El profesional de enfermería y los dilemas éticos

La esencia de la enfermería es cuidar y mantener la salud de la persona, la familia y la comunidad y contribuir a satisfacer sus necesidades de atención y bienestar. La enfermera, pues, asume la responsabilidad de hacer el bien y proteger los valores más preciados: la vida, la salud y los derechos de las personas bajo su cuidado. También es responsable de salvaguardar un medio sano: físico, social y emocional; y de promover la calidad de vida del ser humano.

En las diferentes unidades de cuidados, el profesional de enfermería se enfrenta a diferentes dilemas éticos que ponen a prueba los conocimientos y las habilidades pero también la ética, la moral y la religión, y aunque en la mayoría de las situaciones no toma la decisión, sí es quien la ejecuta; por esto, es de gran importancia conocer los dilemas éticos que se presentan y la forma como toma las decisiones éticas.

El objetivo de esta unidad es presentar las principales cuestiones que están en el debate general sobre los dilemas éticos a los que se enfrentan las enfermeras y enfermeros en su ejercicio profesional. Para ello, expondremos parte de los resultados obtenidos a través de las experiencias vividas en el quehacer profesional de enfermería.

En este sentido surgen interrogantes como: ¿el profesional de enfermería se encuentra preparado para afrontar estas situaciones?, ¿realmente es parte activa del grupo interdisciplinario que toma estas decisiones o sólo cumple órdenes esté o no de acuerdo?

Si bien es cierto que las decisiones que se toman frente a situaciones son de carácter médico, también afectan el quehacer diario de la enfermera, pues es quien las ejecuta; y esto se dificulta aún más cuando las decisiones que se toman van en contra de los principios éticos, morales y religiosos del profesional de enfermería que forma parte del equipo de salud.

¿Qué es un dilema ético?

La palabra dilema expresa un punto de decisión, donde hay que elegir entre dos cosas.

Un dilema es una elección entre dos alternativas desagradables y que plantean problemas éticos.

Un Dilema se define como aquella situación que refleja posiciones y/o argumentos en conflicto que presenta más de dos alternativas de solución que pueden ser o no satisfactorias Estamos frente a un verdadero dilema ético cuando no se está seguro de lo que corresponde hacer y no resulta claro separar lo correcto de lo incorrecto.

Es una situación en la que el individuo se encuentra, ante una verdadera e inevitable situación conflictiva, en la cual se pueden presentar muchos cuestionamientos que inviten a reflexionar, a argumentar moralmente y hacer un análisis antes de tomar una decisión.

Según Banks, (2005: 1011). Un dilema ético supone «una situación de toma de decisiones que conlleva una difícil elección entre dos alternativas igualmente no deseables y en la que no está claro qué elección es la correcta»

Los profesionales de enfermería que prestan sus cuidados se enfrentan a dilemas casi todos los días: tantos, de hecho, que sería imposible exponerlos aquí completamente. Pero muchos dilemas que se experimentan con frecuencia implican confidencialidad, derechos del paciente y aspectos del fallecimiento y la muerte. El profesional de enfermería debe usar guías éticas y legales para tomar decisiones sobre las acciones morales cuando presta asistencia en estas situaciones y en otras.

Por ejemplo, el derecho a la intimidad y la confidencialidad crean un dilema cuando entran en conflicto con el derecho del profesional de enfermería a la información que pueda afectar a la seguridad personal. Esto puede ocurrir cuando el profesional de enfermería no conoce el estado del paciente respecto al VIH. La ley exige, en la mayoría de los casos, que puedan darse los resultados de la prueba del VIH a otra persona sólo si el paciente da su consentimiento escrito para

liberar tal información. Muchos profesionales sanitarios creen que esta ley viola su propio derecho a la seguridad personal y trabajan activamente para cambiarla

El derecho a rechazar un tratamiento (incluida la intervención quirúrgica, medicamentos, el tratamiento médico y la nutrición) es otro derecho del paciente que plantea dilemas de enfermería. Hay que explicar con atención la situación, las alternativas y el posible daño resultado del rechazo. Por exigencia legal, el paciente debe establecer una voluntad anticipada sobre el ingreso en una institución sanitaria señalando la elección del paciente sobre la conservación o prolongación de la vida. Por ejemplo, el paciente puede indicar que no se le administren alimentos ni líquidos durante su asistencia en fase terminal. Pero varios estados determinan que la alimentación artificial no es un procedimiento que pueda rechazarse mediante las voluntades anticipadas. El profesional de enfermería se enfrenta al dilema de seguir los deseos del paciente o cumplir la ley.

Ejemplo el caso de un medico católico que deba provocar un aborto por violación, o el de un abogado que deba defender a un reo que ha delinquido contra alguien de la familia de ese mismo profesional, o el caso de un cura a quien un terrorista le diga en confesión que ha puesto un dispositivo termonuclear a detonar en su ciudad en pocas horas ¿Te parecen buenos ejemplos?

Tipos de dilemas éticos

• Los dilemas pueden ser hipotéticos, cuando se plantean problemas abstractos, generales, que a veces son de difícil ubicación en la realidad, pero quienes los analizan reconocen que son siempre posibles de presentarse en determinadas ocasiones de la vida real.

• Los dilemas pueden ser reales, cuando plantean situaciones conflictivas tomadas de la vida diaria. Se basan en hechos reales, cercanos en el tiempo o en el espacio a los sujetos y suelen extraerse de los distintos medios de comunicación, de situaciones o sucesos históricos, de situaciones o vivencias personales, etc.

Conflicto de principios y acciones éticas en la práctica de enfermería

• Conflicto entre dos principios éticos: cuando dos principios son válidos pero uno contradice el otro. Se presenta en casos donde el paciente no desea continuar el tratamiento pero el personal de salud conoce alguno que podría generar curación. Ejemplo: la autonomía del paciente en la toma de decisiones y el principio de beneficencia del médico al aplicar un tratamiento.

• Conflicto entre dos acciones que tienen razones a favor y en contra: realizar acciones en las que se lesione el paciente, pero el no hacerlas también. Ejemplopacientes que por su patología presentan agitación y auto agresión por lo que es necesario realizar inmovilización de sus extremidades, esto iría en contra de la libertad del paciente, pero no realizarla generaría mayor lesión

• Conflicto de evidencias: cuando se realizan acciones terapéuticas en contra de los deseos del paciente inconsciente por decisión de la familia. Ésta se encuentra en pacientes que presentan enfermedades terminales pues las decisiones son delegadas a la familia perdiendo el derecho de autonomía que tiene el paciente, pero no se puede intervenir pues legalmente la familia es la directamente responsable de las decisiones

• Conflicto entre la ética personal y el rol profesional: cuando realizamos alguna actividad que va en contra de los principios personales morales y éticos. Se experimenta en las unidades de cuidado intensivo cuando se está en desacuerdo con la aplicación de la eutanasia o del encarnizamiento terapéutico pero lo debemos realizar por orden médica.

• Conflicto entre la ética y la ley: ejemplo de este conflicto es la eutanasia, pues puede ser ético ayudar a morir a un paciente con una enfermedad en estado terminal por deseo de la familia pero esto no está autorizado por la ley, lo cual a su vez genera otro interrogante ¿cuál es la mejor forma de actuar, lo que permite la ley o lo que para uno es moralmente bueno?

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Toma de decisiones éticas

Los aspectos más destacados a la hora de tomar decisiones en los procedimientos clínicos son los que hacen referencia a los parámetros estrictamente médicos; los factores que hacen referencia a la participación del paciente en la toma de decisiones en los que interviene la enfermera de forma directa, tales como el consentimiento informado, valoración riesgo-beneficio, interacción equipo asistencial, paciente, familia, rechazo al tratamiento, situaciones de urgencia donde no cabe la posibilidad de una adecuada reflexión y contraste con el propio paciente, etc.

MODELOS EN LA TOMA DE DECISIONES.

Es importante que enfermería conozca los diferentes modelos éticos que se han ido configurando a lo largo de la historia del pensamiento y del conocimiento humanos, valorándolos como diversas posibilidades de contemplar la realidad existente e intentar aportar soluciones a los dilemas del ser humano. Esto ayudará a interpretar las situaciones desde diversa perspectivas."Un modelo para la toma ética de decisiones es un conjunto sistemático de principios que motivan y guían las acciones éticas. Dichos principios, a su vez, sirven para justificar y explicar las acciones".Las acciones éticas pueden ser entendidas en dos vertientes: las que alguien lleva a cabo persiguiendo objetivos vitales que son las que inspiran el estudio de la ética. La otra vertiente son las acciones que tienen que ver con los derechos de los demás.Las acciones éticas que llevan a cabo las enfermeras en la actividad profesional tienen siempre un aspecto ético relacionado con el cuidado. Los elementos del cuidado están formados por los valores acordados en la relación enfermera paciente.Los modelos en la toma de decisiones éticas invitan a tomar en consideración el mayor número de opciones posibles y evaluar las consecuencias, siempre antes de la elección.

Basándose en el método científico se ha desarrollado el método DOER(Delimitación del conflicto; Oferta de opciones; Elección; Resolución). Con su evaluación correspondiente en cada una de las situaciones en que lo apliquemos.La Sociedad Española de Enfermería de Urgencias, habiendo debatido sobre el método DOER en su VII Mesa Debate con el Experto en Atención Urgente, celebrada el 15 de Marzo de 2000, y analizadas sus conclusiones por el Comité Científico, propone como Recomendación Científica la aplicación de dicho método en aras de mejorar los cuidados enfermeros y la calidad de los mismos en las áreas asistenciales de urgencias.

METODO DOER.1ª Fase: delimitación del conflicto.· Valoración integral de la salud del paciente (física, psíquica, sociocultural y espiritual), identificando motivos, circunstancias y hechos que llevan a tomar una actitud determinada.· Considerar el Código Deontológico de la Enfermería, comprobando cuál debe ser la actuación enfermera en la situación empleada.· Confrontar los resultados de la valoración del paciente con la actitud que debe tomar la enfermera según su código de conducta, delimitando de forma objetiva la dimensión real del conflicto.2ª Fase: oferta de opciones.· Información de la enfermera al paciente, objetiva, veraz y completa de su actuación según el código y de las opciones que el paciente tiene para resolver su problema.3ª Fase: escoger la opción.· El paciente deberá escoger libremente la opción deseada de las alternativas presentadas por la enfermera.4ª Fase: resolución del conflicto.· Comunicar al equipo interdisciplinar la opción elegida por el paciente y la postura a adoptar, actuando bajo consentimiento informado a los requerimientos personales, tanto del paciente como del resto del equipo, y registrando todo el proceso como decisión sobre la base del método científico adaptado a las necesidades.

La tecnología y su implicancia en los dilemas éticos

Con el desarrollo de técnicas como la hemodiálisis, la ventilación mecánica, la monitorización hemodinámica entre otros, se ha reducido la mortalidad de pacientes con enfermedades que

antes se consideraban fatales; sin embargo, en algunos casos esta tecnología trae consigo problemas como enfermedades más complejas, la aplicación indiscriminada de soporte vital no indicado y elevados costos materiales y morales;

Las técnicas para prolongar la vida se trasformaron en técnicas para aplazar la muerte; lo que trae consigo implicaciones médicas, legales, económicas y éticas, como el encarnizamiento terapéutico y la eutanasia.

Ejemplo de Dilemas éticos

Caso Clínico

En una UCI pediátrica se encuentra Javierita, una recién nacida prematura de 33 semanas que se bate entre la vida y la muerte, a su pequeña edad lucha por sobrevivir con la ayuda del personal médico de esta institución.

A partir de esto surge la pregunta; el dilema ético, sobre el apoyo que deben recibir los prematuros extremos, una pequeña que tiene muy pocas probabilidades de sobrevivir. Surgen preguntas tales como: ¿vale realmente la pena gastar recursos en una persona con pocas posibilidades de sobrevivencia?

Principios Eticos Básicos: A partir del caso clínico anterior se analizan los cuatro principios éticos básicos

a) Beneficencia: el principio de beneficencia se refiere a hacer el bien, a buscar siempre el mejor interés del paciente. A partir de esto podemos decir que al momento de tener que brindarle atención a un paciente, sea cual sea la condición en que se encuentre debemos velar por su salud y recuperación, no importándonos los recursos invertidos en caso de no tener un buen resultado; ya que este paciente es también una persona y se merece el mismo trato que brindaríamos a cualquier otro; procurando siempre hacer el bien y entregando los mejores cuidados para esta persona.Javierita es una paciente en la que no se sabe si los esfuerzos médicos van a tener efecto en su recuperación, pero no por ello se debe ignorar su condición dejándola sin atención, se deberá hacer lo posible para su recuperación, todo lo que este al alcance del personal médico.

b) No maleficencia: este principio se basa en no causar daño alguno al paciente. A Javierita el personal del servicio le brindará los mejores cuidados teniendo siempre presente no causarle daño, por más necesario que sea un procedimiento, si se le causa daño al paciente debe cuestionarse.

c) Autonomía: este principio está basado en el respeto por la autonomía del individuo.En este caso puntual la paciente no puede expresarse por sí misma por lo cual sus padres son los interlocutores de esta, respetándose las decisiones que ellos tomen para el tratamiento de su hija.

d) Justicia: este principio se sustenta en la obligación ética de dar a cada una de las personas lo que verdaderamente necesita o corresponde, en consecuencia con lo que se considera correcto y apropiado desde el punto de vista moral. Con este principio queda claro que Javierita debe recibir toda la atención médica de acuerdo a su condición con todos los insumos correspondientes para su tratamiento, no siendo una barrera para la entrega de estos su imposible recuperación.

Código de ética

Don José es adulto mayor de 89 años, es una persona indigente que acostumbra dormir cerca del hospital. No se conocen familiares ni personas cercanas a las cuales se le pueda informar sobre su estado de salud. Hace dos días atrás se le encontró en muy malas condiciones acostado junto a sus fieles perros, únicos compañeros y amigos de don José. Al ingreso se le diagnostico neumonía mixta por lo cual se lo dejo hospitalizado en el servicio de medicina. Actualmente lleva hospitalizado 8 días, además de la neumonía presenta escaras de gran magnitud en la zona sacra, talones y trocantes (izquierdo y derecho), todas con infección. En relación a su complicada situación socioeconómica, se le agrega un trastorno de desnutrición severa.

Debido a su complicado estado de salud, sus bajas defensas y su edad avanzada, además de las enfermedades concomitantes (Insuficiencia Cardiaca e Hipertensión) el 5° día de hospitalización hizo un Paro Cardiorespiratorio, gracias a la rápida acción del equipo médico salió satisfactoriamente de él; pero desde aquel día se cuestiona que hacer con el estado de salud de don José. No muestra signos de recuperación, se cree que está en la etapa final de su vida por lo cual no debería gastarse recursos por ejemplo en las curaciones de las escaras ya que es algo que no muestra signos de mejoría y además se complementa con el deterioro progresivo del paciente, por lo cual las curaciones se le hacen interdiario y no diariamente como correspondería. También se cuestiona si es realmente conveniente reanimar en caso de un segundo paro.

Aplicación Código de ética en el presente caso:

La enfermería y el ser humano, deberes de las enfermeras/os"La Enfermera/o está obligada/o tratar con el mismo respeto a todos, sin distinción de raza, sexo, edad, religión, nacionalidad, opinión política, condición social o estado de salud." Con esto se destaca que don José a pesar de su avanzada edad y sus diferentes patologías sigue siendo un ser humano que merece ser tratado como todos hasta su último día haciéndose todo lo que le corresponde al equipo de salud por su bienestar; lo que en este caso no se está cumpliendo ya que se optó por no realizar curaciones a diario sino interdiario.

Derechos de los enfermos y profesionales de enfermería

"La Enfermera/o garantizará y llevará a cabo un tratamiento correcto y adecuado a todas las personas que lo necesiten, independientemente de cuál pueda ser su padecimiento, edad o circunstancia de dichas personas." En este caso clínico no se está cumpliendo ya que se optó en realizar las curaciones interdiario para optimizar los recursos pero teniendo claro que no es la forma correcta, no es el mejor procedimiento.

La enfermería ante el derecho a una ancianidad más digna, saludable y feliz como contribución ética y social al desarrollo armonioso de la sociedad

Las Enfermeras/os deben prestar atención de salud tanto al anciano enfermo como sano, al objeto de mantener su independencia, fomentando su autocuidado para garantizar un mejoramiento de la calidad de vida. En este caso al anciano se le presta la atención médica pero no es la adecuada, además no se está garantizando la mejor calidad de vida para el paciente, para ello habría que cumplir como corresponde con el tratamiento y no simplemente dejarlo morir.

El personal de enfermería ante el derecho que toda persona tiene a la libertad, seguridad y a ser reconocidos, tratados y respetados como seres humanos:En caso de emergencia, la Enfermera/o está obligada/o a prestar su auxilio profesional al herido o enfermo. En situaciones de catástrofe, deberá ponerse voluntariamente a disposición de quienes coordinan los programas de ayuda sanitaria. A través de esto se puede deducir que en el caso que don José haga un paro cardiaco la enfermera debe optar por la vida del paciente a pesar que este sea un anciano.