DIR_27_2014_RD_815_04SET2014 CERTIFICADO DE DESCANSO MÉDICODOMICILIARIO Y CONSTANCIA DE...

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“Año de la Promoción de la Industria Resposable y del Compromiso Climático” DIRECTIVA Nº18-27-2014-DIREJESAN-PNP-B RD. N° 815-2014-DIRGEN/EMG-PNP Lima, 04 SET 2014 NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA EXPEDICION, USO Y CONTROL DEL CERTIFICADO DE DESCANSO MÉDICODOMICILIARIO Y CONSTANCIA DE EXONERACIÓN DE ESFUERZO FÍSICODEL PERSONAL DE LA POLICIA NACIONAL DEL PERÚ. I. OBJETO Establecer Normas y Procedimientos para la Expedición, Uso y Control del Certificado de Descanso Médico Domiciliario y Constancia de Exoneración de Esfuerzo Físico de la Policía Nacional del Perú, así como establecer el uso de un Formato Único. II. FINALIDAD A. Normar y regular el proceso de expedición, uso y control del Certificado de Descanso Médico Domiciliario,que se otorgue al personal de la Policía Nacional en situación de Actividad. B. Normar y regular el proceso de expedición, uso y control de la Constancia de Exoneración de Esfuerzo Físico que se otorgue al personal de la Policía Nacional en Situación de Actividad. C. Mejorar las acciones administrativas que se realizan en la Policía Nacional, para la expedición y empleo del Certificado de Descanso Médico Domiciliario del Personal de la PNP. III. ALCANCE Al Personal policial de la Policía Nacional del Perú, en situación de actividad. IV. BASE LEGAL 1

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FUNDAMENTACION DE LAS MODIFICACIONES DE LA DIRECTIVA Nro

Ao de la Promocin de la Industria Resposable y del Compromiso Climtico

DIRECTIVA N18-27-2014-DIREJESAN-PNP-BRD. N 815-2014-DIRGEN/EMG-PNP Lima, 04 SET 2014NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA EXPEDICION, USO Y CONTROL DEL CERTIFICADO DE DESCANSO MDICODOMICILIARIO Y CONSTANCIA DE EXONERACIN DE ESFUERZO FSICODEL PERSONAL DE LA POLICIA NACIONAL DEL PER.I. OBJETO

Establecer Normas y Procedimientos para la Expedicin, Uso y Control del Certificado de Descanso Mdico Domiciliario y Constancia de Exoneracin de Esfuerzo Fsico de la Polica Nacional del Per, as como establecer el uso de un Formato nico.II. FINALIDAD

A. Normar y regular el proceso de expedicin, uso y control del Certificado de Descanso Mdico Domiciliario,que se otorgue al personal de la Polica Nacional en situacin de Actividad.

B. Normar y regular el proceso de expedicin, uso y control de la Constancia de Exoneracin de Esfuerzo Fsico que se otorgue al personal de la Polica Nacional en Situacin de Actividad.C. Mejorar las acciones administrativas que se realizan en la Polica Nacional, para la expedicin y empleo del Certificado de Descanso Mdico Domiciliario del Personal de la PNP.

III. ALCANCE

Al Personal policial de la Polica Nacional del Per, en situacin de actividad.

IV. BASE LEGAL

A. Constitucin Poltica del Per.B. Ley N 12633, Ley que concede Licencias por enfermedad al personal de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional del Per.C. Ley N 26842, Ley General de Salud.

D. Ley N 27878, Ley de Trabajo de Cirujano Dentista.

E. Ley N 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

F. Decreto Legislativo 559, Ley de Trabajo Mdico.

G. Decreto Legislativo N 1148, Ley de la Polica Nacional del Per

H. Decreto Legislativo N 1149, Ley de la Carrera y Situacin del Personal de la Polica Nacional del Per y el Decreto Supremo N 016-2013-IN del 16NOV2013 Reglamento de la Ley de la Carrera y Situacin del Personal de la Polica Nacional del Per.

I. Decreto Legislativo N 1150, Ley de Rgimen Disciplinario del Personal de la Polica Nacional del Per y el Decreto Supremo N 011-2013-IN del 16JUL2013 Reglamento del Rgimen Disciplinario de la Polica Nacional del Per.J. Decreto Legislativo N 635 - Cdigo Penal

K. Decreto Legislativo N 1094- Cdigo Penal Militar PolicialL. Decreto Supremo N 013-2006-SA, Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.M. RM N 597-2006/MINSA del 28JUL2006 que aprueba la NTS N 022-MINSA/DGSP-V.02, Norma Tcnica de Salud para la gestin de la Historia Clnica.V. DISPOSICIONES GENERALES

A. El Certificado de Descanso MdicoDomiciliario (CDMD) es un documento mdico legal, mediante el cual se acredita, afirma y/o da por cierto, que el paciente atendido se encuentra enfermo y lo requiere para su restablecimiento, proteccin, tratamiento, recuperacin y descanso fsico o mental, con impedimento temporal para el servicio o trabajo, por un perodo no mayor de 29 das continuados.

B. El Certificado de Descanso Mdico Domiciliario (CDMD)lo prescribe el profesional mdico u odontlogo Oficial de Servicios de la PNP autorizado y habilitado, en situacin de actividad,civiles nombrados o contratados bajo cualquier rgimen laboral, a excepcin de los mdicos residentes y mdicos u odontlogos SERUMS equivalentes, que realizan labores asistenciales en los servicios de emergencia, hospitalizacin o consulta externa de las diferentes Unidades Asistenciales del Sistema de Salud Policial.

C. La expedicin del Certificado de Descanso Mdico Domiciliario (CDMD) no constituye derecho del paciente, mientras el profesional mdico previa evaluacin de su salud determine la necesidad de otorgarlo.

D. El Certificado de Descanso Mdico Domiciliario (CDMD) serotorgado solamente en el formulario Certificado de Descanso Mdico Domiciliario cuyo formato se seala en el Anexo 1 de la presente Directiva; su uso y valor quedar limitado exclusivamente a la PNP, en el reverso llevar la trascripcin de disposiciones legales inherentes a contravenciones a esta norma.E. Los Certificados de Descanso MdicoDomiciliario (CDMD) se anexarn en el respectivo Legajo Personal.F. Para los pacientes convalecientes con limitacin para el esfuerzo fsico, podr otorgarse una Constancia de Exoneracin de Esfuerzo Fsico, en un formato (original y copia), el original para el paciente a fin de que realice el trmite respectivo a travs de su Unidad y la copia para la Unidad asistencial de Salud PNP para su verificacin y control posterior cuando se le requiera, en formato correspondiente.El Certificado de Exoneracin de Esfuerzo Fsico, solo exime al paciente o efectivo PNP de realizar esfuerzo fsico durante sus horas de trabajo; sin embargo, no lo exonera de seguir realizando otras actividades en su Unidad o Centro de labores.El tiempo de duracin de dicha constancia ser determinado, segn el criterio del profesional tratante, por un lapso de hasta 15 das renovables hasta por un mximo de 90 das desde la expedicin de la primera constancia, si requiere mayor tiempo de exoneracin, ser evaluado en Junta Mdica de Especialistas y presentado a la Junta de Sanidad, para los fines pertinentes.G. Todo Certificado de Descanso Medico y Constancia de Exoneracin de Esfuerzo Fsico otorgada, debe ser registrada en la historia clnica del paciente, en el momento de su expedicin.VI. DISPOSICIONES ESPECIFICASA. DE LOS PACIENTES

1. El Personal policial de la PNP en situacin de Actividad, que por razones de enfermedad, requieran atencin mdica, debern acudir a la Unidad Asistencial de la PNP ms cercana a su centro de trabajo o de su domicilio, previo conocimiento y autorizacin de su Comando; excepto en los casos de accidentes o emergencia, podrn acudir directamente a otro establecimiento de salud ms cercano, sin perjuicio de hacer conocer a su Unidad, por los medios ms rpidos dentro de las 04 horas de ocurrido el hecho, de otorgrsele Descanso Medico Domiciliario comunicar la ubicacin exacta del lugar donde permanecer haciendo uso del mismo.2. El Personal Policial en Situacin de Actividad, que con motivo de su tratamiento se le ha concedido Certificado de Descanso Mdico Domiciliario, deber remitirlo a su Unidad,dentro de las 24 horas de otorgado.

3. El Personal Policial en Situacin de actividad, a quien se le ha otorgadoCertificado de Descanso Mdico Domiciliario por accidente de trnsito o atencin mdicaespecializada, en los establecimientos de salud pblicay privada, deber gestionar su regularizacin en el formato institucional con la presentacin del Informe Mdico respectivo de la entidad que brind la atencin, por el Profesional de la Salud PNP Titular o Suplente dentro del mbito jurisdiccional a nivel nacional; para Lima y Callaoen el Hospital Nacional Lus N Senz PNP y en provincias en la Unidad Asistencial PNP de la jurisdiccin.B. DE LAS UNIDADES ASISTENCIALES PNP

1. El Profesional Mdico que determina la necesidad de otorgar descanso medico domiciliario, deber proceder con el llenado del Certificado Mdico correspondiente (Anexo 01), de la manera siguiente:ANVERSOa. Jerarqua y grado

b. Nombres y apellidos del paciente, nmero de DNI y CIP,y nmero de historia clnica.c. Unidad o dependencia del paciente.d. Diagnstico claro y definido, indicando el cdigo de la enfermedad en concordancia con el vigente Cdigo Internacional de Enfermedades (CIE)

e. Nmero de das de Descanso mdico concedidos en letras y nmeros indicando fecha de inicio y fecha de trmino.f. Nombre y cdigo dela Unidad y servicio del profesional tratante.

g. Nmero del DNI y CIP si es Profesional Policial o DNI si es Profesional Civil.

h. Nmero de Colegio Mdico del Per o Colegio Odontolgico del Per.

i. Domicilio donde cumplir descanso mdico domiciliario

j. Observaciones: indicar si es para regularizar u otras recomendaciones que el Profesional tratante indique.k. Fecha de expedicin.l. Firma, post-firma del Mdico tratante.

m. El Certificado de Descanso Mdico Domiciliario, llevar el sello del departamento o servicio que emite el descanso.2. Para la emisin del Certificado de Descanso Mdico Domiciliario (CDMD), se tendr en cuenta lo siguiente:a. Identificar al paciente con su Carn de Identidad Personalb. Los Certificados de Descanso Mdico Domiciliario, solo se utilizarn para titulares en situacin de actividad, quienes debern suscribir e imprimir su huella digital en los ejemplares.c. Para la emisin del Certificado de Descanso Mdico Domiciliario, es obligatoria la presencia fsica del paciente.d. No se otorgar el Certificado de Descanso Mdico Domiciliario, si el paciente no accede a someterse al examen Mdico u Odontolgico.e. No se firmarn ni sellarn los formularios del Certificado de Descanso Mdico Domiciliario antes de haber llenado el contenido del mismo.f. El nico responsable de llenar el Certificado de Descanso Mdico es el ProfesionalAsistencialMdico u Odontlogode la PNP.g. La emisin del Certificado de Descanso Mdico Domiciliario, se efectuar en original y dos copias. El original se entregar al paciente, la primera copia se remitir alCentro de Cmputo de la DIREJESAN PNP y la segunda copia quedar en el archivo del establecimiento de salud.h. No deber efectuarse tachadura, ni enmendaduras en el llenado del Certificado de Descanso Mdico Domiciliario y de producirse, deber anularse sin desglosar del block, anotando la palabra ANULADO en el original y en las copias.i. La omisin en el llenado de datos en el certificado de descanso medico ocasionara su invalidacin. j. El Descanso Mdico Domiciliario se inicia desde la hora de su expedicin y termina a las 08.00 horas del da siguiente de cada da otorgado.k. En ningn caso, se otorgar Certificado de Descanso MdicoDomiciliario por das anteriores a la fecha de atencin.l. El Profesional Mdico u Odontlogo, solo podr utilizar los formularios de Certificado de Descanso Mdico Domiciliario que se le ha asignado a su servicio,en ningn caso se emplearn formularios de otros servicios.m. Se debern extremar las medidas de seguridad a fin de evitar la prdida o sustraccin de los formatos de Certificados de Descanso Mdico y sellos, siendo recomendable tenerlos en un lugar seguron. En caso de prdida o sustraccin de los formatos de Certificado de Descanso Mdico, se deber comunicar inmediatamente por escrito al Director del establecimiento de Salud y al Centro de Cmputo de la DIREJESAN PNP para bloquear su mal uso y de ser necesario al rgano de control.o.Si el paciente es referido a un Centro Hospitalario de mayor nivel de capacidad resolutiva, el Certificado de Descanso Mdico Domiciliario (CDMD) ser otorgado por la ltima Unidad Asistencial de la PNP en la que se ha atendido.3. El nmero de das de descanso mdico otorgado, depender del criterio clnico y quirrgico del profesional Mdico u Odontlogo tratante. No podr ser mayor de DOS (02) das cuando se prescribe en el Servicio de Emergencia o en establecimiento de salud de primer nivel, no mayor de CINCO (05) das cuando se prescriba en consulta externa o alta hospitalaria en establecimiento de salud del segundo o tercer nivel; excepto en fracturados, post-operados y otros casos hospitalarios que ameriten mayor nmero de das, con la obligacin del paciente de concurrir a su reevaluacin al termino del mismo. De ser necesario, podr otorgarse periodos sucesivos de descanso mdico por CINCO (05) das, solo al personal policial de la PNP hasta un mximo de 29 das, si requiere de mayor tiempo para su tratamiento, ser sometido a los beneficios de la Ley N 12633 del 02FEB56 y su Reglamento.4. Para los pacientes que requieran descanso mdico continuado, deber incluirse en el periodo de descanso mdico, los das sbados, domingos y feriados.5. Todo Certificado de Descanso Mdico Domiciliario,prescrito en una Unidad Asistencial del rgimen de salud policial, deber ser registrado en la Historia Clnica General del paciente en el momento de su expedicin, bajo responsabilidad disciplinaria del mdico tratante, con excepcin de la prescripcin por emergencia, en cuyo caso se registrara en la Hoja de Atencin Mdica.6. El Descanso MdicoDomiciliario otorgado por mdicos u odontlogos en los diversos establecimientos de salud pblicos o privados con motivo de accidentes de trnsito con cobertura del SOAT u otras atenciones mdicas especializadas, sern regularizados por el mdico de la PNP nombrado para tal fin, debiendo el paciente presentar dentro de las 48 horas del termino de descanso mdico, el informe de su atencin de la Institucin prestadora de salud en original y copia, para que el Mdico PNP transcriba la informacin requerida en el formato de Certificado de Descanso Mdico Domiciliario, procediendo a efectuar el registro en la Historia Clnica y anexando copia del mismo, quedando el original en el archivo del mdico que efectu la regularizacin. Asimismo, en el acpite de observacin del formato de Descanso MdicoDomiciliario, se colocar el nombre del establecimientode salud de procedencia y del facultativo tratante.7. Los Mdicos y Odontlogos para expedir Certificados de Descanso Mdico Domiciliario, observarn las normas ticas, deontolgicas y legales vigentes, asumiendo en caso de trasgresin las responsabilidades que les corresponda en los procedimientos administrativo-disciplinarios y procesos penal o civil.C. DE LAS UNIDADES PNP (LAS OFICINAS DE ADMINISTRACION)1. Actualizarn diariamente el aplicativo informtico SIWARH(Sistema Web de Administracin de Recursos Humanos) del guila 6, sobre descansos mdicos domiciliarios del personal que labora en su unidad.

2. Remitirn los certificados de Descanso Mdico Domiciliario en original a la DIREJEPER para que se anexe al legajo personal del efectivo policial.3. En caso que existan indicios de una presunta comisin de falta o delito, en la expedicin, cumplimiento y tramitacin, de los descansos mdicos se formular el informe respectivo al rgano disciplinario competente.4. Controlarn el cumplimiento del descanso mdico domiciliario en el lugar que el paciente haya declarado.D. DE LA DIRECCION EJECUTIVA DE PERSONAL PNP

1. La DIREJEPER PNP, recibe el Certificado de Descanso Mdico de las OFAD y antes de anexar al legajo personal verificar que este cargado en el sistema informtico de personal, verificando que se complete el proceso de registro.

2. La DIREJEPER PNP en coordinacin con la DIREJESAN PNP efectuar el control de los descansos mdicos otorgados, confrontando,por sistema,el cumplimiento de los registros antes indicados; las novedades constatadas previo informe se harn de conocimiento de Inspectora.

E. DE LA DIRECCIN DE INSPECTORIA GENERAL PNP

1. La IGPNP, ejercer las funciones de su competencia, verificando la correcta administracin de los descansos mdicosdomiciliarios.2. En caso de detectar irregularidades, efectuar las investigaciones correspondientes a fin de establecer las responsabilidades administrativo-disciplinarias.F. DE LA DIRECCIN EJECUTIVA DE SANIDAD PNP

1. Ser responsable de la impresin y distribucin a nivel nacional, de los formularios de Certificados de Descanso MdicoDomiciliario y Constancias de Exoneracin de Esfuerzo Fsico. 2. Nombrar mediante Resolucin Directoral a los responsables deregularizarlos descansos mdicos otorgados por otras Instituciones prestadoras de servicios de salud. VII. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS

A. La presente Directiva debe ser difundida a todas las Unidades PNP y ser publicada por la pgina Web de la PNPB. Para la correcta aplicacin de la presente Directiva se anexa el formato correspondiente que forma parte de la presente directiva.VIII. DISPOSICIONES TRANSITORIAS Y FINALES

A partir de la publicacin de la presente Directiva, queda sin efecto la Directiva N DGPNP -18-11-2008-B del 05MAR08.

IX. ANEXOS

Formato del Certificado de Descanso Mdico Domiciliario (ANEXO 1)Formato de Constancia de Exoneracin de Esfuerzo Fsico (ANEXO 2)Texto que debe contener el reverso deloriginal del Certificado de Descanso Mdico Domiciliario.DISTRIBUCIN:

DIRGEN-PNP..01

EMG-PNP01

IG-PNP.01

DIRNAOP..........

01

DIRNAGESINST01

DIREAP.....01

DIREJEPER..01

DIREJESAN..01DIRTEPOL.. 24FFPP04

ARCHIVO01/37

ANEXO 1

NRO: 000000001UNIDAD ASISTENCIAL:

CERTIFICADO DE DESCANSO MEDICO DOMICILIARIOJERARQUIA GRADO:_______________________________________________________________APELLIDOS Y NOMBRES:______________________________________________________________

CIP:

HISTORIA CLINICA N

DNI:

UNIDAD O DEPENDENCIA DEL PERSONAL PNP ATENDIDO______________________________________________________________________________________________________________________DIAGNOSTICO:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________CIE:

NUMERO DE DIAS DE DESCANSO MEDICO: _________________________ ______________

(EN LETRAS)

(EN NUMEROS)

FECHA DE INICIO:

FECHA DE TRMINO:

CONSULTORIO _____________________________ CODIGO DE SERVICIO:

(Consultorio)

NOMBRE Y GRADO DEL PROFESIONAL TRATANTE___________________________________________________________________________

NRO. DE CIP DELOFICIAL PNP TRATANTE:

NRO DEL DNI DEL PROFESIONAL CIVIL TRATANTE:

NRO DE CMP/COP:

DOMICILIO DONDE CUMPLIRA EL DMD_________________________________________________ ____________________________________________________________________________________OBSERVACIONES: _________________________________________________________________

EXPEDIDO POR REGULARIZACION: SI NO

FECHA DE EXPEDICION:

HORA:

______________________________________

____________________________

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL PACIENTE FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL TRATANTENOTA:

C.I.P.: CARNE DE IDENTIDAD PERSONAL

C.I.E.: CODIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES

C.M.P.: COLEGIO MEDICO DEL PERU

C.O.P.: COLEGIO ODONTOLOGICO DEL PERU

EL PRESENTE CERTIFICADO DE DESCANSO MEDICO-ODONTOLOGICO QUEDARA REGISTRADO EN EL CENTRO DE COMPUTO SANIDAD PNP EN CASO DE PERDIDA Y/O SUSTRACCION Y CON LA FINALIDAD DE EVITAR EL MAL USO DE ESTE DOCUMENTO, COMUNICAR POR ESCRITO DENTRO DE LAS 24 HORAS A LA DIRECCION DE LA UNIDAD ASISTENCIAL, ASI COMO AL CENTRO DE COMPUTO DE LA DIRECCION DE SALUD PNP. EL USUARIO TOMA CONOCIMIENTO DE LO TRASCRITO EN EL REVERSO.CODIGO PENAL

DE LOS DELITOS CONTRA LA FE PUBLICA

Articulo 431.-

El mdico que maliciosamente, expide un certificado falso respecto a la existencia o no existencia, presente o pasada, de enfermedades fsicas o mentales,ser reprimido con una pena privativa de libertad no mayor de tres aos e inhabilitacin

deuno a dos aos conforme al artculo 36 incisos 1 y 2.Cuando se haya dado falsa certificacin con el objeto que se admita o interne a una persona en un hospital para enfermos mentales, la pena ser privativa de libertad no menor de tres ni mayor de seis aos e inhabilitacin de dos a cuatro aos, conforme al artculo 36 inciso 1 y 2.

El que haga uso malicioso de la certificacin, segn el caso de que se trate ser reprimido con las mismas penas privativas de libertad.

Articulo 432.- INHABILITACION

Cuando algunos de los delitos previstos en este captulo sea cometido por un funcionario o servidor pblico o notario, con abuso de sus funciones se le impondra, adems, la pena de inhabilitacin de uno a tres aos, conforme al artculo 36, incisos 1 y 2. Decreto Legislativo N 1150 REGIMEN DISCIPLINARIO PNP

TITULO III

INFRACCIONES Y SANCIONES DISCIPLINARIASCAPITULO IIDE LAS INFRACIONES

Articulo. 29. CLASES DE INFRACCIONES

Segn gravedad, se clasifican en Leves (ANEXO I1), Graves (ANEXO II) Y Muy Graves (ANEXO III), y se encuentran tipificadas en las tablas de Infracciones de las tablas que forman parte de la presente norma.ANEXO II Tabla de Infracciones y Sanciones graves

Cdigo G-50.- Simular enfermedad o facilitar la simulacin en perjuicio del servicio policial por los derechos de los dems

Corresponde de 4 a 10 das de Sancin de Rigor.Cdigo G-56.- Diagnosticar, prescribir o ejecutar en el paciente tratamientos o procedimientos que no corresponda alprotocolo para su problema de salud.Corresponde de 6 a 10 das de Sancin de Rigor.OTRAS RECOMENDACIONES

El presente formato no debe ser usado para convalidar inmediatamente los das anteriores de Descanso Medico Domiciliario, otorgado por Instituciones pblicos o privados o bajo cobertura del SOAT; los mismos que deben ser canalizados por el conducto respectivo y sern otorgados por los profesionales designados por la superioridad

El profesional de salud designado por la superioridad, convalidar el Informe Mdico para la confeccin del Certificado de Descanso Medico Domicilairio otorgado al personal PNP, por profesionales mdicos u odontlogos de otros establecimientos de salud por accidentes de trnsito y cobertura del SOAT, mas no as el acto profesional realizado ni las consecuencias y/o secuelas que deriven de sta.

CONVALIDACION

N CERTIFICADO CMP: NOMBRE MEDICO TRATANTE DEL HOSPITAL O CLINICA PARTICULAR: CMP O COP: UNIDAD ASISTENCIAL ESTATAL O PARTICULAR DEL MEDICO TRATANTE: DIAGNOSTICO: N DESCANSO MEDICO DEL PACIENTE QUE SE VA A CONVALIDAR: SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL QUE CONVALIDA EL ACTO MEDICO:ANEXO 2UNIDAD ASISTENCIAL:

N 00000000001CONSTANCIA DE EXONERACION DE ESFUERZO FISICO JERARQUIA O GRADO:_________________________________________________________________APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________

CIP:

UNIDAD O DEPENDENCIA DEL PERSONAL PNP ATENDIDO: _________________________________

____________________________________________________________________________________DIAGNOSTICO: ____________________________________________________________________

_______________________________________________________CIE:

NUMERO DE DIAS DE EXONERACION E.F.: ______________________ _______________

(EN LETRAS)

(EN NUMEROS)

FECHA DE INICIO:

FECHA DE TERMINO:

SUB UNIDAD O CONSULTORIO: ___________CODIGO DEL SERVICIO:

(Consultorio)

NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE: ________________________________________________

NRO. DE CIP DEL OFICIAL PNP TRATANTE:

NRO DEL DNI DEL PROFESIONAL CIVIL TRATANTE:

NRO DE CMP/COP :

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

FECHA DE EXPEDICION:

HORA:

___________________________________

____________________________

FIRMA Y SELLO FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL PACIENTE DEL PROFESIONAL TRATANTENOTA:

C.I.P.: CARNE DE IDENTIDAD PERSONAL

C.I.E.: CODIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES

C.M.P.: COLEGIO MEDICO DEL PERU

C.O.P.: COLEGIO ODONTOLOGICO DEL PERU

LA PRESENTE CONSTANCIA DE EXONERACION DE ESFUERZO FISICO QUEDARA REGISTRADA EN LA UNIDAD DE SALUD PNP, EN CASO DE PERDIDA Y/O SUSTRACCION Y CON LA FINALIDAD DE EVITAR EL MAL USO DE ESTE DOCUMENTO, COMUNICAR POR ESCRITO DENTRO DE LAS 24 HORAS A LA DIRECCION DE LA UNIDAD ASISTENCIAL PNP EMBED PBrush

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