DISLIPIDEMIAS

DISLIPIDEMIA Conjunto de enfermedades asintomáticas causa de concentraciones anormales

de las lipoproteínas sanguíneas, FR aterosclerosis y enfermedades cardiovasculares

Se tratan en principio con cambios en los estilos de vida, con dietas sanas,

ejercicios físicos y eliminación de los hábitos tóxicos. Los principales medicamentos empleados son las estatinas, secuestrantes de ácidos biliares y los fibratos.

• • Su búsqueda intencionada y tratamiento es una estrategia útil y costo

efectiva en la prevención de la morbilidad cardiovascular.

CLASIFICACION Primarias No asociada a otras enfermedades

origen genético o familiar (-) frecuente.

CLASIFICACION

DISLIPIDEMIA PRIMARIAS Hipercolesterolemia Familiar

Dislipidemia Familiar Combinada Hipercolesterolemia Poligénica

Disbetalipoproteinemia Hipertrigliceridemias Familiares y el

déficit de HDL

CLASIFICACION Secundarias, es decir vinculadas a

otras entidades patológicas, como por ejemplo:

diabetes hipotiroidismo obesidad patológica síndrome metabólico

EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO. Según la ENSANUT 42.6% desconoce que tiene

hipercolesterolemia 57.4% tiene colesterol normal Diagnosticados solo el 6% de los

mexicanos

En la última década se ha incrementado hasta 5 veces el número de mexicanos que tienen problemas de dislipidemia, lo que representa aproximadamente el 43.3% de personas mayores de 20 años de edad con problemas asociados a enfermedades isquémicas coronarias, de acuerdo con la encuesta ENSANUT 2006 y las asociaciones nacionales de cardiólogos

Las dislipidemias más frecuentes en nuestro país son: colesterol (HDL) bajo y la hipertrigliceridemia.

Aproximadamente el 48.4% de los adultos con edades entre 20 y 69 años que viven en zonas urbanas, tiene concentraciones altas de triglicéridos.

EPIDEMIOLOGIA NACIONAL. En 2007, los datos del estudio Frimex (Factores de Riesgo en

México) mostraron que 71.9% de los 140 017 participantes tenían sobrepeso u

obesidad, 26.5% hipertensión y 40% hipercolesterolemia; 35.5% de los hombres y 18.1% de las mujeres eran fumadores 19.4% presentaba diabetes. Todo lo anterior incrementa el riesgo cardiovascular y la

probabilidad del síndrome metabólico (SM).

Estudio comparativo transversal, prolectivo,analítico y unicéntrico, con autorización previadel comité local de investigación en 2005 (confolio 2005-2901-0003). Se realizóCon un total de 165 pacientes, con edades de20 o más años, adscritos al consultorio 3 turnomatutino de la Unidad de Medicina Familiar20 del Instituto Mexicano del Seguro Social,ubicada en Huamantla, Tlaxcala, duranteel periodo de enero a diciembre de 2005

PREVALENCIA Y COMORBILIDAD DEDISLIPIDEMIAS EN EL PRIMER NIVELDE ATENCIÓN REV MED INST MEX SEGURO SOC 2007; 45 (5): 469-475

¿Cómo nos impactan estas cifras?• Población mexicana entre 20-64 años:1. 48.4% C-HDL bajo2. 49.1% Hipertrigliceridemia3. 26.5% Hipercolesterolemia• La dislipidemia es uno de los principales

factores causales de ateroesclerosis.• La ateroesclerosis es una de las primeras

causas de muerte en México. Aguilar Salinas, Rev. De Endocrinología y Nutrición, 2004,12:7-41 Aguilar Salinas et al. J Lipid Research 2001,42:1298-1307

Su prevalencia es aún mayor en sujetos con diabetes, hipertensión arterial o sobrepeso.

Por ello todo médico de primer contacto debe ser capaz de diagnosticar y tratar las dislipidemias más frecuentes.

Revista de Endocrinología y Nutrición 2004;12(1):7-41 M

Los consensos más recientes concuerdan en que las estrategias para prevenir los

eventos vasculares deben ser adaptadas a las características de la población donde se aplicarán. Las acciones deberán dar respuesta a los factores de riesgo más comunes. En consecuencia, los consensos realizados en Estados Unidos o Europa no pueden ser aplicados sin tomar en cuenta las

características de nuestra población. Revista de Endocrinología y Nutrición 2004;12(1):7-41 M

Ejemplo de ello es la epidemiología de las dislipidemias, la cual difiere en México de lo descrito en sujetos caucásicos. En nuestra

población, las dislipidemias más frecuentes son niveles bajos de colesterol HDL y la hipertrigliceridemia. En contraste, en caucásicos, la hipercolesterolemia es la anormalidad más común.

Revista de Endocrinología y Nutrición 2004;12(1):7-41 M

DIAGNOSTICO Determinación de la colesterolemia,

trigliceridemia o ambas, lipoproteínas séricas (HDL LDL).

Su aterogenicidad se debe, principalmente, a dos mecanismos:

1.-Al acúmulo en el plasma de partículas (como las lipoproteínas que contienen la apoproteína B) que tienen la capacidad de alterar la función del endotelio y depositarse en las placas de ateroma y

2.- A una concentración insuficiente de partículas (como las lipoproteínas de alta densidad) que protegen contra el desarrollo de la aterosclerosis.

PRESENTACION CLINICA Manifestaciones clínicas específicas, son

poco frecuentes y pueden ser:POR AUMENTO DEL COLESTEROL Xantelasma: manchas amarillentas planas o

ligeramente elevadas ubicadas en la piel de los párpados

Xantoma tendinoso: nódulos de diversos tamaños que se localizan en los tendones extensores de los dedos de las manos, tendones de aquiles, etc.

PRESENTACION CLINICA

PRESENTACION CLINICA

PRESENTACION CLINICA

Xantoma tuberoso:

Nódulos ubicadas en la piel de codos y rodillas

PRESENTACION CLINICA

PRESENTACION CLINICA . al.

Xantoma palmar: xantoma localizado en los pliegues de flexión de las manos. Es característico de la dislipidemia tipo III o disbetalipoproteinemia

PRESENTACION CLINICA

PRESENTACION CLINICAArco corneal: línea blanca que circunda por dentro del margen de la córnea en forma completa o incompleta y bilater

PRESENTACION CLINICA

PRESENTACION CLINICA

POR AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS: Xantoma eruptivo: pequeñas vesículas llenas de un

liquido lechoso o amarillento, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen subitamente en regiones gluteas, codos y rodillas.

Lipemia retinal: aspecto color rosado salmón uniforme que adquieren las arterias y las venas del fondo de ojo.

PRESENTACION CLINICA

PRESENTACION CLINICA

OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS Por ateroesclerosis: disminución de

los pulsos, soplos, angina etc. En hipertrigliceridemias: dolor

abdominal, hepatomegalia por hígado graso, pancreatitis, etc.

GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS

  Para realizar el diagnóstico de una dislipidemia se deben seguir los siguientes pasos:

1) Identificar la población en riesgo. 2) Diagnóstico por laboratorio 3) C1asificación de las dislipidemia. 4) Estratificación del riesgo coronario

El tratamiento farmacológico comprende el uso de estatinas, fibratos, secuestradores de ácidos biliares, ecetimiba, ácido nicotínico, entre otros

IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN EN RIESGO

Historia familiar de dislipidemias o de cardiopatía precoz.

b. Enfermedades que cursen con dislipidemia, a). Diabetes mellitus. b). Insuficiencia renal o hepática, c). Enfermedades metabólicas.

c. Menores de 20 años con obesidad (índice de masa corporal mayor o igual a 30 Kg/m2)

No se recomienda medir el perfil lipídico: a. Durante el embarazo, ya que este

generalmente va a cursar alterado, excepto en pacientes con historia previa de hipertrigliceridemia. b. En pacientes con un infarto agudo al miocardio,

el perfil lipídico se va a alterar después de las primeras 48 horas por reactantes de fase aguda, por lo que se recomienda medir en las primeras 48 horas del inicio del dolor o después del primer mes.

DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO Se debe realizar un perfil lipídico

completo en el individuo identificado como de riesgo. Para esto el paciente debe estar en ayuno de 12 a 14 horas y no haber ingerido alcohol 24 horas antes

LDL-colesterol. Este se calcula por medio de la fórmula de Friedewald, y no es válida si los triglicéridos son mayores o iguales a 400 mg/dl. En estos casos el indicador utilizado es el colesterol no HDL.

Fórmula de Friedewald: LDL-col = colesterol total - [HDL-

col + (triglicéridos/S)]

El colesterol no HDL. Este se calcula de la siguiente forma:

Colesterol no HDL = Colesterol total - HDL-col Cuando los triglicéridos son mayores o

iguales a 200 mg/dl se puede calcular el colesterol no HDL que es la suma de las VLDL (partículas ricas en triglicéridos), y el LDL colesterol

El nivel de triglicéridos normal es menor de 150 mg/dl, y se considera muy alto si es mayor de 500 mg/dl, ya que se asocia en estos niveles a riesgo de pancreatitis. En el caso de pacientes con hipertrigliceridemia el blanco secundario en el tratamiento es el nivel del colesterol no HDL. Basándose en la premisa de que el valor normal de las VLDL-colesterol es de 30 mg/dl, el nivel deseable del colesterol no HDL es de 30 mg/dl más que el nivel del LDL-colesterol. Por ejemplo, en un paciente diabético el nivel deseable de LDL-colesterol es menor de 100 mg/dl, por lo tanto el nivel deseable de col no HDL será 30 mg más, o sea 130 mg/dl

El nivel deseable de HDL-C en ambos sexos es mayor de 40 mg/dl.

En niños mayores de 2 años y adolescentes los niveles deseables de colesterol total son menores de 170 mg/dl. LDL-col menor de 110 mg/dl. HDL-col mayor de 40 mg/dl y triglicéridos menor de 100 mg/dl

CLASIFICAION DIAGNOSTICA DE LAS DISLIPIDEMIAS

HIPERCOLESTEROLEMIA –CT<200mg/dl ,TG >200 mg/dl y C-LDL = O <130mg/dl

HIPERCOLESTEROLEMIA LEVE:CT 200-239mg/dl

HIPERCOLESTEROLEMIA MODERADA:CT240-300mg/dl

HIPERCOLESTEROLEMIA SEVERA:CT<300mg/dl

HIPERTRIGLICERIDEMIA:CT>200mg/dl ,TG <200 mg/dl y C-LDL >130mg/dl

DISLIPIDEMIA MIXTA O COMBINADA:CT<200mg/dl ,TG >200 mg/dl y C-LDL = O <130mg/dl

HIPOALFALIPOPROTEINEMIA:C-HDL>35mg/dl

Si estamos ante una hipertrigliceridemia, dentro de las causas más frecuentes están

La ingesta etílica La diabetes mellitus descompensada. La ingesta excesiva de carbohidratos

simples

Causas más frecuentes de disminución del HDL-colesterol: Sedentarismo. Tabaquismo. Hipertrigliceridemia. Drogas: progestinas, esteroides anabólicos

y corticosteroides. Dietas muy bajas en grasas

ESTRATIFICACION DE RIESGO CORONARIO Bajo riesgo: pacientes con 0-1 factor de riesgo: menos de 10

de 100 pacientes van a tener un evento cardiovascular a 10 años. El LDL-colesterol deseable es menor de 160 mg/dl.

Moderado riesgo: pacientes con 2 factores de riesgo: entre 10 Y 20 de 100 pacientes van a tener un evento cardiovascular a 10 años. El LDL-colesterol deseable es menor de 130 mg/dl.

Alto riego: pacientes con antecedentes clínicos de enfermedad aterosclerótica previa, o con equivalentes de riesgo coronario: diabéticos, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carotídea sintomática o tres y más factores de riesgo cardiovascular. Más de 20 de 100 pacientes van a tener un evento coronario a 10 años. El LDL-colesterol deseable es menor de 100 mg/dl.

Las estatinas tienen un moderado efecto reductor de los TG. En pacientes con TG normales, el efecto no es apreciable, mientras que en presencia de HTG la reducción de TG oscila entre el 10 y el 20% con las estatinas menos potentes o con dosis bajas y entre el 20 y el 30% con las más potentes o en dosis altas

El ácido nicotínico (niacina) es una vitamina hidrosoluble del grupo B que, en dosis farmacológicas de 1 a 5 g al día, presenta un efecto vasodilatador junto con importantes efectos sobre el perfil lipídico derivados de la inhibición del transporte de ácidos grasos libres desde los tejidos periféricos al hígado, lo cual se traduce en una disminución de la producción y secreción hepática de VLDL.

Su administración tiene el triple efecto de reducir el cLDL y los TG, y aumentar el Chdl, lo cual lo hace un fármaco muy atractivo en la dislipidemia aterogénica del SM y la diabetes

Las tiazolidinedionas, usadas en el tratamiento de la diabetes, son fármacos que aumentan la sensibilidad a la insulina, un efecto que se asocia con un discreto descenso de los TG, un aumento del cHDL y una disminución de LDL densas y pequeñas. Actualmente se considera la conveniencia de su administración en pacientes con SM en ausencia de diabetes

Los fibratos poseen un notable efecto de regulación lipídica, ya que pueden reducir los TG hasta un 50% y aumentar el cHDL hasta un 20%; su efecto sobre el cLDL es variable, aunque siempre modifican el patrón de LDL circulantes hacia formas menos densas con menor aterogenicidad

El riesgo de miotoxicidad grave en tratamientos combinados con estatinas es mínimo, excepto en el caso del gemfibrozilo

La ingesta de un promedio de 3- 4 g de AGn-3 de origen marino reducía las cifras de TG un promedio de 25-35%, lo cual se asociaba con aumentos del cLDL de un 5 a 10% y del cHDL de un 1-3%. La dosis mínima que inducía una reducción significativa de TG era de 1,5 g/día, había una relación dosis-respuesta y el efecto hipotrigliceridemiante era mayor en los individuos con HTG que en los normolipidémicos

PUNTOS CLAVE CUANDO VAMOS A INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1- Siempre iniciar con cambios en el estilo de vida y éstos deben permanecer.

2- Se debe maximizar el tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular.

3- El tratamiento se escoge según el tipo de la dislipidemia, el nivel de ésta, las contraindicaciones y la disponibilidad de los medicamentos.

4- Si está bajo tratamiento farmacológico y el paciente llega a la meta, éste no se debe suspender excepto por eventos adversos

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Las estatinas inhiben la enzima HMG CoA reductasa que interviene en la síntesis de colesterol en las células.10 Al reducirse la formación de colesterol, las células utilizan el colesterol que transportan las LDL, lo que disminuye la concentración de estas partículas en sangre, y como estas lipoproteínas son las más abundantes en este compuesto, se produce una disminución de la colesterolemia.

Las estatinas comprenden el tratamiento de elección para reducir las LDL y la mortalidad CV y producen pequeños aumentos de las HDL con disminución modesta de los TG.5

Los efectos adversos son poco frecuentes y se producen principalmente en ancianos y en personas con varias enfermedades, comprenden aumento de enzimas hepáticas (TGP) e inflamación del músculo o miositis.

Los fibratos disminuyen los TG en alrededor del 50 % y aumentan las HDL hasta 20 %. Producen efectos adversos como trastornos digestivos y dolor abdominal.5 Sus efectos sobre los lípidos sanguíneos se producen por la activación del receptor alfa activado por el proliferador del peroxisoma (PPAR-a). Esto promueve la oxidación de los AG y estimula la actividad LLP, lo cual reduce los TG y aumenta la síntesis de apoproteínas de las HDL, lo que incrementa las cifras de colesterol de HDL.8

Los secuestradores de ácidos biliares disminuyen la reabsorción intestinal de ácidos biliares, por lo que incrementan la captación hepática del colesterol de las LDL para la síntesis de ácidos biliares y reducen los niveles de colesterol en sangre; además disminuyen la mortalidad CV. En general se asocian con las estatinas y el ácido nicotínico en pacientes refractarios (que no responden al tratamiento). Son los fármacos de elección en niños y mujeres que desean tener embarazos. Tienen un uso limitado por sus efectos adversos: meteorismo (gases), náuseas, cólicos y estreñimiento. No deben utilizarse cuando hay hipertrigliceridemia porque aumentan los TG en sangre.5

La ecetimiba disminuye la absorción intestinal de colesterol, reduce las LDL 15-20 % y ligeramente los TG, además de aumentar las HDL. Se emplean en monoterapia o con estatinas en pacientes con LDL altas que no responden a dosis máximas de estatinas. No están bien establecidos sus efectos adversos.5

El ácido nicotínico es el fármaco más eficaz para aumentar las HDL en las dosis recomendadas hasta en 29 % y reduce sustancialmente las LDL y los TG, aunque no se conoce bien su mecanismo de acción.9 Produce rubor (enrojecimiento), prurito o picazón y náuseas; efectos que se previenen con bajas dosis de ácido acetilsalicílico. Otros efectos adversos menos frecuentes son aumento de las enzimas hepáticas, aumento del ácido úrico y gota. Su uso en individuos diabéticos es seguro.9

Otros medicamentos son los ácidos grasos omega 3 y el PPG. En dosis altas, los ácidos grasos de origen marino son tan eficaces como los fibratos en la reducción de TG y carecen de efectos secundarios.8 Los AG omega 3 también son ligandos de PPAR-a pero reducen la síntesis de AG por mecanismos independientes, lo cual justifica que su efecto en la reducción de los TG sea complementario de los fibratos. Se ha demostrado la eficacia de estos ácidos grasos en la disminución de TG y en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.14 Un resumen de las dosis de los medicamentos hipolipemiantes puede observarse en la tabla 2.

TIPOS DE GRASAS Grasas saturadas: formadas mayoritariamente por

ácidos grasos saturados. Este tipo de grasas es sólida a temperatura ambiente. Las grasas formadas por ácidos grasos de cadena larga (más de 8 átomos de carbono), como los ácidos láurico, mirístico y palmítico, se consideran que elevan los niveles plasmáticos de colesterol asociado a las lipoproteínas LDL.

Grasas trans: Se obtienen a partir de la hidrogenación de los aceites vegetales, por lo cual pasan de ser insaturadas a saturadas. Son mucho más perjudiciales que las saturadas presentes en la naturaleza (con forma cis), ya que son altamente aterogénicas y pueden contribuir a elevar los niveles de lipoproteínas LDL y los triglicéridos, haciendo descender peligrosamente los niveles de lipoproteínas HDL

Grasas insaturadas: formadas principalmente por ácidos grasos insaturados como el oleico o el palmitoleico. Son líquidas a temperatura ambiente y comúnmente se les conoce como aceites. Son las más beneficiosas para el cuerpo humano por sus efectos sobre los lípidos plasmáticos y algunas contienen ácidos grasos que son nutrientes esenciales, ya que el organismo no puede fabricarlos y el único modo de conseguirlos es mediante ingestión directa. Las grasas insaturadas pueden subdividirse en:

Grasas monoinsaturadas. Son las que reducen los niveles plasmáticos de colesterol asociado a las lipoproteínas. Se encuentran en el aceite de oliva, el aguacate, y algunos frutos secos. Elevan los niveles de lipoproteínas HDL.

Grasas poliinsaturadas (formadas por ácidos grasos de las series omega-3, omega-6). Los efectos de estas grasas sobre los niveles de colesterol plasmático dependen de la serie a la que pertenezcan los ácidos grasos constituyentes. Así, por ejemplo, las grasas ricas en ácidos grasos de la serie omega-6 reducen los niveles de las lipoproteínas LDL y HDL, incluso más que las grasas ricas en ácidos grasos monoinsaturados. Por el contrario, las grasas ricas en ácidos grasos de la serie omega-3 (ácido docosahexaenoico y ácido eicosapentaenoico) tienen un efecto más reducido, si bien disminuyen los niveles de tricilglicéridos plasmáticos. Se encuentran en la mayoría de los pescados azules (bonito, atún, salmón, etc.), semillas oleaginosas y algunos frutos secos (nuez, almendra, avellana, etc.).

CONTENIDO DE COLESTEROLAlimento Mg Alimento Mg

Frutas, verdura, cereales 0 Pollo, pavo, carne blanca 100g 80

Margarina 0 Carne de res, magra 100 g 80

Pan blanco 0 Carne de puerco, magra 100g 80

Queso cotagge descremado 100mg

30 Queso cheddar 100g 90

Leche entera 1 taza 33 Langosta cocida 100g 90

Arroz 0 Cangrejo cocido 100g 100

Pescado magro cocido 100g

43 Camaron cocido 100g 150

Queso mozzarella 100g 43 Una yema de huevo 270

Ostiones cocidos 100gs 45 Hígado de res 100 g 440

Almejas cocidas 100g 65 Riñón de res 100 g 700

CONTENIDO DE GRASASaturada %

Insaturada%

Saturada%

Insaturada %

Aceite de cártamo

8 74 Aceite de oliva

14 9

Aceite de girasol

10 64 Manteca vegetal comun

32 20

Aceite de maiz

13 58 Manteca 40 12

Aceite vegetal comun

13 40 Grasa de res

48 4

Aceite de cacahuate

19 30 Mantequilla

81 4

Grasa de pollo

28 26 Aceite de palma

81 2

CONCLUSIONES

Son trastornos frecuentes de los lípidos sanguíneos que favorecen la aterosclerosis y sus secuelas, principalmente las cardiopatías isquémicas.

Se relacionan con hábitos de vida dañinos como el consumo de dietas hipercalóricas, y escasa actividad física que originan incremento del peso corporal y de adiposidad y aparece con más frecuencia en determinadas enfermedades.

Las causas también pueden ser genéticas provocadas por alteraciones del material genético.

La hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia, solas o combinadas, representan importantes factores de riesgo de morbilidad y muerte en quienes la padecen, por lo que es un imperativo el tratamiento agresivo de estos trastornos, sea con modificaciones en los estilos de vida o medicamentos hipolipemiantes.

Revista de Endocrinología y Nutrición 2004;12(1):7-41 M

Aguilar Salinas, Rev. De Endocrinología y Nutrición, 2004,12:7-41 Aguilar Salinas et al. J Lipid Research 2001,42:1298-1307

National Cholesterol Education Program (NCEP) .

Adult Treatment Panel III (ATP III)

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-037-SSA2-2002, PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LAS DISLIPIDEMIAS.