DIRECCIÓN GENERAL DE AVIACIÓN CIVIL JUNTA INVESTIGADORA DE · PDF fileManual de...

Manual de Procedimiento de InvestigaciónJunta Investigadora de Accidentes Página 1 de 84

DIRECCIÓN GENERAL DE AVIACIÓN CIVIL

JUNTA INVESTIGADORA DEACCIDENTES DE AVIACION (JIA)

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEINVESTIGACION DE ACCIDENTES


HOJA DE REVISIONES

No. de revisión Fecha Persona que revisó Firma

Revisión Original 12/07/2007Armando Durán

Revisión N° 1 30/01/2008

Armando DuránJaime SalazarCarlos SeguraDouglas Zurita

Revisión N° 2 01/XI/2008

Armando DuránJaime SalazarCarlos SeguraDouglas Zurita

Revisión N° 3 17/02/2011 Armando DuránJaime SalazarCarlos SeguraDouglas Zurita


Introducción.

El presente Manual sirve para orientar a la Junta Investigadora de Accidentes(JIA), en lo concerniente a los aspectos administrativos y operativos y paraestandarizar los procedimientos a cumplirse en la investigación de accidentes eincidentes de aviación

Este manual debe ser utilizado conjuntamente con el Reglamento y la NormaTécnica de la JIA de Ecuador.

Contenido:

Capítulo 1. Actividades Generales de la Comisión Investigadora y delInvestigador en Cargo (IIC).

Capítulo 2. Manejo y utilización de los Registradores de Vuelo de lasaeronaves accidentadas o incidentadas.

Capítulo 3. Organización de la Comisión Investigadora y desarrollo de lainvestigación

Capítulo 4. Investigación del Control de Tráfico AéreoCapítulo 5. Investigación de Factores Humanos (FH)Capítulo 6. Investigación de Aeronavegabilidad.Capítulo 7. Investigación de Evacuación, Búsqueda, Salvamento y Extinción

de Incendios.Capítulo 8. Investigación del Factor Meteorológico.Capítulo 9. Entrevistas a Testigos.Capítulo 10. Investigación de Accidentes por Sabotaje.Apéndice. Equipo de Investigación


“Capítulo 1”

ACTIVIDADES DE LA JIA

1. Actividades generales de la Comisión y del Investigador en cargo (IIC)

1.1.El Presidente de la JIA nombrará como IIC a un investigador que a másde tener los conocimientos especializados en aviación, tenga laexperiencia suficiente para desarrollar la investigación asignada.

1.2.El IIC conformará la Comisión Investigadora con personal especializadode las áreas técnicas de la DGAC que a más de contar con elconocimiento técnico respectivo hayan realizado al menos un curso deinvestigación de accidentes.

1.3.El IIC conformará los diferentes grupos de trabajo, de acuerdo a lascaracterística del accidente en investigación, y designará los jefes dedichos grupos.

1.4.De acuerdo con las características del accidente, el IIC en coordinacióncon el Presidente de la JIA, solicitará la participación de RepresentantesAcreditados con sus Asesores de los Estados del explotador, dematrícula, de diseño y del fabricación de la aeronave, así como deinvestigadores o cualquier otro personal técnico aeronáutico de laDirección General de Aviación Civil para que conformen los grupos detrabajo de la Comisión Investigadora, quienes actuarán con totalindependencia de las actividades que cumplen en sus puestos detrabajo cotidiano.

1.5.Cuando ni el estado del Explotador, Matrícula, Diseño y Fabricaciónnombre un Representante Acreditado, la Junta Investigadora deAccidentes, de considerarlo necesario, notificará al Explotador y a lasorganizaciones encargadas del diseño de tipo y montaje final de laaeronave, mediante el formulario de Formulario de Notificación deAccidentes e Incidentes Graves establecido al final del presente capítulo

1.6.El personal que conforma la JIA, por ningún concepto será objeto deretaliaciones por parte de las autoridades de la DAC, antes, durante ouna vez concluida la investigación.

1.7.El IIC coordinará la emisión de credenciales específicas para las tareasde investigación para el personal que participe en la ComisiónInvestigadora y compromisos de confidencialidad de las tareas deinvestigación.


1.8.Los Jefes de grupo serán los encargados de llevar al sitio del accidentetodos los implementos y/o materiales que puedan necesitar durante elproceso.

1.9.El IIC dará el briefing respectivo a los Jefe de Grupo y se iniciarán losprocesos investigativos.

1.10. El IIC establecerá un sistema de seguridad apropiado paraacceder al lugar del accidente.

2. Actividades del IIC luego de la notificación de un accidente oincidente.

El IIC obtendrá la siguiente información en forma inmediata:

2.1. Información general del accidente o incidente (localización, hora,número de personas accidentadas si se dispone de la información,información de la aeronave, mercancías peligrosas, etc.)

2.2.Condiciones meteorológicas en el lugar del accidente.

2.3. Informes sobre el terreno del lugar del accidente.

2.4.Coordinará los medios de transportación aérea y terrestre para laComisión Investigadora.

2.5.Antes de la salida al lugar del accidente:

2.5.1. Al ser informados, o enterarse por cualquier medio de laocurrencia de un accidente o incidente, el personal designadopara conformar la Comisión Investigadora, acudirá en formainmediata a las oficinas de los COE de los aeropuertos de Quito oGuayaquil, según corresponda, a la espera de disposiciones delIIC iniciando, de ser posible, en forma inmediata las actividadesencomendadas al grupo.

2.5.2. El IIC designará los grupos que intervendrán en la investigaciónde acuerdo a las características del accidente o incidente.

2.5.3. El IIC analizará los riesgos que se podrán encontrar en el procesode investigación y las recomendaciones para evitarlos.

2.5.4. El ICC presentará un briefing sobre las circunstancias delaccidente y sobre la seguridad general de los investigadores.

2.5.5. El IIC establecerá el plan inicial para la investigación.


2.6.Procedimientos al arribar a la escena del accidente.

2.6.1. El IIC y los Jefes de Grupo se encargarán de comprobar que en elsitio del accidente existen las seguridades para que los miembrosde la Comisión Investigadora puedan realizar sus actividades sinponer en riesgo su seguridad personal, en caso de no existir lasseguridades debidas el IIC tomará las acciones pertinentes conlas Autoridades locales y el Operador/Explotador para que seprovea el apoyo necesario.

2.6.2. Dispondrá el inicio de las actividades de los grupos investigadoresuna vez asegurado el sitio del accidente.

2.6.3. El IIC determinará en forma general el alcance que tendrá lainvestigación de campo.

2.6.4. Una vez que se disponga de los datos iniciales sobre laocurrencia de un accidente o incidente, el IIC realizará lanotificación a los Estados siguiendo el Formulario de Notificaciónde Accidentes e Incidentes Graves establecido al final delpresente capítulo, y/o a la Organización de Aviación CivilInternacional, según sea el caso.

2.6.5. Procedimiento previo al inicio de las actividades de investigaciónde campo.

El Investigador en Cargo realizará una verificación previa del sitiodel suceso.

Hará conocer a los miembros de la Comisión Investigadora,Representantes Acreditados y/o Asesores las características delterreno en el que se encuentra la aeronave o sus restos y lospeligros existentes.

Proporcionará instrucciones sobre la prohibición de las siguientesacciones en el sitio del accidente que pudieren dar inicio a unincendio:

o Teléfonos celulareso Radio de comunicacióno Fumaro Uso de cualquier otro equipo electrónico

Dará a conocer las medidas de seguridad necesarias para larealización de los trabajos de investigación de cada uno de losGrupos de la Comisión Investigadora

Verificará la desconexión de fuentes de poder en la aeronaveprevio el inicio de las actividades de investigación de campo.


Inmediatamente de conocerse la presencia de mercancíaspeligrosas informará al equipo de investigadores de la Comisión yefectuará las coordinaciones con el personal especializado a finde que sean retiradas del sitio.

Al producirse un accidente en una zona poblada el Investigadoren Cargo realizará las coordinaciones necesarias con lasautoridades locales para tomar las medidas de seguridadnecesarias (desconexión de fuentes de energía, remoción dedispositivos de gas, entre otros.)

Coordinará la presencia durante la investigación de campo depersonal de Servicio de Salvamento y Extinción de Incendios a finde evitar posibles riegos de incendios.

Recomendará el tipo de vestimenta necesaria para acceder alsitio del accidente, así como los implementos de seguridadnecesarios dependiendo de la zona territorial donde se hayaproducido el accidente.

Considerando el sitio donde haya ocurrido el accidente oincidente, preverá la necesidad de hidratación, alimentación ydemás suministros de protección y seguridad necesarios para elequipo de investigación.

Verificará que el personal disponga de las identificaciones que losacrediten como miembros de la Comisión Investigadora,Representantes Acreditados y/o Asesores.

2.7.Organización de reuniones:

2.7.1. Realizará una reunión con los Representantes Acreditados y susAsesores y de ser necesario integrará a los Asesores de losRepresentantes Acreditados a los grupos de trabajo segúncorresponda, y además dará a conocer los aspectos que hastaese momento se conozcan sobre el suceso investigado.

2.7.2. Organizará los horarios de las reuniones durante el progreso de lainvestigación.

2.8.Acciones Administrativas Iniciales:

2.8.1. Establezca las comunicaciones del puesto de mando y hagaconocer a los investigadores los números telefónicos a serutilizados.

2.8.2. Haga arreglos para implementar un sistema de seguridad en elpuesto de mando.


2.8.3. Obtenga ayuda administrativa y útiles básicos de escritorio yequipos administrativos (Copiadoras, etc.)

2.8.4. Organice en lo que sea posible un centro de mensajes para losinvestigadores.

2.9.Actividades diarias:

2.9.1. En todo momento discuta sobre los problemas del equipo detrabajo en cuanto se refiere a la investigación y también sobreproblemas personales.

2.9.2. Si es posible, visite diariamente el lugar del accidente paraverificar asuntos de seguridad, problemas que puedanpresentarse durante la investigación y tomar conocimientoexacto de la investigación en curso.

2.9.3. Prepare reuniones al final de cada jornada diaria para discutirsobre el avance de la investigación.

2.10. Reuniones de progreso:

2.10.1. Verifique que en la reunión se encuentran únicamente laspersonas autorizadas.

2.10.2. Presente a nuevos participantes autorizados.

2.10.3. Pida a los miembros del equipo de trabajo un reporte deprogreso de las actividades de investigación y los principalesproblemas encontrados.

2.10.4. Enfatice los asuntos de seguridad en la información yseguridad física en el sitio del accidente.

2.11. Acciones previas al viaje de retorno.

2.11.1. De ser necesario mantener en custodia para exámenesposteriores partes de la aeronave o sus componentes el IICrealizará las coordinaciones pertinentes con el Operador y conla Jefatura de aeropuerto más próxima al sitito del accidente.

2.11.2. Si es apropiado y con autorización del Presidente de la JIAretorne los restos del avión accidentado al propietario o a lapersona por él designada, luego de firmar las actas de entregacorrespondientes.


2.12. Acciones una vez que se ha retornado a la oficina matriz.

2.12.1. La Comisión Investigadora continuará con las tareas inherentesal proceso investigativo. De ser necesario, realizar exámenesde laboratorio los Jefes de Grupo pedirán al IIC que realice lascoordinaciones que fueren pertinentes para llevar a cabodichos análisis, los que podrán estar relacionados con:

Registradores de vuelo. Cintas magnetofónicas. Inspección de motores. Inspección de los elementos importantes para la investigación,

y otros si el caso lo requiere, de acuerdo a la naturaleza delaccidente y al tipo de aeronave accidentada.

El IIC y los Investigadores involucrados, autorizados por elPresidente de la JIA, participará directamente en la realizaciónde los análisis de cualquier parte o componente de laaeronave.

2.12.2. Periódicamente informará al Presidente de la JIA sobre elavance del proceso investigativo.

2.12.3. Organizará reuniones de trabajo en las que se analizará elavance del proceso investigativo y las tareas a cumplirse porlos diferentes grupos.

2.12.4. Hará conocer a los miembros del equipo del trabajo, el lugar,hora y fecha de la reunión de trabajo.

2.12.5. El Presidente de la JIA, en coordinación con el IIC podrádisponer reuniones en pleno de los miembros de la Comisiónpara revisar el alcance de las investigaciones y emitir criteriosal respecto.

2.13. Revisión Técnica.

2.13.1. Prepara el borrador del informe final en base a los informespresentados por cada Jefe de Grupo.

2.13.2. Realizará reuniones de trabajo con los Jefes de Grupo en losque se conocerá y analizará el borrador del informe.

2.14. Preparación del borrador del informe final

2.14.1. Preparará el borrador del informe final siguiendo el formatoestablecido en la Norma Técnica.


2.14.2. Someterá el borrador del informe final a conocimiento y revisiónpor parte del Presidente de la JIA.

3. Actividades de los miembros de la Comisión Investigadora

3.1.Discusión y evaluación del borrador del informe final por laComisión.

3.1.1. Durante la presentación del borrador del informe final de unaccidente, los miembros de la Comisión harán todas las preguntasnecesarias para aclarar cada uno de los aspectos presentados afin de llegar a los consensos necesarios.

3.1.2. De considerarlo pertinente, el Presidente de la JIA, discutirá elborrador del informe con los miembros de la Comisión.

3.1.3. La Comisión hará una evaluación exhaustiva de cada uno de loselementos del borrador del informe final, así como cada uno delos documentos y material de respaldo.

3.1.4. Se permitirá que los miembros de la Comisión viertan sus propiasopiniones en relación a las posibles causas del accidente,opiniones que serán discutidas profundamente hasta consolidaropiniones y llegar a un consenso que será definitivo para elinforme final.

3.1.5. Caso de ser necesario se podrá requerir nuevos elementos oinvestigaciones adicionales para aclarar cualquier punto de lainvestigación, sea con la colaboración de los miembros del equipode trabajo, o investigadores externos, u otros organismos ylaboratorios nacionales o extranjeros.

3.1.6. Los nuevos elementos de la investigación serán analizados ydiscutidos nuevamente por la Comisión hasta llegar a unconsenso general.

3.1.7. Se elaborará el proyecto de informe final, documento que serádistribuido a los organismos que hayan participado en lainvestigación a fin de recibir los comentarios que correspondan.

3.1.8. Con los comentarios de las Autoridades que hayan participado enla investigación se preparará el Informe Final.

3.1.9. El Presidente de la JIA dispondrá la distribución del informe final alos Organismos que participaron en la investigación.


4. Accidentes de aeronaves ecuatorianas en países extranjeros y deaeronaves extranjeras en territorio ecuatoriano.

4.1.En caso de accidentes de aeronaves extranjera en territorio ecuatorianoo de accidentes de aeronaves ecuatorianas en territorio extranjero, seprocederá de acuerdo a lo que señala el Reglamento de la JIA.

5. Accidentes de aeronaves en el mar, ríos o lagunas.

5.1.En caso de accidentes de aeronaves que se produzcan en el mar, ríos olagunas que demanden el contingente de personal especializado entareas submarinas para el rescate de los grabadores, en caso de que laaeronave cuente con estos equipos, y de los restos y componentes dela aeronave para efectos de investigación, el Presidente de la JIArealizará las coordinaciones pertinentes a fin de contar en el menortiempo posible con este personal.

5.2.El IIC tendrá la responsabilidad de organizar y dirigir el rescate de loselementos que estime necesarios para la investigación.

5.3.Antes de iniciar la recuperación de los restos de la aeronaveaccidentada, el Investigador en Cargo se asegurará de que todo elpersonal que llevará a efecto la recuperación de los restos, estécompletamente en conocimiento de las partes a recuperarse y delabores que deben realizarse para lograr su recuperación.

5.4.El investigador encargado tomará las acciones pertinentes a fin deevitar el deterioro de las partes recuperadas.

6. Notificación de Mercancías Peligrosas a bordo de las aeronaves

En caso de que se produzca un accidente en territorio internacional de unaaeronave de matrícula ecuatoriana o extranjera que haya iniciado su vuelodesde el Ecuador, la Junta Investigadora de Accidentes deberá, tan prontoconozca de su ocurrencia, y con la confirmación de que la aeronavetransportaba mercancías peligrosas, notificar al Estado del Suceso esteparticular dando a conocer la siguiente información, con la menor demoraposible y del modo más apropiado y rápido de que se disponga.

6.1.Clase de mercancía peligrosa6.2.Grupo de embalaje6.3.Número ONU y denominación del artículo transportado6.4.Orden de preponderancia de las características de riesgo6.5.Cantidad transportada6.6.Bodega en la que fue transportada

*****


FORMULARIO PARA NOTIFICACIÓN DE ACCDEINTE O INCIDENTE GRAVE ALOS ESTADOS O A LA OACI.

PARA:

NOTIFICACION DE ACCIDENTE O INCIDENTE GRAVE

a) ACCID …….X.…… INCID………..

b) TIPO: MODELO:

MATRICULA: SERIE:

c) PROPIETARIO:

EXPLOTADOR:

d) PILOTO AL MANDO:

e) FECHA:

f) ULTIMO PUNTO DE SALIDA:

PUNTO DE ATERRIZAJE PREVISTO:

g)

LESIONES TRIPULANTES PASAJEROS OTROS

MORTALES

GRAVES

LEVES/NINGUNA

i) NATURALEZA DEL ACCIDENTE Y DAÑOS DE LA AERONAVE:

j) ALCANCE DE LA INVESTIGACION: La investigación se encuentra acargo de la Junta Investigadorade Accidentes de la Repúblicadel Ecuador

k) INVESTIGADOR EN CARGO:


“Capítulo 2”

MANEJO Y UTILIZACION DE LOSREGISTRADORES DE VUELO DE LAS AERONAVES ACCIDENTADAS

1. Considerando que en el país no se dispone de las facilidades apropiadas para laobtención de la información contenida en los grabadores de vuelo, estos equiposdeberán ser trasladados por el grupo de investigadores designado por elPresidente de la JIA (Normalmente será designado el IIC para conformar el grupo)a los laboratorios del organismo designado por la JIA, que disponga de latecnología apropiada, donde se obtendrán, en el menor tiempo posible, y deacuerdo a los procedimientos establecidos por el laboratorio designado, lainformación de datos y de voz necesaria para continuar con la investigación.

1.1.De acuerdo a las investigaciones realizadas por la JIA, los laboratorioscalificados para este proceso son, la National Transportation Safety Board(NTSB) en Washington, Estados Unidos de Norte América y la BEA de laAeronáutica Civil de Francia. En casos requeridos la JIA utilizará otroslaboratorios, de acuerdo a la naturaleza del accidente, al tipo de aeronave yotros factores a considerarse.

1.2.El Presidente de la JIA, en coordinación con el IIC deberá realizar lasgestiones tendientes a obtener la aceptación del laboratorio seleccionado.

1.3.Bajo ningún concepto el IIC permitirá la manipulación de estos equipos porpersonal que no esté conformando la Comisión Investigadora.

1.4.Con la presencia de los Representantes Acreditados designados al procesoinvestigativo y aquellos investigadores que el IIC estime necesaria suparticipación, se procederá a la transcripción y análisis de la informaciónobtenida de los grabadores.

1.5.Cuando sea posible el IIC solicitará la elaboración del video con los datosobtenidos de los grabadores.

1.6.Previo a su desplazamiento hasta el laboratorio designado, el IIC obtendrádel explotador los datos necesarios para la lectura de los grabadores.

2. Llegada del CVR al laboratorio.

2.1.Una vez que el CVR ha llegado al laboratorio y mientras permanezca en él, ellaboratorio es responsable por su seguridad física.

2.2.El laboratorio y el ICC serán responsable del manejo de la informaciónobtenida del CVR.

2.3.Durante el proceso de lectura, transcripción y análisis del CVR, el equipo dela Comisión se atendrá a las normas estipuladas por las Autoridades del


laboratorio para la realización del trabajo propuesto. El IIC, previo la iniciaciónde los trabajos dará el briefing correspondiente a todos los participantes en elcual:

2.3.1. Se explicará los datos que hasta el momento se conozcan sobre elaccidente.

2.3.2. Se hará hincapié sobre la necesidad de guardar estricta confidencialidadrespecto a la información que se suministra y que se obtenga de losgrabadores.

2.3.3. Explicará el alcance del trabajo a realizarse.

3. Trascripción y Escucha del CVR.

3.1.La trascripción es responsabilidad del IIC y del equipo que participa en estetrabajo. Una vez finalizada la transcripción el IIC elaborará un acta sobre estetrabajo la misma que deberá ser firmada por todos los participantes.

3.2.Posteriormente el IIC obtendrá de las Autoridades de Laboratorio el informeque certifique la realización de los trabajos concernientes a la apertura,lectura, transcripción y análisis de los grabadores de la aeronave.

3.3.El IIC será el responsable por la seguridad y custodia de la información y lastranscripciones de la misma hasta su llegada al Ecuador. Posteriormentehará la entrega formal, con documento de recepción al Presidente de la JIA, yluego se procederá de acuerdo a lo que señala la Norma Técnica.

4. Manejo de la información sobre las grabaciones de los registradores de voz(CVR)

4.1.El IIC se asegurará de que la información obtenida en los grabadores de vozserá utilizada únicamente para efectos de la investigación.

4.2.De acuerdo a las necesidades de la investigación el IIC pondrá enconocimiento del grupo de investigación apropiado la información que fuerapertinente.

4.3.Por ningún concepto se divulgará dicha la información a personas ajenas.

4.4.Si para lograr un análisis completo de las grabaciones de voz es necesariosque las escuchen y emitan opiniones otras personas o funcionarios, como porejemplo representantes del fabricante del avión o del operador de laaeronave, lo harán, en coordinación con el IIC.

4.5.Todas las personas autorizadas a escuchar las grabaciones del CVR debenfirmar un registro, en cada una de las sesiones, que será mantenido por el IICpara luego incluirlo en el archivo correspondiente de la JIA.


5. Escucha del CVR en la Comisión Investigadora.

5.1.El IIC podrá hacer conocer a los grupo que estime necesarios la partepertinente de las grabaciones siempre y cuando este procedimiento seanecesario para la continuación del proceso investigativo. Este procedimientoincluye las consultas que deban hacerse a personal especializado que noesté formando parte de la Comisión Investigadora.

5.2.El presidente de la JIA hará hincapié sobre la reserva que se debe manteneren relación a la información de las grabadoras y la necesidad de mantenerlaúnicamente dentro del ámbito del área de la Comisión Investigadoracorrespondiente.

6. Utilización de la información.

6.1.En los informes de la investigación constarán únicamente aquellasinformaciones de las grabaciones que sean pertinentes al caso. Cualquierotra información será utilizada para definir los conceptos, especialmentedentro del factor humano, sin transcribirlos en los mismos.

7. Recuperación del FDR de la escena del accidente.

7.1.El IIC, al inicio de la investigación conocerá por cualquier medio posible lasiguiente información respecto a los equipos FDR:

7.1.1. Tipo, modelo y serie de grabador instalado en la aeronave.

7.1.2. Número de parámetros que graba el equipo.

7.1.3. Cualquier otra información necesaria para obtener los datos grabadosen este equipo.

7.2.El IIC será responsable de la transportación del equipo hasta los laboratoriosdesignados para su apertura y lectura correspondiente, para el efectoobservará en forma estricta los procedimientos establecidos por el fabricantey el laboratorio donde se realizará la lectura.

7.3.El IIC observará, para el caso del FDR, los mismos procedimientos para lamanejo y transporte del grabador, para la obtención, utilización y divulgaciónestablecidos para el CVR.

*****


“Capítulo 3”

ORGANIZACIÓN DE LA COMISIÓN INVESTIGADORA YDESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN

1. Organización de la Comisión Investigadora:

1.1.El IIC organizará los grupos que conformarán la Comisión Investigadorasegún las características del accidente, teniendo presente la siguienterelación de dependencia.

1.2.Organigrama:

1.3.De conformidad con lo que establece el anexo 13 de la OACI se preverá laparticipación de representantes del Estado de diseño, del Estado demanufactura, del Estado del operador de la aeronave accidentada o deregistro, en la investigación de accidentes. Conforme lo establece la NormaTécnica los Representantes Acreditados que hayan sido nominados yaprobados ante la JIA tendrán acceso al lugar del accidente, al análisis de losrestos y podrán participar en la lectura y transcripción de los grabadores devuelo.

2. Análisis de partes o restos de la aeronave.

2.1.Cuando fuere necesario realizar análisis de laboratorio a partes y/ocomponentes de la aeronave el IIC informará, solicitará y obtendrá laautorización del Presidente de la Junta.

2.2.Contando con la autorización del Presidente de la JIA el IIC llevará a cargolas coordinaciones que fueren pertinentes con los talleres, centros olaboratorios escogidos para la realización de las pruebas requeridas.

InvestigadorEncargado

Representantesacreditados

Grupo OperacionesGrupo Tránsito AéreoGrupo AeronavegabilidadGrupo Factores HumanosGrupo MeteorologíaGrupo Evacuación, Búsqueday SalvamentoGrupo Entrevistas a testigosOtros que sean requeridos


2.3.Será responsabilidad de la empresa operadora de la aeronave que hayasufrido un accidente o incidente realizar la exportación temporal cumpliendocon las normas y regulaciones vigentes para el efecto.

3. Emisión de Recomendaciones de Seguridad durante el procesoinvestigativo.

3.1.Los representantes acreditados y/o sus asesores podrán enviar informaciónrelacionada a la investigación de un accidente, a sus respectivos países,siempre y cuando dicha recomendación haya sido aprobada por IE,aprobados por el Presidente de la JIA y tengan el propósito de prevención deaccidentes, la toma de acciones correctivas o razones similares, pero noserán presentadas a la opinión pública. Los representantes acreditadosdeberán hacer conocer al IE, la forma en que ellos planifican la utilización dela información.

4. Diseminación de la información al público.

4.1.En general la JIA estima que es necesario mantener a los familiares de lasvíctimas, sobrevivientes de los accidentes y a los medios de comunicacióninformados, tanto en el lugar del accidente como durante el proceso de lainvestigación, sobre aspectos de la misma que no puedan ser utilizados parainterferir en dicho proceso.

4.2. La prestación de asistencia a familiares debe ser separada del proceso de lainvestigación de accidentes. El investigador a cargo debe permanecercentrado en el desarrollo de la investigación del accidente, sin embargo, sepodrá, a través de la Presidencia de la JIA, cuando así lo solicitaren,proporcionar la información pertinente a las familias y sobrevivientes deaccidentes aéreos.

4.3.La distribución y diseminación de la información se regirá a lo que señala elartículo 15 del Reglamento de la JIA.

5. Precauciones de Seguridad durante la Investigación de un Accidente.

5.1.Antes de que ninguna persona de la Comisión o personal necesario paratareas relacionadas con la protección y seguridad de la aeronave seaautorizada a ingresar al lugar del accidente, el IIC en conjunto con eloperador de la aeronave accidentada determinará si a bordo de la misma setransportaba materiales peligrosos. En caso de que se identifique materialespeligrosos en el manifiesto de vuelo, se tomará una decisión sobre lasacciones necesarias a tomarse, ya sea removiendo el material peligroso oreduciendo el riesgo de contaminación. Una vez realizadas esas acciones, elIIC autorizará a trabajar en el sitio del accidente.

5.2.Los restos de un avión accidentado pueden contener manchas de sangre conelementos patógenos que son microorganismos en la sangre humana quepueden causar enfermedades en las personas. Los microorganismos pueden


incluir, pero no están limitadas a: virus de hepatitis B (HBV) y virus deinmunodeficiencia humana (HIV), que causa el sida (AIDS). Estos virus nomueren inmediatamente luego del contacto con el oxigeno o cuando sesecan. Estudios recientes indican que en ciertas condiciones de clima sepuede prolongar el potencial infeccioso del HIV. Consecuentemente todo elpersonal autorizado a trabajar en el sitio del accidente deberá portar el equipode protección adecuado. En caso de que existan personas que no cuentencon el equipo de protección adecuado el IE podrá negar que esa personaingrese al sitio del suceso. Como mínimo se deben usar guantes de cauchoimpermeables cuando se deba tener contacto con los restos de la aeronave.En lugares cerrados, dentro de los restos de la aeronave, los investigadorespueden entrar en contacto con sangre o restos humanos; en esos casosdeberán utilizar máscaras (preferiblemente máscaras “fullface”) para protegerla boca y la nariz y usar lentes protectores, overoles y botas.

5.3.La JIA no es responsable por ninguna lesión sufrida por los representantesacreditados o cualquier otro miembro autorizado a participar en el proceso dela investigación. La JIA coordinará para que se provea al personal deinvestigadores del equipo de trabajo de los implementos de seguridad yprotección necesarios, pero no proporcionará de los mismos a losrepresentantes.

5.4.En caso de que los investigadores o cualquier otro personal involucrado en lainvestigación del accidente tuviera alguna preocupación en cuanto aseguridad, lo expresará inmediatamente al IIC, para encontrar la solución aesa preocupación.

6. Reunión para planificación de análisis.

6.1.Concluida la fase inicial de recolección de datos en el lugar del accidente, elIIC coordinará para que la obtención de la información referente a lasgrabadoras de vuelo, motores y otros equipos, estén a disposición lo máspronto posible, a fin de organizar las reuniones apropiadas para analizar todoel conjunto de informes obtenidos.

7. Informe Final.

7.1.La elaboración del informe final tendrá el siguiente proceso: borrador inicial,proyecto de informe final e informe final, documentos que deberán recibir laaprobación de la Presidencia de la Junta investigadora de Accidentes.

8. Procedimientos para los investigadores de la Región II de la Dac y laTransferencia de la Investigación al Investigador Encargado (IIC).

8.1. Introducción.

8.2.Esta sección establece el procedimiento de respuesta inmediata de losinvestigadores de las regiones de la DAC, una vez que arriben al lugar delaccidente.


8.3.En el sitio del accidente.

En caso de accidentes en la Región Aeronáutica II los investigadores conbase en esa región tendrán la obligación de acudir al sitio del siniestro tanpronto conozcan del suceso y cumplir con lo siguiente:

8.4.Evitar la desaparición o alteración de las evidencias.

8.5.Establecer las seguridades que estimen pertinentes.

8.6.En caso de víctimas mortales se encargará de solicitar a las Autoridadescorrespondientes la realización de las autopsias y exámenes toxicológicos.

8.7.Dirigir la evacuación de los heridos resultantes del accidente, operación quedeben cumplir cuidando de guardar las evidencias mediante la utilización demedios apropiados (fotografías, diagramas, dibujos), en coordinación con lasautoridades judiciales de la zona.

8.8.Se comunicarán frecuentemente por radio o telefónicamente con losinvestigadores que permanecen en las oficinas o domicilios, y con el IIC,hasta su arribo a la escena del accidente.

8.9.En caso de sobrevivencia de miembros de la tripulación, deben asegurarsepersonalmente de registrar su localización dentro de la aeronaveaccidentada, para hacerle conocer al IIC.

8.10. No permitirán el acceso al sitio del accidente a personas ajenas a laComisión Investigadora.

8.11. Esperará la llegada del IIC y del equipo de investigadores quecontinuará con la investigación. A su llegada, transferirá al IIC toda lainformación concerniente al suceso objeto de la investigación. Además,informará respecto a las coordinaciones efectuadas con los personeros de lalocalidad y el destino de los heridos.


Capítulo 4”

INVESTIGACIÓN DEL CONTROL DE TRAFICO AEREO

1. El Grupo Tránsito Aéreo básicamente investigará:

1.1.El funcionamiento de los Sistemas básicos del ATC

1.2.Todas las grabaciones de las comunicaciones de la aeronave accidentadacon las estaciones ATC y/o otras aeronaves, videos radar y lascoordinaciones entre las dependencias de control.

1.3.Funcionamiento de la red de radioayudas utilizadas por la aeronave.

1.4.Las actuaciones del personal de control que estuvo en contacto con laaeronave.

1.5. Idoneidad de los controladores en turno (licencias, habilitaciones, certificadosmédicos vigentes, limitaciones físicas etc.)

1.6.Las regulaciones del servicio de control de tránsito aéreo aplicables a larealización del vuelo.

1.7. Idoneidad de los procedimientos de navegación que fueron seguidos por laaeronave.

*****


“Capítulo 5”

INVESTIGACIÓN DE FACTORES HUMANOS (FH)

1. Perfomance Humano.

Normalmente el investigador de perfomance humano debe estar presente entodos los campos de la investigación, sin embargo su esfuerzo está orientadoespecialmente a la investigación de los miembros de la tripulación, controladoresde tráfico aéreo o personal de mantenimiento.

2. Actividades y procedimientos de los investigadores de Factores Humanos(Perfomance Humano).

El investigador de perfomance humana centra su investigación, especialmente enlo siguiente:

Factores del Perfomance Humano:

2.1.Comportamiento:

2.1.1. Historia de las últimas 24 y 72 horas.2.1.2. Comportamiento del Operador.2.1.3. Patrón de hábitos de vida.2.1.4. Eventos de sus vidas.

2.2.Asuntos médicos:

2.2.1. Salud en general.2.2.2. Acuidad sensorial.2.2.3. Ingestión de alcohol o drogas.2.2.4. Fatiga.

2.3.Factores Operacionales:

2.3.1. Entrenamiento2.3.2. Experiencia/familiaridad/patrones habituales2.3.3. Procedimientos Operacionales2.3.4. Políticas de la Compañía

2.4.Tareas:

2.4.1. Información sobre las tareas2.4.2. Componentes de la tarea2.4.3. Relación de tiempo y tarea2.4.4. Carga de trabajo


2.5.Diseño del Equipo:

2.5.1. Espacio de trabajo2.5.2. Diseño del panel de instrumentos y los displays2.5.3. Diseño de los controles2.5.4. Diseño de los asientos/configuración

2.6.Entorno

2.6.1. Condiciones Externas2.6.2. Condiciones Internas2.6.3. Iluminación2.6.4. Ruido/vibraciones/movimiento

3. Responsabilidades del IIC y del Investigador de FH.

3.1.Las primeras acciones estarán orientadas a la recolección de evidenciasperecibles, antes de que se pierdan. Hará las coordinaciones necesarias pararealizar los chequeos toxicólogos y recoleccionará declaraciones de testigosen relación a la historia de las últimas 72 horas. En el proceso de lainvestigación continuará recolectando evidencias menos perecibles, quepuede incluir declaraciones anteriores e informaciones tomadas de losregistros públicos.

3.2.Las áreas específicas de participación del factor perfomance humano podríanincluir:

3.3.Arreglos para la toma de muestras para los exámenes toxicológicos. El IIC yel investigador de Factores Humanos deben asegurarse que las muestrassean recogidas y analizadas apropiadamente. Antes de llegar al lugar delaccidente deberán coordinar con las autoridades de salud correspondientespara alertarles sobre la necesidad de su participación. El IIC en conjunto conel investigador de Factores Humanos es responsable de asegurarse que larecolección de las muestras y los análisis correspondientes se desarrollentécnicamente y en los tiempos apropiados y sin errores, para ser utilizados atiempo en la investigación.

3.4.El investigador de Factores Humano, coordinará con el IIC, para obtener lasgrabaciones de voz relacionadas con el accidente. Igualmente podrá solicitargrabaciones anteriores de la tripulación para comparar el perfomance enactividades rutinarias como en los momentos previos al accidente.

3.5.Una parte crítica de la investigación de Factores Humanos es verificar lasactividades antes del accidente, de las tripulaciones, controladores u otraspersonas de importancia para la investigación, por lo que pondrán en eseaspecto, especial preocupación. La razón de localizar esas actividades es lade determinar la historia de descansos (Sueño) alimentación, propósito ypreparación del vuelo, actividades o eventos inusuales, humor, disposición,


interacción de la tripulación y cualquier otra información que podría ayudar aentender el accidente. El período de tiempo de 72 horas es típico, pero elinvestigador puede examinar otros períodos a su discreción.

3.6.La información relacionada a las últimas 72 horas es perecible, ya que lamemoria tiende a ser menos precisa luego de ese tiempo.

3.7.Las personas importantes para presentar declaraciones son: la últimapersona que habló con la persona accidentada, las personas profesionales enla materia que tuvieron contacto con los accidentados las ultimas 72 horas,las personas con las que el accidentado vivía, personas con las que elaccidentado tenía cualquier otro tipo de relación personal, familiarescercanos, otras personas que estuvieron en contacto, como chóferes de taxio transporte de la empresa, personal del hotel, vecinos, etc.

3.8.El investigador de FH debe examinar todo el material de los restos de laaeronave accidentada, relacionadas con perfomance humano, como papelesde trabajo, efectos personales, medicamentos encontrados (tipo, cantidad,etc.)

3.9.Cuando ocurren fallas de perfomance humano en un accidente, es posibleencontrar problemas en los antecedentes de las personas que puedenhaberse revertido en los problemas encontrados en el accidente. Podrá sermuy importante para el proceso de la investigación, el minucioso análisis deaccidentes anteriores y dificultades profesionales de las personasinvolucradas, características personales, y los eventos importantes de susvidas, como cambios en los aspectos médicos, financieros y emocionales delpasado cercano.

3.10. Una fuente muy importante de información son las entrevistas conpersonas familiarizadas con las personas investigadas. Las entrevistaspueden hacerse en el lugar del accidente, en forma inmediata y en laspróximas semanas. Esa información es considerada perecible y debe serobtenida lo más pronto posible. Los testigos de principal interés son:miembros cercanos de la familia, supervisores, colegas de trabajo, médicospersonales, empleadores anteriores, y amigos cercanos. Cuando laspersonas investigadas son fallecidas, los miembros de la familia deben serentrevistados solamente luego de los funerales, pero, de acuerdo a lascircunstancias, eso puede cambiar a discreción del investigador. Algunasentrevistas podrían ser realizadas por teléfono, si las condiciones no permitenla entrevista personal.

3.11. El investigador analizará los accidentes o incidentes previos de laspersonas involucradas, registros de tripulante o similar, records médicos,registros de entrenamiento. Con ello se puede establecer la historia previa,registros de disciplina, fortalezas y debilidades y asuntos médicos. Elinvestigador puede también analizar records policiales. Algunos de estosdocumentos son confidenciales y no deben ser hechos públicos.


3.12. Se analizará la cultura corporativa, para conocer el grado de énfasis queponen los administradores de la empresa en los asuntos de seguridad devuelo y como, las acciones, inclusive bien intencionadas podrían haberafectado a las personas involucradas en el accidente.

3.13. El investigador de FH, debe realizar entrevistas a las autoridades de laempresa operadora de la aeronave desde los empleados, supervisores, jefesdepartamentales, etc., de acuerdo a lo que el investigador estimeconveniente. Verifique las políticas de la empresa en asuntos salariales,moral, horarios de trabajo, carga de trabajo, permisos por enfermedad,tamaño de la fuerza de trabajo, promociones, condición financiera de laempresa y programas de seguridad de vuelo.

3.14. Las entrevistas de FH, normalmente inician con preguntas generales,permitiendo al testigo que describa todo lo que conoce, sin ser influenciadopor el entrevistador. Luego se harán preguntas más específicas, de acuerdoa la lista de chequeo, sugerida a continuación:

4. Lista de Chequeos de Perfomance Humana

4.1.Actividades en las últimas 72 horas.

4.1.1. Cuando fue la última vez que usted trabajó antes del accidente (al piloto,al controlador, etc.?

4.1.2. ? Donde usted tuvo actividad de trabajo en los últimos tres días? Quéotras actividades cumplió durante ese período?

4.1.3. ? Donde durmió la noche anterior (o tres noches anteriores)? Donde sedespertó? Se sintió bien descansado?

4.1.4. ? Cuál es su horario normal de trabajo? Cuántos días libres tiene?.Cuándo fue su última vacación?

4.1.5. Describa sus actividades en el día del accidente hasta que llegó elaccidente. ? Donde y qué comió? Tuvo algún descanso intermedio?

4.1.6. ? Su horario de actividades fue inusual?

4.2.Historia del accidente

4.2.1. ¿Ha estado involucrado anteriormente en un accidente?

4.2.2. Ha sido sancionado por el desarrollo de sus actividades? Ha recibidorecomendaciones en relación al desarrollo de sus actividades?

4.3.Cambios en su vida

En el último año:


4.3.1. Ha tenido cambios mayores en el estado de su salud (buenos o malos)

4.3.2. Ha tenido cambios mayores en sus estados financieros (buenos omalos)

4.3.3. Ha tenido cambios importantes en su vida personal (divorcio,separación, nacimientos, muertes, cambios de salud en sus familiaresinmediatos o amigos cercanos)

4.4.Asuntos Médicos / Consumo de drogas.

4.4.1. Cómo es en general su salud?

4.4.2. Cuál es su médico personal (nombre y dirección)?

4.4.3. Cómo es su visión? Usa lentes correctivos? Qué doctor hace el controlde su vista? Cual fue la prescripción para los lentes u otrasprescripciones?

4.4.4. Como es su oído? Utiliza ayudas para la audición? Que médico controlasu oído?

4.4.5. Tiene prescripción de medicinas? Cuáles y cada que tiempo?, Cuándofue la última vez que tomó la prescripción médica antes delaccidente?

4.4.6. Toma alcohol? Cuándo y que tipo de alcohol tomó la última vez antesdel accidente?

4.4.7. Fuma? Cuando fumó antes del accidente?

4.4.8. Consume drogas ilícitas?

4.4.9. En las últimas 72 horas consumió drogas o medicamentos que puedanhaberle afectado a su perfomance?

4.5.Carga de Trabajo

4.5.1. Cual fue la carga de trabajo en el día del accidente?

4.5.2. Como fue afectada la carga de trabajo por las condicionesatmosféricas?

4.6.Entorno

4.6.1. Problemas con la aeronave?

4.6.2. Algún problema con ruido, vibración, temperatura?


4.6.3. Algún problema con la visibilidad (instrumentos, señales, etc.)?

4.7.Carácter

4.7.1. Cuál era el carácter de los otros tripulantes antes del accidente?,durante el accidente? después del accidente?

4.7.2. Ha volado anteriormente con los otros miembros de la tripulación?

4.7.3. Había buenas relaciones entre los miembros de la tripulación?

4.7.4. De que hablaban?

4.7.5. Cuál era la actitud de los pilotos con los pasajeros / asistentes de vuelo?

4.8.Antecedentes.

4.8.1. Como era personalmente el piloto?

4.8.2. Era casado? Hijos? Cuales eran su arreglos en su vida (casa,transporte, etc.)?

4.8.3. Qué nivel de educación tenía el piloto?

4.8.4. De qué manera el piloto se interesó en la aviación? Donde recibió suentrenamiento? Cuáles fueron sus trabajos anteriores?

4.8.5. Que es lo que más le gustaba al piloto sobre el vuelo? Acerca de sutrabajo? Acerca del avión que volaba?

4.8.6. Cuán familiar era el piloto sobre la ruta donde hubo el accidente? Sobreel aeropuerto donde ocurrió el accidente?

4.8.7. Cuál era la máxima hora hasta que se podía completar el vuelo?

4.8.8. Cuáles eran las principales fortalezas como piloto? Cuáles eran lasáreas en las que el piloto podía mejorar?

4.8.9. Hubo alguien, alguna vez que tuvo reparos en volar con este piloto?

4.8.10. Alguna vez el piloto tuvo reparos acerca de la empresa o del equipode vuelo?

4.8.11. Tuvo el piloto alguna emergencia o incidente en vuelos anteriores?Qué sucedió?

4.8.12. Recibió el piloto entrenamiento de CRM?, Cuando y donde?


5. Lista de Chequeos de la Cultura Corporativa

5.1.Salario.

5.2.Moral.

5.3.Horario de Trabajo y tiempos de descanso.

5.4.Sobre-tiempos.

5.5.Ausencias Médicas.

5.6.Programas de asistencia al empleado.

5.7.Tamaño de la carga de trabajo/carga de trabajo-tiempo para determinadastareas.

5.8.Forma de relevo de trabajadores.

5.9.Forma de relevo de Gerente/Jefes.

5.10. Razón de los relevos.

5.11. Calidad de nuevo personal.

5.12. Entrenamiento.

5.13. Mantenimiento.

5.14. Oportunidades para promoción.

5.15. Condiciones financieras de la Compañía.

5.16. Relaciones de la Compañía con los sindicatos/Asociaciones.

5.17. Numero de sanciones/número de despidos.

5.18. Preguntas

5.18.1. En los últimos años ha experimentado la Compañía expansiones oreducciones significantes?

5.18.2. Qué cantidad de trabajo extra existe en la Compañía? Es obligatorio ovoluntario?,

5.18.3. Cuán profundo es el análisis de antecedentes para nuevascontrataciones?


5.18.4. Escucha comentario de la Empresa por parte de los empleados?Qué tipo de comentarios?

5.18.5. Escucha comentarios de la Empresa por parte de los empleadores?Qué tipo de comentarios?

5.18.6. Cómo describiría las relaciones Trabajadores/administradores? Cuales la relación de los empleadores con los sindicatos?

5.18.7. Ha escuchado comentarios sobre fusiones?

5.18.8. Ha experimentado la empresa accidentes o incidentes gravesanteriormente?

5.18.9. Cuáles son las principales fortalezas del Jefe de Pilotos, Gerentes deOperaciones, otras autoridades operacionales?

5.18.10. Las autoridades de operaciones de la Compañía han estadoinvolucradas en violaciones operacionales o accidentes, seapersonalmente o en otras compañías en las que han servido? Estainformación puede ser obtenida en los archivos de la DAC.

5.18.11. Como comunica la Compañía la información sobre seguridad devuelo? Noticias, videos, etc.?

5.18.12. Existe un método en la Compañía para que los empleados reportenasuntos relacionados con seguridad de vuelo sin temor?

5.18.13. Si no existe una persona responsable de seguridad, de que formahan sido presentados los problemas de seguridad y que resultados sehan logrado?

5.18.14. Se desarrollan investigaciones en la Compañía o en la autoridadaeronáutica sobre incidentes? A quién se reportan los incidentes?Diga un ejemplo sobre algún cambio administrativo u operacionalcomo resultado de la investigación de un incidente?

5.18.15. Como se toma conocimiento y se intercambia información deseguridad de vuelo con la industria aeronáutica?

5.18.16. Participa la Compañía en reuniones de seguridad con organizacionescomo IATA, Flight Safety Foundation, etc.?

5.18.17. Como examina la Compaña los peligros a la seguridad?

5.18.18. Dispone la Compañía de una estadística de accidentes o de asuntosde seguridad de vuelo y de manejo de peligros? Dispone y realizaauditorias de seguridad? Internas – Externas?


5.18.19. Se provee de entrenamiento CRM? Cuál es el Programa?

5.18.20. Como son las relaciones de la Compañía con la DAC? Cuales son losprincipales áreas de diferencias?

5.18.21. Con que continuidad ha visto la presencia de inspectores de la DAC

*****


“Capítulo 6”

INVESTIGACIÓN DE AERONAVEGABILIDAD

1. Introducción.

El investigador encargado (IIC) nominará al investigador o grupo de trabajo, paraque desarrollen la investigación de Aeronavegabilidad. Normalmente recaerá esaresponsabilidad en personal especialista en mantenimiento/aeronavegabilidad.

2. Composición del Grupo de Aeronavegabilidad.

2.1.Normalmente será nombrado como jefe del grupo un especialista enaeronavegabilidad. Se incluirá a un especialista en célula/estructuras, unespecialista en motores, si el caso amerita se solicitará la presencia untripulante de cabina de mando calificado en el tipo de avión accidentado.Podría recurrirse a un tripulante del operador de la aeronave accidentada.

2.2.El Jefe del grupo de mantenimiento puede solicitar un representante decontrol de calidad de mantenimiento del operador de la aeronaveaccidentada, que tenga un conocimiento suficiente del programa demantenimiento del operador. Se requerirá al operador de la aeronave quemantenga los record de la aeronave accidentada en pendiente para serutilizados de acuerdo a la necesidad de la investigación

3. Tareas del Grupo

3.1.El Grupo de Aeronavegabilidad tendrá la responsabilidad de recopilar en elsitio del accidente todo el material necesario para la investigación teniendocomo respaldo notas, videos, fotografías, croquis, diagramas, etc.

3.2.Al mismo tiempo que se desarrollan las actividades en el sitio del accidente,el grupo, en coordinación con el IIC tomará las acciones necesarias paraobtener la historia de mantenimiento de la aeronave accidentada. Lainformación incluirá el programa de mantenimiento aprobado, datos quecertifiquen el cumplimiento de las inspecciones normales, directivas deaeronavegabilidad, boletines de servicio que podrían relacionarse con elaccidente, tiempos y ciclos de los motores y los componentes relacionados,tiempos y ciclos desde el overhaul o de inspecciones mayores del avión o decomponentes críticos.

3.3.La obtención de los datos señalados anteriormente son obtenidosnormalmente en las dependencias de mantenimiento del operador. Lainvestigación puede extenderse al diseño de la aeronave, al proceso decertificación, fabricación y/o alta administración de mantenimiento.


3.4.La áreas a ser investigadas pueden incluir los estándares y procedimientos,aseguramiento de calidad, equipo y facilidades, selección y capacitación delpersonal de mantenimiento.

3.5.La recolección de datos señalados anteriormente y tomados del lugar real detrabajo del operador, servirán al investigador para determinar la eficiencia delsistema de mantenimiento y su importancia en el desarrollo del accidente. Elinvestigador deberá analizar cualquier diferencia de la práctica normal demantenimiento, con las regulaciones y normas que gobiernan al operador.

3.6.La revisión profunda de los records de mantenimiento del operador puedenreflejar en forma evidente las prácticas impropias o inadecuadas demantenimiento. La eficiencia de mantenimiento del operador no debe serasumida ante la presencia de un sistema aparentemente sofisticado.

4. Durante el proceso de investigación, el grupo de Aeronavegabilidad debeenfocar sus esfuerzos en:

4.1.Recolección de evidencias documentadas de la aeronave en el lugar delaccidente (fotos, videos, croquis, mapas, etc. etc.)

4.2.Recolección de la información de la historia de mantenimiento de la aeronaveaccidentada.

4.3.Revisar las estaciones de mantenimiento del operador, los programas demantenimiento de contratistas si los hubieren, políticas, procedimientos demantenimiento, entorno de trabajo de mantenimiento, para analizar sicualquiera de estos factores pudo haber contribuido al accidente.

4.4.Requerir los manuales actualizados de mantenimiento y de operaciones dela aeronave accidentada.

4.5.Establecer un esquema de comunicación diaria con el IIC para informarlesobre el avance de la revisión de la documentación y a su vez, tomarconocimiento del avance de la investigación en general.

4.6.Coordine con el operador para obtener identificaciones apropiadas parapoder movilizarse dentro de las instalaciones de mantenimiento.

5. Grupo de mantenimiento deberá conocer y ser explicado sobre:

5.1.Especificaciones Operacionales del Operador:

5.1.1. Requerimientos generales de mantenimiento de la aeronave.

5.1.2. Programa de Mantenimiento para aeronaves arrendadas (si aplicable)

5.1.3. Programa y autorizaciones sobre préstamo de partes.


5.1.4. Autorización para el programa ETOPS.

5.1.5. Limitaciones de tiempo de inspecciones de mantenimiento.

5.1.6. Lista de equipo mínimo y de desviaciones de configuración (MEL y CDL)

5.1.7. Procedimientos de peso y balance.

5.2.Manual General de Mantenimiento del Operador:

5.3.Un diagrama que incluya los nombres de la estructura de mantenimiento

5.4.Una lista de las bases de mantenimiento (si apropiado), o que indique la baseprincipal de mantenimiento y las secundarias.

5.5.Una lista de proveedores de mantenimiento

5.6.Una copia de las inspecciones “en condición” (On condition) de la aeronaveaccidentada.

5.7.Una copia de los manuales de células y motores.

5.8.Una copia del manual de operaciones de vuelo del avión investigado.

5.9.Una lista de los aviones que está operando el operador, que incluyafabricante, modelo y número de matrícula.

6. Una vez recibidos los documentos anteriormente señalados, los miembrosdel grupo de Aeronavegabilidad deben investigar sobre:

6.1.Tipo del programa de mantenimiento autorizado y bajo qué número de partede las RDAC tiene la autorización.

6.2.Chequeos del programa de inspecciones. Debe incluirse el tipo de chequeos,los intervalos de tiempo, el lugar donde son efectuados las inspecciones. Lassubdivisiones de las inspecciones. Una lista de las inspecciones llevadas acabo por mantenimiento contratado.

6.3.El programa de mantenimiento contratado. Incluirá el alcance y laslimitaciones del programa, método de coordinación para el mantenimiento hallamado, movimiento de los registros y seguimiento del trabajo desarrollado.

6.4.Programa de mantenimiento diferido. Incluirá el proceso de seguimiento,notificación a las tripulaciones de vuelo y tiempo límite de validez.

6.5.Políticas sobre el MEL y CDL que incluirá proceso de seguimiento,notificación a la tripulación y extensión o tiempo de validez.


6.6.Directivas de aeronavegabilidad. Que incluya los métodos de cumplimientode las inspecciones. Procedimientos para cumplimiento de los ADs, o partede ellos.

6.7.Sistema de archivo de registros que incluya el sistema aprobado por laDGAC,

7. Puntos de Acción inmediata.

7.1.Revisar los libros de mantenimiento (log boocks) de la aeronave para verificarlo que se ha escrito sobre mantenimiento los últimos 30 días. Debe enfocarseen las discrepancias de mantenimiento, especialmente de los sistemas queaparentemente pueden haber fallado, de acuerdo a la información disponiblehasta el momento.

7.2.Revisar si mantenimiento del operador o de contratados, han cumplido algúnservicio de mantenimiento en la aeronave accidentada los últimos días. Sepuede determinar con esos datos la necesidad o no de realizas pruebasespeciales a los mecánicos que ejecutaron esos trabajos, incluyendo unchequeo de drogas.

7.3.Pedir al operador llenar un reporte sobre la historia de la aeronave y de losmotores del avión accidentado.

7.4.Revisar en profundidad ítems específicos de la aeronave accidentada:

7.4.1. Verificar el libro de mantenimiento de los últimos 90 días. Asegúrese deincluir la identificación del registro, el número de identificación delmecánico, el código y capítulo del problema encontrado y/o delmantenimiento o acción correctiva llevada a cabo.

7.4.2. Obtener por escrito de mantenimiento de la aeronave accidentada de losúltimos 120 días. Se debe verificar la posibilidad del operador depresentar reportes escritos de la aeronave accidentada de cualquierperíodo de tiempo solicitado

7.4.3. Las tarjetas de trabajos no rutinarios de los últimos chequeos D ó C.

7.4.4. Registros de overhaul de los motores, hélices y componentes primariosde los componentes.

7.4.5. Cartas de trabajo de rutina. Si se sospecha de algún sistema enespecial se debe requerir las tarjetas de trabajo de rutina durante laúltima inspección, firmados por los mecánicos que las realizaron. Debenrevisarse los hallazgos durante las inspecciones y las accionescorrectivas tomadas.


7.4.6. Verifique las inspecciones “on contition”, para detectar si existió algunacondición especial que afectó a la aeronave accidentada. Revise lastarjetas de trabajo sobre el asunto y evidencie el daño y la reparación.

7.4.7. Revisar el último mantenimiento contratado realizado antes del últimovuelo de la aeronave accidentada, preferiblemente en el taller delcontratista, para verificar si el mantenimiento fue realizado.

7.4.8. Reporte de daños o golpes ocasionados a la aeronave, por camionesde servicio a la aeronave, etc.

7.4.9. Lista de reparaciones mayores. Verifique si se reportó pérdidas decontrol en vuelo de la aeronave accidentada y si existieron casosimilares en el resto de la flota. Se puede determinar si la aeronaveaccidentada era la única que disponía de una modificación importanteen cualquiera de sus componentes.

7.4.10. Monitoreo de la condición de los motores de los últimos 30 días.Registros de los motores. Si existiera una sospecha de falla en losmotores se debe analizar en cuales aeronaves de la flota estuvieronmontados los motores del avión accidentado y el historial de losproblemas que tuvieron.

7.4.11. Analice los reportes de vibración de motores y avión.

7.4.12. Determine cuales ítems del MEL/CDL estaban para mantenimientodiferido y en que categorías se encontraban.

7.4.13. Revise la lista completa de las ADs correspondientes a la aeronaveaccidentada.

7.4.14. Revisar cualquier reporte de dificultad de servicio encontrada,especialmente en sistemas sospechosos de falla en relación a laaeronave accidentada.

7.4.15. Revisión de los boletines de mantenimiento de la aeronaveaccidentada. Revise las cancelaciones de vuelo por mantenimiento,cancelaciones, aterrizajes en aeropuertos alternos u otros,relacionados a la aeronave accidentada.

7.4.16. Revisar las hojas de peso y balance para verificar el método utilizado yla veracidad de los datos.

7.4.17. Si la aeronave o los motores fueron importado de un país extranjero,revise toda la documentación y las acciones tomadas para calificarlos,antes de entrar en servicio.

7.4.18. Revisar en profundidad los programas del operador, las políticas y lascondiciones de trabajo.


7.4.19. Programa de entrenamiento de mantenimiento para conocer elcurrículo, instructores, porcentaje de participantes en relación al totaldel mantenimiento, entrenamiento recurrente, porcentaje de personalque no alcanzó los estándares, políticas sobre el estado de esepersonal. El entrenamiento debe referirse a motores, aviones,sistemas.

7.4.20. Evalúe las condiciones de las instalaciones, para recibir entrenamientosea de día o de noche, lo que incluye iluminación, condicionesgenerales, espacios apropiados, facilidades de alimentación,ventilación. Además se verificará la existencia de manualesindividuales para cada estudiante.

7.4.21. Cuando se produzcan los cambios de turno, verificar el procedimientoutilizado para que los trabajadores del nuevo turno sepan exactamenteel estado de un mantenimiento en proceso.

7.4.22. Verificar el proceso que sigue cuando un trabajo de mantenimiento noha sido aceptado por el inspector o supervisor. Igualmente verificar elprocedimiento en caso de que una parte recibida del fabricante nocumpla con los estándares requeridos.

7.4.23. Verifique el programa de control de herramientas. Determine la formade transferencia de herramientas de propiedad del operador paracambio de turnos. Verifique como se hace el control de lasherramientas de propiedad personal de los mecánicos. Como seorganiza la dotación de herramientas cuando el personal de mecánicosdebe trasladarse a otra base. Revise cual es el procedimiento en casode que se determine que una herramienta está perdida. Asegúrese deconocer el procedimiento del operador para saber el estado de lascajas de herramientas de los mecánicos, para definir que lasherramientas no estén sueltas en las cajas, no existan en exceso nihagan falta herramientas, o contengan herramientas no autorizadas.

7.4.24. Revise el programa de prevención de corrosión del operador. Verifiqueel proceso de envío de reportes al fabricante para verificación de losdiferentes niveles de corrosión.

7.4.25. Revise el estado de las inspecciones de envejecimiento de los avionesde la flota.

7.4.26. Revise el programa de inspecciones repetitivas de los componentes yprofundice en los de la aeronave accidentada.

7.4.27. Si existen dudas sobre una parte que salió de la bodega, revise elprograma por el cual el operador recibe, inspecciona, incorpora partesal sistema. Revise la documentación para asegurarse que la parte


sospechosa fue aprobada y aeronavegable cuando se instaló en laaeronave accidentada.

7.4.28. Revise el programa de vuelos de prueba o de funcionamiento de lossistemas del operador. Estudie el programa de las tripulaciones devuelo para realizar esas verificaciones y las calificaciones que latripulación, el personal de mantenimiento y los técnicos que intervienenen el cumplimiento de esos vuelos. Igualmente verifique ladocumentación, listas de chequeo y el proceso final hasta definir si lossistemas revisados están aeronavegables.

7.4.29. Revise el programa de FOD y si dicho programa está siendoefectivamente utilizado por el operador.

7.4.30. Revise el programa de inspección del inspector principal demantenimiento de la DAC (PMI). Analice la documentación corridaentre el PMI y el operador y el cumplimiento de las recomendaciones.

7.4.31. Efectúe entrevistas al personal de mantenimiento que sea requerido ydetermine el grado de relación entre el personal de mecánicos con lossupervisores.

7.4.32. Revise la última inspección de seguridad de vuelo al área demantenimiento, sea por parte del operador o la autoridad aeronáutica.

7.4.33. Si el operador ha estado operando por menos de cinco años, revise siexisten ítems pendientes de cumplimiento dentro del proceso decertificación del operador.

8. Investigación de las Estructuras.

Comprende tanto la investigación como el informe sobre el estado de lacélula de la aeronave.

8.1.Cuando sea posible hacerlo, la reconstrucción de la estructura de la aeronavees una herramienta importante para el investigador para localizar la causa deuna rotura estructural. La reconstrucción se lo hará en la máxima extensiónposible pero fundamentalmente se emplea para elementos determinadoscomo un panel de ala, una superficie de cola o la instalación de los mandos.Luego de identificar las piezas correctamente se debe analizar los dañospresentados y la relación de esos daños con los experimentados por otrasfuerzas adyacentes o asociadas.

8.2.Los investigadores analizarán luego, en forma minuciosa, los diferentes tiposde fallas y roturas de los principales componentes de la estructura, lascargas o esfuerzos a los que fueron sometidas, posibles malfuncionamientos,fatiga, exposición a altas temperaturas, etc., datos con los que analizarán lascausas básicas y los factores que contribuyeron a las fallas o roturasestructurales.


8.3.Estudiarán todas las partes a fin de definir si las roturas o fallas se produjeronantes del impacto. Esto con el objeto de definir cuales fallas o roturas seprodujeron antes del impacto y cuales por efecto del mismo.

8.4.Se analizarán los rayados y manchas de la partes, preferiblemente antes demoverlas o alterarlas, para obtener valiosísima información para lainvestigación.

8.5.Uno de los objetivos del análisis de la estructura es determinar si hay indiciosde que algunas de las partes no hubieren estado en su sitio al momento delimpacto, por lo tanto su examen debe ser minucioso y detallado.

8.6.Los componentes como cables, poleas, bisagras, mecanismo de centrado ycompensación, etc., deberían examinarse profundamente para determinar silas roturas observadas son resultado de deficiencias de diseño, desgaste,conservación inadecuada o causadas por el impacto.

8.7.Si fuere posible, la investigación debería incluir la distribución real de lacarga, para compararla con la hoja de pesos y centrado.

9. Inspección Visual del sitio del accidente y alrededores.

9.1. Inspeccione a pie.

9.2.Caso de ser necesario el IE coordinará una vista aérea.

9.3.Haga anotaciones de la distribución de los restos de la aeronave.

9.4.Verifique y produzca documentos sobre las extremidades de la aeronave.

9.5.Verifique las condiciones de los leading edges y sobre la configuración de laaeronave antes del impacto.

9.6.Determine la integridad de la aeronave antes del accidente.

9.7.Produzca un documento de la actitud de la aeronave al momento del impacto(rumbo, ruta del vuelo, etc.) y verifique las señales del arrastre de la aeronavedesde el momento del impacto hasta la detención final.

9.8.Defina los impactos ocasionada por la aeronave a los obstáculos de losalrededores.

9.9.Patrón del incendio (fuego) en caso de haberlo y daños ocasionados.

10. Distribución de los restos de la aeronave.

10.1. Determine el método a utilizarse para obtener la información:


10.2. Sistema de posición GPS.

10.3. Investigación manual.

10.4. Utilización de sistemas láser.

10.5. Medidas convencionales con cintas, compases, altímetros, etc.

11. Determine el sistema de ploteo de los restos de la aeronave.

11.1. Mapa local o del aeropuerto.

11.2. Grids.

11.3. Otro método que sea factible utilizarlo.

12. Establezca la localización exacta:

12.1. Longitud y latitud.

12.2. Altura.

12.3. Características del terreno.

12.4. Obtenga mapas, cartas y fotografías aéreas.

12.5. Tome conocimiento de las personas que ayudarán en la identificaciónde las partes.

13. Información requerida:

13.1. Marcas del impacto inicial y rumbo.

13.2. Defina las huellas mayores en el terreno, subrayando la dirección,dimensiones, profundidad, etc. y el impacto a los diferentes obstáculos.

13.3. Localización de las partes más significativas, como superficies, cabina,motores, los cuatro vértices de la aeronave, etc.

13.4. Determine los límites del fuego en la superficie.

13.5. Describa detalles de lo más significativo del terreno circundante yelevaciones.

13.6. Haga fotografías y/o filmaciones en video de los ítems que seconsideren necesarios.


14. Identificación y numeración de las partes de la aeronave.

14.1. Coloque un letrero (tag) con la identificación de la parte incluyendo lanumeración.

14.2. Coloque un tag con la identificación de los impactos a los obstáculosexistentes.

14.3. Numere sucesivamente todas las partes principales e identifique suposición en relación al eje central. (Ej.: 1 izq., 2 der., etc.)

14.4. En la identificación de las partes más importantes, incluya la orientaciónde las mismas, la evidencia de fuego, ángulos de impacto, etc.

14.5. Haga un diagrama general incluyendo los datos anteriormenteindicados.

15. Examen detallado.

15.1. Defina el tipo de parte o componente analizado y añada la posición ycondición.

15.2. Defina documentadamente la posibilidad de fallas en vuelo.

15.3. Diferencie los daños por el impacto en tierra con las fallas en vuelo.

15.4. En caso de falla estructural anote las características de las fracturas.

16. Determine la condición de la aeronave.

16.1. Superficies de Control.

16.1.1. Alerones.

16.1.2. Flaps de punta de ala.

16.1.3. Leading edge (Flaps o Slats)

16.1.4. Spoilers.

16.1.5. Elevadores.

16.1.6. Timón de dirección.

16.1.7. Aletas estabilizadoras.

16.1.8. Otros (canards, geometría variable, etc.).


16.2. Sistemas de Control.

16.2.1. Posición de las superficies de control al momento del impacto(remaches, cilindros actuadores, etc.), también verifique marcas quepuedan dar testimonio.

16.2.2. Examine la integridad de todos los mecanismos movibles antes delimpacto.

16.2.3. Examine los mecanismos de control, desde la cabina de mando a lassuperficies de control para verificar su integridad.

16.2.4. Mida el desplazamiento de los alerones, pedales y elevadores.

16.2.5. Se analizara hasta el máximo posible todos los mandos accionadosmanualmente, por servo o por cualquier otro mecanismo de acuerdoal tipo de aeronave investigada.

16.2.6. Cuidadosamente se analizará la incidencia del estabilizador horizontaly los reglajes de las aletas compensadoras y flaps, para compararloscon los indicadores respectivos en la cabina de mando.

16.2.7. En el puesto de pilotaje se tomarán fotografías exhaustivas de todoslos mandos, controles, interruptores, computadoras, pantallas y engeneral todo lo que sea posible para mantener un registro completo yluego realizar un análisis comparativo de la posición de dichoscontroles, pantallas, etc., en relación con los diferentes sistemas de laaeronave.

16.3. Fuselaje.

Tome nota de alargamiento, aplastamientos, roturas, etc.

16.3.1. Roturas por fatiga del material

16.3.1.1. Rotura por fatiga se puede definir como las causadas por laaplicación de cargas repetidas que ocasionar un esfuerzoconsiderablemente inferior al necesario para producir la rotura porla aplicación de una carga aislada.

16.3.1.2. En este sector de la investigación se estudiará en profundidadtodas las formas de fatiga que pudiere haber sufrido el materialde la aeronave accidentada, en conjunto con sus componentes.

16.3.1.3. Además de las técnicas conocidas, las descritas en el Manual deInvestigación de Accidentes de la OACI, u otros manualessimilares, y en caso de necesidad o duda, se utilizaránlaboratorios acreditados, dentro del país o fuera de él, a fin de


obtener la información más verás que sea posible en beneficio delresultado optimo de la investigación.

16.3.2. Roturas estáticas

16.3.2.1. Rotura estática podría definirse como la causada por una solaaplicación de carga o de un pequeño número de aplicaciones decarga. La falla se caracteriza por la deformación permanente orotura del elemento o material a consecuencia de esfuerzos quesobrepasan el punto de fluencia del material.

16.3.3. Fracturas corrientes en los metales

16.3.3.1. Se analizarán las fracturas de los metales tomando enconsideración algunos tipos específicos como: tracción,compresión, flexión, cizallamiento, torsión, desgarramiento. Paradefinir el tipo de fractura, se deberá analizar tomando enconsideración los parámetros señalados en el Manual de la OACIy otros manuales equivalentes.

16.3.4. Roturas comunes de las telas

16.3.4.1. Se investigará que tipo de rotura se presentó, ya sea pordesgarramiento, tracción, deshiladura, a fin de determinar conese análisis si la rotura se produjo antes o después delimpacto y usar la información apropiada para el proceso de lainvestigación.

16.3.5. Fracturas comunes de los plásticos

Las roturas de las ventanas de plástico especialmente, sondifíciles de evaluar, ya que en la mayoría de los casos sefragmentan en muchas partes. Es necesario hacer losesfuerzos apropiados para encontrar la mayoría de esosfragmentos, poder reconstruir las ventanas y definir el motivode la falla, que puede ser de algunos tipos diferentes comotracción, flexión y desgarramiento. La reconstrucción de lasventanas y en general de los componentes de plástico, de laaeronave puede dar luces a los investigadores sobre lascausas de las fallas y apoyar al proceso de la investigación.

16.3.6. Secuencia de las roturas

Con todos los datos obtenidos en el análisis de las fallas yroturas, los investigadores identificarán la secuencia de lasroturas, si se trataron de roturas primarias o secundarias. Sedebe determinar la actitud de la aeronave inmediatamenteantes de la rotura. Estos análisis son útiles para determinar sipodría haberse presentado una deficiencia de proyecto o que


las rotura se produjo por excesivas cargas. Si se puede tenertestigos presénciales, se hará más fácil determinar la causa dela falla comparando las cargas de las roturas con las cargasconocidas para diversas actitudes de vuelo y maniobras.

16.3.7. Modo de aplicación de las cargas

16.3.7.1. La manera en que se aplican las cargas tiene mucho que ver conla forma de pieza que ha fallado. Existen algunos tipos de cargaspara ser analizados, como: cargas estáticas, cargas de cortaduración, cargas de larga duración, cargas repetidas, cargasdinámicas, cargas repentinas, cargas de impacto, que deben seranalizadas cuidadosamente. Cuando existan dudas sobre ladeterminación de la carga sobre una pieza analizada, se deberecurrir a asesoramiento especializado proveniente de losdiseñadores y conductores del proyecto de la aeronave afectada.

16.3.7.2. El asesoramiento especializado se orienta frecuentemente apiezas metálicas, para descubrir si existen grietas debido a fatigade material, soldadura deficiente, material de calidad no sujeta alas especificaciones técnicas, tratamiento térmico incorrecto,grietas debido a corrosión, dimensiones inadecuadas, ensayo demanchas, rayaduras, cortes, etc., con lo que se podría determinarla naturaleza de la sustancia y la dirección de las fuerzas que laprodujeron.

16.3.7.3. Normalmente en los laboratorios especializados, se realizarándiferentes tipos de ensayos, incluyendo un examen visual,estereomicroscopio, microscopio de exploración electrónica,microscopio electrónico de transmisión y cualquier otro examende laboratorio más moderno de acuerdo a las técnicas másmodernas.

16.4. Investigación de la Cabina de Mando.

16.4.1. Condiciones del panel de instrumentos, pedestal y paneles superioreslocalizando evidencias del impacto, dirección y medidas dedeformaciones, daños por temperatura, etc.

16.4.2. Condiciones de la columna de mando o similar, pedales dirección ymedidas de deformaciones, daños por temperatura, etc.

16.4.3. Condiciones de los marcos de las ventanas, ventanas y palancas parael escape y sus mecanismos, cabos para escape y toboganes,dirección y medidas de deformaciones, daños por temperatura, etc.

16.4.4. Equipo de sobrevivencia de los auxiliares de vuelo: evidencias de queusaron las máscaras de O2, lentes protectores. Verificar las


desviaciones de los montajes del O2, kit de primeros auxilios, hacha,PBE, kit médico, etc.

16.4.5. Condiciones de los asientos de la tripulación. Evidencia de impacto,medidas de las deformaciones, daños por temperatura, integridad delos soportes y rieles, dirección en la que el asiento y los soportes sesepararon.

16.4.6. Registre el fabricante de los asientos, número de modelo y las cargasque podían soportar.

16.4.7. Condiciones y operatividad de los cinturones de la tripulación, arnesesy los mecanismos de desconexión, los rieles de los asientos.Igualmente registre los fabricantes y número de modelos.

16.4.8. Puertas de entrada y de salida, salidas de emergencia, puertas decarga. Verifique si están remordidas o inoperativas. <verifique losseguros, dirección de apertura y mida las deformaciones, daños portemperatura. Verifique si estaban operables luego de accidente. Lascondiciones de los seguros, etc.

16.4.9. Verifique la seguridad para los equipajes, etc.

16.4.10. Registre los objetos personales encontrados en la cabina.

16.4.11. Desarrolle chequeos, si fuere necesario de los equipos.

16.4.12. Tanques de combustible.

16.4.13. Ventanas: rajaduras, explotadas, el patrón de las fracturas, etc.

Documentación de la Cabina de Mando.

16.4.14. Verificación de la posición de todos los controles, manijas, switches,lecturas de los instrumentos. Recolección de toda la informaciónsobre los planes de vuelo y otros documentos relacionados con lainformación de la planificación del vuelo, que se puedan encontrar enla cabina de mando o en sus alrededores.

16.4.15. No se permitirá el ingreso a la cabina de mando hasta que toda ladocumentación haya sido completada.

16.4.16. Describa la condición actual de la documentación y si ha sidoafectada por el fuego o por el impacto. . Especifique los daños por el,fuego y el alcance de las deformaciones mecánicas. Decida sobrecual documentación de los sistemas de operaciones normales yanormales pueden ser verificados con las evidencias existentes sinque importen los daños por fuego.


16.4.17. No mueva controles ni switches hasta se complete la toma defotografías, videos, etc. y ya no hayan duda en el grupo sobre algunaotra información.

16.4.18. Lo máximo de la siguiente información debe ser obtenida:

16.4.18.1. Posición de todos los switches.

16.4.18.2. Posición de todos los controles y palancas de los motores yhélices si fuere procedente.

16.4.18.3. Posición de las palancas de Flaps y Tren de Aterrizaje.

16.4.18.4. Lecturas de todos los instrumentos.

16.4.18.5. Ajustes de todos los “bugs”.

16.4.18.6. Todas las frecuencias y ajustes de todos los paneles de radio,incluyendo los controles de volumen.

16.4.18.7. Todos los ajustes de los estabilizadores.

16.4.18.8. Condición y documentación de todos los paneles de fusibleseléctricos.

Nota 1: Se debe fotografiar los instrumentos claves y la posición detodos los switches antes de hacer esfuerzos para analizar lasposiciones de los mismos.

Nota 2: En algunos casos no se podrá observar a través de lasventanas de vidrio plástico las lecturas de los instrumentos, por sucioo deterioro. En ese caso se remover los plásticos o vidrios para talesverificaciones.

17. Descripción del lugar de los restos y de los daños de la aeronave.

Descripción del Sitio de Accidente:

Se obtendrá la siguiente información en coordinación con losinvestigadores de estructuras, a fin de no duplicar los datos:

17.1. Distancia, rumbo y orientación de los resto en relación al cuerpo principalde los despojos.

17.2. Descripción de las marcas, en el que constarán el largo, ancho profundidadrumbo relativo en relación al cuerpo, principal y los componentes mayoresde la aeronave.


17.3. Descripción de los obstáculos y los impactos de las partes mayores de laaeronave. Haga constar la atura de los obstáculos y la estructura.

17.4. Descripción del terreno haciendo constar la elevación, declive, clase deterreno, etc.

18. Descripción de los daños a la aeronave.

Describa los daños de la aeronave relacionados con el patrón de fuego,hundimientos del fuselaje y de las alas, etc.

18.1. Daños externos de la aeronave:

18.1.1. Describa los daños exteriores de la cabina de mando y del fuselaje,tome las fotografías que sean necesarias, dibujos, etc.

18.1.2. Describa la dirección, localización y dimensiones de las deformacionesestructurales.

18.1.3. Localización y daños de los asientos y del equipo de la cabina fuera dela aeronave.

18.1.4. Describa los daños por temperatura y humo.

18.1.5. Describa las salidas de emergencias abiertas y no abiertas, incluyendola localización y posición de los seguros. Haga referencia a lostoboganes extendidos y de los cabos de escape.

18.1.6. Verifique la evidencia de intervención para sofocar el fuego y de lasactividades de rescate.

18.2. Daños en la Cabina de Pasajeros.

18.2.1. Deformaciones generales de la cabina. Fallas en el piso. Descripciónde los asientos desprendidos. Localización de fallas por temperatura,localización de paneles superiores desprendidos. Localización de racksdesprendidos. Localización de galleys desprendidos y del equipo deservicio de comida.

18.2.2. Condición de cada salida, el daño sufrido, realice si es posible unchequeo de operación, localización de los restos, condición de lossistemas de presión para las puertas y equipos, indicadores depresión. Tome fotografías del interior y exterior de las puertas y de lasmanetas de control.

18.2.3. Compara las cartillas de instrucción en relación a los equipos queefectivamente se encuentran a bordo y su operación.


18.2.4. Verifique la condición de los asientos de los pasajeros y de losauxiliares de vuelo.

18.2.5. Verifique las evidencias de impacto, dirección y medidas de lasdeformaciones. Daños por temperatura. Integridad de los asientos y losmontajes y rieles de deslizamiento. Anote la dirección dedesplazamiento de los asientos y componentes deformados y/oseparados.

18.2.6. Registre el fabricante de los asientos de pasajeros y auxiliares devuelo, sus modelos, fechas de fabricación y las cargas que podíansoportar.

18.2.7. Condición y operatividad de los cinturones de seguridad, arneses yrieles de los asientos de la tripulación de cabina. Registre el fabricante,modelo, fecha de fabricación y cargas que podía soportar.

18.2.8. Localización del equipaje de mano.

18.2.9. Seguridad de los espacios de carga en la cabina (aviones Combi).

18.2.10. Seguridad de los Galeys. Registre el fabricante y número demodelo.

18.2.11. Registre la localización de efectos personales en la cabina. (Si esnecesario pese los equipajes de mano).

18.2.12. Desarrolle pruebas de los equipos para determinar fallas.

18.2.13. Revise los registros de mantenimiento y saque copias de laspáginas que crea necesario. Verifique cuales fueron las accionescorrectivas.

18.3. Alas.

18.3.1. Evidencia de marcas o daños antes del impacto.

18.3.2. Sistemas de descongelamiento y anticongelamiento.

18.3.3. Verifique la integridad y fugas de los sistemas de combustible (de lostanques, cañerías, drenaje de combustible, etc.).

18.4. Empenaje.

18.4.1. Verifique golpes antes del impacto.

18.4.2. Botas de descongelamiento.


18.5. Tren de Aterrizaje.

18.5.1. Posición

18.5.2. Dirección de las fallas.

18.5.3. Condiciones de los neumáticos y de los frenos.

18.5.4. Condición de las cavidades receptoras del tren de aterrizaje.

18.5.5. Se debe investigar si el tren de aterrizaje estaba replegado odesplegado al momento del impacto. Para poder definirlo seanalizará el mecanismo de articulación, los dispositivos desujeción o afianzamiento, la posición de los actuadotes, laposición del control del tren en la cabina de mando, etc.

18.5.6. Si se encontrares indicios de que el tren de aterrizaje hubiere falladoo se hubiese separado de la aeronave al momento del impacto oantes de él, se hará por lo menos la dirección de la fuerza quecausó esa falla o separación.

18.6. Estime la actitud y la velocidad de la aeronave al momento delimpacto.

18.6.1. Ruta del vuelo: (flightpath) ángulos y rumbos.

18.6.2. Marcas en la superficie, presérvelas y tome las medidas.

18.6.3. Golpes a los obstáculos.

18.6.4. Condiciones del terreno en el lugar del impacto principal y naturalezadel terreno.

18.6.5. Angulo del terreno.

18.6.6. Línea y ángulo del arrastre de la aeronave.

18.6.7. Análisis de las roturas individuales y de las separaciones existentesde partes de la aeronave.

18.7. Cargas:

18.7.1. Tipo.

18.7.2. Tensión

18.7.3. Compresión.


18.7.4. Dobladura.

18.7.5. Desgaste.

18.7.6. Torsión.

18.7.7. Dirección.

18.8. Fuente:

18.8.1. Por impacto.

18.8.2. Aerodinámica.

18.8.3. En servicio.

18.8.4. Explosión.

18.8.5. Analice los procedimientos y la actuación del sistema de combate alfuego, rescate.

18.8.6. Determine la necesidad de estudios de laboratorio.

18.8.7. Incluya dibujos si fuera necesario.

18.8.8. Maquetas.

18.8.9. Determinación del requerimiento del tipo de la maqueta.

18.8.10. Parcial o completa.

18.8.11. 3D o 2D.

18.8.12. Pueden ser bidimensionales cuando se sospecha de problemas desistemas de control, fuego o falla estructural en vuelo.Tridimensionales están limitadas a secciones críticas de la aeronaveúnicamente y se usan para determinar una falla y la secuencia delas roturas. No se deberías iniciar a elaborar las maquetas hastaque se haya establecido la condición y localización de todas laspartes conocidas.

18.9. Identificación de partes:

18.9.1. Número de parte.

18.9.2. Tipo de material.

18.9.3. Forma.


18.9.4. Dimensión.

18.9.5. Color.

18.9.6. Marcas.

18.9.7. Supervisar la construcción de los soportes a la estructura y elreensamblaje de la aeronave.

18.9.8. Establezca documentos para los daños de la aeronave y nota si existealgún patrón definido en las piezas asociadas.

18.10. 13.9. Daño por fuego.

18.10.1. Empate las piezas para determinar que sector fue quemado.

18.10.2. Verifique las partes que no fueron quemadas.

18.10.3. Determine la localización y fuente de la chispa.

18.10.4. Determine el momento en el que se originó el fuego (Antes delimpacto, posterior al impacto.).

18.10.5. El fuego posterior al impacto puede obscurecer o destruir lasevidencias de fuego en vuelo.

18.10.6. Documéntese sobre las marcas de humo, calor y patrones delfuego.

18.10.7. El incendio en vuelo puede indicar los efectos del fuego (marcas dehumo, gotas de metal derretido) hacia abajo del origen del fuego,debido al flujo del aire.

18.10.8. Las manchas de humo y llamas de un incendio posterior al impactosubirán verticalmente o serán sopladas en la dirección de losvientos de superficie.

18.10.9. Tenga precaución ya que el mal uso de los restos de la aeronaveaccidentada pueden obscurecer o destruir las evidencias críticasde la investigación de fuego o explosiones.

18.10.10. Determine la necesidad de estudios de laboratorio.

18.10.11. Analice los efectos del fuego.

18.10.12. Las flamas del fuego del fuego en vuelo serán más altas que lasproducidas por incendios posteriores al impacto. Podrán ser de3000°F o superiores.


18.10.13. Aplique los datos conocidos de la temperatura de fundición de losdiferentes materiales.

18.10.14. Las marcas de humo no se adherirán a las superficies contemperaturas sobre aproximadamente 00°F.

18.10.15. La cantidad de material quemado puede indicar la temperatura

18.10.16. Las resinas pueden quemar dejando la tela y las fibras, a unatemperatura aproximada de 1200°F.

18.10.17. Existe el peligro de inhalar partículas de los residuos, por lo que serecomienda usar mascaras, especialmente en áreas cerradas.

18.10.18. Determine la necesidad de análisis de laboratorio ya que losexámenes en el sitio del accidente pueden ser insuficientes.

18.10.19. Materiales Compuestos.

18.10.20. Se encuentran principalmente en las estructuras secundarias.

18.10.21. Superficies de control.

18.10.22. Leading edges.

18.10.23. Fairings.

18.10.24. Estructuras internas (paneles, asientos, etc.)

18.11. Construcción.

18.11.1. Piel de la aeronave para verificar la resistencia a la tensión y acargas.

18.11.1.1. De metal.

18.11.1.2. Fibra.

18.11.1.3. Esponja.

18.12. Documéntese sobre daños:

18.12.1. Separación entre láminas.

18.12.2. Dirección de fibras flojas.

18.12.3. Dirección de líneas de flujo adheridas.

18.12.4. Fallas de los huesos de la estructura.


18.12.5. Fallas en los espacios entre láminas.

18.12.6. Indique las áreas que no fueron nunca unidas.

18.12.7. Verifique que las aristas entre la piel y el centro estén pulidas ylimpias, sin muestras de arrancamiento.

18.13. Delaminación.

18.13.1. Unidas anteriormente.

18.13.2. Lados ligeramente ásperos.

18.13.3. Falla de los adhesivos.

18.13.4. Falla de los cohesivos.

18.13.5. Falla de la resina.

18.13.6. Daño durante el impacto.

18.13.7. Localice roturas en los leading edges.

18.13.8. Separaciones pequeñas de la piel con los adhesivos.

18.13.9. Las partes centrales entre capas, torcidas.

Nota: Use guantes para trabajar en estos elementos, ya que las partículaspequeñas pueden penetrar en la piel.

18.14. Investigación del Sistema Motopropulsor

18.14.1. La investigación del sistema motopropulsor incluye al motor, alcombustible que fue utilizado, las instalaciones de lubricación yenfriamiento, la hélice y su regulador, la tobera propulsora y elconducto de salida del chorro, el inversor de empuje (si aplicable), labancada del motor, la mampara cortafuegos y capó, caja deengranajes, transmisión de velocidad constante, dispositivosantihielo del motor y hélice, detector y extintor de incendios delmotor, mandos del sistema motopropulsor.

18.14.2. La investigación del sistema motopropulsor en muy importante, yaque se debe establecer las condiciones del mismo antes delaccidente, con lo que se podrá definir si la falla o funcionamientodefectuoso influenció en el accidente.

18.14.3. Normalmente en el lugar del accidente se hace difícil realizar laapertura del motor para verificar el funcionamiento anterior al


accidente, salvo de aquellos elementos de mando o de alimentaciónde combustible que conecten al motor con el avión.

18.14.4. Dada la complejidad de los motores modernos es necesario queespecialistas en motores, utilizando laboratorios y talleresapropiados deberán hacer la apertura de los mismos y determinarsu estado de operación antes del accidente. Normalmente, y esrecomendable que representantes del fabricante de los motores delaccidente esté presente en el lugar del accidente y en la apertura delos motores en los talleres autorizados, en conjunto, con losinvestigadores de la JIA y otras autoridades contempladas en elReglamento de la JIA.

18.14.5. En algunos casos, especialmente cuando se trata de motores areacción, es relativamente fácil determinar si los motores estabanfuncionando al momento del impacto. La evaluación de la potenciade los motores al momento del impacto solamente puede serreferencial cuando se lo hace en el lugar del accidente, por nocontar con los medios necesarios. Solamente el taller autorizado olos grabadores de dados pueden definir con mucha más exactitud.

18.14.6. Existen técnicas diferentes para definir si los motoresconvencionales o los de turbohélice estaban funcionando almomento del impacto, sin embargo no se deben sacar conclusiónanticipadas sobre el funcionamiento de los motores antes dellevarlos al taller autorizado.

18.14.7. La siguiente es una lista de chequeos sobre la documentaciónnecesaria para la investigación de los motores recíprocos:

Sección de poder.

18.14.7.1. Daño de impacto y evidencias de daño previo al impacto.

18.14.7.2. Libre rotación del cigüeñal.

18.14.7.3. Condición de las válvulas y de las cabezas de de los pistones,especialmente para encontrar indicaciones de detonación ypreignición. Si es necesario someter a una prueba de boroscopio.

18.14.7.4. Intentar rotar el motor para observar el funcionamiento de lospistones.

18.14.7.5. Inspeccione todas las partes para determinar fallas y uso.

18.14.7.6. Chequeo del compresor. Si es necesario remueva un número decilindros para determinar las condicione internas.

18.14.7.7. Verifique fugas en los cilindros.


18.14.7.8. Uniformidad de los pistones. Verifique el movimiento de los rinesde los pistones y verifique marcas, rayaduras en las paredesinternas de los cilindros, producidos por los empaques y rines.

18.14.7.9. Verifique el uso de los dampers de contrapeso de los cigüeñales.

Sistema de Inducción y escape.

18.14.7.10. Bloque del sistema de inducción.

18.14.7.11. Verificación de fuego en los blowers, desacoplamientos.

18.14.7.12. Chequear los controles de los blowers.

18.14.7.13. Verifique fugas de aceite.

18.14.7.14. Chequearla posición de las puertas de calentamiento delcarburador.

18.14.7.15. Condición general de los inyectores.

18.14.7.16. Verificación de filtros de combustible.

18.14.7.17. Revisión de las uniones del carburador, la seguridad de losmismos y el alineamiento correcto.

18.14.7.18. Dobladuras de las mangueras y tubos del sistema.

Sección de accesorios del motor.

18.14.7.19. Integridad y evidencia de rotación de la bomba de combustible.

18.14.7.20. En el caso de motores a inyección se debe verificar el controlmaster y examinar todas las partes que lo conforman.

18.14.7.21. Evidencia de fugas de combustible y la condición de las líneasde los inyectores y funcionamiento de los diafragmas.

18.14.7.22. Operación y seguridad de las válvulas de descargo decombustible.

18.14.7.23. Integridad y estado de las líneas de conducción de combustiblede los tanques a los motores.

18.14.7.24. Posición de las válvulas principales de los motores, decombustible, de alimentación cruzada y las válvulas de cortadode motor.


18.14.7.25. Obtengas muestras de combustible de los tanques, líneas y delos banqueros que aprovisionaron el combustible.

18.14.7.26. Examine los filtros de aceite para verificar contaminación einstalación correcta.

18.14.7.27. Posición de las válvulas de desahogo de presión de aceite.

18.14.7.28. Examine el tipo de aceite y las cantidades. Obtengas muestrasde aceite de ser posible.

18.14.7.29. Integridad y condición de las líneas de aceite.

18.14.7.30. Condición de las bombas de aceite.

18.14.7.31. Condición de tanque de aceite y del sistema de enfriamiento.

18.14.7.32. Condición de las bujías, arneses y cables de ignición,magnetos y todos los elementos complementarios.

18.14.8. Hélices:

18.14.8.1. Condición de las palas, ángulos de las palas.

18.14.8.2. Posición de los controles hidráulicos, eléctricos y mecánicos paracada hélice.

18.14.8.3. Marcas dejadas por las hélices.

18.14.8.4. Gobernadores de las hélices.

18.14.8.5. APU

18.14.8.6. Con esta información se puede conocer:

18.14.8.6.1. Puede revelar si los motores estaban funcionando almomento del impacto.

18.14.8.6.2. Las RPM de los motores.

18.14.8.6.3. El ángulo de las palas de las hélices.

18.14.8.6.4. En algunos casos se puede determinar la velocidad de laaeronave respecto al suelo.

18.14.8.6.5. Determinar si los motores estaban funcionando antes delimpacto.

18.14.8.6.6. Determinación de la potencia al momento del impacto.


18.14.8.6.7. Verificación de falla o funcionamiento defectuoso de losmotores convencionales, que podrían hacer notar:

18.14.8.6.7.1. Formación de hielo en el carburador.

18.14.8.6.7.2. Averías de encendido.

18.14.8.6.7.3. Falta o alimentación deficiente de combustible.

18.14.8.6.7.4. Lubricación.

18.14.8.6.7.5. Integridad mecánica

18.14.9. Verificación de falla de funcionamiento en los motores areacción. Para conocer entre otras cosas:

Nacelas.

18.14.9.1. Daños por fuego en vuelo y en tierra.

18.14.9.2. Daños producidos por partes liberadas del motor.

18.14.9.3. Seguridad e integridad de los soportes de los cowls.

18.14.9.4. Tierra y partes forzadas en las entradas de los motores o entrelos accesorios del motor.

18.14.9.5. Posición de las actuadores de las aletas de enfriamiento.

18.14.9.6. Daños mayores de impactos de objetos extraños.

Reversas.

18.14.9.7. Verificar si la posición de los controles de las reversas sedeben a actuación de la tripulación o por el impacto.

18.14.9.8. Daño por fuego o impacto de las reversas.

18.14.9.9. Fallas del compresor.

18.14.9.10. Problemas de ingestión.

18.14.9.11. Falla de la turbina.

18.14.9.12. Falta de combustible.

18.14.9.13. Tipo y calidad del combustible


18.14.9.14. Verificación del sistema de extinción de incendio.

18.14.9.15. Verificaciones especializadas.

18.14.9.16. Verificación, análisis y presentación de resultados delaboratorios especializados en motores de todos los tipos. Estaverificación se efectuará cuando luego de utilizar todos losmedios disponibles, como inspección visual, pruebas defuncionamiento en el lugar del accidente, verificación de lasgrabaciones de datos y de voces, etc., no han sido suficientesy aún existen dudas sobre el funcionamiento de los motoresantes del impacto o para ratificar, cuando el caso lo requieralos hallazgos de los análisis previos, se tomará la decisión deenviar los motores a un taller especializado.

18.15. Investigación del sistema hidráulico.

Se investigará:

18.15.1. Depósitos y fluidos hidráulicos.

18.15.2. Bombas hidráulicas.

18.15.3. Acumuladores del sistema hidráulico.

18.15.4. Reguladores de presión y válvulas de seguridad.

18.15.5. Múltiples y módulos de presión.

18.15.6. Válvulas selectoras y accionadoras.

18.15.7. Filtros e instalación de tuberías en general.

18.15.8. Componentes hidráulicos y neumáticos, con las correspondientespruebas de funcionamiento.

18.16. Investigación del Sistema Eléctrico.

Se investigará:

18.16.1. Generadores, alternadores e inversores.

18.16.2. Acumuladores.

18.16.3. Unidades transformadoras rectificadoras.

18.16.4. Regulación de generadores, alternadores e inversores.


18.16.5. Centros de distribución.

18.16.6. Fusibles.

18.16.7. Relés y solenoides.

18.16.8. Motores eléctricos.

18.16.9. Cables e hilos eléctricos.

18.16.10. Componentes eléctricos.

18.16.11. Bombillas eléctricas y válvulas de radio o similares.

18.17. Investigación de sistemas de Presurización y aire acondicionado.

Si investigará lo concerniente a:

18.17.1. Sobrealimentadotes y compresores.

18.17.2. Instalación de aire acondicionado (frío y caliente).

18.17.3. Presurización.

18.17.4. Ductos.

18.18. Investigación de las instalaciones de antihielo y protectores contralluvia.

El grupo de trabajo de mantenimiento debe hacerlo por lomenos en los siguientes equipos:

18.18.1. Equipo descongelador neumático.

18.18.2. Equipo descongelador térmico.

18.18.3. Instalaciones de pitot y de presión estática.

18.18.4. Altímetros.

18.18.5. Indicadores de velocidad.

18.18.6. Brújulas.

18.18.7. Instrumentos indicadores de actitud de la aeronave.

18.18.8. Instalaciones de instrumentos integrados.

18.18.9. Componentes de navegación.


18.18.10. Instrumentos de los motores.

18.19. Investigación de los equipos de radio y electrónico de navegación.

18.19.1. Trasmisores y receptores.

18.19.2. Radiogoniómetros automáticos.

18.19.3. Equipo radio telemétrico.

18.19.4. Antenas y cables.

18.20. Investigación de mandos de la aeronave.

18.20.1. Unidades de control de energía.

18.20.2. Estabilizador horizontal.

18.20.3. Componentes diversos.

18.20.4. Piloto automático.

18.20.5. Componentes de mando de vuelo.

18.21. Investigación de detectores y extintores de incendio.

18.21.1. Detectores de incendio.

18.21.2. Instalación de extintores de incendio.

18.21.3. Extintores portátiles.

18.21.4. Investigación de Instalaciones de Oxígeno.

18.21.5. Cilindros de oxígeno.

18.21.6. Tuberías y acoplamientos.

18.22. Se investigarán cualquier otro sistema de acuerdo al tipo de laaeronave y a las necesidades de la investigación.

18.23. Documentación requerida de los subsistemas.

Se determinará la integridad de los sistemas, la condición de loscomponentes, de los actuadores y la posición de las válvulas. La prioridady profundidad en la concentración de trabajo en un determinadosubsistema, dependerá de las circunstancias del accidente.


Se obtendrá la información pertinente de los siguientes subsistemas:

18.23.1. Aire Acondicionado: equipos de ciclaje de aire, válvulas,impulsadores, conexiones de los ductos, captadores detemperatura, todos los switches.

18.23.2. Pilotos automáticos. Ajuste de los controles de la cabina de mano ylos servomotores.

18.23.3. Comunicaciones: Operación e indicaciones.

18.23.4. Energía Eléctrica: Integridad del cableado (continuidad, circuitos,oxidados, desgaste, etc.) todos los switches, fusibles, generadoreseléctricos.

18.23.5. Protección Contra Fuego: Botellas extintoras, indicaciones dedescarga.

18.23.6. Controles de Vuelo: Posición e integridad de los controles de vuelo,previo al impacto superficies de control y su desplazamiento,continuidad de los cables de los controles.

18.23.7. Energía Hidráulica: Cantidad y calidad del fluido hidráulico, posiciónde las válvulas, bombas, filtros, tubería.

18.23.8. Protección contra lluvia y hielo: Detector de antihielo, controles delimpia parabrisas.

18.23.9. Instrumentos: Marcas de las agujas, engranajes internos, memoriano volátil.

18.23.10. Tren de Aterrizaje: Actuadores, seguros de tren arriba/abajo.

18.23.11. Luces: Filamentos de los focos, luces interiores y exteriores.

18.23.12. Navegación: Frecuencias, posición de las perillas de control.

18.23.13. Oxígeno: Botellas de Oxígenos de la tripulación y de los pasajeros.,líneas, generadores.

18.23.14. Subsistema neumático: Uniones, ductos.

18.23.15. Antes de obtener la información, asegúrese de que todas lasmedidas de preservación han sido tomadas y que se hayan tomadofotografías en detalle.

18.23.16. Utilice diagramas de los manuales aplicables para documentar a loscomponentes y sistemas conforme se van identificando.


18.23.17. Describa la localización y la condición al momento de cada uno delos componentes. No mueva o cambie la posición de los actuadores,válvulas, switches o controles hasta que estos hayan sidoperfectamente documentados.

18.23.18. Mida el largo de loa extensión de los actuadores. Fotografíe losactuadores, las válvulas, los switches y controles que sonpotencialmente relevantes para la investigación. No asuma que loscomponentes no son importantes para ese objetivo.

18.23.19. Registre la siguiente información de los componentespotencialmente involucrados en el accidente:

Nomenclatura. Fabricante. Número de Parte. Número de Serie. Posición en la aeronave.

18.23.20. Determine si algunos de los equipos (aviónica) electrónicos puedentener memoria recuperable.

18.23.21. Investigación de Componentes fuera del sitio del accidente.

18.23.22. Si algún subsistema en particular, o componentes son importantespara la resolución del accidente, se debe requerir investigación másprofunda. Quizás se requiera desarmarles y también la utilización debancos de prueba. Se debe conocer donde se pueden realizar esostrabajos para enviarlos lo más pronto posible y si la situación loamerita, enviar un representante de la JIA para presenciar ymonitorear los mismos.

*****


“Capítulo 7”

INVESTIGACIÓN DE EVACUACIÓN, BÚSQUEDA, SALVAMENTO YEXTINCIÓN DE INCENDIOS.

1. Introducción.

Es importante analizar los medios de que se disponía y los métodos empleados enlas operaciones de búsqueda, salvamento y extinción de incendios. Igualmente sedebe investigar el tiempo requerido por los elementos antes indicados, desde elmomento de la notificación hasta que efectivamente iniciaros las operaciones.

2. Evacuación.

2.1.Medidas previas al accidente.

2.1.1. Se deberá investigar sobre las medidas previas al accidente, tomadas abordo del avión y los medios que utilizó la tripulación de cabina depasajeros para informar a los pasajeros sobre la situación y las accionesque deberían tomar en el momento oportuno en las que se deberíanhaber incluido las medidas personales de precaución de los pasajeros,localización y prioridades sobre las salidas de emergencia. Se puedeconocer este asunto por las declaraciones de los sobrevivientes si loshubiere o si no es posible por las instrucciones a través de las altavocesdadas por la tripulación de cabina de pasajeros, que puede habersegrabado en los registradores de voz de la cabina de mando.

2.1.2. Se debe investigar el equipo de emergencia de a bordo de la aeronave yel uso que se dio, si fue posible hacerlo

2.1.3. Las medidas tomadas para distribuir apropiadamente la carga dentro dela cabina de pasajeros y la distribución o redistribución de las posicionesde los pasajeros para enfrentar el peligro.

2.1.4. Los procedimientos de emergencia utilizados.

2.1.5. Investigar la ayuda que fue proporcionada a los pasajeros en general.

2.1.6. En caso de de amaraje de debe examinar la presencia de los equipos ylas instrucciones de uso dadas a los pasajeros, igualmente sobre losbotes salvavidas.

2.2.Medidas posteriores al accidente.

2.2.1. La investigación cubrirá todo lo concerniente a las salidas deemergencia, el número, localización, señalación, etc. Se investigará elequipo de emergencia utilizado y la efectividad. Se analizará el tiempode duración de la evacuación y los resultados, incluyendo lesiones


sufridas a las personas. También se definirá sobre los problemasencontrados en la evacuación y la ayuda suministrada a los pasajerospor la tripulación de vuelo.

2.2.2. En caso de amaraje se analizará las condiciones del amaraje, elnúmero, tipo y utilización de los chalecos y botes salvavidas.

3. Búsqueda.

3.1.Cómo y cuando se iniciaron las actividades de búsqueda, las dependencias uorganismos que participaron en ella. La capacidad de reacción de dichasdependencias. Medios empleados y métodos adoptados y las condicionesmeteorológicas generales durante el período de búsqueda.

3.2.Se debe analizar si se siguieron adecuadamente los procedimientos debúsqueda establecidos y los resultados obtenidos en relación con el empleode dichos procedimientos.

4. Salvamento.

4.1.El momento en que los equipos de emergencia fueron comunicados sobre elaccidente y el método de comunicación utilizado y su efectividad.

4.2.Las instrucciones dadas a los equipos de emergencia.

4.3.El equipo utilizado: ambulancias, helicópteros, botes, etc., así comoherramientas, extinguidores, oxigeno, camillas, medicamentos, etc.

4.4.La posición de las brigadas de salvamento listas para ser utilizadas y lasreservas correspondientes.

4.5.Analizar las rutas de acceso al aeropuerto, la facilidad de vulneración ydonde, de las vallas de protección del aeropuerto.

4.6.Condiciones ambientales, meteorológicas, relieve del terreno, condiciones delterreno o del agua.

4.7.Sistemas de comunicaciones utilizados.

4.8.Hora de llegada de la primera brigada de salvamento y las posteriores allugar del siniestro.

4.9.Dificultades encontradas para localizar el lugar del accidente, para llegar,penetrar en los restos de la aeronave y para recoger a heridos.

4.10. Analizar los primeros auxilios prestados.

4.11. Arreglos y forma de utilizar el transporte para los lesionados.


4.12. La hora en que se completaron las operaciones de salvamento.

5. Extinción de Incendios.

5.1. Cómo y cuando comenzó el incendio.

5.2. Trayectoria de propagación y proporciones.

5.3. Si es posible los materiales combustibles y los elementos generadores dehumo.

5.4. Cómo y cuando iniciaron las operaciones de extinción.

5.5. Servicios de extinción que participaron.

5.6. Condiciones ambientales al inicio y terminación de la operación.

5.7. Momento en que los servicios de extinción fueron alertados y el tiempo dereacción.

5.8. Equipos utilizados.

5.9. Localización de los servicios listos para participar y de reserva.

5.10. Equipamiento de los vehículos.

5.11. Equipamiento del personal.

5.12. Analizar las rutas de acceso al aeropuerto, la facilidad de vulneración ydonde, de las vallas de protección del aeropuerto.

5.13. Condiciones ambientales, meteorológicas, relieve del terreno, condicionesdel terreno o del agua.

5.14. Sistemas de comunicaciones utilizados.

5.15. Hora de llegada del primer servicio de extintores de incendios y losposteriores al lugar del siniestro.

5.16. Dificultades encontradas para localizar el lugar del accidente, para llegar,penetrar en los restos de la aeronave.

5.17. La hora en que se dominó el incendio y cuando quedó completamenteapagado.


En caso de requerimiento de cubrir la pista con espuma se deberáinvestigar:

5.18. Las instrucciones dadas a los servicios especiales de cobertura deespuma.

5.19. Capacidad de los equipos y empleo de los mismos.

5.20. Capacidad de comunicaciones.

5.21. Horas en que se iniciaron y terminaron las operaciones.

5.22. Dimensiones de la capa de espuma.

5.23. Dificultades encontradas.

5.24. Efectividad de la capa de espuma en el accidente.

6. Lista de Chequeos de los Factores de Sobrevivencia.

6.1. El equipo de investigadores encargado de la investigación de factores desobrevivencia trabaja normalmente en áreas muy sensibles especialmenteporque tiene que ver con identificación y recuperación de cuerpos, efectospersonales, lesiones sufridas a tripulación, pasajeros y terceros,fatalidades, etc.

6.2. Los investigadores evitarán cualquier conversación o comentario conmedios de comunicación o con cualquier otra persona ya que de esasconversaciones se pueden derivar malas interpretaciones y utilizacióninadecuada de la información.

6.3. Los investigadores tomarán notas sobre sus tareas, pero todas las notasserán puestas a disposición del investigador encargado para en base a unacomparación entre todas las notas hacer una edición completa que reúnafielmente todos los eventos analizados.

6.4. Cada investigador se encargará de un área específica en este campo.

7. Detalle de la Investigación de factores de sobrevivencia.

Configuración de la aeronave.

7.1. Use un diagrama del arreglo del interior de la aeronave para señalar laconfiguración de los asientos, los galeys, salidas normales y deemergencia, etc. Si es posible utilice un diagrama de ingeniería del avión.

7.2. Señale la localización del equipo de emergencia incluyendo la posición ytipo de salidas de emergencia, los megáfonos, PBE, etc.


8. Información sobre la tripulación.

8.1.Entrevistas a la tripulación de cabina de mando.

8.1.1. Se coordinará con el investigador de operaciones para verificar si en susentrevistas se incluyeron los siguientes datos, caso contrario se losregistrará.

8.1.2. Integridad de los cinturones de seguridad y arneses de seguridad antesdel impacto.

8.1.3. Dificultades para liberar los seguros de los arneses y cinturones.

8.1.4. Ajuste de los asientos y la posición.

8.1.5. Integridad de los asientos posterior al impacto.

8.1.6. Dificultades durante el escape.

8.1.7. Verificar la asistencia a la tripulación de cabina de pasajeros y a lospasajeros.

8.1.8. Descripción de las heridas y como ellos fueron ocasionadas.

8.1.9. Descripción de la forma en la tripulación de cabina de mando evacuó elavión.

8.1.10. Describirla fecha y detalles del último entrenamiento deemergencias y las practicas. sobre el uso de salidas de emergencia,utilización de deslizadores, etc.

8.1.11. Uso del equipo de oxigeno, PBE, etc.

8.2.Entrevistas a la tripulación de cabina de pasajeros.

8.2.1. SI se intenta grabar la entrevista se debe hacer conocer de ello a latripulación.

8.2.2. La manera más apropiada para iniciar la entrevista es la de permitir a laentrevistada que describa lo sucedido, sin interrupciones, luego si aúnes necesario, continué con la entrevista, con las siguientes preguntas:

8.2.3. Nombre, fecha de ingreso al trabajo, el último entrenamiento recurrente,los vuelos realizados en los últimos 30 días.

8.2.4. Posición ocupada en los vuelos.


8.2.5. Pídale que describa su último vuelo, incluyendo las tareas antes delvuelo.

8.2.6. Obtenga la información sobre la localización de los niños, ancianos,personas obesas y discapacitadas.

8.2.7. Indique que refiera cuales fueron las precauciones de la tripulación decabina de pasajeros antes del impacto.

8.2.8. Pídale que describa las fuerzas del impacto.

8.2.9. Que describa la condición del mobiliario, de los galeys, del equipaje demano, compartimentos sobre la cabeza, asientos y luces deemergencia.

8.2.10. Que describa la coedición del asiento extra (jump seat) luego delimpacto.

8.2.11. Que describa la condición de los seguros de los asientos, arneses deseguridad, antes del impacto, incluyendo cualquier dificultad paradesasegurarlos.

8.2.12. Describa el comportamiento de los pasajeros.

8.2.13. Describa las actividades antes y luego del accidente.

8.2.14. Describa sus indicaciones sobre lo que sucedía fuera de la aeronave,dificultades para abrir las puertas, inflado y extensión de deslizadores,uso de O2, botes salvavidas, etc.

8.2.15. Se percató sobre pasajeros atrapados o dificultad para evacuar elavión.

8.2.16. Describa las actividades de rescate y de actividades para extinguir elfuego.

8.2.17. Fueron utilizados seguros para los infantes y localización de losasientos.

8.2.18. Describa dificultades con pasajeros durante el vuelo.

8.2.19. Indique la cantidad de alcohol distribuido durante el vuelo.

8.2.20. Qué equipo de emergencia utilizó particularmente, como linternas,megáfonos, O2, PBE.

8.2.21. Observó el funcionamiento de las luces o señales indicadoras deemergencia en los corredores de salida, iluminación dentro y fuera dela aeronave.


8.2.22. Dificultades con los equipajes de mano.

8.2.23. Consiga los records del entrenamiento inicial, de transición yrecurrente de la tripulación de cabina de mando. Describa el tipo deentrenamiento práctico de emergencia utilizando simuladores o elavión real. Obtenga la certificación de ese entrenamiento de parte delPOI.

8.3.Pasajeros.

8.3.1. Haga una lista de los pasajeros adultos hombre y mujeres, niños,infantes, discapacitados.

8.3.2. Obtenga los nombres de los pasajeros, direcciones y números deteléfonos. Esta información puede obtener del operador del vueloinvestigado.

Entrevistas a Pasajeros.

8.3.3. En caso de entrevistas a pasajeros en un centro de salud, soliciteautorización de dicho centro para la entrevista.

8.3.4. El propósito de las entrevistas a los pasajeros es la de obtenerinformación sobre factores para la sobrevivencia.

8.3.5. Preséntese al entrevistado e indíquele el propósito de la entrevista.

8.3.6. La mejor forma de obtener la información es preguntar al entrevistadoque describa lo que sucedió. Déjele contar su historia sin interrupción. Silas preguntas de a continuación no son respondidas durante la narracióndel entrevistado, obtenga la siguiente información de la entrevista

8.3.7. Nombre, edad, peso, alto, los problemas de salud que está enfrentando.

8.3.8. Número del asiento que ocupaba. Que confirme si se encontrabasentado en una fila de salida de emergencia y si recibió las indicacionesnecesarias acerca de ese tema. Como fue el briefing?

8.3.9. Leyó la cartilla de seguridad? Observó la demostración de la auxiliar devuelo? Miró el video de seguridad presentado

8.3.10. Conoció la localización de todas las salidas de emergencia.

8.3.11. Cuáles fueron los números de asientos de los acompañantes.

8.3.12. Número y lugar donde localizaron los equipajes de mano.

8.3.13. Observaciones sobre el vuelo antes del accidente.


8.3.14. Cuando se dieron cuenta de que algo mal estaba sucediendo.

8.3.15. Tomaron posición de emergencia?

8.3.16. Se aseguraron los cinturones de seguridad? Cuando? Antes deimpacto? El ajuste del cinturón era el apropiado, o muy flojo o muyajustado.

8.3.17. Confirme la seguridad del asiento luego del impacto.

8.3.18. Describa el estado de la cabina luego del impacto. Donde pudo verque se localizaron pedazos desprendidos o otros objetos.

8.3.19. Describa la evacuación y las dificultades encontradas: humo, fuego,salidas de emergencia.

8.3.20. Describa el fuego: localización, humo, etc.

8.3.21. Describa las operaciones de rescate.

8.3.22. Describa los daños personales y como sucedieron.

8.3.23. Descripción lo que se pueda recordar de otros pasajeros luego delaccidente y en la fase de la salida de emergencia.

8.3.24. Uso de asientos de seguridad de niños e infantes que no ocuparonasientos especiales de seguridad de niños.

Nota: En algunos casos será necesario hacer entrevistas vía telefónica alos pasajeros que no se encuentren en el área. De todas maneras senecesitará enviarles un formulario.

9. Sistemas y Equipos de Emergencia.

9.1.Registre la condición de los sistemas de emergencia y el resultado de lasverificaciones realizadas a los equipos y sistemas.

9.2.Condición del sistema P/A.

9.3.Condición del equipo de emergencia, Oxigeno, linternas, kits de primerosauxilios, megáfonos, etc.

9.4.Condición de los sistemas de luces de emergencia. Los componentes,verificación de los sistemas, posición del interruptor de control de las luces deemergencia.

9.5.Condición del sistema de alarma de evacuación, verifique el armado. Anote laposición de cada interruptor.


9.6.Condición de cada tobogán o deslizador. Verifique si fue desplegado o seencuentra en su recipiente. Si fue inflado y si se encuentra dañado porefectos del impacto, etc.

9.7.Registre el fabricante, modelo, fecha de fabricación, fecha de la últimainspección (overhaul).

9.8.Condición y localización de los botes salvavidas.

9.9.Registre el fabricante de los botes y chalecos salvavidas, modelos, fechas defabricación, etc.

9.10. Describa la localización y el uso de cualquier otro equipo de emergencia.

9.11. Si la aeronave se encuentra en una actitud inusual, mida la altura de lassalidas, con relación al terreno.

10.Evacuación.

10.1. Describa todo lo concerniente a la evacuación desarrollada, incluyendo:numero de puertas abiertas para la evacuación, quien las abrió, númerode toboganes desplegados e inflados, etc.

10.2. Registre el tiempo utilizado para la evacuación.

10.3. Describa los problemas encontrados en la evacuación.

10.4. Describa si hubieron heridos por efectos de la evacuación, y en quémomento

11.Asuntos médicos y Patológicos.

11.1. Describa los daños a las personas utilizando la siguiente tabla.

Tabla de daños a las personas:

LESIONES TRIPULACION PASAJEROS OTROS

Mortales

Graves

Leves

Ninguna

12.Heridas a los sobrevivientes.

12.1. Describa las heridas generales sufridos por los sobreviviente.


12.2. Pregunte a cada uno de los sobrevivientes cuando y como sufrió lasheridas.

12.3. Se puede utilizar la tabla siguiente para registrar las heridas a lossobrevivientes. Utilice una línea de la tabla para cada persona.

NOMBRE ASIENTO CLASIFICACIÓN(TRIP – PASAJERO – ETC.)

EDAD SEXO ALTURA PESO HERIDAS/OTROS

13.Heridas Fatales/Toxicología.

Describa las heridas fatales sufridas por los ocupantes.

13.1. Coordine con los investigadores de Factores Humanos para verificar silas autopsias fueros efectuadas para los tripulantes de cabina de mando ylas auxiliares de vuelo. Se requerirá como mínimo los exámenes deToxicología para los tripulantes antes mencionados.

14.Exámenes Postmortum / Autopsias.

14.1. Cada tripulante debe ser identificado positivamente.

14.2. Exámenes postmortum deben ser realizados a cada tripulante de cabinade mando.

14.3. También deben se hechos exámenes postmortum a cada auxiliar devuelo, pasajeros y personal de tierra de acuerdo a como señalen lascircunstancias del accidente.

14.4. La descripción general de las heridas incluirá las fracturas, dislocaciones,laceraciones, amputaciones, quemados y las condiciones de los vestidosde los examinados.

14.5. A todos los ocupantes de cabina de mando, a auxiliares de vuelo ypasajeros seleccionados y otras victimas de acuerdo a la situación se lesrealizará exámenes toxologicos y microscópicos.

14.6. Se tomarán fotografías de todos los cuerpos.

14.7. Las siguientes fotografías deben constar con el nombre del cuerpo:

14.8. En la escena del accidente cuándo los cuerpos han sido movidos.


14.9. En el lugar del examen, anterior y posterior, con ropa y sin ropa.

14.10. Postmortum, fotos (close-up) de las lesiones, objetos extrañosincrustados, fracturas, daños internos, etc.

14.11. Si no se puede efectuar una autopsia, se deben realizar radiografías delos ocupantes de cabina de mando, tripulación de cabina y de pasajerosseleccionados, para identificar fracturas, objetos extraños incrustados y ladescripción de las heridas.

14.12. Proceda a identificar los cuerpos, toma de fotografías e informespostmortum.

15.Respuesta a la Emergencia.

Búsqueda y Rescate.

15.1. Describa los esfuerzos realizados para la búsqueda y rescate,especialmente si el accidente se produjo en lugares remotos. Incluyaproblemas encontrado en SAR, como comunicaciones, asuntos demeteorología, etc.

15.2. Describa la notificación del accidente, la respuesta y las actividades en laescena del accidente.

15.3. Haga entrevistas al personal de SAR, si se cree requerido.

15.4. Determine el número y tipo de unidades que intervinieron y el tiempo parala respuesta, igualmente el número de personal utilizado.

15.5. Determine el número de personas rescatadas con vida y los nosobrevivientes removidos del lugar del accidente.

15.6. Obtenga un informe de las organizaciones de búsqueda y rescate sobrelas operaciones efectuadas.

15.7. Indique las zonas de búsqueda y rescate. Utilice los mapas que seannecesarios. Si se dispone obtenga videos, cintas, etc.

15.8. Describa los problemas encontrados durante las operaciones SAR. Comose desarrollaron las comunicaciones, la coordinación de comando ycontrol, etc.

16.Rescate de la aeronave y respuesta para sofocar el fuego.

16.1. Despacho y Comunicaciones:

16.1.1. Determine donde, cómo y por qué persona fue notificado de laemergencia/accidente el departamento de bomberos. Se registró la


notificación?. Describa el sistema de comunicaciones utilizado hacia elcuerpo de bomberos y hacia otras agencias de la misma materia.

16.1.2. Obtenga una lista de los equipos de bomberos que respondieron apara enfrentar el accidente.

16.1.3. Qué número de personal de bomberos respondió al llamado deemergencia? Se utilizó todo el personal de turno?

16.1.4. El número de vehículos utilizados inicialmente como respuesta alllamado de emergencia fue el total disponible?. Si es el caso en quetiempo llego el resto del equipo?

16.1.5. Describa la hora en la que arribaron los equipos contra incendios.

16.1.6. Que problemas se encontraron en el despacho de vehículos contraincendios? Verifique la información que fue proporcionada a losoperadores de los vehículos contra incendios, como: tipo de aeronave,personas a bordo, tipo y cantidad aproximada de combustible a bordo,descripción de la emergencia, etc.

16.1.7. Problemas en la ruta: tomas de agua cerrada, condiciones de tiempo,etc.

16.1.8. Tiempo transcurrido desde el pedido de ambulancias hasta eldespacho.

16.1.9. Hora de arribo al lugar del accidente.

16.1.10. Hora a la que la primera ambulancia se trasladó al hospital.

16.1.11. Hora de traslado de la última ambulancia al hospital.

16.1.12. Hora del último vehículo contra incendios retornando a su estación.

16.1.13. Se cerró el aeropuerto.

16.1.14. Quién dispuso el cierre del aeropuerto.

16.1.15. Si no se cerró el aeropuerto. Por que?. Se analizaron lasposibilidades del aeropuerto tanto para cerrarse como paramantenerlo abierto?

16.1.16. Se emitieron los NOTAMN corr4espondiente para alertar sobre laemergencia.

16.1.17. El jefe de aeropuerto solicitó ayuda adicional a otros organismos. Aquién. Cual fue la respuesta?


16.1.18. Había una frecuencia de radio disponible todo el tiempo para lasunidades que intervinieron en el rescate.

16.1.19. Supresión de Incendio y Actividades de Rescate.

16.1.20. Se organizó un puesto de mando en el lugar del accidente?

16.1.21. Quién comando el Puesto de Mando? Donde se encontraba. Era defácil localización e identificación?

16.1.22. Cual era la condición de la aeronave al arribo de los equipos debúsqueda y rescate. Había humo o fuego visibles. Se localizarongoteos de fluidos, pedazos en el área, estaba intacto el fuselaje, etc.

16.1.23. Fueron desplegados los toboganes. Fueron abiertas las ventanas deescape de emergencia.

16.1.24. Describa las condiciones del fuego: localización, intensidad, etc.

16.1.25. El equipo de rescate desconectó las baterías de la aeronave?

16.1.26. Que sucedía con los pasajeros antes del arribo de los equipos?

16.1.27. Se completó ya la evacuación, o estaba en proceso o no se habíainiciado. Había necesidad de rescate.

16.1.28. Los miembros de la tripulación se encontraban disponibles? Podíanellos proporcionar información sobre la ocupación de la aeronave,las condiciones de abordo, etc.

16.1.29. Se utilizaron agentes químicos para combatir el fuego? Clase ycantidad.

16.1.30. Como fueron los agentes utilizados descargados: Pistola superior,mangueras, extintores manuales, etc.

16.1.31. Describa la localización de todos los aparatos utilizados.

16.1.32. Se encontraron dificultades durante las acciones de apagado yextinción del incendio?

16.1.33. Si se encontró fuego en el fuselaje, el personal de bomberos intentóalguna acción de apagado de incendio dentro de la aeronave? Enque parte?

16.1.34. Se realizaron algunos intentos de rescate en el interior de laaeronave, con que intervalo de tiempo?


16.1.35. Determine el número de personas recatadas vivas y cuantas no-sobrevivientes de la aeronave accidentada?

16.1.36. Hubo necesidad de liberar (extraer) a una persona? Si hubonecesidad, describa los eventos, equipo usado, dificultadasencontradas, localización, intensidad., etc.

16.1.37. Describa el equipo médico utilizado.

16.1.38. Como entró al fuselaje de la aeronave, el personal de rescate?

16.1.39. Cuáles eran las condiciones de la parte del fuselaje por dondeingreso el personal de rescate?

16.1.40. Que sucedió con los pasajeros ilesos. Como fueron movilizadosdesde el lugar del accidente? Donde fueron llevados? Cuando fuetransportado el último pasajero?

16.1.41. El personal de rescate se involucró de alguna manera en elaseguramiento de los CVR y FDR?

16.1.42. Estuvieron representantes de la aerolínea en el lugar del accidente?

16.1.43. Qué tiempo transcurrió hasta que los representantes de la aerolíneapudieron proporcionar la lista de pasajeros?

16.1.44. Empató el número de pasajeros de la lista con los registrados por elequipo de rescate?

16.1.45. Quién autorizo la remoción de equipos de la aeronave, comodeslizadores, etc.

16.1.46. Obtenga los records de entrenamiento del personal de búsqueda yrescate.

16.1.47. Obtenga copias de los Planes de Emergencia del Aeropuerto.

16.1.48. Obtenga una copia de los registros de las comunicaciones delcentro de comando.

16.1.49. Solicite copias de los documentos registrados por los equipos derescates: videos, fotografías, etc.

16.1.50. Respuesta de los agentes Legales

16.1.51. Describa la participación de las autoridades policiales en laemergencia.

16.1.52. Haga entrevistas al personal de acuerdo a lo que sea necesario.


16.1.53. Describa el número de unidades que respondieron a la emergencia,los períodos de participación, las personas integrantes de losequipos.

16.1.54. Obtenga reportes de la policía que podrían incluir fotos, videos, etc.

16.1.55. Describa la seguridad en el área, montada por los elementospoliciales y los problemas asociados, en relación al tráfico, a lamultitud, etc.

16.1.56. Describa si se produjeron áreas de congestionamiento vehicular queobstaculizaron las labores de rescate.

17.Respuesta Médica.

17.1. Describa los esfuerzos realizados por los hospitales y unidades de salud,en la emergencia.

17.2. Verifique si los centros de salud – hospitales, implementaron sus planes deemergencia.

17.3. Informe si el personal médico respondió al llamado de emergencia y si seformaron “puestos de atención de salud” y cuando iniciaron la actuación.

Determine el tipo de planes de emergencia que fueron utilizados y si seencontraron problemas.

17.4. Haga entrevistas al personal que sea necesario.

17.5. Obtenga copias de todos los planes de emergencia que hayan sidoimplementados para la emergencia. Si existen reportes anteriores derespuesta y los comentarios o críticas sobre la actuación en los mismos.

17.6. Verifique los tiempos de llegada del primero y último paciente a loshospitales.

17.7. Obtenga la fecha y las críticas de la última práctica del plan contradesastres.

18.Preparación para un Desastre.

18.1. Dependiendo de las circunstancias, describa los planes de la comunidadque les permita enfrentar la situación del momento.

18.2. Verifique las prácticas del plan de emergencia de la comunidad y losproblemas encontrados.


18.3. Determine cual plan fue utilizado para la actual emergencia y si seencontraron problemas.

18.4. Haga entrevistas al personal que sea necesario.

18.5. Obtenga copias de los Planes de Emergencia, reportes de respuesta adichos Planes, las críticas o comentarios de los encargados delcumplimiento de los planes.

18.6. Describa el puesto de mando, los equipos, comunicaciones ycoordinaciones para solucionar los problemas.

19.Certificación del Aeropuerto.

19.1. Revise los planes de emergencia del aeropuerto.

19.2. Revisar las certificaciones Oficiales de Operación del Aeropuerto.

19.3. Revise las últimas inspecciones al aeropuerto por parte de las autoridadesaeronáuticas.

19.4. Obtenga copias de los NOTAMS emitidos por la emergencia en curso.

19.5. Obtenga copias del diagrama actual del aeropuerto.

19.6. Obtenga copias del Plan para el manejo de aves en el aeropuerto, si fuerael caso.

19.7. Obtenga una copia de las cartas de obstrucciones si las mismasconstituyen un problema en el caso actual.

*****


“Capítulo 8”

INVESTIGACIÓN DEL FACTOR METEOROLOGICO

1. Introducción.

1.1.Los investigadores de meteorología son responsables por documentarse yanalizar las condiciones meteorológicas reinantes en el momento delaccidente, las actividades de las personas que actuaban en esos momentosen los servicios meteorológicos y las condiciones de todos los servicios quefueron utilizados inmediatamente antes, durante y luego del accidente.

1.2.Dependiendo del lugar del accidente se deben recolectar las informacionesmeteorológicas más apropiadas. Por ejemplo si el accidente ocurre en elaeropuerto o cerca de él, se deben recabar informaciones detalladas del lasobservaciones meteorológicas del aeropuerto.

1.3.Normalmente se harán visitas a las facilidades meteorológicas locales, dondese recopilará toda la información pertinente y se llevarán a cabo entrevistas slos funcionarios del local y a las personas que estuvieron de turno almomento del accidentes, e inmediatamente antes y después del mismo.

1.4.Las actividades adicionales de los investigadores de meteorología seránintensificadas de acuerdo al grado en que las condiciones atmosféricas seanconsideradas un factor importante en el accidente.

1.5.Los investigadores del factor meteorológico cruzarán todo el tiempo suinformación con la de los investigadores de operaciones, perfomance de laaeronave, control de tráfico aéreo, testigos, durante todo el proceso de lainvestigación, ya que los diferentes investigadores podría considerar de granutilidad las informaciones meteorológicas obtenidas. Igualmente seintercambiará la información con los analistas de de los registradores de vozy de datos del avión.

2. Lista de Chequeo para los Investigadores de Meteorología.

2.1.Definir las fuentes que serán utilizadas para obtener la más completainformación meteorológica, sea dentro del país como fuera de él si el caso lorequiere.

2.2.Datos a ser obtenidos:

2.3. Instituto Nacional de Meteorología.

2.4.Observaciones meteorológicas de superficie.

2.5.Meteorología de las capas superiores.

2.6.Datos meteorológicos de satélite en caso sean disponibles.


2.7.Datos de presencia de tormenta eléctrica.

2.8.Datos sobre la visibilidad en la zona del accidente.

2.9.Registros de precipitación.

2.10. Reportes de presencia de presencia de condiciones meteorológicasseveras.

2.11. Localización de los sensores meteorológicos.

2.12. Observaciones meteorológicas de superficie.

2.13. Presencia de windshear de baja altura.

2.14. Reportes de los Pilotos.

2.15. Datos de los servicios de tránsito aéreo, incluyendo del radar.

2.16. Compañías privadas de meteorología si las hubieren.

2.17. Información de los canales de televisión y de las estaciones de radio, sifuere pertinente.

2.18. Reportes meteorológicos del Ministerio de Defensa (de las diferentesramas).

2.19. Datos tomados de testigos sobre viento, formaciones de nubes, lluvia,información de tormentas eléctricas, etc., información sobre el tipo denubes, visibilidad, videos si los hubieran, temperatura,

2.20. Otra información que pueda obtenerse de otros medios y que puedaresultar útil para el proceso de la investigación.

******


“Capítulo 9”

ENTREVISTAS A TESTIGOS.

1. Introducción.

1.1.El testimonio de los testigos debe obtenerse lo más pronto posible, ya que lasdemoras entre la observación de los testigos y sus declaraciones pueden darlugar a inexactitudes. Algunas declaraciones, aunque parezcan simples, perooportunas de los testigos en conjunto con los hechos descubiertos en lainvestigación, pueden resultar muy significativas.

1.2.Normalmente existen testigos voluntarios deseosos de dar testimonio de loque ellos vieron en un accidente. Sin embargo en ocasiones es necesaria unabúsqueda de testigos puerta a puerta. Los testigos típicos se harán notarinmediatamente, sin embargo ese no es siempre el caso y se hará necesariorecurrir a las autoridades locales, medios de comunicación, residentes de lalocalidad, personal del aeropuerto, pasajeros de la aeronave accidentada yde otras aeronaves, lo mismo que tripulaciones de otras aeronaves serántestigos útiles para la investigación y además podrían ayudar a localizar otrostestigos.

1.3.Las preguntas presentadas a los testigos no deben ser hechas en forma deinterrogatorio. Serán formuladas dentro de parámetros de cortesía,cooperación y neutralidad. Los testigos deben ser alentados a presentarlibremente sus testimonios y contar todo lo que vieron u oyeron sobre elaccidente. Se debe indicarles que los relatos serán únicamente de los queellos personalmente observaron y no los de otros testigos.

1.4.Se debe dejar claro en la mente de los testigos que el propósito de lainvestigación está orientado únicamente a buscar información que podríaayudar a resolver el accidente y a encontrar soluciones que podrían evitarotros accidentes similares en el futuro y que no existe el interés de accionespunitivas o intervenciones de acciones legales.

1.5.Las entrevistas a los miembros de la tripulación o de los controles de tráficoaéreo, no deben ser postergadas innecesariamente. El investigador debecoordinar con los organismos necesarios y comunicar lo más pronto posibleel horario de entrevistas programado para controladores, tripulación mayor,tripulación de cabina de pasajeros. En el evento de que alguno de los testigosantes indicados quiera hacerse acompañar de un consejero, el investigadorinformará al testigo su derecho a hacerlo.

2. La siguiente guía ayudará al investigador a desarrollar una entrevistaefectiva:

2.1.Visite al lugar del accidente antes de la entrevista a los testigos. Esto ayudaráa desarrollar una lista de áreas a ser cubiertas durante la entrevista.


2.2.Establezca anticipadamente, de ser posible, con el testigo, una hora fija parala entrevista.

2.3.Antes de la entrevista hágase de una idea general de la información quedesea obtener del testigo.

2.4. Intente crear un ambiente de confianza. Sea político y cortés con el testigo.

2.5.Haga una calificación mental del testigo en cuanto a su experiencia enasuntos de aviación.

2.6.Pregunte sobre el lugar donde se encontraba el entrevistado a momento delaccidente.

2.7.Si hubieran más de un entrevistador, el jefe del grupo los explicará de laforma como se conducirá la entrevista. Las preguntas serán formuladas poruna sola persona y por turnos lo harán las otras.

2.8.Limite el número de personas que intervendrán en la entrevistas.

2.9.Durante el testimonio de los testigos y si es posible, se debe disponer de unmodelo de la aeronave accidentada, cartas, mapas y cualquier otro elementeque pueda contribuir ha hacer más explícita la declaración.

2.10. Anime al testigo a presentar su información libremente, sin interrupciones,para evitar omisiones. La habilidad del entrevistador de ser un pacienteescuchador ayudará en la tarea.

2.11. Luego de que el testigo ha terminado su testimonio, haga preguntasespecíficas. Mantenga las preguntas simples y rápidas. Evite términos dela jerga aeronáutica que pueden no ser conocidos por el entrevistado.

2.12. Sea muy cuidadoso en hacer preguntas, para que no constituyan una guía.No acepte o niegue con movimientos de su cabeza sobre algunos asuntosque el testigo los esté presentando.

2.13. La toma de notas de los relatos del testigo solamente deben ser hachascon el consentimiento del testigo.

2.14. En caso de grabación de las declaraciones del testigo, se lo haráigualmente solo con el consentimiento del testigo.

2.15. Cuando el entrevistado esté bajo cuidado médico, obtenga permiso delmédico encargado para realizar la entrevista. En ese caso limite el númerode preguntas a lo indispensable e igualmente limite el número deentrevistadores.

2.16. Luego de que las preguntas se han terminado, permita que el testigo a suvez, puede hacer preguntas a los entrevistadores.


2.17. Terminada la entrevista haga conocer al testigo que se prepararáinmediatamente un documento, en el formulario establecido, que recogerála información presentada por el testigo y se lo hará firmar. Si es testigo seniega a firmar el documento, no lo obligue, pero escriba una declaración alfinal en presencia del entrevistado haciendo constar esa negativa.

2.18. Deje al testigo su número telefónico y la dirección donde encontrarle, encaso de que tenga informaciones adicionarles que desee presentar.

2.19. Cuando la información de todos los testigos ha sido obtenida, estúdielas yresalte la información más útil para la investigación del accidente.

*****


“Capítulo 10”

INVESTIGACION DE ACCIDENTES POR SABOTAJE

1. Generalidades.

1.1.El incremento del delito en general y en particular el perpetrado contraaeronaves, obliga a definir un proceso de investigación adecuado y quepueda guiar, tanto a las autoridades aeronáuticas del país, como a losoperadores de aeronaves, especialmente comerciales, a poner en marchaprogramas de prevención que ayuden a interrumpir cualquier acto terroristaque atente contra la seguridad de los pasajeros y aeronaves y ponga enduda, ante la opinión pública, la seguridad de los vuelos.

1.2.El Investigador Encargado (IIC) requerirá de las autoridades pertinentes ladesignación de expertos de los organismos competentes, sean de laadministración pública como privados y nacionales o extranjeros a fin deconducir la investigación técnicamente para lograr conocer exactamente lacausa del accidente, en caso de que se sospeche que se ha producido porsabotaje.

1.3.La siguiente guía ayudará al investigador encargado de este capítulo adesarrollar una investigación prolija y efectiva.

1.4.Si las capacidades internas no satisfacen plenamente las expectativas del IEy del Presidente de la JIA en estos asuntos, recurrirá a expertos ylaboratorios internacionales para ese propósito. Todo a fin de que quedecompletamente claro y documentado el proceso de la investigación de unaccidente bajo sospecha de sabotaje y de utilización de explosivos paraocasionarlo.

*****


APENDICE N° 1

EQUIPO DE INVESTIGACIÓN

Comunicaciones Cantidad

Radios portátiles con comunicación troncalizada. 03 GPS. 01 Teléfonos Celulares con comunicación abierta 04 Fax. 01 Teléfono convencional 01 Computadora portátil (Laptop)

con tarjeta de Internet inalámbrico y cámara integrada. 01

Equipo administrativo:

Documentos de Identificación (Brazalete Oficial delInvestigador).

Pasaporte actualizado. Cuaderno de notas. Cuaderno. Croquis del área del Accidente. Lápices. Esferográficos.

Copias en papel de:

El presente documento: Manual de Procedimientos deInvestigación.

Anexo 13 de la OACI. Reglamento de la JIA. Manual de Investigación de Accidentes de la OACI. Manual de Investigación de Accidentes de la NTSB. Formularios correspondientes.

Equipo Personal requerido.

Los investigadores tendrán disponible en las dependencias de la JIA, elsiguiente equipo personal:

Ropa apropiada para la estación y gorra de la JIA. Botas de montaña. Maletín con ropa personal y artículos de aseo para por lo

menos tres días. Mapas en escala grande del lugar del accidente. Botiquín de Primeros Auxilios (medicina sin prescripción

médica) Una buena brújula magnética.


Cinta Métrica de por lo menos 20mts. Lápices grasos o indelebles. Papel para escribir. Cuadernos y Etiquetas. Juego de herramientas apropiado. Modelo de la Aeronave accidentada (Si posible). Inclinómetro. Cuchillo robusto de usos múltiples. Cuerda nylon de 20 a 30 mts. Lupa de bolsillo y espejo pequeño. Cordel Grueso. Banderas para indicar posición. Guantes resistentes e impermeables. Overol Protector. Reloj de precisión con segundero. Linterna a prueba de agua con pilas y bombillo de repuesto. Cámara fotográfica de 7.2 mega píxeles. Grabadora. Poncho de agua - largo. Binoculares. Bolsas apropiadas para guardar componentes y piezas

recuperadas. Equipo personal de sobrevivencia (navaja de bolsillo, etc.) Bengalas, colores. Copa para drenaje de combustible. Máscaras boca-nariz. Eslingas. Mosquetones.

*****

DIRECCIÓN GENERAL DE AVIACIÓN CIVIL JUNTA INVESTIGADORA DE · PDF fileManual de...

Documents

Transcript of DIRECCIÓN GENERAL DE AVIACIÓN CIVIL JUNTA INVESTIGADORA DE · PDF fileManual de...