Disfonía funcional / Disfonía musculo Tensional Ricardo Álvarez N.

Fonoaudiólogo

Definir una voz como disfoníca es algo que durante mucho tiempo se realizo en forma perceptual . La necesidad de clasificar una alteración vocal, ha llevado a múltiples y variadas formas de catalogar un problema vocal . Dentro de esta proliferación de clasificaciones existen aquellas que en el que inciden fundamentalmente los aspectos de movilidad cordal o grado de acercamiento de las cuerdas vocales, la clásica dicotomía funcional-orgánico y aquellas que las clasifican según su etiología . De esta gran variedad de enfoques y clasificaciones solo podemos concluir la complejidad de rotular un fenómeno vocal

los trastornos de la funcionalidad fueron los primeros problemas en ser clasificados , por su grado de incidencia en la clínica En la nomenclatura que usamos y enmarcándose en un trastorno funcional , nos encontramos con las Disfonías funcionales y las disfonías musculo tensionales . ¿a que se refiere cada cuadro? ¿cuál es el diagnostico diferencial? ¿ que aspectos diferencian una de otra ?

La disfonia funcional Fue descrita por primera vez en mil seiscientos por Girolamo Fabrizzio de Acquapendente, quien la describió y la denominó enfermedad de los predicadores.

En 1906, Flateau y Gutzman la llaman fonastenia o fatiga de la voz. Otros autores lo denominan parafonia funcional ( voz cansada,aspera o debil) o fonoponosis (gonzalez 1981 ) Posteriormente, el término fonastenia se va desacreditando y los autores dicen que la fonastenia es un síntoma y no una enfermedad. Tarnaud, en 1944, describe esta alteracion por primera vez como laringopatías funcionales. Recién después de 1960 se comienza a hablar de “Disfuncion “ dando origen al termino disfonía funcional como una alteración de la voz producida por una defectuosa ejecución de la misma, en la cual no hay alteración orgánica demostrable (se ha descartado el problema orgánico). Por otro lado la escuela francesa adopta el termino “Disfuncional “ , Termino utilizado actualmente , para explicar este trastorno, demostrando que la desorganización de la función fonatoria, como resultado de la alteración fono-respiratoria o a través del sobreesfuerzo vocal, es susceptible por sí sola a generar una alteración vocal y pudiese terminar produciendo una lesión orgánica de la laringe. El objetivo de este termino es romper de esta manera la barrera entre lo orgánico y funcional , este termino aunque fonéticamente chocante posee la enorme ventaja que no excluye en absoluto la posibilidad de que una lesión orgánica participe en un trastorno fonatorio . La escuela francesa a través de LE Heuche (1982) reafirma el termino “Disfonia disfuncional “ en el cual La define como : “una alteración de las cualidades de la voz “ ; clasificando las causas en factores favorecedores , desencadenantes y el circulo de sobresfuerzo vocal . Pero elige el termino Disfonia disfuncional simple si

 

 

no presentan lesiones laríngeas especificas y Disfonia disfuncional complicada si las hay.

En la nomenclatura que nosotros usamos La disfonía funcional es una alteración de la función vocal mantenida fundamentalmente por un trastorno en el acto vocal, donde nos encontramos en presencia de unas cuerdas vocales integras anatómicamente pero deficientes funcionalmente.

Se acostumbra a clasificar esta patología en “hipo” e “hipercinéticas”. este término se emplea porque son los más utilizados en la literatura , pero es posible que no sean los más

adecuados, dado que la palabra “cinesia” significa que existe movimiento, excesivo o deficiente según el caso, pero en realidad lo que existe en esta patología es un exceso de la tensión muscular (contractura) o insuficiencia de la misma (relajación). Además esta diferencia refiere al aspecto de la laringe durante la exploración y no debe ampliarse al conjunto del trastorno, por lo que se considera que es más correcto hablar de disfonías funcionales con aspecto hipertónico o hipotónico de la laringe.

La disfonía funcional hipercinética ( hipertónica ) se define como un grupo de alteraciones de la voz que cursan con una actividad excesiva de los músculos laríngeos durante la fonación, y se caracteriza por presentar, por un lado, una hipertonía de la musculatura extrínseca de la laringe, mostrando una laringe alta e inclinada hacia atrás con un vestíbulo estrecho; y por otro lado, una hipertonía de la musculatura intrínseca de la laringe, lo que determina las configuraciones glóticas . mientras que la disfonía funcional hipocinética (hipotónica ) se define por la existencia de insuficiencia de la tensión de la musculatura extrínseca e intrínseca laríngea.

En la descripción pura de la disfonía funcional podemos concluir :

.- Fenómeno descrito solo en referencia a la dinámica laríngea

.- Se presenta la Dinámica laríngea actuando en conjunto hipo o híper lo que se contradice con la fisiología laríngea dado que cada musculo tiene una función especifica , de agonista, antagonista o sinergista .

.- se describen como agentes causales el uso , abuso y mal uso de la voz

.- La base del Diagnostico se realiza solo sobre la acción fonatoria laríngea

Su sintomatología mas frecuente es : (kotby 1995 )

.- fatiga vocal después de su uso , en relación al tiempo , producto de esto se presentan quiebres vocales, reducción del rango tonal y alteración del timbre . Como consecuencia una desorganización evidente del comportamiento vocal

.- sequedad tirantez y dolor de garganta

.- Aclaración frecuente de la garganta (carraspeo)

 

 

.- Sensación de cuerpo extraño ; producto de secreciones acumuladas

Por otro lado la escuela americana a través de Morton cooper 1973 propone el Dg de parafonia funcional; definida como una voz “anormal “ funcional, voz cansada áspera o débil sin participación orgánica o neurológica . Entre los términos que entran en la parafonia funcional figuran : laringitis inespecífica Crónica ( Baker ) disfonía hipercinetica o hipocinetica ( Arnold ) , fonastenia ( flatau ) Disfonía hiperfuncional o hipofuncional

( Froeschels ) . mas tarde Bonnee (1984 ) plantea que gran parte de lo que se clasifica como disfonía funcional es la incapacidad del paciente para aproximar sus cuerdas vocales de un modo optimo; la aproximación es demasiado laxa o demasiado ajustada. Este mismo autor presenta la hiperfunción vocal, representada en una alteración de tamaño , masa de las cuerdas vocales y grados de aproximación , como etiología principal de los signos y síntomas de la disfonía Aun la hipofuncionalidad es planteada como una consecuencia de una hiperfuncionalidad mantenida, Hecho que se puede explicar a través de reflejos musculares miotatico inverso. Clasificación centrada en la laringe que no difiere mucho de lo planteado por la escuela francesa .

DMT

La literatura de voz ha reconocido desde hace tiempo la Disfonía funcional como un diagnostico de deterioro de la voz en ausencia de cambios estructurales y o enfermedad neurogenica de la laringe . La teoría actual de la disfonía es que hay múltiples factores etiológicos que contribuyen al problema de voz , bajo esa mirada 1983 Morrison y Rammage proponen una nueva clasificación para los problemas funcionales la DMT ( Disfonía musculo tensional ) . Bajo la perspectiva que el proceso fonatorio es multifactorial y no todo ocurre en la laringe como inicio y termino de la fonación . El estado laríngeo y la configuración glótica finalmente es el lugar donde se manifiestan signos y síntomas

El  diagnóstico  del  paciente  con  un  trastorno  por  voz  mal  uso  vocal  puede  ser  un  proceso  complejo.  La  disfonía  suele  ser  causada  por  problemas  derivados  de  una  serie    de  factores  que  interactúan,  que  pueden  incluir  el  uso      habitual  de  la  voz  ,    posturas  inadecuadas  ,  conductas  vocales  que  terminan  en    signos  acústicos  ,  las  emociones  en  el  perfil  sicológico  del  individuo  ,    manifestaciones  de  reflujo  gastroesofágico,  alteraciones  neuromusculares,    asociada  a  enfermedades  orgánicas    de  las  mucosas  .    

           La  jerarquización    de  la  importancia  relativa  de  los  diversos  factores  es  el  primer  paso  hacia  la  planificación  de  un  programa  de  tratamiento  eficaz    

La DMT es “ Básicamente un trastorno producido por un uso inadecuado de los músculos que intervienen en la fonación y además un entrenamiento inadecuado para satisfacer las necesidades relacionadas con su demanda vocal . El concepto central es la relación de los

 

 

músculos y grupos musculares , el comportamiento de la musculatura intrínseca y extrínseca de la laringe no se considera un hecho aislado. Sino relacionado con los grupos musculares de la cintura escapular, respiratorios y posturales . los individuos de mayor riesgo son aquellos que están bajo un stress sicológico crónico especialmente relacionado a sus profesiones “

Signos y síntoma de una DMT

Para que una alteración de la voz sea considerada DMT y bajo la mirada de un proceso multifactorial los signos y síntomas que un paciente debe presentar se describen como :

1.- Signos y síntomas Musculoesqueletales

2.- Signos y síntomas sicológicos

3.- Signos y síntoma acústico perceptuales

4.- Signos y síntomas Laringoscopicos

Los signos y síntomas musculoesqueletales se caracterizan por :

A.- alineación postural inadecuada

B.- ATM con poca movilidad

C.- Retracción lingual

D.- tensión musculatura suprahioidea

Una postura inadecuada puede ser el inicio del mal uso muscular , esto se explica bajo el concepto de El cuerpo y sus relaciones , dualidad Postura-Respiración . Los músculos según su composición de fibras los podemos dividir en tónicos, altamente resistentes a la fatiga ( encargados principalmente de la postura ) y fasicos ; umbral de fatiga muy bajo ( encargado de movimientos ) cada musculo del cuerpo tiene una combinación de ambas predominando un tipo de fibras según la acción a realizar , pero también existen músculos en que el porcentajes de fibras esta muy cercano uno con otro , por ejemplo el diafragma posee 52 % de fibras tónicas y 48% de fibras fasicas en este caso el musculo puede ser reclutado para una u otra función (postural o respiratoria ) dependiendo de la demanda . Otro concepto importante es que los músculos tónicos tienden al acortamiento y los fasicos al debilitamiento . A nivel de columna Dorso-lumbar el mal uso muscular por una postura inapropiada rompe el equilibrio entre la alineación y la actividad respiratoria , Un dorso curvo acorta los músculos tónico y debilita los respiratorios (fasicos ) impidiendo un buen movimiento diafragmático, costal y músculos abdominales (debilitamiento ) en consecuencia capacidad respiratoria baja , incoordinación fono-respiratoria, presión subglotica disminuida , de la misma manera la relación entre la hiperlordosis y las limitaciones diafragmáticas , escoliosis y acortamiento muscular del lado de la desviación ,

 

 

escapula en posición de abducción comprometen la muculatura dorsal, cervical y suprohioidea . A nivel de la columna cervical la compensación se basa en la posición adelantada de la cabeza , que acorta los músculos posteriores del cuello (tónicos ) y coloca en posición de tensión los músculos anteriores, musculatura suprahioidea con tensión aumentada cuya consecuencia es el cambio de posición del hiodes por consiguiente la laringe , generalmente en posición elevada y en un sentido anteroposterior . Funcionalmente los constrictores de la faringe cambian de posición y se hace mas difícil adecuarse a los cambios de configuración del tracto vocal . Una cabeza adelantada , Además produce una lengua en retracción generando un grado de tensión importante en el Hiogloso lo que le impide realizar movimientos de adecuación al sonido y al habla . El maxilar producto de esta ,misma posición disminuye su grado de movilidad lo que finalmente redunda en pobres movimientos de apertura y cierre . La hipertonicidad de los músculos suprahioideos es una característica de la DMT el área suprahioidea parece estar siempre involucrada en el mal uso de los músculos de los pacientes con DMT estos músculos al interactuar son responsables de varias acciones : Depresión de la mandíbula ascenso laríngeo y retracción lingual es así como el mal uso de este grupo muscular pueden restringir los movimientos de la laringe, mandíbula y lengua .

El mal uso de los músculos contribuye a crear técnicas inapropiadas al hablar o cantar afectando el uso de los músculos de la postura, respiración, fonación y resonancia , el ambiente de trabajo y el estilo de posturas corporales . los pacientes se quejan a menudo de dolores en la parte superior del cuerpo incluyendo hombros y cuellos todos relacionados con el mal uso de los musculo por ejemplo sostener instrumentos musicales . el mal uso de los músculos de la espalda abdomen, cuello y tórax producen una incoordinación fonorespiratoria trayendo como consecuencia el mal uso de la cabeza y el cuello específicamente de la lengua los músculos suprahioideos , músculos extrínsecos de la laringe la caja torácica esta en posición inspiratoria durante el habla manteniéndose una alta presión Intratoraccica durante la fonación se observa comúnmente una elevación de la clavícula como mecanismo compensatorio estas conductas reflejan parcialmente los intentos por compensar la perdida de aire del hiatus glótico durante la fonación lo que limita el poder vocal un movimiento inhibido del brazo involucra la contracción de la parte superior de la espalda y cuello causando abducción y elevación de la escapula los hombros están constantemente contraídos al igual que la parte superior de la espalda , esta mala posición influye en la respiración y esta comúnmente asociada con la híper extensión del cuello y retracción de la cabeza la cual se produce por la tensión de los músculos del cuello trapecio , esternocleidomastoideo , y occipitales este mal uso restringe claramente la libertad de movimiento de la cabeza sobre el cuello y contribuye a que la mandíbula tome una posición inadecuada la hiperextensión del cuello restringe la movilidad de la laringe colocando la laringe en una posición elevada . algunos individuos adoptan posturas de compensación que refuerzan el , mal uso realizado , la retracción de la cabeza se hace evidente al cantar notas agudas . Durante el habla los movimientos de la ATM dentro de la articulación temporomandibular , requiere que los músculos de la cara estén relajados especialmente el masetero y otros elevadores de la mandíbula los músculos laterales que deprimen la mandíbula y varios músculos de la expresión que van longitudinalmente desde el orbicular de los labios , los movimientos del maxilar durante el habla son de

 

 

movimientos de pivote que se realizan en base a un trabajo muscular , la tensión muscular excesiva genera trastornos musculares en la zona baja de la cara produciendo restricción en los movimientos mandibulares durante el habla y el canto , la sencilla acción inicial de depresión mandibular no es posible realizar , otros movimientos anteroposteriores pueden reemplazar la posición de elevación durante el habla produciendo movimientos compensadores en cabeza y cuello pero especialmente en la lengua , músculos superiores y extrínsecos de la laringe todo esto produce movimientos deficientes de la ATM que pueden ser fácilmente identificados en la prolongación de vocales y en las emisiones agudas . Una

reducción en la apertura bucal puede dar como resultado una resonancia oral pobre y baja proyección vocal . La hipertonicidad de los músculos suprahioideos es una característica de la DMT el área suprahioidea parece estar siempre involucrada en el mal uso de los músculos de los pacientes con DMT estos músculos al interactuar son responsables de varias acciones : Depresión de la mandíbula ascenso laríngeo y retracción lingual es así como el mal uso de este grupo muscular pueden restringir los movimientos de la laringe, mandíbula y lengua

·.- Los signos y síntomas acústico perceptuales se caracterizan por :

A.- soplo y estridencia

B.- Tono descendido

C.- Ataque vocal Duro

D.- reducción del registro agudo

E.- Quiebres tonales

Se puede establecer correlación entre la severidad del soplo y una turbulencia del aire en la glotis con el tamaño del hiato posterior . la estridencia esta directamente relacionada con la sobre aducción cordal, existiendo un hiato posterior pareciera que no pueden convivir ambos signos sin embargo diferentes grados de estridencia se relacionan con la producción de conductas que incrementan la tonicidad de los músculos tiroaitenoideos esperándose que se incremente la periodicidad de la vibración de las cuerdas vocales y que se reduzca el ruido , este aumento de tonicidad se da en los dos tercios anteriores de la cuerda vocal lo que se condice con un ataque vocal duro que refleja el intento de compensar el cierre incompleto del cierre glótico y la consiguente perdida de aire El rango de tono vocal se caracteriza por ser bajo , que se explica por una contracción isométrica mantenida del musculo tiroaritenoideo , lo que no permite la elongación de la cuerda vocal . Los quiebres tonales se manifiestan en el ascenso de la escala cuando se quiere lograr un cambio de registro , registro que se ve limitado hacia los agudos por una contracción isométrica mantenida del musculo tiroaritenoideo y la imposibilidad en los cambios de registro de abandonar la contracción muscular de las fibras del tiroaritenoideo para pasar a

 

 

un aumento de la onda mucosa que produce el registro superior .

Los signos y síntomas sicológicos

El estado emocional del hablante tiene un efecto considerable en la forma que es usado el tracto vocal (wellers ). Los factores sicológicos pueden contribuir a los trastornos de voz a través de mecanismos del sistema muscular voluntario e involuntario , con una gran actividad del sistema simpático que actúa por vía neural y hormonal (norepinefrina ) . El factor gatillante es el stress considerado como un modelo circular que constituye una cadena dinámica que incluye eventos externos e internos que provocan una alarma produciendo una reacción mental y biológica , esta cadena se constituye de estresores, reacciones neuroendocrinas ,signos físicos y cambios orgánicos , aspectos cognitivos, efectos sobre el comportamiento a corto y largo plazo . Los individuos de mayor riesgo son los que están bajo un estrés sicológico crónico especialmente asociado a sus profesiones . los signos y síntomas son clasificados como síntomas tensionales los cuales se presentan en personas que se encuentran extremadamente ansiosas y presentan una sobreactividad del sistema nerviosos autónomo voluntario la tensión se genera como reacción del cuerpo a los estímulos estresores en respuesta a un estado ansioso, en ocasiones manifestándose una coincidencia entre factores estresores y síntomas ( estado agudo ) , como sequedad de la mucosa en el tracto vocal , acentuando el RGF , cambios en patrones respiratorios todo eso puede llevar la persona a estados de tensión muscular . en otras ocasiones la respuesta puede ser a conflictos emocionales no resueltos asociados a un estilo de personalidad , (estados crónicos ) . siempre involucra a los músculos voluntarios de la fonación generando la hipertensión muscular que se da en individuos preocupados por su voz y las áreas anatómicas asociadas con la fonación son en gran medida blanco del stress sicológico.

Cuando estos factores son la etiología primaria de un trastornos de voz , estudios revelan que las características sicoconductuales sugieren una fuerte relación entre la incidencia de lesiones vocales y ciertas características sicológicas del individuo como la ansiedad, la tensión , la frustración y la agresividad comunicacional .

Los síntomas tensionales se originan en una hiperactividad de los sistemas nervioso autónomo y voluntario en individuos que presentan un grado de alerta indebido y ansiedad . Esto ocasiona un uso muscular inadecuado generalmente con una hipertonicidad muscular generalizada, cuando esta hipertonicidad se da en la musculatura intrínseca y extrínseca de la laringe es un componente en las disfonía por uso muscular inadecuado

 

 

La DMT es clasificada basándose en la diferencia de los rasgos laringoscopicos específicamente en los cambios en la mucosa de las cuerdas vocales

CLASIFICACION PROPUESTA EN 1983

DMT I Sin cambios en la mucosa

este tipo de disfonía ha sido identificada primordialmente en relación directa con el mal uso profesional de la voz en este grupo el factor sicológico parece predominar en la formación de síntomas estos pacientes presentan una gran preocupación por la incomodidad tensional y el dolor mas que por los cambios vocales audibles los signos laringoscopicos típicos comunes a todos los tipos de DMT son evidentes un hiatus triangular ubicados desde la mitad hasta el tercio posterior de las cuerdas vocales entre los cartílagos sin embargo la medida lateral del hiatus posterior puede ser variable aunque siempre esta presente en alguna medida al parecer los grupos musculares de la laringe producen un acortamiento de las cuerdas vocales y para lograr aumentar la longitud reducen la flexibilidad la laringe pareciera elevarse en el cuello con el ascenso del tono abarcando entonces el espacio a medida que el paciente asciende en la escala

DMT 2A Con cambios en la mucosa con nódulos en la cuerda vocal

En  la  laringoscopia  encontramos  hiatus  glótico  posterior  con  la  fonación  ascenso  laríngeo  con  el  ascenso  del  tono  ,  configuración  corta  de  las  cuerdas  vocales  en  este  grupo  son  característicos  los  nódulos  vocales  los  cuales  se  localizan  en  la  unión  del  tercio  anterior  hasta  la  mitad  de  los  bordes  de  las  cv  los  nódulos  y  el  hiatus  glótico  posterior  varían    en  sus    dimensiones  ,  los  nódulos  tienden  a  ser  fibrosos  ,  un  alto  grado  de  la  población  que  se  trata  de  nódulos  posee  los  síntomas  típicos  de  una  DMT  y  el  tamaño  de  los  nódulos  tiene  relación  con  la  funcionalidad  e  intensidad  en  el  uso  de  la  voz    asociado  con  el  mal  uso  de  los  músculos    y  condiciones  ambientales  inadecuadas      DMT  2B        Con  laringitis  crónica      Los  cambios  en  la  mucosa  son  mas  difusos    con    edema  crónico  el  hiatus  glótico  posterior  es  mas  pequeño  pero  el  ascenso  de  la  laringe  es  igualmente  evidente  en  la  voces  no  entrenada  y  con  una  alta  demanda  vocal      

 

 

DMT  2C    Con  degeneración  polipoidea      Esta  se  ve  en  individuos  que  han  abusado  de  su  voz  por  muchos  años  grupo  compuesto  en  su  mayoría  por  mujeres  fumadoras  .  Pacientes  consumidores  de  cafeína    nicotina  y  alcohol  .  con  una  predisposición  al  reflujo  gastroesofágico    que  afecta  la  inervación  vagal    para  la  laringe  y  el  esfínter    esofágico  inferior  esto  puede  dar  como  resultado  una  hipertonicidad    refleja  de  los  músculos  de  la  laringe  en  aquellos  que  sufren  esofaguitis    el  resultado  es  que  la  tensión  muscular  de  la  laringe  puede  ser  muy  difícil  de  reducir  hasta  que  los  síntomas    del  reflujo  sean  identificados  y  eliminados            CLASIFICACION  PROPUESTA  EN  1993      En  1993  los  autores  reformulan  esta  primera  aproximación  y  clasifican    de  la  disfonía  musculo  tensional  ,  manteniendo  las  cuatro  características  anteriores  ,  Musculoesqueletales,  sicológicas,  acústicas  ,  y    según  configuración  glótica  en  :    

Tipo  1:  Disfonía  músculo  tensional  de  Morrison:  El  largo  de  la  abertura  glótica  posterior  e  hiato  interaritenoideo  (Desorden  laríngeo  isométrico  Tipo  I  de  Morrison)  Este  patrón  común  fue  descubierto  por  primera  vez  por  Morrison  et  al.  y  Belisle  y  Morrison  en  1983,  y  luego  fue  renombrado  como  un  Desorden  Laríngeo  Isométrico  (Morrison,  Rammage  et  al.,  1994).  Los  2/3  anteriores  de  la  porción  vibratoria  de  las  ccvv  son  presionadas  junto  con  el  1/3  posterior,  junto  al  hiato  interaritenoideo  (Figura  7.4).  Esta  postura  vocal  solo  producirá  una  marcada  disfonía,  caracterizada  por  un  pobre,  bajo  y  soplado  control  de  los  registros  altos.  Tienen  frecuentemente  quiebres  tonales.  Si  se  deja  sin  corregir,  el  trauma  de  la  mucosa  con  la  intersección  de  los  2/3  anteriores  con  el  tercio  posterior  ocurrirá  frecuentemente,  produciendo  pólipos  o  nódulos  suaves.  Morrison  et  al.  (1983)  reportó  que  la  postura  está  asociada  con  una  musculatura  suprahioidea  extremadamente  contracturada.  En  algunos  casos  los  cartílagos  aritenoides  están  inclinados  hacia  delante,  tapando  el  hiato  interaritenoideo,  así  como  el  músculo  cricoaritenoideo  posterior  falla  (PCA)  al  momento  de  proveer  oposición  suficiente  al  estiramiento  anterior  de  las  ccvv,  por  debajo  de  la  tensión  del  mecanismo  cricotiroideo.  

 

 

   Actividad  muscular  isométrica                                                Actividad  del  visor  cricotiroideo                                    Esquema          

Tipo  2:  Contracción  lateral  (hiperaducción  glótica  y/o  supraglótica)  (Morrison  Tipo  2)  A  través  de  la  endoscopía,  los  pacientes  con  este  tipo  de  fonación  habitualmente  usan  sus  voces  con  estiramiento  y  adegalzamiento  de  las  ccvv,  y  la  circunferencia  del  vestíbulo  laríngeo  está  distorsionada  desde  su  forma  general,  llegando  a  ser  ovalada  (por  ejemplo  desde  la  forma  de  una  manzana  a  la  de  una  pera).  Esto  es  a  menudo  evidencia  visual  de  hiperactividad  en  las  ccvv  falsas,  reflejando  el  esfuerzo  en  la  musculatura  subyacente  para  proveer  compresión  medial  (Véase  la  Figura  7.3).  Esto  parece  como  que  el  problema  es  una  fatiga  vocal  debido  a  una  actividad  persistente  e  inapropiada    cricotiroidea.  Eventualmente,  el  músculo  y  el  ligamento  se  estiran,  de  modo  que  en  los  estadíos  finales  del  síndrome  se  encorvan  (semejante  a  un  arco)  y  no  son  capaces  de  lograr  un  cierre  completo  o  una  compresión  media  (Tipo  5  de  Morrison:  Disfonía  psicógena  con  cuerdas  encorvadas).  El  resto  de  los  músculos  tiroaritenoideos,  los  cuales  se  echan  en  el  doblez  ariepiglótico  formando  un  esfínter  (muscular  y  tiroepiglótico),  aparecen  reclutados  para  intentar  contraer  el  estiramiento  vocal.  Un  efecto  similar  puede  verse  en  un  atleta  fatigado  (por  ejemplo  una  maratón  de  ¾  de  la  carrera),  donde  lo  ‘apropiado’  de  los  músculos  involucrados  en  la  carrera  son  fatigados  y  no  son  capaces  de  sustentar  el  trabajo  requerido  adecuadamente.  Otros  músculos,  menos  adecuados  para  la  tarea,  son  entonces  reclutados  para  intentar  sustituir  las  tareas  de  los  músculos  fatigados.    

Cricoaritenoideo  posterior  

Cricoaritenoideo  lateral  

interaritenoideo  

Dirección  de    estiramiento  eestiraestiramientoes  

CCVV  

 

 

 Actividad  muscular  isométrica                              Actividad  del  visor  cricotiroideo            Esquema  

         

     Tipo  3:  Contracción  Anteroposterior  (AP)  supraglótica  (Síndrome  ‘Bogart-­‐Bacalli’  de  Koufman)  Visualmente,  este  tipo  de  fonación  muestra  la  compresión  del  vestíbulo  laríngeo  de  atrás  hacia  delante,  por  lo  que  aparece    mas  ancho  que  largo.  La  porción  anterior  de  las  ccvv  esta  frecuentemente  tapada  por  la  actividad  de  la  epiglotis  y  de  la  base  de  la  lengua,  mientras  que  la  porción  posterior  puede  estar  tapada  por  los  aritenoides,  mientras  aparece  tirada  hacia  delante.  Estos  pacientes  son  mas  difíciles  de  ver  durante  la  fonación.  Esta  fonación  tiene  varios  tipos  en  grados.  La  porción  vibratoria  de  las  ccvv  es  aun  visible.  Este  problema  va  en  aumento  y  es  posible  apreciarlo  en  el  trabajo  alrededor  de  ellas.  Las  experiencias  clínicas  sugieren  que  la  fonación  de  las  ccvv  falsas  tiende  a  ocurrir  cuando:  (a)  los  músculos  de  las  ccvv  verdaderas  están  fallando;  (b)  las  ccvv  están  tan  tiesas  que  es  necesario  un  esfuerzo  extra  para  producir  la  fonación;  (c)  el  esfuerzo  vocal  total  ocurre  en  la  ausencia  de  patologías  de  ccvv,  usualmente  donde  los  facores  primarios  son  las  emociones  o  el  entrenamiento  psicológico  excesivo  Hallazgos  palpatorios  son  siempre  variables  entre  pacientes  y  no  pueden  asumirse  en  progreso.  Esta  fonación  puede  ocurrir  en  una  habitual  elevación  o  descenso  laríngeo.  Cuando  la  laringe  esta  elevada,  los  musculos  tirohioideos  están  mas  tensos  y  existe  una  hiperactividad  a  nivel  muscular.  Es  evidencia  visual  frecuente  la  ligera  actividad  en  los  musculos  de  apoyo  y  perceptualmente  la  voz  puede  sonar  apretada  y  con  ataque  glotal  duro,  constriccion  

Cricoaritenoideo  posterior  

Cricoaritenoideo  lateral  

interaritenoideo  

tiroepiglotico  

CCVV  

Dirección  de  estiramiento  

 

 

faríngea  y  pobre  resonancia.  Es  posible  que  la  cualidad  de  soplada  implique  in  cierre  posterior  incompleto,  pero  no  es  una  conjetura  confirmada  (Véase  Figura  7.5)                        

                   Actividad  muscular  isométrica                          Actividad  del  visor  cricotiroideo                  Esquema      

Tipo  5:  disfonía  psicógena  con  una  reverencia.    El  resto  de  los  músculos  tiroaritenoideos,  que  se  encuentran  en  los  pliegues  que  forman  ariepiglóticos  un  esfínter  (muscular  y  thyroepiglotticus),  parecen  ser  reclutados  para  tratar  de  contrarrestar  el  tramo  vocalis.  Un  efecto  similar  se  puede  observar  en  un  atleta  de  fatiga  (por  ejemplo,  un  corredor  de  maratón  tres  cuartas  partes  del  camino  a  través  de  la  carrera),  donde  los  'apropiados'  los  músculos  implicados  en  el  funcionamiento  está  fatigado  y  ya  no  pudo  sostener  el  trabajo  que  se  requiere  de  ellos  adecuadamente.  Otros  músculos,  menos  adecuadas  para  la  tarea,  se  la  contrató  para  tratar  de  apuntalar  los  músculos  de  abanderamiento,  fatigados.  

 El   pliegue   vocal   arqueado   que   representa   el   estadio   final   de   este   tipo   de  

fonación   habitual   es   muy   familiar   en   la   clínica   (Véase   la   Figura   7.4).   En   estadios  anteriores,  previo  a   la  descompensación,   el   tracto  vocal   supraglótico  puede  mostrar  una   compresión   lateral.   Esto   puede   reflejar   actividad   en   los  músculos   constrictores  medios   e   inferiores.   Hallazgos   palpatorios   inevitablemente   mostrarán   un   visor   CT  cerrado,   junto   con   una   tensión   en   los   músculos   tirohioideos.   La   laringe   está  usualmente   elevada   en   fonación   y   es   a   menudo   evidente   una   hiperactividad   en   el  grupo  muscular  genihioideo.  La  única  cosa  buena  acerca  de  la  configuración  es  que  la  inclinación   anterior   de   la   laringe   hace   mucho   más   fácil   la   examinación.  La  característica  mas   importante  de  este   tipo  de   fonación  es  el  cierre  del  visor  CT  y  esto  necesita  por  lo  tanto  tener  prioridad  en  el  tratamiento.  

     

Cricoaritenoideo  posterior  

interaritenoideo  Cricoaritenoideo  

lateral  

CCVV  

Dirección  de  estiramiento  

 

 

                 

                   Actividad  muscular  isométrica                                Actividad  del  visor  cricotiroideo    Esquema  

Puberfonía  (Tipo  6  de  Morrison:  Disfonia  psicogénica  adolescente  con  pliegues  enconrvados)  Ocasionalmente  los  varones  postpuber  con  una  endocrinología  normal  conservan  el  alto  tono  de  sus  años  prepubers,  usando  el  falsetto  habitual  en  el  discurso.  Ha  sido  mucha  la  especulación  acerca  de  por  que  esto  puede  ocurrir  y  esto  es  generalmente  relacionado  dificultades  emocionales  (Aronson,  1985)  combinado  con  habitos  de  producción  vocal  que  desarrollan  la  mantención  del  tono  estable  durante  el  periodo  que  la  voz  es  quebrada  (Colton  y  Casper,  1990).  En  la  examinación  estos  pacientes  tienen  las  ccvv  largas  y  delgadas,  las  cuales  pueden  también  estar  encorvadas,  dependiendo  de  la  duración  del  uso  de  la  voz  de  esta  manera  y  la  cantidad  de  fuerza  que  se  necesitó.  Para  producir  esta  imagen,  el  visor  CT  esta  cerrado  y  la  laringe  elevada  durante  el  discurso.  Al  natural,  la  voz  baja  (ideal)  puede  ser  oida  en  tos  espontanea,  risa  o  algún  otro  gesto  vegetativo.  Es  muy  importante  eliminar  alguna  patología  de  ccvv  .  Hay  enormes  variaciones  en  estos  pacientes.  Algunos  son  inconscientes  de  lo  alto  que  suena  su  voz  y  otros  muestran  preocupación  al  respecto.  

 

Cricoaritenoideo  posterior  

interaritenoideo  

Cricoaritenoideo  lateral   Dirección  de  estiramiento  

CCVV