Fisiopatología de la Diarrea

Int. Cristián Marín L.Alumno Ayudante

Fisiología del SistemaGastrointestinal

• Las principales funciones del sistema• digestivo son:• • Digerir alimentos• • Absorber las moléculas nutritivas hacia el• torrente sanguíneo Histología

• Motilidad• Secreción• digestión• Absorción

• Secreciones gastrointestinales

• Saliva 1L• Jugo Gástrico 2L• Bilis 1L• Jugo Pancreático tico 2L • Jugo Gastrointestinal 1L

Intestino Delgado

• La absorción de agua se asocia de forma

activa y pasiva a

la absorción de Na+ y nutrientes

…Fisiología del Aparato Digestivo

• Los mecanismos que se han descrito para

delgado son:• Directamente como ión por

difusiónelectrogénica • Unida al ión cloro • Mediante el intercambio con el ión hidrogeno • Unido a sustancias orgánicas como glucosa o

ciertos aminoácidos

…Fisiología del Aparato Digestivo

• Movimiento de agua a

• través del epitelio es

• secundario al movimiento de electrolitos

• (electroquímico de los compartimentos

• Control intracelular de la secreción:Cambio de laPermeabilidad

• Nucleótidos cíclicos enterocitarios (AMPc yGMPc).

• Sistema endógeno de producción de prostaglandinas (PGs).

• Calcio intracelular.

• Agentes que aumentan la absorción intestinal e inhiben la secreción: Nutrientes: Glucosa, Aminoácidos, Péptidos • Ácidos grasos volátiles (colon)Neurotransmisores o• neuromodulares: • Neuropéptido Y • Noradrenalina • Dopamina • Somatostatina• Encefalinas

Agentes que disminuyen la absorción y estimulan la secreción: • Toxinas bacterianas • Toxina del Vibrión colérico • Toxinas de Escherichia coli• Contenidos del lumen intestinal • Ácidos biliares• Acidos grasos de cadena larga (colon) Neurotransmisores o neuromoduladores• Acetilcolina• Prostaglandinas• Leucotrienos• Serotonina• Histamina

• En el íleon terminal el Na+ se cotransporta junto a las sales biliares

• En el colon el Na+ se absorbe a través de canales específicos

• Existe un cotransporte Na+-Cl- que permite la entrada de estos iones a la célula intercambiándolos por H+ y HCO3-

• También existen mecanismos de absorción para Ca+ regulados mediante vit D, H. paratiroidea, calcitonina, y proteínas cotranportadoras de Ca+

• El desplazamiento de potasio en todas las regiones del intestino es pasivo, en respuesta a los gradientes

electroquímicos

• COLON• Epitelio relativamente impermeable• Canal de absorción de Na+ (activo)• Eficiente mecanismo de absorción H2O (2º) • Mecanismo secretor activo de K+• Cationes divalentes (Mg+2 y Ca+2) están en

altas concentraciones • Capacidad absortiva máxima del colon: 4-5 Lt.

Definición Diarrea

• Alteración de la función intestinal, caracterizada por la evacuación de más de 200 gr. (>10g/kg/24h) de heces por día, de consistencia líquida o semiformada y por una mayor frecuencia de las deposiciones

• Definición Clínica• Deposiciones de consistencia disminuida • Aumento de la frecuencia (generalmente > O = 3

veces/día) • Puede asociarse a evidencias de lesión

estructuralintestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)

Clasificación

• Diarrea aguda: duración menor a 14 días (Su duración habitual es de 4-5 días)

• Diarrea prolongada: duración mayor de 14 días y menor de un mes

• Diarrea crónica: duración mayor de un mes

Fisiopatología

• ¿Qué necesitamos para no tener diarrea ? • Absorción Adecuada

• Secreción Adecuada • Motilidad Adecuada • Indemnidad de la Mucosa

Clasificación

• osmótica

• secretora

• inflamatorias

• motoras

Fisiopatología de la Diarrea Osmótica• Presencia luminal de sustancias con capacidad osmótica (malabsortivas)

• Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+)

Causas:

• EXÓGENASLaxantes (Mg+2, lactulosa, PEG) Antiácidos (Mg+2)Alimentos (sorbitol, manitol, etc) Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)

• Endógenos Enfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas)

• HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)• Ayuno :cede la diarrea• Diarreas acuosas (lientéricas o esteatorreicas)

Características:

• Cesa con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible

• Volumen de las heces es generalmente <1lt día

• GAP fecal = > 175 mosmol/kg

• pH fecal <5

• tendencia a la hipernatremia

Fisiopatología de la Diarrea Secretoria• Se produce por una inhibición de la

absorción o Por un estímulo de la secreción intestinal de líquidos y electrolitos

Mecanismos de secreción: • Estímulo secretor al enterocito (secretagogo) Luminal (enterotoxina) Local Sistémica • Aumenta el AMPc intracelular del enterocito • Abertura de canales de cloro • Secreción de H20 hacia el lumen • Inhibición de la absorción

• Estímulo a las celulas enterocromafines

Quimiosensibles

Mecanosensibles

• Secreción de sustancias neuroendocrinas.

• Causas según mecanismo fisiopatológico:• Mediados por AMPc (la mayoría)Enterotoxinas bacterianas Ácidos orgánicos (OH)Prostaglandinas Medicamentos VIP• Mediado por sustancias neuroendocrinas Serotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc.• Desconocidos • Adenoma velloso, medicamentos, enf. congénita

• Según el tipo de agente clínico: • Exógenas • Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc) • Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc)• Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos) • Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)• Alergia intestinal sin inflamación • Endógenas • Enterotoxinas bacterianas (• V cholerae, EColi ) • Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados) • Tumores productores de hormonas • Congénitas

Diarrea por Vibrio cholerae

Características clínicas diarrea secretora: • Heces voluminosas >1Ldía • GAP fecal <50 mosmol/kg • Diarrea persistente tras un ayuno de 48 –72 hrs.

Fisiopatología de la diarreaInflamatoria

• Se caracteriza por la exudación de moco• sangre y proteínas procedentes de una• mucosa intestinal inflamada

• Daño del enterocitoRpta inflamatoria• humoral• celular• fagocítica

• Aumento de secreción intestinal aumento de la motilidad • Daño al epitelio (enterocitos)Alteración de la permeabilidad • Intestino delgadoAtrofia vellositaria e hiperplasia de las criptasMenor cantidad de disacaridasasMenor cantidad de proteasas epiteliales disminuyen transportadores de

absorción de NaCl Mantiene la capacidad de secretar Cl- yHCO3-

• Colon Criptas regenerativas irregulares e hiperplásticas

Causas: • Infecciosas Invasoras (bacterias, virus, parásitos) Producción de citotoxinas (bacterias, virus)

• Inflamatorias (autoinmunes) • Tóxicas • Vasculares • Idiopáticas

• Esprue Celíaco

Fisiopatología de la Diarrea Motora

• Se produce por alteraciones en la motilidad intestinal

• Peristaltismo ++ o --

Fisiopatología de la diarrea MotoraAumento de la Actividad

Fisiopatología de la diarrea MotoraDisminución de la Actividad

Causas: • Hiperperistaltismo:

Sd de intestino irritable, DM, hipertiroidismo,

carcinoma medular de tiroides, malabsorción de

ácidos biliares

• Hipoperistaltismo:

Esclerodermia, DM, pseudoobstrucción intestinal

Tratamiento

Objetivos:

• Evitar (o tratar) la deshidratación

• Mantener el estado nutricional

• Fomentar la recuperación espontánea del

• intestino

Terapia Rehidratación oral• La base fisiológica de la hidratación oral

es el transporte acoplado de sodio y nutrientes ( glucosa, galactosa, aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos) a través de la membrana del borde en cepillo del enterocito, gracias a Proteínas cotransportadoras.

Transporte instestinal deaminoácidos

Aminoácidos yMaltodextrinas:sustratosorgánicos de las SHO

• Los aminoácidos neutros, los dipéptidos y tripéptidos son sustratos que comparten la misma base fisiológica de la glucosa: transporte acoplado de Na+ y sustrato

• Los Aa estudiados: glicina, alanina yglutamina • Las maltodextrinas, polímetros de glucosa,

producen baja osmolaridad antes de su desdoblamiento

• Son digeridas por la sacarasa-isomaltasa yLa glucoamilasa

Soluciones con cereales

• Tradicionalmente, se han utilizado bebidas basadas en arroz para suministrar a

• Los niños con diarrea

• Arroz: 70% de almidón, 7.1% de proteínas

• La hidrólisis del almidón:

• amilosa y amilopectina

• Amilopectina Maltodextrinas GLUCOSA

• Estos favorecen la absorción de Na+ y agua

• Además, contiene una molécula de 1,5 kDa que inhibe la secreción de cloruro a nivel de las criptas de Lieberkum

• La hidrólisis de las proteínas:

• Además, ayuda en la reabsorción de una parte de los elementos secretados por el intestino disminuyendo el gasto fecal

• Los estudios permitieron concluir: • En adultos con diarrea colérica, el gasto fecal se

redujo en un 35%• En niños con cólera, la reducción fue de un 32% • En niños con diarrea no cólerica, fue solo de un

18%

Soluciones electrolíticasde baja osmolaridad

• La solución estándar (331 mOsm/l), posee concentración elevada de Na+, que en el manejo de la diarrea no secretora, existe el riesgo de producir hipernatremia

• SHO-R contienen 60 mmol/l de Na+ y osmolaridad total de 200 a240 mOsm/l

• Disminuyen de manera significativa el gasto fecal y duración de la diarrea

Sales de Rehidratacióndisponibles en Chile

Medidas generales

• FIN!!