DISCUSION CASO CLÍNICO

Presenta: Laura LapucheskyDiscute: Melina Rossit

2016

“Calcificaciones múltiples en sistema nervioso central”

64 A

Tabaquista. Etilista.

Cuadro de 15 días de desorientación ,

debilidad en hemicuerpo derecho e incontinencia de

esfínteres.

PUNCION LUMBAR: Opalescente, presión

apertura 12 cm H2O, Proteínas 1.4 g/l, Glucosa 0.5 g/l, Elementos 10.

TAC CRANEO: Hematoma en reabsorción frontal

derecho. Múltiples calcificaciones

en hemisferios cerebrales y tronco

encefálico. Atrofia central sin signos de hidrocefalia.

Alteración difusa en la estructura ósea de base

del cráneo y la calota con áreas de densidad

elevada.

TVP femoral y poplítea.

TAC TORAX Y ABDOMEN:

Múltiples quistes simples renales.

NIH y bacteriemia a SAMS.

CALCIFICACIONES INTRACRANEALES

Las calcificaciones cerebrales son un hallazgo frecuente en las pruebas de neuroimagen, sin embargo, el significado patológico de estas calcificaciones varía en función de la posible etiología subyacente, la cual se puede sospechar por su localización y por la repercusión clínica de las mismas. El método de elección para su estudio es la TAC.

FISIOLOGICAS

ENDOCRINO-METABOLICA

SNEOPLASIAS

GENETICASINFECCIOSASVASCULARES

CALCIFICACIONES FISIOLOGICAS

No se acompañan de ninguna evidencia de enfermedad ni tienen causa patológica demostrable.

Son muy comunes y aumentan con la edad.

Los sitios más comunes incluyen: ganglios basales, glándula pineal y habénula, duramadre (tentorio y hoz), plexo coroideos y cerebelo.

Yılmaz K; “Intracranial calcifications on CT”, Diagn Interv Radiol 2010.

CALCIFICACIONES ENDOCRINO-METABOLICAS

Incluyen los trastornos hormonales de las glándulas paratiroides: hipoparatiroidismo , hiperparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo. La acumulación de calcio se demuestra bilateralmente en ganglios basales, el núcleo dentado , y la sustancia blanca subcortical.

Yılmaz K; “Intracranial calcifications on CT”, Diagn Interv Radiol 2010.

CALCIFICACIONES NEOPLASICAS

Los tumores que más frecuentemente se calcifican son los primarios y dentro de ellos el oligodendroglioma (70-90%). En general los tumores primarios son solitarios, excepto el glioblastoma multiforme que puede ser múltiple, el cual rara vez se calcifica.

Las metástasis son las lesiones tumorales más frecuentes en la población adulta. Son lesiones bien definidas, habitualmente múltiples, hipodensas  y que asientan en la unión entre la sustancia gris y la sustancia blanca con importante edema vasogénico. Captan contraste, con un patrón nodular o anular. Calcifican muy raramente. Las metástasis que más frecuentemente calcifican son las de pulmón, mama y osteosarcoma, y lo hacen mas frecuentemente luego de la QT o RT.

Yılmaz K; “Intracranial calcifications on CT”, Diagn Interv Radiol 2010.

CALCIFICACIONES VASCULARES La calcificación de las arterias intracraneales asociados con la

aterosclerosis es frecuente en personas de edad avanzada . Otras causas de calcificaciones vasculares incluyen aneurismas , malformaciones arteriovenosas y cavernomas .

Las MAV puede contener calcificaciones distróficas a lo largo de los vasos en forma serpinginosa y dentro del parénquima adyacente. Los cavernomas se calcifican en forma de “palomitas de maiz”.

Yılmaz K; “Intracranial calcifications on CT”, Diagn Interv Radiol 2010.

CALCIFICACIONES INFECCIOSAS

Jimenez C; Calcificacions intracraneales en el TC de urgencias: manual para el residente “, SERAM 2012.

CONGENITAS ADQUIRIDAS

TORCH:Toxoplasmosis.

Rubeola.

Citomegalovirus.

Herpes simple.

Neurocisticercosis.

Tuberculosis.

HIV.

TORCHLa toxoplasmosis se asocia comúnmente con hidrocefalia y calcificaciones nodulares periventriculares, ganglios basales y corteza cerebral.

La rubéola se asocia con meningitis,ventriculitis, dilatación ventricular y calcificaciones en la sustancia blanca periventricular, ganglios basales y cerebro.

El CMV se asocia con microcefalia, coriorretinitis, y calcificaciones intracraneales en áreas periventriculares y subependimarias.

Las infecciones congénitas por HSV muestran una gran destrucción cerebral, encefalomacia multiquística y calcificaciones dispersas.

NEUROCISTICERCOSISLa cisticercosis es una enfermedad parasitaria causada por la larva de

la Taenia solium. Si bien Argentina es un área de baja prevalencia, es la infección parasitaria más frecuente del SNC y la causa más común de epilepsia adquirida en las zonas endémicas.

La enfermedad se desarrolla en los seres humanos luego de ingerir huevos procedentes de las heces de un portador de la Taenia.

La neurocisticercosis es una enfermedad pleomórfica debida a diferencias individuales en número, localización (subaracnoidea, parenquimatosa, ventriculares y espinales) , tamaño y etapa de los parásitos, así como al grado de respuesta inflamatoria del huésped.

Muchas casos nunca producen síntomas y se encuentran incidentalmente durante los procedimientos de imágenes o nunca se diagnostican.

Cuando es sintomática, el inicio de los síntomas puede producirse hasta 30 años después de la infección. Los hallazgos clínicos más frecuentes incluyen: epilepsia, hipertensión endocraneal, meningitis y encefalitis. Menos frecuentemente ictus isquémicos o hemorrágicos, síndrome medular.

Según la fase evolutiva y los hallazgos radiológicos, la neurocisticercosis

se divide en 5 estadios:

Sarria S; “Neurocisticercosis. Hallazgos radiológicos”, Rev Radiología, 2013.

El tratamiento depende de la forma evolutiva, el número de lesiones y la localización. Se basa en antiparasitarios (albendazol,

praziquantel), corticoides y cirugía.En el estadio nodular-calcificado no está indicado el tratamiento.

TUBERCULOSISLa tuberculosis del sistema nervioso es una forma grave de la

enfermedad que afecta con mayor frecuencia a pacientes en edad pediátrica y a adultos inmunodeprimidos. La TBC de SNC incluye tres categorías clínicas: meningitis, tuberculoma intracraneal y aracnoiditis espinal tuberculosa. 

Los tuberculomas son focos de granuloma conglomerados dentro del parénquima cerebral. Se desarrollan a partir de coalescencia de tubérculos adquiridos durante un período anterior de bacilemia hematógena.  Clínicamente las lesiones silentes individuales o múltiples nodulares se observan con frecuencia en el contexto de la meningitis; de vez en cuando se ven en pacientes con tuberculosis miliar y sin meningitis. Estas lesiones generalmente desaparecen en terapia, pero pueden curarse con calcificación. Dichas calcificaciones son en “diana” con un nido central rodeado de un anillo.

CALCIFICACIONES GENETICAS

FACOMATOSIS OTRAS

Neurofibromatosis tipo1.

Neurofibromatosis tipo 2.

Esclerosis tuberosa. Enfermedad de

Sturge-Weber. Enfermedad de Von

Hippel Lindeau.

Enfermedad de Fahr.

Sindrome de Cockayne.

Sindrome de Aicardi-Goutieres.

ENFERMEDADES GENETICAS NO FACOMATOSIS

Enfermedad de Fahr: es un raro trastorno neurológico caracterizado por calcificaciones anormales en ganglios basales y la corteza cerebral. Afecta comúnmente a los adultos jóvenes y de mediana edad. Las manifestaciones clínicas incluyen: alteraciones neuropsiquiátricas y trastornos del movimiento, incluyendo el Parkinsonismo, corea y temblores entre otros.

Síndrome de Cockayne: calcificaciones del núcleo lenticular y dentado. Se manifiesta con ataxia, cataratas, alteraciones del cremiento, sordera y retraso mental.

Síndrome de Aicardi-Goutieres: encefalopatía de inicio temprano caracterizada por la calcificación de los ganglios basales , leucodistrofia , atrofia cerebral y pleocitosis del LCR . Se maniefiesta por microcefalia , convulsiones, retraso en el crecimiento y retraso mental.

NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1La enfermedad de Von Recklinghausen es producida por una mutación

del gen NF1 del cromosoma 17.

Se caracteriza por la presencia de tumores benignos de los nervios periféricos (neurofibromas), lesiones pigmentadas de la piel (manchas café con leche), pecas en áreas no expuestas como las axilas, hamartomas del iris (nódulos de Lisch) y seudoartrosis de la tibia. Menos frecuentemente: hidrocefalia por estenosis del acueducto, escoliosis, estatura corta, hipertensión, epilepsia y retraso mental.

Predisposición a neurofibromas plexiformes, gliomas de vías ópticas, ependimomas, meningiomas, astrocitomas y feocromocitomas.

Neuroimagenes: “puntos brillantes” en ganglios basales, cerebelo, tronco cerebral, y sustancia blanca subcortical (aumento de líquido dentro de la mielina asociada con la proliferación glial displásico). Macrocefalia, displasia cerebrovascular. En general, no se observan calcificaciones.

NEUROFIBROMATOSIS TIPO 2El síndrome es causado por mutación del gen NF2 en el cromosoma

22q.

Se caracteriza por schwanomas vestibulares bilaterales (90%) manifestados por hipoacusia, catarata subcapsular posterior juvenil. Raramente manchas café con leche y neurofibromas periféricos.

Predisposición para el desarrollo de meningiomas, gliomas y schawnomas de los nervios craneales y espinales.

Neuroimagenes: los schwanomas son fácilmente evidenciables en la RMI. Las calcificaciones son poco frecuentes y pueden ubicarse en plexos coroideos, corteza cerebelosa, y ocasionalmente en la superficie de la corteza cerebral.

ENFERMEDAD DE STURGE-WEBEREs un trastorno congénito pero no hereditario, de genética

desconocida.

Se caracteriza por malformaciones vasculares de tipo angiomas facial (mancha color “vino oporto”)y angioma leptomeningeo, asociado a afectación ocular (glaucoma y malformaciones vasculares) y neurológicas (convulsiones, deficit focales y retraso mental).

Neroimagenes: la imagen tipica consiste en  la presencia de la malformación capilar venosa leptomeníngea. Esta malformación conduce a la hipertensión venosa y la subsiguiente hipoperfusión de la corteza subyacente , causando isquemia cerebral crónica , atrofia del parénquima generalmente unilateral , la ampliación de la plexo coroideo ipsilateral y la calcificación. Las calcificaciones en SWS demuestra una patrón cortical característica mente lineal con predominio temporo-parietal.

ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDEAULa mutación del gen de von Hippel-Lindau (VHL) en el cromosoma 3p,

un gen supresor de tumor, causa este trastorno.

Se manifiesta por la presencia de hemangioblastomas retinianos, cerebelosos y medulares que son tumores quísticos de crecimiento lento. También pueden aparecer hipernefromas, carcinomas de células renales, feocromocitomas y quistes renales, pancreáticos, hepáticos o del epidídimo. Los hemangioblastomas pueden producir eritropoyetina y provocar una policitemia.

Neuroimagen: los hemangioblastomas son las lesiones más comunes asociadas con la enfermedad de VHL, que afecta al 60 84 por ciento de los pacientes, siendo la edad media de presentación de 29 años con un rango de 9 a 78. Las lesiones tienden a ser infratentoriales y múltiples: 51% en la médula espinal, 38 % en el cerebelo, 10% en el tronco cerebral, y 2% supratentorial. En general son quística y no calcifican.

ESCLEROSIS TUBEROSALa esclerosis tuberosa es un síndrome neurocutáneo caracterizado por

la formación de lesiones hamartomatosas en múltiples órganos, pulmones, cerebro, riñones, piel, corazón y otros órganos.  Se trata de la segunda facomatosis en frecuencia tras la neurofibromatosis tipo I, con una incidencia de 1 de cada 5.000 a 10.000 nacidos vivos.

Es un trastorno autosómico dominante producido por mutaciones en el gen TSC-1 en 9q o del gen TSC-2 en 16p. Estos genes codifican tuberinas, que son proteínas que modulan la actividad de la GTPasa y de otras proteínas de señalización celular. Sólo un 7 a 37 por ciento de los casos recién diagnosticados tienen una historia familiar de TSC, debido a mutaciones de novo o mosaicismos.

Debido a esta variabilidad genética, TSC es muy variable en su expresión, es decir, en el rango de cambios fenotípicos tales como la edad de inicio, la gravedad de la enfermedad, y diferentes manifestaciones clínicas.

El diagnóstico de la enfermedad se puede realizar en distintas etapas de la vida. Puede manifestarse en la niñez con la tríada clásica que consiste en: convulsiones, retraso mental, y angiofibromas faciales, pero ella está presente solo en el 30% de los casos. Es frecuente su diagnóstico en la adultez por alguna manifestación visceral o a veces puede ser asintomática y diagnosticarse por hallazgos en métodos de imágenes.

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS: • Las crisis epilépticas están presentes en el 80 % de los enfermos y

el retraso mental en el 60 % con una severidad que varía desde fronterizo a profundo.

• Las manifestaciones típicas en las neuroimagenes consisten en-, tubérculos, nódulos subependiminarios, astrocitoma de células gigantes subependimarios y lineas de migración radial. Menos frecuentemente: atrofia, infartos, aneurismas cerebrales, disgenesia del cuerpo calloso y quistes aracnoideos.

TUBERCULOS:Son alteraciones del

desarrollo caracterizadas por la

pérdida de la estructura normal de la

corteza cerebral con acúmulo de neuronas dismórficas y grandes

astrocitos. Pueden presentar

calcificaciones o degeneración quística central. En orden de frecuencia: corticales

(frontales), cerebelosos, tronco y

médula.

NODULOS SUBEPENDIMARIOS:

Son hamartomas localizados en el tejido subependimario, más frecuentemente en la región del foramen de

Monro.  Frecuentemente

calcifican, por lo que se pueden identificar en la

TAC como múltiples nódulos hiperdensos localizados alrededor

de los ventrículos laterales .

ASTROCITOMAS:Son neoplasias de bajo grado constituidas por

astrocitos y células gigantes. Son tumores

de bajo grado que presentan mínimo

edema, crecimiento lento y escasa invasión. Está

demostrado que derivan de los nódulos

subependimarios y cuando se ubican en el

foramen de Monro causan hidrocefalia.

LINEAS DE MIGRACION RADIAL:Representan neuronas

y tejido glial heterotópicos

arrastrados durante la migración cortical y se

extienden desde la superficie ependimaria hasta la cortex. No se

suelen demostrar en la TC, pero son facilmente

visibles en la RM.

Babak N; “Neuroimaging of Tuberous Sclerosis: Spectrum of Pathologic Findings and Frontiers in Imaging”, American Journal of Roentgenology, 2008.

MANIFESTACIONES DERMATOLOGICAS: Máculas hipopigmentadas, angiofibromas (implican típicamente las regiones malares de la cara), parches de piel áspera, placa fibrosa marrón en la frente. 

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: Rabdomiosarcoma cardíaco, coartación y aneurisma de aorta. 

MANIFESTACIONES RENALES: angiomiolipomas, quistes simples, linfangiomas y carcinoma de células renales. 

MANIFESTACIONES PULMONARES: Linfangioleiomiomatosis. 

MANIFESTACIONES OFTALMOLOGICAS: Astrocitomas retinianos, hamartomas retinianos, areas acrómicas en la retina. . 

MANIFESTACIONES OSEAS: Lesiones quísticas irregulares en la corteza y médula óseas, hiperostosis de la tabla interna del cráneo e islotes de esclerosis. Puede verse afectado cualquier hueso pero con mayor frecuencia se observan alteraciones en el cráneo, costillas, los huesos largos de manos y pies, la columna y la pelvis  . 

Los criterios diagnósticos de TSC se basan en características clínicas:

El estudio genético de las mutaciones en los genes TSC1 y TSC2 está

clínicamente disponible y se utiliza en una serie de situaciones clínicas

específicas. Una prueba positiva para una mutación TSC1 o TSC2 es más útil

para confirmar el diagnóstico en cualquier individuo con TSC probable o posible que no cumpla con los criterios

de TSC definida por la evaluación clínica . También es útil para el

diagnóstico prenatal y para identificar si otros familiares en situación de

riesgo llevan la mutación..

CONCLUSIONESInterpretación: Creo que… El cuadro clínico del paciente fue producido por el hematoma

intraparenquimatoso (asociado o no a enfermedad e base). Las calcificaciones, atrofia y alteraciones óseas en cráneo resultaron un

hallazgo casual en las neuroimágenes. La neumonía, la bacteriemia y la TVP resultaron como complicaciones

de la internación prolongada.

Diagnóstico:Realizaría… Diagnóstico más probale- Esclerosis tuberosa. Descartar

neurocisticercosis. Solicitaria: RMI, Ac anti-cisticerco en suero y LCR, evaluación

dermatológica completa con lámpara de Wood. Si diagnóstico de TSC es probable o posibleTest genético.

Manejo: Si se confirma el diagnóstico de Esclerosis tuberosa: El tratamiento consiste en el manejo de las complicaciones (tumores,

epilepsia, etc). Los pacientes con TSC están en riesgo de tumores malignos,

principalmente en los riñones, el cerebro y los tejidos blandos por lo que se recomienda realizar seguimiento:

-RMI craneal cada 1- 3 años.-RMI renal cada 1-3 años y evaluación de función renal.-TAC de torax cada 5-10 años.-ECG cada 3-5 años.-Examen oftalmológico, dermatológico y neuropsiquiátrico anual.

Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference.