35 años

Neutropenia Febril

Sin esplenomegalia

FSP Normal

Infección de VAS

HIV (-)

CUADRO DE NEUTROPENIA HACE UN MES, SIMILAR AL ACTUAL

SIN NINGÚN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INDUCTOR DE NEUTROPENIA

REMISIÓN ESPONTANEA

• La tendencia del paciente a la infección puede tener poca relación con el grado de neutropenia.

• Un recuento sanguíneo en sangre periférica no refleja con precisión la capacidad del organismo para responder contra una infección bacteriana.

• Cuando la neutropenia es descubierta durante la evaluación de un paciente febril, la tendencia a la infección domina.

Indicador ComentariosFiebre Necesidad de considerar un tratamiento inmediato. Fiebre periódica

sugiere neutropenia cíclica. Fiebres recurrentes sugieren enf. autoinmune, o malignidad.

Gingivitis * Neutropenia crónica, Si es normal se asocia a buena reserva de la MO.

Úlceras de la mucosa * •

Sugiere neutropenia con disminución de la reserva de la médula, especialmente las úlceras sin evidencia de exudado. 

Dolor abdominal • Puede indicar ulceraciones de la mucosa intestinal

Absceso Δ Evidencia de la reserva de la médula adecuada y capacidad de entregar los neutrófilos al tejido.

Esplenomegalia Indica un estado inflamatorio crónico. Puede ser el único signo de inflamación crónica en algunos trastornos como la artritis reumatoide o grandes de linfocitos relacionada con neutropenia.

Velocidad de sedimentación globular (VSG)

ESR puede ser muy útil en la evaluación de la neutropenia y supervisar las formas crónicas.

Proteína C-reactiva (CRP)

Indica la activación de los monocitos. PCR sugiere la inflamación y cambios más rápido que la ESR. 

Monocitosis Monocitosis significativa (30 a 50%) se asocia a neutropenia congénita (neutropenia cíclica, neutropenias inmunes).

Antecedentes Infecciones inusuales grandes o frecuentes, diarrea crónica, retraso del crecimiento.

Dismorfia Se asocia a síndromes insuficiencia medular 1°

AcquiredInfectionBacterialParasitic Viral - eg, hepatitis B, Epstein-Barr virus, HIV, HCV Collagen vascular diseasesFelty's syndromeSystemic lupus erythematosus Complement activationHemodialysis Filtration leukapheresis Acute respiratory distress syndrome Drug-induced neutropeniaClozapine Thionamides Sulfasalazine Autoimmune Benign of childhood and adult chronic formLarge granular lymphocyte syndrome Thymoma

Isoimmune neutropeniaTransfusion reaction Chronic idiopathic neutropeniaPure white cell aplasia Hypersplenism Nutritional deficiency Alcoholism Vitamin B12 or folate deficiency Copper deficiency with low ceruloplasmin Diseases affecting the bone marrow Postchemotherapy Hypoplasia (aplastic anemia, Fanconi anemia) Acute and chronic leukemia CongenitalSevere congenital neutropenia (Kostmann's syndrome)Shwachman-Diamond-Oski syndromeMyelokathexis/neutropenia with tetraploid leukocytesCyclic neutropeniaChediak-Higashi syndromeReticular dysgenesisDyskeratosis congenita

Neutropenia inducida por fármacos y por agentes químicos y físicos.

Segunda causa más común de neutropeniaLa incidencia de agranulocitosis oscila

aproximadamente 1 a 10 casos por millón de habitantes por año.

Mecanismos de inducción de neutropenia por fármacos:

• Por la destrucción inmune-mediada de neutrófilos circulantes

• Por los anticuerpos dependientes de drogas o inducida por fármacos

• Por los efectos tóxicos directos sobre precursores de médula granulocítica.

Antithyroid drugs (thionamides)MethimazoleCarbimazolePropylthiouracil

Antiinflammatory drugsSulfasalazineNonsteroidal antiinflammatory drugsGold saltsPenicillaminePhenylbutazoneAntipyrineDipyronePhenacetin

Psychotropic drugsClozapinePhenothiazinesTricyclic and tetracyclic antidepressantsMeprobamateCocaine/heroin (adulterated with levamisole)

Gastrointestinal drugsSulfasalazineHistamine H2- receptor antagonists

Cardiovascular drugsAntiarrhythmic agents (tocainide, procainamide, flecainide)

Ticlopidine

ACE inhibitors (enalapril, captopril)PropranololDipyridamoleDigoxinDermatologic drugsDapsoneIsotretinoinAntibacterial drugsMacrolidesTrimethoprim-sulfamethoxazoleChloramphenicolSulfonamidesSemisynthetic penicillinsVancomycinCephalosporinAntimalarial drugsAmodiaquineChloroquineQuinineAntifungal agentsAmphotericin BFlucytosineAnticonvulsantsCarbamazepinePhenytoinEthosuximideValproate

DiureticsThiazidesAcetazolamideFurosemideSpironolactoneAntiadrenal drugsAminoglutethimideSulfonylureasChlorpropamideTolbutamide

• (N-fosfonometilglicina C3H8NO5P, CAS 1071-83-6) es un herbicida no selectivo de amplio espectro

• No hay reportes de ASOCIACION NEUTROPENIA CON GLIFOSATO.

• Actualmente: estudios sobre su efectos oncogénicos y tóxico asociado con el sistema gastrointestinal y TM hepáticos.

• Se toma en cuenta en casos de exposición cutáneo-mucoso prolongado (años) .

SINFROTAR: • Detergente alcalino• Sin asociación a neutropenia según reporte de casos

Neutropenia Nutricional

• Deficiencia severa de vitamina B12 , de ácido fólico y de cobre.

• B12 y la deficiencia de ácido fólico y las alteraciones innatas del metabolismo de B12: se presentan como asociación de neutropenia y anemia.

• La deficiencia de cobre es una causa de neutropenia aislada raro, así como pancitopenia (que es la presentación más frecuente): Se presenta en niños con síndrome de intestino corto y en adultos que reciben nutrición parenteral , los pacientes con mala absorción , y la cirugía de bypass post- gástrica . IMPROBABLE

Trastornos inmunológicos primarios

• Neutropenia inmune puede ocurrir como un síndrome específico mieloide o en asociación con otras citopenias .

• Además , hay trastornos inmunológicos primarios específicos que se caracterizan por la neutropenia y producción de anticuerpos de neutrófilos.

• La tendencia a la infección puede estar más relacionada con el trastorno inmunitario subyacente que con la neutropenia.

• Por lo general, neutropenias inmunes tienen reserva normal de la médula

NEUTROPENIAS INMUNES

Existe superposición entre los: SÍNDROMES DE NEUTROPENIA CRÓNICA BENIGNA DE LA INFANCIA , NEUTROPENIA CRÓNICA BENIGNA (CBN) , NEUTROPENIA AUTOINMUNE (AIN) Y NEUTROPENIA IDIOPÁTICA CRÓNICA (CIN ) .

• Se diferencian en algunas características relacionadas con la edad de presentación y duración de la neutropenia.

• La gran mayoría de los pacientes tienen reserva normal de la médula y poca o ninguna tendencia a la infección , independientemente del grado de neutropenia.

• Neutropenia neonatal isoinmune y neutropenia asociada con inmunodeficiencia son similares también. Se diferencian principalmente en que se conozca el tipo de anticuerpo

Neutropenia autoinmune crónica Neutropenia crónica benigna de la infancia

• Las formas primarias se presenta principalmente en niños (<cuatro años).

• No se requiere tratamiento específico de la neutropenia . • Muchos pacientes permanecen libre de infección y mantienen

un estilo de vida normal.• La remisión espontánea con la desaparición de

autoanticuerpos es común.

•Las formas secundarias se presentan entre los 40 y 60 años.

•Se sospecha en aislada la neutropenia, sin rasgos dismórficos, sin hepatoesplenomegalia, sin infecciones graves o inusuales, y no hay otros signos de otros trastornos subyacentes significativos.

•Aspiración de médula ósea se realiza si existe evidencia de inflamación del tejido profundo o infección crónica de la mucosa. •Los adultos debe descartarse enfermedad vascular del colágeno.

El CNA está típicamente entre 500 y 1000/microL y, en aproximadamente un cuarto de los pacientes, el recuento de monocitos está por encima de 1000/microL. La médula ósea es hipercelular o normocelular general.

PROBABLE

Neutropenia crónica idiopática Neutropenia crónica benigna

• No hay una causa obvia. • Se presenta a finales de la infancia o la edad adulta.• En general no presenta la remisión espontánea . • Anormalidades serológicas y pruebas de producción de anticuerpos

se han encontrado en 30 a 40%.• Curso benigno a pesar del grado de neutropenia.• En general presenta NA de 500 a 1000/microL y suele ir acompañada

de una monocitosis .

• Examen de la médula ósea es diagnóstica en CIN .• La celularidad es normal , aunque algunos pacientes muestran

hipocelularidad moderada y aproximadamente el 25% se manifiestan en detención de la maduración mieloide.

• Estudio citogenético de médula ósea y la concentración de G- CSF en suero son normales.

Neutropenia crónica idiopática

• En una serie de 121 adultos con CIN , 36% tenían IgG y / o IgM anticuerpos neutrófilos.

• Los pacientes con CIN suele seguir un curso benigno a pesar del grado de neutropenia.

• Esto puede ser porque tienen alguna reserva de la médula , como se demuestra por una elevación de la ANC en respuesta a una prueba de estimulación con corticosteroides.

• La mayoría tienen una monocitosisEsto puede tener un efecto protector contra la infección .

PROBABLE

Neutropenia postinfecciosa

• Puede representar la causa más común de neutropenia adquirida aislada.

• Un número de infecciones bacterianas, virales, y parasitarias son responsables.

• En la mayoría de los casos, en particular con las infecciones virales, la neutropenia es de corta duración y rara vez desarrolla una sobreinfección bacteriana.

• Los mecanismos incluyen la redistribución, secuestro y la agregación y la destrucción por los anticuerpos circulantes.

• VHB, virus de Epstein-Barr y HIV puede estar asociada con formas de neutropenia grave y prolongada

Infecciones Virales

Pueden presentar neutropenia: VIH , mononucleosis infecciosa , citomegalovirus , hepatitis A, y las enfermedades exantemáticas virales.

• HIV: Anemia, neutropenia y trombocitopenia son vistos con aumento cuando evoluciona a formas graves.

• La neutropenia se observa en aproximadamente el 40% ya sea sobre una base autoinmune o como un efecto secundario del tratamiento antirretroviral. Pero generalmente se acompañan de linfopenia (75%)

Infección bacteriana Leucocitosis con desviación a la izquierda es la respuesta habitual. Ciertas infecciones: la fiebre tifoidea, la shigellosis, la brucelosis, tularemia, tuberculosis: se asocian con neutropenia.

• VEB: Anticuerpos antineutrófilos pueden verse durante mononucleosis aguda , lo que conlleva a una agregación de PMN transitoria o neutropenia grave.

• CMV: Pero puede ocurrir después de la administración de ganciclovir o en diseminada en inmunodeprimidos.

• En hepatitis B o C crónica: la neutropenia está relacionada con el desarrollo de la cirrosis e hiperesplenismo , o el tratamiento con interferón alfa.

• Enfermedades exantemáticas virales: Leucopenia: neutropenia leve y linfopenia son frecuentes en: sarampión , la rubéola y la varicela .

• Otros: Herpes virus 6, Dengue, Virus de la fiebre por garrapatas de Colorado, Fiebre amarilla.

Reporte de dos pacientes con vías respiratorias superiores recurrentes y las infecciones ORL . Pruebas de laboratorio mostraron una neutropenia persistente. Las aspiraciones de médula ósea mostró una celularidad normal de la serie eritroide y los megacariocitos . La serie mieloide fueron normales con una disminución del número de neutrófilos segmentados maduros . En estos pacientes los niveles séricos de inmunoglobulinas en un rango normal y los anticuerpos contra los glóbulos blancos (-). Esta combinación de signos y síntomas que se conoce como ' neutropenia crónica benigna “

MUY PROBABLE

Neutropenia congénita

• Son raras y la mayoría se asocian con infecciones recurrentes graves.

• Se incluyen agranulocitosis infantil severa , myelokathexis , síndrome de Shwachman -Diamond- Oski , el síndrome de Chediak - Higashi y disgenesia reticular, neutropenia cíclica

• Asociadas a déficit enzimático (deficiencia de glucosa6fosfato, déficit de mieloperoxidasa, entre otros)

• El diagnóstico se realiza mediante un examen de la médula ósea , que revela la hipoplasia mieloide .

Neutropenia cíclica• Se caracteriza por infecciones bucales recurrentes y oscilaciones

regulares en el número de neutrófilos en la sangre , monocitos , eosinófilos , linfocitos y reticulocitos

• Intervalos de 21 días .

• Se presenta en la infancia, como un síndrome familiar , pero existe un subconjunto de pacientes con inicio en la edad adulta .

• En gran parte el tratamiento es con G- CSF ha sido eficaz en la reducción de los síntomas y prevención de la infección

• Infecciones episódicas: HEMOGRAMA dos veces por semana durante seis semanas para confirmar el diagnóstico.

• No debe ser considerados menos que haya una buena razón clínica o antecedentes familiares .

• Aspiración de médula ósea no es útil en este trastorno.

POCO PROBABLE

Deficiencia de mieloperoxidasa

• En muchos laboratorios, los neutrófilos son identificados en la fórmula leucocitaria en virtud de su positividad para mieloperoxidasa.

• Los pacientes con deficiencia de mieloperoxidasa pueden entonces ser considerados como si tuvieran neutropenia severa.

• Es un trastorno hereditario autosómico recesivo , con un fenotipo clínico variable. También es el trastorno más común de fagocitos primaria.

• 1/ 4.000 personas tienen deficiencia de MPO completa• 1/2.000 tienen un defecto parcial

Más de 95% de los pacientes con deficiencia de MPO son asintomáticos, a pesar de que en los estudios in vitro revelan que son menos eficaces que los neutrófilos normales en la respuesta contra C. albicans y formas de hifas de A. fumigatus.

• Las infecciones por cándida más frecuentes son: mucocutáneas , meníngea, así como sepsis.

• Anticuerpos anti - MPO están asociados con vasculitis (por ejemplo , granulomatosis con poliangeítis Wegener y poliangeítis microscópica.

• El diagnóstico definitivo se establece mediante tinción histoquímica para mieloperoxidasa de los neutrófilos.

• El primer paso en el abordaje del paciente con neutropenia es la confirmación del diagnóstico .

• Revisión del frotis de sangre periférica confirmará la NEUTROPENIA.• En todos los casos en los que la sangre presente un recuento

diferencial de células por los contadores automáticos , hay que repetirlo manualmente.

• La mayoría de los casos de neutropenia adquirida son transitorios , el seguimiento durante 8 a 12 semanas es a menudo la mejor opción si no hay otros factores clínicos importantes presentes .

• Por lo tanto, un período de observación está indicada si el paciente se encuentra asintomático y no hay otras características clínicas significativas, especialmente si hay antecedentes recientes de infección viral o un fármaco asociados con neutropenia.

• Si la neutropenia resuelve, debe ser seguido por un año con hemograma completo cuando presente fiebre

NEUTROPENIA post infecciosa

Seguimiento con hemograma completo y FROTIS cada 8 semanas y luego cada 12.

Si presenta 2° episodio de neutropenia estudiar Ac antineutrófilos… (Neutropenia inmune??)

Biopsia de Médula ósea

Conducta espectante.

Muchas Gracias!