Diarrea cronica

DIARREA CRÓNICA

luis rodriguez menarguez

Ganbara Galdakao:27.05.2014

DIARREA CRÓNICA

Concepto:

Cualquier variación significativa de las caracts de las deposiciones respecto al hábito previo

Aumento del volumen o de la frecuencia del hábito intestinal

Junto a disminución consistencia heces.

Duración >3-4 semanas

Diferenciar de pseudodiarrea (aumento de frecuencia pero heces sólidas)

Lo más frecuente en primaria:

• Síndrome de intestino irritable.

• Toma de fármacos.

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Cáncer de colonhttp://amf-semfyc.com/web/downloader_articuloPDF.php?idart=335&id=Diarrea_cronica.pdf

Fisterra: • EII • Fcos• Malabsorción• Infecciones crónicas

DIARREA CRÓNICA

Clasificación fisiopatológica.

Historia clínica

AMF: 3 preguntas clave

¿La diarrea es orgánica o es funcional?

¿Tiene su origen en intestino delgado en colon?

¿Cuál es el aspecto de las heces?

Página 42 y tabla 3http://amf-semfyc.com/web/downloader_articuloPDF.php?idart=335&id=Diarrea_cronica.pdf

LaboratorioAnalítica básicaHematimetria completa.

VSG

PCR

Iones incluyendo calcio y fosforo

Función renal

Función hepática

Protrombina

Proteinas totales. Albúmina

Colesterol

Función tiroidea

Estudio hecesCoprocultivo. Parásitos en heces (3 muestras). Ag Giardia

AMF: SOH si se sospecha organicidad; cuidado con los falsos +.

Ag Clostridium Difficile si AB o si inmunodepresión.

¿Y la colonoscopia?

Ante sospecha de patología orgánica

A quienes tienen AF o factores de riesgo.

AMF: a partir de los 50 años sin factores de riesgo

Montoro: a partir de los 40 años sin factores de riesgo.

DIARREA CRÓNICA

Datos Hª cínica, examen físico, analítica, estudio heces: orientación

inicial y clasificación en dos grandes grupos:

-Diarrea crónica sugestiva de origen funcional

-Diarrea crónica sugestiva de origen orgánico

Diarrea crónica con características de funcionalidad

Ausencia de síntomas o signos de alarma

Ausencia de antecedentes familiares (EII,Celiaquía, cancer de colon)

Normalidad del examen físico

Ausencia de alteraciones analíticas y microbiológicas

Existen enfs de base orgánica que producen cuadro de diarrea”funcional”. El

enfoque se dirige a descartar estas entidades de origen orgánico


Ante una diarrea acuosa de caracts funcionales, con o sin dolor abdominal, debería descartarse la presencia de:

-colitis microscópica

-diarrea por malabsorción de ácidos biliares

-intolerancia a azucares (lactosa, fructosa, sorbitol)

-algunas formas de enf celíaca

Afectan a un nº importante de pacientes, son de fácil diagnóstico y tienen tto específico

Diarrea crónica con características de funcionalidad*Considerar firmemente la posibilidad de enferm

celíaca.

Determinar Ac antiendomisio y antitransglutaminasa, junto con IgA

Si existe altoindice de sospecha, biopsia endoscópica duodeno (4

muestras)

Estudio genético HLA DQ2/DQ8

5%pacientes con síntomas sugestivos de SII con predominio de diarrea presentan en

realidad E.Celíaca


*Excluir colitis microscópica

Afecta a cualquier edad; más frecuente en > 50 años.

Pico incidencia en mujeres > 60 años.

Colonoscopia con toma de biosias escalonadas de mucosa normal.

Respuesta a tto y pronóstico a largo plazo excelente


*Evaluar posible malabsorción idiopática de ácidos biliares

Se consideraba poco frecuente

Diagnóstico: prueba de retención abdominal de 75Se-

homotaurocolato

Tb tras colecistectomía.

Mejora con administración de colestiramina (prueba terapeútica)


*Excluir malabsorción de azúcares

Lactosa, fructosa, sorbitol (relativam fr, fisiológica)

Puede acompañarse de síntomas de intolerancia: diarrea, meteorismo,

dolor abdominal

Prueba del aliento de hidrógeno


*Otras exploraciones

-Transito baritado de intestino delgado

-Enterografía por resonancia

-Manometria anorrectal (confirmar incontinencia anal cuando este sea el

síntoma dominante)

-Prueba del aliento de hidrógeno con glucosa o lactulosa para d)

sobrecrecimiento bacteriano

Diarrea crónica con características de organicidadTabla 20-3 Diarrea crónica: síntomas, signos y alteraciones analíticas

indicativas de organicidad

Presencia de sangre en las heces

Aparición de fiebre

Pérdida reciente de peso (> 5 kg) (en ausencia de otros motivos que lo expliquen)

Inicio reciente de los síntomas o cambio en las características previas de éstos

Aparición en edades avanzadas (> 40 años)

Historia familiar de cáncer o pólipos colorrectales

Diarrea nocturna

Diarrea que persiste tras el ayuno

Heces muy abundantes o esteatorreicas

Volumen de heces de 24 h > 400 ml/día

Anomalías en la exploración física (hepatosplenomegalia, adenopatías, masa abdominal)

Presencia de anemia, macrocitosis, hipoprotrombinemia, hipoalbuminemia

Elevación reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, VSG, fibrinógeno)

Diarrea crónica con características de organicidad

*Diarrea inflamatoria

Heces líquidas o semilíquidas, escasas, con moco, sangre y pus.

Urgencia, tenesmo y dolor en hipogastrio

No infrecuente fiebre

La mayoría origen en colon. Prueba de elección: ileocolonoscopia.

(EII, cancer, colitis por radiación, colitis isquémica).

En EII, además, marcadores biológicos de inflamación elevados

d) gérmenes enteroinvasivos por coprocultivo


*Sospecha de malabsorción/maldigestión

Heces voluminosas, líquidas o pastosas y brillantes

Dolor cólico periumbilical

Pérdida peso progresiva

Además, flatulencia, borborigmos, ruidos hidroaéreos. “Deposiciones

explosivas”

Posibilidad de esteatorrea de origen pancreatico

de enfermedad que lesiona mucosa y compromete absorción nutrientes.

Cuadro clínico poco frecuente en la actualidad


*Diarrea acuosa

Diarrea de consistencia acuosa sin evidencia de malabsorción.

Puede confundir con diarrea funcional

Mención especial: diarrea acuosa profusa (volumen fecal

>1litro/día) asociado a hiopotasemia,deshidratación... Sospecha de

tumor neuroendocrino (vipoma, c.medular tiroides, gastrinoma, carcinoide,

feocromocitoma...). Solicitar TAC abdominal

También se da en la diarrea facticia (ingesta de laxantes a escondidas,

añadir agua a las heces)


*Otros:

-Fármacos

La diarrea es el efecto 2º descrito con mayor frecuencia.

Suele aparecer al inicio o tras aumento de dosis. A veces, tb en tto crónico

sin modificar dosis.

-Consumo excesivo de alcohol

Por múltiples mecanismos (hepatopatía, pancreatopatía, transito rápido,

déficit de disacaridasas)

-Colitis microscópica

Diarrea crónica con características de

organicidadAntiacidos

Antiarritmicos

Antibioticos

Antidiabéticos orales

Antineoplásicos

Antihipertensivos

Colchicina

Lactulosa

Suplementos de magnesio

prostaglandinas

Diarrea en el ancianoCausa importante de morbimortalidad

Diagnóstico precoz y tto son necesarios para prevenir deshidratación, pérdida

de electrolitos y la alteración del estado nutricional.

La mayoría de enf GI que producen diarrea crónica o malbsorción se producen

de forma similar en ancianos y jovenes.

Algunas son más fr en edades avanzadas:

-colitis micróscopica

-impactación fecal.

-colitis isquémica

-diverticulosis yeyunal múltiple

Diarrea en el anciano

Cambios fisiopatológicos con la edad

-No < secreción salivar. Respuesta de las glandulas alterada.

-Secreción ácida < con la edad (por gastritis atrófica)

-No diferencias en la secreción pancreática

-Arquitectura vellosidades intestinales no difiere de la del joven.

-Hipolactasia aumenta con la edad (aumento gradual).

-Alteración absorción de calcio, folato, B12, hierro...

Diarrea en el anciano*Diverticulosis intestinal

*Enf. Celíaca. Linfoma

*Colitis microscópica. Pico incidencia en mujeres > 60 a.

*Impactación fecal. Tacto rectal

*Isquemia intestinal crónica. Atrofia vellositaria

*Diarrea inducida por fármacos.

Mecanismo multifactorial

*Sobrecrecimiento bacteriano intestinal

Diarrea en el anciano

*Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI)

En ausencia de anomalias anatómicas intestinales.

Restringido al anciano

Factores: inmunosenescencia

Hipoclorhidria (gastrtis atrófica; toma de IBPs)

Fallo del aclaramiento intestinal de bacterias (por edad, DM,

hipotiroismo, Parkinson)

Con fr. asintomático. Diarrea y flatulencia, st tras toma de AB o tras GEA vírica

Se beneficia de ciclos intermitentes de rifaximina o metronidazol

Diarrea crónica en la diabetes mellitus

Prevalencia estimada 20%. St en larga historia de DM

insulinodependiente.

Puede ser muy importante (20-50 depos/dia, acuosas, voluminosas

con tenesmo)

Con fr. nocturna acompañada de incontinencia (st en el anciano)

Brotes de diarrea episódicos, alternando con deposiciones normales o

estreñimiento.

Formas más leves en anciano que requiere insulina

Origen multifactorial

Diarrea crónica en la diabetes mellitus

Origen multifactorial

Disfunción autonómica. Neuropatia visceral asociada

Favorece sobrecrecimiento bacteriano (mejora con AB amplio espectro)

Disfunción anorrectal. Incontinencia fecal en 20%

Fármacos (metfomina, acarbosa)

Enfs asociadas (E.celíaca)

Malabsorción acidos biliares por motilidad ileal acelerada (colestiramina)

Diarrea osmótica por consumo excesivo alimentos con fructosa y sorbitol

Tratamiento:

De la causa.

Sintomático: loperamida

Tratamiento de la diarrea crónica

Etiológico, siempre que sea posible

Empirico:

-Antibioticos según epidemiología (ej: metronidazol-trabajadores guarderias)

-Antidiarreicos:

-Octeótrido. Sd carcinoide, QT, intestino corto.

-Fibra. Plantago, metilcelulosa

Racecadotrilo: Tiorfan ® 100mg/8h durante máximo 7 días, antes de las comidas.

Loperamida: iniciar con 4-8mg/día y reducir hasta dosis de mantenimiento. [2 mg/comp]

Codeína: 30mg/6h.

En resumen…• Causas más frecuentesCausas más frecuentes: SII, fármacos, EII y CCR

• Importante buena historia. OrientarOrientar hacia funcional u orgénica / delgado VS

colon / cómo son la heces.

• Analitica y hecesAnalitica y heces.

• Valorar colonoscopiaValorar colonoscopia si se enciende la bombila, si AF o si > 40/50 años.

• Con esto:

•¿Nos parece funcionalfuncional? ¿No será una celiaquía? ¿Y una intolerancia o

malabsorción? ¡No es! Es un intestino irritable o una diarrea funcional

•¿Nos parece orgánicaorgánica: EII, CCR, fármacos, malabsorción, linfoma, Whiple,

amebiasis…

¡Cuidado con los ancianos!

•Tratamiento Tratamiento específico . Si no, empirico con AB, antidiarreicos, fibra…

En resumen…

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