DIENTES SUPERNUMERARIOS - Herrero Books

GENERALIDADES

Los dientes supernumerarios, entidades patoló-gicas provenientes de una desviación embriológicadel órgano dentario, existen en un alto porcentajede casos, y pueden estar presentes en la denticiónprimaria, mixta o permanente (fig. 12-1). En rela-ción con su etiopatogenia, se menciona que su ori-gen podría obedecer a una sobreactividad de lalámina dental, asociada en muchos casos con la

hiperplasia de otras estructuras epiteliales. Almismo tiempo, se reconoce que la evaginación y laproliferación de la capa externa de la vaina epitelialpueden formar un brote y un órgano paradentariosupernumerario normal o minúsculo.

Se trata de elementos de conformación anatómi-ca variable, en su mayoría dentículos de aspectopiriforme, muchas veces con la apariencia de unminúsculo canino. Pueden presentarse en númeroa veces inimaginable, incluso en un mismo maxilar,

DIENTES SUPERNUMERARIOS

12

GENERALIDADES

ESTUDIO CLÍNICO

ESTUDIO RADIOGRÁFICO

CONTENIDO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS DIENTESSUPERNUMERARIOS

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS DIENTESSUPLEMENTARIOS

La presencia de elementos supernumerarios en ambos maxilares es sumamente frecuente, pudiendoadoptar diversas ubicaciones y provocar una amplia gama de trastornos, compatibles con los que puedeocasionar cualquier pieza dentaria en retención. Justifican su extracción, razones ortodóncicas, protésicaso patológicas

PRESENTACIÓN

La extracción dentaria. Adrián Gustavo Ulfohn ©2015. Editorial Médica Panamericana.

https://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4564/La-extraccion-dentaria.html

por lo que su localización e identificación se tornandificultosas, sobre todo en las denticiones mixtas,donde es necesaria su diferenciación con los ele-mentos erupcionados y los gérmenes dentarios envías de erupción. Estadísticamente, su frecuenciaes mayor en el maxilar superior predominandoademás en el sexo masculino. Al igual que cual-quier elemento retenido, pueden llegar a ocasionaraccidentes, en su gran mayoría mecánicos, comoalteraciones en la conformación armónica del arcodentario, que derivan en trastornos estéticos y en laoclusión. Estos responden, en gran medida, a lasdificultades ocasionadas en la normoposición delos elementos vecinos y a que en numerosos casosdificultan o impiden totalmente la erupción denta-ria normal (fig. 12-2). Asimismo, no deben descar-tarse otro tipo de complicaciones como la reabsor-ción radicular de las piezas colindantes, las de tipoinfeccioso y otras más graves, ya que presentanpequeños sacos pericoronarios con el potencial

suficiente de transformación en lesiones quísticas otumorales (fig. 12-3).

Si bien la denominación de diente supernume-rario involucra genéricamente a las distintas for-mas de presentación de estos elementos, en lapráctica y considerando aspectos clínicos yembriológicos relevantes, es necesario efectuaruna correcta diferenciación entre dientes super-numerarios y dientes suplementarios, ya que losprimeros se forman por la dicotomía del germendentario en partes desiguales, en tanto que lossegundos lo hacen a partir de ese mismo fenóme-no pero en partes exactamente iguales (fig. 12-4).En el cuadro 12-1 se detallan las característicaspatognomónicas de cada una de estas entidadespatológicas.

Una de las conductas más frecuentes de los ele-mentos supernumerarios es la de “acuñarse” entrelos dientes contiguos, dificultando o impidiendo suproceso eruptivo. Si bien la ubicación y la dirección

294 LA EXTRACCIÓN DENTARIA. TÉCNICA Y CLÍNICA

Fig. 12-1. Hallazgos radiográficos de elementos supernumerariosasintomáticos. Puede observarse la presencia de un elemento conoidepróximo a los incisivos superiores (A), otro en el sector de premolaresinferiores (B) y un dentículo piriforme entre segundo premolar y pri-mer molar superior (C).

A

B

C


de estos dientes en los maxilares pueden ser varia-bles, la presencia de un dentículo conoide impacta-do entre los incisivos centrales es relativamentefrecuente y se denomina mesio dens (fig. 12-5). Porsu parte, los dientes suplementarios poseen unamorfología idéntica a la de los elementos corres-

pondientes a su sitio de asiento, a punto tal queresulta imposible su diferenciación clínica. Se ubi-can preferentemente en los sectores posteriores dela arcada, y es frecuente la presencia de paramola-res o parapremolares, dispuestos en forma unilate-ral o bilateral (fig. 12-6).

295CAPÍTULO 12 | DIENTES SUPERNUMERARIOS

12

34

56

78

910

1112

Fig. 12-2. Radiografía panorámica donde se destaca la presencia de un elemento supernumerario que impide la erupción del incisivo central supe-rior y provoca la lateroversión del incisivo lateral.

Fig. 12-3. Quiste dentígero asociado con la presencia de un elemento supernumerario en un maxilar superior.


Cualquiera sea la situación clínica en laque se presenten estos elementos y aúnsiendo asintomáticos, o diagnosticadospor exámenes radiológicos rutinarios,existen razones ortodóncicas, protésicas,estéticas o patológicas que justifican suenucleación.

ESTUDIO CLÍNICO

La sospecha clínica de la existencia de uno o másdientes supernumerarios se manifiesta, en la mayo-

ría de los casos, por la aparición de alguno de losaccidentes mencionados. Algunas veces, la presen-cia de estos se hace evidente a la inspección clínicapor su aparición en la arcada, próximos a los dien-tes normalmente erupcionados. En otros casos, sucalcificación y desarrollo cursan de manera asinto-mática, por lo que pueden permanecer en los maxi-lares por un período indefinido, hasta ser detecta-dos ocasionalmente por estudios radiográficos rea-lizados con otra finalidad. Deben considerarse clí-nicamente la presencia de abultamientos y relieves


A

B

A B

Fig. 12-4. Dicotomía del germen dentario en folículos desiguales formando un diente supernumerario (A), o en partes iguales dando origen a undiente suplementario (B).

A B

CUADRO 12-1. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LOSDIENTES SUPERNUMERARIOS Y SUPLEMENTARIOS

Dientes supernumerarios

Se forman a partir de la dico-tomía del germen dentarioen partes desiguales

Pueden sufrir migraciones yubicarse en sectores alejadosal de su zona de origen

Adoptan formas conoides,tubulares microdónticas ofusiformes

Dientes suplementarios

Se forman a partir de la dico-tomía del germen dentarioen dos partes exactamenteiguales

Erupcionan y se ubican en susector de origen, próximos alas piezas dentarias corres-pondientes de la serie normal

Presentan una anatomíaidéntica al elemento del sec-tor correspondiente a su ubi-cación en la arcada dentaria Fig. 12-5. Radiografía periapical de un dentículo acuñado entre los

incisivos centrales superiores (mesio dens).


en ambas tablas alveolares y también posibles giro-versiones y lateroversiones de los elementos denta-rios de ambas arcadas, así como la presencia dediastemas (fig. 12-7). En el caso de los elementossuplementarios, es importante determinar cuál esla pieza normal y cuál la que excede en el sector, alos fines de decidir su extracción. Al mismo tiem-po, debe analizarse precisamente la relación queguarda el diente suplementario con los elementosvecinos, ya que, al corresponder a su sector de ori-gen, existe un íntimo contacto entre sus coronas yraíces.

La ubicación que presenta un dientesuplementario, enclavado a modo decuña entre los elementos próximos de laarcada, plantea el desafío de planificar el

acto quirúrgico destinado a su extracciónaplicando las técnicas y el instrumentalque mejor se adapte a esta situación anó-mala, evitando así la luxación accidentalde las piezas vecinas durante las manio-bras de luxación.

Es importante además observar detenidamenteen estos casos la relación que guardan con los teji-dos blandos adyacentes, los que a menudo resultanerosionados por las cúspides de sus coronas. Deacuerdo con del sector en donde hagan su apari-ción, esta proximidad se acentúa más hacia lamucosa del carrillo para el caso de los paramolaresque erupcionan vestibulizados, y con la lengua y elpiso de boca en el caso de los parapremolares, quelo hacen lingualizados.

ESTUDIO RADIOGRÁFICO

El examen radiográfico por realizar en estoscasos no escapa a los conceptos expuestos paracualquier pieza retenida, independientemente desu localización, número, conformación anatómica,procesos patológicos asociados, etc. Las distintastécnicas estudiadas en capítulos anteriores puedenemplearse siguiendo el criterio y la premisa de


12

34

56

78

910

1112

Fig. 12-6. Parapremolares inferiores bilaterales.

Fig. 12-7. Marcado diastema anterosuperior (A). El examen radiográfico (B) revela la presencia de un diente supernumerario interpuesto en el espa-cio interincisivo.

A B


conocer las principales características de estos ele-mentos y su ubicación en los tres planos del espa-cio, a los fines de decidir su vía de abordaje quirúr-gico y los procedimientos destinados a su enuclea-

ción (fig. 12-8). Las técnicas extraorales, como laortopantomografía, resultan determinantes en ladetección precoz de estas entidades patológicas, yaque, solicitadas generalmente por los ortodoncistas


Fig. 12-8. Distintas técnicas radiográficas que pueden emplearse para el diagnóstico, localización y planificación prequirúrgica. Estudio radiográfi-co extraoral (A) e intraoral (B), como radiografía periapical (1), técnica de Clark (2) y radiografía oclusal total (3).

A

B


a temprana edad, brindan una imagen general deambos maxilares donde la presencia de uno o másdentículos retenidos suele hacerse evidente con-juntamente con posibles accidentes que ellos mis-mos hubiesen provocado. El conjunto de técnicasintraorales que se emplean para el estudio radio-gráfico de los caninos en retención es aplicable enestos casos, pudiéndose corroborar el diagnósticocon mayor precisión con las radiografías periapica-les convencionales y determinar la correcta ubica-ción mediante las tomas radiográficas oclusales ylas efectuadas con la técnica de Clark. En ciertoscasos de mayor complejidad se debe recurrir a lastomografías computarizadas, que determinan undiagnóstico preciso y confiable facilitando la plani-ficación quirúrgica.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS DIENTES SUPERNUMERARIOS

Debe considerarse que los dientes supernumera-rios generalmente se diagnostican a tempranaedad, razón por la cual se debe respetar muy espe-cialmente este detalle al planificar la intervención.

Se deben tener en cuenta en estos casos las dimen-siones reducidas del campo operatorio y las condi-ciones propias del paciente, como también losdetalles propios del caso por intervenir. Al tratarse,en su gran mayoría, de elementos minúsculos demorfología muy variable y además por no tener unsitio de asiento fijo y claramente determinable, noexiste un procedimiento quirúrgico uniforme paratodos los casos, sino que la variabilidad de las situa-ciones clínicas que se plantean crea una diversidadde técnicas acordes con tales circunstancias. Sinembargo, la mayoría de esos procedimientos resul-tan prácticamente similares a los empleados para laextracción de cualquier elemento retenido. Esnecesario un correcto diagnóstico clínico-radio-gráfico para seleccionar la vía de abordaje y realizarun colgajo y la osteotomía necesaria como paraacceder al diente supernumerario en retención,luxarlo con maniobras delicadas mediante elevado-res de hoja delgada y extraerlo con pinzas por la víade menor resistencia (caso clínico 12-1). Este con-cepto es aplicable a aquellos casos donde se cons-tata la presencia de más de un dentículo localizadoen el mismo sector del maxilar (caso clínico 12-2).


12

34

56

78

910

1112

CASO CLÍNICO

Caso clínico 12-1. Extracción de un dentículo piriforme enclavado entre los elementos 15 y 16. La técnica de Clarkdetermina su situación palatina al distalarse en la imagen siguiendo al haz radiógeno (A)(B).

A B

(Continúa)



C D

E F

Caso clínico 12-1. (Cont.). Mediante un colgajo palatino y escasa ostectomía se descubre el diente supernumera-rio (C), que se luxa con elevador (D)(E) y se extrae con pinza bayoneta (F).

CASO CLÍNICO

Caso clínico 12-2. Extracción dedos elementos supernumerariosacuñados en la línea media superior(A). A

(Continúa)



12

34

56

78

910

1112

C

D E

F G

H

Caso clínico 12-2. (Cont.). Que desplazan a los inci-sivos centrales hasta la posición de los laterales (B).Preparación de un colgajo vestibular (C), luxación yextracción del dentículo anterior (D)(E) y luego delposterior a expensas del sitio dejado por el primero(F)(G). Se efectúa finalmente un punto de sutura ensentido vestibulopalatino (H).

B


Para elementos supernumerarios ubicados del ladopalatino (mesio dens) o lingual, ésta será la vía deabordaje aconsejable, teniendo la precaución derespetar con el diseño del colgajo la presencia deestructuras anatómicas importantes y trayectosvasculares. Lo mismo sucede con aquellos dentícu-los ubicados por vestibular, donde la intervenciónreúne las mismas premisas, sólo que el abordaje seefectúa siguiendo esta vía. En ambos casos, el pro-cedimiento quirúrgico sigue los lineamientos gene-rales que fueron descritos para la cirugía de loscaninos retenidos en el capítulo 9 (fig. 12-9).

La extracción de dientes supernumera-rios retenidos en pacientes niños deman-da cuidados especiales en el transcursode la intervención, que siempre debenser tenidos en cuenta. Deben respetarseen todo momento los tejidos blandos y elhueso alveolar, teniendo siempre la pre-caución de no confundir los dentículosen retención con los gérmenes de losdientes permanentes vecinos en procesode erupción.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS DIENTES SUPLEMENTARIOS

La extracción de estos elementos a menudo resultauna tarea engorrosa y difícil en razón del íntimo con-tacto existente entre estos y los elementos homólogosque erupcionan normalmente, tal como fuera expli-cado en párrafos anteriores (fig. 12-10). Estas dificul-tades se acentúan más aún cuando se trata de dos ele-mentos suplementarios contiguos, unilaterales o bila-terales. Se aconseja en estos casos el empleo de eleva-dores de hoja delgada, siempre aplicados lo más aleja-do posible de las piezas normales con el fin de evitarsu agresión accidental. Luego de realizada la sindes-motomía convencional, excepto en la zona de mayorproximidad con las coronas vecinas, puede intentarsela aplicación de un elevador acodado fino entre eldiente y el margen alveolar a modo de cuña, paraluego imprimir al instrumento movimientos suavesde palanca que progresivamente provoquen la enu-cleación de la pieza de su alvéolo (fig. 12-11). Estamaniobra debe realizarse con sumo cuidado en losparapremolares inferiores con el fin de evitar acciden-tes causados por el escape accidental del instrumen-to, cuya parte activa puede llegar a impactar en el pisode la boca o en la mucosa lingual, con las consecuen-cias previsibles. La avulsión se completa por medio depinzas para premolares, siguiendo el eje de salida delalvéolo correspondiente.


Fig. 12-9. Técnica quirúrgica para la enucleación de un mesio dens.

Fig. 12-10. Elemento suplementario (parapremolar), ubicado en ínti-mo contacto con los premolares adyacentes.



12

34

56

78

910

1112

Fig. 12-11. Extracción de un elemento suplementario con elevadores, a expensas de la vía lingual.

La aplicación de los bocados de la pinzauna vez luxada la pieza suplementaria,por lo general se aparta de la ortodoxiahabitual de ubicación de estos por vesti-bular y lingual o palatino. Las característi-cas propias del caso imponen maniobrasde prehensión atípicas, generalmentepor las caras proximales.

Existe la posibilidad de realizar un colgajo y oste-otomía con instrumental rotatorio, con el fin de

facilitar las maniobras descritas, creando una vía deacceso para la aplicación del elevador sin llegar acontactar con alguna de las piezas dentarias colin-dantes. Al mismo tiempo, para aquellos casos deparapremolares que se encuentran sumamenteimpactados o con su corona dirigida totalmentehacia lingual, se cuenta con la alternativa de reali-zar un pequeño colgajo lingual, una ostectomía quedescubra parte de la raíz y seccionar la pieza den-taria, eliminando en primer lugar la corona y pos-teriormente la porción radicular a expensas delespacio dejado por aquella.

SÍNTESIS CONCEPTUAL

• Los dientes supernumerarios provienen de unadesviación embriológica del listón dentario,debido a una dicotomía del germen en partesdesiguales. En cambio, los dientes suplementa-rios se forman por la dicotomía del germen enpartes exactamente iguales.

• Las características diferenciales más importantesde los dientes supernumerarios radican en que

estos elementos sufren migraciones y asientan ensitios distantes al de su embriogénesis, presen-tando formas anatómicas variadas, como tubula-res, conoides o simplemente amorfas.

• Los dientes suplementarios no sufren migracio-nes y presentan una forma anatómica idéntica ala de los elementos del sector, a punto tal queresulta imposible su diferenciación.


• La existencia de un dentículo conoide acuñadoentre los incisivos centrales superiores constitu-ye un hecho frecuente y recibe el nombre demesio dens.

• La presencia de dientes supernumerarios enambos maxilares conlleva el riesgo de accidentesequivalentes a los que cualquier elemento reteni-do puede llegar a ocasionar.

• Pueden provocar trastornos obstructivos y laretención de cualquier pieza dentaria. Asimismo,presentan pequeños sacos pericoronarios, con elpotencial suficiente como para dar origen a pro-cesos quísticos y tumorales.

• Estos elementos se diagnostican mayoritaria-mente a temprana edad, razón por la cual sedeben considerar las condiciones propias delpaciente y las reducidas dimensiones del campooperatorio al planificar la técnica quirúrgica.

• El estudio clínico-radiográfico y el método qui-rúrgico para extraer un diente supernumerarioson similares a los que se efectúan para cualquierelemento retenido de la serie. En el caso particu-lar de un mesio dens, la técnica quirúrgica guardasimilitud con la de un canino superior retenido.

• Los dientes suplementarios erupcionan en laproximidad de los elementos normales de laserie, destacándose la presencia de parapremola-res y paramolares.

• La técnica de extracción de un diente suple-mentario no ofrece diferencias significativascon la del elemento normal de la serie, conside-rando siempre la relación que guardan sus raí-ces con los dientes vecinos y su ubicación, enfunción de la dificultad que representa la faltade espacio para la aplicación del instrumentalespecífico.


BIBLIOGRAFÍADe Oliveira Gomes C, Drummond SN, Jham BC, Abdo

EN, Mesquita RA. A survey of 460 supernumeraryteeth in Brazilian children andadolescents. Int JPaediatr Dent 2008;18(2):98-106.

Díaz Ortiz ML, Vicente Rodríguez M. Mesio Dens: pre-sentación de tres casos. Rev Pediatr Aten Primaria2010;12(45):79-87.

Farrés Padró E, Prats Armengol J, Farrés Amat E. Adescriptive study of 113 unerupted supernumeraryteeth in 79 pediatric patients in Barcelona. Med OralPathol Oral Cir Bucal 2009;14:146-52.

Gay Escoda C, Berini Aités L. Cirugía Bucal. 2ª ed.Barcelona: Océano; 2011, pp. 510-33.

Kaya GS, Yapici G, Ömesli MM, Dayi E. Non-syndro-mic supernumerary premolars. Med Oral Patol OralCir Bucal 2011;16(4):522-5.

Luberti RF, Furze HA. Dientes supernumerarios.

Estudio de 513 dientes supernumerarios en 309pacientes. Revisión de conceptos fundamentales enla bibliografía. RAOA 2011;99(3):227-40.

Nagaveni NB, Umashankara Sreedevi AV, Reddy BP,Radhika NB, Satisha TS. Multi-lobed Mesio Denswith a palatal talon cusp. A rare case report. BrazDeny J 2010;21(4):375-8.

Peker I, Kaya E, Darendeliler Yaman S. Clinic andradiographical evaluation of non-syndromic hipo-dontia and hiperodontia in permanent dentition.Med Oral Pathol Oral Cir Bucal 2009;14:393-7.

Prado J, Perea M. Múltiples dientes supernumerarios yodontoma en dentición permanente: Reporte decaso. Odontol Pediatr 2008;7(1):29-33.

Rodríguez Romero FJ, Cerviño Ferradanes S. Múltiplesdientes supernumerarios distomolares. Av Odonto-estomatol 2009;25(6):319-25.


DIENTES SUPERNUMERARIOS - Herrero Books

Documents

Transcript of DIENTES SUPERNUMERARIOS - Herrero Books