Diseño e implantación de briefings. Seguridad de turno, seguridad de pacientes en un servicio de...

Master Seguridad de Pacientes y Calidad Asistencial

DISEÑO E IMPLANTACION DE BRIEFINGS SEGURIDAD DE TURNO

SEGURIDAD DE PACIENTES EN UN SERVICIO DE URGENCIAS

LOLA LARIO


BRIEFING DE SEGURIDAD – REUNIONES INFORMATIVAS

OBJETIVO

Diseño e implantación de herramientasMejorar SEGURIDAD y CALIDADDisminuir INCIDENTESCrear AMBIENTE DE TRABAJOAUMENTAR CULTURA DE SEGURIDAD

INTRODUCCIÓN


2009 2010 2011

FASE III (sep 09 a nov.10)

· Desarrollo formativo y comunicación

FASE IV (ene a dic.10)

· Implantación y puesta en marcha de FASE II

· Obtención de resultados

· Planes de mejora

MEJORA CONTINUA

FASE II (feb 09 a jul. 10)

· Núcleo de seguridad

· Cuadro de mando (CMSP)

· Elaboración y consenso de protocolos*

· Líneas colaborativas (OMS)**

· SiNASP

· Briefing de seguridad

*Gestión farmaciolas, Ordenes médicas verbales, Valoración del dolor EVA, SiNASP, Control carros RCP, Gestión SiNASP y metodología ACR.**Higiene de manos, Identificación de pacientes, Protocolo cirugía segura y prevención de caídas

FASE I (nov.08 a dic. 09)

· Selección referente y responsables

de seguridad del centro

· Objetivos

· Consenso indicadores

PROYECTO DE SEGURIDAD

PUNTO IMPORTANTE: Implicación directa de todos los estamentos, desde la Dirección del centro hasta los profesionales asistenciales.


130 camas

Área de 700Km2

36 municipios

130.783 habitantes

Urgencias

55.000 pacientes al año

150 a 200 pacientes diarios

HOSPITAL DE PALAMÓS–SERVICIO URGENCIAS


18 MEDICOS…………2 turnos de 12 horas23 DUES… ……………3 turnos de 7-10 horas5 AUXILIARES7 CELADORES

PROFESIONALES

ENFERMERAS

M-T: 5 ENFERMERAS1 CA-Pediatría2 CI: Zona A y Zona B1 Observación1 Triaje-USVA

N:4 ENFERMERAS

MEDICOS:

Día: 2 CI y 1 CANoche: 2 CI

DISTRIBUCION


No experiencias previasPeriodo de obras

Distribución del Servicio

JUSTIFICACIÓN

SINASP

ALARMA

PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN


INCIDENTES TOTALES/INCIDENTES RELACIONADOS CON COMUNICACIÓN:Incidentes totales 79 Incidentes de comunicación: 29.11%Resto de incidentes: 70,8%

29,11 %

70,8 %

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Incidentes SINASP

Incidentes decomunicación

Resto de incidentes

PROBLEMAS DE COMUNICACIÓNProblemas de comunicación: 23Problemas de comunicación entre profesionales 91,3%Problemas de comunicación con los pacientes 8,6%

91,3 %

8,6 %

0

10

2030

40

5060

70

8090

100

Comunicación

Comunicación entreprofesionales

Comunicación con elpaciente

PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN ENTRE PROFESIONALESProblemas de comunicación entre profesionales: 21Cambios de turno: 42,8%Cambios de ubicación: 10%Paciente crítico: 4,7%Otros: 7%

42,8 %

10 %4,7 % 7 %

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Comunicación entre profesionales

Cambios de turno

Cambios de ubicación

Paciente crítico

Otros


SERVICIO URGENCIAS

CIRCUITO INTERNO

CIRCUITO AMBULATORIO

PEDIATRIA

OBSERVACIÓN


BRIEFING DE SEGURIDAD DE TURNO

Herramienta diseñada para transmitir la información en los cambios de turno acerca de situaciones que por sí solas podrían provocar un incidente asi como informar de incidentes y eventos adversos ocurridos en el turno anterior

ELABORACIÓN DE LOS BRIEFING

OBJETIVOS

Mejorar Seguridad de PacientesInformar de pacientes susceptibles presentar problemas SeguridadComunicar y valorar NotificarInformar de inexperienciaGeneral Cultura de Seguridad


BRIEFING DE SEGURIDAD DE PACIENTE

Herramienta, de fácil acceso, que surja como alarma en el censo, en pacientes que, por sus características, necesitan una atención especial y que, al abrirlo, cualquier profesional del servicio de Urgencias y de otros servicios, puedan acceder a la información de por qué necesita cuidados especiales

OBJETIVOS

Detección rápida de pacientes susceptiblesTransmisión segura de información en los cambios de turno,

cambios de guardia o cambios de localización del pacienteDetección rápida de la informaciónGenerar Cultura de Seguridad

ELABORACIÓN DE LOS BRIEFING


ELABORACIÓN DE LOS BRIEFING DE PACIENTES


INDICADORES

Eventos adversos en pacientes con BSP abierto

Eventos adversos en pacientes sin BSP abierto del mismo grupo diagnóstico

Retornos en menos de 72h en pacientes con BSP abierto

Retornos en menos de 72 h en pacientes sin BSP abierto del mismo grupo diagnóstico

Coste económico: exploraciones complementarias, en pacientes sin BSP abierto

Coste económico en pacientes con BSP abierto del mismo grupo diagnóstico

Tiempo de Hospitalización en pacientes con BSP abierto

Tiempo de Hospitalización en pacientes sin BSP abierto del mismo grupo diagnóstico

BRIEFING DE SEGURIDAD DE PACIENTE


ELABORACION DE LOS BRIEFING DE TURNO


INDICADORES

Nº de BST realizados

Nº de turnos

BRIEFING DE SEGURIDAD DE TURNO

Nº Incidentes o EA relacionados con los cambios de turno

Nº de Eventos adversos


BS PACIENTE Implantado y valorar

DONDE ESTAMOS?

BS TURNO

Pendiente de: Rectificar hoja de Briefing

Aprobación por direcciónEncuesta pre-BriefingDifusión al personal Implementación Encuesta post-Briefing


Muchas gracias por su atención.

Lola Lario

[email protected]

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