ahora bien, la Dirección General para Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago, en actuación por separado, expidió el Auto número 1301 del 25 de agosto de 2003, mediante el cual, dispuso acumular las investigaciones preliminares radicadas bajo los números y fechas relacionados en la parte considerativa de este acto, en el Expediente número 8002-1-90915 contra Cajanal EPS, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

Se trasladaron al Grupo de Quejas de la Dirección General para Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago, múltiples investigaciones preliminares iniciadas por la División de Atención al Usuario de esta Superintendencia, así como expedientes iniciados en el mismo Grupo de Quejas contra Cajanal EPS, por incurrir presuntamente en fallas en la garantía de la prestación de servicios de salud en el Sistema General de Seguridad Social, especialmente por no garantizar a los afiliados los servicios requeridos en forma oportuna, integral y adecuada, así como el no suministro de medicamentos a los mismos, cambios de IPS sin su consentimiento y falencias en el sistema lo cual impide a los usuarios acceder a los servicios en forma oportuna.

El artículo 29 inciso 1º del Código Contencioso Administrativo, a la letra dice: «Cuando hubiere documentos relacionados con una misma actuación o con actuaciones que tengan el mismo efecto, se hará con todos un solo expediente al cual se acumularán, de oficio o a petición del interesado, cualesquiera otros que se tramiten ante la misma autoridad y tengan relación íntima con él para evitar decisiones contradictorias.» En consecuencia, resulta pertinente, conforme a derecho acumular las quejas relacionadas a continuación, en el Expediente 8002-1-90915, con el objeto de emitir una sola actuación frente a la investigada.

La Dirección en comento, en tratándose de las actuaciones administrativas antes relacionadas, expidió el Auto número 1520 del 24 de septiembre de 2003, mediante el cual ordenó la apertura de investigación administrativa contra la pluricitada EPS, elevando como cargo único no garantizar y no facilitar el acceso a los servicios de salud a los beneficiarios del POS, específicamente en lo referente a la entrega de medicamentos y prestación de los servicios médicos en forma oportuna, personalizada, humanizada, integral y continua. Es de anotar que a pesar de que dicho pronunciamiento fue comunicado al Gerente de la Caja Nacional de Previsión Cajanal EPS, con el Oficio número 8002-1-90915 del 26 de septiembre de 2003, hasta el momento procesal no ha dado las correspondientes explicaciones a la presunta violación de la normatividad salvaguardada por este Organo de Control, sin embargo, el trámite se encuentra en curso.

No sobra indicar, que la indagación preliminar número 8002-1-90915 se encuentra en trámite, en la Dirección de Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago

3.2 Dirección General para el Control del Sistema de Calidad

Así mismo, la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad de esta Superintendencia recibió sendas quejas presentadas por los usuarios y beneficiarios de la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, como Entidad Promotora de Salud, relacionadas con el presunto incumplimiento de la entidad al no garantizar tanto el aseguramiento como, la prestación de los servicios de salud a su población afiliada cotizante y beneficiaria, específicamente por la presunta negativa y/o falta de oportunidad en cobertura de los procedimientos, intervenciones, actividades, y medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, lo que conlleva a generar fallas en la calidad de la atención en salud dadas por la falta de continuidad, accesibilidad, integralidad, oportunidad, humanidad, trato digno, en la atención en salud, como se informa en los casos que a continuación se relacionan, así como en la insuficiencia de la red prestadora de servicios frente a la demanda de los mismos, incumplimiento que se denota en los casos que a continuación se relacionan, los cuales fueron acumulados por Auto número 1672 del 10 de diciembre de 2003, en el cual igualmente, se ordenó la apertura de investigación administrativa contra Cajanal EPS:

1. Expediente número 8009-1-109755

Quejoso: Instituto Colombiano Agropecuario por la atención de su trabajador Eneldo Bruges Rois, en el Departamento de La Guajira.

El señor Eneldo Bruges Rois, usuario de Cajanal EPS de la Seccional Guajira, al encontrarse en la ciudad de Bogotá, en comis ión de servicios, presentó afecciones en su estado de salud, por lo que solicitó autorización de su EPS Cajanal para recibir atención en Salud, sin que ello hubiere sido posible, debiendo acudir en forma particular a la Clínica Palermo, en donde se le diagnóstico Mieloma Múltiple e Insuficiencia Renal Secundaria, por lo que el ICA le solicitó a Cajanal EPS le garantizara el tratamiento requerido por su trabajador, petición que no fue atendida, por lo que tuvo que ser asumida en forma particular y que al solicitar el reembolso de los costos asumidos, no se dio respuesta alguna.

Análisis

Del análisis de la información recolectada, este Despacho colige que Cajanal EPS no garantizó a su afiliado cotizante, la atención integral de salud a que tenía derecho como aportante del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el nivel de complejidad requerido para su patología, lo que obligo que el paciente asumiera en forma particular la atención en salud demandada y sin reconocer el valor de los gastos asumidos. Lo anterior hace presumir que Cajanal EPS no tiene Red contratada para el III y IV nivel, enfermedades de alto costo y/o catastróficas.


Quejoso: Dacier Báez Cifuentes

El señor Asnoraldo Cifuentes, presentó queja a la Superintendencia Nacional de Salud, por las irregularidades en la atención en salud brindada a su esposa Dacier Barza de Cifuentes, el día 7 de febrero de 2001, a quien traslado al servicio de urgencias de la Clínica Edi-Norte del Municipio de Tuluá, quien a su vez dispuso la remisión a la Clínica Cooperadores, lugar en donde se le brindo Atención Inicial de Urgencias y luego se ordenó su remisión, la cual no pudo ser efectuada en ambulancia, por lo que tomó como solución su traslado en vehículo fúnebre, llegando al Hospital Universitario del Valle, a eso de la 1:00 o 2:00 de la mañana del día 8 de febrero, en donde no le aceptaron la afiliación a Cajanal EPS por encontrarse vencido el carnet, debiendo pagar como particular.

Resumen de las actuaciones adelantadas:

Queja formal presentada por el señor Asnoraldo Cifuentes a Cajanal EPS, el día 5 de marzo de 2001. (f. 1 al 3).

Comunicación del 21 de Septiembre de 2001 del doctor Armando Alvardo Kurzer, mediante el cual solicita a Cajanal EPS, Departamento de Valle del Cauca, realice una evaluación integral sobre la calidad y oportunidad de la atención brindada a la afectada, así como enviar a la Superintendencia Nacional de Salud, información sobre la red de servicios para los afiliados del municipio de Tuluá, Organización del sistema de Referencia y Contrareferencia, resultado de la evaluación de la red y acciones tomadas.

Oficios con NURC 1010-1-89762 del 30 de mayo y 24 de octubre 2002, mediante los cuales se requiere a Cajanal a remitir la información solicitada.

Análisis

Cajanal EPS Departamento del Valle, al parecer no garantizó la atención en salud de la señora Baeza de Cifuentes con su red prestadora de servicios, como tampoco un adecuado traslado del municipio de Tuluá al Hospital Universitario del Valle, por ser remitida en transporte funerario.


Queja: Apolinar Borrero Rivera

El 22 de agosto de 2001, el señor Apolinar Borrero Rivera informa a esta Superintendencia su desacuerdo por el pronunciamiento del Comité Técnico Científico de Cajanal EPS, el cual negó el suministro del medicamento Fluvoxamina, formulado por médico psiquiatra a su hija Lucero Piedad Borrero Zambrano. El reclamante remite copia de la solicitud realizada a Cajanal EPS (Folios 1 al 5), copia del formato de justificación del médico tratante para el uso del medicamento NO POS Fluvoxamina, suscrito por Javier Rojas, médico psiquiatra y con fecha 10 de agosto de 2001 (Folios 6 al 9); los mismos formatos anteriores suscritos por Marcela Alzate, médico psiquiatra e indicando el medicamento Fluvoxamina, (Folios 10 al 14).

La información contenida en los anteriores formatos indica:

Respuesta clínica y paraclínica alcanzada con medicamento POS: "No se obtuvo la mejoría clínica con la medicación POS, persiste anhedonia, interferencia social y laboral, hipotiroidismo, pobre respuesta a psicoterapia". "Severa intolerancia". (Folio 12)

"Con el ISRS (Fluoxetina) respuesta pobre, insuficiente con persistencia de todos los síntomas. Con tricíclicos ( Imipramina p. Ef. Pero predice respuesta a amitriptilina..) severa intolerancia. No se usa IMAO por potencial de riesgo y ausencia en el mercado...". (sic) (Folio 7).

Indicaciones claras del tratamiento con medicamento NO POS:

Efecto deseado al tratamiento: "Mejoría clínica, disminución de ansiedad y síntomas obsesivos, buena rta. En pac. Hipotiroi."(sic) (Folio 12). "Encontrar 1 antidepresivo con respuesta clínica (ya ha respondido a la Fluvoxamina)".

Efectos secundarios y posibles riesgos al tratamiento NO POS: "No se esperan pues ya ha tolerado y respondido bien a ese medicamento." (Folio 6)

Efectos secundarios y posibles riesgos al tratamiento (POS):

"Pobre respuesta clínica, somnolencia" (Folio 10).

Resumen de Actuaciones:

Mediante oficio del 4 de septiembre de 2001, la Dirección General para el Control del

Sistema de Calidad de esta Sup erintendencia solicitó a Cajanal EPS, convocar un Comité Técnico Científico, remitir copia del informe y responder al Usuario conforme a las disposiciones contenidas en la Circular 039 de 2000. (Folios 19 y 20).

Con oficio del 17 de septiembre de 2001 Cajanal EPS responde e informa que una vez reunido el Comité Técnico Científico el día 22 de agosto de 2001, y con Acta 82, el concepto es "Diferido", pues el caso será objeto de reevaluación una vez se complete la información. El citado comité consideró que en el informe del médico tratante "no se aclara el tipo de intolerancia..." (al medicamento POS) y que, "según la revisión del tema las reacciones o efectos adversos secundarios al uso de este tipo de medicamentos son transitorios y leves y se presentan al inicio de la terapia" (También hace referencia al medicamento POS). (Folio 28). Con lo anterior, anexa Cajanal EPS la solicitud realizada al médico tratante para que aclare y suministre mayor información para reevaluar el caso. (Folios 21 y 22).

Mediante oficio que figura sin fecha, se requiere nuevamente a Cajanal EPS para que se de solución inmediata al caso. (Folio 34).

Con oficio del 18 de diciembre de 2001, Cajanal EPS remite copia de la respuesta dada al reclamante señor Apolinar Borrero, de la cual se extracta: "La presente con el fin de comunicarle que el Comité Técnico Científico (CTC.) reunido el 12 de diciembre de 2001 estudió y evaluó su caso y se ratifica en el concepto dado en el CTC reunido el 22 de agosto de 2001 Acta número 82"... (Folio 37) "Concepto: Negado según el artículo 4º, literales B y C... B) Debe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente el cual debe ser demostrable y constar en la historia clínica respectiva. C) La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas que este consagra, sin obtener respuesta clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones, o de observar reacciones adversas intoleradas por el paciente, o por que existan contraindicaciones expresas sin alternativa en el listado. De lo anterior deberá dejar constancia en la historia clínica". (Folio 36).

Posteriormente la Dirección General para el Control de Calidad, solicita a Cajanal EPS, suministrar información clara y científica que soporte la negativa a suministrar el medicamento Fluvoxamina, teniendo en cuenta que conforme a los conceptos (de los médicos tratantes), se cumple con los criterios para la autorización. (Folio 40).

Mediante oficio del 14 de enero de 2002, Cajanal EPS responde, para informar las razones científicas por las cuales el Comité negó el medicamento, las que se transcriben a continuación: "1. El Comité Técnico Científico NO afirma, solamente transcribe lo anotado por el médico tratante en relación con la fluoxetina. 2. El caso fue estudiado en el Comité realizado el 22 de agosto de 2001 y en esa ocasión se solicitó aclarar el tipo de intolerancia a Imipramina y porque se extrapolaba a otros antidepresivos tricíclicos. 3. Se recordó que los efectos colaterales pueden ser leves y presentarse solo al inicio de la terapia. 4. En la nueva evaluación realizada el 12 de diciembre, no se anexaron las explicaciones solicitadas. 5. No creemos que en este caso cumpla con los criterios para autorización de la Resolución 5061 artículo 4º literales B y C, porque no existe riesgo inminente para la vida y no se han utilizado y agotado toda s las posibilidades terapéuticas de POS." (Folio 61).

Análisis

De acuerdo con el concepto de los médicos psiquiatras tratantes de la señorita Lucero Piedad Borrero Zambrano, se le formuló el día 10 de agosto de 2001, el medicamento Fluvoxamina, medicamento No incluido en el Plan Obligatorio de Salud

Cajanal EPS convocó a Comités Técnicos Científicos para tratar el caso, los días 22 de agosto y 12 de diciembre de 2001. En la primera negó el medicamento por presunta falta de información para el análisis. En la segunda tampoco obtuvo la información e igualmente negó el suministro del medicamento, sin aportar bases científicas sólidas que soportaran tal negativa.

La EPS Cajanal no actuó con diligencia frente a la necesidad expresa por los médicos tratantes de que se le suministrara el medicamento Fluvoxamina, teniendo en cuenta que éste se solicitó desde el 10 de agosto de 2002 y solo hasta el 12 de diciembre del mismo año se pronunció negando el mismo y sin que se realizara acción alguna para agilizar la consecución de la información que requirieron en el primer Comité y que según ellos era necesaria para emitir concepto.

Por otro lado el concepto final no fue favorable para el suministro del medicamento, sin argumentos técnico-científicos sólidos que sustentaran la negativa y la paciente no recibió lo indicado por los médicos tratantes, como tampoco se le brindó otra alternativa de tratamiento.

Cajanal EPS niega el suministro del medicamento NO POS, apoyándose en el artículo 4, literales b) y c) de la Resolución número 5061 de 1997 realizando una interpretación que resulta contradictoria, pues los conceptos de los médicos tratantes expresan claramente que el medicamento es necesario para mejorar la salud del paciente, pues ya se había utilizado el medicamento POS sin que se hubiere obtenido respuesta satisfactoria y sí reacciones adversas.

Por lo anterior al parecer se presentaron fallas en la calidad de la atención, en todos sus atributos, tales como oportunidad, continuidad e integralidad como consecuencia de irregularidades de fondo en el funcionamiento del Comité Técnico Científico.


Quejoso: Víctor Manuel Silva Calambas

En mayo de 2001, el señor Raúl Fernando Silva Lesmes, informa que su padre, señor Víctor Manuel Silva Calambas, está hospitalizado en la Clínica Fundadores por haber sufrido un infarto y que a causa de esto se encuentra en "estado vegetativo". Por tal razón, la citada Clínica indica la salida del paciente para que continúe con cuidados domiciliarios. El reclamante consulta para que se le oriente si es legal que la Clínica ordene la salida del paciente, teniendo en cuenta que requiere de tres sesiones diarias de terapia respiratoria y demás condiciones que presenta el paciente como traqueostomía, gastrostomía, sonda vesical y que para la familia es imposible brindarle los cuidados que requiere. (Folios 180 y 181).

Resumen de actuaciones:

Mediante oficio del 4 de junio de 2001, la Dirección de Calidad responde a las inquietudes del usuario orientándolo en las indicaciones y contenidos de la atención domiciliaria (Folios 182 y 183). Así mismo se solicita a Cajanal EPS y a la Clínica Fundadores, información sobre las acciones adelantadas para garantizar el cuidado domiciliario al señor Silva Calambas.

Con el oficio del 21 de Junio de 2001, Cajanal EPS remite copia de un informe suscrito por la IPS Comfenalco, IPS encargada de la atención domiciliaria del citado paciente. De este informe se extracta (Folio 201):

El familiar del paciente mediante Derecho de Petición solicitó a Comfenalco la atención domiciliaria. La autorización fue inmediata y se asignó una terapista respiratoria que atendió al paciente durante los días 13,14, 15 y 16 de mayo. El día 17 de mayo este falleció.

Añade la IPS Comfenalco, que el médico domiciliario no alcanzó a visitar el paciente "por cuanto las citas se programan de acuerdo a la fecha de afiliación". Anexa procesos del programa de atención domiciliaria.

Mediante el oficio del 27 de junio de 2002, la Clínica Fundadores remite copia clínica y copia de acta de comité de Auditoría Médica, en la cual se consigna la recomendación de un manejo ambulatorio en Unidad de Cuidados Básicos o Intermedios y que esto fue informado a los familiares según se registró en la historia clínica. (Folio 176).

Con el oficio del 8 de septiembre de 2001, se reitera a la Clínica Fundadores, la solicitud de copia de historia clínica del paciente, estado de salud al egreso e información entregada a familiares y allegada a Cajanal sobre la necesidad de la atención domiciliaria. (Folio 203).

Análisis:

La Dirección de Calidad orientó al usuario sobre la atención domiciliaria y solicitó información a Cajanal EPS y a la IPS Clínica Fundadores sobre el manejo del paciente, encontrando que la primera delegó su responsabilidad de garantizar la atención en la IPS Comfenalco (quien tampoco brindó atención suficiente), y que, la segunda no realizó el trámite para atención domiciliaria ante Cajanal EPS, entregando la responsabilidad a los familiares del paciente. Con esto se vió afectada la calidad del servicio, teniendo en cuenta que el afectado no recibió en forma oportuna y suficiente los cuidados domiciliarios requeridos conforme a las condiciones que presentaba a su egreso de la institución tratante, hasta su fallecimiento.

Así mismo, Cajanal EPS delegó una de sus responsabilidades, como es la de organizar y garantizar la prestación de servicios de salud en Comfenalco IPS y se desentendió de la situación de su afiliado; la atención domiciliaria se inició el día 13 de mayo de 2001 y solo se brindó atención de terapia respiratoria y no hubo valoración médica. (Folio 207).

5. Expediente número 8001-1-97337< o:p>

Queja: Asonal Judicial-Regional Antioquia

El señor Alvaro Marulanda Quiroz, en representación de los funcionarios y empleados de la Rama Judicial de Antioquía, afiliados a Cajanal EPS, denuncia presuntas irregularidades en la prestación de los servicios, por falta de red para todos los niveles pero especialmente III y IV, enfermedades de alto costo y catastróficas.


La queja fue presentada inicialmente ante la Dirección de EPS, quien continuamente ha radicado innumerables oficios con la misma queja tanto a la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad como a Dirección General de Entidades Promotoras de Salud, a la Procuraduría General de la Nación, a la Regional Antioquia, Ministerio de Trabajo, Cajanal Nivel Central y en la Seccional Antioquia, sobre la falta de red para el III y IV nivel, por incumplimiento en los pagos por parte de Cajanal EPS.

Análisis

Cajanal EPS no tiene cómo garantizar la prestación de los servicios de Salud a sus afiliados en la Seccional Antioquia, porque no tiene red de prestadores, las cuales no aceptan la contratación por el no pago de Cajanal.

Por otro lado, el modelo administrativo establecido por Cajanal EPS para atender tratamientos de III y IV nivel de complejidad el cual debe ser autorizado en el nivel central, ha generado demoras en la atención, lo cual se traduce en falta de oportunidad, continuidad, y eficiencia en la prestación de los servicios, teniendo en cuenta que no se cuenta con una red que responda por esta atención de mayor nivel de complejidad, incluido el suministro de medicamentos.


Quejosa: Lina Sofía o Valentina Padilla

El doctor Nixon Torres Cárcamo, en su condición de apoderado de la Familia Padilla García, instauró queja contra Cajanal EPS, por el acaecimiento de presuntas irregularidades en la atención requerida por la menor Lina Sofía Padilla García y/o Valentina Padilla García, nacida el día 12 de septiembre de 2001, a quien su médico tratante le diagnosticó "obstrucción intestinal severa por presencia de masa", por lo que el día 20 del mismo mes y año le ordenó: "Valoración conjunta con Urología y Cirugía Pediátrica - Oncológía. 2. Practicar exámenes de alta resolución, por ejemplo RMN", sin ser autorizados por Cajanal EPS, falleciendo la menor el día 27 de septiembre de 2001.


Queja formal presentada por el doctor Nixon Torres Cárcamo, el día 14 de diciembre de 2001, en la cual se anexa: epicrisis del Servicio de Hospitalización de Lina Sofía Padilla y Hoja de Remisión, Certificado de Nacido Vi vo, Certificado de Bautismo, Registro Civil de Nacimiento, Certificado de Defunción, Historia Clínica de la paciente Lina Sofía o Valentina Padilla García, Copia del Informe de Cajanal de las razones por las cuales no fue posible la remisión de la menor a la Institución del Nivel de Complejidad

requerido, las cuales obedecen a la falta de red de servicios y la negativa de esta a atender pacientes de Cajanal EPS.

Esta Superintendencia realizó visita sobre el caso a Cajanal EPS, el 9 de noviembre de 2001.

Análisis

Cajanal EPS no garantizó una atención oportuna, continua y suficiente que con carácter urgente requería la menor Lina Sofía o Valentina Padilla García, al parecer por insuficiencia de red de servicios de III y IV nivel de complejidad


Queja: Dolores Vargas de Mancipe

El 10 de octubre de 2001, el señor Misael Mancipe Valero presenta una reclamación de la cual se extracta que: La señora Dolores Vargas de Mancipe fue ingresada al servicio de urgencias de la Clínica El Campín, el día 3 de octubre de 2001, donde se le diagnosticó una hemorragia intraparenquimatosa, situación por la que requería ser internada en Unidad de Cuidados Intensivos. Por esta razón se solicitó a Cajanal EPS el traslado de la paciente a una IPS de su red, referencia que se trató de concretar sin éxito en diferentes IPS, falleciendo la paciente el día 5 de octubre de 2001.


De acuerdo con las actuaciones se extracta de la Historia Clínica que: "Se inicia comunicación telefónica para remisión con Clínica San Rafael, que es la única institución en Bogotá que cuenta con contrato con Cajanal EPS, no aceptando la paciente por falta de camas". El mismo día se intenta remitir y se llama a Videlmédica, donde informan que no hay camas disponibles en UCI, Clínica San Diego donde no fue posible comunicarse, Clínica de Occidente, quienes refieren no tener camas disponibles, Clínica Palermo, informan no tener camas disponibles, Clínica Partenón, donde fue imposible la comunicación. El 4 de octubre, se intenta remitir nuevamente a Clínica San Rafael, donde informan no tener disponibilidad de camas. Clínica de Occidente, refieren no tener disponibilidad de camas. Clínica Vascular Navarra, informan no tener contrato con Cajanal EPS. Nuevamente se llama a Videlmédica, quienes no la reciben por limitaciones administrativas. De acuerdo con lo anterior, y en los documentos revisados, se evidencia Insuficiencia de La Red de IV Nivel de Cajanal EPS, igualmente negativa reiterada por parte de las diferentes clínicas de Bogotá para recibir a la paciente por falta de camas disponibles

Igualmente, dentro de la documentación que sirvió como soporte para el anterior concepto se encuentra una comunicación dirigida al doctor Armando Alvarado Kurzer, en ese entonces Subdirector General de Salud, suscrita por la doctora Beatríz Helena Pulido Ballesteros, Jefe División Asistencial y Programas Especiales de la Seccional Cundina marca de Cajanal EPS, en la cual refiere los diferentes intentos de remisión a las siguientes IPS: Videlmédica, Clínica San Rafael (dos veces), Clínica Vascular Navarra, Clínica de Occidente, Clínica San Diego, Clínica Fundadores, Clínica Federmán y Clínica Shaio, sin que se lograra en ninguna de ellas, por no disponer de

camas o por no tener contrato o convenio suscrito con Cajanal EPS. De esta comunicación es importante resaltar lo expresado por la citada funcionaria: "Como puede observar doctor Alvarado, esta Jefatura intentó infructuosamente la ubicación de esta paciente siendo este otro caso que nos refleja la imprescindible necesidad de contar con una Red de Servicios de IV nivel y que en situaciones de Urgencia Evidente como cuando se requieren Unidades de Cuidados Intensivos podemos prestar este servicio garantizando así la atención oportuna e inmediata que en estos casos requieren nuestros afiliados".

Mediante oficio del 14 de noviembre de 2001, se solicita a la Clínica El Campín una copia de la Historia Clínica de la señora Vargas de Mancipe, así como copia de la documentación que soporte la remisión y trámite de ubicación en una IPS con UCI. (Folios 5 y 65).

Mediante oficio de fecha 20 de noviembre de 2001, la Clínica El Campín remite copia de la Historia Clínica de la afectada. (Folios 6 al 51).

Con fecha 21 de febrero de 2002, la doctora Mireya Serrano emite nuevamente concepto médico del cual se extracta (Folios 67 al 70):

"Clínica El Campín:

A las 4:35 p.m. del 3 de octubre la Clínica El Campín inicia la solicitud de remisión a Cajanal EPS, y ese mismo día se registran 13 llamadas a Cajanal EPS Clínica del Occidente, Clínica San Diego, Videlmédica, Clínica Palermo y Clínica Partenón.

El 4 de octubre, la Clínica registra 15 llamadas solicitando Unidad de Cuidados Intensivos en Cajanal EPS, Clínica San Rafael, Clínica del Occidente, Clínica Vascular Navarra, Videlmédica.

Dentro de la documentación allegada se evidencia el envío de 10 Fax por parte de la Clínica El Campín desde el 3 de octubre de 2001 hasta el 5 de octubre de 2001, nueve de ellos a Cajanal EPS, y uno a la Clínica del Occidente solicitando la remisión de esta paciente sin obtener respuesta positiva.

La atención brindada en la Clínica El Campín fue oportuna, continua, integral, con racionalidad técnico científica, por lo que no se evidencian fallas en la calidad de esta atención.

Cajanal EPS

Se evidencia que en el momento de presentarse la urgencia, y de requerirse Unidad de Cuidados Intensivos, Cajanal no cuenta con red de IV nivel, y solo tiene contrato con la Clínica San Rafael, que no tiene disponibilidad de camas.

Cajanal EPS, no garantizó la accesibilidad al IV nivel, ni la continuidad ni la integralidad de esta atención".

Análisis:

La señora Dolores Vargas de Mancipe ingresó al servicio de Urgencias de la Clínica El Campín, con patología que posteriormente fue diagnosticada como hemorragia intraparenquimatosa de tipo hipertensiva drenada a sistema ventricular con hidrocefalia aguda obstructiva. Dicho padecimiento ameritaba su traslado a una institución de mayor nivel de complejidad pues requería Unidad de Cuidados Intensivos, por lo que se procedió a solicitar la remisión con diferentes IPS y con la EPS Cajanal para que conforme a su red se coordinara y concretara tal remisión.

La remisión de la citada señora se inició desde el mismo 3 de octubre y no tuvo éxito los dos días siguientes, falleciendo el día 5 de octubre de 2001

Fue imposible concretar el traslado de la paciente por las siguientes razones:

1. Cajanal EPS solo contaba con la Clínica San Rafael para la atención de cuarto nivel y en ese momento no contaba con disponibilidad de camas.

2. Se intentó remisión a otras IPS que presuntamente tampoco tenían camas disponibles en UCI (Clínica San Rafael, Clínica Vascular Navarra, Clínica del Occidente, Clínica San Diego, Clínica Fundadores, Videlmédica y Clínica Palermo).

3. Se intentó remisión a otras IPS que no aceptaron recibir a la paciente por no tener contrato o convenio con Cajanal EPS (Clínica Federmán y Clínica Shaio, Clínica Vascular Navarra).

De acuerdo con lo anterior, presuntamente se infiere que:

Cajanal EPS no contaba para la fecha de los hechos, con Red de Servicios suficiente para garantizar la atención de alta complejidad requerida por la señora Dolores Vargas de Mancipe, como tampoco tenía definido algún mecanismo de coordinación para la remisión y atención de pacientes urgentes como el del caso presente, viéndose afectada la calidad de la atención en todos sus atributos.

La no disponibilidad de camas en las diferentes IPS no se encuentra evidenciada y solo se soporta en la información que presentan Cajanal EPS y la IPS Clínica El Campín. Aunque la cuestión de fondo corresponde a la insuficiencia de red de la EPS.


Quejoso: Libardo Reyes Camacho

El 14 de enero de 2003, el señor Libardo Reyes Camacho presentó ante esta Superintendencia una reclamación que contiene las siguientes situaciones: No entrega del medicamento Nifedipino de 20 mg.; falta de oportunidad en las citas para medicina especializada (dermatología y cirugía plástica pues padece de una lesión dermatológica); deficiente atención por parte de los médicos y falta de humanización. (Folios 1 al 8).

Resumen de las actua ciones adelantadas:

Mediante oficio del 24 de enero de 2003, la Dirección General para el Control de la

Calidad, solicita a Cajanal EPS, la intervención requerida para solucionar la situación expuesta por el reclamante, en los términos de la Circular 009 de 1996 e informar lo actuado y el plan de manejo médico a seguir. (Folios 9 y 10).

Con oficio del 10 de febrero de 2003, se realiza un segundo requerimiento y solicitud de explicaciones por no respuesta. En esta oportunidad se solicita adicionalmente una copia de la historia clínica del paciente, informar si se le están suministrando los medicamentos y el pronóstico de su lesión dermatológica. (Folios 14 y 15).

Mediante oficio del 10 de marzo de 2003, la Dirección Seccional Cundinamarca y Bogotá, D. C. de Cajanal EPS, responde al requerimiento mencionado anteriormente, en los siguientes términos (Folios 19 y 20):

1. "Se ofició a la IPS Médicos Asociados quienes con oficio de febrero 24 de 2003 dan respuesta al comunicado de esta Seccional (anexo copia) para su análisis y conocimiento".

2. "Se solicitó a la IPS Clínica San Sebastián la copia de la historia clínica, órdenes de autorizaciones y demás soportes y una vez se obtenga serán enviadas a su Despacho".

3. "A la fecha no es posible para esta EPS conocer el estado actual del señor Reyes por cuanto se encuentra en la base de datos de Cajanal como retirado. Por lo tanto desconocemos en qué EPS está siendo atendido, quienes deben determinar el estado actual del paciente".

4. "En cuanto al medicamento antihipertensivo Nifedipino caps x 10 mgs como es de su conocimiento este medicamento estaba incluido en el listado de medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Acuerdo 83 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) sin embargo el Acuerdo 288 de mayo 3 de 2002 excluyó la Nifedipina 10 mgs pero incluyó la Nifedipina de 30 mgs tabletas o cápsulas de liberación programada por lo tanto el medicamento mencionado está excluido del POS y por consiguiente para su respectiva aprobación y suministro debía ser sometido a Comité Técnico Científico...". "Cabe mencionarle que el señor Reyes no solicitó ni en forma escrita ni verbal(como lo establece el Artículo 6 de la citada resolución) que se le estudiara este medicamento por el Comité Técnico Científico de Cajanal EPS".

5. "En cuanto a los estándares de oportunidad las IPS por contratación debían prestar la consulta especializada dentro de los cinco (5) días hábiles luego de su solicitud sea de primera vez o de control... por lo que este Despacho les hizo el respectivo requerimiento y estamos a la espera de la respuesta".

Análisis:

Frente a los argumentos que expone Cajanal EPS, se observa que la citada EPS no repor ta la información solicitada, pues refiere información que hace alusión a otra reclamación presentada por el mismo usuario y de lo cual no se hace mención en la que se analiza. Por otro lado no remite la copia de la historia clínica solicitada y no informa sobre el estado actual del afectado, y al parecer se retiró de la EPS (informa esto tres meses después de la solicitud inicial).

De acuerdo con lo establecido en la Resolución 5061 de 1997, el procedimiento para las autorizaciones, se inicia con la solicitud del médico tratante, luego se observa falla en las directrices y procedimientos de la EPS y sus IPS, dejando en manos del paciente su desconocimiento, la posibilidad y el derecho de acceder al medicamento.

Sobre los estándares de consulta especializada, a la fecha no se ha recibido información alguna a este respecto.

Por lo anterior, se colige que Cajanal EPS. no reporta en forma completa la información solicitada e incurre en falla en la calidad del servicio al no aportar una solución al problema expuesto por el reclamante, quien no tiene finalmente acceso al medicamento y recibe un tratamiento indicado con carácter urgente, con una demora de más de tres meses.


Queja: Gloria Nubia Rodríguez de Mariño

La señora Gloria Nubia Rodríguez de Mariño, usuaria de Cajanal EPS, dio a conocer a este Organo de Control, presuntas irregularidades en la prestación de los servicios, en lo relacionado con el suministro de medicamentos por parte de la IPS Por Salud, dado que no suministra los medicamentos en la cantidad ordenada por el médico tratante, ni en la debida oportunidad, con el argumento de que no hay existencia de medicamentos.


La queja fue presentada ante la Superintendencia Nacional de Salud el día 11 de enero de 2002, por la usuaria. El 7 de febrero de 2002 se requiere a la EPS de autos, para que investigue sobre lo denunciado y tome las medidas del caso, de conformidad con los procesos de Auditoria de Contrato. El 29 de abril de 2002 la Dirección de calidad requiere nuevamente a entidad. Hasta la fecha, Cajanal EPS no ha respondido a los requerimientos de esta Superintendencia.

Análisis:

Se presentan fallas en la prestación del servicio por el no suministro en forma oportuna de los medicamentos formulados a la señora Gloria Nubia Gutiérrez, no hay continuidad en los tratamientos médicos, falta evaluación y seguimiento en los procesos de auditoria para los contratos de Cajanal EPS con los IPS quienes a su vez subcontratan.


Quejoso: De Oficio - Juzgado Promiscuo de Familia de Leticia

Informe del Juzgado Promiscuo de Familia por acción de tutela a favor de Gloria Luz Rendón en nombre del menor Fredy Armando Rendon, quién debía ser trasladado de Leticia a la ciudad de Bogotá para tratamiento médico por padecer Ostiomelitis, ni la EPS ni la IPS responden económicamente por los gastos de transporte. La juez resuelve no tutelar, pero si oficiar a la Secretaría de Salud del Amazonas y a esta Superintendencia para que se investigue la conducta omisiva de Cajanal EPS-Sersalud

Ltda. en la atención de salud requerida por el citado menor.

Resumen de las actuaciones surtidas:

El 14 de febrero de 2002 llega informe del Juzgado Promiscuo de Familia. El 11 de marzo de 2002 se requiere a Cajanal EPS para que informe por el cumplimiento y la atención en salud, sin que a la fecha la EPS haya dado respuesta.

Análisis:

Al parecer Cajanal EPS no le garantizó al menor Fredy Armando Rendón la continuidad de la atención en salud al sobreponer trámites administrativos para la remisión del paciente a la ciudad de Bogotá, específicamente al negarse a asumir los costos del transporte del menor a la ciudad de Bogotá, desconociendo que el Departamento del Amazonas recibe una UPS diferencial, conforme con el Acuerdo 242 del CNSS y que por tanto a la luz del parágrafo del artículo 2º de la Resolución 5261 de 1996, la EPS debe asumir los costos del transporte.


Quejoso: De Oficio. Juzgado Tercero de Circuito Especializado

El 4 de marzo de 2003, el Juzgado Tercero del Circuito Especial de Medellín remitió a este Despacho, copia del fallo de tutela mediante el cual desde el 22 de octubre de 2003, se ordena a Cajanal EPS adelantar los trámites para la realización de la cirugía Septoplastia y toma de Bx requerida por el señor Alberto Jaramillo Noreña, no obstante hasta el 4 de marzo de 2002, aún Cajanal EPS le había efectuado al señor Alberto Jaramillo Noreña, los procedimientos quirúrgicos ordenados.


El 22 de octubre de 2002, al señor Alberto Jaramillo Noreña, usuario de Cajanal EPS, le fue ordenada con carácter urgente una intervención quirúrgica denominada septoplastia mas la biopsia correspondiente. Al no encontrar respuesta positiva por parte de Cajanal EPS y tres meses después, el señor Jaramillo Noreña, interpuso acción de tutela que fue favorable a este, con fecha 7 de enero de 2003. (Folios 4 al 9).

El 26 de enero 27 de 2003, el afectado presenta incidente de desacato contra Cajanal EPS pues a esa fecha no se había realizado ninguna gestión para su atención. (Folio 3).

El 4 de marzo de 2003, el Juzgado Tercero del Circuito Especializado de Medellín, solicita se investiguen las causas del incumplim iento de Cajanal EPS al fallo de tutela. (Folios 10 y 11).

Mediante el oficio del 3 de abril de 2003 la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad solicita a Cajanal EPS investigar los hechos que rodearon el incumplimiento del fallo de tutela e informar de inmediato a esta Dirección y al Juzgado. (Folio 13).

Con el oficio del 23 de mayo de 2003, Cajanal EPS responde informando que se

autorizaron los procedimientos de cuarto nivel según Documento A4N 59412 y Orden de pago 10506 del 15 y 16 de mayo respectivamente. ( Folio 14).

Mediante el oficio del 2 de julio de 2003, nuevamente el Juzgado Tercero del Circuito Especializado de Medellín informa que Cajanal ha acatado de manera parcial el fallo de tutela en cuestión. Según manifiesta el afectado, se le realizó la biopsia únicamente y el Juzgado resalta que se le debe brindar "la atención integral de salud (médica, hospitalaria, diagnóstica, quirúrgica y farmacéutica) que como consecuencia del resultado de este requiera y que le ordenen los médicos tratantes". (Folios 16 al 19).

Mediante oficio de fecha 17 de julio de 2003, se solicita a Cajanal EPS informar con carácter urgente e inmediato, las acciones realizadas para cumplir con el fallo en cuestión. (Folio 20).

De oficio y por comunicación telefónica establecida con Cajanal EPS Regional Antioquia, Teléfono 094-5118868, fecha: 22 de septiembre de 2003, con la funcionaria señora Marina Ruiz Calle, esta Superintendencia tuvo conocimiento de que al señor afectado se le realizaron los procedimientos señalados en el fallo de tutela; no se obtuvo la fecha exacta de la intervención, pero la señora Ruiz Calle manifestó que debió haber sido en los últimos días de agosto o primeros días de septiembre; así mismo expresó, que a la fecha, el paciente se encontraba a la espera de una autorización de interconsulta para Radioterapia, la cual había sido devuelta del Nivel Nacional indicando que la tarifa debe estar ajustada a las Tarifas SOAT o ISS. Lo anterior bajo la gravedad del juramento de quien suscribe el presente informe.

Análisis:

El usuario debió acudir a la acción de tutela para el cubrimiento de procedimientos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. (Septoplastia y Biopsia).

La atención fue ordenada mediante fallo proferido el día 7 de enero de 2003; sin embargo el 4 de marzo, el Juzgado informa que aún no se ha dado cumplimiento al fallo de tutela.

A pesar de que Cajanal informa que el 16 de mayo se expidió autorización para realizar procedimiento, el día 2 de julio de 2003, el Juzgado informa nuevamente que la EPS dio cumplimiento parcial al fallo de tutela, pues solamente se procedió a cubrir la biopsia.

La cirugía requerida por el afectado fue realizada entre finales de agosto y primeros días de septiembre de 2003, lo que representa una demora de aproximadamente diez meses para la realización de un procedimiento ordenado con carácter urgente desde el día 22 de octubre de 2002. Adicionalmente el afectado requiere continuar con tratamiento de Radioterapia y a la fecha no se le ha autorizado una consulta con el especialista.

De acuerdo con lo anterior la EPS Cajanal ha incumplido su obligación de realizar procedimientos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y ha incurrido en una demora para prestar el servicio, que no solamente se configura en desacato a un fallo de tutela, sino en una omisión que afecta la calidad del servicio en todos sus atributos y por ende, el estado de salud del señor Jaramillo, teniendo en cuenta que padece de una enfermedad que pone en Riesgo su Vida y Salud Cáncer. Aunado a que el usuario debe

acudir a la Acción de Tutela para obtener los servicios de salud a que tenían derecho, como aportante al Sistema General de Seguridad de Salud.

12. Expediente número 8001-1- 106062

Quejosa: Natividad Prieto González

La señora Natividad Prieto González sufre fractura de cadera izquierda, es hospitalizada en la IPS Servimédicos en la ciudad de Villavicencio, quien solicita a Cajanal EPS autorización para realizar cirugía en Institución de mayor complejidad, sin recibir respuesta, permaneciendo hospitalizada hasta el 14 de enero de 2002, día en que se ordena su salida. Cajanal autoriza el 16 de enero y la familia gestiona directamente cita en la Clínica San Rafael para el 17 de enero. Ni Cajanal EPS ni Servimédicos responden por el transporte, asumiendo el costo de la ambulancia la familia, la orden no contempla hospitalización, ni Cajanal EPS, ni Servimédicos responden por la autorización. La familia solicita la autorización.


La queja se radica en la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad el 28 de enero de 2002. El 6 de mayo del mismo año, se requiere a Cajanal EPS para que convoque un Comité Técnico Científico y se analice la situación de la usuaria; el 24 de mayo Cajanal EPS requiere al Hospital San Carlos para que realice el Comité en un término de 3 días hábiles y en la misma fecha la EPS solicita a la Seccional evaluación de la atención brindada a la señora Natividad Prieto González y otorga 3 días de plazo para recibir respuesta, el 27 de julio, la Superintendencia Nacional de Salud comunicó al quejoso de las actuaciones remitiendo copia de los oficios; el 29 de julio de 2002 Cajanal informa que ni el Hospital San Carlos ni la Seccional del Meta han dado respuesta.

Análisis:

De los anteriores hechos se infiere que al parecer hubo falta de continuidad y oportunidad en la realización de los tratamientos, dado que Cajanal EPS no autorizó en su momento la cirugía requerida por la señora Natividad Prieto González, sin justificación alguna, lo que conllevó a que el estado de salud de la usuaria se agravara.

Por otro lado se encuentra que el manejo de autorizaciones para atención de III y IV nivel, por parte del Nivel Central, al parecer incide en la falta de oportunidad y continuidad de la atención .

Igualmente, se encuentra que Cajanal EPS Seccional Meta y la IPS San Carlos no le respondieron a Cajanal-Bogotá y esta tampoco presentó información a la solicitudes elevadas por esta Superintendencia Nacional de Salud.


Quejoso: Juan Antonio Rincón Osorio

El señor Juan Antonio Rincón Osorio, usuario pensionado de Cajanal EPS, denunció

presuntas irregularidades en la IPS Por su salud en Sogamoso, en la prestación de los servicios de salud


La queja fue presentada ante esta Superintendencia el 16 de enero de 2002, siendo recibida por la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad, el 30 de enero de 2002, quien a su vez el 7 de febrero de 2002, requiere a Cajanal EPS dentro de un consolidado de quejas radicadas con el número 8001-1-105386, a fin de que investigue lo denunciado por el usuario. El 5 de febrero de 2002, el Secretario General de la Superintendencia de Sociedades y el 17 del mismo mes y año, el Ministerio de la Protección Social remiten copia de la misma queja. El 29 de marzo de 2002 esta Superintendencia, requiere nuevamente el mismo consolidado y solicita respuesta a la EPS. El 22 de mayo de 2002 el Defensor del Pueblo Regional Boyacá, remitió informe de la misma queja.

El 24 de junio de 2002, este Organo de Control envió copia del oficio de la Defensoría del Pueblo a Cajanal EPS, solicitando dar respuesta al mismo, el 24 de junio de 2002, se le responde al Defensor del Pueblo. El 24 de Julio de 2002, la EPS responde indicando que el señor Juan Antonio Rincón Osorio fue intervenido quirúrgicamente en el mes de Junio de 2002 y que se ha iniciado investigación preliminar al contratista.

Análisis:

En el presente caso se observa que al parecer hubo falta de oportunidad y continuidad de la atención en salud requerida por el señor Juan Antonio Rincón Osorio, por cuanto no se autorizó la realización de la cirugía ordenada por su médico tratante en el momento que lo requería.

Igualmente al parecer se presenta fallas en la prestación de los servicios por falta de evaluación y seguimiento de auditoria a los contratos de Cajanal EPS con las IPS, así como, inoportunidad en la prestación de los servicios, en la programación de cirugías, consultas con especialistas, suministro de medicamentos, atención de Urgencias, mal trato a los usuarios por parte de los funcionarios de la Institución de su red, hasta la suspensión de servicios por el no pago por parte de Cajanal a sus proveedores.


Quejoso: Ricardo León Bustillo

El quejoso, usuario de Cajanal EPS, denuncia presuntas irregularidades en la prestación de los servicios por parte de la IPS Red Salud quién condiciona la prestación de los servicios solicitando copia de los recibos de pago y los listados de la EPS, donde figuren como aportantes.


La queja fue presentada ante esta Superintendencia el 24 de enero de 2002 y trasladada a la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad el 28 de enero 2002. El 7 de febrero del mismo año, se requiere a la EPS para que investigue lo denunciado de

conformidad con los procesos de Auditoria de Contrato. El 29 de abril de 2002, la Dirección citada requiere nuevamente a Cajanal EPS.

Análisis:

Al parecer se presentan fallas en la prestación del servicio por la falta de evaluación y seguimiento en los procesos de auditoria para los contratos de Cajanal EPS con los IPS, quienes a su vez subcontratan. Es de anotar que Cajanal EPS no responde al requerimiento de esta Dirección.


Quejoso: Celina Esther Costa García

La Dirección General para el Control del Sistema de Calidad, recibe copia de la queja enviada el día 28 de junio de 2002 por la Procuraduría General de la Nación, mediante la cual la señora Margarita Stella Mazzillo Costa, en su condición de hija de la señora Celina Esther Costa García, pone en conocimiento que la Clínica General del Norte no prestó atención a su madre por no encontrarse al día con la EPS Cajanal, por lo que sin su consentimiento se trasladó en ambulancia a su casa.

Que posteriormente la trasladó a la Clínica del Mar, quien exigió el pago previo de la atención de urgencias, equivalente a la suma de $207.295, por no encontrarse activa en la EPS. Que luego se presentó con su madre al Hospital Metropolitano, donde tampoco fue atendida, obligándose a trasladarse a Ciénaga (Magdalena), ingresando a su madre en ambulancia a la Clínica La Milagrosa, donde fue atendida, siendo intervenida por el doctor Quincena, permaneciendo 6 días en la UCI y falleciendo el 30 de marzo de 2002 a la 1:10 p.m.

Mediante oficio de 10 de octubre de 2002, la doctora Martha Bolaño Bolaño, Gerente de La Clínica del Mar explica que el día 22 de marzo de 2002, la señora Celina Costa García consultó al Servicio de Urgencias de la Clínica, por presentar hepatopatía, colecistitis aguda y colestasis intra e extrahépatica interrogadas y desde el momento que ingresa, se obtiene información que no aparece como activa ni inactiva, sin embargo por ser una urgencia se le brinda el servicio inicial. Pero que cuando se solicita orden para hospitalización, el doctor Jairo Quiroz, Coordinador Médico de Cajanal-Salud Caribe UT, no la autoriza, motivo por el cual la familiar de la paciente solicita la salida voluntaria.

Carta dirigida a la señora María Estella Mazzillo Costa, el 21 de marzo de 2002, por medio de la cual el doctor Adriano Móvil Arias, Gerente Seccional de Atlántico le informa que la señora Celina E. Costa García, se encuentra inactiva en el comprobador de derechos de Cajanal, por cuanto el Fondo Distrital de Pensiones Públicas, de la cual es pensionada la usuaria, se encuentra en mora en el pago de las cotizaciones.

Carta del 22 de octubre de 2002, por medio de la cual el doctor Falvio José Ortega Gómez, Director Jurídico de la Clínica General del Norte S.A., explica el proceso de atención brindado a la señora Celina Esther Costa García, en el sentido que se le prestó atención inicial de urgencias y que no es cierto que fue traslada a su residencia sin su autorización, que al contrario se le realizó remisión a la red pública, por lo que su hija se

negó y solicitó el alta voluntaria de su madre y que dada la gravedad de la misma se dispuso hacerlo en la ambulancia de la Institución, todo lo cual consta en la Historia Clínica donde la señora Estella Mazzillo firmó la salida voluntaria. Agregó que para continuarle la atención de urgencias se consultó el comprobador de derechos en donde la señora Celina Esther aparecía excluida, por lo que se comunicaron con la Línea 9800 en donde se confirmó su exclusión por encontrarse su empleador en mora en el pago de los aportes.

Escrito fechado 6 de noviembre de 2002, mediante el cual el doctor Benjamín Osorio, Director Médico de la Clínica La Milagrosa pone en conocimiento la atención en salud brindada a la señora Celina Esther Costa García, en donde aseguran que se le brindó toda la atención requerida y al solicitar autorización a Cajanal, esta apareció como activa y pensionada, por lo que se dio autorización para su estancia en UCI, a través del informe de siniestro que se envía a Cajanal EPS.

Mediante oficio recibo el 30 de mayo de 2003, el doctor Mauricio Casasbuenas, Subdirector de Salud de Cajanal EPS, requiere a la directora de la Seccional Atlántico, para que explique los hechos que rodearon el caso de la señora Celina Esher Costa García, dado que no ha suministrado ninguna información al respecto, pese a las reiteradas solicitudes realizadas por el Nivel Central.

En comunicación enviada a la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad, por el doctor Mauricio Casabuenas M., Subdirector General de Salud de Cajanal EPS, mediante el cual informa que ha sido enterado de la investigación disciplinaria adelantada por la Seccional Atlántico. Que igualmente por información de Director Seccional se negó el servicio a la señor Celina Esther Costa García, por encontrarse inactiva en el comprobador de derechos, no obstante se tuvo conocimiento que la Clínica General del Norte le brindó los servicios de Urgencias.

Análisis:

Se ha observado que la aplicación del mecanismo utilizado por Cajanal EPS para comprobar el derecho de acceso a los servicios de salud de sus afiliados, al parecer vulnera derechos fundamentales a los mismos, al negarles la atención en salud por aparecer identificados o caracterizados como suspendidos o inactivos, sin que haya certeza de que la información allí contenida sea real, tal y como ocurrió en el caso de la señora Celina Esher Costa García, en donde por no encontrarse activa en el Sistema, al parecer porque el empleador incurrió en mora en los aportes le fue negado la continuidad de la atención, situación que no ha demostrado Cajanal EPS, a pesar de haberle realizado requerimiento en dos oportunidades.

Todo lo anterior, demuestra la conducta negligente y deficiente de Cajanal EPS, en la atención en salud demandada por la señora Celina Costa García, desconociendo la obligatoriedad de garantizarle la continuidad y oportunidad de la atención, máxime que estaba en riesgo la vida y salud de la paciente, sobreponiendo trámites administrativos a estos derechos.


Quejoso: Asociacion de Maestros Jubilados de Bolívar

La Asociación de Maestros Jubilados de Bolívar presenta queja ante el Ministro de la Protección Social, relacionada con el presunto acaecimiento de fallas en la prestación del servicio y en el suministro de medicamentos.


La Cartera de Salud, el 8 de febrero de 2002, remitió la queja a esta Superintendencia, en donde la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad, el 5 de mayo de 2002 requirió y remitió copia de la queja a la Subdirección de Servicios de Salud de Cajanal EPS para que adopten los correctivos necesarios y garantizar la prestación del servicio y le respondió a la Asociación de Maestros Jubilados de Bolívar de las actuaciones realizadas por esta Entidad de Control.

Análisis:

Al parecer presentan fallas en la oportunidad y continuidad en el tratamiento médico y suministro de medicamentos requeridos por los afiliados de Cajanal en el Departamento de Bolívar, específicamente a los Maestros Jubilados de ese Departamento y sus beneficiarios, y en el suministro de medicamentos.

Por otro lado Cajanal EPS no responde los requerimientos de la Superintendencia Nacional de Salud.

17. Expediente número 8001-112215

Quejoso: De oficio. Defensor del Pueblo y la Gobernadora de Risaralda.

El Defensor del Pueblo de la Regional Risaralda, los funcionarios de la EPS, y la Gobernadora de Risaralda, denuncian presuntas irregularidades en la prestación de los servicios por parte de la EPS Cajanal, especialmente por la ausencia de Red IV nivel, vulnerando de manera grave el derecho a la salud en conexión con la vida, dado que no ser está brindando los tratamientos médicos que pertenecen a este nivel.


La queja fue recibida en esta Superintendencia, el 8 de febrero de 2002. En donde se pone en conocimiento el posible acaecimiento de irregularidades para la atención de los afiliados por no contar con Red del IV nivel especialmente UCI, al parecer porque Cajanal se encuentra en mora en el pago a las instituciones que prestan estos servicios, frente a esta denuncia la Dirección General para el Control del sistema de Calidad hace los requerimientos al Gerente General de Cajanal EPS.

El Defensor del Pueblo de la Regional Risaralda, presentó la misma queja el 21 de marzo de 2002, Cajanal EPS da solución transitoria a la prestación del servicio para pacientes Renales. El 30 de abril de 2002, la Gobernadora nuevamente informa sobre la no prestación del servicio por ausencia de RED, y la contratación para el III y IV nivel, se le responde que se están evaluando los hechos para las acciones administrativas, el Director de la Seccional Cajanal Risaralda responde y corrobora la ausencia de red y la necesidad de la contratación y la grave situación que tienen que afrontar los usuarios

que requieren de los servicios. En mayo de 2003, se recibe queja que Cajanal EPS ha contratado todos niveles con Fundaser, entidad del l nivel, quien ha subcontratado todos los niveles. Por otro lado la Institución no cumple con los estándares de habilitación.

Análisis:

Al parecer se presentan fallas en la prestación del servicio por la falta de red y contratación para el III nivel de atención y alto costo. Las IPS de la Jurisdicción se niegan a contratar con Cajanal por el incumplimiento en los pagos. Igualmente se observa que no hay evaluación y seguimiento en los procesos de auditoría para los contratos de Cajanal EPS con los IPS, quienes a su vez subcontratan la prestación de los servicios de salud.


Quejoso: Jefe Recursos Humanos del Ideam

El Asesor de Recursos Humanos del Ideam, el 5 de junio de 2002 presenta queja ante esta Superintendencia con ocasión a la no entrega de manera oportuna por parte de Cajanal EPS, de los carnés a dos funcionarios del Ideam, lo cual les ocasionó negación en la prestación de los servicios de salud.


La Dirección General para el Control del Sistema de Calidad, el 17 de junio de 2002, requirió y remitió copia de la queja a la Subdirección de Servicios de Salud de Cajanal EPS para que tomen los correctivos necesarios y garantice la prestación del servicio. El 16 de septiembre de 2002 nuevamente el Ideam informó del incumplimiento de Cajanal EPS, por lo que se le requiere por segunda vez el día 1º de octubre de 2002, sin que profiera respuesta alguna.

Análisis:

Al parecer se presentan fallas en la continuidad y oportunidad para la atención médica por presentar fallas en la actualización de la base de datos de Cajanal EPS, lo cual conlleva a que no se entregue en forma oportuna los carnés de identificación de los usuarios y por ende la negación de la prestación de los servicios de salud por parte de su red contratada, lo que indica que la EPS no está garantizando a los funcionarios del Ideam la Prestación del Plan Obligatorio de Salud, como función básica que debe cumplir dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.


Quejoso: Usuarios de Cajanal en el Departamento de Vichada

Los usuarios de Cajanal EPS en el Departamento de Vichada, el 20 de junio de 2002, presentan ante esta Superintendencia, queja, teniendo en cuenta que la EPS no está garantizando la prestación de los servicios de salud a los afiliados de esa Jurisdicción en el Hospital San Juan de Dios en Puerto Carreño, debido al incumplimiento en los pagos por parte de Cajanal EPS. No se tiene representación administrativa y deben remit ir las

solicitudes de autorizaciones al municipio de Villavicencio, inclusive las urgencias. No hay red de prestadores de servicios de salud y la expedición de autorizaciones son demoradas. Que Cajanal contrata la prestación de los servicios con entidades que no cuentan con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, quienes a su vez subcontratan la prestación del servicio de salud. Que algunos de los servicios se están obteniendo a través de la interposición de la acción de Tutela y que los gastos de desplazamiento de la ciudad de Bogotá a Villavicencio y viceversa deben ser asumidos por los propios usuarios.


La queja fue presentada con la firma de 141 usuarios de Cajanal EPS en el Departamento de Vichada y recibida por la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad el 4 de julio de 2002. El 28 de julio de 2002 se requiere a la EPS para que dé una solución a la problemática del Vichada y se envíe copia de lo actuado a dicha Dirección, sin que hasta la fecha se haya recibido respuesta alguna.

Análisis:

El departamento del Vichada tiene aproximadamente una población usuaria de 2054 afiliados, a quienes no se les está garantizando la prestación de los servicios en salud en forma oportuna y continua por falta de red prestadora de servicios de salud, por el no pago oportuno a los servicios prestados por el Hospital de Puerto Carreño. Igualmente al parecer no hay una adecuada organización administrativa para la expedición de autorizaciones para tratamientos médicos y suministro de medicamentos, lo que hace que se presente falta de oportunidad, continuidad e inclusive accesibilidad a los servicios del Plan Obligatorio de Salud, lo cual pone en riesgo la vida y salud de sus afiliados cotizantes y beneficiarios, aunados a la carga económica que los mismos deben asumir para recibir atención fuera de su municipio, desconociendo que el Departamento de Vichada es una zona donde se paga una UPC diferencial (Acuerdo 242 del CNNSS), donde los gastos de transporte estarán a cargo de la EPS, de conformidad con lo establecido en el Parágrafo del artículo 2º de la Resolución 5261 de 1994.


Quejoso: Samuel Núñez Heredia

El señor Samuel Núñez Heredia, presentó queja ante la Procuraduría General de la Nación-Regional Villavicencio, teniendo en cuenta que la señora Norha Céspedes, Coordinadora de la IPS de Servimédicos, red adscrita a Cajanal EPS, no autorizó la orden para solicitar cita médica con el médico especialista en Urología.


Queja formal presentada ante la Procuraduría General de la Nación, el 17 de enero de 2002. (f. 3 y 4).

Comunicación del 9 de marzo de 2002 de la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad y dirigida al doctor Jorge Hernán Jara Guevara, Director Seccional de Cajanal EPS, mediante la cual se solicita adelantar la investigación del caso, y

presentar explicaciones de las causas para demorar la autorización de Consult a Externa por Especialista.

Análisis:

Cajanal EPS, al parecer desconoció los atributos de la accesibilidad, oportunidad y continuidad e integralidad de la atención en salud requerida por el señor Samuel Núñez Heredia, al parecer por negarle la autorización para recibir atención por consulta Externa, sin justificación alguna.


Quejosa: María Etelvina Martínez Baquero

La señora Maria Elizabeth Torres Martínez, presentó queja a esta Superintendencia por presuntas fallas en la calidad de la atención prestada a María Etelvina Martínez Baquero, afiliada a Cajanal EPS y quién consultó a la Clínica Médico Quirúrgica de la 100, perteneciente a la Red Prestadora de Servicios de Salud de Cajanal EPS, a través de la IPS Promédica, en la ciudad de Bogotá.

La señora María Etelvina Martínez Baquero ingresó a la Clínica Médico Quirúrgica de la 100 de Bogotá, el 21 de junio de 2002 por presentar un cuadro clínico compatible con los diagnósticos de dolor abdominal agudo, el cual de conformidad con la evolución médica curso hacia una enfermedad cerebrovascular isquémica Vs. Hemorrágica. 2) Encefaloapatía multifactorial. 3) Falla sistémica multifactorial. 4) insuficiencia renal crónica.

Desde el mismo día 22 de junio de 2002, el grupo médico precisó la remisión de la paciente, de lo que se dejó constancia en la evolución del precitado día, la cual se efectuó el día 24 de junio de 2002, en la Clínica Bogotá, institución que condiciona el ingreso de la paciente a la expedición de una garantía, la cual, al parecer no fue expedida por la IPS Promédica, en razón a que esta última no había considerado en el objeto contractual suscrito con Cajanal EPS la prestación de servicios de salud del cuarto nivel de complejidad. La paciente finalmente fallece el día 26 de junio sin haber sido referida.

El Comité Técnico Científico celebrado en Cajanal EPS concluyó que la señora María Etelvina Baquero, durante su internación recibió el manejo y tratamiento especializado que correspondía a la patología por parte del médico internista, neurólogo, nefrólogo, junto con la remisión a UCI; que la paciente requirió de hemodiálisis por lo cual se realizaron ininterrumpidamente trámites administrativos para su remisión, desde la noche de ingreso hasta su egreso por defunción, no siendo posible su ubicación en ese momento, por no hallar una IPS que tuviera disponibilidad simultánea para UCI y tratamiento de hemodiálisis entre sábado y domingo.

Análisis:

Se comprende por los antecedentes anotadas anteriormente que la señora María Etelvina Martínez Baquero, desde su segundo día de hospital en la Clínica Médico Quirúrgica de la 100, presentó un cuadro clínico que indicaba la referencia a una institución de mayor

complejidad de atención, circunstancia que motivó a la precitada clínica a buscar la referencia de la paciente. No obstante el resultado exitoso de esta gestión, que por demás no le correspondía realizar, no se concretó en razón a que, en primer lugar su objeto contractual co n Cajanal EPS no lo preveía y en segundo lugar por que la Clínica receptora condicionó la prestación a la presentación de un garante. Se trae a colación este hecho para demostrar que para el momento de los hechos sí existía disponibilidad de oferta de servicios de cuarto nivel de complejidad para la atención de la señora María Etelvina Martínez Baquero. No obstante se informó por parte de Cajanal EPS que no fue posible su ubicación en ese momento, por no hallar una IPS que tuviera disponibilidad simultánea para UCI y tratamiento de hemodiálisis entre sábado y domingo", hecho que como demostrado anteriormente no fue cierto.

Así las cosas, con la conducta desplegada por Cajanal EPS se incurrió en una indebida referencia de la paciente dadas por la insuficiencia de la red prestadora de servicios de salud de Cajanal. Igualmente, al parecer existieron fallas en la calidad de la atención prestada por la EPS, durante la atención dispensada a la señora María Etelvina Martínez Baquero, dadas por falta de oportunidad, continuidad, integralidad, eficiencia, eficacia y efectividad.


Quejosa: Martha Mateus

El Asesor Unidad de Cooperación para la Investigación Programa Presidencial de Lucha Contra la Corrupción remite queja de la señora Martha Mateus de Ibagué, denunciando presuntas irregularidades en la IPS Clínica Santa Belén de Ibagué en la prestación de los servicios al parecer por no cumplir con los requisitos de habilitación en lo relacionado con la infraestructura física, recurso humano y dotación, limitándose solo a conceder cita para medicina general y, en muy pocas ocasiones con especialista.


La queja fue recibida en la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad, el 30 de julio de 2002. El de septiembre del mismo año, se requiere a Cajanal EPS para que investigue lo denunciado por la usuaria. El 18 de octubre de 2002, Cajanal EPS, remitió copia del oficio dirigido al Director de la Seccional Tolima como interventor del contrato para que inicie la correspondiente investigación.

Análisis:

Se presentan fallas en la prestación de los servicios por falta de evaluación y seguimiento de Auditoría a los contratos de Cajanal EPS con las IPS, e igualmente informa ausencia de red de prestadores de servicios de salud, lo cual repercute en falta de oportunidad, continuidad, accesibilidad, seguridad y pertinencia en la prestación de los servicios de salud. Hasta la fecha, la EPS no envió el correspondiente informe de la investigación.


Quejosa: Emma Caro de Rodríguez

La señora María Emma Caro de Rodríguez, usuaria de Cajanal EPS-Seccional Magdalena, presentó queja ante la Presidencia de la República, en la cual aduce que ni en Cajanal EPS, ni en la IPS Clínica General del Norte, le suministran los medicamentos formulados por el especialista para la patología de Cardiopatía Hipertensiva Dilatada e Isquimia y que cada mes le dicen que compre los medicamentos y después le hacen el correspondiente reembo lso.


La Dirección General para el Control del Sistema de Calidad, recibió la queja el 14 de noviembre de 2002 y el día 8 de enero de 2003, se requirió a la EPS para que se tramite la respuesta de la usuaria y se le dé una solución, enviado copia de lo actuado a esta Dirección.

Análisis:

Al parecer se presentan fallas en la calidad de la atención en salud demandada por la señora Emma Caro de Rodríguez, por falta de continuidad del tratamiento por el no suministro en forma oportuna de los medicamentos, debiendo comprar a título particular por disposición de la propia Aseguradora, prometiendo su reembolso sin que este se asegure.

La EPS no ha respondido al requerimiento de la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad.


Quejosa: Luz Dary Sarmiento Barrera

El señor Carlos Alberto Sarmiento Barrera, mediante escrito del 30 de noviembre de 2001, informó a esta Superintendencia que su hermana Luz Dary Sarmiento Barrera, afiliada a Cajanal EPS, el 19 de noviembre de 2001 sufrió quemaduras en su cuerpo, por lo que fue conducida al Hospital San Juan de Dios de Puerto Carreño, quien dispuso su remisión a Bogotá, arribando el día 20 de noviembre a las 3:00 de la tarde a Sanidad Portuaria, donde permaneció allí aproximadamente por espacio de 25 horas y media, hasta que Cajanal EPS ordenó su remisión al Hospital Simón Bolívar, el 21 de septiembre a las 5:00 de la tarde, falleciendo el día 25 de noviembre.

Asegura que la demora en la remisión obedeció a que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, con las que Cajanal entabló comunicación se negaron a brindar atención por que esta Entidad les adeudaba dinero y otras porque no tenían disponibilidad de camas.


Queja formal presentada por el señor Carlos Alberto Sarmiento, el día 30 de noviembre de 2001.

Comunicación del 7 de febrero de 2002, del doctor Jaime Humberto García, Gerente del

Hospital Simón Bolívar en donde explica el proceso de atención de la señora Luz Dary Sarmiento.

Oficio del 8 de febrero de 2002 de la doctora Luz Stella Valderrama, Bacterióloga y Amanda Hurtado, Auxiliar de Trabajo Social del Hospital Departamental San Juan de Dios, en el cual explican que una vez en Junta se determinó que las lesiones padecidas por la señor Luz Dary Sarmiento, se dispuso su remisión urgente al III Nivel, por lo que se estableció contacto con Sersalud, en donde el Gerente requirió completar el servicio solicitado, especificando el manejo en cuarto nivel para hospitalización en Clínica Partenón. Afirma que el Gerente de Sersalud confirmó el envío de la ambulancia al Aeropuerto El Dorado.

El 21 en horas de la mañana se enteraron que la paciente no había sido ubicada en una Instit ución Prestadora de Servicios de Salud, por lo que se comunicaron con Sersalud, informando que no habían encontrado institución, lo cual les preocupaba ya que los medicamentos que llevaba la auxiliar se le habían acabado, pero que pasadas las 5:00 de la tarde de ese día les comunicaron que ya estaba lista su ubicación en el Hospital Simón Bolívar, ingresando aproximadamente a las 7:00 p.m.

Comunicación suscrita por el doctor Nelson González Maragua, Jefe de Control Interno del Hospital San Juan de Dios de Puerto Carreño, en el que informó sobre los resultados obtenidos por el Comité Técnico Científico que analizó el proceso de atención prestado a la señora Luz Dary Sarmiento, el cual concluyó que la atención prestada por el hospital fue adecuada, presentándose fallas en el sistema de referencia y red de servicios por parte de Cajanal EPS.

Historia Clínica de la paciente en el Hospital San Juan de Dios de Puerto Carreño y Simón Bolívar de Bogotá.

Análisis:

Cajanal EPS no garantizó en forma oportuna y continua la atención que con carácter urgente requería la paciente Luz Dary Sarmiento, al parecer por no contar con red prestadora de servicios que aceptara a su afiliada como consecuencia de no encontrarse al día la EPS en el pago de sus obligaciones, con la red prestadora de servicios de salud.


Quejoso: Centro Policlínico del Olaya

La Representante Legal del Centro Policlínico del Olaya denuncia irregularidades endilgadas a la Clínica Santa Rosa y Clínica San Diego, con las cuales Cajanal EPS tiene contrato. Aduce la quejosa, que la EPS no atiende a los pacientes y direccionándolos al Centro Policlínico del Olaya para que allí sean atendidos, sin que el mismos haya celebrado contrato con Cajanal EPS.


La queja fue remitida a la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad, el 6 de marzo de 2003. El 24 de marzo del mismo año, se requiere a la EPS para que

investigue lo denunciado por la IPS. El 14 de abril de 2003, Cajanal EPS, responde informando que se han realizado los requerimientos respectivos para adelantar la investigación, y que informarán los resultados de la misma.

Análisis:

Se presentan fallas en la prestación de los servicios de salud por falta de red para todos los niveles, enfermedades catastróficas y de alto costo. No hay evaluación y seguimiento de Auditoría a los contratos de la EPS con las IPS Clínica Santa Rosa y Clínica San Diego, las cuales al parecer niegan la prestación de los servicios de salud a los afiliados de Cajanal EPS. Hasta la fecha, Cajanal EPS no ha respondido sobre el resultado de la actuación administrativa interna, realizada al respecto a las IPS arriba mencionadas.


Quejoso: Teocrístides de J. Quintero

El quejoso, usuario de Cajanal EPS, denuncia presuntas irregularidades en la prestación de los servicios, en el municipio de la Victoria (Caldas) por falta de Red de Servicios, por lo cual deben desplazarse a otros Municipios como Manizales aumentando sus gastos, los cuales son reducidos y en el municipio de La Dorada que está más cerca de su municipio, no existe red contratada. Igualmente, señala que no se suministran los medicamentos formulados.


La queja fue recibida el 17 de febrero de 2003, en la Dirección General para el Control del sistema de Calidad. Despacho que el 24 de marzo del mismo año, requirió a Cajanal EPS para que investigue lo denunciado de conformidad con los procesos de Auditoria de Contratos. El 2 de mayo de 2003 Cajanal EPS responde informando que siempre han estado cubiertos los servicios de salud del I nivel con el Hospital Local de La Victoria y que el II y III nivel de atención no existen en la Victoria, razón por la cual, deben ser contratados donde se encuentre la oferta. El 14 de mayo de 2003, la Directora de la Seccional Caldas responde que los servicios se están prestando en forma oportuna.

Análisis:

A pesar de que la EPS informó que se están prestando los servicios y que se está suministrando los medicamentos a los usuarios de esa jurisdicción, existe inconformidad entre los usuarios porque deben desplazarse a otras regiones y no se está garantizando la prestación de los servicios, sin que Cajanal presente prueba de la dificultad de contratar red en cercanías a este municipio y las facilidades suministradas a los usuarios para trasladarse a otras ciudades para recibir la continuidad de la atención.


Quejoso: Juzgado 27 Penal del Circuito de Bogotá

El Juzgado 27 Penal del Circuito de Bogotá dio traslado a esta Superintendencia,

mediante oficio del 1° de octubre de 2003, copia de la acción de tutela interpuesta por la señora Mery Vargas, hija del señor Hugo Vargas Malagón, afiliado a Cajanal EPS , la cual no fue fallada por haber fallecido el señor Vargas Malagón, antes del término legal para decidir.

El asunto obedece a que el señor Hugo Vargas Malagón, ingresó al Centro Policlínico del Olaya Herrera, el 24 de agosto de 2003, por presentar cuadro de aproximadamente un día de evolución de tos con sangre, por lo que es hospitalizado para iniciar estudio y manejo por Neumología, ordenando la realización de la Cirugía Lobectomía lóbulo superior izquierdo (pulmón izquierdo) y manejo postoperatorio en la Unidad de Cuidado Intensivo, que al solicitar la autorización a Cajanal EPS, manifestaron que no se autorizaba la cobertura del tratamiento, como tampoco de los medicamentos, por no encontrarse en el Plan Obligatorio de Salud. El señor fall ece el 28 de agosto de 2003.

Análisis:

En el presente caso Cajanal EPS, sin justificación legal alguna se negó a garantizarle la atención en salud del señor Hugo Vargas Malagón, quien exigía una pronta atención por parte de su EPS, la cual estaba en la obligación de dispensarla, dado que la cirugía de Lobectomía se encuentra expresamente autorizada en la Resolución 5261 de 1994 , artículo 61 código 06311, además, que la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos posee cobertura por parte de la EPS cuando se trate de una urgencia, como en el caso del señor Vargas Malagón. Al igual que el suministro de medicamentos.

Por consiguiente, Cajanal EPS no garantizó al señor Hugo Vargas Malagón una atención integral, al negarle al parecer la prestación del Plan Obligatorio de Salud, el cual estaba obligado a prestarle, máxime el cuadro clínico que el mismo presentaba, el cual requería de una atención oportuna y continua, sin dilación alguna, teniendo en cuenta que estaba en riesgo su vida, como finalmente se pudo constatar con su fallecimiento.

CONSIDERACIONES DE LA DIRECCION GENERAL PARA EL CONTROL DEL SISTEMA DE CALIDAD

Del análisis de la documentación contentiva en las quejas acumuladas en el plenario, la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad, consideró que la conducta desplegada por la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, como Entidad Promotora de Salud, con sus afiliados cotizantes y beneficiarios en diferentes municipios y regiones del país, permite inferir que presuntamente la EPS no está cumpliendo con su función básica de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud, por cuanto del análisis de las quejas se presenta que:

La Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, como Entidad Promotora de Salud no dispone de una Red de Servicios suficiente y continua que garantice los servicios de salud en los diferentes niveles de atención a sus usuarios que les permita el acceso oportuno de los mismos a los servicios generales y especializados requeridos.

Igualmente, Cajanal como EPS no garantiza una atención integral al no proporcionar los medicamentos formulados a los afiliados, por parte de sus médicos tratantes, como tampoco la realización de exámenes generales y especializados en los períodos e

indicaciones prescritas por los médicos tratantes.

No demuestra contar con procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, y oportuna de los usuarios, en las instituciones prestadoras de servicios de salud que conforman su red, lo que obliga a los usuarios hacer uso de la Acción Constitucional de la Tutela, para efectos de lograr recibir la prestación de los servicios de salud, que su estado de salud les demanda, lo cual afecta notoriamente los atributos de la calidad del servicio, como son, entre otros la accesibilidad, oportunidad, continuidad, en el tratamiento, integralidad y el trato digno de sus usuarios, etc.

De otra parte, se encuentra que, Cajanal como Entidad Promotora de Salud, al parecer no cuenta con un programa de auditoría para el mejoramient o de la calidad de la atención en salud, que comprenda la autoevaluación de la red prestadora de servicios, para efectos de determinar la suficiencia de su red, el desempeño del sistema de referencia y Contrarreferencia y verificar que todos los prestadores de la red de servicios estén habilitados. Tampoco, demuestra que se esté evaluando sistemáticamente la satisfacción de los usuarios, con respecto al ejercicio de sus derechos y al acceso, oportunidad, continuidad de los servicios.

Así las cosas, existen suficientes indicios para considerar que la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, como Entidad Promotora de Salud no está cumpliendo con la prestación de los servicios de salud con calidad, pues sus afiliados y beneficiarios no tienen por qué padecer las complicaciones que se presentan en su organización, como tampoco las que de tipo presupuestal afronte la Entidad, ni verse sometidos a interminables trámites internos que interfieran en el normal desarrollo de tratamientos médicos. Situaciones que deben ser ajenas a las actividades de atención en salud, y por lo mismo, no deben obstaculizar la protección a la vida y salud a la que tienen derecho.

Ahora bien, Cajanal EPS no puede sustraerse al cumplimiento de sus obligaciones, so pretexto de no disponer de los recursos presupuestales necesarios para ello, pues la atención de los derechos a la salud y la vida no dan espera y no es justo someter a los beneficiarios a dilaciones que no le corresponden y que no le son imputables, como es el caso de la no disponibilidad de medicamentos, la ausencia de contratación con instituciones prestadoras de servicios de salud que satisfagan la demanda de sus afiliados y la insuficiencia de médicos especialistas, como lo señalan los administradores de las regionales, lo cual afecta la calidad en la prestación de los servicios de salud, generando insatisfacción de sus afiliados, llevándolos a hacer el uso de las tutelas y la presentación de quejas y reclamos ante las autoridades administrativas en salud, para que se intermedie en la prestación del servicio de salud a que está obligada la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, como Entidad Promotora de Salud, responsable de organizar y garantizar, directa o indirectamente la prestación del Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados.

Finalmente, se encuentra que la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, como Entidad Promotora de Salud, en los diferentes requerimientos realizados por la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad ha guardado silencio sin dar respuesta alguna, como tampoco al usuario, como se le ha exigido. Conducta que será tenida en cuenta al momento de la dosificación de la sanción.

Por todo lo expuesto, este Despacho considera que la Caja Nacional de Previsión Social,

Cajanal, como Entidad Promotora de Salud, en la Prestación de los Servicios de Salud, requeridos por quienes presentaron queja y que en acápite anterior, se analizaron en forma separada, al parecer se encuentra vulnerando las normas que rigen su organización y funcionamiento, las cuales corresponden a:

Ley 100 de 1993. Artículos 153 numeral 9; 177; 178, numerales 3, 4 y 6

Decreto 1485 de 1994 artículo 2º literales b) y d); y artículo 14, inciso primero del numeral 3 y numeral 5.

Reso lución número 5261 de 1994, artículos 2º y 22.

Decreto 2309 del 2002, artículo 40

En consecuencia, el representante Legal de la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, como Entidad Promotora de Salud, debe rendir las explicaciones debidamente soportadas frente a las presuntas irregularidades planteadas en la motivación que fundamenta la apertura de la presente Investigación Administrativa, especialmente por vulnerar las normas citadas en cada caso.

Con base en lo anterior, la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad de esta Superintendencia, acumuló las quejas antes relacionadas, con el número 8009-1-109775 y ordenó la apertura de investigación administrativa contra la tantas veces citada EPS. Trámite que se encuentra en curso.

4. Sanciones impuestas por esta Superintendencia seguidas contra la precitada EPS

Mediante la Resolución número 1267 del 7 de julio de 1998, esta Superintendencia suspendió el Certificado de Autorización de Funcionamiento a Cajanal EPS, como Entidad Promotora de Salud, por irregularidades en los siguientes aspectos: Estructura Orgánica y Funcional, Sistema de Información, Control de Calidad, Auditoría Médica y aspectos Presupuestales y Financieros. Esa medida tuvo como efecto, el no poder realizar nuevas afiliaciones en el Régimen Contributivo.

Con la Resolución número 1183 del 23 de agosto de 1999, esta Superintendencia sancionó a la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, EPS, con una multa equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes y ordenó que informara a sus afiliados que se encuentran en libertad de trasladarse a otra EPS sin sujetarse al régimen de movilidad general. Es de anotar que el acto administrativo en comento fue confirmado con la Resolución número 1642 del 10 de noviembre de 1999.

Resolución número 1642 del 10 de noviembre de 1999, mediante la cual se resuelve recurso de reposición contra la Resolución 1183 de 1999 (se confirma el acto administrativo inicial).

Resolución número 0050 del 12 de enero de 2000, por la cual se resuelve recurso de

reposición contra la Resolución 1581 de 1999 (se confirma el acto administrativo inicial y se adiciona el plan de ajuste).

Resolución número 168 del 03 de febrero de 2000, mediante la cual se conforma la comisión evaluadora y ordenación de verificación y evaluación plan de ajustes de Cajanal EPS.

Resolución número 963 del 06 de julio de 2000, por la cual se modifica la Resolución 050 del 12/01/2000 (se adicionan los términos (plazos) para el cumplimiento del plan de ajuste).

Resolución número 1157 del 14 de agosto de 2000, mediante la cual se amplía el plazo de la comisión evaluadora para la verificación y evaluación del Plan de Ajuste de Cajanal EPS. (establece la presentación de informes mensuales y uno final).

Resolución número 1515 del 10 de octubre de 2000, por la cual se concluye investigación administrativa ordenada mediante auto 2557 del 15/10/99 adelantada contra Cajanal (se impone multa por no reporte de actividades de promoción y prevención en el primer trimestre de 1999).

Resolución número 1543 del 18 de octubre de 2000, mediante la cual se impone sanción a Cajanal (multa por incumplimiento en el envío de la base de datos de afiliados compensados entre el 1/1/1999 al 31/01/2000 y la presentación extemporánea de la base de datos a 31/12/99).

Resolución número 1604 del 30 de octubre de 2000, por la cual se impone sanción a Cajanal por incumplimiento a las instrucciones de la Superintendencia Nacional de Salud (expediente 6252).

Con la Resolución número 1604 del 30 de octubre de 2000, este órgano de Control sancionó a la pluricitada EPS, con multa de 200 salarios mínimos diarios legales vigentes, al haber desatendido los requerimientos de esta Superintendencia.

Mediante la Resolución número 1767 del 24 de noviembre de 2000, la Superintendencia Nacional de Salud, impuso a Cajanal EPS una multa de 250 salarios mínimos diarios legales vigentes, por incumplimiento de la Circular 09 de 1996.

Resolución número 0098 del 25 de enero de 2001, por medio de la cual se resuelve recurso de reposición y en subsidio el de apelación contra la Resolución 1604 (se rechazó recurso por estar fuera de término legal).

Resolución número 0099 del 25 de enero de 2001, mediante la cual se resuelve recurso de reposición y en subsidio el de apelación contra la Resolución 1767 (se rechazó recurso por estar fuera de término legal).

Resolución 885 del 8 de mayo de 2001, por medio de la cual se resuelve recurso de apelación contra la Resolución 1543 de 2000 (se confirma el acto administrativo inicial)

Con la Resolución número 2079 del 27 de septiembre de 2001, la Superintendencia Nacional de Salud, impone una multa de 250 salarios mínimos diarios legales vigentes,

por negación de servicios de salud a Cajanal EPS .

Esta Superintendencia, mediante la Resolución número 2425 del 31 de octubre de 2001, ordenó a Cajanal EPS, la suspensión preventiva, provisional e inmediata de actividades que se constituían en barreras de acceso a los servicios de salud de sus afiliados y que limitaban los derechos que a ellos corresponden reconocidos por las normas que rigen el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Mediante la Resolución número 2703 del 4 de diciembre de 2001, esta Superintendencia multó con 5 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por el incumplimiento en el envió de la información del margen de solvencia con corte al 30 de junio de 2001.

Resolución número 2751 del 11 de diciembre de 2001, mediante la cual se resuelve la investigación ordenada mediante Auto 947 del 07/11/2000 contra Cajanal (imposición multa por: atraso proceso de cancelación y conciliación de partidas conciliatorias 1999; disminución patrimonial por número de acciones poseídas en La Previsora S.A; incumplimiento en aplicación de ajustes por inflación y método de depreciación en 1999; diferencias en registro por concepto de aportes del 12% en Tesorería y Contabilidad, no realización de avalúo técnico de Inmuebles, ni depuración en saldos de cuentas por pagar a IPS, cuentas por pagar prestaciones sociales y recobros).

Resolución número 2759 del 12 de diciembre de 2001, por la cual se resuelve recurso de reposición contra la Resolución 2425 del 312/10/01 (se confirma el acto administrativo inicial).

Mediante la Resolución número 2862 del 24 de diciembre de 2001, esta Superintendencia multó con 10 salarios mensuales legales vigentes a la EPS de autos, por incumplimiento de instrucciones a Cajanal EPS .

Resolución número 0437 del 13 de marzo de 2002, mediante la cual se resuelve la investigación de carácter administrativo ordenada mediante Auto 632 del 13/9/001 (Se impone multa por incumplimiento en el envío de la información general relacionada con la póliza para el reaseguro de enfermedades de alto costo y la relación de cuentas frente a la entidad aseguradora solicitada mediante carta circular 042 del 0602/2001).

Resolución número 0181 del 10 de febrero de 2003, por la cual se resuelve un recurso de reposición y se concede el de apelación a Cajanal EPS contra la Resolución 2751 del 11/12/2001.

Con la Resolución número 1583 del 24 de septiembre de 2003, se sancionó a la precitada EPS con multa equivalente a ciento cincuenta (150) salarios mínimos legales mensuales vigentes, al haber sido declarada responsable de los cargos formulados en los Autos Nos. 3621 del 4 de diciembre de 2002 y 3717 del 16 de diciembre de 2002.

Ahora bien, mediante Resolución número 0437 del 13 de marzo de 2002, se sancionó a la Caja de Previsión Social, Cajanal EPS, con multa equivalente a cinco (5) salarios mínimos mensuales vigentes, por incumplimiento a las instrucciones 042 del 6 de febrero de 2002. Decisión de fondo que fue confirmada mediante la Resolución número 0190 del 27 de enero de 2003.

Igualmente este órgano de control profirió la Resolución número 036 del 096 de enero de 2004, por la cual se suspendió de manera parcial e inmediata el certificado de autorización de funcionamiento de la Sociedad Cajanal S.A., EPS, en los departamentos de Amazonas, Putumayo y Vichada. Determinación que fue confirmada mediante Resolución número 0155 del 4 de febrero de 2004.

5. Comité de Intervenciones de la Superintendencia Nacional de Salud

En aras de lograr una mayor eficiencia en el desempeño de las funciones a esta Superintendencia y para efectos de revocar el certificado de funcionamiento, intervenir para administrar o liquidar, así como para designar y fijar los honorarios de los interventores, liq uidadores, contralores y promotores, se expidió la Resolución número 2161 del 29 de noviembre de 2002, modificada por la Resolución número 2166 del 3 de diciembre de 2003, mediante la cual se creó el Comité de Intervenciones, órgano encargado de analizar y aprobar cada caso en concreto.

Teniendo en cuenta lo anterior, en sesión número 47, celebrada el 21 de enero de 2004, el Comité de Intervenciones, evaluó como tema principal, Cajanal EPS, dejando las siguientes constancias:

"El doctor César Augusto López comenta al Comité que desde el 11 de diciembre de 2003 hasta el 21 de enero de 2004 la Superintendencia Nacional de Salud desarrolló una visita inspectiva a Cajanal EPS, para evaluar aspectos financieros, de compensación y de calidad en la prestación de los servicios de salud.

Por tal motivo, a continuación el grupo conformado para dicha tarea expone los principales hallazgos realizados durante la visita y entrega copia del informe final. (Documento anexo).

La doctora Leonor Antonia Valencia, funcionaria de la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad, comenta que analizada la red de Cajanal EPS dicha entidad no cuenta con una adecuada organización para la prestación de los servicios; no cuenta con contratos en las seccionales de Guajira, Putumayo, Vichada y Amazonas, quedando sin cobertura un total de 3.986 usuarios; tiene un total de 57 contratos vigentes a 31 de diciembre de 2003, para la prestación de servicios de I, II y III nivel, lo que correspondería a un promedio de dos contratos por seccional, siendo esto insuficiente para cubrir la demanda, limitando totalmente la libre escogencia y violando lo dispuesto en el artículo 41 del Decreto 050 de 2003 que prohibe la subcontratación, la delegación de responsabilidad en la coordinación de la red de servicios y la contratación de más dos niveles de atención con una misma institución; los contratos mencionados son celebrados con IPS de I nivel, estableciendo en las condiciones contractuales(sin que exista un estudio soporte), la obligación de la IPS, de resolver el 80% de los casos en el I Nivel (sin remitir a un nivel superior). El total de afiliados es de 246.805; no tiene contratos para la atención de enfermedades de alto costo, ni existe disponibilidad presupuestal para la atención de estos eventos.

A 8 de enero de 2004 se encontraban firmadas 11 adiciones a los contratos arriba citados, lo que indica que solo el 19.3% de la población estaba cubierta; no se había iniciado el proceso de contratación para el año en curso; no se garantiza la atención de

enfermedades de alto costo al no contar con póliza de reaseguro; la insuficiencia de la red se demuestra también por el represamiento de procedimientos (4000 aproximadamente), debido a que se celebran contratos solamente con IPS de I nivel; las inconsistencias presentadas en la base de datos ocasionan falta de acceso, oportunidad y de continuidad en la prestación del servicio.

Añade la doctora Valencia que aunque la subcontratación está prohibida, y solo autorizada en casos excepcionales, Cajanal EPS faculta a modo general a la IPS para hacerlo con terceros y a su vez delega la responsabilidad por la calidad del servicio al contratista. Esta práctica permite que Cajanal EPS, entre otras cosas, desconozca las condiciones bajo las cuales el usuario recibe los servicios.

En conclusión, según la doctora Valencia, el cumplimiento del POS, la calidad del servicio y el mejoramiento del mismo, no están asegurados por las razones expuestas y por las deficiencias en el proceso de Auditoría de Calidad. La falta de acceso, oportunidad y continuidad para la prestación de los servicios, en especial los de III y IV nivel, y esto, aunado al significativo porcentaje de población de tercera edad afiliada a Cajanal EPS, se constituye en violación al derecho fundamental a la vida y a la salud de los usuarios.

La doctora Gloria María Urrego, expone a continuación los hallazgos realizados durante el análisis del proceso de compensación de Cajanal EPS entre marzo y noviembre de 2003.

De acuerdo con la doctora Urrego la información sobre afiliados vigentes y recaudo de cotizaciones de Cajanal EPS, no es confiable pues se registra de manera recurrente, afiliados con Ingreso Base de Cotización (IBC) inferior a uno y dos SMMV para cotizantes dependientes e independientes, respectivamente. Además, en los meses de agosto, septiembre, octubre y noviembre de 2003, se observaron registros de afiliados con fecha de afiliación anterior a la fecha de nacimiento, se detectaron afiliados con el mismo número de documento de identificación; en algunos casos, se encontraron registros de afiliados sin número de identificación, sin nombres y/o apellidos y en todos los meses objeto de validación se observaron registros con la expresión de "desconocido". Así mismo, se identificaron afiliados y beneficiarios que no acreditaron documentalmente dicha calidad.

La doctora Urrego comenta que Cajanal EPS no entregó a la comisión de visita los resultados obtenidos de las pruebas de auditoría de los que trata el artículo 5º del Decreto 1703 de 2002, el cual dispone que las entidades promotoras de salud, EPS, deberán realizar pruebas de auditoría a través de muestreos estadísticamente representativos de su población de afiliados, con el objeto de verificar la perdurabilidad de las calidades acreditadas al momento de la afiliación y, establecer las medidas correctivas a que haya lugar.

Así mismo, señala la doctora Urrego que Cajanal EPS no aportó evidencias que den cuenta sobre la presentación a la Superintendencia Nacional de Salud de informes con los resultados obtenidos en las auditorías realizadas o de los respectivos cruces de información, como lo dispone la misma norma citada.

La doctora Urrego añade que ante el Sistema General de Seguridad Social en Salud,

Cajanal EPS registra con corte a octubre de 2003, declaraciones de giro y compensación en estado de no aprobado y resalta que en la cuenta recaudadora de los recursos del Sistema que tiene Cajanal EPS en el Bancolombia, identificada con el número 126-045721-32, se presentan desembolsos por conceptos diferentes a los asociados con el proceso de compensación, durante los meses de junio y septiembre de 2003.

En conclusión, según la doctora Urrego, la información contable del proceso de compensación que registra Cajanal EPS, no refleja la realidad financiera de la entidad por cuanto se encuentra sin analizar y depurar, además de las irregularidades ya señaladas.

En el aspecto financiero, el doctor Emilio Araos resaltó que el Balance General y el Estado de Resultados con corte a 30 de septiembre de 2003 de Cajanal EPS, no se encuentran depurados, por lo que no son veraces y no reflejan la realidad de la entidad; igualmente se comentó que si los Estados Financieros antes mencionados, se ajustaran tal como lo establecen las normas de contabilidad vigentes, respecto a la provisión de las cuentas por cobrar mayores a 90 días, el patrimonio de la entidad no sería positivo sino negativo.

Respecto al Margen de Solvencia, una vez analizada la información de las Cuentas por Pagar determinantes para establecer dicho Margen, se concluyó que Cajanal EPS no acredita el Margen de Solvencia establecido en el Decreto 882 de 1998, debido a que el total de las cuentas en mora mayores a 60 días, presentan un valor de $64.795 millones."

Como continuación de la sesión, el Comité de Intervenciones de esta Superintendencia, el 22 de enero de 2004, se reunió, tal como consta en acta número 48, abordando igualmente, el tema de la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, EPS, concluyendo lo siguiente:

"El doctor César Augusto López Botero, Superintendente Nacional de Salud, comenta que de acuerdo con las conclusiones expuestas en la sesión del Comité del 21 de enero de 2004 sobre la visita inspectiva realizada al programa de EPS Cajanal, es necesario analizar varios aspectos, los cuales son discutidos en el Comité y sobre los cuales se llegó a las siguientes conclusiones:

La Superintendencia Nacional de Salud, con base en las visitas realizadas a dicha entidad, los planes de mejoramiento que esta ha incumplido, el cúmulo de sanciones que ha tenido que producir contra ella y los informes de los Servicios Departamentales de Salud, ha venido evaluando con preocupación la pertinencia de mantener el certificado de autorización que hoy tiene y la posibilidad de que Cajanal preste los servicios de salud adecuadamente.

Además, la Superintendencia Nacional de Salud ha venido analizando la situación de Cajanal durante un largo período y concluye que esta ha venido presentando un franco deterioro en el aspecto financiero, de Sistemas de Información y fundamentalmente, en el cumplimiento y calidad en la prestación de los servicios en el Plan Obligatorio de Salud.

Lo anterior se ha puesto de presente al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

en diversas oportunidades, sin embargo, la situación se sigue deteriorando paulatinamente de manera que la Superintendencia Nacional de Salud ha tenido que tomar algunas medidas excepcionales como la suspensión del certificado de funcionamiento de varias de las seccionales de Cajanal y urge al Consejo para que se pronuncie en virtud del Decreto 1566 de 2003.

(...)

El doctor López comenta que la Superintendencia Nacional de Salud ordenó una visita por sugerencia del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud después del mes de junio, cuando se expidieron algunas disposiciones legales que afectaron de manera directa a Cajanal, con el fin de corroborar algún tipo de mejoría. Una vez analizado el informe de visita u la exposición realizada por los inspectores, el Comité constató que la situación continúa siendo caótica.

Teniendo en cuenta la formalización de la nueva entidad con la expedición de los Decretos 062, 063, 064 y 065 de enero 15 de 2004, el informe de la visita inspectiva realizada entre el 11 de diciembre de 2003 y el 21 de enero de 2004 y la evolución de la situación de la mencionada entidad, la Superintendencia Nacional de Salud considera que se debe revocar el certificado de funcionamiento como Entidad Promotora de Salud de Cajanal en virtud de las disposiciones legales vigentes.

Así mismo, el Comité considera, adicionalmente, que el certificado de funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud se aprueba, entre otras consideraciones, por aspecto intuito personae y en el momento en que cambie la naturaleza jurídica o el objeto social de una entidad o se cree una nueva institución, se transforme o uno de sus negocios o desmembre o subsistan entidades sin la misma naturaleza, función y objeto autorizados, por decisión legal en contrario, es necesario obtener un nuevo certificado de funcionamiento, como es el caso de Cajanal, que incurre en uno de esos eventos.

En consecuencia, su Cajanal S.A. desea ingresar al Sistema de Seguridad Social en Salud, debe acreditar los requisitos para que la Superintendencia Nacional de Salud le otorgue el certificado de funcionamiento como Entidad Promotora de Salud.

De otro lado, en cuanto a la antigua Cajanal Entidad Promotora de Salud, Empresa Industrial y Comercial del Estado que se extinguió, luego de concluir el proceso de creación e implementación de la nueva institución, el certificado de funcionamiento que se había otorgado podría estar en entredicho, por figuras como podría ser el decaimiento del acto administrativo, por lo que en todo caso, la Superintendencia Nacional de Salud considera que debe manifestarse de manera expresa.

Además, el Comité señala que la suerte de los afiliados debe ser garantizada y para ello recomienda ordenar a las Secretarías de Salud y a las Entidades Promotoras de Salud que realicen una labor conjunta para lograr que estos usuarios tengan continuidad en el Sistema de Seguridad Social en Salud.

En conclusión, el Comité recomienda, por sendas vías, revocar el certificado de funcionamiento como Entidad Promotora de Salud a Cajanal".

6. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

Entre los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, según el artículo 155 de la Ley 100 de 1993, se encuentra el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, adscrito al Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Protección Social, como organismo de dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de carácter permanente, y, conformado por:

1. El Ministro de Salud, quien lo presidirá.

2. El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado.

3. El Ministro de Hacienda y Crédito Público, o su delegado.

4. Sendos representantes de las entidades departamentales y Municipales de salud.

5. Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales representará la pequeña y mediana Empresa y otras formas asociativas.

6. Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales representará los pensionados.

7. El representante legal del Instituto de los Seguros Sociales.

8. Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud, diferentes del ISS.

9. Un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

10. Un (1) representante de los profesionales del área de la salud, de la asociación mayoritaria.

11. Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios de salud del sector rural.

El Consejo tendrá un secretario técnico que será el Director General de Seguridad Social del Ministerio de Salud, cargo que se creará para el efecto, o quien haga sus veces. A través de esta secretaría se presentarán a consideración del Consejo los estudios técnicos que se requieran para la toma de decisiones.

Además, de las funciones establecidas en el artículo 172 de la Ley de Seguridad Social, para el CNSSS, el artículo 1º del Decreto 3085 del 31 de octubre de 2003, que modificó el artículo 3º del Decreto 1566 de 2003, confiere una nueva facultad al Organismo de Dirección del SGSSS, así:

"Artículo 1º. La revocatoria de autorización de funcionamiento de uno o varios negocios de las entidades promotoras de salud de carácter público, la medida de intervención para liquidar total o parcialmente dichas entidades y la resolución definitiva de tales decisiones por parte de la entidad competente, requerirá el concepto previo no vinculante del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Para tal efecto, la entidad competente remitirá al Consejo Nacional de Seguridad Social

en Salud, la evaluación previa que sustente las razones por las cuales pretende tomar esta decisión. Cuando la decisión sea objeto de recurso, antes de resolver, enviará al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el expediente en el estado en que se encuentre.

Una vez emitido el respectivo concepto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, este devolverá el expediente a la Superintendencia Nacional de Salud o a la entidad que haga sus veces".

En este sentido, previa comunicación de esta Superintendencia respecto al estado de la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, EPS, se recibió el oficio del 28 de enero de 2004, suscrito por el doctor David Arturo Palacios Valero, Secretario Técnico del CNSSS ad-hoc, mediante el cual manifestó que en la sesión número 144 celebrada el 27 de enero de 2004, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, respecto a la situación de Cajanal EPS, concluyó:

"De acuerdo con la información y recomendación al CNSSS por el Superintendente Nacional de Salud, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud da concepto favorable a su solicitud en el sentido de revocar la licencia de funcionamiento y/o intervenir para liquidación la EPS Cajanal; todo lo anterior de acuerdo con lo dispuesto en los Decretos 1566 y 3085 de 2003.

En cualquier caso la Superintendencia Nacional de Salud tomará las medidas necesarias para garantizar la atención de los usuarios."

INTERVENCION DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD ANTE EL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL

7. Consideraciones del despacho

Acorde con la Carta Política que nos rige, Colombia es un Estado Social y Democrático de Derecho. El carácter social del mismo no es una fórmula retórica o vacía2, sino que, por el contrario, la naturaleza social tiene clara expresión en la prevalencia de los derechos fundamentales y en el deber de toda persona de obrar de acuerdo con el principio de solidaridad social, respondiendo con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas. Así se deriva del preámbulo mismo de este ordenamiento, pues, de allí se desprende que la normativa debe garantizar un "orden político, económico y social justo".

La adjetivación de "social" y "democrático" con las que el artículo 1º de la Constitución especifica el significado de nuestro Estado de Derecho no pueden entenderse de otro modo que como una cláusula programática dirigida a encauzar en beneficio de todos los ciudadanos la acción de los poderes públicos; implica, también, que la Constitución debe leerse con clave garantista.

Al respecto, la Corte Constitucional en Sentencia SU-747/98, precisó que la acepción del término "Estado Social" implica que "la acción del Estado debe dirigirse a garantizarle a los asociados condiciones de vida dignas. Es decir, con este concepto se

resalta que la voluntad del Constituyente en torno al Estado no se reduce a exigir de este que no interfiera o recorte las libertades de las personas, sino que también exige que el mismo se ponga en movimiento para contrarrestar las desigualdades sociales existentes y para ofrecerle a todos las oportunidades necesarias para desarrollar sus aptitudes y para superar los apremios materiales"3.

Implica lo anterior que la cláusula "social" del Estado de Derecho no es una simple manifestación de intenciones, sino que la misma tiene un valor vinculante dentro del Estado que conlleva que el mismo se hace cargo de lo social, de tal modo que, por ejemplo, está a cargo del Estado la indefensión material del individuo, que no puede valerse por sí mismo y que requiere, por tanto, para su digna subsistencia, de la asistencia pública.

Existe, como antes se dijo, una e strecha interdependencia, genética y funcional, entre el Estado de Derecho y los derechos fundamentales, ya que el Estado de Derecho exige e implica para serlo garantizar los derechos fundamentales, mientras que estos implican y exigen para su realización al Estado de Derecho4. En tal sentido, los derechos fundamentales constituyen la principal garantía con que cuentan los ciudadanos en un Estado de Derecho de que el sistema jurídico y político se orientará hacia el respeto y la promoción de la persona humana.

Es que los derechos fundamentales han dejado de ser meros límites al ejercicio del poder político, o sea, garantías negativas de los intereses individuales, para devenir en conjunto de valores o fines directivos de acción positiva de los poderes públicos. De este modo, los derechos fundamentales permean todo el ordenamiento jurídico de un país.

Al respecto, anota el constitucionalista español Antonio Enrique Pérez Luño que: "... en nuestros días, la casi totalidad de los sistemas políticos desde las democracias occidentales a las socialistas admiten virtualmente, y en forma oficial, alguna doctrina sobre los derechos fundamentales"5.

El Estado colombiano no ha sido ajeno a este fenómeno. Así la Asamblea Nacional Constituyente de 1991 señaló constitucionalmente ciertos derechos considerados fundamentales, a la vez que erigió la tutela como mecanismo reforzado de defensa de tales derechos. La acción de tutela incorporada al texto constitucional se convirtió así en la garantía procesal decisiva para llevar al terreno de la experiencia práctica el contenido de los derechos fundamentales.

De otra parte, incluyó en la misma Constitución los derechos económicos, sociales y culturales que conforman el eje sobre el cual gira el sistema de los derechos fundamentales. Estos derechos se dirigen a explicar las exigencias de los valores de igualdad y de la solidaridad. Gurvitch definió estos derechos como "derechos de participación de los grupos y de los individuos, derivados de su integración en colectividades y que garantizan el carácter democrático de estas".6

Tales derechos se entienden, en palabras del profesor español Antonio Enrique Pérez Luño, "en sentido objetivo, como el conjunto de las normas a través de las cuales el Estado lleva a cabo su función equilibradora de las desigualdades sociales. En tanto que, en sentido subjetivo, pueden entenderse como las facultades de los individuos y de los

grupos a participar de los beneficios de la vida social, lo que se traduce en determinados derechos y prestaciones, directas o indirectas, por parte de los poderes públicos"7. Así, los derechos sociales propiamente dichos se refieren a aquellos derechos que garantizan la actividad práctica del hombre.

Ahora bien, "en el Estado Social de Derecho los poderes públicos asumen la responsabilidad de garantizar a la generalidad de los ciudadanos las prestaciones y servicios públicos adecuados para subvenir a sus necesidades vitales. Así, el Estado Social de Derecho considera como sus tareas ayudar a los ciudadanos asegurándoles su asistencia frente al paro, la enfermedad, la falta de vivienda, o la degradación del medio ambiente. De ahí que se le haya denominado, en ocasiones, Estado asistencial o Estado de bienestar (Welfore State). Estas actividades ¿que ya no se conciben como meras exigencias morales, sino como auténticos deberes jurídicos para los poderes públicos¿ han sido el fruto histórico de un largo y trabajoso proceso reivindicatorio de las clases trabajadoras, cuya lucha adquirió especial importancia y relieve desde el pasado siglo"8.

Al igual que en el caso de los derechos fundamentales, la Constitución Colombiana de 1991 reconoce una serie de derechos sociales de marcada significación, dentro de los cuales se garantiza el mantenimiento de un régimen público de Seguridad Social (artículo 48) y junto a este derecho social, nuestra Ley superior reconoce el derecho a la salud y el saneamiento ambiental como servicios públicos a cargo del Estado (artículo 49).

Sin duda, la vinculación del derecho a la salud con la defensa de un medio ambiente sano, está estrechamente vinculado con el propósito constitucional de asegurar a todos una "digna calidad de vida". Tal propósito supone, al propio tiempo, "una definida opción a favor de un progreso integral de la sociedad, y el expreso rechazo a un mero desarrollo cuantitativo, a tenor de la lógica del "Leviatán económico"; esto es, de la dominación ciega del mundo natural y humano por el imperio de las leyes económicas, que producen la alienación de las personas y conducen a un desastre planetario sin precedentes"9.

Ahora bien, la proposición jurídica que protege el derecho a la Seguridad Social, está diseminada en diferentes textos de la Constitución:

El artículo 48 se refiere a la Seguridad Social en general.

El artículo 49 se refiere concretamente a la salud.

El artículo 44 expresamente se refiere a la Seguridad Social y a la salud de los niños como derechos fundamentales.

El artículo 366 fija como uno de los objetivos fundamentales del Estado la solución a las necesidades insatisfechas y la primera que se reseña es la salud.

Los artículos 48 y 49 de la C.P. están desarrollados por la Ley 100 de 1993 que, a su vez, está reglamentada por una buena cantidad de decretos y resoluciones, así como

cuenta con gran desarrollo jurisprudencial.

Se menciona en la Constitución que el Sistema de Seguridad Social se rige por los principios de solidaridad, eficiencia y universalidad. La aplicación de los principios está basada en el artículo 2º de la C.P. que señala como uno de los fines del Estado "garantizar la efectividad de los principios".

Así, el cumplimiento de las normas sobre Seguridad Social en Salud, efectiviza los principios de obligatoriedad, universalidad y solidaridad que rigen el sistema, de tal modo que el acatamiento de tales normas se constituye en un deber primordial e inaplazable que garantiza los derechos de todos los ciudadanos.

Como antes se dijo, la garantía de tutelar el derecho a la salud se encuentra ampliamente desarrollada por la Corte Constitucional, entre otras, en las Sentencias: SU-480/1997 en cuanto a cobertura para el POS; T-1237/2001 en cuanto al SISBEN; T-202/1997 sobre continuidad en el servicio; T-378/2000 respecto a la mora en las cotizaciones; T-1169/2000 menciona cuando debe prestarse la atención médica, aunque no se cumpla con el número de semanas cotizadas; T-477/1995 se refiere al consentimiento informado (caso del niño castrado); SU-200/1997 sobre salud mental; T-1266/2001 en cuanto se han dado órdenes para diagnóstico.

La lectura atenta de esta jurisprudencia permite avizorar cómo se resalta continuamente el carácter social del Estado de Derecho. Ello permite inferir que la naturaleza de la salud no tiene nada que ver con la dinámica del mercado: Los servicios de salud no se gestionan como una fábrica.

Un punto muy importante en el desarrollo jurisprudencial es el relativo a la protección del derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida en condiciones dignas. Se pueden citar como muestra, las siguientes sentencias:

En Sentencia SU-111 del 6 de marzo de 1998, la Corte Constitucional Sala de Revisión de Tutelas, señaló:

"El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los mencionados derechos sociales, por esta razón, no se convierten en derechos fundamentales de aplicación inmediata. El derecho a la vida comprende básicamente la prohibición absoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para estos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el presupuesto constitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicación no se supedita a la interposición de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a través de la acción de tutela.

El carácter social del Estado lo vincula a la tarea de procurar el cuidado integral de la salud de las personas que es, a la vez, asunto que concierne al individuo y a la comunidad. La salud de los habitantes del territorio nacional se convierte en cometido específico del Estado. Se parte de la premisa de que en las condiciones de la sociedad actual, solo la instancia pública es capaz de organizar y regular el servicio de salud de modo tal que toda persona pueda efectivamente contar con el mismo cuando ello sea

necesario. En otras palabras, hay aspectos del bienestar personal que en un sentido global escapan a las fuerzas del individuo y que por su carácter perentorio no pueden en ningún momento ser ajenos a la órbita pública, así la prestación eventualmente se preste por conducto o con el concurso de entes privados. Es el caso de la salud, que reúne las características de bien básico para el individuo y la comunidad.

El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los mencionados derechos sociales, por esta razón, no se convierten en derechos fundamentales de aplicación inmediata. El derecho a la vida protegido por el artículo 11 de la C.P., comprende básicamente la prohibición absoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para estos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el presupuesto constitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicación no se supedita a la interposición de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a través de la acción de tutela."

Así mismo, la alta Corporación, en Sentencia SU-480 del 25 de septiembre de 1998, manifestó:

"La realización del servicio público de la Seguridad Social (art. 48) tiene como sustento un sistema normativo integrado no solamente por los artículos de la Constitución sino también por el conjunto de reglas en cuanto no sean contrarias a la Carta. Todas esas normas contribuyen a la realización del derecho prestacional como status activo del Estado. Es decir, el derecho abstracto se concreta con reglas y con procedimientos prácticos que lo tornan efectivo. Lo anterior significa que si se parte de la base de que la seguridad social se ubica dentro de los principios constitucionales de la igualdad material y el Estado social de derecho, se entiende que las reglas expresadas en leyes, decretos, resoluciones y acuerdos no están para restringir el derecho (salvo que limitaciones legales no afecten el núcleo esencial del derecho), sino para el desarrollo normativo orientado hacia la optimización del mismo, a fin de que esos derechos constitucionales sean eficientes en gran medida. Es por ello que, para dar la orden con la cual finaliza toda acción de tutela que tenga que ver con la salud es indispensable tener en cuenta esas reglas normativas que el legislador desarrolló en la Ley 100 de 1993, Libro II y en los decretos, resoluciones y acuerdos pertinentes. Lo importante es visualizar que la unidad de los principios y las reglas globalizan e informan el sistema y esto debe ser tenido en cuenta por el juez de tutela.10

El derecho a la salud

Para la OMS el concepto de "salud" no se restringe a la ausencia de enfermedad sino que comporta "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades."11

El propósito que inspiró al constituyente y luego al legislador fue el de modernizar el sistema de forma tal que como se expone en el preámbulo de la Ley 100:

"La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad

desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad."

De allí el modelo de seguridad social integral sea un salto cualitativo frente a los esquemas asistencialistas. Es así como los artículos 48 y 49 de la Constitución Política caracterizan la seguridad social y la salud como servicios p úblicos de carácter obligatorio y, por ende, dotados de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. La Ley 100, a su turno, se detiene en ese carácter principialista, tal y como se lee en el artículo 153. A diferencia de lo que pudiera pensarse, los principios y fundamentos no constituyen arrebatos decorativos de quienes lo plasmaron en una ley sino que obedecen al carácter del sistema con el que ha sido concebida la misma y a su propósito teleológico ya indicado en su preámbulo. Es evidente, entonces, que todos y cada uno de los integrantes del sistema deben tener en cuenta esta visión axiológica que resulta coherente con la naturaleza del derecho que se regula, entre los que se encuentran las Entidades Promotoras de Salud.

No de otra manera se entiende que la Corte Constitucional en múltiples determinaciones se haya volcado a la tarea de salvaguardar este derecho en su conexidad con la vida en condiciones dignas. Se pueden citar como muestra de una preocupación vital, las siguientes sentencias:

La Corte Constitucional Sala de Revisión de Tutelas, en Sentencia SU-111/98 del 6 de marzo de 1998, ha señalado: "El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los mencionados derechos sociales, por esta razón, no se convierten en derechos fundamentales de aplicación inmediata. El derecho a la vida comprende básicamente la prohibición absoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para estos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el presupuesto constitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicación no se supedita a la interposición de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a través de la acción de tutela.

El carácter social del Estado lo vincula a la tarea de procurar el cuidado integral de la salud de las personas que es, a la vez, asunto que concierne al individuo y a la comunidad. La salud de los habitantes del territorio nacional se convierte en cometido específico del Estado. Se parte de la premisa de que en las condiciones de la sociedad actual, solo la instancia pública es capaz de organizar y regular el servicio de salud de modo tal que toda persona pueda efectivamente contar con el mismo cuando ello sea necesario. En otras palabras, hay aspectos del bienestar personal que en un sentido global escapan a las fuerzas del individuo y que por su carácter perentorio no pueden en ningún momento ser ajenos a la órbita pública, así la prestación eventualmente se preste por conducto o con el concurso de entes privados. Es el caso de la salud, que reúne las características de bien básico para el individuo y la comunidad.

El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los mencionados derechos sociales, por esta razón, no se convierten en derechos fundamentales de aplicación inmediata. El derecho a la vida protegido por el artículo

121 de la C.P., comprende básicamente la prohibición absoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para estos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el presupuesto constitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicación no se supedit a a la interposición de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a través de la acción de tutela."

Así mismo, la Alta Corporación, en Sentencia SU-480/98 del 25 de septiembre de 1998 ha manifestado "La realización del servicio público de la Seguridad Social (art. 480) tiene como sustento un sistema normativo integrado no solamente por los artículos de la Constitución sino también por el conjunto de reglas en cuanto no sean contrarias a la Carta. Todas esas normas contribuyen a la realización del derecho prestacional como status activo del Estado. Es decir, el derecho abstracto se concreta con reglas y con procedimientos prácticos que lo tornan efectivo. Lo anterior significa que si se parte de la base de que la seguridad social se ubica dentro de los principios constitucionales de la igualdad material y el Estado social de derecho, se entiende que las reglas expresadas en leyes, decretos, resoluciones y acuerdos no están para restringir el derecho (salvo que limitaciones legales no afecten el núcleo esencial del derecho), sino para el desarrollo normativo orientado hacia la optimización del mismo, a fin de que esos derechos constitucionales sean eficientes en gran medida. Es por ello que, para dar la orden con la cual finaliza toda acción de tutela que tenga que ver con la salud es indispensable tener en cuenta esas reglas normativas que el legislador desarrolló en la Ley 100/93, libro II y en los decretos, resoluciones y acuerdos pertinentes. Lo importante es visualizar que la unidad de los principios y las reglas globalizan e informan el sistema y esto debe ser tenido en cuenta por el juez de tutela.12

De otra parte, la Alta Corporación en Sentencia T-860/99 del 28 de octubre de 1999, se ha pronunciado respecto al derecho a la vida a la luz de la jurisprudencia constitucional, en el siguiente sentido "En reiteradas ocasiones, la Corte Constitucional ha sostenido que el derecho a la vida reconocido por el Constituyente en el artículo 111 de la Carta, no comprende solamente la posibilidad de que el individuo exista, es decir, de que se mantenga vivo de cualquier manera, sino que esa existencia debe entenderse a la luz del principio de la dignidad humana, también reconocido por el Constituyente en el artículo 12 de la Carta y de carácter fundamental en este Estado Social de Derecho, lo cual implica "tanto el respeto por la no violencia física y moral, como el derecho al máximo trato razonable y la mínima disminución posible del cuerpo y del espíritu".

Y ha considerado esta Corporación que no es la muerte la única circunstancia contraria al derecho constitucional fundamental a la vida, sino también todo aquello que la haga insoportable y hasta indeseable. El dolor o cualquier otro malestar que le impida al individuo desplegar todas las facultades de que ha sido dotado para desarrollarse normalmente en sociedad, ha dicho la Corte, aunque no traigan necesariamente su muerte, no solamente amenazan, sino que rompen efectivamente la garantía constitucional señalada, en tanto que hacen indigna su existencia."

He ahí la preocupación por la dimensión social y prestacional del derecho a la salud dentro del derecho al acceso a servicios médicos y asistenciales. Como se ha indicado, para la Corte Constitucional el derecho a la salud comprende la facultad que tiene todo ser de mantener tanto la normalidad orgánica como funcional, tanto física como psíquica y psicosomática, de restablecerse cuando se presente una perturbación de la

estabilidad orgánica y funcional de la persona, lo cual implica a su vez una acción de conservación y otra de restablecimiento por parte del poder público como de la sociedad, la familia y del mismo individuo.13

Así mismo, la alta Corporación, en Sentencia SU-111/98 del 6 de marzo de 1998, ha dicho:

El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los mencionados derechos sociales, por esta razón, no se convierten en derechos fundamentales de aplicación inmediata. El derecho a la vida comprende básicamente la prohibición absoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para estos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el presupuesto constitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicación no se supedita a la interposición de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a través de la acción de tutela.

El carácter social del Estado lo vincula a la tarea de procurar el cuidado integral de la salud de las personas que es, a la vez, asunto que concierne al individuo y a la comunidad. La salud de los habitantes del territorio nacional se convierte en cometido específico del Estado. Se parte de la premisa de que en las condiciones de la sociedad actual, solo la instancia pública es capaz de organizar y regular el servicio de salud de modo tal que toda persona pueda efectivamente contar con el mismo cuando ello sea necesario. En otras palabras, hay aspectos del bienestar personal que en un sentido global escapan a las fuerzas del individuo y que por su carácter perentorio no pueden en ningún momento ser ajenos a la órbita pública, así la prestación eventualmente se preste por conducto o con el concurso de entes privados. Es el caso de la salud, que reúne las características de bien básico para el individuo y la comunidad.

12. El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los mencionados derechos sociales, por esta razón, no se convierten en derechos fundamentales de aplicación inmediata. El derecho a la vida protegido por el artículo 1121 de la C.P., comprende básicamente la prohibición absoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para estos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el presupuesto constitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicación no se supedita a la interposición de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a través de la acción de tutela.

Los anteriores pronunciamientos, igualmente se respaldan en las siguientes sentencias:

Sentencia SU-480/98 del 15 de septiembre de 1998.

"SEGURIDAD SOCIAL EN EL ESTADO SOCIAL DE DERECHO - Sistema normativo integrado

La realización del servicio público de la Seguridad Social (art. 480) tiene como su stento un sistema normativo integrado no solamente por los artículos de la Constitución

sino también por el conjunto de reglas en cuanto no sean contrarias a la Carta. Todas esas normas contribuyen a la realización del derecho prestacional como status activo del Estado. Es decir, el derecho abstracto se concreta con reglas y con procedimientos prácticos que lo tornan efectivo. Lo anterior significa que si se parte de la base de que la seguridad social se ubica dentro de los principios constitucionales de la igualdad material y el Estado social de derecho, se entiende que las reglas expresadas en leyes, decretos, resoluciones y acuerdos no están para restringir el derecho (salvo que limitaciones legales no afecten el núcleo esencial del derecho), sino para el desarrollo normativo orientado hacia la optimización del mismo, a fin de que esos derechos constitucionales sean eficientes en gran medida. Es por ello que, para dar la orden con la cual finaliza toda acción de tutela que tenga que ver con la salud es indispensable tener en cuenta esas reglas normativas que el legislador desarrolló en la Ley 100/93, libro II y en los decretos, resoluciones y acuerdos pertinentes. Lo importante es visualizar que la unidad de los principios y las reglas globalizan e informan el sistema y esto debe ser tenido en cuenta por el juez de tutela.

El Estado está obligado a prestar el plan de atención básica en salud y las EPS, especialmente deben prestar el plan obligatorio de salud y el plan obligatorio de salud del régimen subsidiado, dentro de los parámetros que el mismo Estado ha fijado.

En la relación Estado-EPS, el Co-contratante (EPS) busca que aquello que está abiertamente más allá de lo previsto implique un derecho a que se asegure el mantenimiento del equilibrio económico-financiero del contrato o el restablecimiento de la ecuación financiera si esta se altera. Esta ecuación, equivalencia o igualdad de la relación, no puede ser alterada en el momento de la ejecución, y de allí nace el deber de la administración de colocar al Co-contratante, concesionario, en condiciones de cumplir el servicio, obra, prestación, amenazados por hechos ajenos a la voluntad de las partes.

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD - Suministro de medicamentos señalado por médico tratante aunque no figure en la lista

El tratamiento prescrito al enfermo debe la respectiva EPS proporcionarlo, siempre y cuando las determinaciones provengan del médico tratante, es decir, del médico contratado por la EPS adscrito a ella, y que está tratando al respectivo paciente. Cuando lo recetado en las anteriores condiciones no figura en la lista de medicamentos que el Ministro de Salud o la Entidad correspondiente elabora, de todas maneras la entidad afiliadora lo debe proporcionar.

La relación paciente-EPS implica que el tratamiento asistencial lo den facultativos que mantienen relación contractual con la EPS correspondiente, ya que es el médico y solo el médico tratante y adscrito a la EPS quien puede formular el medicamento que la EPS debe dar. Si el medicamento figura en el listado oficial, y es esencial y genérico a menos que solo existan de marca registrada, no importa la fecha de expedición del decreto o acuerdo que contenga el listado. Y, si está de por medio la vida del paciente, la EPS tiene la obligación de entregar la medicina que se señale aunque no esté en el listado. Es que no se puede atentar contra la vida del paciente, con la disculpa de que se trataría de una obligación estatal por la omisión del gobierno al no hacer figurar en el listado el medicamento requerido. Obligar al paciente a iniciar un trámite administrativo contra entidades estatales para que se le dé la droga recetada es poner en peligro la vida del

enfermo. Ni se puede ordenarle directamente al Estado la entrega de un medicamento cuando el paciente está afiliado a su respectiva EPS, que, se repite, estando de por medio la vida, tiene el deber de entregar lo recetado. Esa celeridad para la prestación obedece, en el caso del Sida, a que este aparece dentro del plan de atención básica de salud."

Ley 100 "Artículo 177 de la Ley 100 define las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitalización al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el Título III de la presente Ley."

El Decreto reglamentario 1938 de 1994, artículo 33, relaciona cuáles son esos planes:

b) Plan obligatorio de Salud, POS, es el conjunto de servicios de atención en salud y reconocimiento económicos al que tiene derecho en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo y el mismo conjunto de servicios al que está obligada a garantizar a sus afiliados toda Entidad Promotora de Salud autorizada para operar en el Sistema. Sus contenidos están definidos en el presente decreto y su forma de prestación normalizada y regulada por los manuales de procedimiento y guías de atención integral que expida el Ministerio de Salud.

La Corte Constitucional ha dicho que, esa protección puede ser efectiva en casos en los cuales se presentan los elementos mencionados en la Sentencia T-328 de 1998, "tal como lo puso de presente esta Sala de Revisión en pronunciamiento anterior (2), la inaplicación de la legislación citada no procede automáticamente y en todos los casos, sino que para ello es necesario que se cumplan ciertas condiciones, a saber: primera, que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado(3), pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales derechos. Segunda, que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente. Tercera, que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.). Y finalmente, que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante (4)".

De igual manera expresa, en relación con las personas que no tienen medios económicos para sufragar el costo del tratamiento o medicamento, o no han cumplido con las semanas de cotización, lo siguiente: "No cabe duda de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos (5) y cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha sido enfática y clara en la

decisión de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos, cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 45 de la Constitución Política, pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos personalísimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber hacerlo."

Siempre que la vida humana se vea afectada, en su núcleo esencial, mediante lesión o amenaza inminente y grave, el Estado social deberá proteger de inmediato al afectado, a quien le reconoce su dimensión inviolable. Así el orden jurídico total se encuentra al servicio de la persona, que es el fin del derecho" (1).

Por esta razón, eventualmente, es posible inaplicar las normas que autorizan a la EPS a no suministrar un medicamento excluido del POS y, en consecuencia, en determinadas circunstancias se debe entregar la medicina al paciente, aun cuando no figure en el listado oficial. Sin embargo, lo anterior no significa que la inaplicabilidad de las disposiciones sobre la materia proceda de manera automática (2), pues es obvio que ello solo es posible cuando exista una incompatibilidad manifiesta entre esas normas y la Carta. De ahí pues, que la jurisprudencia constitucional (3) ha señalado la necesidad de inaplicar las normas que excluyen del POS un medicamento cuando:

a) La falta del medicamento amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o a la integridad personal del afiliado, lo cual debe entenderse no solo cuando existe inminente riesgo de muerte sino también cuando la ausencia de la droga alteran condiciones de existencia digna. En efecto, la protección constitucional del derecho fundamental a la vida "no significa la simple posibilidad de existir sin tener en cuenta las condiciones en que ello se haga, sino que, por el contrario, supone la garantía de una existencia digna, que implica para el individuo la mayor posibilidad de despliegue de sus facultades corporales y espirituales"(4);

b) El medicamento excluido no pueda ser sustituido por otro de los contemplados en el POS, o que no tiene la misma efectividad;

c) El paciente no pueda sufragar los costos del medicamento, puesto que, en principio "cuando el afiliado al régimen contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente" (parágrafo del artículo 28 del Decreto 806 de 1998).

Este contexto se aplica no solo a la Salud y la vida, sino a las entidades que de alguna manera juegan algún rol en su prestación o en la vigilancia de que ello sea así. En efecto, el Estado colombiano consideró que existía un bien jurídico de hondo calado sobre el que se hizo necesario ejercer una función reguladora pero, complementariamente, una de inspección, vigilancia y control, que es el punto que abordaremos en seguida.

FUNCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD FRENTE A LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD

La Superintendencia Nacional de Salud es la entidad encargada de la inspección, la vigilancia y el control de las actividades de personas y entidades que intermedien o presten directamente el servicio público de salud, sean estas públicas o privadas, para

asegurar que se sujeten a la normatividad vigente.

Así, resulta que la Superintendencia Nacional de Salud es el máximo órgano de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud que desarrolla por la vía de la desconcentración, atribuciones y responsabilidades del Presidente de la República. Así lo establecen los artículos 189, numeral 22, 365 y 369 de la Constitución, entre otros.

No puede olvidarse que el artículo 26 ibídem obliga a las autoridades competentes a inspeccionar y vigilar el ejercicio de las profesiones, como la medicina, ni tampoco que, de acuerdo con el artículo 49 de la Carta, corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud. Por su parte, el artículo 48 establece que la salud es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado.

En cuanto al régimen sancionatorio aplicable por la Superintendencia de Salud, el artículo 230 de la Ley de Seguridad Social señala que la Superintendencia Nacional de Salud, previa solicitud de explicaciones, podrá imponer, en caso de violación a las normas contenidas en los artículos 161, 168, 178, 182, 183, 188, 204, 210, 225 y 227, por una sola vez o en forma sucesiva, multas en cuantía hasta de 1.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes a favor de la subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía.

El mismo artículo, inciso segundo, prevé que la Superintendencia Nacional de Salud podrá revocar o suspender el certificado de autorización que se le otorgue a las Empresas Promotoras de Salud, mediante providencia motivada en los siguientes casos:

A petición de la Entidad Promotora de Salud.

Cuando la Entidad Promotora de Salud deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la autorización de funcionamiento.

Cuando la Entidad Promotora de Salud no haya iniciado su actividad en un plazo de tres meses a partir de la fecha de otorgamiento del certificado de autorización.

Cuando la entidad ejecute prácticas de selección adversa.

Cuando se comprueba que la Entidad Promotora de Salud no presta efectivamente los servicios previstos en el Plan Obligatorio de Salud.

El parágrafo 2º del citado artículo, a su vez, prevé: "La Superintendencia Nacional de Salud ejercerá las funciones de inspección, control y vigilancia respecto de las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica".

En cuanto a su alcance e implicaciones de estas facultades de la Superintendencia Nacional de Salud, la Corte Constitucional, en la Sentencia C-921 de 2001, señaló lo siguiente:

"Los objetivos que se buscan a través de las actividades de inspección, vigilancia y control, por parte de la citada Superintendencia son: la eficiencia en la obtención,

aplicación y utilización de todos los recursos con destino a la prestación de los servicios de salud, como la oportuna y adecuada liquidación, recaudo, giro, transferencia, cobro y utilización de los mismos; el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestación de los servicios de salud por parte de las entidades públicas y privadas del sector salud; la cabal, oportuna y eficiente explotación de los arbitrios rentísticos que se obtengan de los monopolios de loterías, beneficencias que administren loterías, sorteos extraordinarios, apuestas permanentes y demás modalidades de juegos de suerte y azar; y la adopción de medidas encaminadas a permitir que los entes vigilados centren su actividad en la solución de sanas prácticas y desarrollos tecnológicos que aseguren un crecimiento adecuado de las mismas."

Ahora bien, el artículo 180 de la Ley 100 de 1993 establece los siguientes requisitos para que la Superintendencia Nacional de Salud autorice el funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud de naturaleza pública, privada o mixta:

1. Tener una razón social que la identifique y que exprese su naturaleza de ser Entidad Promotora de Salud.

2. Tener personería jurídica reconocida por el Estado.

3. Tener como objetivos la afiliación y registro de la población al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el recaudo de las cotizaciones y la promoción, gestión, coordinación y control de los servicios de salud de las instituciones Prestadoras de Servicios con las cuales atienda a los afiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en la Constitución y la ley.

4. Disponer de una organización administrativa y financiera que permita:

a) Tener una base de datos que permita mantener información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias;

b) Acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones y verificar la de las instituciones y profesionales prestadores de los servicios;

c) Evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos.

5. Acreditar periódicamente un número mínimo y máximo de afiliados tal que se obtengan escalas viables de operación y se logre la afiliación de personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo. Tales parámetros serán fijados por el Gobierno Nacional en función de la búsqueda de la equidad y de los recursos técnicos y financieros de que dispongan las Entidades Promotoras de Salud.

6. Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la entidad promotora de salud, que será fijado por el Gobierno Na cional.

7. Tener un capital social o fondo social mínimo que garantice la viabilidad económica y financiera de la entidad, determinados por el Gobierno Nacional.

8. Las demás que establezcan la ley y el reglamento, previa consideración del Consejo

Nacional de Seguridad Social en Salud...".

De conformidad con lo dispuesto en el numeral 3 del artículo 4º del Decreto-ley 1259 de 1994 las Entidades Promotoras de Salud son sujetos de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud. Concordante con lo anterior, el artículo 5º ibídem, señala como funciones y facultades de esta Superintendencia, entre otras:

Vigilar el cumplimiento de las disposiciones constitucionales y legales relacionadas con la organización".

Autorizar la constitución y expedir el certificado de funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud".

Velar por el cumplimiento de las normas relacionadas con la eficiencia y control de gestión de las entidades de seguridad social y la previsión social".

Velar por que las entidades promotoras y prestadoras de servicios, cumplan con el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud, incluyendo la auditoría médica".

De otra parte, el numeral 2 del artículo 5º del Decreto-ley 1259 de 1994 faculta a esta Superintendencia para autorizar la constitución y expedir el certificado de funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud.

Obsérvese, igualmente, que el artículo 3º del Decreto 1485 de 1994 establece que el certificado de funcionamiento para las personas jurídicas que pretendan actuar como Entidades Promotoras de Salud será expedido por la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con lo previsto en el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

De otra parte, el parágrafo del artículo 4º ibídem preceptúa que la Superintendencia Nacional de Salud establecerá los requisitos de información mínima que deben ser cumplidos por las entidades que presten servicios adicionales, al efectuar o promover la venta del Plan Obligatorio de Salud. Haciendo énfasis en que en todo caso deberá hacerse mención que la entidad está vigilada por la Superintendencia Nacional de Salud.

El artículo 30 del precitado decreto señala que esta Superintendencia tendrá las funciones de control y vigilancia de las entidades aseguradoras autorizadas como entidades promotoras de salud en relación exclusivamente con el ejercicio de las actividades propias de las entidades promotoras de salud y respecto de los recursos provenientes de aquellas que se reflejan en cuentas separadas. En los demás aspectos, en particular los financieros, dicho control y vigilancia corresponde a la Superintendencia Bancaria.

Por último, resulta preciso traer a colación, el artículo 1º del Decreto 3085 del 29 de octubre de 2003, que modifica parcialmente el Decreto 1566 de 2003, en la medida en que estamos en una actuación que involucra directamente a una entidad pública que ejerce funciones de Entidad Promotora de Salud, por cuanto el acto administrativo que debe producir la Superintendencia Nacional de Salud resulta tener las características de

acto complejo, en la medida en que se hace necesaria la intervención de otras autoridades administrativas para poder consolidar su actuación; en efecto, el mencionado artículo dispone:

"Artículo 1º. La revocatoria de autorización de funcionamiento de uno o varios negocios de las entidades promotoras de salud de carácter público, la medida de intervención para liquidar total o parcialmente dichas entidades y la resolución definitiva de tales decisiones por parte de la entidad competente, requerirá el concepto previo no vinculante del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Para tal efecto, la entidad competente remitirá al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, la evaluación previa que sustente las razones por las cuales pretende tomar esta decisión. Cuando la decisión sea objeto de recurso, antes de resolver, enviará al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el expediente en el estado en que se encuentre.

Una vez emitido el respectivo concepto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, este devolverá el expediente a la Superintendencia Nacional de Salud o a la entidad que haga sus veces".

En este acápite pudimos observar las competencias de la Superintendencia Nacional de Salud frente a la Entidad Promotora de Salud, cualquiera sea su naturaleza, y las potestades que en su ejercicio ostenta dicho órgano de control, no solo en su activación como agente del Sistema General de Seguridad Social en Salud sino que debe vigilar su actuar y, por último, determinar su permanencia en él previos algunos requerimientos.

PAPEL DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Las competencias que en el mundo contemporáneo deben ejercer los Estados en el ámbito de la salud, se inscriben dentro del concepto de seguridad social, la cual, a tenor de lo dispuesto en el artículo 4882 de la Constitución Política, es un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado, y con sujeción a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia.

Corresponde al Estado, con fundamento en las normas constitucionales y en los principios de eficacia, universalidad y solidaridad, la organización del sistema integral de salud que debe prestarse en los términos y condiciones que defina la ley. Sobre este particular se puede afirmar que la seguridad social y el servicio de salud son servicios públicos inherentes a la finalidad social del estado, cuya prestación eficiente debe asegurarla el mismo Estado para todos los habitantes del territorio nacional (C.P., art. 36585). La Carta Fundamental difiere a la ley el señalamiento de su régimen jurídico, a fin de fijar los presupuestos básicos dentro de los cuales deberán desarrollarse las actividades atinentes a su prestación.

Dentro del marco constitucional el Legis lador puede recurrir a distintos modelos o diseños para concretar estos derechos prestacionales en un determinado sistema de seguridad social. La Constitución no opta por un sistema de salud y seguridad social de carácter estrictamente público, ni por un sistema puramente privado, cuando, señala que la seguridad social puede ser prestada por entidades públicas o privadas, de

conformidad con la ley.

Las cláusulas de la Constitución que establecen el deber del Estado de proporcionar a los ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en razón al pluralismo político y al libre juego democrático que caracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la órbita propia de la valoración política del legislador, y mientras se respete el núcleo esencial de las libertades públicas y de los derechos fundamentales y se funden en un principio de razón suficiente, dichas opciones son legítimas y no son susceptibles de eliminarse del ordenamiento jurídico por la vía de la inconstitucionalidad.No obstante, la potestad de configuración del Congreso de la República en el sector de la salud tiene unos límites en la misma Constitución Política, tanto de carácter formal (competencia, procedimiento y forma), como de carácter sustancial, que están determinados por los valores y principios en que se funda el Estado Social de Derecho (dignidad de la persona humana) y en las cláusulas propias del modelo económico de la Constitución (intervención del Estado y planificación económica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa privada).

El artículo 177 de la Ley 100 de 1993 se ha ocupado en definir a las Entidades Promotoras de Salud como las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitalización al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el Título III de la mencionada Ley. A través de la Ley 100 de 1993, el Congreso de la República instituyó un Sistema de Seguridad en Salud que tiene como objetivo primordial lograr la universalidad, es decir, la cobertura total de los habitantes, al señalar la obligatoriedad de la afiliación. El sistema ofrece a todos sus afiliados, ya sean del régimen contributivo o del subsidiado, los beneficios de un plan obligatorio de salud que otorga protección integral a la salud con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales. Así mismo, contempla el deber del Estado de ofrecer la asistencia pública a todas las personas que no se encuentren afiliadas al régimen contributivo o subsidiado, mientras, gradualmente, se llega a la universalidad del sistema.Es claro, entonces, que el legislador al diseñar el modelo de seguridad social en salud abrió unos espacios para la concurrencia privada en condiciones de libre competencia, situación que impone un análisis del concepto de libertad económica. Así las cosas, resulta claro que el ejercicio de la libertad económica y la libre competencia en materia de salud, sólo puede darse dentro del ámbito que el legislador haya previsto para el efecto, y dentro de las rigurosas condiciones de regulación, vigilancia y control que se derivan de la responsabilidad constitucional que el Estado tiene en este sector social.La Constitución Política ha previsto para la preservación de valores superiores, la posibilidad y la necesidad de que el Estado ejer za labores de regulación, vigilancia y control, a través de una serie de instrumentos de intervención con los cuales se controlan y limitan los abusos y deficiencias del mercado. Dicha intervención es mucho más intensa, precisamente, cuando se abre la posibilidad de que a la prestación de los servicios públicos concurran los particulares. Ahora bien, la Ley 100 de 1993 en su artículo 178 establece como función de las EPS, "Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a

los servicios de salud en todo el territorio nacional... 4. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia." Así mismo, en el artículo 179, señala que las EPS para garantizar el Plan de Salud Obligatorio a sus afiliados "prestarán directamente o contratarán los servicios de salud con las Instituciones Prestadoras y los profesionales. Para racionalizar la demanda por servicios, las Entidades Promotoras de Salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos. Cada Entidad Promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de Instituciones Prestadoras de Salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con el reglamento que para el efecto expida el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud."

Concordante con lo anterior, el artículo 180 ibídem, establece los requisitos para el funcionamiento de una EPS, entre los cuales están la gestión, coordinación, y control de los servicios de salud de las Instituciones Prestadoras de Servicios con las cuales atienda los afiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en la Constitución y la ley. Así mismo, señala que debe disponer de una organización administrativa y financiera que le permita, entre otras, acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones, y verificar la de las instituciones y profesionales prestadores de los servicios, así como evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos.

De otra parte, el artículo 2º del Decreto 1485 de 1994, señala como responsabilidades de las EPS, entre otras, la de "Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con Instituciones Prestadoras y con Profesionales de la Salud; implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud".

Así mismo, el Decreto número 1485 del 15 de julio de 1994, regula la organización y funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud que se autoricen como tales en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, cualquiera que sea su naturaleza jurídica y su área geográfica de operación dentro del territorio nacional y la protección al usuario en dicho Sistema.

Las responsabilidades de las EPS de acuerdo con el artículo 2º ibídem, son las siguientes:

a) Promover la afiliación de los habitantes de Colombia al Sistema General de Seguridad Social en Salud en su ámbito geográfico de influencia, bien sea a través del régimen contributivo o del régimen subsidiado, garantizando siempre la libre escogencia del usuario y remitir al Fondo de Solidaridad y Garantía la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los

recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios;

b) Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas en el Sistema;

c) Movilizar los recursos para el funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud mediante el recaudo de las cotizaciones por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía; girar los excedentes entre los recaudos, la cotización y el valor de la unidad de pago por capitación a dicho fondo, o cobrar la diferencia en caso de ser negativa; y pagar los servicios de salud a los prestadores con los cuales tenga contrato;

d) Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con Instituciones Prestadoras y con Profesionales de la Salud; implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud;

e) Organizar la prestación del servicio de salud derivado del sistema de riesgos profesionales, conforme a las disposiciones legales que rijan la materia;

f) Organizar facultativamente la prestación de planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, según lo prevea su propia naturaleza.

Para la obtención del certificado de funcionamiento, las personas jurídicas que pretendan actuar como EPS, deben cumplir con los requisitos señalados en el artículo 3º ibídem, que establece:

1. Requisitos para adelantar operaciones. Las personas jurídicas que pretendan actuar como Entidades Promotoras de Salud deberán obtener el respectivo certificado de funcionamiento que expedirá la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con lo previsto en el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Contenido de la solicitud. La solicitud para obtener el certificado de funcionamiento de una Entidad Promotora de Salud deberá acreditar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud y estar acompañada de la siguiente documentación:

a) El estudio de factibilidad que permita establecer la viabilidad financiera de la entidad y el proyecto de presupuesto para el primer año de operación;

b) Los documentos que acrediten el monto del capital que exige el Decreto en comento;

c) El listado preliminar de las instituciones prestadoras de servicios, grupos de práctica

establecidos como tales y/o profesionales a través de los cuales se organizará la prestación del Plan Obligatorio de Salud, cerciorándose de que su capacidad es la adecuada frente a los volúmenes de afiliación proyectados;

d) El número máximo de afiliados que podrán ser atendidos con los recursos previstos y el área geográfica de su cobertura, indicando el período máximo dentro del cual mantendrá el respectivo límite, sin perjuicio de que una vez otorgada la autorización correspondiente, se puedan presentar modificaciones debidamente fundamentadas;

e) El documento que acredite que en sus estatutos se ha incorporado el régimen previsto en el Decreto que nos ocupa;

f) Autorización de la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de salud, tratándose de entidades aseguradoras de vida;

g) La información adicional que requiera la Superintendencia Nacional de Salud para cerciorarse del cumplimiento de los requisitos anteriores y los previstos en las disposiciones legales.

Las Cajas, Fondos, Entidades o Empresas de Previsión y Seguridad Social del sector público, se regirán por lo previsto en el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Así mismo, el Decreto 1484 de 1994 dispone que la organización y el funcionamiento de los servicios de salud a cargo de las Entidades Promotoras de Salud estarán sujetos a las disposiciones del Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud y sus normas reglamentarias y que esta Superintendencia establecerá los requisitos de información mínima que deben ser cumplidos por las entidades que presten servicios adicionales, al efectuar o promover la venta del Plan Obligatorio de Salud.

Otra obligación para las Entidades Promotoras de Salud, según la pluricitada norma, consiste en que ellas deben separar las cuentas entre el patrimonio destinado a la actividad de la entidad Promotora de Salud y el patrimonio que tenga por objeto la prestación del servicio, sin que los bienes destinados a la prestación del servicio se puedan computar para efecto del capital mínimo.

Respecto al margen de solvencia sobre pagos anticipados, el artículo 9º del Decreto 1485 de 1994, indica que las entidades deberán constituir inversiones equivalentes al setenta y cinco por ciento (75%) sobre los pagos anticipados superiores a dos (2) meses de servicios, que reciban por concepto de la venta del Plan Obligatorio de Salud o de Planes Complementarios. Con las sumas resultantes se constituirá un portafolio dentro del régimen aplicable a los fondos de cesantía. Norma que ha sido desarrollada por esta Superintendencia, en la Circular 137 de 2002, publicada en el Diario Oficial número 44.901, de 15 de agosto de 2002, mediante la cual se instruye en materia de información contable, administrativa, estadística y de margen de solvencia, y, que expresa: " ... Se precisa que en virtud del Decreto 882 del 1998, quedaron derogadas las normas generales que consagraban el margen de solvencia para Entidades Promotoras de Salud (EPS) y Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS).

El tema de las operaciones financieras no autorizadas para las EPS, se encuentra tipificado en el artículo 11 del pluricitado Decreto, en los siguientes términos:

1. Disponer a cualquier título de los recursos de las cotizaciones, sin perjuicio del régimen de administración a través de terceros previsto en el Decreto que nos ocupa. Las operaciones financieras se deberán realizar sobre los saldos que resulten a favor de la entidad, una vez verificada la compensación con el Fondo de Solidaridad y Garantía.

2. Gravar, bajo cualquier modalidad, los títulos representativos de las inversiones a través de los cuales se constituya el margen de solvencia previsto en el presente Decreto, a menos que el margen de solvencia tenga un valor superior a los cuatro mil (4.000) salarios mínimos legales mensuales, evento en el cual el gravamen podrá ascender hasta un equivalente al cincuenta por ciento (50%) del valor del margen de solvencia. Las opciones de inversión y gravamen del margen de solvencia no podrán ejercerse en forma simultánea. Dicho gravamen sólo será procedente para garantizar operaciones de inversión en infraestructura.

3. Durante los dos (2) primeros años a partir de la expedición del certificado de autorización, las Entidades Promotoras de Salud no podrán destinar más del tres por ciento (3%) de lo recibido por concepto de la Unidad de Pago por Capitación UPC promedio ponderado a gastos de publicidad. Todo gasto adicional deberá pagarse con sus recursos propios.

La garantía de la atención ha sido objeto de reglamentación, en el artículo 14 ibídem, al señalar: (...) "Las Entidades Promotoras de Salud están obligadas a garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización u obtenga el subsidio correspondiente de acuerdo con lo previsto en la Ley y sus normas reglamentarias.

Las Entidades Promotoras de Salud únicamente podrán rechazar una afiliación cuando carezcan de los recursos técnicos que le permitan organizar el servicio en la residencia del afiliado o en el evento en que su capacidad de afiliación registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud se encuentre agotada. Cada que se aumente la capacidad de afiliación se informará a la Superintendencia Nacional de Salud, para efectos de la respectiva autorización.

4. Libre escogencia de Entidades Promotoras de Salud. Se entenderá como derecho a la libre escogencia, de acuerdo con la ley, la facultad que tiene un afiliado de escoger entre las diferentes Entidades Promotoras de Salud, aquella que administrará la prestación de sus servicios de salud derivados del Plan Obligatorio.

Del ejercicio de este derecho podrá hacerse uso una vez por año, contado a partir de la fecha de vinculación de la pe rsona, salvo cuando se presenten casos de mala prestación o suspensión del servicio.

5. La Libre Escogencia de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. La Entidad Promotora de Salud garantizará al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el Plan Obligatorio de Salud entre un número plural de prestadores. Para este efecto, la entidad deberá tener a disposición de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios que en su conjunto sea adecuado a

los recursos que se espera utilizar, excepto cuando existan limitaciones en la oferta de servicios debidamente acreditadas ante la Superintendencia Nacional de Salud.

La Entidad Promotora de Salud podrá establecer condiciones de acceso del afiliado a los prestadores de servicios, para que ciertos eventos sean atendidos de acuerdo con el grado de complejidad de las instituciones y el grado de especialización de los profesionales y se garantice el manejo eficiente de los recursos.

6. Deber de información. Cuando se suprima una institución prestadora, o un convenio con un profesional independiente, por mala calidad del servicio, este hecho se deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud y a los afiliados dentro de los diez (10) días siguientes a aquel en que se presente la novedad.

7. Prácticas no autorizadas. Las Entidades Promotoras de Salud de conformidad con lo que para el efecto señale el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, deberán abstenerse de introducir prácticas que afecten la libre escogencia del afiliado, tales como las que a continuación se enumeran:

(1) Ofrecer incentivos para lograr la renuncia del afiliado, tales como tratamientos anticipados o especiales al usuario sobre enfermedades sujetas a períodos mínimos de cotización así como bonificaciones, pagos de cualquier naturaleza o condiciones especiales para parientes en cualquier grado de afinidad o consanguinidad.

(2) Utilizar mecanismos de afiliación que discriminen a cualquier persona por causa de su estado previo, actual o potencial de salud y utilización de servicios.

(3) Terminar en forma unilateral la relación contractual con sus afiliados, o negar la afiliación a quien desee afiliarse, siempre que garantice el pago de la cotización o subsidio correspondiente, salvo cuando exista prueba de que el usuario ha utilizado o intentado utilizar los beneficios que le ofrece el Sistema General de Seguridad Social en Salud en forma abusiva o de mala fe. Para estos efectos, se consideran conductas abusivas o de mala fe del usuario entre otras, las siguientes:

a) Solicitar u obtener para si o para un tercero, por cualquier medio, servicios o medicamentos que no sean necesarios;

b) Solicitar u obtener la prestación de servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud a personas que legalmente no tengan derecho a ellos;

c) Suministrar a las entidades promotoras o prestadoras de servicios, en forma deliberada, información falsa o engañosa; d) utilizar mecanismos engañosos o fraudulentos para obtener beneficios del Sis tema o tarifas más bajas de las que le corresponderían y eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicación de pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles; y

(4) Cualesquiera otros medios, sistemas o prácticas que tengan por objeto o como efecto afectar la libre escogencia del usuario.

8. Acuerdos Especiales entre la Entidad Promotora y el Afiliado. Las Entidades Promotoras de Salud y los afiliados podrán acordar períodos de permanencia del

afiliado por un término superior a un año, como contraprestación por la atención de enfermedades sujetas a períodos mínimos de cotización, antes del vencimiento de dichos períodos.

(...)

(...)

11. (...)

Existen igualmente, definidas por ley, unas obligaciones especiales a cargo de las EPS, contenidas en el artículo 15 del Decreto 1485 de 1994, el cual reza:

1. Acreditar al corte del mes de junio y al corte del mes de diciembre de cada año que su composición de beneficiarios se sujetó a los siguientes porcentajes promedio ponderados:

a) No menos de un cinco por ciento (5%) deben ser personas mayores de sesenta (60) años;

b) No menos de un veinte por ciento (20%) deben ser mujeres entre los quince (15) y los cuarenta y cuatro (44) años.

Los porcentajes aquí previstos podrán ser reducidos excepcionalmente por el Ministerio de Salud, previo examen de la composición demográfica de las regiones de influencia donde la Entidad Promotora de Salud preste sus servicios.

2. Acreditar después del segundo año de operación, contado a partir de la fecha en que se le otorgue el certificado de funcionamiento, un mínimo de cincuenta mil (50.000) afiliados beneficiarios. Para el primer año se deberá acreditar un mínimo de veinte mil (20.000) afiliados beneficiarios. Igualmente, deberá acreditar una capacidad máxima de afiliación.

3. Mantener actualizada toda la información provisional de los afiliados, de tal forma que se logre un adecuado recaudo de la cotización y una oportuna prestación del servicio.

4. Contar con mecanismos que le permitan determinar en forma permanente la mora o incumplimiento por parte de los empleadores en el pago oportuno de las cotizaciones, de tal forma que puedan adelantar las acciones de cobro de las sumas pertinentes.

Abordando el tema de la contratación para la prestación del POS, el artículo 14 ibídem, señala que los contratos de afiliación para la prestación del Plan Obligatorio de Salud que suscriban las Entidades Promotoras de Salud con sus afiliados deberán garantizar la prestación de los servicios que el Plan comprende, de conformidad con las disposiciones legales. Su duración será indefinida para aquellos afiliados cotizantes con vinculación laboral y anual para trabajadores independientes.

Hasta el momento hemos visto que la Salud tiene una especial protección no solo en el Estado Colombiano, sino en el entorno internacional, además, que existe una regulación

por parte del Estado para los agentes que intervienen en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como que existe un organismo competente de inspección, vigilancia y control que tiene, entre sus funciones, la entrada y salida de estos actores y, por último, se describió una entidad especial en el sector que es la Entidad Promotora de Salud, señalando las funciones que ejerce y las responsabilidades que de ellas se derivan. En adelante, nos ocuparemos del caso concreto de Cajanal Entidad Promotora de Salud y como ese actor, de naturaleza jurídica pública, se ha desempeñado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Particularidades del asunto sub examine

Abordando el tema que nos ocupa, es menester indicar que, con base en el acervo probatorio, ampliamente relacionado en el presente acto administrativo, y las obligaciones propias que están radicadas en cualquier Entidad Promotora de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se concluye, sin dubitación alguna, que la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, Entidad Promotora de Salud no cumple con las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud para permanecer ejerciendo su labor con un certificado de funcionamiento expedido por esta instancia de inspección, vigilancia y control.

En efecto, vistas las actuaciones administrativas adelantadas por este órgano de control, la entidad autorizada para funcionar como Entidad Promotora de Salud en el asunto sub examine, en forma por demás reiterada e injustificada, no está cumpliendo, ni desarrollando su papel en el Sistema General de Seguridad Social en Salud como Entidad Promotora de Salud, no cumple con los requisitos exigidos por la Ley 100 de 1993 para la prestación del Plan Obligatorio de Salud; no acredita viabilidad económica y financiera ni un margen de solvencia para realizar sus labores; no presta de los servicios previstos en el POS; no dispone de una organización administrativa con capacidad técnica y científica para el correcto desempeño de sus funciones; no cuenta con una Red de Prestadores de Servicios de Salud que garantice la prestación efectiva de los servicios a los afiliados, en ningún nivel de atención. Lo anterior se demuestra no solo con lo mencionado en esta providencia sino en las sanciones de carácter pecuniario (multas) que esta Superintendencia le ha impuesto a la Caja Nacional de Previsión, Cajanal EPS, relacionadas en el acápite de Sanciones.

Antes de producirse esta decisión y al margen de las sanciones que pesan sobre Cajanal Entidad Promotora de Salud sobre la libre movilidad y la imposibilidad de hacer nuevas afiliaciones, la entidad también ha sido objeto de la suspensión parcial del Certificado de Autorización en los Departamentos de Amazonas, Putumayo, Valle del Cauca, Caldas y Vichada, como una medida precautelativa de este despacho, al haberse comprobado, en forma por demás fehaciente, que la entidad no prestaba efectivamente los servicios previstos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, en esos territorios.

La decisión que se adoptará se basa, entre otras, en el resultado de Cajanal Entidad Promotora de Salud en el ejercicio de su actividad, según la presentación supra que se hizo al Consejo Nacional d e Seguridad Social en Salud, en la cual se da cuenta de las profundas falencias en los sistemas de información, financiero y, principalmente, de la calidad del servicio que ofrece.

Sin embargo, enunciaremos a continuación algunos aspectos analizados por esta

Superintendencia, que sirven también de sustento a la decisión que nos ocupa.

Margen de solvencia

Se entiende como margen de solvencia, la liquidez que deben tener las Entidades Promotoras de Salud, las Entidades Adaptadas, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Empresas de Medicina Prepagada y los Servicios de Ambulancia Prepagados, cualquiera que sea su forma legal, para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o los usuarios.

Ahora bien, la liquidez es la capacidad de pago que tienen las entidades para cancelar, en un término no superior a treinta (30) días calendario, contados a partir de la fecha establecida para el pago, las cuentas de los proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud, o Usuarios.

El margen de solvencia en Cajanal Entidad Promotora de Salud ha sido uno de los factores que incumple la entidad de manera reiterada en los últimos tiempos y que guarda una íntima relación con las demás deficiencias de la institución, particularmente en la prestación de sus servicios.

La EPS en comento, en el Balance General y el Estado de Actividad Financiera, Económica y Social comparativo con corte al 30 de septiembre de 2002 aportado a este Organo de Control, refleja un saldo en el rubro de otras provisiones ¿ de la cuenta pasivos estimados y provisiones por la suma de $72.372 millones, el cual comprende solamente la provisión para obligaciones fiscales por $234.5 millones y otras provisiones diversas ¿ de la Seccional Bogotá por un valor de $72.137.5 millones.

De igual forma, en el Balance General y Estado de Actividad Financiera, Económica y Social comparativo con corte al 30 de noviembre de 2002 enviado por Cajanal EPS, radicado en esta Superintendencia con el número 4015-3-09 del 24 de enero de 2003, se refleja un saldo en la cuenta pasivos estimados y provisiones por valor de $96.883.153 mil; sin embargo, no aportó los documentos que soporten la constitución y desmonte de la citada provisión, ni soporta el valor que aduce la Entidad afectaron los costos de ventas por la suma de $32.491 millones.

Es de anotar que, la parte no glosada de las cuentas después de revisadas y aprobadas constituyen un hecho cierto, económico y concreto que efectivamente puede ser apropiada, causada presupuestalmente y posteriormente pagada.

Ahora bien, respecto a las cuentas pendientes de pago por parte de Cajanal EPS, este Despacho observa lo siguiente:

De la relación de IPS dada por Cajanal EPS, se concluye que la EPS registra una deuda total con estas, por valor de $54.042.162 mil, correspondiente a las vigencias de los años 1997 a 1999.< /o:p>

Respecto a la evaluación de la información a 31 de diciembre de 2002, las cuentas por pagar de la EPS, según el plazo de pago convenido, ascienden a $37.829,2 millones que representa el 28,8% del total de las cuentas por pagar a esa fecha que totalizan

$131.351.2 millones.

La EPS presenta un valor por pagar en mora de $ 93.522 millones, de los cuales, $88.527.2 millones se encuentran en términos superiores de 30 días contados a partir de la fecha establecida para el pago, representando el 67.4% del total de las cuentas por pagar de ($131.351.2 millones).

Ahora bien, las cuentas por pagar en mora de Cajanal EPS pasaron de $73.252 millones en el primer trimestre del año 2002, a $93.522 millones en el mes de diciembre de 2002, presentándose un incremento de $ 20.270 millones; con respecto a las cuentas por pagar en mora del tercer trimestre con corte al 30 de septiembre de 2002 frente al cuarto trimestre con corte al 31 de diciembre de 2002 registró un incremento de $10.876 millones que representa el 13.16%, con lo cual se evidencia que la EPS viene incumpliendo con el pago de sus obligaciones a los proveedores, prestadores de servicios de salud y usuarios.

Teniendo en cuenta la información reportada por Cajanal EPS de los Estados Financieros y radicadas en esta Superintendencia con los Oficios números 8009-1-199575 y 8009-1-118355 del 18 de febrero de 2003, las cuentas por pagar con corte al 31 de diciembre de 2002 presentan una diferencia de $9.146.9 millones respecto a la información presentada con la acreditación del margen de solvencia, según Oficio NURC 8009-1-199574 del 18 de febrero de 2003, lo que demuestra que la información financiera reportada por la EPS no es confiable, verificable ni consistente por cuanto debe ser extraída de los registros y soportes contables como fuente única para acreditar el margen de solvencia. Así las cosas, la entidad no cumple con las características y requisitos de la información contable pública establecida en el Plan General de la Contaduría Pública y las normas vigentes del margen de solvencia.

La EPS presenta una rotación de las cuentas por pagar en salud de 265 días lo que demuestra que la entidad está incumpliendo con la acreditación del margen de solvencia, toda vez que presenta cuentas por pagar en mora mayor a 30 días contados a partir del plazo de pago convenido; adicionalmente registra un índice de endeudamiento a corto y largo plazo de 72,27%.

De acuerdo con la información financiera, evaluada a septiembre y diciembre de 2002, se concluye que la EPS no cuenta con el Capital de Trabajo necesario para cumplir con sus exigibilidades a corto plazo, pues viene en decrecimiento relevante, al pasar de $-19.543 millones en septiembre a $-24.836 millones en diciembre del año mencionado. En síntesis, la vigilada no acredita periódicamente el margen de solvencia y no cuenta con el Capital de Trabajo necesario para cumplir con sus exigibilidades a corto plazo, al registrar un Capital de Trabajo negativo en el tercer y cuarto trimestre de 2002.

Las provisiones representan el valor de las estimaciones que debe efectuar para cubrir contingencias de pérdidas como resultado del riesgo de incobrabilidad, mercado o de mérito del costo de activos, así como l as estimaciones para cubrir obligaciones, costos y gastos futuros no determinados o acreencias laborales no consolidadas como consecuencia del proceso operacional que lleva a cabo.

Finalmente y como se evidencia el Formato SNS-EF-021-RC a septiembre 30 de 2003 el valor del margen de solvencia se encuentra disminuido en $35.872.186 mil

($18.953.330 mil a diciembre de 2002 y $16.918.856 mil a septiembre de 2003), teniendo en cuenta los anticipos pagados por concepto de los A3N Y A4N provisionados.

Con lo expuesto se concluye:

Valor Cuentas por Pagar Según Balance $57.719.072

Menos Subcuentas excluidas (1) 9.548.858

Menos Anticipos (3) 35.872.186

Más Provisiones (2) 2.473.659

Valor Cuentas por Pagar según margen de solvencia 104.771.687

La diferencia por $161 mil, entre el valor reportado en el formato SNS-EF-021-RC por $104.771.526 mil y el resultante por *104.771.687 mil, obedece a un ajuste de la seccional Meta realizado en octubre de 2003".

Margen de Solvencia con corte 30 de septiembre de 2003.

Millones $

Total Plazo Convenido Valor Por Pagar En Mora Cuentas Por Pagar

1, - 30 31 - 60 61 - 90 más de 90 Subtotal 1, - 30 31 60 Más de 60 días Subtotal

39.977 0 0 0 39.977 3.532 2.438 58.824 64.795 104.772

Fuente: Grupo de Contabilidad de Cajanal EPS.

Es de anotar, así mismo, que la EPS no hizo referencia al comportamiento de la citada provisión en la vigencia del año 2002, lo que denota que la Entidad no ha dado aplicación a lo establecido en el artículo 5° del Decreto número 783 de 2000 en cuanto a la constitución y desmonte de la provisión en comento.

La EPS, tampoco ha dado cumplimiento al inciso segundo del parágrafo primero del artículo 8º del Decreto número 046 de 2000, vigente para ese entonces, establece la obligación de constituir la correspondiente provisión para el pago de cuentas que han sido glosadas, recursos que deberán reservarse en inversiones de alta liquidez con el fin de garantizar el pago oportuno a la institución prestadora de servicios de salud.

Teniendo en cuenta la edad y la morosidad de las Cuentas por Pagar durante el año 2003, se puede apreciar que no cumple con lo establecido en el Decreto 882 del 13 de

mayo de 1998, sobre la acreditación del margen de solvencia, ya que el valor de las Cuentas por Pagar, que sirven de base para realizar este cálculo, con corte a 30 de septiembre de 2003, en mora son de $64.795 millones. Ahora bien, al cruzar el total de las Cuentas por pagar con corte a 30 de septiembre de 2003, presentadas en el Balance General con el informe reportado en cumplimiento de la Circular Externa 137 de la Superintendencia Nacional de Salud, de 2002, se evidenció, que en el informe a que se hace referencia en la Circular antes mencionada, se presenta un total de las Cuentas por Pagar de $ 104.772 millones, y en el Balance General se registra un valor de $ 150.192 millones.

Respecto al margen de solvencia sobre pagos anticipados, Cajanal EPS está contraviniendo el contenido del artículo 9º del Decreto 1485 de 1994, que indica las entidades deberán constituir inversiones equivalentes al setenta y cinco por ciento (75%) sobre los pagos anticipados superiores a dos (2) meses de servicios, que reciban por concepto de la venta del Plan Obligatorio de Salud o de Planes Complementarios. Con las sumas resultantes se constituirá u n portafolio dentro del régimen aplicable a los fondos de cesantía.

De esta forma, Cajanal Entidad Promotora de Salud se encuentra incursa en la causal de revocatoria del certificado de funcionamiento prevista en el numeral 2 del artículo 230 y el numeral 6 del artículo 180 de la Ley 100 de 1993.

Patrimonio y tesorería

En el proceso del régimen de transformación en entidades promotoras de salud de las Cajas, fondos y entidades de seguridad social del sector público, empresas y entidades del sector público, de cualquier orden que prestaban servicios de salud a la fecha de expedición de la Ley 100 de 1993, se expidió para tal efecto el Decreto 1890 de 1995 en el cual se estableció que para que esta Superintendencia decidiera sobre el otorgamiento del certificado de funcionamiento como Entidad Promotora de Salud debería acreditarse que la Entidad cumple con los requisitos establecidos en el artículo 180 de la Ley 100 de 1993.

El artículo 180 de la Ley 100 de 1993, dentro de los requisitos de las Entidades promotoras de salud ordena en el numeral 7, tener un capital o fondo social mínimo que garantice la viabilidad económica y financiera de la entidad, determinados por el Gobierno Nacional.

De igual forma, el Decreto número 1485 de 1994, en su artículo 5º, establece que las entidades promotoras de salud deben acreditar un capital social o fondo social no inferior a diez mil (10.000) salarios mínimos mensuales vigentes.

El proceso que viene sufriendo Cajanal Entidad Promotora de Salud en cuanto al deterioro de su patrimonio es evidente. En efecto, de tener un patrimonio positivo cercano a los $200.000 millones para el año de 1998, en el año 2003 casi que se ha agotado ese valor y, si hiciera los ajustes que le ha solicitado la Superintendencia Nacional de Salud a esa entidad, el patrimonio sería negativo en varios miles de millones. Un ejemplo de ellos es que en el activo corriente las cuentas más representativas en su orden son: Las Cuentas por Cobrar con un valor de $38.978 millones, los cuales corresponden $30.211 millones a recobros de las Compañías

Aseguradoras, $4.069 millones a Fisalud (compensación) y $2.985 millones son las deudas que las IPS, tienen con Cajanal EPS. Los montos antes descritos no se encuentran provisionados en el Balance General con corte a 30 de septiembre de 2003.

Cajanal EPS tiene dificultades para reflejar la viabilidad económica y financiera, requisito previsto en el numeral 7 del artículo 180 de la Ley 100 de 1993.

En efecto, la cuenta Propiedad Planta y Equipo, específicamente en la subcuenta Equipo Científico, por valor en el Balance General de $13.255 millones, no coincide con el auxiliar de contabilidad, el cual registra un valor para esa cuenta de $11.693 millones; cabe anotar que la cuenta Equipo Medico Científico se tomó al azar, lo que genera desconfianza en la veracidad de las cifras presentadas en los demás rubros. Igualmente, no se aprecia la provisión para las cuentas por cobrar, así como también se encuentra en ceros la cuenta Deudas de Difícil Cobro, al no tener en cuent a ni la provisión ni la clasificación de la cartera por edades, se está afectando directamente los indicadores de liquidez de la Institución, reflejando una situación que no está acorde a la realidad de la misma.

En los Estados Financieros Presentados, se observa una variación durante cada trimestre de los que va corrido del año 2003, reflejado de la siguiente forma:

Millones de $

Concepto/Año Dic. 2002 Enero-marzo Enero-junio Enero-sept.

Patrimonio 70.342 15.877 3.082 15.629


Como se puede apreciar se presentó una disminución de diciembre de 2002 a marzo de 2003, en $54.465 millones, debido en parte, a que se reclasificaron unas acciones de la Previsora, lo anterior se llevó a cabo por un concepto que emitió la Contaduría General de la Nación sobre la clasificación de dichas acciones: "Las cuentas conexas, derivadas de los ajustes de inversión tales como valorizaciones, superávit por valorización y por el método de participación patrimonial, entre otras, deben ser reversadas o ajustadas según corresponda".

Para el período correspondiente a marzo junio, nuevamente se disminuyó el patrimonio en $12.795 millones, esto obedeció, que la cuenta Litigios y Demandas se reclasificaron por instrucciones de la Contaduría General de la Nación. Para el siguiente trimestre de junio a septiembre, siguiendo las instrucciones antes descritas de la Contaduría General de la Nación, se reversó la última operación antes descrita, por lo que se incrementó nuevamente el patrimonio en $12.547 millones, que corresponden $9.859 millones, por concepto de Litigios y Demandas y $2.600 millones corresponden a los movimientos entre Costos; Gastos e Ingresos del trimestre. Vale la pena mencionar, que si comparamos el patrimonio inicial de la entidad ($74.918 millones) con el presentado con corte a 30 de septiembre de 2003 ($15.629 millones), se puede apreciar un deterioro patrimonial de $59.289 millones.

Estado de Resultado

Millones de $

Concepto/Año Dic. 2002 Enero-marzo Enero-junio Enero-sept.

Resultado del Ejercicio - 190 - 15.552 - 51.094 -39.253


Se aprecia, cómo las pérdidas arrojadas por los ejercicios contables desde diciembre de 2002, hasta septiembre de 2003, se han incrementado notoriamente, lo que ha incidido en la disminución del patrimonio antes presentado.

En lo que tiene que ver con la situación de Tesorería, Cajanal EPS al 12 de diciembre de 2002 registra un déficit de $46.674 millones, suma que proyectada al 31 de diciembre de 2002 ascendería a $122.415 millones aproximadamente, si se tiene en cuenta que la EPS registra autorizaciones del IV Nivel sin respaldo presupuestal por $19.253 millones, deudas a IPS de las vigencias 1997 a 1999 por $54.456 millones, deudas a IPS de las vigencias 2000 y 2001 por $4.442 millones y deudas por reembolsos de 1996 a 2002 por $1.499 millones.

La EPS presenta conciliaciones bancarias sobre las cuentas recaudadoras de la cotización, con un atraso superior a los 18 meses, así lo evidenció el contador de la entidad en escrito identificado con el número G.C. número 301 del 18 de diciembre de 2003, lo cual resulta inaceptable en una entidad cuya función es mantener una información fidedigna y actualizada, en la medida en que este es su principal activo.

Sistema de Calidad Red Prestadora de Servicios

Como el acápite de la red prestadora de servicios es una dinámica que puede variar de período en período, se hará una descripción de lo que se ha encontrado en las diferentes facetas que, en todo caso y por sí mismo, constituyen fallas graves, en la medida en que en algún momento los afiliados a Cajanal Entidad Promotora de Salud no contaron o no cuentan con los servicios por los cuales estaban cotizando el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Al margen de los cinco departamentos donde se le suspendió el funcionamiento a esta Entidad Promotora de Salud, algunas Instituciones Prestadoras de Servicios reportadas por las Seccionales de Boyacá, Bogotá, Antioquia y Chocó, han dejado de prestar los servicios a los usuarios de la Entidad Promotora de Salud por incumplimiento en los términos del contrato en lo relacionado con los pagos.

Para el año 2003, la vigilada, acepta que continúa sin contrato para los departamentos de Vichada, Vaupés y Guaviare.

Cajanal EPS enfoca el IV nivel a la Atención Inicial de Urgencias, sin tener en cuenta que no todos los eventos de IV nivel son de carácter urgente. Por lo que los eventos programados o electivos no son atendidos oportunamente al no contar con red contratada directamente para el IV nivel.

En lo relacionado con la red para el IV nivel, se observa un listado de posibles prestadores por departamentos y municipios, pero no aparece registrada contratación alguna con excepción de aquella celebrada con Fresenius Medical Care, Clínica Marly y Clínica Martha en Villavicencio, para el manejo de unas patologías específicas, pero eso no cubre la totalidad de los usuarios que se encuentran en casi todo el Territorio Nacional. Al no tener red contratada para el IV nivel, los eventos programados no son atendidos oportunamente porque requieren trámite administrativo en el nivel central.

En este entorno, la Entidad Promotora de Salud no garantiza una atención oportuna y continua a los usuarios, toda vez que está sometido a un trámite administrativo, cuyo término de ejecución no está determinado, por lo tanto, el afiliado, para recibir servicios de IV nivel, debe someterse, además de la espera de la emisión de una autorización por parte del Nivel central, a que se ordene el respectivo desembolso de los recursos a la institución prestadora de servicios de salud que le brindará el servicio, dado que estas no brindan el servicio hasta tanto se les garantice el compromiso de pago por parte de Cajanal, teniendo en cuenta las deudas que posee la Entidad Promotora de Salud con algunas de ellas.

Existen autorizaciones del IV nivel de salud por la suma de $19.253 millones que no han surtido el trámite previo del certificado de disponibilidad presupuestal, necesario en este trámite administrativo; además de que a 15 de diciembre de 2003 no contaba con disponibilidad presupuestal para la atención de eventos de IV nivel.

La EPS en estudio, no cuenta con contratos para la atención de las enfermedades de alto costo y de las catalogadas como del IV Nivel.

La continuidad y accesibilidad al servicio consagradas en el Decreto número 2309 de 2002, son quebrantadas por la EPS, al no existir contratación ni disponibilidad presupuestal para la atención de eventos de IV nivel. Estos eventos están sujetos a autorización y el represamiento como ya se señaló es de 839 procedimientos sólo en las seccionales Antioquia, Bogotá, Atlántico, Cundinamarca, Santander y Valle del Cauca. De estos, 431 corresponden a tratamientos Oncológicos y 156 para VIH-SIDA. Todo lo anterior con las consecuencias funestas para los pacientes.

Continuando con la Red Prestadora, se observa y lo confirma la misma entidad, que aunque existían contratos vigentes hasta el 28 de febrero de 2003 para el I, II y III nivel de atención, con 22 contratistas conformados mediante la modalidad de uniones temporales, presentando un gran listado de instituciones y profesionales independientes, no está garantizando la prestación de los servicios en forma permanente, pues muchos contratos vencieron en el 2002 y la EPS no informó cuál es la intención ni la forma como va a operar para la prestación de servicios a partir del 1º marzo de 2003.

En los Departamentos de Amazonas, Vichada, Vaupés, Guaviare, Putumayo y Guainía, Cajanal EPS no garantiza la prestación de los servicios de salud, por cuanto, para la atención del primer al tercer nivel no ha celebrado contratos con la red. Prueba de ello fueron sendas quejas instauradas contra la entidad, que dieron origen a la suspensión parcial del Certificado de Autorización en los Departamentos de Amazonas, Putumayo, Valle, Caldas y Vichada, al haberse comprobado que la entidad no prestaba efectivamente los servicios previstos en el Plan Obligatorio de Salud con calidad,

oportunidad, eficiencia, en esos territorios y esta premisa se está extendiendo actualmente a todo el territorio nacional.

Ahora bien, de la revisión de los 57 contratos vigentes, se observó que las IPS con las cuales la EPS contrata la prestación de servicios de I, II y III Nivel, son instituciones de I Nivel de Atención, según el Registro Especial de Prestadores. De acuerdo con lo anterior, Cajanal EPS únicamente estaría prestando el I Nivel si se tiene de presente que faculta a la IPS contratada para subcontratar II y III Nivel, práctica por demás proscrita en nuestra legislación que solo permite esta conducta en casos excepcionales y no como regla general.

Cajanal EPS establece dos modalidades de subcontratación, una, como regla general que hace referencia a que el contratista puede subcontratar para el cumplimiento del objeto del contrato y, otra, que refiere al verdadero régimen excepcional que establece la norma. De otra parte, el seguimiento al subcontratado se delega en el contratista directo de Cajanal EPS y, según el Subdirector de Salud, los Directores Seccionales son quienes actúan como Interventores vigilando la relación contractual.

Para esta Superintendencia, Cajanal EPS no está cumpliendo con sus funciones como Entidad Promotora de Salud, según lo establecido en el artículo 178 de la Ley 100 de 1993. No dispone de RED para la prestación de los servicios de salud, lo hace a través de terceros que solo buscan la contratación, pero no son los responsables directos de la prestación del servicio. No está garantizando los servicios en todas las regiones del país; el Sistema de Referencia y Contrarreferencia no opera, no garantiza el acceso de los afiliados y de sus beneficiarios a todos los grados de complejidad de los servicios de salud en los términos que establece la ley y, en algunas regiones, los usuarios deben desplazarse a otras latitudes para ser atendidos, lo que está ocasionando fallas en la oportunidad de la atención.

Cajanal EPS, que ha celebrado contratos con Prestadores de I nivel de atención y Uniones Temporales que a su vez subcontratan la prestación, con una red no evaluada ni autorizada por la Entidad Promotora de Salud.

Cajanal EPS, con la modalidad de contratación que ha establecido, está incumpliendo con el artículo 41 del Decreto 050 del 13 de enero de 2003, que a la letra "Contratos de capitación y correcta aplicación de los recursos de la Seguridad Social. Los contratos por capitación que celebren las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) y las Entidades Promotoras de Salud (EPS) con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, no las relevan de su responsabilidad de garantizar la adecuada prestación del servicio en su función de aseguramiento, frente al usuario y frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Adicionalmente, Cajanal EPS contrata los Niveles I, II y III con la misma IPS, que generalmente es de I Nivel, otra vez vulnerando las prohibiciones a ella aplicables como son las de no contratar más de dos niveles con una misma institución prestadora de servicios de salud.

Cajanal EPS, contrata por capitación la totalidad de los servicios de más de dos niveles de atención con una misma institución prestadora de servicios de salud y más grave aún, transferirle la responsabilidad en la constitución de la póliza de reaseguro a esta, sin

tener en cuenta que es una función propia del aseguramiento y de la prestación de servicios, tal como lo preceptúa el parágrafo 4º del artículo 162 de la Ley 100 de 1993.

Además, dentro de la obligación contractual ordena al contratista resolver en el I Nivel de atención, como mínimo el 80% de los casos atendidos, sin referir a otro Nivel, afectando así la accesibilidad a niveles superiores, coaccionando a la IPS y violando el derecho a la salud de los usuarios.

Ahora bien, respecto a la obligatoriedad pactada en los contratos celebrados, según la cual el contratista debe resolver el 80% de los casos en el I Nivel de Atención, sin remitir a un nivel superior, se encontró que dicha exigencia no se encuentra soportada por estudio técnico alguno. Sobre el particular, el Subdirector General de Salud de la EPS indicó que: "Un estudio formal (...) no (...), fue como un sondeo en el mercado conforme a lo que están haciendo otras EPS privadas básicamente, adicionalmente fue como una política de gerencia, a fin de controlar los costos en salud."

Para la mayoría de las seccionales, existen contratos para prestación de servicios de I, II y III nivel, vigentes hasta el 31 de diciembre de 2003, podemos afirmar que la red es insuficiente, teniendo en cuenta que en cada seccional se contrató con una sola IPS, se encontró un represamiento de procedimientos de aproximadamente 4000, de los cuales 839 son de cuarto nivel (se exceptúan Diálisis y Cuidados Intensivos que al parecer sí se están prestando), lo que lleva a concluir que aproximadamente 3.200 procedimientos corresponden al II y III nivel de atención, incluyendo el suministro de medicamentos, aspecto sobre el cual, el total de solicitudes pendientes asciende a 1699.

Existe en la entidad falta de cobertura de servicios por limitación en la contratación, teniendo en cuenta que en departamentos como Quindío, Vaupés y Guainía, solamente está contratado el I Nivel. En otros como San Andrés, Risaralda, Guaviare y Bolívar, está contratado hasta el II Nivel de Atención y en casos como Guajira, Vichada, Amazonas y Putumayo, no existe contratación alguna. En las demás seccionales se presentan irregularidades en la prestación del servicio debido, entre otras, a la suspensión de los mismos por parte de las IPS contratadas por no pago.

Como Entidad Promotora de Salud, Cajanal EPS incumple con el proceso de Auditoría, el cual debe contener como mínimo la Autoevaluación de la Red de Prestadores, en lo relacionado con: Suficiencia de la Red, Sistema de Referencia y Contrarreferencia y verificación que todos los prestadores de servicios estén habilitados. En las seccionales de Cauca y Valle del Cauca se encontró IPS que estaban prestando servicios de salud a usuarios de Cajanal EPS sin estar Habilitadas. Situación esta no conocida por la EPS debido a la subcontratación con terceros, a quienes se delega la responsabilidad de coordinar la red de prestadores de servicios.

De otra parte, en los contratos se establece la obligación del contratista de adelantar procesos de auditoría de la prestación del servicio, postulado que no se cumple de acuerdo con la información contenida en la interventoría que realizan lo s directores seccionales y, adicionalmente, la EPS en el nivel central, desarrolla una labor de auditoría que no produce resultados que guarden relación con el estado observado de su red prestadora.

Los procesos de Auditoría implementados por Cajanal EPS, están centrados en el

contrato inicial, que fue el que se firmó entre las partes, pero no son los Procesos de Auditoría, que en cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, artículo 40 del Decreto 2309 de 2002, debe establecer la EPS como mínimo.

La aprobación de las autorizaciones en el nivel central ocasiona inoportunidad en la prestación del servicio, pues el proceso que debe surtirse entre la seccional y el nivel central, que incluye: el envío del PASE o Autorización, el trámite que debe adelantar el nivel central y suscribir la autorización, ya sea A3N o A4N, adolece una demora de entre una semana y dos meses, pues depende, finalmente, de la disponibilidad presupuestal. En otras oportunidades, la solicitud queda represada por falta de recursos. Tan caótica resulta ser la atención al usuario que en muchos casos, este debe acudir a los organismos Judiciales, Procuraduría, Defensoría del Pueblo y a la Acción de Tutela para poder obtener los servicios de salud.

Desde junio del año 2001 la entidad no ha suscrito la póliza de reaseguro de enfermedades de alto costo, en consecuencia, no se encuentra asegurada la atención para las Enfermedades de Alto Costo y catastróficas en ninguna Seccional; ningún Gerente puede autorizar ni la atención ni la remisión por el mecanismo establecido por Cajanal EPS, desde hace varios años, dichos eventos deben ser autorizados por el Nivel Central.

La Entidad Promotora de Salud no está garantizando al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el POS entre un número plural de prestadores; al no tener contratación directa con prestadores no tiene cómo ofrecer a sus afiliados la posibilidad de escoger la Institución Prestadora para la atención.

El ejercicio y observancia del principio rector en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de la libre escogencia, es flagrantemente violado por Cajanal EPS, teniendo en cuenta que contrata la prestación de los servicios con una sola IPS, en seccionales tales como Bolívar, Boyacá, Cesar, Chocó, Girardot, Meta, Quindío, Guainía, Vaupés, Guaviare, Nariño, Norte de Santander, Risaralda, San Andrés y Tolima.

Cajanal EPS ha creado figuras de contratación tales como las agrupaciones y el plan de contingencia oferta - demanda, figuras no autorizadas ni descritas en ninguna norma. Se crean figuras de contratación sin tener en cuenta en qué IPS se van a prestar los servicios, no se tiene establecido un sistema de referencia y Contrarrefencia; no se conoce cuál es el perfil epidemiológico de la población usuaria y desconoce cuáles son los servicios que requiere esa población.

Con esta simple enumeración de las dificultades que tiene Cajanal Entidad Promotora de Salud en la prestación del servicio de salud, resulta evidente la incursión en otra causal de revocatoria del certificado de funcionamiento plasmada en los numerales 2 y 5 del artículo 230 y en los numerales 3, 4, literales b) y c), del artículo 180, ambos de la Ley 100 de 1993.

Base de datos de afiliad os

De otra parte, se ha evidenciado un alto nivel de inconsistencias detectadas al cruzar las bases de datos de afiliados vigentes, recaudo y compensación en varios períodos del año 2002 y del 2003, razón por la cual no existe confiabilidad en dichas bases de datos.

La pluricitada Entidad Promotora de Salud no remite la totalidad de los reportes mensuales del Archivo Técnico B y R, que guardan relación con las bases de afiliados activos y de recaudo de cotizaciones.

En cuanto a los fallecidos que aparecen en sus bases de datos Cajanal EPS no acredita la devolución de los recursos al sistema. Además, la EPS ya ha valorizado los recursos a devolver, pero no registra cuándo va a realizar las respectivas consignaciones; en esta circunstancia, Cajanal EPS está incumpliendo las instrucciones del Ministerio de Protección Social, dado que no ha devuelto los recursos dentro de los cuarenta y cinco (45) días siguientes a aquel en que se determinó la irregularidad, como lo establece el Decreto número 783 de 2000.

Ahora bien, por la imposibilidad que tiene la institución de identificar plenamente sus cotizantes y de aclarar las glosas, realiza giros directos al sistema, en forma por demás tardía y dejando sin respaldo el manejo de estos recursos públicos.

Respecto a la información aportada por el Consorcio Fiduciario Fisalud, esta Superintendencia realizó un cruce de información entre los casos identificados como multicompensados en la primera auditoría (agosto de 2001) y la segunda (enviada por Fisalud el 19 de mayo de 2003). Como resultado se verificó que persiste la multicompensación de los casos identificados desde la primera auditoría, habiéndose solucionado para la época de la visita, solo 3.124 registros de beneficiarios multicompensados, de un total de 276.246 identificados en la primera auditoría, y 3.154 registros de cotizantes, de un total de 387.869 de la primera auditoría.

Para el año 2003, Cajanal EPS registra 42.403 beneficiarios activos entre 18 y 25 años y 6.792 registro de hijos con edades superiores a 26 años, sin que se hubiese acreditado la condición de beneficiarios.

Con el objeto de verificar la estructura y consistencia de los archivos que contienen la información sobre los afiliados vigentes y el recaudo de cotizaciones, en el período de marzo a noviembre de 2003, entregados por la EPS a esta Superintendencia, mediante la Circular Externa número 005 de 2003 y en la visita realizada en los meses de diciembre de 2003 y enero de 2004, se concluyó lo siguiente:

El archivo de afiliados vigentes, correspondiente a los meses de marzo, mayo, junio, agosto y septiembre de 2003, carecía de la información sobre el Ingreso Base de Cotización.

Se registra, de manera recurrente, afiliados con Ingreso Base de Cotización, inferior a uno y dos Salarios mínimos legales mensuales vigentes para cotizantes dependientes e independientes respectivamente.

En los meses de agosto, septiembre, octubre y noviembre de 2003, se observaron registros de afiliados con fecha de afiliación inferior a la fecha de nacimiento. De manera recurrente, se constató, en el período analizado, registros de afiliados con multiafiliación al interior de la entidad, por cuanto se detectaron afiliados con el mismo número de documento de identificación. En algunos casos, se encontraron registros de afiliados sin número de identificación, sin nombres y/o apellidos y en todos los meses

objeto de validación se observaron registros con la expresión de "desconocido".

Se encuentran inconsistencias en el monto de la cotización reportada por la EPS ya que esta es inferior al monto del cálculo de la cotización, obtenido por la comisión de visita de la siguiente manera: se multiplica el monto del Ingreso Base de Cotización, reportado por la entidad, por el 12%; el resultado obtenido se divide entre 30, con el objeto de hallar el monto diario de la cotización y este último resultado se multiplica por el número de días cotizados, reportados también por la entidad.

Se cuenta con número de identificación del cotizante en la base de datos de recaudo pero no está identificado en la base de datos de afiliados vigentes y también registros de recaudo sin el número de identificación del cotizante en la misma base de datos de recaudo.

En relación con el Sistema de Información, Cajanal EPS no cumple cabalmente con lo establecido en la Resolución número 0890 de 2002 expedida por el Ministerio de Salud, por cuanto su base de datos presenta inconsistencias en la información de afiliación y el cruce de esta con la información del recaudo, procesos que son base para la compensación ante el Fosyga.

Es, pues, otra causal de revocatoria del certificado de funcionamiento la brevemente descrita en este aparte; particularmente, la causal consignada en el artículo 230 numeral 2 y el numeral 4, literal a), del 180, de la Ley 100 de 1993.

Declaraciones de giro y compensación

Cajanal Entidad Promotora de Salud como partícipe en la administración del régimen contributivo tiene su esquema de financiación centrado en las Declaraciones de Giro y Compensación, pues, de allí es que toma los recursos para financiar el Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados. El esquema de compensación de la institución es inadecuado y ello contribuye a agudar la crisis en que está inmersa.

En efecto, Cajanal Entidad Promotora de Salud presenta las Declaraciones de Giro y Compensación en forma extemporánea.

En el mes de diciembre de 2002 la Superintendencia efectuó seguimiento, una a una, a las declaraciones de giro y compensación que se encuentran no aprobadas en el Fosyga, de las 31 declaraciones que la vigilada dice no haber recibido respuesta, el consorcio aportó los documentos que prueban que se realizaron las respectivas glosas y la EPS no ha dado respuesta a las mismas.

Respecto a las declaraciones de giro y compensación no certificadas, es pertinente señalar que la entidad ha incumplido con el término fijado en la normatividad vigente para presentarlas, la entidad h a presentado las certificaciones del Revisor Fiscal ante el Consorcio, pero en todos los casos en términos que superan los treinta (30) días que tienen para realizarlos.

La EPS registra 60 declaraciones de giro y compensación no aprobadas por un monto total de UPC de $14.191.507.730.oo, las cuales corresponden a períodos que van desde el año 1997 hasta el año 2001, superando los seis meses de plazo para corregir

declaraciones.

Continuando con la relación de irregularidades cometidas por la EPS de autos, se tiene que esta incumple con la presentación en medio magnético que soporte cada una de las declaraciones de giro y compensación. Igualmente, presenta inconsistencias reiteradas en el cruce de información de las bases de datos de afiliados vigentes, afiliados compensados y recaudo. Situación que igualmente se predica respecto a las bases de datos que soportan las Declaraciones de Giro y Compensación en los archivos planos.

Ahora bien, respecto a la multiafiliación, la EPS no demostró el reintegro de los recursos por compensación de afiliados reportados como multiafiliados en los diferentes procesos presentados.

Respecto al flujo de caja del proceso de compensación, del período de enero a noviembre de 2003, reportado por el Grupo de Tesorería, Cajanal EPS, debe a favor del Sistema, por saldos no compensados la suma de $50.529 millones en lo corrido del 2003, cantidad que, en su mayoría, se encuentra embargada.

De otra parte, la entidad no ha presentado declaraciones de giro y compensación de saldos no conciliados ni ha realizado giros por este concepto al sistema en el año 2003 y no ha subsanado las inconsistencias que dieron lugar a las glosas en las declaraciones de Giro y Compensación de saldos no conciliados.

Ante el Sistema General de Seguridad Social en Salud, Cajanal EPS registra con corte a octubre de 2003, 457 declaraciones de giro y compensación en estado de no aprobado que totalizan: por concepto de recaudo $5.704 millones y por concepto de UPC $4.221 millones.

En el período de marzo a noviembre de 2003, las 390 afiliaciones, sin la acreditación documental, compensadas equivalen a $35.81 millones.

La entidad presentó ante Fisalud, el 30 de septiembre de 2003, declaraciones de corrección, correspondientes al año 2002, en cuantía de $38.082,8 millones.

Las cuentas bancarias y de ahorros para el manejo del recaudo no se encuentran en su totalidad reportadas al Fondo de Solidaridad y Garantía ni en el Ministerio de la Protección Social.

Cajanal EPS maneja 17 cuentas bancarias, corrientes y de ahorro, de las cuales 6 no cuentan con la autorización del Ministerio de la Protección Social y de estas, 2 registran recaudo activo en el período observado, de enero a noviembre de 2003. De otra parte, existen cuentas autorizadas por el Ministerio de la Protección Social que no recaudan recursos de las cotizaciones.

Se verificó que en la cuenta recaudadora de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud del Bancolombia, identificada con el número 126-045721-32, que es una cuenta rentable de Cajanal EPS, se presentan desembolsos, por conceptos diferentes a los asociados con el proceso de compensación, durante los meses de junio y septiembre de 2003.

En conclusión, otra causal más de revocatoria del certificado de funcionamiento se enmarca en Cajanal Empresa Promotora de Salud, particularmente la consagrada en el numeral 2 del artículo 230 y el numeral 4, literales a) y b) del artículo 180, ambos de la Ley 100 de 1993.

Conclusión del funcionamiento de Cajanal

Contera de lo anterior, la Superintendencia Nacional de Salud en ejercicio de las atribuciones legales que le otorga el artículo 230 de la Ley 100 de 1993 y demás normas concordantes y complementarias y observando el contenido del artículo 1º del Decreto 3085 del 29 de octubre de 2003, que modifica parcialmente el Decreto 1566 de 2003, no le queda opción distinta a revocar la licencia de funcionamiento de Cajanal Entidad Promotora de Salud, sin que sea posible otorgarle una nueva a la naciente sociedad por acciones hasta tanto demuestre, ante esta Superioridad, que cumple con los requisitos para actuar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

EL DEBIDO PROCESO EN LAS ACTUACIONES DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

El sistema de apreciación no ha resultado arbitrario, sino que, por el contrario, se ha determinado el valor de las pruebas haciendo un análisis razonado de ellas, siguiendo las reglas de la lógica, de lo que le dicta su experiencia, el buen sentido y el entendimiento humano. Sobre el particular, este Despacho trae a colación la Sentencia C-491 de 1996 del 26 de septiembre de 1996 en la cual la Corte Constitucional ha expresado:

" La garantía constitucional del debido proceso incluye, como elemento determinante, el de la obligatoriedad de las formas propias de cada juicio. Se trata de asegurar que, en todos los trámites judiciales o administrativos, se apliquen las normas previamente definidas por la ley para el tipo de asunto materia de examen, con el objeto de que quien acude a los jueces ¿o a la administración, en su caso¿, o es llamado por ellos, no sea sorprendido por nuevas disposiciones, ni sea tratado de manera diferente de aquella en que lo son quienes se encuentran en sus mismas circunstancias. Se preserva así el valor de la seguridad jurídica y se hacen valer los postulados de la justicia y de la igualdad ante la ley. (...)

La garantía constitucional del debido proceso incluye, como elemento determinante, el de la obligatoriedad de las formas propias de cada juicio.

Se trata de asegurar que, en todos los trámites judiciales o administrativos, se apliquen las normas previamente definidas por la ley para el tipo de asunto materia de examen, con el objeto de que quien acude a los jueces ¿o a la administración, en su caso, o es llamado por ellos¿, no sea sorprendido por nuevas disposiciones, ni sea tratado de manera diferente a aquella en que lo son quienes se encuentran en sus mismas circunstancias.

Se preserva así el valor de la seguridad jurídica y se hacen valer los postulados de la justicia y de la igualdad ante la ley.

Lo que la Constitución exige es la observancia de la normatividad en el curso de los

procesos y en modo alguno la petrificación de ella."

Dosimetría y proporcionalidad

En Sentencia número C-070/96 del 22 de febrero de 1996, la Corte Constitucional ha dicho:

"PRINCIPIO DE PROPORCIONALIDAD/PRINCIPIO DE ANTIJURIDICIDAD

Sin necesidad de elevar el principio de antijuridicidad (Código Penal, art. 4º) al rango de principio supralegal, bien puede afirmarse que este tiene su corolario constitucional en el principio de proporcionalidad o ¿prohibición de exceso¿, deducido jurisprudencialmente de los artículos 1º (Estado social de derecho, principio de dignidad humana), 2º (principio de efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución) (...) 13 (principio de igualdad) y 214 de la Constitución (proporcionalidad de las medidas excepcionales).

PRINCIPIO DE PROPORCIONALIDAD

El principio de proporcionalidad presupone la ponderación de bienes jurídicos constitucionales. Este sopesamiento asume la forma de un juicio de proporcionalidad de los medios. Como principio para la delimitación y concretización de los derechos constitucionales, la proporcionalidad exhibe una naturaleza diferencial, o sea, que admite una diversa libertad de configuración legislativa dependiendo de la materia. Así, por ejemplo, en el ejercicio de la reserva legal establecida para la reglamentación de derechos constitucionales, sólo la restricción excesiva e imprevisible de los mismos implica la ilegitimidad del medio escogido para la realización de los fines constitucionales. En términos generales, entre mayor sea la intensidad de la restricción a la libertad mayor será la urgencia y la necesidad exigidas como condición para el ejercicio legítimo de la facultad legal."

Así pues, el Constituyente erigió los derechos fundamentales en límites sustantivos del poder punitivo del Estado, racionalizando su ejercicio. Sólo la utilización medida, justa y ponderada de la coerción estatal, destinada a proteger los derechos y libertades, es compatible con los valores y fines del ordenamiento.

El cambio político de un Estado liberal de derecho, fundado en la soberanía nacional y en el principio de legalidad, a un Estado Social de derecho cuyos fines esenciales son, entre otros, el servicio a la comunidad, la garantía de efectividad de los principios, derechos y deberes constitucionales y la protección de los derechos y libertades (CP artículo 2º).

El contenido axiológico de la Constitución constituye un núcleo material que delimita el ejercicio de la función pública y la responsabilidad de las autoridades (CP art. 6º). Con su elemento social, la Constitución complementa, en el terreno de la coerción pública, la voluntad con la razón. Sólo el uso proporcionado del poder punitivo del Estado, esto es, acorde con el marco de derechos y libertades constitucionales, g arantiza la vigencia de un orden social justo, fundado en la dignidad y la solidaridad humanas.

En consecuencia, la calidad y la cantidad de la sanción no son asuntos librados

exclusivamente a la voluntad democrática. La Constitución impone claros límites materiales al legislador (CP arts. 11 y 12). Del principio de igualdad, se derivan los principios de razonabilidad y proporcionalidad que justifican la diversidad de trato pero atendiendo a las circunstancias concretas del caso (CP art. 13), juicio que exige evaluar la relación existente entre los fines perseguidos y los medios utilizados para alcanzarlos.

Por último, las medidas que se adopten para el restablecimiento de la normalidad en los estados de excepción "deberán ser proporcionales a la gravedad de los hechos", con lo cual el Constituyente ha querido evitar los excesos que puedan presentarse en la utilización de facultades legislativas por parte de autoridades ejecutivas en desmedro de los derechos y libertades ciudadanas (CP art. 214). El principio de proporcionalidad prefigura y condiciona materialmente el ejercicio de las facultades de excepción. Su constitucionalidad se fundamenta no sólo en la necesaria conexidad con los hechos constitutivos de los estados de conmoción sino además con la adecuación, necesidad y estricta proporcionalidad de las medidas adoptadas para conjurar la situación de anormalidad.

El principio de proporcionalidad presupone la ponderación de bienes jurídicos constitucionales. Este sopesamiento asume la forma de un juicio de proporcionalidad de los medios. Como principio para la delimitación y concretización de los derechos constitucionales, la proporcionalidad exhibe una naturaleza diferencial, o sea, que admite una diversa libertad de configuración legislativa dependiendo de la materia."

Así las cosas, sólo la protección de bienes jurídicos realmente amenazados justifica la restricción de otros derechos y libertades, cuya protección igualmente ordena la Constitución. El juicio de proporcionalidad es, por lo tanto, necesariamente individual y el castigo impuesto debe guardar simetría con el comportamiento y la culpabilidad del sujeto al que se imputa.

La reforma del Estado y el certificado de funcionamiento

Dentro de las entidades que la Administración Pública ha considerado transformar, a través de una escisión, se encuentra la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal Entidad Promotora de Salud, al permanecer la administración de las pensiones en una entidad y crear una que se encargaría de la función de prestar el Plan Obligatorio de Salud ya en una estructura societaria donde podrían adquirir acciones otro tipo de agentes diferentes al Estado mismo.

Esta decisión del Ejecutivo es totalmente consistente con la decisión que hoy adopta la Superintendencia Nacional de Salud, en la medida en que el Ejecutivo consideró que bajo el esquema en que se estaba administrando el Plan Obligatorio de Salud por parte de Cajanal no resultaba adecuado seguirlo haciendo y es precisamente sobre esa entelequia que radicaba la autorización de funcionamiento de esta Superintendencia y sobre la cual se está tomando la presente decisión.

En efecto, la revocatoria del certificado de funcionamiento que se está adoptando en este acto administrativo recae sobre el que previamente se había concedido a Cajanal en su anterior estructura y natur aleza jurídica y solo sobre ella podría recaer, pues, sobre la nueva institución que es una sociedad por acciones nada se ha resuelto y, por ende, nada podría decirse hasta no tener una propuesta satisfactoria. Esta última, como nueva

institución y en su nueva condición, deberá acreditar los requisitos necesarios ante la Superintendencia Nacional de Salud para poder actuar como Entidad Promotora de Salud y, en esa medida, podrá entrar a desempeñar un rol en el Sistema General de Seguridad Social en Salud como tal.

La necesidad del nuevo certificado de funcionamiento para la naciente institución, sea ella pública o privada, fue objeto de análisis en el Comité de Intervenciones de la propia Superintendencia y de esa forma fue expuesto en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En estos escenarios, se consideró que las autorizaciones de funcionamiento tenían un alto componente de consideraciones subjetivas y que en esa medida ni el certificado de funcionamiento ni los afiliados son endosables y que probablemente habría operado un decaimiento del acto administrativo, pero que resultaba necesario hacer un pronunciamiento expreso al respecto, como el que se aborda con esta actuación.

En cuanto a los afiliados que detentaba Cajanal Entidad Promotora de Salud, es necesario indicar que ellos tienen derecho a la libre escogencia, entre las Entidades Promotoras de Salud del Sistema, como lo han venido teniendo a lo largo de varios años, desde que la Superintendencia Nacional de Salud sancionó a esa institución con la posibilidad de que sus afiliados tuviesen una libre movilidad; sin embargo, durante la época en que se produzca este acto administrativo y su ejecutoria y por el período para el que sus afiliados hayan cotizado, por pertenecer al régimen contributivo, al margen de la libre movilidad, serán responsabilidad de la empresa que recibe las cotizaciones; posteriormente, una vez culmine la cobertura de quien recibe las cotizaciones a nombre del Fosyga, si los afiliados no han escogido una Entidad Promotora de Salud esta Superintendencia los distribuirá, con algunas reglas de justicia y equidad, entre las Entidades Promotoras de Salud supérstite en la región donde los afiliados continúen, sin que en sendas opciones se afecte la antigüedad en el sistema ni los derechos pensionales que se tienen en la parte escindida de esa institución. Esta distribución y traslado será vigilada por las Direcciones o Secretarías Departamentales y Distritales de Salud según su jurisdicción.

Es, pues, por sendas vías, por el no cumplimiento de requisitos de la Entidad Promotora de Salud para continuar funcionando y por la desaparición de la autorización en la medida en que se produjo una transformación administrativa, por lo que la autorización de Cajanal Entidad Promotora de Salud debe ser revocada,

RESUELVE:

Artículo 1º. Revocar el certificado de funcionamiento a la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, EPS como Entidad Promotora de Salud para organizar y garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados del régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, otorgado mediante Resolución número 0959 del 22 de diciembre de 1995, por las razones expuestas en la parte considerativa de este acto administrativo.

Artículo 2º. Ordenar al representante legal de Cajanal que informe a sus afiliados en medios de amplia circulación y difusión del domicilio de sus afiliados y también en forma individualizada, sobre la revocatoria de la autorización para administrar el régimen contributivo de salud y de su derecho de libre elección de EPS, sin sujeción a la

reglamentación general sobre movilidad.

Ordenar al representante legal de Cajanal que entregue el listado de afiliados por departamentos a las Direcciones o Secretarías de Salud Departamentales y Distritales de la jurisdicción correspondiente, las cuales, junto con la información de las Entidades Promotoras de Salud que actúan en su jurisdicción y la decisión de los afiliados, hagan la supervisión del proceso de traslado de los afiliados de Cajanal Entidad Promotora de Salud.

Artículo 3º. En desarrollo del artículo 57 de la Ley 812 de 2003, en concordancia con los artículos 43 y 45 de la Ley 715, esta Superintendencia delega la posibilidad de sancionar en las entidades territoriales sobre las Entidades Promotoras de Salud que no atiendan el contenido de esta Resolución u obstaculicen el proceso de traslado de los afiliados a Cajanal, sin perjuicio de que la Superintendencia Nacional de Salud pueda avocar prevalentemente algunas de esas conductas.

Artículo 4º. Una vez ejecutoriada la presente resolución, ordenar a las Secretarías o Direcciones de Salud Departamentales y Distritales y a las Entidades Promotoras de Salud que actúen en esas jurisdicciones que realicen una labor conjunta para lograr que estos usuarios tengan continuidad en el Sistema de Seguridad Social en Salud.

Artículo 5º. Notificar personalmente dentro de los cinco (5) días siguientes a su expedición, al representante legal de la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, doctor Mario Solano Calderón, o a quien haga sus veces, o a su apoderado, con domicilio en la Transversal 45 Nº 41-53 CAN de Bogotá, D. C., el contenido de la presente resolución, haciéndole saber que contra la misma procede el recurso de reposición dentro del término y con el lleno de los requisitos establecidos en el artículo 50 y siguientes del Código Contencioso Administrativo.

Parágrafo. Si no pudiere hacerse la notificación personal, esta deberá surtirse por edicto con inserción de la parte resolutiva de la misma.

Artículo 6º. Comunicar, una vez ejecutoriado, el presente acto administrativo al Ministerio de la Protección Social y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Igualmente, comunicar la parte resolutiva a los Departamentos y Distritos, a las Secretarías o Direcciones Departamentales y Distritales, a las Entidades Promotoras de Salud de la jurisdicción donde Cajanal tenga afiliados y al Fondo de Solidaridad y Garantía.

Artículo 7º. Remitir copia del presente acto administrativo, una vez ejecutoriado, a la Fiscalía General de la Nación, a la Procuraduría General de la Nación y a la Contraloría General de la República.

Artículo 8º. La presente resolución rige a partir de la fecha de su ejecutoria.

Artículo 9º. Publíquese en el Diario Oficial.

Publíquese, notifíquese, comuníquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D. C., a 1º de marzo de 2004.

El Superintendente Nacional de Salud,

César Augusto López Botero.

(CONTINUA)Edicto

La Secretaria del Despacho del Superintendente Nacional de Salud, en cumplimiento de la designación realizada por la Secretaría General de la Superintendencia Nacional de Salud mediante Resolución 0654 del 19 de mayo de 2003, por medio del presente edicto, se permite:

Notificar al doctor Mario Solano Calderón, en calidad de Representante Legal de la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal EPS, el contenido de la Resolución 0281 del 1° de marzo de 2004, expedida por el Superintendente Nacional de Salud, que dice en su encabezamiento y parte resolutiva lo siguiente:

por medio de la cual se revoca la autorización para administrar y operar el régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud a la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal EPS.

El Superintendente Nacional de Salud, en ejercicio de sus atribuciones legales y en especial de las que le confiere la Ley 100 de 1993 y el Decreto-ley 1259 de 1994,

CONSIDERANDO:.................................................................................................................................................

RESUELVE:

Artículo 1º. Revocar el certificado de funcionamiento a la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal EPS, como Entidad Promotora de Salud para organizar y garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados del régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, otorgado mediante Resolución número 0959 del 22 de diciembre de 1995, por las razones expuestas en la parte considerativa de este acto administrativo.

Artículo 2º. Ordenar al representante legal de Cajanal que informe a sus afiliados en medios de amplia circulación y difusión del domicilio de sus afiliados y también en forma individualizada, sobre la revocatoria de la autorización para administrar el régimen contributivo de salud y de su derecho de libre elección de EPS, sin sujeción a la reglamentación general sobre movilidad.

Ordenar al representante legal de Cajanal que entregue el listado de afiliados por departamentos a las Direcciones o Secretarías de Salud Departamentales y Distritales de la jurisdicción correspondiente, las cuales, junto con la información de las Entidades Promotoras de Salud que actúan en su jurisdicción y la decisión de los afiliados, hagan la supervisión del proceso de traslado de los afiliados de Cajanal Entidad Promotora de Salud.

Artículo 3º. En desarrollo del artículo 57 de la Ley 812 de 2003, en concordancia con los artículos 43 y 45 de la Ley 715, esta Superintendencia delega la posibilidad de sancionar en las entidades territoriales sobre las Entidades Promotoras de Salud que no atiendan el contenido de esta Resolución u obstaculicen el proceso de traslado de los afiliados a Cajanal, sin perjuicio de que la Superintendencia Nacional de Salud pueda avocar prevalentemente algunas de esas conductas.

Artículo 4º. Una vez ejecutoriada la presente resolución, ordenar a las Secretarías o Direcciones de Salud Departamentales y Distritales y a las Entidades Promotoras de Salud que actúen en esas jurisdicciones que realicen una labor conjunta para lograr que estos usuarios tengan continuidad en el Sistema de Seguridad Social en Salud.

Artículo 5º. Notificar personalmente dentro de los cinco (5) días siguientes a su expedición, al representante legal de la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, doctor Mario Solano Calderón, o, a quien haga sus veces, o a su apoderado, con domicilio en la Transversal 45 Nº 41-53 CAN de Bogotá, D. C., el contenido de la presente resolución, haciéndole saber que contra la misma procede el recurso de reposición dentro del término y con el lleno de los requisitos establecidos en el artículo 50 y siguientes del Código Contencioso Administrativo.

Parágrafo. Si no pudiere hacerse la notificación personal, esta deberá surtirse por edicto con inserción de la parte resolutiva de la misma.

Artículo 6º. Comunicar, una vez ejecutoriado, el presente acto administrativo al Ministerio de la Protección Social y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Igualmente, comunicar la parte resolutiva a los Departamentos y Distritos, a las Secretarías o Direcciones Departamentales y Distritales, a las Entidades Promotoras de Salud de la jurisdicción donde Cajanal tenga afiliados y al Fondo de Solidaridad y Garantía.

Artículo 7º. Remitir copia del presente acto administrativo, una vez ejecutoriado, a la Fiscalía General de la Nación, a la Procuraduría General de la Nación y a la Contraloría General de la República.

Artículo 8º. La presente resolución rige a partir de la fecha de su ejecutoria.

Artículo 9º. Publíquese en el Diario Oficial.

Publíquese, notifíquese, comuníquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D. C., a 1º de marzo de 2004.

El Superintendente Nacional de Salud,

(Fdo.) César Augusto López Botero.

De conformidad con lo previsto en el artículo 45 del Código Contencioso Administrativo, para notificar la presente resolución, se fija este edicto en un lugar público de la Superintendencia Nacional de Salud, por el término de diez (10) días

contados a partir del 12 de marzo de 2004.

En consecuencia, se fija el presente Edicto, hoy 12 de marzo de 2004, a las 8:00 a.m.

La Secretaria Ejecutiva, Despacho Superintendente Nacional de Salud,

Marlene Otálora Falla.

El presente edicto se desfijó hoy 26 de marzo de 2004, a las 5:45 p.m.

La Secretaria Ejecutiva,

Marlene Otálora Falla.

NOTIFICACION PERSONAL

En Bogotá, D. C., el 24 de marzo de 2004, se hizo presente en la secretaría del Despacho del Superintendente Nacional de Salud, el doctor Mario Solano Calderón, identificado con la cédula de ciudadanía número 79334793 de Bogotá, en calidad de Representante legal de Cajanal S.A., EPS, con el fin de notificarse personalmente en calidad de tercero interesado, del contenido de la Resolución número 0281 del 1º de marzo de 2004, informándole que contra la misma procede el recurso de reposición. Acto seguido, se deja constancia de la entrega al notificado de una fototocopia del acto administrativo en mención.

El Notificado,

Mario Solano Calderón.

La Notificadora,

Sandra Esther Monroy.

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