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DIRECCIÓN NACIONAL DEL PROCESODE CONTROL Y MEJORAMIENTO EN SALUD PÚBLICA

QUITO 2005

MANUAL DE NORMASTÉCNICO - ADMINISTRATIVAS, MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS DE

VACUNACIÓN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

(PAI)

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

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Ministerio de Salud Pública

Dirección Nacional del Proceso de Control y Mejoramiento en Salud PúblicaPrograma Ampliado de Inmunizaciones (PAI)Buenos Aires Nº 340 entre Manuel Larrea y Juan LarreaCorreo electrónico: [email protected]

Primera edición: Enero 2005 Tiraje: 2500 ejemplaresDiagramación e Impresión: NUEVO ARTE. Tel. (02) 227 1539

La impresión de esta publicación se realizó con la cooperación técnica y el apoyo financiero de la OrganizaciónPanamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud, Ecuador.....

Ministerio de Salud PúblicaNormas técnicas y procedimientos del PAI

Quito, Ecuador MSP

ISBN-9978-92-384-5

Vigilancia EpidemiológicaPrograma Ampliado de InmunizacionesVacunación

NORMAS TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DEL PAI

Dirección de Control y Mejoramiento de la Salud PúblicaPrograma Ampliado de inmunizaciones2005 MSP-OPS/OMS PWR Ecuador

Reservados todos los derechosImpreso en Ecuador

Autores: Equipo Nacional y Provincial del PAI y Colaboradores

Edición: Equipo PAI del MSP y Consultor de Inmunizaciones OPS/OMSRevisión de textos: Dr. Rodrigo RodriguezDiseño portada: NUEVO ARTE

Ecuador, junio 2005

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AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUDPÚBLICA DEL ECUADOR

Dr. WELINGTON SANDOVAL CÓRDOVA

MINISTRO DE SALUD PÚBLICA

Dr. NICOLÁS JARA ORELLANA

SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. FEDERICO CEDEÑO CABANILLA

SUBSECRETARIO DE LA COSTA Y REGIÓN INSULAR

Dr. RAMIRO ECHEVERRÍA TAPIA

DIRECTOR GENERAL DE SALUD

Dra. NANCY VÁSCONEZ GALARZA

DIRECTORA NACIONAL PROGRAMAAMPLIADO DE INMUNIZACIONES

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COLECTIVO DE AUTORES

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

TÉCNICOS NACIONALES

Dra. Nancy Vásconez GalarzaDr. Luis Flor Freire Dra. María del Carmen Grijalva AguilarDra. Nelly Idrobo BorjaLic. Jackeline Pinos Gaibor

OPS/OMS Ecuador

Dr. Rodrigo Rodríguez FernándezEc. Adriana Carvajal ArmasDr. Patricio RoseroDr. Patricio Ruiz

Dr. Jorge Toledo Subsecretaría de Medicina Tropical

Ec. Adriana Carvajal MSP / OPS

Dr. Luis Paredes MSP

Dr. Nelson Oquendo MSP

Dr. Walter Torres MSP

Dr. Miguel Hinojosa MSP

Dra. Irlanda Ordóñez MSP

Dr. Enrique Vela INHMT - Quito

Dr. Luis Escalante INHMT - Quito

Dr. Santiago Escalante INHMT - Quito

Dr. José Castillo Epidemiólogo, Carchi

Lic. Sonia Revelo Enfermera PAI, Carchi

Dr. Milton Jaramillo Responsable PAI, Imbabura

Lic. Ana Puga Enfermera PAI, Imbabura

Lic. Elizabeth Palacios Enfermera Epidemiología, Imbabura

Dr. José Gaibor Epidemiólogo, Pichincha

Dra. Maria Pazos Responsable PAI, Pichincha

Lic. Yolanda Ramírez Enfermera Epidemiología, Pichincha

Dr. Nelson Endara Epidemiólogo, Cotopaxi

Lic. Vilma Mena Enfermera PAI, Cotopaxi

Dra. Adela Vimos Epidemióloga, Chimborazo

Dr. Gonzalo Bonilla Jefe de Fomento, Chimborazo

Lic. Patricia Murillo Enfermera PAI, Chimborazo

Dra. Eugenia Taco Responsable PAI, Bolívar

Lic. Silvia Velasco Enfermera PAI, Bolívar

Dr. Emmanuel Flores Epidemiólogo, Cañar

Lic. Marlene Crespo Enfermera PAI, Cañar

Dra. Sonia Sacoto Jefe de Fomento, Azuay

Dr. Oswaldo Muñoz Epidemiólogo, Azuay

Dra. Marielena Rojas Epidemióloga, Loja

Lic. Teresa Sánchez Enfermera PAI, Loja

Dr. Gonzalo Macias Responsable PAI, Esmeraldas

Dr. Washington Benavides Epidemiólogo, Esmeraldas

Dr. Junner Farfán Jefe de Fomento, Manabí

Lic. Maria Lourdes Zambrano Enfermera PAI, Manabí

Lic. Silvia Vinueza Enfermera Epidemiología, Manabí

Dra. Mariana Nagua Responsable PAI, Los Ríos

Dra. Teolinda Pincay Epidemióloga, Los Ríos

Dra. Fátima Franco Responsable PAI, Guayas

Dr. Bolívar Cárdenas Epidemiólogo, Guayas

Lic. Nancy Silva Enfermera PAI, Guayas

Dra. Catalina Yépez Profesional VE PAI, Guayas

Dr. David Basantes Epidemiólogo, Galápagos

Lic. Glenda Collahuazo Enfermera PAI, Galápagos

Dr. Freddy Ayuardo Epidemiólogo, Sucumbios

Lic. Ofelia Gutiérrez Enfermera PAI, Sucumbios

Dr. Paúl Vargas Epidemiólogo, Orellana

Lic. Jackeline Columba Enfermera PAI, Orellana

Lic. Maria Elena Zumba Enfermera PAI, Napo

Lic. Viviana Espinel Enfermera Epidemiología, Napo

Dr. Washington Calderón Epidemiólogo, Pastaza

Lic. Marlene Villacrés Enfermera PAI, Pastaza

Dr. Manolo Vásquez Epidemiólogo PAI, Morona Santiago

Lic. Nelly Torres Enfermera PAI, Morona Santiago

Dra. Irma Quilambaqui Responsable PAI, Zamora

Lic. Rosa Gálvez Enfermera Epidemiología, Zamora

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AGENCIA DE COOPERACIÓN E INSTITUCIONES CIENTIFÍCAS

Lic. Iván Yerovi Oficial Técnico UNICEF

Dr. Juan Vásconez Oficial de Salud UNICEF

Dr. Patricio Procel Sociedad Ecuatoriana de Pediatría

COMISIÓN DE REDACCIÓN

Dra. Nancy VásconezDra. Adela Vimos

Dra. Mariana NaguaDr. Gonzalo MacíasDra. Maria Pazos

Lic. Marlene VillacrésDr. Rodrigo Rodríguez

Dr. Luis FlorEc. Adriana Carvajal

Dra. Maria del Carmen GrijalvaLcd. Jackeline PinosDra. Nelly Hidrovo

APOYO SECRETARIAL Y LOGISTICO

Sra. Andrea Herdoíza AndradeSrta. Martha Fuertes BecerraSr. Enrique Acosta Mosquera

Sr. Juan Pérez MejíaSr. Gerardo Proaño Montesdeoca

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El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), desde hace 27 años, ha participado activamente en laerradicación de algunas de las enfermedades inmunoprevenibles y en la prevención y control efectivode otras, asegurando y garantizando el acceso universal a los servicios de inmunizaciones de todos losecuatorianos en todos los niveles de salud, para lo cual se ha requerido desarrollar y mantener conmucho esfuerzo la aplicación de estrategias apoyadas en técnicas y conocimientos actualizados, lasmismas que han tenido respaldo y aplicación de todos los miembros de los equipos de salud a nivel na-cional.

El presente MANUAL DE NORMAS TÉCNICO-ADMINISTRATIVAS, MÉTODOS Y PROCEDI-MIENTOS DE VACUNACIÓN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL PROGRAMA AMPLIADODE INMUNIZACIONES (PAI), ha sido actualizado tomando como base las políticas de salud vigen-tes, la observación del desempeño del los trabajadores de salud, las sugerencias y recomendaciones delas evaluaciones nacionales e internacionales del PAI, los mandatos de los ministros de los países de laRegión de las Américas y las orientaciones de la OPS/OMS.

Este documento tiene por objeto, constituirse en la herramienta de consulta y homogenización de pro-tocolos para resolver dudas, problemas técnicos y gerenciales de los distintos actores de salud en to-dos los niveles operativos, tanto en los aspectos gerenciales de vacunación como en la vigilancia y con-trol de las enfermedades prevenibles por vacuna en el país.

Deseo felicitar a todo el personal de salud por ser los protagonistas del cambio de calidad y eficienciaalcanzada por el PAI y pedirles su mayor esfuerzo para alcanzar la meta final de crear un país sano li-bre de enfermedades prevenibles por vacunación.

Dr. Ramiro Echeverría DIRECTOR GENERAL DE SALUD

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PRESENTACIÓN

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Í N D I C E

CONTENIDO PÁGINA

PRESENTACIÓN

CAPITULO IObjetivos del Manual de Normas

CAPITULO IIMisiónVisiónObjetivos Metas

CAPITULO IIIFunciones de los responsables del PAI y de la vigilancia epidemiológica por niveles

CAPITULO IVProgramación

Cálculo de la población objeto por grupos programáticosProgramación de biológicos y suministros

CAPITULO VEsquema de vacunación

CAPITULO VIMeningitis tuberculosa

DescripciónVigilancia epidemiológicaDefiniciones operacionalesQué hacer con el caso y/o broteIndicadores de evaluación

Vacuna BCGDescripciónReacciones adversas de la vacunaContraindicacionesConservación y manejo del frasco abierto

CAPÍTULO VIIPoliomielitis – Parálisis Fláccida Aguda (PFA)

DescripciónVigilancia epidemiológicaDefiniciones operacionalesQué hacer con el caso y/o broteIndicadores de evaluación de la erradicación

Vacuna OPVDescripciónReacciones adversas de la vacunaContraindicaciones Conservación y manejo del frasco abierto

CAPÍTULO VIIIDifteria

DescripciónVigilancia epidemiológicaDefiniciones operacionalesQué hacer con el caso y/o broteIndicadores de evaluación

TosferinaDescripciónVigilancia epidemiológica Definiciones operacionalesQué hacer con el caso y/o broteIndicadores de evaluación

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CONTENIDO PÁGINA

Tétanos neonatal (TNN)DescripciónVigilancia epidemiológicaDefiniciones operacionalesDefiniciones de áreas y zonas según riesgo epidemiológicoPlan de eliminación del TNNQue hacer con el casoIndicadores de evaluación

Vacuna triple bacteriana DPTDescripciónReacciones adversas de la vacunaContraindicacionesConservación y manejo del frasco abierto

Vacuna DT pediátricaDescripciónReacciones adversas de la vacunaConservación y manejo del frasco abierto

Vacuna dT adultosDescripciónReacciones adversas de la vacunaConservación y manejo del frasco abierto

CAPÍTULO IXHepatitis B

DescripciónVigilancia epidemiológicaDefiniciones operacionalesQue hacer con el caso y/o broteIndicadores de evaluación

Vacuna contra la hepatitis B (HB)Descripción generalReacciones adversas de la vacunaContraindicacionesConservación y manejo del frasco abierto

CAPITULO XMeningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

DescripciónVigilancia epidemiológicaDefiniciones operacionalesQué hacer con el caso y/o broteIndicadores de evaluación

Vacuna pentavalente: (DPT+HB+Hib)DescripciónReacciones adversas de la vacunaContraindicaciones Conservación y manejo del frasco abierto

CAPÍTULO XIEnfermedades Febriles Eruptivas No Vesiculares (EFENV)Sarampión

DescripciónVigilancia epidemiológica de las EFENVDefiniciones operacionalesQué hacer con el caso y/o broteIndicadores de evaluación

RubéolaDescripciónVigilancia epidemiológicaDefiniciones operacionalesQué hacer con el caso y/o broteIndicadores de evaluación

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CONTENIDO PÁGINA

Síndrome de rubéola congénita (SRC)DescripciónVigilancia epidemiológicaDefiniciones operacionalesQué hacer con el caso y/o broteIndicadores de evaluación

ParotiditisDescripciónVigilancia epidemiológica

Vacuna Triple Viral (SRP) y Vacuna Dupla Viral (SR)DescripciónReacciones adversas de la vacuna:Contraindicaciones Conservación y manejo del frasco abierto

CAPÍTULO XIIFiebre amarilla (Síndrome febril íctero hemorrágico agudo - SFIHA)

DescripciónVigilancia epidemiológica de SFIHADefiniciones operacionalesQué hacer con el caso y/o broteIndicadores de evaluación

Vacuna antiamarílica (FA)DescripciónReacciones adversas de la vacunaContraindicacionesConservación y manejo del frasco abierto

CAPÍTULO XIIICadena de frío

DefiniciónNiveles de cadena de fríoElementos de la cadena de fríoManejo técnico de los equipos de refrigeraciónMonitoreo y control de la temperatura de las vacunas por nivelesMantenimiento preventivo de los equipos de la red de fríoRecomendaciones para el embalaje y transporte de vacunasPolítica de frasco abierto y uso de las vacunas en actividades extramurales

CAPÍTULO XIVBioseguridad

Manejo de desechos generados por vacunaciónTipo de desechosClasificación y almacenamientoTransporte de desechosDisposición final de los desechos

Vacunación segura

CAPÍTULO XVEventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización (ESAVI)

ConceptoCausasInvestigación de los ESAVIsManejo de situaciones de crisisComunicación e información sobre seguridad de la vacuanción

CAPÍTULO XVISupervisión y monitoreo

ObjetivosEtapas o fases de la supervisiónLineamientos generales para la supervisiónMonitoreoHerramientas para el monitoreo

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CONTENIDO PÁGINA

EvaluaciónTipos de evaluaciónEvaluación epidemiológica

Evaluación de impactoEvaluación de resultadosEvaluación de procesos de vigilancia epidemiológica

Evaluación del programa regularEvaluación de campañas y/o operaciones de barridoHomogeneidad de resultados y atención integral de usuariosEfecto de la campaña en la cobertura mensual acumulada

CAPÍTULO XVIIBúsqueda activa de casos de enfermedades prevenibles por vacunación

Búsqueda activa institucional Búsqueda activa comunitaria

CAPÍTULO XVIIIMonitoreo rápido de coberturas (MRC)

MetodologíaCriterios de exclusiónInterrupción del monitoreo

CAPÍTULO XIXSala de Situación aplicada al PAI

ObjetivoContenido de la sala de situación Análisis de la sala de situación

CAPÍTULO XXProtocolos para la toma, conservación y transporte de muestras de los casos de EPV

Procedimiento para la toma de muestra en casos de EFENVProtocolo para la toma, conservación y transporte de muestras para la investigación de tos ferinaProtocolo para la toma, conservación y transporte de muestras para la investigación de los casos probables de difteriaProcedimiento para la toma de muestras en casos sospechosos de SFIHAToma, conservación y transporte de muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) para estudio de casos de meningitis bacteriana aguda (MBA)Toma, conservación y transporte de muestras de sangre para diagnóstico de neumonías bacteriana aguda (NBA) por Streptococcus pneumoniae en menores de 5 años

Glosario básico de términos

Abreviaturas utilizadas

Bibliografía

Anexos

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OBJETIVOS DEL MANUAL DE NORMAS TÉCNICAS,

MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS

CAPÍTULO I

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• Proporcionar al trabajador de salud una herramientade consulta técnica y administrativa sobre los métodosy procedimientos utilizados regularmente en el Progra-ma Ampliado de inmunizaciones (PAI) para mejorar eldesempeño de las actividades en los diferentes niveles.

• Proporcionar la información completa sobre los objeti-vos, metas, estrategias, indicadores y programación delPAI por niveles.

• Contribuir a la erradicación, eliminación y prevenciónefectiva de las enfermedades prevenibles por vacuna-ción (EPV)

• Contribuir a la inmunización de los grupos vulnerables,a través del conocimiento de las vacunas, técnicas devacunación y normas de bioseguridad.

• Unificar métodos y procedimientos para una correctaconservación de los biológicos en los diferentes nivelesde la cadena de frío.

• Unificar métodos y procedimientos para el monitoreo,supervisión y evaluación del Programa Ampliado de In-munizaciones en los diferentes niveles de atención.

• Fortalecer los niveles locales en su capacidad de orga-nización, gestión, análisis y respuesta oportuna y efi-ciente ante situaciones de alerta epidemiológica en ba-se al manejo de técnicas, métodos y procedimientospara la vigilancia y control epidemiológico de las EPVen coordinación con la red de laboratorios nacional yarticulación con la red internacional.

OBJETIVOS DEL MANUAL DE NORMAS

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MISIÓN, VISIÓN, OBJETIVOS Y METAS DEL PROGRAMA

AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

CAPÍTULO II

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MISIÓN

Asegurar la inmunización universal y equitativa de la población objeto delprograma usando vacunas de calidad, gratuitas, que satisfagan al usua-rio, basada en una gerencia y vigilancia epidemiológica efectivas y efi-cientes en todos los niveles, que involucre a los diversos actores del Sis-tema Nacional de Salud.

VISIÓN

Lograr el control, eliminación y/o erradicación de las enfermedades pre-venibles por vacunación.

OBJETIVO GENERAL

Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad de las enfermedades pre-venibles por vacunación (EPV) en la población objeto.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Fortalecer la gerencia del programa en todos los niveles de atencióndentro del marco de la descentralización y desconcentración.

• Posicionar al PAI en la agenda política de las autoridades en todoslos niveles.

• Documentar a las autoridades nacionales y comités asesores la de-finición de las políticas de vacunación en ejercicio de la rectoría delMinisterio de Salud Pública.

• Brindar un servicio eficiente con vacuna de calidad, segura y gratui-ta a nivel nacional.

• Lograr la erradicación de sarampión en el país.

• Eliminar el tétanos neonatal como problema de salud pública en lasprovincias y áreas de salud del país.

• Mantener las acciones contempladas en la erradicación de la polio-mielitis hasta la certificación mundial de esta enfermedad.

• Eliminar la rubéola y eliminar el síndrome de la rubéola congénita(SRC).

• Reducir el riesgo y controlar los brotes de fiebre amarilla selvática(FAS) y prevenir su urbanización.

• Controlar efectivamente la tos ferina, difteria y las infecciones inva-sivas, por Haemophilus influenzae tipo b.

• Establecer una estrategia de información,educación y comunicaciónsocial del PAI

• Mantener coberturas útiles y homogéneas por área de salud en to-dos los biológicos del PAI combinando estrategias y como indicadorde equidad.

• Fortalecer en el nivel local el sistema de vigilancia epidemiológica delas EPV para mantener y mejorar los indicadores de calidad.

• Incorporar la búsqueda activa de casos (BA), tanto institucional co-mo comunitaria,y el monitoreo rápido de cobertura (MRC) como ac-tividades regulares.

• Mejorar la accesibilidad de toda la población a los servicios de vacu-nación gratuita.

• Incorporar nuevos biológicos al esquema nacional según riesgo epi-demiológico y sostenibilidad en la población o grupos específicos deriesgo.

• Fortalecer los procesos de supervisión, evaluación y capacitación.

• Asegurar el suministro suficiente y oportuno de insumos del PAI a to-das las unidades operativas, la práctica universal de la política defrascos abiertos y eliminar las oportunidades pedidas de vacunación.

• Velar por el cumplimiento de las prácticas de vacuna segura al usua-rio y de bioseguridad al personal.

• Velar por un presupuesto acorde con las necesidades y disposicioneslegales y constitucionales y la ejecución adecuada del mismo.

METAS

• Vacunar al 100% de los menores de un año con BCG,OPV,Pentava-lente (DPT+Hib+HB) en todo el país y contra la hepatitis B al 100%de los recién nacidos en la región Amazónica.

• Vacunar anualmente al 100% de los niños y niñas de 12 a 23 me-ses con Triple Viral (SRP.

• Vacunar con toxoides tetánico y diftérico (dT) al 100% de embara-zadas.

• Vacunar con toxoides tetánico y diftérico (dT) al 100% de las muje-res en edad fértil (MEF) no embarazadas de las zonas de alto riesgopara tétanos neonatal.

• Vacunar al 100% de la población de 12 a 23 meses contra la fiebreamarilla (FA) en la Región Amazónica.

• Vacunar al 100% de la población susceptible de 2 y más años deedad contra la fiebre amarilla (FA) en la Región Amazónica y en gru-pos específicos que ingresan a la zona endémica.

• Vacunar con toxoides tetánico y diftérico (DT) al 100% de los niñosy niñas de 10 años y más en segundo y séptimo grados de educa-ción básica.

• Completar esquema de HB al 100% de la población escolar en la Re-gión Amazónica.

• Alcanzar y mantener los indicadores de vigilancia epidemiológica deenfermedades febriles eruptivas no vesiculares (EFENV),parálisis flá-cida aguda (PFA) y tétanos neonatal (TNN) en un cumplimiento del80% y más.

• Lograr y mantener por lo menos el 80% de las áreas de salud concoberturas de 95% o más en todos los biológicos.

• Implementar y ampliar la vigilancia epidemiológica centinela deSRC, meningitis y neumonías bacterianas agudas (MBA/NBA), rota-virus e influenza para documentar la situación epidemiológica, lacarga de la enfermedad y establecer una línea de base para introdu-cir en forma adecuada las vacunas y medir el impacto al incorporar-las al esquema del PAI.

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FUNCIONES DE LOS RESPONSABLES DEL PAI Y DE LA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA POR NIVELES

CAPÍTULO III

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FUNCIONES DE LOS RESPONSABLES DEL PAI Y DE LA VIGILANCIAEPIDEMIOLÓGICA (VE) POR NIVELES

FUNCIONES DE LOS RESPONSABLESNIVELES DE GESTION

CENTRAL LOCAL

REGULACIÓN Y NORMATIZACIÓN:

Regulación y normatización para otros sectores x

Elaboración y actualización de normas y procedimientos del PAI y VE x

Clasificación de las áreas y localidades según riesgo x x x

Determinación de necesidades de biológicos, jeringuillas, equipos y/o elemen-tos de la cadena de frío y recursos financieros

x x x

Motivación y reconocimiento al personal que trabaja en acciones del PAI y VE x x x

CONDUCCIÓN:

Asesoramiento a las Autoridades en lo relacionado al PAI y VE x x x

Apoyo a descentralización y desconcentración x x x

Apoyo técnico a las áreas de salud en la elaboración del plan estratégico anualy de contingencia

x x x

Elaboración y seguimiento de planes y programaciones nacionales, provincialesy locales

x x x

Cumplimiento de las normas técnico administrativas del PAI y VE local x x x

Elaboración de informes y solicitudes de biológicos e insumos x x x

Análisis de la información y toma de decisiones x x x

VIGILANCIA DE EPV:

Notificación oportuna de los casos x x

Reportar al nivel central/provincial/área de salud la notificación semanal negati-va o positiva de las EFENV, PFA, TNN, SRC

x x

Realizar regularmente el monitoreo rápido de coberturas (MRC) x x

Practicar regularmente la búsqueda activa (BA) x x

Investigación de casos con la visita domiciliaria e investigación exhaustiva debrotes

x x

Elaboración y divulgación de los indicadores del PAI y VE x x x

Coordinar la cooperación nacional e internacional, gubernamental y no guber-namental y el trabajo interinstitucional, basado en las prioridades nacionales,provinciales y locales

x x x

Supervisión de los componentes del programa x x x

Evaluación de resultados e impactos para la toma de decisiones y retroalimen-tación

x x x

Identificación, aprobación y apoyo a la investigación del PAI y VE x x x

SUPERVISION, EVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN

COORDINACIÓN:

PROVINCIAL

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PROGRAMACIÓN

CAPÍTULO IV

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El Programa Ampliado de Inmunizaciones tiene como pila-res básicos para su acción los siguientes componentes: Or-ganización y coordinación, Programación, Capacitación,Red de frío, Ejecución, Vigilancia Epidemiológica con apo-yo de la Red de Laboratorios, Sistema de Información, Par-ticipación social y Comunicación Social, Supervisión, Moni-toreo, Evaluación e Investigación operativa y epidemiológi-ca.

Para la programación de las actividades de vacunación anivel local se tomará en cuenta la proyección de la pobla-ción por grupos de edad, análisis de cobertura y los si-guientes aspectos:

Análisis de la información

Tiene como base el análisis de los datos consignados en elregistro diario de actividades de vacunación (Anexo 8 A) yla validación de la información del o los concentrado(s) deactividades de vacunación (Anexo 8 B)

Se tomará en consideración la población a ser vacunada enlos diversos grupos de edad y las coberturas alcanzadas enel último año, sean estos provinciales, por área de salud ypor unidades operativas.

Considerando el análisis de los datos y los gráficos de co-bertura (Anexos 1A y 1B) que disponen todas las unidadesoperativas de salud del país, se decidirá sobre la estrategiaa seguir para mejorar las coberturas: microfases de vacuna-ción, ampliar los días de vacunación, reajustar los horarios,demanda espontánea, visita domiciliaria, microconcentra-ción, barrido y otras.

Recursos

Tomar en cuenta fundamentalmente:

Recursos humanos que disponen las unidades opera-tivas, las áreas, DPS, MEC, ONG, OG y otras que colabo-ren para el cumplimiento de estas actividades.

Recursos materiales: refrigeradoras, termos, cajasfrías, paquetes fríos, termómetros, biológicos, jeringuillas,algodón, jabón líquido, formularios del sistema de infor-mación (parte diario,Anexo 8 A, y concentrado,Anexo 8 B)

Cronograma

Considerar los datos demográfico oficiales del INEC (pobla-ción, viviendas, número de familias).

Presupuesto

Se determinará las fuentes de financiamiento (MSP, Orga-nismos de Salud, ONGs, OG, instituciones particulares,agencias de cooperación). Los gastos a tomar en cuentason: pago de movilización del personal de salud (viáticos,subsistencia, alimentación, pasajes terrestres y aéreos, com-bustible, alquiler de vehículos, canoas, aviones, acémilas);pago de materiales de promoción y comunicación socialsean estos impresos o de difusión masiva.

Cálculo de la población objeto por grupos progra-máticos

Para determinar la población objetivo del PAI, se aplica el si-guiente procedimiento:

PROGRAMACIÓN

VACUNA

BCG

Pentavalente

OPV

DPT

SRP

HB

DT

dT

FA

POBLACIÓN POR GRUPOS PROGRAMÁTICOS

Dato oficial de menores de 1 año

Dato oficial de menores de 1 año

Dato oficial de menores de 1 año + el 20% de 1 a 4 años

El 20% del dato oficial de la población de 1 a 4 años

Dato oficial de la población de 12 a 23 meses

Menores de 1 año (dosis cero RN) + susceptibles de 1 a 9 años en la Amazonía

Población escolar de segundo y séptimo años básicos

Zona de riesgo de TNN: dato oficial de mujeres en edad fértil (embara-zadas y no embarazadas)

Dato oficial de la población de 12 a 23 meses y susceptibles en los demás grupos de edad (2-4,5-14, 15-44, 45 y más) en la Amazonía

Zona sin riesgo de TNN: dato oficial de embarazadas

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Programación de biológicos y suministros

Suministros

El cálculo de las jeringuillas se basa en el número depoblación objeto de vacunación, dividida para el tiempo asolicitar estos insumos. (Anexo 9)

BIOLÓGICO

BCG

POBLACIÓN

100% de menores de 1 año

# Dosis xesquema

1

Factor depérdida

2

OPV 100% de menores de 1 año + susceptibles de 1 a 4 años 3 1.2

OPV 20% de la población de 1 a 4 años para refuerzo 1 1.2

DPT % de susceptibles de 1 a 4 años 3 1.2

DPT 20% de la población de 1 a 4 años para refuerzo 1 1.2

PENTA(DPT-Hib-HB)

100% de menores de 1 año 3 1.05

dT Zona de riesgo de TNN: 100% de mujeres de 10 a 49 años (embarazadas yno embarazadas)Zona sin riesgo de TNN: 100% de embarazadas

5 1.2

DT 100% de niños y niñas de segundo y séptimo de básico 1 1.2

HBMultidosis

100% de menores de 1 año en Amazonía para dosis cero del recién nacido 1 1.2

HBMultidosis

% de susceptibles de 1 a 9 años 3 1.2

FA 100% de población de 1 año y susceptibles de 2 y más años en la Región Amazónica 1 1.5

SRPMultidosis

100% de población de 12 a 23 meses 1 1.3

SRPUnidosis

100% de población de 12 a 23 meses 1 1.05

SR Sólo para el grupo programado en campañas 1 1.3

Matriz de programación según biológico

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ESQUEMA DE VACUNACIÓN

CAPÍTULO V

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MENINGITIS TUBERCULOSA

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

VACUNA BCG

CAPÍTULO VI

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Descripción

Enfermedad grave infecciosa aguda, desarrollada princi-palmente en niños durante los 5 primeros años, casi siem-pre a continuación de una bacteriemia en la primoinfeccióno a partir del complejo primario. Cuando la enfermedadextrapulmonar afectan varios órganos o tejidos correspon-de a la forma miliar (TBm).

La forma meníngea de tuberculosis (MTB) inicia con cefa-lea, rigidez de nuca, fiebre alta, pueden producir convulsio-nes, paresias, parestesias, paraplejia espástica o flácida,signo de Kernig y Brudzinski, déficit neurológicos focaliza-dos, hidrocefalia, trastornos motores, con o sin presenciade tuberculomas cerebrales y signos específicos de altera-ción del líquido cefalorraquídeo.

El riesgo máximo es a partir del primero y segundo año dela primoinfección tuberculosa, pudiendo permanecer todala vida como infección latente.

Agente etiológico

Mycobacterium tuberculosis ó Bacilo de Koch.

Definiciones operacionales

• CASO SOSPECHOSO: Paciente con signos y síntomascompatibles con síndrome meníngeo y en muestra deLCR presenta aumento de proteínas y marcada disminu-ción de la glucorraquia.

• CASO CONFIRMADO: Caso sospechoso con signos y sín-tomas clínicos y cultivo positivo de LCR para MTB o his-topatología compatible con MTB, o LCR con resultadodel citoquímico compatible con MTB con baciloscopia olavado gástrico positivo.

• CASO DESCARTADO: Ausencia del germen causal, diag-nóstico de otra etiología por laboratorio y evolución delcaso de acuerdo al diagnóstico diferencial.

QUÉ HACER CON EL CASO

Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrenciade casos sospechosos de forma inmediata para que seaninvestigados.

Investigación del caso

• Notificación oportuna a los niveles inmediatamente su-periores.

• Llenar la ficha epidemiológica (Anexo 2A) Hospitaliza-ción obligatoria para casos de tuberculosis meníngea omiliar.

• Interconsultas, exámenes y cultivo de LCR, Rx y si ame-rita exámenes electromiográficos, neurológicos, TAC,resonancia magnética.

• Investigación de contactos y de la fuente de infecciónen los 8 primeros días de captado el caso. Realizar bús-

MENINGITIS TUBERCULOSA

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Reservorio

Los seres humanos y los primates en raras ocasiones.

Período de incubación

Es difícil de determinar.

Período de transmisión

No se transmite de persona a persona.

Modo de transmisión

Requiere de una bacteriemia previa o infección primaria re-ciente. Es por tanto una auto infección.

Susceptibilidad e inmunidad

El período más peligroso para que se presente la inmuni-dad natural esta dentro de los primeros 5 años a partir dela infección, sobre todo en presencia de factores como ladesnutrición, infecciones concomitantes y ausencia de va-cunación BCG.

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Descripción general

Suspensión de bacilos vivos atenuados de la cepa virulen-ta de Micobacterium bovis.

Eficacia e inmunogenicidad

La vacuna BCG previene la diseminación hematógena apartir del foco primario, mostrando una protección del80% para las formas de tuberculosis infantil más severas(meníngea y miliar), cuando la vacunación se realiza en elrecién nacido.

Vía, dosis y edad de aplicación

Una dosis de 0.1ml ó 0.05 ml, según el fabricante, por víaintradérmica en la parte media del músculo deltoides delbrazo derecho. Aplicar a todos los recién nacidos (dentrode las 24 horas) o en el primer contacto del niño(a) con losservicios de salud. Se usa jeringuilla autodestructible conaguja N˚ 26G x 3/8" ó aguja N˚ 27 G x 1/2".

Procedimiento para reconstituir y administrar lavacuna BCG liofilizada

Manejo del diluyente y del liofilizado

Es necesario que el diluyente se encuentre en refrigeraciónun día antes, abrir con cuidado el recipiente y aspirar elcontenido con una jeringuilla de 2ml.

Maneje la ampolla con el liofilizado: desinfecte el cuello dela ampolla con una torunda empapada en alcohol, utiliceotra torunda para abrir el envase y disminuir el riesgo decortaduras.

Reconstitución del biológico

Vierta lentamente el diluyente por las paredes de la ampo-lla que con el liofilizado, mezcle, aspire y vuelva a verter elcontenido por dos ocasiones. Reconstituida la vacuna, uti-lice la jeringuilla indicada y cargue 0.1 ml ó 0.05 ml, segúnel fabricante, a utilizar para cada niño(a).

queda activa de contactos.• Educación sobre los síntomas y signos que presenta la

enfermedad a la familia.• Vacunación a contactos menores de 5 años sin cicatriz

vacunal • Quimioprofilaxis según esquema del Programa de Con-

trol de la Tuberculosis.

INDICADORES DE EVALUACIÓN (Anexo 3)

Indicadores de resultado

• Coberturas de vacunación con BCG en menores de unaño por unidad operativa, área, provincia o país.

Indicadores de impacto

• Tasa de incidencia anual de MTB (meningitis tuberculo-sa) y TBm (tuberculosis miliar) en menores de 5 añospor área, provincia y país.

• Tasa de mortalidad MTB en menores de 5 años.

Indicadores del desempeño de la vigilancia epide-miológica

• Porcentaje de pacientes con MTB confirmados por la-boratorio.

• Promedio de contactos captados por paciente de MTBy TBm.

VACUNA BCG

IMPORTANTE:

Se debe vacunar a niños asintomáticos hijos demadres con SIDA, en razón de que tienen alto ries-go de infectarse y desarrollar enfermedad tubercu-losa.

IMPORTANTE:

Proteja la ampolla de BCG de la luz utilizando unprotector o cono de cartulina negra. Si la vacunaentra en contacto con los ojos, lave con abundan-te agua inmediatamente.

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Técnica de aplicación

• La vacuna BCG se administra por vía intradérmica en laparte media del músculo deltoides del brazo derecho.(Anexo 4, Gráficos 1 y 3)

• El bisel de la aguja debe mirar hacia arriba • Limpie el lugar de aplicación con una torunda humede-

cida con agua hervida fría o destilada.• Sostenga firmemente el brazo derecho del niño con su

mano izquierda, sus dedos deben quedar junto al tóraxdel niño y el pulgar en el lado superior.

• Con la mano derecha tome la jeringuilla, sin tocar elémbolo, de modo que la escala en ml este visible. El bi-sel de la aguja debe estar orientada en forma longitu-dinal al brazo del niño y casi paralela a la inserción deldeltoides.

• Sostenga la jeringuilla con los dedos índice y medio,apoye el pulgar en el extremo libre del embolo. Guíe eintroduzca suavemente la aguja hasta alcanzar el pla-no intradérmico.

• Inyecte 0.1 ml ó 0.05 ml, según el fabricante, cuidado-samente. La dosis debe ser exacta y medida en la es-cala respectiva. Por ningún motivo debe guiarse por eltamaño de la pápula.

• Si se aplica la vacuna estrictamente intradérmica, apa-recerá en ese lugar una pápula con una superficie se-mejante a la cáscara de naranja. Si al aplicar la vacunael émbolo se mueve con facilidad nos indica que estámuy profunda deténgase inmediatamente y corrija latécnica.

Reacciones adversas

Reacciones locales

Cuando se utiliza la técnica correcta en el sitio de inyecciónse produce una pápula que desaparece en 15 a 30 mi-nutos. Entre la segunda y tercera semanas aparece unapústula que deja escapar una serosidad, ulcerándose aveces, la misma que se cierra espontáneamente conuna costra y que se desprende luego de 12 semanas,

dejando una cicatriz permanente. Estas reacciones sonindoloras.

Reacciones a registrar y notificar

Se produce por errores en la técnica de aplicación del bio-lógico (dosis mayor a la indicada, aplicación subcutánea) oidiosincrasia. Puede presentar las siguientes reacciones:

• Absceso localizado• Adenitis supurada• Cicatriz queloide extensa

Contraindicaciones

• Recién nacido con peso menor de 2000 gramos• Enfermedad infecciosa aguda grave• Lesiones cutáneas generalizadas• Niños que tienen su inmunidad comprometida por in-

munodeficiencia celular, SIDA, leucemia, linfoma o ma-lignidad generalizada o en tratamiento con preparadosinmuno-supresivos

Conservación y manejo del frasco abierto

Debe mantenerse a temperatura de refrigeración entre+2ºC a +8ºC en todo los niveles de la red de frío. Una vezreconstituida debe ser utilizado hasta un máximo de 6 ho-ras, si se conserva a la temperatura indicada y protegida dela luz.

Presentación

Frasco Ampolla de 10 dosis, acompañado de diluyente.

IMPORTANTE:

El biológico será preparado inmediatamente antesde la aplicación y nunca tener jeringuillas car-gadas en el termo.El biológico o el diluyente nunca deben congelarse.

IMPORTANTE:

Para disminuir el riesgo de reacciones adversas, to-do el personal de salud debe cumplir estrictamen-te con la lectura del contenido del instructivo ad-junto de la vacuna BCG a utilizar, cumplir con todoel procedimiento de la técnica de vacunación y res-ponsabilizar la vacunación al personal con expe-riencia.

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POLIOMIELITIS

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

(PARÁLISIS FLÁCCIDA AGUDA)

VACUNA OPV

CAPÍTULO VII

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Descripción

Enfermedad vírica aguda, cuya gravedad va desde una in-fección asintomática hasta la febril inespecífica con com-plicaciones meningoencefálicas y muerte. Los síntomas dela enfermedad son fiebre, malestar general, cefalea, náu-sea, y vómito. Si la enfermedad evoluciona, pueden apare-cer mialgias intensas con rigidez de cuello y espalda, con osin parálisis flácida. Uno de cada cincuenta o doscientoscasos de infección evoluciona hacia el signo característicode parálisis fláccida aguda.

El sitio de la parálisis depende de la localización de la des-trucción de las neuronas motoras en la médula o en el ta-llo cerebral, que característicamente es asimétrica. La pará-lisis de los músculos de la respiración amenaza la vida. Latasa de letalidad en los casos paralíticos varía del 2 al 10%y aumenta con la edad.

El diagnóstico diferencial más común e importante es elsíndrome de Guilláin-Barré, seguido de la polineuritis postinfecciosa, mielitis transversa, síndrome post-encefálicos,polineuropatía, polirradiculopatía, paraplejia, hemiplejiainfantil, paresias, tumores e intoxicación por metales pesa-dos.

Agente etiológico

Polio virus (género enterovirus) tipos 1,2 y 3. Todos los ti-pos causan parálisis, pero el tipo 1 se aísla con mayor fre-cuencia en los casos paralíticos y se asocia a la mayoría delas epidemias.

Reservorio

Los seres humanos.

Período de incubación

Por lo común es de 7 a 14 días para los casos paralíticos,con rango de 3 hasta 35 días

Período de transmisión

No se conoce con exactitud, La transmisión se produce du-rante todo el tiempo en que el enfermo esta eliminando elvirus. La presencia del poliovirus es demostrable a las 36horas después de la exposición a la infección en la secre-ción faríngea y a las 72 horas en las heces.

Modo de transmisión

La vía oro fecal es la principal, sobre todo en los sitios con de-ficiencia sanitaria. El virus permanece en la faringe una sema-na y en las heces de 3 a 6 semanas aproximadamente.

Susceptibilidad e inmunidad

La susceptibilidad a la infección es común, pero la enfer-medad paralítica es rara a razón de uno por cada 50 a 200infecciones. La inmunidad con especificidad de tipo es per-manente después de la infección clínica o asintomático. Lainmunidad por vacuna con esquema completo (3 dosis)confiere inmunidad del 95% al 98% de los vacunados ycon refuerzo otorga protección prolongada.

POLIOMIELITIS

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA PARÁLISIS FLÁCCIDA AGUDA (PFA)

Definiciones operacionales

• CASO PROBABLE:Es todo caso de parálisis flácida en un menor de 15 años,no debida a trauma y que persiste después de 48 horasde seguimiento.

• CASO CONFIRMADO:Caso probable con confirmación de laboratorio, es decir,con aislamiento del polio virus salvaje positivo o deriva-do de la vacuna, haya o no parálisis residual.

• CASO COMPATIBLE:Caso probable sin muestra oportuna y adecuada de he-ces, que haya fallecido con parálisis residual hasta 60días posteriores al inicio de la parálisis fláccida, ó que notuvo seguimiento.

• CASO DESCARTADO:Paciente con enfermedad paralítica aguda en el cual seobtuvo una muestra adecuada de heces y cuyos resulta-dos fueron negativos para polio virus salvaje.

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QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE

Todas las unidades de salud deben notificar de forma inmedia-ta al área de salud o provincia la ocurrencia de casos probablespara que sean investigados dentro de las 48 horas siguientes.

Investigación del caso

• Notificación inmediata del caso probable por parte de la uni-dad operativa a las instancias jerárquicamente superiores.

• Hospitalización del caso sospechoso con el llenado com-pleto y adecuado de la ficha epidemiológica e historia clí-nica minuciosa (Anexo 2B)

• Toma de 5 gramos de heces (tamaño del dedo pulgar) enrecipiente plástico estéril con tapa rosca, dentro de los 14días siguientes al inicio de la parálisis, rotulación, conser-vación en refrigeración (+2˚C a +8˚C) y envío al INH en má-ximo 48 horas después de la toma, utilizando termo o ca-ja fría con paquetes fríos, acompañada de la copia de la fi-cha epidemiológica.

• Revisión y análisis del esquema de vacunación recibido porel paciente (número de dosis y fecha de última dosis).

• Ante la muerte de un caso probable, realizar la autopsia ytomar las heces en el intestino grueso para aislamiento vi-ral, tejido de médula espinal, sustancia gris del encéfalo avarios niveles, y biopsia de faringe.

• Seguimiento con evaluación neurológica a los 60 – 70 días,verificando si persiste parálisis flácida aguda (PFA) o pare-sias y secuelas (atrofia) compatibles con poliomielitis.

• Búsqueda activa de casos de PFA en la comunidad y en lasinstituciones como parte de la investigación epidemiológi-ca de campo.

• Educación a la comunidad sobre la enfermedad, caracterís-ticas y ventajas de la inmunización temprana.

• Participación comunitaria movilizando la población paradetectar y prevenir casos.

• Fortalecer la vigilancia epidemiológica para detectar ca-

sos importados y mantener coberturas superiores al95%.

• En casos que se aisle poliovirus se debe tipificar.

INDICADORES DE EVALUACIÓN DE LA ERRADICA-CIÓN (Anexo 3)

Indicadores de resultado

• Coberturas de vacunación con OPV3 por unidad operativa,áreas de salud, provincias y país.

• Clasificación de áreas y unidades operativas según rangosde cobertura (<50%, 50 a 79%, 80 a 94% y 95% y más)Especial atención merecen las áreas y las unida-des con cobertura menor al 50%

• Tasas de abandono entre OPV1 y OPV3 por unidad opera-tiva, área de salud, provincia y país

Indicadores de impacto

• Incidencia de poliomielitis paralítica por provincia y país

Indicadores de desempeño de la vigilancia epide-miológica

• Porcentaje de unidades que notifican semanalmente lapresencia o ausencia de casos de PFA por provincia y País.

• Porcentaje de casos investigados dentro de las 48 horasposteriores a la notificación por provincia y País.

• Porcentaje de casos con muestra adecuada de heces (toma-da dentro de los 14 días posteriores al inicio de la PFA, encantidad suficiente y bien refrigerada) por provincia y País.

• Porcentaje de casos con seguimiento dentro de los 60 díasde iniciada la PFA por provincia y País.

• Tasa de PFA por cien mil menores de 15 años por provinciay país.

VACUNA OPV (Vacuna Oral contra Poliomielitis)

Descripción general

Constituida por una mezcla de virus vivos atenuados de lapolio tipos 1, 2 y 3.

Eficacia e inmunogenicidad

Con la actual potencia antigénica de la vacuna, estandari-zada de acuerdo con las referencias de la OMS, la serocon-versión después de tres dosis es del 100%. La duración dela inmunidad, luego de completar el esquema de inmuni-zación con los refuerzos, es duradera.

Vía, dosis y edad de aplicación

Se administra por vía oral, 2 gotas directamente en la bo-ca del niño.• Primera dosis a partir de los 2 meses de edad• Segunda dosis a los 4 meses• Tercera dosis a los 6 meses• Se aplicará un refuerzo un año después de la tercera

dosis• Intervalo mínimo entre dosis es de 4 semanas

Reacciones adversas de la vacuna

La parálisis fláccida asociada a la vacuna es uno de los

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efectos adversos más importantes. Se presenta 1 caso porcada 1,5 millones de aplicación de primeras dosis y su fre-cuencia disminuye con la aplicación de las dosis sucesivas.

Contraindicaciones

• En caso de enfermedad aguda severa con temperaturamayor de 39˚C, la aplicación será diferida.

• No debe aplicarse en niños con antecedentes alérgicosa la estreptomicina, neomicina y polimixina, aunqueen la práctica es casi imposible conocer este antece-dente.

El vómito y la diarrea no son contraindicaciones. En niñoscon vómito y/o diarrea severa, la vacuna debe ser adminis-trada pero no registrada como dosis de esquema. Se debeindicar a la madre que acuda a la unidad operativa a reci-bir la dosis respectiva cuando desaparezca el cuadro clíni-co.

Conservación y manejo del frasco abierto

• Mantenerse en las unidades operativas a temperaturade refrigeración (+2ºC a +8ºC).

• En los bancos nacional, regional, subregional, provin-cial y de área, dotadas con congeladores, deberán man-tenerse a temperatura de congelación (-15˚C a -20˚C)

• El frasco abierto puede usarse dentro de las unidadesoperativas en jornadas sucesivas hasta por 30 días,siempre que se observe estrictamente la cadena de frío,fecha de caducidad, las normas de asepsia y antisepsia.

• En caso de realizar campañas de vacunación ó en acti-vidades extramurales el frasco de vacuna debe ser de-sechado al concluir la jornada de trabajo.

Presentación

Frascos multidosis de 10, 20 ó 25 dosis, con o sin gotero in-corporado; el biológico viene listo para su administración.

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DIFTERIAVIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA DIFTERIA

TOSFERINAVIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA TOSFERINA

TETANOS NEONATALVIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL TETANOS NEONATAL

VACUNAS DPT, DT y dT

CAPÍTULO VIII

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Descripción

Enfermedad bacteriana aguda que afecta las amígdalas,faringe, laringe, nariz, piel, en ocasiones las conjuntivas ylos órganos genitales. Se caracteriza por nasofaringítismembranosa, laringotraqueítis obstructiva o ambas. La le-sión característica específica es una o varias placas grisá-ceas adherentes con inflamación a su alrededor, con san-grado al tratar de desprenderla.

En la difteria faringoamigdaliana hay dolor de garganta,agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales, conedema de cuello en los casos graves. La difteria laríngea esgrave en los lactantes y en niños de corta edad. El periodode trasmisibilidad es variable, por lo general dura 2 sema-nas o menos. La mayoría de defunciones son debidas a losefectos de la toxina en algunos órganos, principalmentesobre el miocardio.

El diagnóstico diferencial se realiza básicamente con la fa-ringítis bacteriana y viral, tales como angina estreptocóci-ca, angina de Vincent, mononucleosis infecciosa, sífilis ycandidiasis bucal.

Agente etiológico

Corynebacterium diphteriae, bacilo aeróbico gram positivo,que puede o no ser toxigénico. Biotipos gravis, intermediusy mitis.

Reservorio

Los seres humanos

Período de incubación

De 2 a 5 días, aunque a veces es más prolongado.

Período de transmisión

Variable, dura hasta que desaparezcan los bacilos virulen-tos de las secreciones y lesiones; generalmente dos sema-nas y rara vez excede las cuatro semanas.

Modo de transmisión

Se transmite por contacto directo con un individuo enfer-mo, a través de secreciones respiratorias o con lesiones dela piel de un paciente o de un portador sano. Rara vez porcontacto con artículos contaminados.

Susceptibilidad e inmunidad

Los hijos de madres inmunes están protegidos en formapasiva hasta los 6 meses de vida. La enfermedad no siem-pre produce inmunidad permanente por lo que el pacientedebe iniciar o continuar el esquema de vacunación una vezresuelta la fase aguda. A menudo, la inmunidad se adquie-re por una infección no manifiesta.

La inmunidad activa de duración prolongada se adquierepor la inoculación del toxoide. La inmunidad pasiva por an-titoxina protege contra la enfermedad sistémica, pero nocontra la infección local de la nasofaringe.

DIFTERIA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

La principal y más efectiva medida de prevención y control es lavacunación por lo que el monitoreo de la cobertura de vacunaciónde los menores de un año con la Pentavalente (DPT+HB+Hib), delos preescolares con la suma de Pentavalente y DPT y de los esco-lares con la DT, son indicadores importantes y útiles para conocerel grado de protección de los niños y el riesgo de brotes.

Definiciones operacionales

• CASO PROBABLE:Paciente con cuadro agudo infeccioso de la orofarínge conpresencia de placa adherente blanco-grisácea en úvula, pala-

dar blando, amígdalas, faringe o nariz, con o sin linfadenopa-tía cervical, con o sin fiebre y afectación del estado general.

• CASO CONFIRMADO:Todo caso probable con aislamiento de bacilo diftérico conprueba de toxigenicidad positiva, o con nexo epidemiológicocon un caso confirmado.

• CASO COMPATIBLE:Es todo caso probable al que no se le realizó seguimiento ono se confirmó con laboratorio ni se demostró la relación epi-demiológica con un caso confirmado.

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• CASO DESCARTADO:Caso probable con examen de laboratorio negativo, o conotro diagnóstico certificado.

QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE

Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de ca-sos sospechosos de forma inmediata para que sean investiga-dos dentro de las 48 horas siguientes por el nivel inmediato su-perior.

Investigación del caso

• Notificar al nivel correspondiente y llenar completamente laficha epidemiológica (Anexo 2C)

• Hospitalizar a todo caso probable para estudio y tratamien-to. Si se sospecha difteria faríngea dar aislamiento estricto.Si es difteria cutánea, aislar los contactos hasta que el labo-ratorio pruebe la ausencia del agente etiológico.

• Tomar frotis de secreción de las vías nasales y de la faringecon hisopo y de la lesión de piel en difteria cutánea para eldiagnóstico por laboratorio. Al fallecer un caso probable sindiagnóstico confirmado, se debe solicitar la autopsia y to-mar una muestra de tejidos, secreción nasal o faríngea pa-ra estudio anatomopatológico y cultivos.

• Enviar al INH la ficha epidemiológica y la muestra dentro delas 24 horas a temperatura ambiente.

• Solicitar cultivo con prueba de toxigenicidad.

Búsqueda activa de contactos

Procedimientos para la identificación, manejo y tratamiento decontactos:

• Búsqueda activa de casos en la familia, vivienda y alrededorde la vivienda del paciente y en otras instituciones de tra-bajo o permanencia del caso.

• Análisis epidemiológico de coberturas de vacunación paradecidir estrategias.

• En caso de confirmación, iniciar de inmediato el barrido ca-sa a casa con todas las vacunas de componente diftérico afin de lograr rápidamente alta cobertura en grupos en ries-go. El control de foco domiciliario, lugar de trabajo o estu-dio se realiza mediante uso de quimioprofilaxis y/o inmuno-profilaxis.

• Los grupos a vacunar en caso de brotes serán definidos enbase a características epidemiológicas de la población afec-tada.

• En todo brote la comunicación social, información y educa-ción a la comunidad debe estar presente para informar am-pliamente al público del peligro de la enfermedad y los be-neficios de la inmunización.

Profilaxis de los contactos

• En todo contacto directo se debe obtener material para cul-tivo y someter el contacto a vigilancia por espacio de 7 días.

• Toda persona expuesta, independientemente del estado va-

cunal y edad: aplicar una dosis IM de penicilina benzatíni-ca: 600.000 UI en niños hasta 10 años; 1´200.000 UI enadultos ó un ciclo de 7 a 10 días de eritromicína oral: 40mg/kg/día en dosis fraccionadas cada 6 horas ó 500 mg ca-da 6 horas en adultos.

Vacunación de los contactos

• Los contactos previamente vacunados recibirán un refuerzode DPT en menores de 5 años, DT en los de 5 a 12 años ódT en los de 13 y más años.

• Los contactos no inmunizados deben iniciar la serie comple-ta de vacunación con Pentavalente, DPT, dT ó DT, según laedad.

INDICADORES DE EVALUACIÓN (Anexo 3)

Indicadores de resultado

• Coberturas de vacunación con Penta 3 en menores de 1año, en forma mensual y anual por unidad operativa, área,provincia y país.

• Clasificación de áreas y unidades operativas por rangos decoberturas (<50%, 50 a 79%, 80 a 94% y 95% y más). Es-pecial atención merecen las áreas y unidades con cobertu-ra < 80 %.

• Tasa de abandono Penta1 - Penta3 por unidad operativa,área de salud, provincia y país, cada trimestre u otro perío-do cuando se requiera para supervisión ó evaluación.

• Tasa de deserción BCG - Penta1 por unidad operativa, áreade salud, provincia y país, calculada cada semestre y anual.

• Cobertura con DT en escolares de segundo y séptimo de bá-sica.

Indicadores de impacto

• Tasa anual de incidencia de difteria por área, provincia ypaís.

• Tasa anual de mortalidad y de letalidad de difteria por área,provincia y país.

Indicadores de desempeño de la vigilancia epidemio-lógica

• Porcentaje de casos notificados e investigados en las prime-ras 24 horas de la notificación.

• Porcentaje de muestras tomadas dentro de las 24 horas yde buena calidad entregadas al laboratorio por provincia ypaís.

• Porcentaje de casos confirmados por laboratorio y nexo epi-demiológico.

• Número de dosis de Penta/DPT/DT/dT aplicadas en controlde brote y cobertura alcanzada al final de la vacunación in-tensiva (en caso de epidemia).

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Descripción

Enfermedad bacteriana aguda caracterizada por una fasecatarral inicial de comienzo insidioso con tos irritante queen el término de una o dos semanas se torna paroxística.Clínicamente el síndrome se caracteriza por varios accesosde tos en espiración que puede ser seguidos de estridorinspiratorio. Los paroxismos frecuentemente culminan conla expulsión de moco adherente a menudo seguido de vó-mito que dura cerca de 8 semanas. Consta de tres fases:

Período catarral: presenta malestar, anorexia, tos noc-turna que evoluciona a diurna; dura de 1 a 2 semanas.

Período paroxístico: con tos paroxística, con 5 a 15 ac-cesos en espiración que termina en un silbido inspiratorio.Puede presentarse vómito, pérdida del conocimiento y con-vulsiones debido a hipoxia cerebral; dura de 2 a 4 semanas.En los lactantes menores presenta cianosis y períodos deapnea.

Período de convalecencia: comienza de 4 a 6 semanasde iniciada la enfermedad, la tos se hace menos fuerte y elvómito desaparece; dura 2 semanas.

Complicaciones: potencialmente mortales, como encefa-lopatía, convulsiones, atelectasia pulmonar, enfisema me-diastinal, neumonía, neumotórax y bronquiectasias .

Agente etiológico

Bordetella pertussis, bacilo pleomórfico Gram negativo

Reservorio

El ser humano

Período de incubación

De 6 a 20 días, habitualmente dura entre 7 a 10 días

Período de transmisión

Es altamente transmisible en la fase catarral temprana, an-tes de la fase de tos paroxística, para luego ir disminuyen-do hasta llegar a los niveles ínfimos en unas tres semanas.

Modo de transmisión

Por contacto directo con secreciones de las mucosas de lasvías respiratorias de personas infectadas. Sin tratamiento,la mayor transmisión ocurre en la fase catarral antes de lafase de tos paroxística, para luego ir disminuyendo poco apoco, hasta alcanzar niveles bajos en unas tres semanas.Cuando se trata con eritromicina, el período de transmi-sión dura 5 días o menos.

Susceptibilidad e inmunidad

Es universal en personas no inmunizadas. Es predominan-temente una enfermedad de la niñez, especialmente delmenor de 5 años. La enfermedad confiere inmunidad dura-dera. Los adultos pueden ser la principal fuente de infec-ción.

TOSFERINA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Definiciones operacionales

• CASO PROBABLE:

Niño con cuadro agudo de tos de dos o más semanasde duración, acompañada de paroxismos, estridor inspi-ratorio ó tos emetizante sin otra causa aparente y exa-men de sangre con reacciones "leucemoide".

En presencia de brotes, lactante con tos sin paroxismo,acompañada de cianosis y períodos de apnea, especial-mente.

• CASO CONFIRMADO:Es un caso probable a quien:

Se le realizó aislamiento de Bordetella pertussis o tuvoprueba de inmunofluorescencia positiva. La Inmunofluo-rescencia negativa no descarta.

Por nexo epidemiológico con un caso confirmado.

• CASO COMPATIBLE:Caso probable que no se confirmó por laboratorio ni pornexo epidemiológico.

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QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE

Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrenciade casos probables de forma inmediata para que sean in-vestigados dentro de las 72 horas siguientes.

Investigación del caso

• Notificar al nivel correspondiente y llenar completa-mente la ficha epidemiológica (Anexo 2 D).

• Estudio de laboratorio: Tomar una muestra de secreciónnasofaríngea para con inmunofluorescencia directa ycultivo para aislamiento de Bordetella pertussis.

• Aislamiento de tipo respiratorio en los casos identifica-dos. Hay que separar los casos sospechosos de los lac-tantes y de los niños de corta edad, especialmente delos no inmunizados, hasta que los pacientes hayan re-cibido eritromicina durante 5 días por lo menos, dentrode un esquema mínimo de 14 días.

• Todo caso probable de tosferina en menores de 5 añosy los casos con complicación de los sistemas nerviosocentral o pulmonar deben ser inmediatamente hospita-lizados.

• Investigación epidemiológica de todos los casos proba-bles, dentro de las 72 horas después de su notificación,para identificación de contactos, búsqueda activa decasos y monitoreo rápido de coberturas a nivel institu-cional y comunitario.

• Protección de los contactos: la inmunización pasiva noes eficaz ni tampoco la inmunización activa luego de laexposición reciente. Se administrará una dosis de DPTa los contactos cercanos menores de 5 años que no ha-yan recibido 4 dosis de vacuna DPT ó por lo menos unadosis de ella en los últimos 3 años.

• Se recomienda administrar eritromicína a los contactos

del núcleo familiar y otros contactos cercanos, durante14 días, sea cual fuere su estado vacunal.

• Quimioprofilaxis a contactos asintomático de altoriesgo con eritromicína 15 mg/por Kg, tres veces al díapor 5 días.

• En caso de brote, se inicia el barrido casa a casa vacu-nando a todos los menores de 5 años. Cuando se reali-za búsqueda activa de casos, tanto a nivel institucionalcomo comunitario, y monitoreo rápido de coberturascon DPT/Penta y la cobertura es menor de 95%, se de-be realizar otro barrido.

• Según la caracterización de la epidemia, si el grupomás afectado es el de los lactantes, es aconsejable unsegundo refuerzo de DPT, iniciar el esquema con Pentaa las seis semanas de edad y acortar a un mes el inter-valo entre dosis (6 - 10 - 14 semanas).

INDICADORES DE EVALUACIÓN (Anexo 3)

Indicadores de resultado

• Coberturas de vacunación con DPT o Pentavalente enmenores de 1 año por unidad operativa, área, provinciay país.

• Clasificación de las áreas de salud según rangos de co-bertura (< 50%, 50 a 79%, 80 a 94% y >95% y más).

Indicadores de impacto

• Tasas de incidencia, mortalidad, letalidad en brotes yanual por áreas, provincia y país.

Indicadores de desempeño de la vigilancia epide-miológica

• Porcentaje de brotes de tosferina notificados e investi-gados dentro de las 72 horas por área de salud y pro-vincia.

• Número de casos con cultivo para aislamiento de Bor-detella pertussis.

• Porcentaje de casos confirmados por laboratorio y ne-xo epidemiológico.

• Número de contactos de alto riesgo para tos ferina aquienes se les administró quimioprofilaxis.

• Número de dosis de Penta/DPT aplicadas para el con-trol del brote.

IMPORTANTE:

En el estudio de un brote no es necesario confirmartodos los casos por laboratorio. Al tomar muestra alos primeros casos ó al 10% de los casos, basta conque algunos cumplan con la definición de caso con-firmado por aislamiento para considerar a los restan-tes como confirmados por asociación epidemiológica.

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Descripción

Enfermedad aguda del recién nacido, se presenta hasta los28 días de edad. Inicia con irritabilidad, inquietud, llantodébil en crisis, trismus, risa sardónica (gesto despreciativo),rigidez y espasmos musculares, opistótonos, así como demúsculos abdominales, convulsiones, respiración dificulto-sa por espasmo de los músculos respiratorios.

Enfermedad frecuente en climas tropicales con zonas depobreza crítica y migrantes (rurales y urbano marginales),excluidos socialmente por servicios de salud ausentes o de-ficitarios con bajas coberturas de vacunación. Mayor ries-go presentan los recién nacidos de madres que no han si-do vacunadas con dT, que residen en esas comunidadespostergadas, sin control prenatal, con parto en casa o nolimpio.

Agente etiológico

Clostridium tetani, bacilo Gram positivo, anaerobio estrictoy esporulado, que produce dos tipos de toxinas: la hemoli-sina y la tetanospasmina. Esta última es una neurotoxinaaltamente letal y la responsable de las manifestaciones clí-nicas de la enfermedad.

Reservorio

Intestinos de seres humanos y animales y en la tierra porcontaminación con las heces.

Período de incubación

De 3 a 28 días con un promedio de 6 días; entre menor seael período de incubación, mayor es la severidad y letalidad.

Período de transmisión

No se transmite de una persona a otra.

Modo de transmisión

Por contaminación del cordón umbilical durante la aten-ción del parto con deficiente asepsia, por personal no cali-ficado y prácticas ancestrales.

Susceptibilidad e inmunidad

La susceptibilidad es general. La inmunidad activa induci-da por el toxoide tetánico es duradera y, luego de recibircinco dosis, las mujeres adquieren inmunidad de por vida yla capacidad para que el recién nacido reciba protecciónpasiva de la madre. La inmunoglobulina tetánica y la anti-toxina tetánica confieren inmunidad pasiva temporal.

TÉTANOS NEONATAL

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Definiciones operacionales

• CASO SOSPECHOSO:Recién nacido que luego de presentar llanto y succiónnormal durante los dos primeros días de vida, presentadificultad para succionar, llanto débil, síntomas de rigi-dez muscular tales como trismus, risa sardónica, espas-mos musculares, opistótonos, dificultad para respirar porparálisis de los músculos respiratorios. Así como todamuerte de un niño o niña que nació en buenas condicio-nes y falleció antes de cumplir 28 días sin diagnósticobien definido.

• CASO CONFIRMADO:Caso sospechoso con cuadro clínico sugestivo por pre-sentar rigidez muscular, dificultad para succionar, tris-

mus, contracciones espasmódicas o convulsiones. Eldiagnóstico es eminentemente clínico.

• CASO DESCARTADO:Caso sospechoso con diagnóstico médico diferente queexplique otra enfermedad.

Definiciones de áreas y zonas según riesgo epide-miológico

• Área de salud de alto riesgo para TNN (ASAR)Área de salud con al menos un caso de tétanos neonatal.

• Zona de alto riesgo (ZAR)Es la zona de la ASAR donde se presentó el caso de TNN,se extiende esta denominación a las zonas rurales y ur-

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bano marginales de esa ASAR. Las mujeres de 10 a 49años que residen en las zonas rurales y urbano margina-les del ASAR constituyen el denominador para estimarcoberturas acumuladas con dT.

• Área de salud de riesgo (ASR) Se considera área de salud de riesgo de TNN, aquella quepresenta los siguientes factores: ausencia de notifica-ción adecuada, probabilidad alta de subregistro o silen-cio epidemiológico en comunidades por debajo de los2200 metros sobre el nivel del mar, ruralidad o margina-lidad, baja cobertura prenatal y/o de parto institucional,difícil acceso a los servicios de salud, indicadores críticosde pobreza o de necesidades básicas insatisfechas. Enestas áreas se debe hacer búsqueda activa institucionaly comunitaria.

Plan de eliminación del TNN

En 1989 la OPS/OMS lanzó el plan de eliminación del TNNcomo problema de salud pública con el objetivo de reducirla tasa de TNN a menos de un caso por mil nacidos vivospara lo cual la principal estrategia se dirigió a vacunar a lasmujeres en edad fértil (MEF) con cinco dosis de dT en unperíodo de tres años.

En las ASAR con menos de 1000 nacidos vivos, según lastasa de incidencia de TNN por mil nacidos vivos y la cober-tura acumulada de las MEF con al menos dos dosis de to-xoide tetánico, las ASAR se clasifican en la fase de ataqueo de mantenimiento.

Las ASAR se estratifican según el número estimado de na-cidos vivos en tres categorías: menos de 1000, entre 1000y 2999 y 3000 o más nacidos vivos. Las ASAR con menosde 1000 requieren alcanzar coberturas acumuladas del90% con al menos dos dosis de toxoide tetánico (dT2) enMEF (embarazadas y no embarazadas) para pasar a la fa-se de mantenimiento. Las ASAR del tercer estrato tiendena presentar tasas de incidencia de TNN bajas y ser clasifi-cadas en la fase de mantenimiento en ausencia de casosen los tres últimos años, pero deben analizar las cobertu-ras en las parroquias pobres, rurales y urbano marginalespara focalizar la vacunación de las MEF. Las ASAR del gru-po intermedio de nacidos vivos serán analizadas indivi-dualmente para sopesar las coberturas por parroquias y lafrecuencia del TNN en los últimos años para ser clasifica-das en alguna de las dos fases.

• Área en fase de ataque:Toda nueva ASAR y las antiguas con una tasamayor de 1 caso de TNN en una cohorte de 1.000nacidos vivos o una cobertura acumulada condT2 menor al 90% de las mujeres en edad fértil(embarazadas y no embarazadas) de alto riesgo.Indica que los esfuerzos se orientan a la vacunación in-tensificada y acelerada de las MEF para alcanzar altascoberturas con al menos dos dosis de dT.

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• Área en fase de mantenimiento:ASAR que alcanzó una cobertura acumulada condT2 en mujeres en edad fértil (embarazadas yno embarazadas) del 90% ó más en las zonascon MEF de alto riesgo y una tasa de menos deun caso de TNN en una cohorte de 1000 nacidosvivos. Significa que se ha avanzado en el control de laenfermedad y las actividades se orientan a vacunar a lasnuevas cohortes de mujeres que ingresan al grupo deMEF y completar el esquema de cinco dosis en las demásMEF.

• Área de salud libre de TNN:ASAR que mantuvo los indicadores de cobertura acumu-lada en forma óptima (90% o más) y registra ausenciade casos de TNN durante varios años o una tasa menorde un caso en una cohorte de 1000 nacidos vivos de ma-nera sostenida, bajo condiciones aceptables de vigilan-cia epidemiológica para otras enfermedades transmisi-bles dentro de la red de notificación semanal oportuna.

QUÉ HACER CON EL CASO

Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrenciade casos sospechosos de forma inmediata para que seaninvestigados.

Investigación del caso

• Notificar inmediatamente al nivel correspondiente y lle-nar completamente la ficha epidemiológica (Anexo 2 E)

• Hospitalización del neonato con sospecha de TNN paraestudio, tratamiento y seguimiento. De considerar nece-sario, referir a un centro de mayor complejidad.

• Identificar si la madre del caso de TNN corresponde a unárea de salud nueva para el plan o una ASAR conocida yreincidente.

• Vacunar a las MEF de la localidad afectada (zonas rura-les y urbano marginales, migrantes, de grupos étnicos es-peciales), movilizar la comunidad, ONGs, comité local desalud, líderes y organizaciones de mujeres e institucionesgubernamentales para búsqueda de apoyo para la vacu-nación.

• Si se trata del primer caso registrado en un área de sa-lud, se declara como nueva área de alto riesgo en fasede ataque. Identificar las comunidades que albergan lasMEF de mayor riesgo a ser vacunadas sistemáticamente(zonas rurales y urbano marginales, grupos especiales deetnias, colonos, migrantes, religiones), que equivalen a lameta de vacunación y son el denominador para calcularla cobertura de dT2 acumulada.

• Si se trata de una ASAR reincidente, se debe realizar unanálisis minucioso de las coberturas de vacunación porunidad operativa y área de salud e identificar grupos es-peciales de riesgo.

• Aplicar estrategias para eliminar las oportunidades per-didas con instrucciones precisas para que las unidadesoperativas de las zonas rural y urbano marginales de lasASAR vacunen a todas las MEF que entren en contacto

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con ellas. También incluye la vacunación antes del egre-so hospitalario en el postparto y las estrategias extramu-rales para obtener altas coberturas con al menos dos do-sis de dT en corto plazo.

INDICADORES DE EVALUACIÓN

Indicadores de proceso

• Número y porcentaje de ASAR del total de áreas de laprovincia.

• Número y porcentaje de ASAR en fases de manteni-miento y ataque.

Indicadores de resultado

• Cobertura anual en embarazadas con dos dosis más re-fuerzos de dT por área, provincia y nacional. Convienehacer el análisis por parroquias o unidades operativas

• Cobertura quinquenal acumulada con dT2 en MEF porcada ASAR y el total nacional de las ASAR.

• Cobertura acumulada a partir del año de ingreso de laASAR al plan de eliminación del TNN con dT2/TT2 enMEF de cada ASAR del país y el total nacional de lasASAR.

Indicadores de impacto

• Tasa de incidencia anual de casos por 1000 nacidos vi-vos por ASAR, provincia y país.

• Porcentaje de casos en ASAR reconocidas o reinciden-tes y en nuevas ASAR.

• Porcentaje de áreas en fase de ataque y mantenimien-to según estrato de número de nacidos vivos (<1000,1000 – 2900 y 3000 ó más).

• Porcentaje de las ASAR con cobertura acumulada igualo mayor al 90% en MEF de alto riesgo con dT2/TT2.

• Porcentaje de ASAR declaradas libres de TNN.

Indicadores de desempeño de la vigilancia epide-miológica

• Número de casos de TNN ocurridos anualmente porárea, provincia y país.

• Porcentaje de casos con investigación y ficha completa.• Caracterización o frecuencia relativa de los casos de

TNN según algunas variables: edad de la madre, esta-do vacunal (cero, 1 y 2 dosis) antecedente de controlprenatal, lugar de atención del parto, procedencia de lamadre, número de controles prenatales, tipo de perso-nal que asistió el parto en casa, etc.

• Porcentaje de ASAR reincidentes.

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VACUNA TRIPLE BACTERIANA DPT

Descripción general

Conocida también como Triple bacteriana, por combinar enun mismo biológico al toxoide diftérico, toxoide tetánicopurificado y bacterias totales inactivadas de la tos ferina.

Eficacia e inmunogenicidad

Con tres dosis de DPT separada o combinada en la Penta-valente, se alcanzan las siguientes conversiones:• Del 90 al 95% contra la difteria.• Del 70 al 80% contra la tos ferina.• Del 98 al 100% contra el tétanos.

Las tres dosis y el refuerzo confieren inmunidad prolongada.

Vía, dosis y edad de aplicación

Se administra por vía IM en el vasto externo (tercio medio late-ral del muslo). Para la vacunación se utiliza una jeringuilla des-cartable o autodestructible de 0,5 ml con aguja de 23 G x 1.

A partir de los 2 meses de edad, deberá recibir 3 dosis, conintervalo de 2 meses entre ellas (mínimo 4 semanas) y unrefuerzo al año de la tercera dosis.

Técnica de aplicación

• Homogenizar la vacuna previo su uso agitando el frasco.• Con una torunda humedecida en solución jabonosa,

limpie el caucho del tapón.• Con la jeringuilla de 0.5 ml aguja 23 G x 1, aspire 0.5

ml del biológico.• Pida a la madre que descubra el muslo del niño y lo su-

jete.• Con una torunda humedecida solución jabonosa, lim-

pie una pequeña superficie del vasto externo, terciomedio lateral del muslo. (Anexo 4, gráficos 2 y 3)

IMPORTANTE:

Evitar la administración de la vacuna DPT/Penta enniños mayores de 5 años. En ellos, aplicar DT o dT pa-ra iniciar o completar el esquema con DT.

Cuando hay epidemia de tos ferina o difteria es acon-sejable aplicar un segundo refuerzo, iniciar el esque-ma a las seis semanas de edad y acortar a un mes elintervalo entre dosis, si el grupo más afectado es elde los lactantes.

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• Impulse el líquido presionando el émbolo. Retire laaguja. No de masaje.

• El biológico será preparado antes de la aplicación ynunca tener jeringuillas cargadas en el termo.

Reacciones adversas

En el sitio de la inyección puede presentarse reacciones lo-cales como dolor, eritema, edema e induración. Algunos ni-ños desarrollan fiebre en cuyo caso se debe recomendarparacetamol (acetominofen) en dosis de 15 mg/Kg/ cada 6horas, control de temperatura por medios físicos (baño).

En casos raros, el componente Pertussis puede desencade-nar reacciones neurológicas (convulsiones). En estos casosno podrá usarse Pentavalente ni DPT sino la vacuna DT (pe-diátrica) para completar el esquema. Anote este particularen el carné de vacunación y en la historia clínica.

Contraindicaciones

Enfermedades febriles agudas severas con fiebre mayor de

39ºC, niños con antecedentes de reacciones postvacunalesgraves (convulsiones, colapso, choque, llanto inconsolabledurante 3 o más horas).

Conservación y manejo del frasco abierto

Mantener a temperatura de refrigeración (+2ºC a + 8ºC),tanto en los bancos nacional, regional, provincial y unida-des operativas. Nunca debe ser congelada.

Una vez abierto el frasco, la vacuna se utilizará en un pe-ríodo máximo de 30 días para la vacunación institucional.

Presentación

Se presenta en frascos multidosis de 10 y 20 dosis, en for-ma líquida y lista para su aplicación.

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VACUNA DT PEDIATRICA

Descripción general

Es una mezcla de toxoides tetánico y diftérico altamente puri-ficados que protege contra el tétanos y la difteria.

Eficacia e inmunogenicidad

La administración de dos dosis a niños con esquema completode DPT, confiere inmunidad prolongada.

Vía, dosis y edad de aplicación

Se administra 0,5 ml por vía IM en vasto externo del muslo odeltoides. Utilizar en los niños de 5 a 9 años y para completarel esquema en niños de menor edad que han presentado reac-ciones severas a la Pentavalente o DPT. Se recomienda para re-fuerzo en el segundo y séptimo grados de educación básica.Quienes no han recibido la DPT recibirán dos dosis con inter-valo de 2 meses (mínimo 4 semanas) entre ellas.

Técnica de aplicación

• Homogenizar la vacuna previo uso agitando el frasco.• Con una torunda humedecida en solución jabonosa limpie

el caucho del tapón.• Con una jeringuilla de 0.5 ml aguja 23 G x 1 aspire 0.5 ml.• Con una torunda humedecida en solución jabonosa limpie

una pequeña superficie del vasto externo del muslo o deldeltoides. (Anexo 4, Gráficos 2 y 3).

• Introduzca rápidamente la aguja en el espacio elegido enángulo de 90°.

• Empuje suavemente el embolo, inyecte 0.5, retire la agujay no de masaje.

• El biológico será preparado antes de la aplicación y nun-ca tener jeringuillas cargadas en el termo.

Precauciones

Cuando se sospeche que la vacuna pudo haber estado conge-lada por fallas en la conservación de las vacunas Pentavalente,DPT, DT, ó dT se procederá a verificar tal hecho mediante el si-guiente procedimiento:

• Seleccionar un frasco supuestamente sometido a tempera-turas de congelación y otro frasco que con toda seguridadnunca estuvo a riesgo de congelación.

• Agitar ambos frascos, colocar juntos en una superficie pla-na y observar cuidadosamente minuto a minuto.

• Dejar en reposo los frascos durante 15 a 20 minutos.• El contenido del frasco no congelado será lechoso y como

motas de algodón.• El contenido del frasco congelado aparecerá no lechoso y

con partículas grumosas gruesas.• El contenido del frasco no expuesto a congelación empie-

za a aclarase en la parte superior.• El contenido del frasco congelado presenta sedimentación

rápida en el fondo y el resto es transparente como el aguay deberá desecharse, conforme a las normas.

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Reacciones adversas

En algunos vacunados pueden presentarse reacciones lo-cales en el sitio de la inyección como dolor, eritema, acom-pañados de alza térmica, manifestaciones que son pasaje-ras.

Conservación y manejo del frasco abierto

Mantener a temperatura de refrigeración entre +2ºC a +8ºC, tanto en los bancos nacional, regional, provincial, áreade salud como en unidades operativas. Esta vacuna no de-be ser congelada. Una vez abierto el frasco, se podrá utili-zar durante 30 días para vacunación institucional.

Presentación

Se presenta en frascos de 10 y 20 dosis, en forma líquida,lista para su aplicación.

IMPORTANTE:

Recuerde que la DPT y los toxoides no deben conge-larse. La vacuna congelada se daña y produce mayorreacción local.

Descripción general

Contiene toxoide diftérico (1 a 2 Lf) y tetánico (10 a 20 Lf)purificados y adsorbidos en fosfato de aluminio. Se utilizapara la prevención de tétanos y difteria en adultos y se ad-ministra a la madre embarazada en la prevención del TNNo las MEF para la eliminación del TNN.

Eficacia e inmunogenicidad

El nivel de protección es elevado. La serie primaria de va-cunación con dos dosis proporciona niveles séricos protec-tores de antitoxina tetánica en el 100% de los casos du-rante al menos 10 años contra el tétanos y la difteria.Cuando la embarazada recibe dos dosis, pasa anticuerposa través del cordón umbilical y confiere inmunidad pasivacontra el TNN. Cuando la MEF completa el esquema de cin-co dosis adquiere la capacidad de conferir inmunidad a loshijos que tenga en el resto de su vida reproductiva.

Vía, dosis y edad de aplicación

Para ser aplicada en la población mayor de 10 años, 0.5 mlpor vía IM en el deltoides.

• En zonas que no son de riesgo de TNN, se aplica dos do-sis en el primer embarazo, con intervalo de 2 meses (mí-nimo 4 semanas), comenzando en el primer contacto conlos servicios de salud en cualquier momento de la gesta-ción. En subsiguientes embarazos basta una dosis de re-fuerzo hasta completar cinco dosis durante la edad fér-til. Cuando la mujer no recibió las dosis adecuadas en elembarazo, será vacunada en el post parto inmediato. Pa-ra que la serie inicial de dos dosis de dT proporcione alrecién nacido niveles protectores de anticuerpos y con-fiera inmunidad pasiva contra el tétanos, la segunda do-sis debe ser aplicada a más tardar en el octavo mes de

gestación o al menos tres semanas antes de la fecha delparto.

• En zonas de alto riesgo de TNN se utilizará el siguienteesquema:

Técnica de aplicación

La técnica de aplicación es la misma de la DT niños.

Reacciones adversas

Los efectos secundarios son ocasionales y locales: presen-tan dolor, tumefacción o enrojecimiento en el punto de in-yección en el transcurso de los días siguientes.

Conservación y manejo del frasco abierto

Mantener a temperatura de refrigeración entre +2ºC a +8ºC, en los bancos nacional, regional, provincial, área y enlas unidades operativas. El frasco abierto se podrá usar du-rante 30 días para la vacunación institucional.

Presentación

En frascos multidosis de 10 y 20 dosis, en forma líquida ylista para su aplicación.

VACUNA dT ADULTOS

DOSIS MOMENTO DE LA APLICACION PROTECCIÓN DEL RECIEN NACIDO

Primera Primer contacto con la MEF Ninguna

Segunda Al menos un mes después de laprimera

99% en el presente embarazo

Tercera 6 meses después de la segunda 95% a los 5 años

Cuarta 1 año después de la tercera 99% al cabo de 10 años

Quinta 1 año después de la cuarta 99% el resto del período fértil.

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CAPÍTULO IX

HEPATITIS B

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA HEPATITIS B

VACUNA HB

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Descripción

Enfermedad aguda o crónica responsable del 80% de cáncerhepático primario (carcinoma hepatocelular). El 90% de losniños recién nacidos infectados pasan a la cronicidad. De-pendiendo de la endemicidad, del 30% al 40% de los porta-dores crónicos adquirieron la infección en la niñez.

La enfermedad es más leve y anictérica en los niños y sue-le ser asintomática en los lactantes. La inmunidad apare-ce después de la infección cuando surgen anticuerpos con-tra el antígeno de superficie (antiHBsAg) y el HBsAg se tor-na negativo. (ANEXO 7)

El 33% de los casos cursan con infección subclínica, el 33%de los casos presentan síntomas similares a un cuadro gripal,sin ictericia y el 33% presenta enfermedad aguda con fatigaintensa, coluria e hipocolia (heces con menor coloración). Lasconsecuencias de la infección depende de la edad, predispo-sición genética y del sistema inmune del paciente.

De acuerdo con la presencia de portadores, las zonas geo-gráficas se clasifican de:

• Alta endemia: Cuando la tasa de portadores es igualo mayor al 8% (personas que se infectan en el periodoneonatal o temprano en la infancia)

• Mediana endemia: Cuando la tasa de portadores esde 2% al 7% (mecanismo de transmisión vía percutá-nea y sexual)

• Baja endemia: Cuando la tasa de portadores es me-nor del 2% (transmisión por vía sexual en adultos y/opor exposición a sangre, por vía percutánea y hábitosinadecuados).

Agente etiológico

Virus DNA del grupo Hepadnaviridae tipo 1.

Reservorio

Los seres humanos

Período de incubación

De 45 a 160 días, con un promedio de 120 días

Período de transmisión

Toda persona con antígeno de superficie del virus de hepa-titis B positivo, es potencialmente contagiante desde variassemanas antes de que aparezca la ictericia y lo sigue sien-do durante el curso clínico de la enfermedad.

Modo y vías de transmisión

Las personas infectadas con hepatitis B son muy contagio-sas (200 veces más que las infectadas por el VIH). El virusse encuentra en la totalidad de los líquidos corporales.

• Exposición a sangre y productos plasmáticos, uso com-partido de agujas, rasuradoras, equipo médico y dentalcontaminados, tatuajes, transmisión parenteral y con-tacto sexual con individuos infectados, uso de drogasintravenosas.

• Transmisión vertical de madre a hijo al momento delnacimiento.

Susceptibilidad e inmunidad

La susceptibilidad es general. Las personas con Síndromede Down, enfermedad linfoproliferativa, infección por VIHo los sometidos a hemodiálisis tienen mayor propensión apresentar infección crónica. Otros grupos de riesgo son elpersonal de salud, así como los que llevan vida promiscua.

HEPATITIS B

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Definiciones operacionales

• CASO SOSPECHOSO:Pacientes que presentan ictericia, coluria, náusea, astenia yadinamia o hijo de embarazada portadora o positiva paraantígeno de superficie (HBsAg) o IgM core (IgM antiHBc)que indica infección reciente.

• CASO CONFIRMADO:Caso sospechoso con marcadores serológicos positivosHBsAg (antígeno de superficie) o IgM AntiHBc (IgM antico-re), o casos sospechosos con nexo epidemiológico con uncaso confirmado por laboratorio o caso sospechoso sin an-tecedente de vacunación con antiHBs positivo en suero defase convaleciente.

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• CASO DESCARTADO:Caso sospechoso con marcadores de detección negativos ypacientes con sólo IgG AntiHBsAg positivo que indica in-fección antigua.

Otras definiciones operacionales

• Portador Asintomático o Portador Sano: Pacientecon HBsAg positivo después de seis meses de adquiridala infección y sin alteración hepática

• Hepatitis Crónica: Paciente que después de seis mesesde la infección continúa HBsAg positivo, con o sin sínto-mas, pero con alteraciones hepáticas

QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE

Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia decasos sospechosos de forma inmediata para que sean inves-tigados.

Investigación del caso

• El personal de salud, tanto de instituciones públicas co-mo privadas deben notificar y llenar completamente la fi-cha epidemiológica (Anexo 2 F) los casos de HBsAg posi-tivos, detectados tanto en laboratorio como en bancos desangre.

• Toma de la muestra para realizar las pruebas serológicaspara detección de IgM HBc (IgM anticore) o HBsAg.

Estrategias para identificar zonas, grupos de edad,factores de riesgo y diseñar medidas de control

• Completar el estudio de los contactos familiares.• Analizar la morbilidad y mortalidad por cirrosis hepática

o cáncer hepático primario por áreas geográficas.• Realizar estudios seroepidemiológicos en localidades,

áreas o regiones según la frecuencia de casos confirma-dos, antecedentes de factores de riesgo y recursos dispo-nibles.

• Analizar la información de HBsAg en donantes de sangre,estudios de prevalencia y datos de vigilancia epidemioló-gica para identificar áreas o grupos de edad de alta en-demicidad.

• Vacunar a los menores de 10 años en áreas de alta pre-valencia de HB como en la Región Amazónica.

• Mantener altas tasas de coberturas de vacunación enpersonal de salud de alto riesgo.

INDICADORES DE EVALUACIÓN

Indicadores de resultado

• Cobertura con HB0 (dosis cero o del recién nacido) en lasprovincias, áreas de salud y unidades operativas de la Re-gión Amazónica.

• Cobertura con Penta en niños menores de 1 año en lasprovincias, áreas de salud y unidades operativas de todoel país.

• Cobertura con HB en los niños de 2 a 4 años y escolaresde 5 a 9 años en la Región Amazónica.

Indicadores de impacto

• Tasa de Incidencia de HB por grupo de edad por área ypor provincia de la Región Amazónica y del país.

• Tendencia de la mortalidad por cirrosis y cáncer primariohepático por provincia y nacional.

Indicadores de desempeño de la vigilancia epide-miológica

• Porcentaje de casos con ficha de investigación completa.• Porcentaje de casos con muestra de laboratorio.• Porcentaje de casos confirmados por laboratorio, clínica y

nexo epidemiológico.• Porcentaje de casos de HB en lactantes según estado va-

cunal de la madre.

VACUNA HEPATITIS B (HB)

Descripción general

Contiene el antígeno de superficie purificado del virus, ob-tenido por recombinación genética del DNA

Susceptibilidad e inmunidad

Tres dosis inducen protección en el 95-98% de los vacuna-dos con títulos protectores a las 2 semanas de la segundadosis. La respuesta inmune decae en mayores de 40.años.

Vía, dosis y edad de aplicación

Administrar IM, 0.5 ml hasta los 9 años de edad. En reciénnacidos y lactantes se aplica en tercio medio lateral delmuslo. En mayores de 10 años, adolescentes, embarazadasy adultos 1 ml, IM en el deltoides. El esquema a usar se-gún riesgo es el siguiente:

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Técnica de aplicación

• Reconstituir y homogenizar la vacuna, utilizar el dilu-yente indicado.

• Con una torunda humedecida en solución jabonosalimpie el caucho del tapón.

• Con una jeringuilla de 0.5 ml (Penta o HB en <10 años)o 1 ml (HB en >10 años) con aguja 23G x 1, aspire 0.5ml o 1 ml dependiendo si es niño o adulto.

• Limpiar con torunda humedecida de solución jabonosauna pequeña superficie del muslo (en menores) o deldeltoides (niños y adultos).

• Introducir rápidamente la aguja en ángulo de 90°(Anexo 4, gráficos 1, 2 y 3).

• Empuje suavemente el embolo, inyecte 0.5 ml, retire laaguja y no de masaje.

Reacciones adversas de la vacuna

Son leves y transitorias (eritema, induración y dolor en el

sitio de la inyección). Las generales se resuelven rápido(dolor abdominal, náusea, cansancio, vómitos, diarrea, ce-falea). Muy rara vez hay hipotensión, prurito, síncope,bronco espasmo, angioedema, vasculitis y linfadenopatía.Se ha descartado la asociación con el síndrome de Guillan-Barré y se ha descrito el síndrome de fatiga por aplicaciónen tejido celular subcutáneo.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al timerosal o hidróxido de Aluminio, pre-sencia de fiebre alta.

Conservación y manejo del frasco abierto

A temperatura de refrigeración (+2ºC a +8ºC) a todo nivelde la red de frío. Un frasco abierto y a temperatura adecua-da puede utilizarse por máximo 30 días. Nunca congelar.

Presentación

Frasco de unidosis y multidosis para niños o adultos.

IMPORTANTE:

La interrupción o atraso prolongado en la continui-dad de la secuencia de la vacunación no es razón pa-ra reiniciar el esquema de vacunación.

Lugar

Región Amazónica

Todo el país

Población o grupo

Menores de un año

Esquema de vacunación

HB al nacer y 3 dosis de Penta

Población de 1 a 9 años

Menores de un año (Penta)

Trabajadores de salud y ado-lescentes

Según riesgo como resultado de estudiosepidemiológicos

HB: Primera al primer contactoSegunda dosis al mes Tercera a los 6 meses

Penta:2 – 4 – 6 meses de edad

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CAPÍTULO X

MENINGITIS POR Haemophilus Influenzae tipo b (Hib)

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

VACUNA PENTAVALENTE (DPT + HB + Hib)

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Descripción

La enfermedad tiene comienzo repentino, con fiebre alta,vómito, letargo, irritación meníngea, abultamiento de lasfontanelas en los lactantes o rigidez de nuca y espalda enlos niños de mayor edad. Es común que presente estuporprogresivo o coma. El paciente puede presentar fiebre levepor varios días con síntomas mas sutiles del sistema ner-vioso central. El Hib es la primera causa de las meningitisbacterianas agudas (60%), por encima del neumococo ymeningococo, por lo que se requiere cultivo o identifica-ción del antígeno para su diagnóstico, para la vigilanciaepidemiológica y evaluación del impacto de la introducciónde la vacuna.

Las complicaciones más frecuentes son: empiema, higro-ma, hipertensión craneal, hiponatremia y convulsiones. Co-mo secuelas, la sordera o hipoacusia y retardo sicomotor,que son frecuentes y de variable pronóstico.

Agente etiológico

El Haemophilus Influenzae serotipo b (Hib) es un cocoGram negativo.

Reservorio

Los seres humanos.

Período de incubación

De 2 a 4 días.

Período de transmisión

Durante el tiempo que los microorganismos estén presen-tes en las mucosas y cesa después de 24 a 48 horas de ini-ciado el tratamiento o profilaxis con rifampicina.

Modo de transmisión

De persona a persona por los aerosoles y contacto con se-creciones orales o ambas vías. El riesgo de infección au-menta en los niños institucionalizados (guarderías, jardínde infantes) y en condiciones de hacinamiento.

Susceptibilidad e inmunidad

Es universal, más frecuente en edades de 2 meses a 3 añosy poco común después de los 5 años. La inmunidad depen-de de la presencia de anticuerpos adquiridos por vía trans-placentaria, infección previa e inmunización.

MENINGITIS POR Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MENINGITIS POR Hib

Definiciones operacionales

• CASO PROBABLE DE MENINGITIS BACTERIANA AGUDA:Niño menor de 5 años con fiebre, cefalea, rigidez de nu-ca, fontanela abombada o tensa en los lactantes, con lí-quido cefalorraquídeo (LCR) turbio ó que presenta pro-teína mayor de 100 mg/dl, glucosa menor de 40 mg/dl yglóbulos blancos por encima de 100/mm3 con 80% omás de neutrófilos.

• CASO CONFIRMADO DE MENINGITIS POR Hib:• Caso probable confirmado por laboratorio porcultivo de LCR o sangre positivo para Hib ó detecciónde antígeno mediante una prueba de látex o coagluti-nación positiva en LCR; ó también• Caso probable confirmado por nexo epidemioló-gico con otro caso confirmado por laboratorio.

• CASO COMPATIBLE DE MENINGITIS POR Hib:Caso probable al que no se le practicó cultivo ni pruebade látex, pero tiene una coloración de Gram de LCR quemuestra cocobacilos Gram negativo.

QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE

Las unidades de salud centinela deben notificar la ocurren-cia de casos probable de forma inmediata para que seaninvestigados.

Investigación del caso

• Notificación inmediata e individual al nivel superior.• Llenado de la ficha clínico-epidemiológica de investiga-

ción (Anexo 2 G).• Hospitalización o referencia a un hospital de segundo

o tercer nivel para estudio y tratamiento

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• Toma de LCR para diagnóstico de laboratorio antes deadministrar antibiótico. Solicitar:• Citoquímico de LCR • Coloración de Gram (un resultado negativo no lo

descarta)• Cultivo de LCR• Látex o coaglutinación de LCR si ha recibido

antibiótico previamente• Aislamiento respiratorio hasta 48 horas después de su-

ministrar rifampicína, 20 mg/kg/día, en una toma, pordos días. Dosis máxima diaria de 600 mg.

• Vacunación del paciente si es menor de 2 años deedad, porque la enfermedad no necesariamente con-fiere inmunidad a esa edad

• Información y comunicación a la comunidad cerrada ocercana al caso.

• Vacunación según esquema del PAI.• Notificación del caso confirmado al lugar de residencia

del caso cuando ha sido atendido en lugar distinto alde su residencia.

INDICADORES DE EVALUACIÓN

Indicadores de resultado

• Cobertura con pentavalente mensual, registrada en lagráfica de monitoreo, y anual en menores de un año anivel nacional, provincial, de área y unidades operati-vas.

Indicadores de impacto

• Tasa de incidencia acumulada anual de meningitis porHib en la población de hospitales centinelas.

• Frecuencia de casos por semana / período epidemioló-gico

• Tasa de mortalidad de meningitis por Hib en la pobla-ción de hospitales centinelas.

Indicadores de vigilancia epidemiológica

• Porcentaje de casos probables de meningitis por Hibcon muestras de LCR, según hospital centinela y totalgeneral

• Porcentaje de muestras adecuadas de LCR, según hospi-tal centinela y total general

• Porcentaje de casos probables de meningitis por Hibcon aislamiento bacteriano

• Porcentaje de casos probables de meningitis bacteria-nas agudas según etiología (Hib, neumococo, meningo-coco y otra).

IMPORTANTE:

Si no hay laboratorio disponible en el hospital, lamuestra de LCR debe ser enviada inmediatamente,sin refrigerar, al INH zonal correspondiente.

VACUNA PENTAVALENTE (DPT+HB+Hib)

Descripción general

Hay varias vacunas simples de Hib que varían por el coad-yuvante y por el conjugado, de las cuales el país ha selec-cionado la combinación Pentavalente (DPT+HB+Hib).

Susceptibilidad e inmunidad

La eficacia de la vacuna es del 95% para PRP-T y PRP-OMP,100% para HbOC y el 94% para PRP-D.

Vía, dosis y edad de aplicación

Se administra 0.5 ml, intramuscular, aplicada en el vastoexterno, tercio medio lateral del muslo..En general, el es-quema requiere 3 dosis para los menores de 1 año. Co-mienza a partir de los 2 meses de edad, luego a los 4 y 6meses, con intervalo mínimo de 4 semanas. Se aplica si-multáneamente con otras vacunas en sitios diferentes o encombinación con otros antígenos, sin alteración en la res-

puesta de los anticuerpos protectores de cada una de lasenfermedades.

Técnica de aplicación

• Reconstituir y homogenizar la vacuna utilizando el lio-filizado y la forma líquida.

• Con una torunda humedecida en solución jabonosalimpie el caucho del tapón.

• Con una jeringuilla de 0.5 ml con aguja 23 G x 1 aspi-re 0.5 ml

• Con una torunda humedecida de solución jabonosalimpie una pequeña superficie del vasto externo delmuslo. (Anexo 4, gráficos 2 y 3)

• Introduzca la aguja en el espacio elegido en ángulo de90° y proceda a la administración (Anexo 4, gráfico 3)

• Empuje suavemente el embolo, inyecte los 0.5 ml, reti-re la aguja y no de masaje.

• El biológico será preparado antes de la aplicación ynunca tener jeringuillas cargadas en el termo

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Reacciones adversas

La vacuna es bien tolerada y se considera que prácticamen-te no existen efectos adversos al componente Hib. Lasreacciones locales (eritema, edema y dolor) y la fiebre seresuelven en menos de 24 horas. A veces puede aparecerirritabilidad, letargia, rinorrea y erupción cutánea (posibleurticaria). Generalmente, las reacciones severas se debenal componente pertusis de la DPT. La frecuencia de lasreacciones adversas al Hib o a los otros antígenos, no va-ría cuando se aplica simultáneamente con otras vacunas.

Contraindicaciones

Las mismas de la vacuna DPT

Conservación y manejo del frasco abierto

Mantener en refrigeración entre +2˚C y +8˚C. Como todavacuna bacteriana, no se debe congelar.

Presentación

Frasco unidosis, liofilizado más diluyente, con jeringuillaadjunta

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CAPÍTULO XI

SARAMPIÓN

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL SARAMPIÓN

RUBÉOLA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA RUBEOLA

SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA (SRC)

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL SRC

PAROTIDITIS

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA PAROTIDITIS

VACUNA SRP/SR

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Descripción

Enfermedad viral aguda, altamente transmisible que iniciacon síntomas prodrómicos de fiebre, malestar general, tos,coriza y conjuntivitis. Al cabo de 3 a 4 días se observan man-chas de Koplik en la mucosa bucal poco antes de que aparez-ca el exantema, el cual se manifiesta aproximadamente 3 o4 días después del comienzo de los síntomas prodrómicos. Laerupción eritematosa (cutánea rojiza) de tipo máculo papularno vesicular se inicia generalmente en la región retroauricu-lar, se extiende en 2 o 3 días al tronco y extremidades, en es-pecial las superiores; este proceso dura de 3 a 7 días, segui-do de una fina descamación furfurácea.

Cuando la fiebre persiste se puede sospechar de complica-ciones como otitis media, neumonía, encefalitis. En niñosvacunados que ocasionalmente presentan sarampión, elcuadro clínico es benigno con fiebre leve, erupción mínimay de corta duración. En presencia de deficiencia de vitami-na A, las complicaciones son más frecuentes y severas, in-cluye la ceguera, y aumenta la letalidad.

Agente etiológico

El virus del Sarampión es del género Morbilivirus, familiaParamyxoviridae.

Reservorio

El ser humano

Período de incubación

10 días en promedio, variando entre 7 y 19 días.

Período de transmisión

Varía desde un día antes del inicio del período prodrómicohasta cuatro días después de aparecer la erupción. La ca-pacidad de contagio va disminuyendo paulatinamente des-de el período preeruptivo hasta desaparecer la erupción.

Modo de transmisión

Vía respiratoria, por contacto directo con secreciones nasa-les y faríngeas de personas enfermas y con menor frecuen-cia por artículos contaminados.

Susceptibilidad e inmunidad*

Son susceptibles todas las personas que no han tenido laenfermedad o que no han sido inmunizadas.

Los niños de madres que han tenido la enfermedad o al-canzaron la inmunidad por vacuna están protegidos duran-te los primeros 6 a 9 meses de edad, a través del paso deanticuerpos residuales maternos.

SARAMPIÓN

La vigilancia del sarampión y la rubéola se hace de mane-ra integrada.

Definiciones operacionales

• CASO SOSPECHOSO:Paciente que presenta fiebre alta antes o durante laerupción, erupción máculo papular no vesicular, con o sin

coriza y/o conjuntivitis y/o tos, o cualquier caso que elpersonal de salud informe como sarampión.

• CASO CONFIRMADO:Todo caso sospechoso con confirmación de laboratorio oconfirmación por nexo epidemiológico (contacto con ca-so confirmado por laboratorio).

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ENFERMEDADES FEBRILESERUPTIVAS NO VESICULARES (EFENV)

ENFERMEDADES FEBRILES ERUPTIVAS NO VESICULARES (EFENV)

* Vacunación en presencia de VIH:Dado que la enfermedad puede ser muy grave en niños infectados por el VIH, la OMS recomienda, dar una dosis temprana a los 6 meses de edad, se-guida de la dosis del esquema regular. Los ESAVis por la vacuna es relativamente baja comparada con el peligro de la infección por sarampión en es-tos niños. Para los niños con SIDA, los riesgos y beneficios potenciales deben ser evaluados individualmente por especialistas.

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• CASO DESCARTADO:Cuando el resultado de laboratorio es negativo para IgMde una muestra adecuada.

QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE

Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia decasos sospechosos de forma inmediata para que sean inves-tigados dentro de las 48 horas siguientes.

Investigación del caso

• Llenar la Ficha de Investigación de Epidemiológica deEFENV (Anexo 2 H) y visita domiciliaria del caso sospe-choso antes de 48 horas.

• Tomar la muestra de sangre venosa (3 a 5ml) centrifugar odejar en reposo por 60 minutos, separar el suero y enviaral laboratorio en cadena de frío entre +2ºC a +8ºC.

• Para que sea adecuada, la muestra debe ser tomada en los30 días siguientes al inicio de la erupción, para diagnósti-co del laboratorio para identificación de anticuerpos IgMcontra el sarampión.

• A los casos sospechosos detectados en los primeros 7 díasde iniciada la erupción, para tipificación viral se to-mará secreción nasofaríngea con hisopo que se intro-duce en MTV (medio de transporte viral) y muestra de ori-na, que se centrifugará por 30 minutos y cuyo sedimentose enviará en MTV al laboratorio INH Zonal que le corres-ponda dentro de las 24 horas de tomada, en refrigeraciónde +2 ºC a +8 ºC.

• En caso de brote se tomarán 3 a 5 muestras de sangre porbrote, el resto serán confirmados por nexo epidemiológico

• Realizar búsqueda activa (BA) de casos de EFENV (Anexos2 K y 2 L) a fin de detectar la presencia de otros casos.• Búsqueda activa Institucional: En las unida-des operativas de salud y clínicas con registros.• Búsqueda activa Comunitaria: En guarderías,escuelas, colegios. viviendas del sector, comunidades, far-macias, clínicas sin registros, consultorios médicos, iglesias,mercados, empresas y por entrevistas a informantes claves,como líderes comunitarios.

• Realizar monitoreo rápido de coberturas (MRC) en el áreade residencia del caso sospechoso para calcular la cobertu-ra local de vacunación SRP/SR en niños de 1 a 4 años eidentificar susceptibles (no vacunados), de 5 a 14 años y de15 a 39 años.

• Vacunación: Barrido casa a casa en un radio amplio a de-terminar si es una zona urbana, urbano marginal o disper-sa, utilizando alguna de las vacunas en su forma combina-da (SRP/SR). Se buscará susceptibles menores de 5 años;a los niños de 12 a 23 meses se vacunará con SRP y a losde 2 a 4 años con SR

• En caso de brote, extender la vacunación a todos los me-nores de 15 años con SR, independiente del estado vacu-nal en el área de salud de residencia del caso, las áreas desalud visitadas por el caso y sus contactos. Igual procedi-miento se realiza en las áreas vecinas, hasta completar el95% de cobertura. Según la evolución y características de

los casos, el grupo de edad a vacunar podrá ser ampliado.

INDICADORES DE EVALUACIÓN

Indicadores de resultado

• Cobertura mensual y anual acumulada con vacuna SRP enniños entre 12 y 23 meses de edad, según unidades opera-tivas, áreas de salud, provincias y nivel nacional.

• Clasificación de las unidades operativas, áreas de salud yprovincias según rangos de cobertura: (< 50%, 50 a 79%,80 a 94% y 95% y más).

Indicadores de impacto

• Ausencia de casos confirmados o tasa de casos confirma-dos de sarampión por 100.000 habitantes, por área de sa-lud, provincia y país.

Indicadores de vigilancia epidemiológica

• Porcentaje de unidades de salud que notifican semanal-mente dentro del área de salud, la provincia y el país.

• Porcentaje de casos de EFENV con visita domiciliaria den-tro de las 48 horas siguientes a la notificación (Investiga-ción adecuada).

• Porcentaje de casos de EFENV con ficha completa.• Porcentaje de casos de EFENV con muestra de suero toma-

da dentro de 30 días después de iniciada la erupción.• Porcentaje de muestras recibidas oportunamente en la red

de laboratorios del INH dentro de los 5 días de tomada lamuestra.

•Porcentaje de resultados de laboratorio dentro de los 4 díasde recibida la muestra en el laboratorio de la red de diag-nóstico de sarampión.

• Porcentaje de casos confirmados por laboratorio y por ne-xo epidemiológico.

• Tasa de notificación de EFENV por 100.000 habitantes.• Porcentaje de casos descartados por laboratotio.

Otros indicadores en caso de brote

A más de lo indicado, se procederá a obtener y analizar:• Porcentaje de brotes con muestra para aislamiento viral.• Porcentaje de casos con fuente de infección identificada

(porcentaje de casos confirmados de sarampión que infor-man el probable lugar de contagio).

• Número y porcentaje de casos importados.• Porcentaje de áreas de salud infectadas sin casos confirma-

dos de sarampión durante las últimas doce semanas epi-demiológicas.

• Casos de sarampión importados confirmados por laborato-rio y casos secundarios asociados confirmados por labora-torio o nexo epidemiológico.

• Resultado de la secuenciación o análisis del genoma del vi-rus aislado.

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Descripción

Enfermedad febril eruptiva no vesicular que afecta a todaslas edades. Inicia con síntomas vagos durante 1 y 2 días,acompañados de linfadenopatías retroauriculares, occipi-tales, cervicales y cubitales, generalmente dolorosas. Elexantema presenta pequeñas máculas puntiformes, seme-jantes a las del sarampión, pero más finas; se inician en lacara y se generaliza rápido en 24 a 48 horas y desaparecenal tercer día. En los niños, el exantema casi siempre brotael primer día después de la fiebre, como manchas rojo-pá-lidas de menor tamaño que las del sarampión, las mismasque no son confluentes y quedan zonas de la piel sin alte-raciones. Otras veces el exantema es escarlatiforme. Se ob-serva ligera fotofobia, coriza, tos leve, sin conjuntivitis, li-gera elevación de la temperatura por 1 o 2 días.

Hasta el 50% de los casos son asintomáticos. Afecta al fe-to cuando infecta a una embarazada en los primeros me-ses de gestación.

Agente etiológico

Virus que pertenece a la familia Togaviridae, del géneroRubívirus

Reservorio

Los seres humanos

Período de incubación

De 16 a 18 días, con límites que van de entre los 14 a 23días

Período de transmisión

Aproximadamente desde una semana antes y 4 días des-pués de comenzar la erupción.

Modo de transmisión

De persona a persona por contacto con las secreciones na-sofaringeas (gotitas de flugge) de las personas infectadas.

Susceptibilidad e inmunidad

Igual a lo descrito en sarampión, es decir, susceptibilidaduniversal una vez que desaparecen los anticuerpos mater-nos. La inmunidad activa se adquiere por infección naturalque dura toda la vida y por la vacuna por largo tiempo.

RUBÉOLA

Todo caso sospechoso de rubéola debe ser notificado deinmediato a nivel superior.

Definiciones operacionales

• CASO SOSPECHOSO:Todo caso con erupción y fiebre que cumpla con los si-guientes criterios: fiebre leve antes o durante la erup-ción, erupción puntiforme no vesicular y uno o varios delos siguientes signos y síntomas, linfadenopatía retro au-ricular, suboccipital y cervical (dolorosas), cefalalgia, tos,coriza y conjuntivitis.

• CASO CONFIRMADO:Todo caso sospechoso con confirmación de laboratorio oconfirmación por nexo epidemiológico con un caso con-

firmado. Cuando no exista nexo epidemiológico, lamuestra de suero sea muy temprana (<5 días post erup-ción) y el cuadro clínico sea sugestivo por presencia delinfoadenopatía es factible confirmar por clínica.

• CASO PROBABLE:Todo caso sospechoso sin nexo epidemiológico y sin con-firmación de laboratorio en la muestra tomada dentro delos cuatro primeros días de iniciado la sintomatología.

• CASO DESCARTADO:El que teniendo muestra adecuada el resultado de labo-ratorio es negativo para rubéola y no encuadra en la clí-nica y/o epidemiología.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS EFENV

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QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE.

Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrenciade casos sospechosos de forma inmediata para que seaninvestigados dentro de las 48 horas siguientes.

INDICADORES DE EVALUACIÓN

Además de los indicadores de sarampión:

Indicadores de evaluación del desempeño de lavigilancia epidemiológica

• Porcentaje de casos confirmados de rubéola en mujeresembarazadas.

• Porcentaje de embarazadas con menos de 20 semanas

de gestación que tienen rubéola confirmada por labora-torio o por nexo epidemiológico.

• Porcentaje de casos de rubéola confirmados por labora-torio que informan contacto con embarazadas.

• Porcentaje de casos confirmados de rubéola de 1 a 39años de edad no vacunados.

IMPORTANTE:

Se considera muestra adecuada para rubéola, cuandoes tomada a partir del quinto día de iniciada laerupción. La muestra siempre será tomada en el pri-mer contacto del paciente con los servicios de salud.

Descripción

Es una infección viral intrauterina, que puede manifestarsepor alteraciones en el crecimiento y desarrollo y la presen-cia de malformaciones. El virus de la rubéola es capaz deatravesar la placenta e infectar al feto. La infección en elprimer mes de embarazo provoca aborto espontáneo.Cuando la infección ocurre en el primer trimestre del em-barazo, provoca malformaciones cardíacas (ductus arterio-so, defectos del septo interventricular y estenosis pulmo-nar), lesiones oculares (opacidad corneal, cataratas. glau-coma, corioretinitis y microftalmia), hematológicas (púrpu-ra trombocitopénica, hepatoesplenomegalia, anemia conreticulocitosis y eritroblastosis), neurológicas (retraso men-tal, sordera) y lesiones óseas metafisiarias. El SRC puedeser latente, sólo demostrada por IgM específica en niñoscon lesiones auditivas y visuales.

Agente etiológico

El virus perteneciente a la familia Togaviridae, del géneroRubivirus.

Reservorio

El ser humano

Período de transmisión

Los niños/as con SRC expulsan el virus durante varios me-ses después del nacimiento.

Modo de transmisión

Transplacentaria y los lactantes con SRC expulsan grandescantidades de virus en las secreciones faríngeas y orina,constituyéndose en fuente de infección para sus contactos.Los recién nacidos con SRC son portadores del virus.

Susceptibilidad e inmunidad

El riesgo de contraer SRC esta dado por la semana de ges-tación y el momento de la infección. Las probabilidades es-timadas según el momento de la infección, son:

• Si ocurre en las 8 primeras semanas de gestación, el ries-go es del 85 al 95%.

• Si ocurre entre las 9 a 12 semanas de gestación, el ries-go es del 52%.

• Si ocurre entre las 13 a 20 semanas de gestación, el ries-go es del 16%.

• Si ocurre entre las 20 semanas o más de gestación, elriesgo es indeterminado.

SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA (SRC)

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VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

La vigilancia de las SRC se realiza en forma regular en hos-pitales centinela. Cuando se realice búsqueda activa deEFENV y PFA se debe tomar en cuenta también la pesqui-sa del SRC desde recién nacido hasta menores de 1 año.

Definiciones operacionales

• CASO SOSPECHOSO:Todo mortinato, recién nacido (RN) ó menor de 12 me-ses, con anomalía congénita sugestiva de infección in-trauterina por rubéola. Madre con sospecha o confir-mación de rubéola durante el embarazo.

• CASO PROBABLE:• Es todo caso sospechoso con alguna de las si-guientes condiciones: catarata congénita, ductus arte-rioso, estenosis pulmonar, comunicación interventricu-lar, hipoacusia o sordera, hepatoesplenomegalia, púr-pura trobocitopénica con o sin bajo peso al nacer; ó,• Producto de gestante con rubéola confirmada porlaboratorio o por nexo epidemiológico ó con cuadro clí-nico compatible con rubéola durante los primeros 5meses del embarazo.

• CASO CONFIRMADO:Todo caso probable que cumpla con uno o más de lossiguientes criterios: confirmado por laboratorio ó clíni-camente (nacido de madre con rubéola confirmada du-rante el primer trimestre de gestación y cuadro clínicoevidente de 2 o más defectos asociados a rubéola enausencia de otra causa conocida).

• CASO DESCARTADO:Es todo caso sospechoso o probable con resultados delaboratorio negativos para rubéola o con otro diagnós-tico distinto que explique el cuadro clínico.

QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE

Todo caso sospechoso de SRC debe ser notificado inme-diatamente.

Investigación del caso probable

• Llenar la ficha epidemiológica (Anexo 2 I)• Toma de suero para el laboratorio. Si por la edad del

lactante en los casos captados tardíamente, la IgM re-sulta negativa, se le procesa también para la titulación

de IgG y se tomará una segunda muestra para IgG 1mes después. Si ambas muestras resultan con similarpositividad, el caso queda confirmado.

• A todo caso probable se le hará cultivo para aisla-miento del virus de la rubéola en secreción nasofarín-gea, sangre, orina y LCR.

INDICADORES DE EVALUACIÓN

Indicadores de resultado

• Cobertura con SR en hombres y mujeres en campañapor grupos de edad, según la localidad, áreas de saludy provincia de residencia.

• Ver demás indicadores de sarampión.

Indicadores de impacto

• Número y tasa de incidencia de SRC por provincia ypaís.

• Número y tasa de incidencia de embarazadas con diag-nóstico confirmado de rubéola.

• Porcentaje de infección en el primer trimestre del em-barazo.

Indicadores de vigilancia epidemiológica

• Porcentaje de casos con muestra adecuada para sero-logía y aislamiento.

• Porcentaje de casos con ficha de investigación comple-ta.

• Porcentaje de casos confirmados por laboratorio y clí-nica.

• Porcentaje de cada tipo de lesión o malformación ycombinaciones.

• Porcentaje de casos de SRC según estado vacunal de lamadre.

IMPORTANTE:

La Vigilancia de SRC se realiza en hospitales centi-nelas. En ellos se hará búsqueda activa de casos deSRC en los tres meses antes y tres después de ocurri-do un caso confirmado de SRC.

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Descripción

Enfermedad viral aguda, frecuente en menores de 10 años.Se manifiesta con inflamación de una o más glándulas sa-livales, principalmente de las parótidas. Esta acompañadade fiebre y dolor. Se disemina por la presencia de gotitas deflugge y por contacto directo con la saliva de la personaenferma.

Las complicaciones mas frecuentes son: orquitis, cuando seadquiere la enfermedad después de la pubertad, sorderade tipo neurológico permanente, meningitis aséptica, pan-creatitis, neuritis, ooforitis, mastitis, tiroiditis, pericarditis.Estas complicaciones son más frecuentes conforme avanzala edad.

Agente etiológico

El virus de la familia Paramyxoviridae, del género Paramy-xovirus

Reservorio

El ser humano

Período de incubación

De 12 a 25 días, por lo común 18 días después del conta-gio.

Período de transmisión

Se aislado el virus de la parotiditis en saliva seis y siete díasantes de la parotiditis manifiesta y nueve días después dela enfermedad clínica. La máxima transmisión se produceen los dos días antes del comienzo de la enfermedad y vadisminuyendo durante conforme avanza la enfermedad.

Modo de transmisión

Por vía respiratoria y digestiva, por diseminación a travésde las gotas de flugge y por contacto directo con la salivainfectada.

Susceptibilidad e inmunidad

La susceptibilidad es general. Suele ser permanente comoconsecuencia de la infección natural y la vacunación conSRP confiere inmunidad prolongada.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Dado que no hay ningún plan especifico de control, se con-tinuara con la notificación pasiva de los casos. No se con-sidera actualmente un problema prioritario de salud públi-ca.

PAROTIDITIS

Descripción general

La Triple Viral SRP está compuesta por virus vivos atenua-dos contra sarampión, rubéola y parotiditis. La Dupla ViralSR contiene virus vivos atenuados contra sarampión y ru-béola

Susceptibilidad e inmunidad

La eficacia para sarampión y parotiditis es del 95% y pararubéola es del 98% a partir de los 12 meses de edad. Laprotección conferida por la vacuna es duradera.

Vía, dosis y edad de aplicación

Se aplica a niños de 12 a 23 meses, por vía subcutánea enla región deltoidea del brazo izquierdo, una dosis de 0,5 mlutilizando jeringuilla auto destructible con aguja 25 G x5/8.

Técnica de aplicación SRP/SR

• Prepare el biológico justo antes de aplicarlo. Reconsti-tuya y homogenice la vacuna usando el diluyente indi-cado de acuerdo a la presentación de unidosis o multi-dosis .

• Con una jeringuilla de 0.5ml y aguja 25 G x 5/8 aspire0.5 ml de la solución.

VACUNA TRIPLE VIRAL (SRP) Y VACUNA DUPLA VIRAL (SR)

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• Con una torunda humedecida en solución jabonosalimpie la pequeña superficie donde será aplicada.

• Introduzca la aguja en el espacio elegido en ángulo de45° hasta el tejido subcutáneo. (Anexo 4, gráficos 1 y3)

• Empuje suavemente el émbolo, inyecte 0.5 ml, retire laaguja y no de masaje.

• Nunca tener jeringuillas cargadas en el termo.

Reacciones adversas de la vacuna

Las reacciones leves, tales como alza térmica entre el quin-to y el décimo segundo día posteriores a la vacunaciónocurren en un 15% de vacunados y exantema en un 5% devacunados. Muy rara vez, puede presentarse encefalitis/en-cefalopatía, trombocitopenia a una tasa muy baja (1 casopor cada millón de dosis). El choque anafiláctico es muy ra-ro y se debe a alergia a los componentes de la vacuna(neomicina, gelatina y sorbitol).

Contraindicaciones

La vacuna es inocua para el feto, sin embargo, se recomien-da no vacunar a mujeres con embarazo, a fin de evitar quese atribuya a la vacuna efectos debidos a otras causas. Si

una embarazada se vacuna inadvertidamente, se hará se-guimiento al nacer el niño según el estado inmunitario dela madre al momento de la vacunación determinado porlos resultados de IgG e IgM en suero tomado lo más cerca-no a la fecha de vacunación.

Conservación y manejo de frasco abierto

En los bancos nacional, regional, provincial y área de salud,la vacuna debe conservarse a temperatura de congelación(-15˚C y -20˚C). En el nivel local a temperatura de refrigera-ción (+2˚C a +8˚C). Una vez reconstituida será utilizadadurante 8 horas.

Presentación

Liofilizada en frascos de multidosis (10 dosis) y unidosis:

• La Triple Viral SRP (Sarampión, Rubéola y Parotiditis)• La Dupla Viral SR (Sarampión y Rubéola), se usa en

campañas de seguimiento, vacunación a grupos deriesgo y barrido para control de brotes.

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CAPÍTULO XII

FIEBRE AMARILLA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

FIEBRE AMARILLA

VACUNA FA (ANTIAMARÍLICA)

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Descripción

Enfermedad viral infecciosa aguda, de comienzo repentinocon fiebre, escalofríos, cefalea, dorsalgia, postración, náu-sea, vómito, puede presentar albuminuria, a veces anuria yleucopenia. En los casos severos (5 a 10%) hay síntomashemorrágicos, ictericia moderada en su fase temprana, queluego se intensifica. La tasa de letalidad es del 50% en loscasos con signos de encefalitis, ictericia y hemorragias.

Agente etiológico

Virus de la fiebre amarilla, del género Flavivirus del grupoB y la familia Flaviviridae.

Reservorio

Es el ser humano y el mosquito Aedes aegypti infectado. Enzonas selváticas son los monos, marsupiales y mosquitosde la selva.

Período de incubación

Después de 3 a 6 días de la picadura del mosquito infectado.

Período de transmisión

La sangre de los enfermos es infectante para los mosquitospocos días antes de comenzar la fiebre y durante los prime-ros tres a cinco días del curso de la enfermedad. Es alta-mente transmisible en los lugares con muchos susceptiblesy altos índices vectoriales.

Modo de transmisión

Se trasmite a los seres humanos por la picadura del mos-quito infectante.

Susceptibilidad e inmunidad

Es universal y la inmunidad se adquiere por infección natu-ral de por vida. Mediante la vacunación el periodo de pro-tección es de 10 años. La inmunidad transplacentaria pue-de persistir hasta por seis meses después del nacimiento.

FIEBRE AMARILLA

La vigilancia sindrómica se hará en la Amazonía en unida-des centinela de vigilancia del síndrome febril icterohemo-rrágico agudo (SFIHA), determinadas según el riesgo, perotodas las unidades de salud deben estar en condiciones deidentificar y notificar un caso sospechoso de fiebre amari-lla. En las provincias amazónicas (zona de alto riesgo) lasunidades centinelas serán los hospitales provinciales ycantonales y los centros de salud sedes de las áreas de sa-lud. El objetivo es reducir los brotes de fiebre amarilla sel-vática (FAS) y evitar la urbanización de la fiebre amarilla.

A nivel comunitario debe establecer puestos o comunida-des centinelas para vigilar los casos de síndrome febril ic-térico, detectar epizootias, pesquisa temprana de sospe-chosos y casos, notificación oportuna los casos sospecho-sos e identificar grupos susceptibles para focalizar la vacu-nación masiva.

El Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Pérez"(INH-MT) está integrado como Laboratorio de Referencia

Nacional para el diagnóstico.

Es responsabilidad del SNEM mantener actualizados tri-mestralmente el índice de Aedes aegypti, al menos en laszonas urbanas de las provincias amazónicas y comunicarlos resultados a los responsables de la VE en las áreas desalud, provincias y nivel central.

Definiciones operacionales

• CASO SOSPECHOSO DE SFIHA:Paciente residente o proveniente de provincias de la re-gión Amazónica que presenta uno o más de los siguien-tes síntomas o signos:• Fiebre mayor de 38˚C • Ictericia: conjuntivas amarillas, bilirrubina séricaelevada y bilirrubina en orina• Hemorragia: vómito de sangre o de color café(hematemesis), sangrado por la nariz (epistaxis), encías(gingivorragia), piel (petequias, equimosis), riñón (hema-

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE FIEBRE AMARILLA

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turia), intestinal (melenas)• Encefalopatía: confusión, desorientación, convul-siones• Problemas renales: disminución de la orina, pro-teinuria y sangre en orina

• CASO CONFIRMADO DE FA:Caso sospechoso de SFIHA confirmado por laboratoriopor presencia de anticuerpos de IgM específicos para fie-bre amarilla, aislamiento del virus en sangre o tejidos,PCR, histopatología hepática postmortem.

QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE

Un caso confirmado de fiebre amarilla equivale a unbrote. Inmediatamente se realiza la investigación de cam-po, visitando la zona de residencia del caso y localidadesvecinas. Se toma muestras de suero a todo contacto de lapersona investigada, sea sintomática o asintomático (fami-liares, convivientes y compañeros de trabajo), al tiempoque se mide la cobertura de la localidad por monitoreo rá-pido y se vacuna a los susceptibles.

Vacunación masiva indiscriminada de todas las personasmayores de 6 meses residentes de las zonas de riesgo y lasque deben viajar, excepto a embarazadas.

Proteger las puertas y ventanas de las viviendas para im-pedir el paso del mosquito y usar mosquiteros.

Investigación del caso

• Notificar el caso y llenar completamente la ficha epide-miológica (Anexo 2 J)

• Hospitalizar el caso y aislarle. De ser necesario transfe-rir al paciente a una unidad de mayor complejidad.

• Tomar una muestra adecuada de suero y enviar al INHZonal más cercano, conservando la cadena de frío yanexando la ficha completa.

• En caso de fallecimiento, solicitar la autopsia, tomarmuestra de hígado para estudio anatomopatológico,conservarla en formol. Utilizar alcohol solo en caso ex-tremo por imposibilidad de obtener formol.

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INDICADORES DE EVALUACIÓN

Indicadores de resultado

• Coberturas de vacunación registradas en la grafica demonitoreo mensual y anuales en niños de 12 a 23 me-ses y en la población de uno y más años en las unida-des operativas, áreas de salud y provincias de la RegiónAmazónica.

• Coberturas de vacunación acumulada en los últimos 10años, en la población de uno y más años.

• Porcentaje de casos confirmados con medidas de con-trol adecuadas (vacunación del 100% de los suscepti-bles en la zona del brote)

Indicadores de impacto

• Número y tasa de incidencia de casos confirmados porprovincias y áreas.

• Tasa de mortalidad y letalidad.

Indicadores de vigilancia epidemiológica

• Porcentaje de notificación semanal negativa oportuna.• Porcentaje de investigación de caso sospechoso en las

primeras 48 horas de notificado• Porcentaje de casos con muestras adecuadas.• Porcentaje de casos con muestras de suero enviadas al

laboratorio en las primeras 72 horas.• Porcentaje de casos con ficha completa.• Clasificación final y distribución según los diagnósticos

diferenciales.• Criterios de confirmación de los casos: por laboratorio,

nexo epidemiológico, o diagnóstico clínico.• Porcentaje de resultados informados dentro del plazo

estipulado, según tipo de prueba.

Otros indicadores

• Índices vectorial aédicos en las zonas urbanas e impac-to de las medidas de control vectorial. (reducción delíndice de Breteau por debajo del 5% )

• Evaluación cualitativa de los procesos de participacióncomunitaria.

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Descripción general

Está compuesta por virus vivo atenuado y se fabrica a par-tir de las cepas 17 D-204 y 17 DD, derivados de la cepa 17D producida en huevos de pollos embrionarios.

Susceptibilidad e inmunidad

La eficacia de la vacuna es del 100%. La inmunogenicidades excelente, como ocurre casi en todos los preparados va-cunales de virus vivos atenuados, dando títulos de anti-cuerpos protectores con una sola dosis (apartir de los 10días post-vacunación), que mantiene hasta 10 años la in-munidad.

Vía, dosis y edad de aplicación

La vacuna debe ser previamente reconstituida y su admi-nistración es por vía subcutánea 0,5 ml. Se vacuna a partirde los 12 meses de edad y un refuerzo cada 10 años. Sepuede aplicar junto con la vacuna Triple viral (SRP o MMR),inyectándose en diferentes sitios. En caso de epidemias sepuede aplicar desde los 6 meses de edad.

Técnica de aplicación

• Prepare el biológico justo antes aplicarlo. Nunca tengajeringuillas pre cargadas.

• Reconstituir y homogenizar agitando la dilución delliofilizado y proteger de la luz (colocar un cartulina ne-gra).

• Con una torunda humedecida en solución jabonosalimpie el caucho del tapón.

• Con una jeringuilla de 0.5 con aguja 25G x 5/8; aspire0.5 ml

• Con una torunda humedecida en solución jabonosalimpie una pequeña superficie del deltoides.

• Introduzca rápidamente la aguja en el espacio elegidoen ángulo de 45° en tejido subcutáneo (Anexo 4, grá-fico 1 y 3)

• Empuje suavemente el embolo, inyecte 0.5 ml, luegoretire la aguja y no de masaje.

Reacciones adversas de la vacuna

Generalmente son leves, con fiebre, cefalea y dolor muscu-lar 5 a 14 días después de la vacunación. Puede presentar-se encefalitis asociada al uso de la vacuna.

Contraindicaciones

En menores de 6 meses por el riesgo de la encefalitis aso-ciada a la vacuna; en embarazadas por tratarse de virus vi-vo; en caso de antecedentes de reacciones anafilácticas auna dosis previa; historia de anafilaxia al huevo; pacientesinmunodeprimidos (SIDA, leucemia, linfoma, cáncer avan-zado, uso de antimetabólicos o radiaciones).

Conservación y manejo del frasco abierto

A temperatura de refrigeración (+2ºC a +8ºC) a todo nivel.El frasco abierto se utilizará hasta un máximo de 6 horas,si se lo conserva a temperatura indicada. Nunca conge-lar.

Presentación

Viene liofilizada en una sola dosis y en frascos de 5, 10 ó20 dosis.

VACUNA FA ó ANTIAMARÍLICA

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CAPÍTULO XIII

CADENA DE FRÍO

MANEJO TÉCNICO DE LOS EQUIPOS DE REFRIGERACIÓN

TRANSPORTE DE LAS VACUNAS

POLÍTICA DE FRASCOS ABIERTOS

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Definición

Es el conjunto de normas, actividades, procedimientos yequipos que aseguren la correcta conservación de las vacu-nas en condiciones adecuadas de luz y temperatura, garan-tizando su inmunogenicidad desde la salida del laboratoriofabricante hasta la administración al usuario.

Niveles de la cadena de frío

Corresponde a la organización técnico-administrativa delsistema nacional de salud:

Elementos de la cadena de frío

Son tres los elementos fundamentales de la cadena de frío:los recursos humanos, materiales y financieros, de estosdependen el éxito del transporte, mantenimiento y conser-vación de los biológicos.

Recursos humanos

Incluye aquellas personas que directa o indirectamente tie-nen que manipular, transportar, almacenar, distribuir y apli-car la vacuna.

Equipos y otros elementos

Dentro de los equipos de la cadena de frío se encuentran:

• Cuarto frío: permite almacenar grandes volúmenesde biológicos, justificando en los niveles nacional, re-gional y subregional. (aislado con capa de poliuretano)

• Congelador: utilizado en la conservación de vacunasvirales y para la congelación y conservación de los pa-quetes fríos. Existen a nivel nacional, regional, subre-gional, provincial y áreas de salud.

• Refrigerador: aparato que dispone de un espacio decongelación y otro de refrigeración. Se requiere en to-

dos los niveles y debe ser de una sola puerta. Existen 3tipos de refrigeradores:

• Por compresión: funciona con energía eléctrica.• Por absorción: son las que operan a kerosén, gaspropano, mixtas (energía eléctrica y gas o kerosén)• Por energía solar: funcionan a partir de panelesfotovoltaicos y otros equipos que captan y transformanla energía solar en energía eléctrica.

• Caja térmica: es un recipiente con aislamiento de po-liuretano, de diferentes dimensiones, empleado para eltransporte de vacunas entre diferentes niveles, utiliza-da para conservación de biológico a temperatura ade-cuada por 16 a 60 horas. Para su funcionamiento re-quiere de paquetes fríos o hielo seco, según se necesi-te congelar o refrigerar.

• Termos: Se utiliza para el transporte de vacunas en elnivel provincial, área y/o UO. Según la distancia, la can-tidad de biológico y la capacidad del termo, mantienela temperatura entre +2ºC a +8ºC por 72 horas sin des-tapar, si el termo se destapa para atender la demanda(durante una jornada laboral, por ejemplo), el tiempoútil del frío es de 36 horas.

• Otros elementos: termómetros, paquetes fríos, indi-cadores de temperatura para paquetes congelados, ho-ja de control de temperatura, monitores de cadena defrío, canastillas o bandejas y botellas con agua.

Manejo técnico de los equipos de refrigeración

Refrigeradora

• Ubicación

• En un ambiente fresco• Espacio bien ventilado (aire acondicionado en

temperatura cálida)• A la sombra y alejado de toda fuente de calor• A 15 cm. de distancia de la pared• Sobre una base bien nivelada para garantizar la

posición horizontal

• Partes del refrigerador

• Zona de congelación (evaporador): está ubicadaen la parte superior, aquí se obtiene temperatura de–7ºC a -15ºC, lo que facilita la congelación de paquetesfríos. Es éstos deben ser colocados en posición vertical.• Zona de refrigeración: está ubicada debajo delevaporador y la temperatura adecuada fluctúa entre(+2ºC a +8ºC). usualmente se divide en 2 o 3 espacios.

CADENA DE FRÍO

Central Banco Nacional de Vacunas

NIVEL TIPO DE BANCO O INSTITUCIÓN

Regional Bancos Regionales (SubsecretaríaNacional de Medicina Tropical)

Subregional Bancos Subregionales de Tungurahuay Azuay

Provincial Bancos Provinciales

Local Bancos de áreas y unidades operativas

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Se puede almacenar vacuna agrupada por tipos, utili-zando para el efecto canastillas. En la parte inferior sedebe colocar botellas con 1 litro de agua bien tapadas,colocadas a 2.5 cm una de otra; sirven para estabilizarla temperatura cuando se produzca la apertura de lapuerta o cortes de energía eléctrica.

• Precauciones

• Abrir la puerta solo cuando sea necesario en lamañana al registrar la temperatura y retirara la vacunadel día y en la tarde para registrar nuevamente la tem-peratura y guardar la vacuna que lo requiere.• Nunca colocar las vacunas bacterianas o toxoides(DPT, DT, dT, PENTAVALENTA, Hib, HB, BCG) en la prime-ra gradilla cercana al congelador (evaporador) paraevitar la congelación.• En caso de corte de la energía no abrir la puerta,sellarla, guardar las vacunas en termos si persiste elcorte de energía por 3 o más horas.

• Prohibiciones

• Guardar alimentos, líquidos u otros objetos, el re-frigerador es de uso exclusivo de vacunas.• Guardar vacunas caducadas, sin etiquetas o porfuera del tiempo de uso.• Almacenar vacunas en la parte inferior o en lapuerta del refrigerador.• Colocar objetos encima de la refrigeradora.

Termo

• Todo termo debe contener obligatoriamente el núme-ro indicado de paquetes fríos que indica el fabricantepara asegurar la conservación de una buena tempera-tura. Por ejemplo el King Seelly (KST) 4 paquetes fríos.

• Por cada termo deben existir 4 o 6 paquetes fríos adi-cionales en el congelador, según el tipo y fabricante deltermo, para reponer diariamente los paquetes usadosen la jornada de trabajo.

• Las vacunas deben estar protegidas de los paquetesfríos, en un vaso plástico delgado o funda plástica pa-ra evitar que el agua del deshielo de los paquetes fríosmojen las tapas de los frascos de vacuna y desprendanlas etiquetas.

Factores que influyen en la vida fría de los termos

• Calidad del aislante del termo.• Numero de paquetes fríos completos y adecuados den-

tro del termo. Si no coloca un paquete frío en un ladodel termo el calor alcanzará la vacuna.

• La calidad de congelación de los paquetes fríos estaen función de la temperatura y el tiempo de congela-ción. Los paquetes congelados en congeladores (-15°Ca -25°C) duran más que los congelados en el evapora-dor de una refrigeradora (-7°C a -15°C). A mayortiempo de congelación mayor duración del tiempoútil del paquete.

• La temperatura ambiental afecta a los termos, por loque se tendrá cuidado en proteger del sol o de fuentesde calor cuando se transporta vacunas.

• Los paquetes fríos deben permanecer al ambiente eltiempo suficiente para que se forme rocío, “sudor” enla superficie o signos de descongelación, antes de colo-carlos dentro del termo.

• Al final de la jornada de trabajo seque el termo y colo-que boca abajo sin tapa. Lave el termo de acuerdo a lasnecesidades

Corte de un termo con un paquete frío en un lado y sin pa-quete frío en el otro lado del termo

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Monitoreo y control de la temperatura

• Registrar la temperatura dos veces al día y anotar en lagráfica correspondiente localizada en la parte externade la puerta del equipo de refrigeración o congelación.El primer control se realiza en la mañana, al mismotiempo que se retiran los biológicos para la vacunacióndiaria y el segundo en la tarde, al mismo tiempo que seguarda las vacunas de la jornada de trabajo.

• El termómetro debe estar colocado a la vista, sobre lavacuna.

Mantenimiento preventivo de los equipos de lared de frío

El mantenimiento preventivo de los equipos de cadena defrío está a cargo del responsable del banco de vacunas ovacunador de acuerdo al nivel correspondiente, para evitarel deterioro de los equipos y conservar en forma óptima losbiológicos.

Mantenimiento de la refrigeradora

• La limpieza y aseo de la refrigeradora se hará cada mesy por razones necesarias.

• Desconectar el equipo sin modificar la posición del ter-mostato

• Verificar que el cierre de la puerta sea hermético, locual se chequea pasando un papel entre el marco y lapuerta. Se cierra la puerta, se retira el papel y si este sa-le fácilmente o se cae, indica que el empaque esta da-ñado y necesita cambio. Realizarse esta prueba espe-cialmente en los ángulos de la puerta. La entrada de ai-re por defectos del empaque aumenta la formación deescarcha en las paredes del compartimiento del evapo-rador.

• Limpie con un cepillo de cerdas suaves el compresor yla parrilla vertical del condensador (espiral posterior

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del refrigerador). La excesiva suciedad del condensadorpuede provocar desperfectos del compresor por reca-lentamiento e impide la adecuada refrigeración.

• Descongele la refrigeradora si el grosor del hielo en elevaporador es de 1.5 cm; de lo contrario, aumenta latemperatura interior, daña el compresor por exceso defuncionamiento y pueda dañar la vacuna.

Cuidados al descongelar la refrigeradora

• Retirar las vacunas existentes y colocarlas en termos ocajas frías con los respectivos paquetes fríos.

• Desconectar la refrigeradora y con un paño limpio, re-tirar el agua, limpiar y secar las paredes interiores.

• Conectar la refrigeradora, vigilar que la temperatura in-terior se estabilice entre +2°C y +8°C y colocar las va-cunas en los estantes correspondientes.

Transporte de las vacunas

El transporte de vacunas se hará respetándose la cadenade frío, para esto se utilizan varios elementos como cajastérmicas o termos con paquetes fríos a fin de mantener latemperatura requerida y conservar la calidad del biológico.

Recomendaciones para el embalaje y transportede vacunas

• Sacar del congelador los paquetes fríos y dejarlos sobreuna mesa hasta que se presente gotitas de agua ("su-dor") en su superficie; secar y colocar en la caja fría otermo, que deben permanecer a la sombra y alejadosde toda fuente de calor.

• Cuando se transporta en vehículo, mantener las venta-nas abiertas para permitir la renovación del aire. Cuan-do la temperatura ambiental es elevada, cubrir losequipos térmicos con telas o paños húmedos.

• Al final de cada jornada los termos y paquetes fríos de-ben ser lavados y bien secados antes de guardarlos.Los paquetes fríos usados, luego de lavados, se coloca-ran en el congelador para su futuro uso.

• Nunca utilizar los termos para sentarse

VACUNASNACIONAL

0 - 24 meses

REGIONAL

0 - 6 meses 0 - 3 meses

LOCAL

NIVELES

Hasta 1 mes

SRP y SR

- 15º C a - 25º COPV

FA

DPT

Pentavalente

BCG

OPV

DT

dT

SRP y SR

FA

HB

PROVINCIAL YÁREA

TIEMPO DEALMACENAMIENTO

+2º C a +8º C

IMPORTANTE:

No utilizar objetos cortopunzantes para desprenderlas capas de hielo en el evaporador y acelerar la des-congelación por el riesgo de perforar y dañar la tube-ría de distribución del gas refrigerante Para la limpieza de los equipos se debe utilizar desin-fectante suave o vinagre blanco, luego de lo cual sedebe secar prolijamente

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POLÍTICA DE FRASCO ABIERTO

TIEMPO DE USO DE LAS VACUNAS EN LA UNIDAD OPERATIVA

VACUNAS

OPV

DPT

DT

dT

HB

Hib Líquida

TIEMPO DE USO EN LA INSTITUCIÓN

Usar máximo hasta 30 días

BCG

Pentavalente

SRP y SR

FA

Usar máximo hasta 6 horas una vezabierto el frasco.

REQUISITOS

• Que no haya pasado la fecha de venci-miento.

• Conservación de la tempera-tura ade-cuada dentro de la refrigeradora y deltermo.

• Usar técnica aséptica para el retiro dela dosis (no dejar agujas en la tapa).

• El frasco debe estar limpio y seco

Tiempo de uso de las vacunas en actividades ex-tramurales

Los frascos de vacunas transportadas fuera de la unidadoperativa que fueron abiertos en el trabajo de campo,no podrán ser nuevamente utilizadas, tampoco reingresa-das a las refrigeradoras. Serán descartados.

IMPORTANTE:

Recuerde que los biológicos bacterianos o toxoides(DPT, BCG, Penta, dT, DT) y la HB nunca deben llegara estar congelados.

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CAPÍTULO XIV

BIOSEGURIDAD

MANEJO DE DESECHOS GENERADOS POR VACUNACION

DISPOSICIÓN FINAL DE LOS DESECHOS

VACUNACIÓN SEGURA

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Manejo de desechos generados por vacunación

El PAI aplica el Reglamento de "Manejo de Desechos Sóli-dos en los establecimientos de salud", publicado en el Re-gistro Oficial No. 106 del 10 de enero de 1.997.

Tipo de desechos

Los desechos generados por el PAI corresponden a los de-nominados:

• Generales o Comunes: cartón, papel, plástico • Desechos y objetos cortopunzantes: agujas, je-

ringas, frascos vacíos.• Desechos Infecciosos: agujas, torundas, gasas, fras-

cos usados, vacunas vencidas, etc.

Clasificación, almacenamiento, transporte y dis-posición final de desechos

Deberán separarse los materiales de desecho reciclables, en elmismo lugar que se originan los mismos en forma inmediata.

Clasificación y almacenamiento

Los desechos generados por el PAI deben ser separadospara luego mantenerlos en condiciones especiales de al-macenamiento observando los siguientes procedimientos:

• Colocar los objetos cortopunzantes (jeringas, agujas,frascos de vidrio rotos) y torundas utilizados se deposi-tarán inmediatamente en recipientes de plástico duro(tipo galón) con tapa, debidamente rotulados con la si-guiente leyenda "Peligro! Desechos cortopun-zantes" preferentemente transparente, para que pue-da determinar fácilmente si ya están llenos hasta dosterceras partes del recipiente.

• Las jeringuillas con agujas sin retapar con el protec-tor, se colocarán directamente en el recipiente de cor-topunzantes. La tapa del galón se sujetará al recipien-te con un esparadrapo o hilo y se cerrará tan pronto seintroduzca el material.

• Los recipientes llenos serán enviados para procesar enautoclave o incinerador. Se puede usar también la de-sinfección química con solución de hipoclorito de sodioal 10%, durante 30 minutos antes de enviar a la dispo-sición final.

• Los frascos de vidrio de las vacunas utilizadas debenser esterilizados en autoclave y luego colocados en unrecipiente que contenga desechos comunes. Las unida-des operativas que carecen de autoclave deberán en-viar los frascos al nivel inmediato superior que dispon-ga de este medio de esterilización y pueda cumplir lanorma de desecho.

Transporte de desechos

Consiste en la recolección y el traslado de los desechosdesde los sitios de generación hasta el lugar de acopiotemporal y, luego al de disposición final.

Disposición final de los desechos

Los desechos generales o comunes pueden ser depositadossin ningún riesgo en los rellenos sanitarios de la ciudad. Lomismo sucede con los desechos infecciosos que ya han si-do tratados mediante los métodos antes indicados.

En centros de salud que cuenten con un área amplia, se po-drá construir rellenos sanitarios. En los casos en que la reco-lección y disposición final de desechos de la ciudad sean arro-jados a los ríos, quebradas o botaderos abiertos, es recomen-dable enterrar hasta encontrar la solución adecuada.

Vacunación segura

El nivel central chequeará los monitores de temperatura alllegar la vacuna al país, velará por la adecuada conserva-ción en las bodegas del aeropuerto, agilizará los procesosde desaduanización para finalmente almacenar la vacunaen los cuartos de refrigeración del banco nacional. Tam-bién recuperará la documentación sobre los protocolos deproducción de la vacuna y los resultados del control de ca-lidad y los entregará a la Autoridad Regulatoria Nacionalpara la revisión y posterior liberación de los lotes. Además,según el programa de muestreo de lotes para control decalidad convenido con el INH-MT de Guayaquil, enviará lasdosis suficientes para las pruebas de composición, esterili-dad, inocuidad y potencia que documentará la liberaciónde los lotes.

El personal de salud del nivel local deberá preparar la do-sis correspondiente para cada individuo al momento de darel servicio, indicar la vacuna que se está aplicando, explicarlas posibles reacciones y los cuidados recomendados, regis-trar correctamente en el carné y en el parte diario respec-tivo, así como citar en las fechas en las que deberá concu-rrir para recibir las siguientes dosis.

• El vacunatorio debe tener un lugar separado e indepen-diente de otros ambientes.

• Cumplir estrictamente la política de frascos abiertos yeliminación de las oportunidades perdidas de vacuna-ción dando prioridad a los usuarios procedentes de zo-nas urbano marginales, distantes y de difícil acceso.

• Cumplir con la vía indicada de aplicación y cuidar laasepsia y técnica correcta de aplicación.

• Establecer las tácticas de vacunación para mejorar co-berturas.

BIOSEGURIDAD Y VACUNACIÓN SEGURA

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• La unidad operativa deberá propender a ampliar suoferta de vacunación institucional, ajustando sus hora-rios a la dinámica poblacional y aprovechar todos loscontactos para vacunar.

• Nunca se deberá dejar una aguja insertada en el tapóndel frasco de la vacuna.

• El tapón del frasco de vacuna no debe entrar en con-tacto con agua.

• Mantener separadas las vacunas destinadas a uso hu-mano de las de uso animal.

• La vacuna siempre debe estar dentro del termo y aque-lla que está en uso debe protegerse de la luz solar.

• Nunca tener jeringas cargadas en el termo o en el va-cunatorio.

• Utilizar la jeringa adecuada o indicada según la vacunaque se aplica.

• No colocar el frasco de vacuna encima de un paquetefrío.

PROHIBIDO PROHIBIDO

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CAPÍTULO XV

EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS

A LA VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN. (ESAVI)

CAUSAS DE LOS ESAVI

INVESTIGACIÓN DE LOS ESAVI

MANEJO DE SITUACIONES DE CRISIS

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Concepto

Son reacciones vacunales raras, que aparecen uno a dosdías después de la administración de las vacunas

Causas de los ESAVIs

• Eventos comunes y leves, no prevenibles por el vacuna-dor

• Eventos raros y severos, no prevenibles por el vacuna-dor

• Error operativo del programa: por la vacuna o por latecnología

Investigación de los ESAVIs

a) Evaluación inicial:

• Informar a los padres del niño/a que la vacunación esinocua, infundir confianza, comunicar que la reacciónpuede no deberse a la vacuna.

b) Información e investigación:

• Inventario del equipo y materiales utilizados en la va-cunación

• Datos demográficos, domicilio, tipo de evento,• Antecedentes patológicos e historia clínica, condicio-

nes de la vivienda, nivel socio-económico,• En caso de muerte, describir como fue encontrado, tem-

peratura del cuerpo, presencia de secreciones por laboca, fosas nasales, informe de la autopsia y anatomíapatológica.

• Identificación de la vacuna: lote, fecha de caducidad,laboratorio de fabricación, transporte, procedencia, as-pecto físico de la vacuna y jeringa utilizadas, revisióndel protocolo de producción.

• Revisión de los aspectos operativos del Programa,• Seguimiento de otros niños/as vacunados con el mis-

mo lote, población no vacunada para ver si ocurrió otrocaso similar

c) Medidas a tomar:

• Puede ser que el evento no está relacionado con la va-cunación

• O puede ser que el evento está relacionado con la ope-racionalización del programa o la vacunación.

• Investigación no concluyente.• Notificar el evento al nivel inmediato superior

Manejo de situaciones de crisis

Definición de crisis

Situación donde se produce una perdida total o parcial dela confianza a las vacunas o al servicio de vacunas, precipi-tado por una información sobre eventos adversos (reales osu puestos)

Pasos a seguir

1. Anticiparse antes que se produzca una crisis2. Informar al personal para que pueda responder3. Verificar todos los hechos antes de hacer afirmaciones4. Preparar un plan para manejar una crisis

Comunicación e información sobre seguridad dela vacunación

• Emitir mensajes francos y exactos, de ser posible conevidencias, abordando inquietudes de la población.

• Disponer de material educativo que promueva la vacu-nación y sus beneficios

• Comunicarse con las organizaciones de profesionales,orientar al personal de salud sobre la forma de abordarlas inquietudes.

EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNACIÓNO INMUNIZACIÓN (ESAVI)

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CAPÍTULO XVI

SUPERVISIÓN, MONITOREO Y EVALUACIÓN

OBJETIVOS

ETAPAS O FASES

LINEAMIENTOS GENERALES

TIPOS DE EVALUACIÓN

EVALUACIÓN DEL PROGRAMA REGULAR

EVALUACIÓN DE CAMPAÑAS Y OPERACIONES DE BARRIDO

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Es parte del proceso gerencial técnico administrativo ten-diente a realizar el análisis del desarrollo del programa, pa-ra reforzar acciones, incentivar la creatividad local, identi-ficar y aprender de experiencias locales positivas o para lacorrección inmediata de problemas, focalización y periodi-cidad del seguimiento

A. SUPERVISIÓN

Objetivos

• Incrementar la productividad y las coberturas• Proporcionar asesoría, capacitación y adiestramiento

en servicio.• Mejorar los procesos y resultados de la vigilancia epi-

demiológica.• Mejorar la eficiencia y efectividad del programa, al for-

talecer la gerencia local con capacitación en servicio.• Mejorar la calidad de la prestación de los servicios.

Etapas o fases de la supervisión

Antes de la supervisión

• Establecer el ámbito de acción del programa a supervisar(provincias, áreas y UO), para lo cual se debe identificarlas áreas prioritarias según los indicadores del PAI y VE.

• Definición del equipo de supervisores y a quien supervi-sar.

• Reunir la información anterior de la provincia, área o UOa supervisar, recoger datos de producción e informes desupervisiones anteriores.

• Analizar los obstáculos del nivel supervisor y a supervisar.• Disponer de la guía para la supervisión (Anexo 5), revisar-

la y prever los temas más indicados según el momento yla zona a supervisar.

• Coordinar con los responsables del PAI de los ámbitos asupervisar.

Durante la supervisión

• Reunión con las autoridades de salud y equipo técnicopara explicar los objetivos de la supervisión.

• Revisar y ajustar el plan para la visita• Organización del Programa: conformación del equipo

de trabajo

Después de la supervisión

• Análisis de los hallazgos, retroalimentación al nivel su-pervisado a través del informe escrito con las activida-des realizadas, conclusiones, recomendaciones y visitasde seguimiento.

Lineamientos generales para la supervisión

Organización: En este componente se averiguará y veri-ficará la forma en que el programa se ubica e identifica enel orgánico funcional y en la Unidad de salud, como el per-sonal planifica, coordina, (actas de las reuniones), hace se-guimiento, dispone de instrumentos para unificar criteriosy retro-alimentar al sistema (manual de normas, boletines).

Planes de acción: Revisar el plan si ha sido elaborado odar orientaciones para ello, asesorando en el diseño de loscomponentes claves para la situación del PAI y la vigilan-cia en la provincia o área visitada.

Calidad de la información: El supervisor revisará y ve-rificará, la veracidad de la información, la concordancia delos datos entre diferentes niveles, el monitoreo de cobertu-ras, análisis de los indicadores de producción por parte delequipo de salud, aplicación de estrategias, seguimiento delos renuentes a la vacunación.

Cadena de frío: Se averiguará y verificará la disponibili-dad y funcionamiento de los equipos de cadena de frío,normas de ubicación, registro de temperatura, manteni-miento de equipos y plan de emergencia en casos de cor-tes de energía eléctrica.

Vacunas y jeringuillas: Se analizará y verificará la dis-ponibilidad de biológicos, jeringuillas, aplicación de lasnormas para organización, seguridad y distribución de lasvacunas . Revisión de la aplicación de las normas de biose-guridad (manejo de desechos), registro de llegada y despa-cho de vacunas (kardex actualizado, stock de biológicos).Análisis de abastecimiento de los biológicos.

Actividades de vacunación y vigilancia: Analizar yaveriguar sobre oportunidades perdidas de vacunación enlos niños y MEF, (horarios de atención, acceso a la vacuna-ción, revisión de carnés, estrategia IEC), cumplimiento dela notificación semanal negativo o positiva, calidad de lainvestigación de casos de EPV.

Sala de situación del PAI en la provincia y área de salud:Verificar si cuenta con la información actualizada, si secomparte y usa en las decisiones del equipo conductor, quémedidas ha suscitado y los resultados en la gestión del PAIy la vigilancia.

Resultados: Se revisarán las visitas de supervisión realiza-das, problemas detectados y resueltos, la razón de no cum-plimiento de los compromisos. Verificar el número de visi-tas recibidas durante el año, fecha de la última supervisióndel PAI y VE, y quién la realizó.

SUPERVISIÓN Y MONITOREO

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Actividades de terreno: El supervisor debe realizar activi-dades de terreno para verificar y completar la informaciónrecolectada, por ejemplo, monitoreo rápido de coberturas(MRC) y búsqueda activa (BA) de casos a nivel comunitario(guarderías, escuelas o colegios) e institucional (unidadesoperativas y clínicas).

Al finalizar esta actividad, el supervisor, debe hacer un re-sumen de los resultados encontrados, comentarios y com-promisos adquiridos por el respectivo nivel. (Central, Pro-vincial o Unidad de Salud).

Para constancia de todo lo realizado, el supervisor escribi-rá su nombre y firma al final de la guía de supervisión, aligual que el supervisado (entrevistado) y la fecha de la vi-sita.

B. MONITOREO

Este proceso consiste en chequear de manera continua operiódica un indicador o situación y su tendencia para co-nocer los progresos o alertar sobre riesgos potenciales, enforma sencilla, para definir o priorizar la conveniencia derealizar otros procesos gerenciales, tales como supervisión,evaluación o capacitación, que mantenga el avance o co-rrija desviaciones de un adecuado desempeño del progra-ma y permita alcanzar los resultados esperados. Se utilizanmediciones estadística de indicadores presentados en ta-blas o gráficas, un mapa parlante o secuencia de mapasque muestra los cambios. Las herramientas de monitoreoson útiles para la sala de situación del PAI.

Herramientas para el monitoreo

Mapa parlante

Muestra la distribución de la población, el número y ubica-ción de las unidades de la red de servicios de salud (MSP,SSC y otros), señala los obstáculos geográficos, las vías decomunicación y, en últimas, permite mostrar la accesibili-dad a los puestos de vacunación regulares y durante unacampaña.

Registro de vacunados

Consiste en una lista de los usuarios residentes en la zonade influencia que acuden al servicio de vacunación. Sirvepara chequear el estado de vacunación de ellos, la adhe-sión y cumplimiento del esquema y conocer quienes ycuando completan el esquema. Permite tomar medidas pa-ra reducir o eliminar las oportunidades perdidas y para pro-gramar actividades de barrido para intensificar la vacuna-ción.

Carnés de vacunación

Es el instrumento que permite al personal de salud definirlas dosis a aplicar durante los barridos, puestos móviles devacunación y cuando asisten a las unidades operativas enausencia de otro registro (parte diario, registro de vacuna-dos kardex de vacunados o historia clínica). Cuando los pa-dres reciben educación para interpretar el estado de la va-cunación de sus hijos, facilita que acudan oportunamentea la unidad operativa e identifiquen atrasos en el cumpli-miento del esquema.

Kardex de Vacunados

En una caja se archivan copias de los carnés de vacunaciónde los usuarios que residen en la zona de influencia de launidad operativa que se clasifican según el mes en que lecorresponde la(s) siguiente(s) dosis usando separadoresmarcados con el nombre de los meses del año. Al final delmes se revisan las fichas con los datos del carné y es fácilidentificar los usuarios que incumplieron la cita y tieneatraso en el esquema, lo cual permite realizar actividadespara recordarle a la familia o captarle.

Gráfica de monitoreo de coberturas

Es la forma más ágil para conocer la cobertura de vacuna-ción de cada biológico al momento de visitar una unidadoperativa y permite al personal comparar el resultado par-cial con respecto a lo esperado en cada mes del año. Con-siste en una gráfica con las casillas para anotar el númerode dosis aplicadas en el mes, el número de dosis acumula-do hasta ese mes. Ese dato se marca en la gráfica y se tra-za la línea que junta los puntos sucesivos correspondientesa cada mes. La gráfica trae tres áreas coloreadas que indi-ca que la cobertura proyectada es igual o superior a 95%,entre 80% y 94% o menor de 80% según la línea grafica-da quede sobre la zona verde, amarilla o roja respectiva-mente. Las unidades operativas mantendrán actualizadas ycolocarán las gráficas de cada biológico en un lugar visibleen el local de vacunación.

Vacunómetro

Es una instalación o gráfica dinámica que permite conocerel grado de cumplimiento de una meta (número de dosis oporcentaje de cobertura) en una zona geográfica. Es uninstrumento de divulgación a la comunidad si se coloca enun sitio público, especialmente durante las campañas devacunación.

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El proceso de evaluación se basa en comparar el funciona-miento y resultados del programa, con estándares de de-sempeño y cumplimiento de metas. La evaluación es inhe-rente al programa, sirve para medir el cambio en los proce-sos y medir resultados e impacto. Tiene ventajas utilizar in-dicadores mensurables para que sea objetiva.

Tipos de evaluaciones

A. Evaluación epidemiológica

Busca comprobar la modificación de la situación de saludpor el programa en un espacio geográfico definido. Ejem-plo, erradicación, eliminación o control de una enfermedady documentación de las nuevas condiciones de riesgo deenfermar y morir.

• Evaluación de impacto

Muestra la tendencia o el avance hacia una meta de mor-bilidad o mortalidad por una enfermedad prevenible porvacuna (EPV) debida al PAI, por ejemplo, la reducción o in-terrupción de la transmisión. Se utilizan las tasas de inci-dencia anual acumulada o de mortalidad, número y ten-dencia de casos o defunciones por semana o período epi-demiológico y su relación en el tiempo con una campaña,barrido, introducción de una vacuna, mejoría en la vigilan-cia.

• Evaluación de resultados

• La cobertura de vacunación y su tendencia en un gru-po específico de edad en todo el país, provincia, áreasde salud, parroquia o unidad operativa y zona de in-fluencia de la unidad operativa.

• Clasificación de las provincias o áreas de salud del paíssegún rangos de coberturas.

• Evaluación de procesos de la vigilanciaepidemiológica

El propósito es evaluar las características de la vigilanciaepidemiológica, tales como sensibilidad, especificidad,oportunidad, representatividad y cobertura, simplicidad osencillez, confiabilidad y validez del sistema de vigilanciaepidemiológica.

La sensibilidad, capacidad del sistema para captar loscasos y brotes que ocurren, y su tendencia que puede me-dirse por el porcentaje del total de casos captados por lavigilancia.

La especificidad, capacidad de la vigilancia para discri-minar entre eventos utilizando criterios (definiciones, labo-

ratorio) que permitan registrar correctamente los casos yeviten la clasificación equivocada de los mismos. La distri-bución de los casos confirmados por los distintos criterios(laboratorio, nexo epidemiológico y clínica) y la distribu-ción de los diferentes diagnósticos de descarte son otrosejemplos.

La oportunidad, depende de la capacidad de respuestainmediata de investigación de campo y ejecución de medi-das de control.

La representatividad y cobertura de la red se eva-lúa según los tipos de unidades notificadoras registradasen la red de notificación y el porcentaje de instituciones enel sistema respecto al total. Esta condicionada a la accesi-bilidad a los servicios de salud.

La simplicidad, depende de la sencillez de los instrumen-tos y procedimientos, la claridad de las definiciones y almanejo de pocos, pero suficientes datos.

La flexibilidad, facilidad para adaptarse a cambios en lavigilancia de una enfermedad sin que decaiga su funciona-miento.

La confiabilidad y validez de la vigilancia, se relacio-na con el uso de definiciones y criterios estandarizados endiferentes lugares y momentos, la recolección similar de in-formación, la interpretación consistente para que la vigi-lancia muestre la realidad.

Otros aspectos a evaluar es la utilidad de la vigilancia pa-ra tomar decisiones y orientar las medidas de prevención ycontrol, la aceptación por parte del personal y las institu-ciones y el costo del funcionamiento del sistema.

B. Evaluación del programa regular

Mide el desempeño de los procesos y las actividades inter-medias necesarias para la consecución de resultado o im-pacto. Utiliza indicadores cuantitativos y cualitativos querepresentan un escenario favorable o desfavorable, cuyosresultados marcan un avance o retroceso.

Cobertura: porcentaje de susceptibles vacunados respec-to a la población objeto. Refleja el grado de protección co-lectiva de la población.

Tasa de abandono: porcentaje de las personas que com-pletaron el esquema de vacunación en comparación conlos que iniciaron el esquema. Indica el grado de adhesiónal esquema de una vacuna de dosis múltiples.

Tasa de deserción: comparación entre dosis de distintas

EVALUACIÓN

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vacunas en un mismo grupo de edad y período (año, se-mestre). Expresa el cumplimiento del esquema básico delPAI.

Costo por actividad: mide la eficiencia (cuánto hagorendir el dinero) Útil para planear el trabajo, presupuestarlos fondos y motivar a los donantes para continuar apor-tando e invirtiendo en la prevención primaria y los planesdel PAI.

Indicadores específicos de la vigilancia epidemio-lógica de las EPV: ver indicadores en capítulos respecti-vos.

Resultado de las encuestas al usuario

Conclusiones de las reuniones de evaluación se-mestral o anual: ver informes o actas de las reuniones otalleres.

Cumplimiento de los planes de capacitación y su-pervisión

Uso de la gráfica de cobertura y de las actividadesde monitoreo

C. Evaluación de campañas y/o operaciones de barrido

En primera instancia, debe compararse el porcentaje decumplimiento de las dosis aplicadas según biológico y gru-po de edad objetivo, con las metas planteadas para la cam-paña o barrido.

En segunda instancia, a partir de la evaluación, se harán al-gunas comparaciones útiles para evaluar la coherencia yhomogeneidad de los resultados e identificar poblacionescon susceptibles que requieren la fase de extensión de lacampaña o barrido y la necesidad de rondas subsiguientes.

I. Cumplimiento de las metas de campaña / barrido

1. Vacuna multidosis que se aplica a todos los niños

a. Cumplimiento de meta de niños menores de un año atendidos con antipolio en la campaña cuando se aplica en formaindiscriminada

Total de dosis adicionales de OPV en menores de 1 año + Total dosis de esquema de OPV en menores de 1 año

Total población menor de 1 año

b. Cumplimiento de meta en niños de 1 a 4 años atendidos con OPV:

Total dosis adicionales en niños de 1 a 4 años + Total dosis de esquema y refuerzos en niños de 1 a 4 años

Total población de 1 a 4 años

x 100

IMPORTANTE:

Las cobertura, las tasas de abandono y deserciónevalúan la gestión del programa y son indicadoressensibles y útiles de los resultados de las políticas dedescentralización, reforma del sector salud y de laequidad en la prestación del servicio de vacunación.

x 100

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2. Vacuna de dosis única en un grupo específico

a. Cumplimiento de meta de niños de 12 a 23 meses con SRP:

Total dosis de SRP en niños de 12 a 23 meses

Población de niños de 12 a 23 meses

3. Vacuna en un grupo amplio de población objetivo: vacuna dT

a. Cumplimiento de la meta en mujeres en edad fértil embarazadas con dT:

Total dosis de dT1 + dT2 + refuerzos en embarazadas

Total población estimada de embarazadas

b. Cumplimiento de meta de mujeres en edad fértil no embarazadas con dT:

Total dosis de dT1 + dT2 + refuerzos en no embarazadas

Total población estimada de MEF no embarazadas

c. c. Cumplimiento de meta en mujeres en edad fértil con dT:

Sumar los numeradores a + b sobre la suma de los denominador de a + b multiplicado por cien.

4. Vacuna multidosis para completar esquema con o sin meta específica: Penta

a. Total y porcentaje de dosis de Penta de esquema y refuerzos aplicadas a menores de un año

Total de dosis:

Suma de Penta1 + Penta2 + Penta3

b. Porcentaje de dosis de esquema:

Penta1 + Penta2 + Penta3

Población menor de 1 año

c. Porcentaje de esquemas completos:

Número de Penta3

Penta1+ Penta2+ Penta3

x 100

x 100

x 100

x 100

x 100

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5. Vacuna de dosis única y refuerzo selectiva para una región: vacuna antiamarílica en la región amazónica

a. Cumplimiento de meta de niños de 12 a 23 meses con FA:

Total de dosis de FA en niños de 12 a 23 meses de edad

Total población de niños de 12 a 23 meses de edad

b. Cumplimiento de meta en el grupo de 2 y más años de edad con FA:

Total dosis de FA en edades de 2 y más años

Total población en esas edades

x 100

x 100

II. Homogeneidad de resultados y atención integral de usuarios

• Clasificación de las áreas de salud y provincias segúnlos rangos de cumplimiento de las metas de la campa-ña o barrido. Se procede en igual forma que en el pro-grama regular.

• Cuando un grupo de edad es la población objeto paravarias vacunas:

- Número de dosis de Pentavalente en niños meno-res de un año versus número de dosis de OPV en me-nores de un año. Deben ser similares.- Número de dosis de SRP en el región Amazónicaversus número de dosis de FA en niños de 12 a 23 me-ses. Deben ser similares.- Número de dosis de BCG en menores de un añoen la región Amazónica versus número de dosis de HBcero en igual grupo. Deben ser similares.

III. Efecto de una campaña en la cobertura mensual acumulada

Útil para justificar la intervención por los beneficios y efi-ciencia en el uso de los recursos

Análisis

a. Cobertura acumulada de Enero hasta el mes de lacampaña/barrido en menores de un año por cadavacuna.

b. Cobertura acumulada de Enero hasta el mes anteriora la campaña/barrido en menores de un año porcada vacuna.

c. Número total de dosis aplicadas de cada uno de losbiológicos y gran total de todos los biológicos durantela campaña.

1. Incremento de la cobertura obtenido en una campaña o barridoPorcentaje de incremento de la cobertura de menores de año debido a la campaña / barrido = Diferencia entre las dos cober-turas acumuladas anteriores = (a – b)

2. Porcentaje de la cobertura acumulada hasta el mes de la campaña / barrido que se explica o debe a la campaña / barrido: (a – b) / a

(Cobertura acum. hasta mes de campaña) – (Cobertura acum. hasta mes antes campaña)

Cobertura acumulada hasta mes de campañax 100

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3. Incremento porcentual debido a una campaña / barrido respecto a la cobertura acumulada hasta antes de la campaña/barrido: (a – b) / b

(Cobertura acum. hasta mes de campaña) – (Cobertura acum. hasta antes de campaña)

Cobertura acumulada hasta antes de la campaña

4. Porcentaje de esquemas completos con Penta/OPV en una campaña en menores de un año y niños de 1 a 4 años:

Número de dosis Penta3/OPV3 en menores de un año

Total de dosis Penta1/OPV1, Penta2/OPV2 y Penta3/OPV3 en < 1 año

Número de dosis OPV3 en niños de 1 a 4 años

Total de dosis OPV1, OPV2 y OPV3 en niños de 1 a 4 años

5. Porcentaje de dT y refuerzos en mujeres en edad fértil embarazadas y en no embarazadas durante una campaña:

Número de dosis dT2 + refuerzos en embarazadas

Total de dosis dT1 + dT2 + refuerzos en embarazadas

Número de dosis dT2 + refuerzos en MEF no embarazadas

Total de dosis dT1 + dT2 + refuerzos MEF en no embarazadas

6. Costo promedio por dosis aplicada de las vacunas durante la campaña según área de salud,provincia y país:

Presupuesto de cada área de salud

Número total de dosis de todos los biológicos aplicados en el área de salud durante la campaña

Presupuesto de la provincia / país para la campaña

Número total de dosis de todos los biológicos aplicados en la provincia / país durante la campaña

x 100

x 100

x 100

x 100

x 100

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CAPÍTULO XVII

BÚSQUEDA ACTIVA DE CASOS DE ENFERMEDADES

PREVENIBLES POR VACUNACION

BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL

BÚSQUEDA ACTIVA COMUNITARIA

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Es una estrategia de la vigilancia epidemiológica aplicadaen forma rutinaria y en campañas, especialmente para bús-queda de casos de enfermedades prevenibles por vacuna-ción (EPV) que están sujetas a erradicación , eliminación ycontrol . Esta actividad se realiza conjuntamente con elmonitoreo rápido de coberturas.

El responsable de la búsqueda activa es el personal delequipo de salud de la provincia, área o unidad operativa.La búsqueda activa de casos es de dos tipos: Institucionaly Comunitaria

Búsqueda activa institucional (BAI)

Se la realiza en las unidades del sector salud, hospitales,centros de salud, dispensarios, clínicas; consiste en la revi-sión exhaustiva y periódica de los partes diarios de consul-ta externa, emergencia, egresos hospitalarios y de las his-torias clínicas de casos sospechosos basados en la codifi-cación de la Décima Clasificación Internacional de Enfer-medades (CIE-10) estos diagnósticos serán encontrados enlos servicios de Pediatría, Neonatología, Neurología ,Obs-tetricia, Traumatología, e Infectología.

Metodología y frecuencia de la búsqueda activainstitucional

En los establecimientos de salud (hospitales provinciales ycantonales, maternidades, centros de salud sedes de áreasde salud, dispensarios, clínicas) hacer la revisión en formaprogramada cada mes según la magnitud de la demandade servicios. Los resultados de esta búsqueda deben ser re-gistrados en el formulario específico (Anexo 2 K) Se utili-zará la codificación del CIE-10

Anote el número de registros revisados en cada uno de losservicios anteriormente señalados, anotando el número decasos sospechosos encontrados, el número de casos cono-cidos ,notificados o investigados. A continuación detalle lalista de casos sospechosos encontrados durante la búsque-da activa, tomando en cuenta que estén llenados o con da-tos las siguientes variables:

• Nombre del caso o número de historia clínica, edad, lu-gar de residencia, fecha de inicio de los síntomas (enlas EFENV, inicio de la erupción, en las PFA inicio de laparálisis), diagnóstico clínico confirmado, fecha de In-

vestigación, tiempo transcurrido desde inicio de los sín-tomas (erupción o PFA), fecha de toma de la muestraen casos nuevos.

• Si el caso es compatible con EFENV, PFA, TNN, SRC yotras EPV, llenar las fichas respectivas.

• Hacer el informe de las acciones realizadas y enviar alnivel inmediato superior.

Búsqueda activa comunitaria (BAC)

Visitar en forma programada las escuelas, colegios, guar-derías, cuarteles, empresas, mercados, ferias, domicilios yen la calle o en centros de concentración poblacional, pre-guntar sobre casos sospechosos de EPV, que fueron detec-tados por los profesores, madres de familia u otros.

Metodología y frecuencia de la búsqueda activacomunitaria.

Debe realizarse cada tres meses y en campañas de acuer-do a la disponibilidad del recurso humano.

Procedimiento en los establecimientos educativos: visitaraula por aula para conversar con los profesores y alumnos.Explicar como se presenta la enfermedad, indicar las fotosde los niños con la patología en búsqueda, registrar toda lainformación recogida en el formulario específico, anotandoel nombre del entrevistado, ocupación o cargo, sitio de laentrevista, si ha visto algún caso dónde vive y quién, utili-zar un formulario por cada establecimiento visitado.

Continuar llenando la lista de casos: Nombre, edad, lugarde residencia, fecha de inicio de los síntomas (EFENV, ini-cio de la erupción, en PFA, inicio de la parálisis). Si llenaronla ficha de investigación, si fue notificado, tiempo en díastranscurrido desde el inicio de los síntomas y toma de lamuestra en casos nuevos ( EFENV, < de 30 días, en PFA, <14 días), leer las instrucciones al pie del formulario paracompletar la información respectiva.

Si se encuentra algún caso sospechoso, se ubica el domici-lio referido, entrevistar al responsable del niño o niña, seregistra los datos en el formulario 2. (Anexo 2 L)

Toda la información recogida se consolidará y enviará al ni-vel superior respectivo.

BÚSQUEDA ACTIVA (BA) DE CASOSDE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACION

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CAPÍTULO XVIII

MONITOREO RÁPIDO DE COBERTURAS

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

INTERRUPCIÓN DEL MONITOREO

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El monitoreo rápido de cobertura (MRC) es un instrumentode supervisión, que nos permite determinar si hay concor-dancia o coherencia entre los datos administrativos de co-bertura de la unidad operativa y la realidad encontrada enterreno. Este monitoreo no debe considerarse como unaencuesta aleatoria o basada en una muestra representati-va, por lo tanto sus resultados no pueden ser inferidos alresto de las áreas o unidades locales ni sustituye el datooficial o administrativo.

Hacer varios MRC en la zona de influencia de una unidadoperativa, permitirá aproximarse a la real cobertura local.El MRC se aplicará como actividad regular de supervisión,al terminar campañas, microfases o barridos y luego de laocurrencia de un caso de enfermedad prevenible por inmu-nización. (Anexos 6 A y 6 B).

Metodología

• Para realizar el MRC del área o UO el supervisor iráacompañado por el responsable del PAI en el área yotro de la UO designado por el director, quien no ten-drá participación en la selección de las manzanas amonitorear. Su presencia es importante como testigodel procedimiento, entrevistador y para ser capacitado.

• En la zona de influencia de la UO, se escogen 4 manza-nas no contiguas que a juicio del supervisor tenganmenor probabilidad de estar bien vacunadas en zonasurbanomarginales, urbanas y cabeceras de parroquiasrurales.

• Los criterios para escoger las manzanas para el moni-toreo son:

• Alejadas de las calles o rutas principales • Con alta migración reciente.• Condiciones socioeconómicas deprimidas ó con

renuentes a la vacunación.• Con difícil acceso a los servicios de salud.• No contiguas de zonas urbano marginales,

urbanas y cabeceras rurales.• Ubicadas en la zona de influencia de UO con

coberturas administrativas superiores al 100% oinferiores al 80%.

• En cada una de las cuatro manzanas se comenzará elmonitoreo por la esquina sur oriental, iniciando por lacasa más cercana hasta hallar al menos 5 menores de5 años con carné, siguiendo luego en la dirección de lasmanecillas del reloj.

• Si en una casa no se encuentra niños/as de la edad ob-jeto, se pasa a la casa siguiente. Si en la última casa dela manzana se encuentran varios menores de cinco concarné, se deben encuestar todos aunque se pase de cin-co menores en total en esa manzana.

• De no encontrar suficientes casas con niños del grupode edad solicitado (menores de 5 años), continuar enla manzana más próxima hasta completar las 5 casas.Este mismo procedimiento se aplicara en las otras tresmanzanas.

• El monitoreo total termina cuando se hayan completa-do las entrevistas en un número de casas con al menos20 niños menores de 5 años, cuyos datos de vacuna-ción estén disponibles y documentados con carné.

Criterios de exclusión

Si no hay adultos que puedan presentar el carné, se debeexcluir la casa del monitoreo y no se anotará en la ficha,procediendo al MRC en la siguiente casa.

Interrupción del monitoreo

El MRC se detendrá apenas se encuentren 3 niños/as me-nores de 5 años con carné sin vacunar y procederá de in-mediato a revacunar ese barrio, sector o zona.

Cantidad y periodicidad de los MRC

Para tener una percepción real de la situación de las cober-turas locales o aproximarse mejor a la real cobertura de lazona de influencia de una unidad operativa, a nivel de laRegión de las Américas se ha acordado practicar cuatroMRC por cada UO urbana y dos por cada cabecera de pa-rroquia rural durante las Semanas de Vacunación de lasAméricas, pauta que puede hacerse extensiva a las campa-ñas nacionales o microfases en áreas de salud. También seconsidera apropiado incorporar el MRC al ejercicio de lasupervisión. Si el supervisor realiza un MRC con el equipolocal y le capacita, posteriormente, el equipo local podrápracticar cada mes un MRC hasta recorrer varias zonas delárea de influencia de la UO.

MONITOREO RÁPIDO DE COBERTURAS (MRC)

IMPORTANTE:

El MRC se aplica fundamentalmente para validar co-berturas de pequeñas localidades en menores de 5años con Penta3, OPV3, SRP/SR, FA en todas las eda-des en la Amazonía y dT2 en MEF en áreas de altoriesgo de TNN.Cuando ocurra un caso de alguna EPV en una locali-dad, se hará de inmediato el MRC, las medidas decontrol y de vigilancia epidemiológica.

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CAPÍTULO XIX

SALA DE SITUACIÓN APLICADA AL PAI

OBJETIVO

ANÁLISIS

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La Sala de Situación es un espacio físico y virtual de traba-jo, donde se conjugan diferentes saberes del equipo de sa-lud, cuyo propósito principal es la identificación, medicióny estudio de situaciones de salud coyunturales o no, el aná-lisis de los factores determinantes, las soluciones más via-bles y factibles de acuerdo con el contexto local, el moni-toreo y evaluación de los resultados obtenidos después dela aplicación de las decisiones tomadas, y la articulaciónentre la planificación estratégica y la coyuntura para facili-tar espacios para negociación y concertación de los com-promisos a ejecutar por los diferentes actores sociales in-volucrados en la producción social de salud, que para el ca-so particular del PAI representa ausencia de casos y brotes,altas coberturas de vacunación y excelentes indicadores dela vigilancia epidemiológica de las EPV.

Objetivo

Responder a inquietudes e interrogantes que tengan quever con la articulación entre las aspiraciones y las deman-das prioritarias de la población frente a los recursos dispo-nibles, públicos y privados, a la producción de los serviciosy su uso, y al proceso condicionado por la diversidad cultu-ral de la población e institucional.

Sala de situación del PAI

Esta sala se convierte en el instrumento idóneo basado enevidencia, que apoya al proceso gerencial y a la vigilanciade las enfermedades prevenibles por vacunación, incluye elintercambio de información, el análisis y procesamientoconjunto de los datos e información, la preparación de in-formes técnicos, el seguimiento y evaluación de los resul-tados alcanzados una vez implementadas las estrategiasde prevención y control.

Análisis en la sala de situación

El proceso central de la sala es el análisis y consta de tresmomentos bien definidos:

• Recolección de datos, tabulación, procesamiento, grafi-cación y mapeo de datos.

• Uso de herramientas analíticas que permita el análisiscomparativo, identificar factores de riesgo, inequida-des, tendencia de las coberturas, revisión de metas yproyecciones en relación a grupos programáticos, espe-ciales y de género.

• Valoración y priorización de problemas, discusión yanálisis de medidas de intervención, de evaluación ysupervisión y toma de decisiones.

Contenido

Para estandarizar la información y homogenizar el análisisy toma de decisiones en todos los niveles, se elaboró la si-guiente guía para implementar y desarrollar la sala del PAI:

• Mapa de la red de sitios de vacunación diaria y otra pe-riodicidad (excluye BCG)

• Mapa de las unidades de notificación semanal negati-va.

• Coberturas históricas según biológicos y edad (< 1 año,1 año) y embarazadas.

• Indicadores de vigilancia epidemiológica de PFA yEFENV de los últimos 3 años.Mapa temático de TNN se-ñalando ASAR en fases de ataque y de mantenimiento.

• Mapa temático de EFENV: Áreas con al menos un casonotificado y cumplimiento del 80% de la notificaciónsemanal negativa.

• Tabla con resultados de búsqueda activa.• Mapa de homogeneidad de coberturas ó clasificación

según rangos de cobertura:Verde: mayor al 95% Amarillo: 80% - 84%Rojo: menos del 80%

• Gráficos de Monitoreo de Coberturas.• Tabla de inventario de cadena de frío y funcionamien-

to de los equipos.

SALA DE SITUACIÓN APLICADA AL PAI

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CAPÍTULO XX

PROTOCOLOS PARA LA TOMA, CONSERVACIÓN Y

TRANSPORTE DE MUESTRAS

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Técnica

Detección de la presencia de anticuerpos en el suero, utili-zando la prueba de Micro Elisa para identificar anticuerposIgM contra sarampión y rubéola.

Toma de muestras

• Fase aguda: Debe ser tomada al momento en que seidentifique el caso de EFENV, en el primer contactocon el paciente. Se considera adecuada cuando se to-ma dentro de los treinta días siguientes al inicio de laerupción.

• Lugar de la obtención de la muestra de sangre:Venas del antebrazo a nivel del pliegue del codo o encualquier vena sobresaliente.

• Técnica para la toma: Utilizando una jeringuilla es-téril, colectar 5 ml de sangre venosa, transfiera la san-gre al tubo estéril sin anticoagulante y previamente ro-tulado, deslizando suavemente por las paredes

• Mantener la sangre total en reposo a temperatura am-biente durante una hora hasta lograr la retracción totaldel coagulo o centrifugar si dispone de la tecnología.

• Transferir asépticamente el suero a un vial estéril deplástico de tapa azul que ha sido proporcionado a lasunidades operativas. Escribir la identificación correctaen la etiqueta del tubo. No enviar el suero en tubos devidrio por el riesgo de que se quiebre el tubo y se ma-logre la muestra. Solicitar tantos viales plásticos a losINH zonales igual al número de muestras de suero queentregue.

Conservación y transporte del suero

• El suero separado del coágulo debe ser conservado atemperatura de refrigeración (+2 a +8º C) y enviado allaboratorio del Instituto Nacional de Higiene zonal quele corresponda, lo más pronto posible, dentro de loscinco días después de la obtención del suero. Si el en-vío no se lo puede realizar hasta dentro de 4 días, man-tener en congelación (-15 a -20º C)

• Colocar el tubo con la muestra en fundas plásticas yenviarlas en termo o caja fría con paquetes de hielo alINH zonal de referencia. Adjuntar una copia de la fichade investigación del caso debidamente llena.

• Comunicar al laboratorio de la red de diagnóstico desarampión y rubéola sobre el envío de la o de las mues-tras. Preferiblemente enviar para que llegue al INH delunes a viernes, antes de las 16:00 horas.

• De ser necesario, solicite mayor información al Institu-to Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Pérez" en:

Quito: (02) 25 09 625(02) 25 65 858Cel. 099700963

Guayaquil: (04) 22 82 281(04) 22 81 539

Cuenca: (07) 28 05 806 (07) 28 69 637

PROTOCOLO PARA LA TOMA, CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE DEMUESTRAS DE LOS CASOS DE EPV

I Procedimiento para la toma de muestras en casos de EFENV

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II Protocolo para toma de muestras en casos de parálisis flácida aguda

En pacientes con parálisis fláccida aguda, menor de 15 años, que fallece sin muestra de heces, tomarMUESTRAS DE TEJIDOS (autopsia)

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El hisopado nasal es más efectivo que el hisopado farín-geo, presumiblemente a causa de que la Bordetella pertus-sis se adhiere a las células respiratorias ciliadas y por lotanto estos organismos pueden residir preferentemente enla nasofaringe.

El hisopo utilizado deberá ser flexible y tener la punta dealginato de calcio, (Fisherbrand® Sterile Swabs Cat. Nº14-959-77) con lo cual se evita la muerte de los microorga-nismos por susceptibilidad a otros compuestos contenidosgeneralmente en los hisopos.

Se utilizarán dos hisopos de alginato por paciente, unopara cada fosa nasal. Para esto el hisopo deberá ser in-troducido delicadamente siguiendo el piso de la fosa nasal(ver fig.B) hasta llegar a la nasofaringe en donde se debe-rá dejar unos pocos segundos en contacto y retirar el hiso-po. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal.

Para el transporte y envío de la muestra, introducir cada hi-sopo en un tubo con medio de transporte (medio semisóli-do Regan-Lowe*) y transportarlos a temperatura ambien-te, empacados de manera que no se quiebren en el viaje.

Rotular los tubos indicando el lado de la toma (izquierda oderecha), nombre del paciente y llenar la ficha de investi-gación para tosferina.

Muestra nasofaríngea

Técnica de Bradford y Slavin (hisopo pernasal)

La muestra óptima para el aislamiento de Bordetella per-tussis es la nasofaríngea con un hisopo flexible de algi-nato de calcio (el algodón inhibe el crecimiento de la B.pertussis).

Materiales para cada paciente:2 hisopos con alginato de calcio

2 tubos de transporte con medio de Regan Lowe

Este medio puede ser conservado en refrigeración hastapor 3 semanas

III Protocolo para la toma, conservación y transporte de muestras para lainvestigación de Tosferina (Bordetella pertussis)

A

B

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• La muestra tomada de cada fosa nasal con el hisopo dealginato de calcio se lo introduce en el medio de trans-porte semisólido de Regan Lowe sin llegar al fondo.

• Rotular el tubo:

• Mantener la muestra tomada a temperatura ambientehasta su envío. Si la zona es fría, debe mantener la tem-peratura de 35º C hasta su envío.

• Llenar o completar la ficha de investigación epidemio-lógica y adjuntarla a la muestra.

* Los medios de transporte Regan-Lowe deberán ser soli-citados al Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Iz-quieta Pérez" en:

Quito: (02) 25 09 625(02) 25 68 041

Guayaquil: (04) 22 82 281(04) 22 81 539

Cuenca: (07) 28 05 806 (07) 28 69 637

Fecha:Nombre:Fosa Nasal Derecha:

Fecha:Nombre:Fosa Nasal Izquierda:

Las pseudomembranas son de color blanco-grisáceas yestán fuertemente adheridas a la mucosa de amígdalas,retrofaringe y áreas retrouvulares. Para la toma de mues-tra, tome en cuenta que las bacterias más viables seencuentran en las capas más profundas de las pseudomen-branas, por lo tanto hisopados de las capas superficiales nocontendrán muchas Corynebacterias.

La toma de muestra se realizará con un hisopo, levantandoo desprendiendo la pseudomembrana y aplicando elhisopo al lecho descubierto.

Para el transporte y envío de la muestra introducir los hiso-pos en los medios de transporte adecuados (Amies oStuart*), para lo cual la punta del hisopo deberá estar colo-cado dentro del medio de transporte y enviar sin refrigerar,rotulando al tubo con nombre del paciente y fecha de latoma. Adjuntar el formulario de solicitud de examen.

* El medio de Stuart puede ser solicitado al InstitutoNacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Pérez" en:

Quito: (02) 25 09 625Fax (02) 25 68 041

Guayaquil: (04) 22 82 281(04) 22 81 539

Cuenca: (07) 28 05 806 (07) 28 69 637

IV. Protocolo para la toma, conservación y transporte de muestras para investigar los casos probables de difteria

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Procedimiento para la toma de muestrasen casos probables de difteria

V. Procedimiento para la toma de muestras en casos de SFIHA

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Las muestras de LCR deberán ser tomadas por personalcon experiencia y debidamente entrenado, observandosiempre las normas de asepsia y antisepsia durante el pro-cedimiento para evitar contaminaciones externas de lamuestra.

La inoculación de los medios de cultivo para el análisis mi-crobiológico, deberá ser efectuada en lo posible al mismomomento en que la punción se realiza para elevar la tasade recuperación del microorganismo causante de la menin-gitis. Si ello no es factible, la muestra de LCR deberá ser en-viada a temperatura ambiente para mantener la viabilidadde las bacterias que pudieran estar presentes en la mues-tra.

En caso de que la toma sea realizada en un hospital o ca-sa de salud que cuente con un laboratorio con la capacidadde cultivar la muestra de LCR, deberá remitirse la cepaidentificada al Instituto Nacional de Higiene "LeopoldoIzquieta Pérez" zonal, para la confirmación y la realizaciónde pruebas complementarias.

Si no es el caso, la muestra de LCR deberá ser enviada in-mediatamente al Instituto Nacional de Higiene "LeopoldoIzquieta Pérez" zonal, para el estudio microbiológico res-

pectivo. Ciertas precauciones deberán ser tomadas paraque la muestra sea apropiada:

1.- Los tubos utilizados para el envío deberán ser estériles,se utilizan tubos de 10 ml secos, con tapa rosca que de-berán ser solicitados al laboratorio.

2.- Tomar todas las precauciones posibles para evitar cual-quier tipo de contaminación del LCR causadas por unamala limpieza del sitio de la punción.

3.- Se recomienda el envío de alrededor de 5 ml, cantidadque será suficiente para los análisis microbiológicos.

4.- Luego de la toma de la muestra, enviarla lo más rápi-damente posible al laboratorio que realizará el análisis.Una demora en el envío alterará los parámetros de es-tudio (citoquímico) y aumenta el riesgo de contamina-ción exógena de la muestra.

5.- Adjuntar toda la información del paciente, incluyendoademás un número de teléfono y la persona responsa-ble del seguimiento del paciente, que deberá ser con-tactada luego de los primero análisis (microscopía enfresco y coloraciones) del LCR.

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VI. Protocolo para toma, conservación y transporte de muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) paraestudio de casos de meningitis bacteriana aguda

El cultivo de sangre sirve para identificar la etiología deuna septicemia, causada por bacterias grampositivas,gramnegativas, aerobias estrictas, facultativas o anaero-bias, o por hongos.

Materiales • Jeringuilla con aguja Nº 20-21 o Vacutainer estériles• Torniquete, si necesita• Desinfectante (tintura de yodo, yodopovidona, alcohol...)• Mechero de alcohol• 2 frascos de caldo de cultivo por muestra (Tripticasa so-

ya, Infusión cerebro corazón ó caldo brucella...)

Extracción de sangre

Momento de la toma• En lo posible antes de antibioterapia• En estado febril o en escalofríos • Seriadamente, por tres ocasiones cada hora o menos.

Cantidad• En niños y lactantes 1 ml por cada tubo con medio de

cultivo

Desinfección de piel. En el sitio de punción aplicar lim-pieza con tintura de yodo, yodopovidona 10%, alcohol70% o clorohexidina 0,5% en alcohol al 70%. Dejar evapo-rar el desinfectante en la piel. Si se emplea yodo, limpiar lapiel con alcohol al 70% para evitar sensibilidad o irritación.Extracción de sangre con jeringuilla estéril.

Si se agrega la sangre (1 ml) inmediatamente al mediode cultivo (9 mL), y se mezcla suavemente, no es necesa-rio el anticoagulante. Si llega coágulo al laboratorio, se tri-tura en un mortero estéril e introduce en el cultivo o el coá-gulo íntegro en forma aséptica se introduce en el medio decultivo.

VII. Protocolo para toma, conservación y transporte de muestras de sangre para diagnóstico de neu-monía bacteriana aguda por Streptococcus pneumoniae en menores de 5 años

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Procedimiento• Verificar que los tubos con medio de cultivos a utilizar

estén transparentes, descartar los medios que se mirenturbios.

• Si la sangre está en jeringuilla, sin sacar la aguja pincharel tapón de caucho del frasco previamente desinfectado,junto a la llama de un mechero e introducir 1 ml de san-gre. Haga lo mismo con otro medio de cultivo.

• Si ha introducido la sangre con jeringuilla, antes de incu-bar, igualar la presión atmosférica en el interior del fras-co, introduciendo aire a través de una aguja estéril tapo-nada con algodón estéril (pinchar el tapón de caucho ymantener la aguja por unos 5 minutos), sin topar el me-dio de cultivo, luego retirarla para incubar. Todo el pro-cedimiento descrito se deberá realizar junto a la llama deun mechero.

• Enviar inmediatamente los medios inoculados al labora-torio, en donde se incubarán a 35°C para su posterioranálisis.

Para cualquier información adicional contactarse con elInstituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Pérez"en:

Quito: (02) 25 09 625

Guayaquil: (04) 22 82 281(04) 22 81 539

Cuenca: (07) 28 05 806 (07) 28 69 637

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ACREDITACION.- Proceso mediante el cual la AutoridadNacional certifica que una institución cumple con los crite-rios o estándares técnicos para permitir el funcionamientode un servicio o unidad de salud. Por ejemplo un puesto devacunación privado.

AGENTE ETIOLÓGICO.- Germen patógeno o microorga-nismo (virus, rickettsia, bacteria, hongo, protozoario o hel-minto) que es capaz de producir una infección o enferme-dad. Por ejemplo, el Clostridium tetani es el agente causaldel tétanos.

ANTIMETABÓLICOS.- Medicamentos que se oponen alas funciones orgánicas de asimilación, excreción, desinto-xicación en las quimioterapias en el tratamiento de cáncer.

BIOLÓGICOS.- Término genérico con el que también senombran a las vacunas, sueros hiperinmunes y antitoxinasheterólogas.

BIOSEGURIDAD.- Conjunto de normas y procedimientosque garantizan el control de factores de riesgo, la preven-ción de efectos sobre la salud de las personas que laborany/o manipulan elementos o agentes bioquímicos, químicos,ergonómicos, físicos , sicosociales y de seguridad e igual-mente garantizan que el producto y/o los procesos noatenten contra los usuarios de la atención directa o indirec-ta o al ambiente.

BÚSQUEDA ACTIVA.- Actividad de vigilancia epidemioló-gica para tratar de encontrar los casos de una cadena detransmisión de las enfermedades transmisibles en brotes overificar la ausencia de casos si la notificación es negativao hay silencio epidemiológico.

COBERTURA.- Número de actividades realizadas en rela-ción a la población objeto durante un tiempo dado, en unazona geográfica señalada y expresada en porcentaje.

CERTIFICACIÓN.- Declaratoria oficial de que algún pro-ceso es válido, por ejemplo, que el país esta libre de polioporque esta probado que dicha enfermedad no se ha regis-trado en varios años en el país en condiciones adecuadasde vigilancia epidemiológica.

EDUCACIÓN A LA COMUNIDAD.- Proceso mediante elcual individuos o grupos de personas aprenden a fomentar,proteger o restablecer la salud, cuyo objetivo es alcanzar einvolucrar un sentido de responsabilidad hacia la salud, co-mo individuos y como miembros de familias y comunida-des, a través de la utilización de metodologías interactivaso participativas.

CAMPAÑA DE VACUNACIÓN.- Táctica intensiva, paravacunación masiva acelerada a distintos grupos de edad

en un tiempo corto. En el Ecuador es sinónimo de microfa-ses.

CRONOGRAMA.- Desglose de actividades o tareas deuna programación a cumplir en el tiempo.

DESCENTRALIZACIÓN.- Proceso de asignación de com-petencias y responsabilidades mediante la transferencia derecursos, toma de decisiones y la ejecución de las activida-des en los niveles locales de manera autónoma. Permiteque se programen las actividades de abajo hacia arriba pa-ra lo cual se requiere la transferencia de tecnología y laprovisión de medios económicos del nivel central al nivellocal.

DESCONCENTRACIÓN.- Delegación de procedimientosde un proceso por el cual se evita la concentración de fun-ciones, poderes y acciones en el nivel central, para obtenermayor eficacia y eficiencia en su ejecución.

ERRADICACIÓN.- Desaparición de una enfermedad enuna región, país o el mundo por extinción del agente cau-sal.

ELIMINACIÓN.- Reducción del número de casos de deter-minada enfermedad a niveles epidemiológicos mínimosaunque persistan las causas o factores que pueden poten-cialmente producirla. Por ejemplo, la eliminación del téta-nos neonatal.

EPIDEMIA.- Ocurrencia de casos de enfermedad u otroseventos de salud con una incidencia mayor a la esperadaen una área geográfica y en un período determinados.

ENDEMIA.- Presencia constante de una enfermedad oagente infeccioso en una zona geográfica determinada; ola prevalencia usual de una enfermedad en esa zona.

NIVEL ENDÉMICO.- Frecuencia usual de una enfermedaden una área geográfica determinada y establece el límitepara identificar un brote o declarar una epidemia.

ESTRATEGIA.- Procedimiento especial de mediano o lar-go plazo de índole clave, que como en la práctica militar seusa para conseguir un fin determinado.

ESTANDARIZACION.- Unificación de criterios y procedi-mientos para conseguir los mismos parámetros para quealgo, sea considerado igual a otro.

FACTOR DE PÉRDIDA.- Porcentaje aceptable de desper-dicio que se calcula para cada uno de los biológicos.

FUENTE DE INFECCIÓN.- Persona, animal, objeto o sustan-cia desde donde el agente infeccioso pasa a un huésped.

GLOSARIO BÁSICO DE TÉRMINOS

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GLUCORRÁQUEA.- Presencia de glucosa en el liquidocéfalo raquídeo

INSTRUMENTOS.- Medios de los que se valen las inves-tigaciones, programas y actividades en salud.

INMUNIDAD.- Capacidad del cuerpo para tolerar materialque es propio de él y eliminar el material que le es extra-ño. La inmunidad activa es proporcionada por el propiosistema inmune de la persona, luego de la exposición alagente causal de la enfermedad o por vacunación y gene-ralmente es duradera o permanente. La inmunidad pasivaresulta de la transferencia de anticuerpos de una personao animal a otra (la forma más común es la que el feto re-cibe de la madre a través de la placenta durante el emba-razo; transfusión de sangre total o productos sanguíneos,inyección de globulina inmune o hiperinmune y antitoxinasanimales, que desaparece en semanas o meses.

INMUNIZACIÓN.- Procedimiento para desarrollar protec-ción o inmunidad contra determinada enfermedad con lasvacunas (activa) o administración de anticuerpos (pasiva),para prevenir esa enfermedad, precisamente provocandofactores inmunitarios.

INCIDENCIA.- Es el número de casos nuevos de una en-fermedad específica, diagnosticados o notificados duranteun período determinado, originados en una población enun área geográfica definida. La incidencia es un indicadorde la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otroevento de salud en la población y por lo tanto, es un esti-mador del riesgo absoluto de padecerla.

INFECCIÓN.- Entrada y desarrollo o multiplicación de unagente infeccioso en el organismo de una persona o ani-mal. Infección no es sinónimo de enfermedad.

INDICADORES.- Instrumentos que permiten reconocervarios parámetros por lo que se deduce la eficacia en elcumplimiento de las normas y la calidad de desempeño delos funcionarios. Miden procesos, impacto, resultados, cum-plimiento, eficiencia y calidad.

MICROCONCENTRACIÓN.- Táctica que consiste en ha-cer la vacunación en un lugar determinado, en días y horasseñaladas previa promoción en la población. Busca cubrirla población susceptible o blanco de una pequeña locali-dad.

MONITOREO.- Seguimiento periódico de la informaciónsobre las actividades o frecuencia de un evento para com-parar con lo esperado

MORTINATO.- Muerte del producto de la concepción an-tes de su expulsión o su extracción completa del cuerpo desu madre, independientemente de la duración del embara-zo; constatada por el hecho que después de la separación,el feto no respira, ni da otra señal de vida.

MUESTRA ADECUADA.- Muestra tomada en el primercontacto con el caso sospechoso y dentro de un períodocon alta probabilidad de diagnosticar la enfermedad en ellaboratorio, lapso de tiempo que varía según la enferme-dad y el tipo de prueba a realizar.

NACIDO VIVO.- Expulsión o extracción de un producto dela concepción del cuerpo de su madre, que después de di-cha separación respire o dé cualquier otra señal de vida,como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilicalo movimientos efectivos de los músculos de contracciónvoluntaria, independientemente si se ha cortado o no elcordón umbilical y esté o no desprendida la placenta.

NEXO EPIDEMIOLÓGICO.- Relación o contacto de uncaso sospechoso o probable con otro de similar patologíaconfirmado por laboratorio.

NORMATIZACION.- Proceso que permite organizar, defi-nir eventos y procedimientos y estandarizar las acciones acumplirse.

POBLACIÓN EN RIESGO.- Para el PAI, es aquella que noesta vacunada o no ha completado el esquema de vacuna-ción por lo que tiene alta probabilidad de contraer enfer-medades prevenibles por vacuna.

PREVALENCIA.- Casos antiguos más los nuevos, es decir,el número total de casos existentes de una enfermedad de-terminada, en un área geográfica, periodo de tiempo y enuna población determinada. Es un indicador de la magni-tud de la ocurrencia de la enfermedad o evento de salud enla población.

PROTEINORRÁQUEA.- Presencia de proteínas en el liqui-do céfalo raquídeo

SUSCEPTIBLE.- Persona o animal sin resistencia o inmu-nidad contra un agente causal determinado que lo protejacontra la enfermedad, si llega a estar en contacto con és-te.

PANDEMIA.- Epidemia de difusión mundial.

PERÍODO DE INCUBACIÓN.- Intervalo de tiempo quetranscurre entre la exposición inicial a un agente infeccio-so y la aparición del primer signo o síntoma de la enferme-dad.

PERÍODO DE TRANSMISIÓN.- Intervalo de tiempo du-rante el cual el agente infeccioso puede ser transferido di-recta o indirectamente de alguien infectado a alguien sus-ceptible.

PORTADOR.- Individuo o animal infectado que albergaun agente infeccioso específico de una enfermedad, sinpresentar síntomas o signos clínicos de ésta y constituyeuna fuente potencial de infección para el ser humano.

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PUESTO CENTINELA.- Hospitales o centros de salud decomplejidad variable organizados para la vigilancia epide-miológica de ciertas enfermedades de interés en salud pú-blica, con dotación de equipo apropiado y personal capaci-tado para el efecto.

RESERVORIO.- Ser humano, animal, planta, artrópodo,suelo o materia inanimada, donde normalmente vive o semultiplica un agente infeccioso y del cual depende para susupervivencia en forma temporal o definitiva, reproducién-dose de manera que pueda ser transmitido a un huéspedsusceptible.

SÍNDROME.- Conjunto de signos y síntomas que caracte-rizan una enfermedad. Actualmente se asocian algunas en-fermedades caracterizadas por algunos signos y síntomascomunes (no todos) como por ejemplo las del Síndrome Ic-tero-hemorrágico.

SÍNTOMAS.- Conjunto de manifestaciones sensoriales deuna patología. Ejemplo malestar general, decaimiento, do-lor.

SIGNOS.- Manifestaciones orgánicas funcionales visiblesque caracterizan una enfermedad, por ejemplo, fiebre, icte-ricia, deposiciones diarreicas.

PROGRAMA REGULAR DE VACUNACIÓN.- Vacunaciónsistemática con todos los biológicos a través del los servi-cios rutinarios institucionales o tácticas extramurales pro-gramadas regularmente.

OPERACIÓN BARRIDO.- Vacunación casa a casa de lapoblación objeto, generalmente residente en localidadesurbanas, urbano marginales o cabeceras de parroquias ru-rales.

PUESTO FIJO DE VACUNACIÓN.- Lugar estratégico se-ñalado usualmente para vacunar que se instala de manerapermanente o durante toda la duración de una campañaen sitios de afluencia de pobladores y los vacunatorios detodas las unidades de salud.

EVALUACIÓN.- Es epidemiológica y administrativa. Laprimera mide principalmente el impacto o efecto del PAI yla cobertura vacunal. La segunda mide el esfuerzo para lo-grar los resultados analizando los indicadores de uso, pro-ductividad y rendimiento entre otros.

SUPERVISIÓN.- Proceso de capacitación y asesoramientoen servicio, luego de detectar problemas que pueden sertécnicos y administrativos.

TIPOS DE VACUNA.- Vacunas vivas atenuadas: deri-vadas de virus o bacteria que han sido debilitadas bajocondiciones de laboratorio, con capacidad para reproducir-se en el individuo sin causar la enfermedad o sólo producirsíntomas leves ( OPV, SRP, FA, BCG). Vacunas inactiva-das: producidas por crecimiento por virus o bacterias queson inactivadas por calor o químicos, utilizando la célulacompleta o una fracción (subunidad, toxoide, polisacári-dos) no se reproducen en el individuo vacunado y no pro-ducen síntomas, requieren múltiples dosis y refuerzos (DPT,DT, dT, Hib). Vacuna recombinante: producida por la in-serción de material genético de un agente causante de unaenfermedad en un célula inocua, la cual replica las proteí-nas del agente etiológico, que luego es purificado y usadocomo vacuna (HB).

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.- Proceso activo y per-manente de notificación o recolección sistemática de da-tos, procesamiento, análisis e interpretación de datos desalud, para establecer el perfil epidemiológico, conocer latendencia en tiempo, lugar y persona de eventos (hechos,fenómenos, síndromes o enfermedades) para anticipar ytomar las decisiones específicas oportunas de investiga-ción, aplicación de medidas que permitan la prevención yel control de brotes y epidemias y la divulgación de la in-formación, situación epidemiológica y resultados de las in-tervenciones.

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ABREVIATURAS UTILIZADAS

Anti- HBsAg Anticuerpo frente al antígeno de superficiedel virus hepatitis B

ASAR Área de Salud de alto riesgo de TNNBA Búsqueda activaBCG Bacilo de Calmette - GuerinDPS Dirección Provincial de SaludDPT Difteria, Tétanos y Tos ferina (pertussis)ADN Ácido desoxi rribonucleico dl DecilitrodT Difteria, Tétanos (adultos)DT Difteria, Tétanos (niños)EFENV Enfermedad febril eruptiva no vesicularEMB EmbarazadasEPV Enfermedad prevenible por vacunaESAVI Evento supuestamente atribuible a la vacu-

na o inmunizaciónFA Fiebre amarillaHB Hepatitis BHbcAg Antígeno core del virus de la hepatitis BHBc anticoreAnticuerpo contra el antígeno core del virus

de la hepatitis BHbs Ag Antígeno de superficie del virus hepatitis BHib Haemophilus influenzae tipo bID IntradérmicaIEC Información, educación y comunicación so-

cial IgG Inmunoglobulina GIgM Inmunoglobulina MIM IntramuscularINEC Instituto Nacional de Estadística y CensoINH Instituto Nacional de Higiene "Lepoldo Iz-

quieta Pérez"Kg KilogramoKST Termo King SeellyLCR Líquido céfalo raquídeoLf Unidades de floculaciónMEC Ministerio de Educación y CulturaMEF Mujeres en edad fértil (incluye embaraza-

das)Mg MiligramoMl Mililitromm3 Milímetro cúbico

MRC Monitoreo rápido de coberturaMSP Ministerio de Salud PúblicaMTB Meningitis tuberculosaOG Organizaciones gubernamentalesOMS Organización Mundial de la SaludONG Organizaciones no gubernamentalesOPS Organización Panamericana de la SaludOPV Vacuna oral de poliovirusPAI Programa Ampliado de InmunizacionesPFA Parálisis fláccida agudaPLIS Programación local integrada de saludPRP-D Vacuna contra el Hib conjugada con toxoi-

de diftéricoPRP-OMP Vacuna contra el Hib conjugada con proteína

de membrana externa de meningococo B.PRP-T Vacuna frente al Hib conjugada con toxoide

tetánico.RN Recién nacidoRx RadiografíaSGB Síndrome de Guillain-BarréSFIHA Síndrome febril íctero hemorrágico agudoSNC Sistema nervioso centralSNEM Servicio Nacional de Erradicación de la Ma-

laria SR Vacuna Dupla Viral contra sarampión y ru-

béolaSRC Síndrome de rubéola congénitaSRP Vacuna Triple Viral contra sarampión rubéo-

la y parotiditisSC SubcutáneaTAC Tomografía axial computarizadaTB TuberculosisTBm Tuberculosis miliarTNN Tétanos neonatalUI Unidades InternacionalesUNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infan-

cia UO Unidad OperativaVE Vigilancia epidemiológicaVIH Virus de la inmunodeficiencia humanaZAR Zona de alto riesgo

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ANEXOS

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ANEXO 1 - A

ANEXO 1 - B

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ANEXO 2 - A

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ANEXO 2 - B

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ANEXO 2 - B

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ANEXO 2 - B

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ANEXO 2 - C

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ANEXO 2 - D

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ANEXO 2 - E

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ANEXO 2 - F

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ANEXO 2 - G

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ANEXO 2 - H

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ANEXO 2 - H

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ANEXO 2 - I

Llene esta ficha para: Todo paciente en quien un trabajador de la salud sospeche Rubéola Congénita.Generalmente esto ocurre cuando un niño presenta una o más de las siguientes condiciones: Cataratas, bajo peso al nacer, hepatoesplenomegalia, persistencia del conduc-to arterioso o defecto de la audición; O cuya madre tuvo una infección de la rubéola durante el embarazo, confirmada por laboratorio.

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ANEXO 2 - J

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ANEXO 2 - K

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ANEXO 2 - L

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ANEXO 3

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ANEXO 3

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ANEXO 4

Gráfico 1Lugar de la inyección intramuscular

el deltoides

Gráfico 2Lugar de la inyección intramuscular en

en el vasto externo

TÉCNICAS DE APLICACIÓN DE LAS VACUNAS*

Gráfico 3Ángulos de inserción de la aguja según la vía de administración:

Intramuscular (IM); subcutánea (SC); intradérmica (ID)

* Tomado del Manual de Vacunas en Pediatría. 2da edición. Asociación Española de Pediatría, 1998-2002

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ANEXO 5

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ANEXO 5

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ANEXO 6 - A

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ANEXO 6 - B

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ANEXO 7

Marcadores HB

Marcadores serológicos HbsAg, presente de 1 a 3 meses después de iniciada la infección, su persisten-cia por mas de 6 meses indica hepatitis crónica.

Anti-HBc IgM: presente al final de la fase aguda. En la infección crónica, los títulos son muy bajos.Anti-HBc IgG: anticuerpo no neutralizante, de larga duración. Anti-HBs: confiere inmunidad contra lainfección por VHB, detectable en suero después de 1 a 10 semanas de desaparecido el HBsAg.

Su presencia indica curación e inmunidad. HBeAg: se libera en grandes cantidades después de 3 a 6semanas, se encuentra solamente en presencia de HBsAg y representa el periodo de máxima replica-ción viral. La desaparición del HBeAg indica una evolución hacia la cronicidad.

Anti Hbe: Detectable cuando ha desaparecido el HBsAg, tanto en la infección aguda como en la cró-nica. Su presencia indica disminución o ausencia de replicación viral.

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ANEXO 8 - A

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ANEXO 8 - B

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ANEXO 9