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SOLICITUD DE SERVICIO Cdigo: F02-AC-PR-01

DISEO DE MEZCLAS Versin: 03

Fecha: 22-08-2014

Fecha de entrega: 18 Das Hbiles a partir de la fecha

S Se solicita realizar Ensayo(s) de DISEO DE MEZCLA DE CONCRETO

Observaciones: FIRMA

Repres. Del solicitante:

Ing. Responsable: Tcnico:

*Ver CONDICIONES GENERALES DE SERVICIO JL-DOC-09 en la pgina web del Laboratorio www.lem.uni.edu.pe

Expediente N: Factura:

SOLICITANTE (EMPRESA)

RUC (Cancela el Ensayo)

OBRA

UBICACIN DE LA OBRA

REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE

Nombre:

DNI: Telf.: Firma: Fecha:

1) MATERIALES A EMPLEAR

CEMENTO Tipo: Marca:

AGREGADO GRUESO Tipo: Cantera:

AGREGADO FINO Tipo: Cantera:

HORMIGON* Procedencia:

ADITIVO

Tipo: Marca: %:

Tipo: Marca: %:

* Solo hasta Resistencia de 100 Kg/cm2

2) CALIDAD DEL CONCRETO ESPECIFICADO

RESIST. COMPRESIN (fc):

ASENTAMIENTO (SLUMP):

USO DEL CONCRETO:

3) CONDICIONES CLIMTICAS

TEMPERATURA AMBIENTAL DE LA OBRA: < -5 C. -5 a 0C. 0 a 5C > 5C. EXPOSICIN A SALES Y SULFATOS: Si........... No..

EXPOSICIN A LA HUMEDAD: Hmedo........... Sumergido........... Seco...........