Diarrea aguda

Diarrea agudaP. Nogales Aguadoa y J.M. Pinar ManzanetbaMédico especialista en MFyC. Centro de Salud Las Águilas. Área 7. Madrid..bMédico especialista en MFyC. Centro de Salud Canal de Panamá. Área 4. Madrid. España.

Clínica y aproximación diagnósticaUna cuidadosa anamnesis y la exploración del paciente suelenser suficientes para establecer un diagnóstico, una aproximación a la posible etiología y para identificar pacientes graves y/o deriesgo.

La diarrea es un problema de salud que afecta a los países desarrollados, como segunda causa de absentismolaboral, y a los países en vías de desarrollo por la elevada mortalidad infantil que origina. La causa principal sueleser de naturaleza infecciosa y en la mayoría de los casos se trata de un proceso autolimitado que se resuelve conmedidas de soporte basadas en la rehidratación.

La diarrea se define, en el ámbito práctico, como el aumentodel número, el volumen y la fluidez de las deposiciones de

un paciente en relación con su hábito intestinal normal. No obs-tante, existe una definición más rigurosa, aunque poco útil ennuestra labor diaria, que define la diarrea como la emisión de unvolumen de heces superior a 200-300 g/día. Se trata de la segun-da causa de absentismo laboral y escolar en los países desarrolla-dos y de un problema sanitario de elevada morbilidad en la in-fancia y en países en vías de desarrollo. Según su duración, ladiarrea se considera aguda cuando su duración es inferior a 2 se-manas (4 en niños); persistente si es mayor de 14 días, y crónicasi sobrepasa los 30 días.

Etiología

La causa más frecuente de síndrome diarreico agudo, tanto en ni-ños como en adultos, es de tipo infeccioso (80% de los casos). Noobstante, es preciso considerar otras múltiples posibilidades etio-lógicas (tabla I). En cuanto a los agentes infecciosos, su prevalen-cia varía en función de la zona geográfica, la edad y el estado in-munológico del paciente. Así, en nuestro medio se aíslan con másfrecuencia (en los escasos coprocultivos realizados) gérmenes co-mo los rotavirus y Campylobacter en niños y diferentes génerosde Salmonella, Campylobacter y Giardia lamblia en adultos, aña-diéndose Criptosporidium a este grupo si el paciente está inmu-nocomprometido. No obstante, la mejora en los sistemas de eli-minación de excretas, de abastecimiento de aguas y de controlesalimentarios han provocado un cambio en la etiología de los mi-croorganismos predominantes, por lo que cada vez es más fre-cuente la presencia de Campylobacter y menos la de Salmonella1.

TABLA I. Causas de diarrea aguda

InfeccionesBacterias

Mecanismo enteroinvasivo: Salmonella, Shigella, Yersinia,Campylobacter, Escherichia coli enteroinvasiva,

Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile

Mecanismo enterotoxigénico: Vibrio cholerae, Clostridiumperfringens, Escherichia coli enterotoxigénico

Toxinas preformadas: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus

Virus: rotavirus, Norwalk, adenovirus

Protozoos: Giardia, Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Isospora belli, Microsporidium, Criptosporidium

Helmintos: Ascaris, Strongyloides, Trichuris

FármacosLaxantes, antibióticos, antiácidos con magnesio, colchicina,

digital, teofilinas, colinérgicos, quimioterápicos…

Alergia alimentaria

Agentes tóxicosMetales pesados, venenos de setas (Amanita muscaria

y A. phalloides), organofosforados

OtrasImpactación fecal (seudodiarrea), diverticulitis, colitis actínica,

enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable,malabsorción, carcinoma de colon, postoperatoria, enfermedad intestinal isquémica, hipertiroidismo, apendicitis

(385) JANO 1-7 JULIO 2005. VOL. LXIX N.º 1.572 27

6638 Diarrea aguda 22/6/05 15:55 Página 1

Anamnesis

La anamnesis debe recoger:

1. Información “epidemiológica”: si existen otros familiares o per-sonas cercanas con síntomas similares.

2. Características o antecedentes del paciente que puedan fa-vorecer la deshidratación, descompensación o septicemia, talescomo edades extremas de la vida (< 2 o > 75 años), inmunocom-promiso, enfermedad crónica (diabetes, insuficiencia hepática orenal) o portadores de prótesis vasculares u ortopédicas o pacien-tes con valvulopatías.

3. Información sobre la enfermedad actual: síntomas iniciales,antecedentes similares, predominio horario y tiempo de evolución,relación con la ingesta, hábitos sexuales (más infecciones bacteria-nas en homosexuales activos). Determinados datos epidemiológi-cos, como viajes recientes (diarrea del viajero, parásitos, zoonosistropicales…), toma de antibióticos hasta 2 meses antes (descartarcolitis seudomembranosa por Clostridium difficile), tipo de alimen-tos ingeridos o la coexistencia de otras personas afectadas puedenproporcionar una primera hipótesis diagnóstica (tabla II), que debeconfirmarse después con pruebas complementarias, si es oportuno.

Para evaluar la gravedad del proceso es conveniente preguntarpor la presencia de productos patológicos en heces (moco, pus osangre) y de síntomas acompañantes (vómitos, fiebre y dolor ab-dominal). Por sus implicaciones pronósticas y de conducta tera-péutica es importante, además, diferenciar las diarreas de causainvasiva de las de causa secretora2. La presencia de fiebre eleva-da, junto a heces líquidas poco voluminosas, dolor abdominalmarcado de localización en el tercio inferior de abdomen, la apa-rición de sangre en heces y la afectación sistémica debe hacer sos-pechar la existencia de una diarrea de patogenia invasiva con le-sión inflamatoria de la mucosa intestinal. Por el contrario, unasdeposiciones voluminosas liquidas, con fiebre escasa o ausente,dolor abdominal leve o moderado, náuseas y/o vómitos e intensometeorismo suelen presentarse en una diarrea de causa secretora.

Exploración física

Inicialmente, es una valoración general que incluye estado de hi-dratación, temperatura, frecuencia cardíaca y presión arterial (endecúbito y bipedestación). La exploración abdominal suele mos-trar un peristaltismo aumentado y dolor a la palpación de mododifuso, con un abdomen generalmente blando y depresible. Eltacto rectal debe valorarse en diarreas graves, en ancianos y enpacientes con positividad al virus de la inmunodeficiencia huma-na (VIH). En los niños, conviene efectuar siempre una explora-ción otorrinolaringológica.

Hay que estar atento para identificar una serie de signos y sín-tomas indicadores de gravedad que obligan a un seguimiento

más estricto de los pacientes e, incluso, valorar la derivación hos-pitalaria, como son los signos de hipovolemia y deshidratación(taquicardia, pulso débil, hipotensión, oliguria, sequedad de piely mucosas, debilidad, alteración del nivel de conciencia), estadoséptico, peritonismo, rectorragia intensa y criterios de enteroin-vasividad grave, como fiebre superior a 39 °C con escalofríos, do-lor abdominal grave, duración mayor de 5 días con intoleranciaoral y presencia de productos patológicos en heces.

Por último, hay que tener en cuenta la posible presencia demanifestaciones clínicas extraintestinales que orienten el diag-nóstico, como puede ser la ictericia en la hepatitis aguda, así co-mo valorar el síndrome diarreico como parte de un cuadro consíntomas más acusados, como puede ocurrir en el botulismo conla presencia de síntomas neurológicos (diplopía, midriasis…).

Diagnóstico y exploracionescomplementarias

Dado el carácter benigno y autolimitado de la mayoría de estosprocesos, no suelen precisar realización de pruebas complemen-tarias ni plantear la realización de un estudio etiológico. Sólo encasos en que aparezcan signos de gravedad o el proceso no seaautolimitado se realizaría un estudio que podría incluir hemogra-ma, glucemia, función hepática y renal, iones, gasometría venosay radiografía simple de abdomen. El estudio de coagulación sereserva para casos de bacteriemia o signos de toxicidad.

La toma de muestras para coprocultivo, cuya sensibilidad esescasa si no se hace de modo dirigido3, quedaría para casos enque, bien por motivos clínicos para instaurar un tratamiento es-pecífico, bien por motivos epidemiológicos para controlar unbrote, se considere necesario identificar al patógeno responsable.Las indicaciones de petición de coprocultivo se resumen en lapresencia de uno o más signos de los recogidos en la tabla III.

TABLA II. Aproximación al diagnóstico etiológico

Síntomas Incubación Alimento Microorganismo

Náuseas, vómitos y diarrea, 2-8 h Jamón, relleno de pasteles, mahonesa Staphylococcus aureusafebril; duración 24-48 h Arroz, macarrones, queso Bacillus cereus

Espasmos abdominales, 8-14 h Carnes, pollo, legumbres Clostridium perfringensdiarrea intensa, afebril; Arroz, macarrones, queso Bacillus cereus (forma diarreica)duración < 48 h

Diarrea acuosa, > 12 h Ensalada, queso, agua corriente Escherichia coli enterotoxigénicoespasmos abdominales Marisco Vibrio cholerae

Diarrea febril prolongada > 12 h Carne, aves, huevos, productos lácteos Salmonella spp.(> 5 días) y/o disentería Ensalada, huevos, pescados Shigella spp.

Crustáceos, mariscos Vibrio parahaemolyticus

Tabla III. Indicaciones de coprocultivo

Enfermedad moderada-graveDiarrea sanguinolentaFiebre elevadaDeshidratación graveDolor abdominal intensoDuración de más de 4 díasTenesmo

Patología subyacente o paciente susceptibleEdades extremas de la vidaPacientes inmunodeprimidosTratamiento antibiótico previoPortador de VIHHomosexuales masculinos

Brotes alimentarios

Diarrea del viajero

Presencia de leucocitos en heces (> 3 × campo)

28 JANO 1-7 JULIO 2005. VOL. LXIX N.º 1.572 (386)


Determinados enteropatógenos que requieren técnicas específi-cas no son detectados en los coprocultivos rutinarios (identificanSalmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas y Yersinia), porlo que es extremadamente importante informar de un diagnósti-co de sospecha, o de las características del paciente, al microbió-logo para que oriente adecuadamente el estudio4.

En nuestro medio apenas se utiliza una prueba económica yútil como es la determinación de leucocitos en heces, cuya pre-sencia es indicativa de diarrea de origen invasivo. Su realizaciónpodría servir para seleccionar los casos en los que debe solicitar-se coprocultivo1,5. En lactantes se debe incluir el estudio de rota-virus, y en las diarreas persistentes se debe pedir estudio parasi-tario para descartar infestación por Giardia lamblia. También sedeben pedir huevos y parásitos en heces a pacientes con sida, envarones homosexuales y en pacientes que hayan viajado a paísessubdesarrollados. En los pacientes inmunodeprimidos se debeincluir el estudio de Criptosporidium y Microsporidium.

Otras técnicas, como la colonoscopia, estarán indicadas cuan-do exista alguna duda diagnóstica (enfermedad inflamatoria in-testinal, adenoma velloso…) y siempre que se sospeche colitispor antibióticos, amebiasis o vasculitis intestinal.

Diagnóstico diferencial

Ante un episodio de diarrea aguda es preciso pensar en los si-guientes cuadros para establecer un diagnóstico diferencial: im-pactación fecal (seudodiarrea), isquemia mesentérica, colitis is-quémica, brote de enfermedad inflamatoria intestinal o neopla-sia de colon. La diarrea suele acompañarse de otros síntomasque sugieren los diagnósticos anteriores o puede presentarse deforma aguda intermitente.

Tratamiento

La conducta general que debe seguirse ante un cuadro de dia-rrea aguda se resume en el algoritmo de la figura 1. El trata-miento se basa en la rehidratación oral, mucho más importanteque la determinación del agente causal, ya que los cuadros máscomplicados se deben a la deshidratación.

Reposición hidroelectrolítica y realimentación

Para la reposición hidroelectrolítica se utilizan líquidos con glu-cosa y electrolitos, cuya solución resultante ha de ser hipoosmo-lar. Se recomienda la solución de la Organización Mundial de laSalud (OMS), en la que cada litro de agua contiene 20 g de glu-cosa, 3,3 g de cloruro sódico, 1,5 g de cloruro potásico y 2,5 g debicarbonato potásico. Existen en farmacia preparaciones con estacomposición listas para su disolución y utilización. Una formula-ción similar se puede conseguir con una preparación casera de-nominada “limonada alcalina”, que por cada litro de agua hervidao mineral lleva el zumo de 2 limones, media cucharadita (de lasde postre) de bicarbonato sódico, tres cuartas partes de cuchara-dita (de postre) de sal común y 4 cucharadas soperas rasas deazúcar. El paciente debe beber esta solución con frecuencia peroa pequeños sorbos, cuya cuantía irá aumentando según la tole-rancia.

Se recomienda el inicio precoz de la realimentación, a baseinicialmente de alimentos astringentes (arroz hervido, puré depatata, manzana…), añadiendo después pescado blanco hervido,pollo y acabando por introducir paulatinamente el resto de ladieta, dejando para el final los lácteos y los alimentos grasos.

Los fármacos antieméticos (metoclopramida, domperidona)están indicados en vómitos intensos que impidan la rehidrataciónoral, y los antidiarreicos en el caso de que existan más de 5-6 de-posiciones al día. No deben emplearse en las primeras 24 h deun proceso diarreico, cuando se sospeche un mecanismo invasi-vo por el riesgo de bacteriemia o megacolon tóxico, en caso defiebre elevada y en menores de 3 años. Su uso está desaconseja-do en el embarazo. Se utilizan la loperamida, difenoxilato y sub-salicilato de bismuto, que pueden aliviar el dolor abdominal alfrenar la movilidad intestinal.

El último fármaco antidiarreico de que se dispone es el race-cadotrilo, inhibidor de la encefalinasa intestinal, que aumenta laconcentración intestinal de encefalina (de acción antisecretora) ydisminuye, por tanto, la secreción de electrolitos y de agua haciala luz del intestino. No actúa sobre el peristaltismo. Existen ensa-yos aleatorizados doble ciego que demuestran una eficacia simi-lar a la loperamida con efectos adversos leves (náuseas, estreñi-miento…). Está contraindicado en la diarrea enteroinvasiva, se-cundaria a tratamiento antibiótico, en el embarazo, en lalactancia y en la insuficiencia renal o hepática6.

Tratamiento etiológico

El tratamiento antibiótico no es necesario en la mayoría de losepisodios de diarrea aguda y no siempre está indicado (fig. 1).No obstante, cuando se haya aislado el microorganismo respon-sable, la decisión de instaurar tratamiento específico se tomará

Reposición hidroelectrolíticaConsiderar petición de pruebas complementarias dirigidas por el cuadro clínico y valorar tratamiento antibiótico empíricoValorar derivación hospitalaria según afección del paciente

Presencia de uno o más delos siguientes síntomas: Diarrea sanguinolenta Deshidratación Fiebre alta Dolor abdominal intenso Tenesmo Duración > 5 días Brote alimentario Inmunodepresión Patología crónica del paciente

Valoración clínica: Antecedentes personales Anamnesis Exploración física Datos epidemiológicos

Paciente con diarrea aguda

Tratamiento sintomático y rehidrataciónNo estudio complementario

Resolución No

SíNo

Tratamiento específico

Diagnóstico etiológico

Figura 1. Algoritmo de actuación diagnóstica-terapéutica.

(387) JANO 1-7 JULIO 2005. VOL. LXIX N.º 1.572 29


según la virulencia del germen causal y en funciónde la gravedad del cuadro clínico7.

Diversos autores parecen coincidir en que el tra-tamiento antibiótico empírico está indicado en cir-cunstancias tales como la afectación del estado ge-neral, fiebre alta con escalofríos, deshidratación mo-derada o grave, mayores de 65 años, enfermedadcrónica debilitante, inmunodepresión, prótesis vas-cular, valvular u ortopédica y síndrome disentérico(fiebre + rectorragia + tenesmo).

Teniendo en cuenta las bacterias más prevalentesen nuestro medio, el antibiótico de elección perte-nece al grupo de las fluoroquinolonas, por ser deamplio espectro, acción bactericida y escasa activi-dad frente a la flora fecal anaerobia. El más utilizadoes el ciprofloxacino (500 mg/12 h durante 3-5 días),con la alternativa de trimetroprim-sulfametoxazol(160-800 mg/12 h durante igual número de días).

Criterios de derivación al hospital

La presencia en un paciente de alguna de las si-guientes circunstancias exige, al menos, considerarla derivación al hospital:

– Deshidratación grave (somnolencia, obnubila-ción, pulso rápido y débil, hipotensión arterial, se-quedad intensa de mucosas, signo del pliegue, oligu-ria, pérdida de un 10% o más de peso corporal) orepercusión sistémica importante.

– Asociación de factores de riesgo.– Rectorragia o dolor abdominal o rectal grave en

un paciente mayor de 50 años.– Sospecha de colitis seudomembranosa.

Bibliografía1. Quesada Jiménez F. Diarrea aguda. En: Espinás J, editor.

Guía de actuación en Atención Primaria. Barcelona: semFYC;2002. p. 708-12.

2. García de Blas González F, Izquierdo Gómez-Arevalillo L.Diarrea aguda. En: Ruiz de Adana R, editor. Manual de diag-nóstico y terapéutica médica en Atención Primaria. 3.ª ed. Ma-drid: Díaz de Santos; 2001. p. 355-61.

3. Reilly BM. Diarrea. Estrategias prácticas en medicina ambu-latoria. 2.ª ed. Barcelona: Editorial Jims; 1995. p. 1029-75.

4. Solís Cuesta F, Rodríguez López F, Ibarra González A, LacasaDíaz MJ. Indicaciones y valoración clínica del coprocultivo.Medicine. 2002;8:3273-75.

5. Schiller LR. Diarrea. Med Clin North Am. 2000;84:1255-71.6. Wang H, Shieh M, Liao K. A blind, randomized comparison

of racecadotril and loperamide for stopping acute diarrhea inadults. World J Gastroenterol. 2005;11:1540-3.

7. Galán Sánchez F, Téllez Pérez F, Tejada Cabrera M, Rodrí-guez Ramos C. Protocolo diagnóstico y terapéutico del pa-ciente con diarrea aguda. En: Protocolos clínicos – Enferme-dades del aparato digestivo. Madrid: Doyma; 2000. p. 60-65.

30 JANO 1-7 JULIO 2005. VOL. LXIX N.º 1.572


Diarrea aguda

Career

Transcript of Diarrea aguda