Disfunción sexual femenina. Dra. Mª Jesús Cancelo
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Disfunción sexual femenina: La píldora de oro vs. la píldora azul
M.J. Cancelo Hidalgo
Hospital universitario de Guadalajara
Universidad de Alcalá
Sevilla 20 Octubre 2017
Índice
1.- Concepto DSF
2.- El clínico ante la DSF • Abordaje
• Diagnóstico
• Tratamiento: Si / No
3.- Terapias disponibles
“La píldora de oro vs. la píldora azul”
Gran numero y complejidad de los factores que intervienen en la sexualidad
Existencia de
parejaCalidad de relación y
comunicación
Calidad vida sexual previa a la mp.
Aburrimiento sexual
Problemas psicológicos
(estrés, depresión)Problemas biológicos
Determinados fármacos
Grado de fatiga
Calidad de
vida global
SEXUALIDAD
Disfunción sexual
• Patología de la función sexual
Criterios
1.- No exista patología orgánica/ o de sustancias
2.- Produzca malestar acusado o dificultades en las
relaciones interpersonales
3.- Presente en la mayor parte de las relaciones sexuales
4.- Persistencia al menos de 6 meses
� Trastornos del deseo sexual
� Trastorno de deseo sexual hipoactivo
� Trastorno de aversión sexual
� Trastorno de excitación sexual
� Trastorno orgásmico
� Trastornos de dolor sexual
� Dispareunia
� Vaginismo
Clasificación de los trastornos sexuales
femeninos. DSM IV
Basson, R 2000 Report on the International Consensus Development Conference on Female Sexual
Dysfunction:Definitions and Classification. The Journal of Urology, 2000;163: 888-893
DSM IV DSM V
• Diferenciación para hombres y mujeres. Disfunciones exclusivas de la mujer
• Clínica
DSM V Mujer:
1.- trastorno del interés/excitación sexual2.- trastorno orgásmico femenino 3.- trastorno por penetración/dolor genito-pélvico.
A.- trastornos de deseo
sexual hipoactivo
B.- trastorno de excitación
sexual femenino.
Trastorno aversión sexual
Intensidad sens. orgásmicas
Prevalencia
• En peri y postmenopausia alcanza el 50%
Hisasue S. Urology. 2005;65(1):143-8.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
HASTA 49 AÑOS 50-65 66-74
Lewis Rw. Epidemiology/risk factors of sexual dysfunction. J Sex Med. 2004
• Ocurre a lo largo de toda la vida
Adaptado de Dennerstein L, et al. (2006) Journal of Sexual Medicine; 3: 212-222
Relación de la pérdida de líbido y el bienestar de la mujer
Deseo sexual normal Bajo deseo sexual que causa malestar
Cómo se sienten las mujeres con TDSH:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Como unfracaso sexual
Frustración Preocupación Decepciono ami pareja
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
Diagnóstico.
• ¿Se pregunta por ello en la consulta?
• ¿Se diagnostica en la consulta?
• ¿Se ofrece tratamiento?
Reflexión
www.fsdeducation.eu ; Educational Slide Sets, Module 1 : Menopause Tran sition (Bachmann G.A, et al.(1989) Obstetrics & Gynecology; 73: 425 -427)
* Cribado de pacientes para detectar problemas sexuales mediante la inclusión de dos preguntas en la anamnesis (n=887)
Por
cent
aje
de p
acie
ntes
*
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Comunicación espontánea
Comunicación después de una pregunta directa
3%
16%
Primer paso: Basta con preguntar
Sexualidad femenina
No es sinónimo de
Frecuencia
Satisfacción
• ¿¿Acotar los límites de la normalidad??
¿Por qué no se pregunta?
• Incomodidad del clínico• Cuestiones tratadas
• Conocimiento sobre ello
• Otras patologías son más importantes
• Capaz de diagnosticar ¿y después?
• Tiempo necesario
Imprescindible
•Lugar tranquilo
•Sin interrupciones
•Cierto tiempo por delante
Inicio de la conversación sobre temas sexuales
Ejemplos de preguntas para entablar la conversación
� ¿Hay algún problema sexual que le preocupe a usted o supareja, y quiera comentarlo?
Rediscovering Healthy Sexual Desire : The Intrinsa Physician Education Booklet
Después de iniciar la conversación debe plantear preguntas directas como:
¿Su problema se relaciona con el deseo sexual?
“¿No tiene ganas?”
¿Su problema se relaciona con el orgasmo?
“¿No siente nada?
¿Su problema se relaciona con el dolor?
“¿Siente dolor o molestias al mantener relaciones?”
Cuestionarios • Índice de la función sexual femenina (FSFI): 19 ítems
• ….en las 4 semanas previas……
Auto administrado, simple y confiable para evaluar la función sexual femenina en un
amplio rango de edad
Rosen R, J Sex & Marital Therapy 2000; 26: 191-208
Isidori AM_ J Sex Med. 2010 Mar;7(3):1139-46
Short versión. 6 preguntas
Anamnesis. Causas relacionadas
Psíquicas Cardiovascular Endocrino Neurologicas Reumato logicas
Depresion Hipertension Diabetes Esclerosismultiple
Fibromialgia
Ansiedad Infarto miocardio Hipoestrogenismo Neuropatias Artritis
Conflictos Intra o interpersonales
Enfermedadvascular periférica
Insuficicienciaandrogénica
ACVA
Fatiga Alteraciones adrenales
Patologías
Fármacos
Antihipertensivos Antidepresivos
Ansiolíticos Drogas Otras
ClonidinaEspironolactonaReserpinaPropanololMetildopa
FluoxetinaParoxetinaSertralinaVenlafaxina
AlprazolamClonazepamDiazepamLorazepamBarbituricos
AlcoholAnfetaminasCocainaMorfina
DigoxinaAmiodaronaBromocriptinaCimetidinaFenitoinaRanitidineTamoxifenoMetronidazol
Vaginismo
Atrofia vaginal
Vaginitis
Prolapso organos pelvicos
EPI
Miomas
Endometriosis
Vestibulitis
Dermatosis. Liquen
Cicatrices (episiotomia)
Episiotomía
Bartholinitis
Cancer de vulva
Ginecológicas
Anamnesis. Disfunción sexual
Plaut SM, Graziottin A, Heaton J (2004) Sexual Dysfunction; Fast Facts Health Press Oxford
Desde siempre o adquirido
Inicio gradual o rápido
Siempre o en determinadas situaciones
Severidad
a.- malestar
b.- malestar moderado
c.- malestar severo o extremo
Esquema del diagnóstico: Anamnesis + exploración
DiagnósticoDS
1. Antecedentes ginecológicos y
sexuales
4. Exploración física2. Antecedentes médicos
5. Pruebas analíticas
3. Bienestar psicológico
?
Y ahora ¿qué?
Diagnóstico DS(malestar personal)
Evaluar la necesidad de asesoramiento profesional
Tratamiento Condiciones locales
Derivación a especialista
Evaluación DS
Propuesta de actuación
Tratamiento desde la consulta
PsicoterapiaTerapia de pareja
etc.
HidratantesLubricantesEstrógenos
TibolonaOspemifeno
Láser
¿?
Primer paso
• Guía Asistencia Práctica SEGO
Condiciones locales
+3 =Mucha mejoria; 0 = no cambios; –3 mucho empeoramiento
Palacios et al., Maturitas 1995
-1
0
1
2Cambios
Tibolona (n = 14)
Placebo (n = 14)
Aspectos del deseo sexual
Tibolona: Efecto en humor y sexualidad
12 meses
Pero…..
Solo en menopausia
Según ficha técnica, si hay síntomas vasomotores
Tratamiento con andrógenos
• Fase II, III: Parches 300 µgr , 150 µgr.
Estrógenos esterificados + Metiltestosterona (2,5
mgr)
1964
Mazer NA, Shifren JL. Obstet Gynecol Surv. 2003 Jul;58(7):489-500.
10 mgr.
2,5 mgr.
Andrógenos transdérmicos. Intrinsa®
• Mujer histerectomizada
• Con THS
Vasodilatadores: Lubricación vaginal
“Memorias ” 1774
Giacomo Casanova
Investigación de la fisiología neurocirculatoria
de los genitales femeninos. ¡¡¡Años 90¡¡¡
L-Arginina
�Precursor alimentario del Oxido Nítrico
�AA semi-esencial
�Dieta normal: 3,5 - 5 gr/día
�Dosis: No establecidas. (…1,5- 2,5 gr/día)
Christianson DW. Acc Chem Res. 2005;38(3):191-201.
Flinbaserina
• Regularía la conducta sexual, controladapor factores estimuladores(catecolaminérgicos) e inhibidores(serotoninérgicos)
Allers K.A. J Sex Med. 2010 Feb 12.
Agonista del receptor de serotonina 1A (5-HT(1A))
y antagonista del receptor de serotonina 2A (5-HT(2A))
con una afinidad preferente por áreas del cerebro específicas
Flinfaserina. Programa de ensayos clínicos fase IIIMujeres premenopausicas
Mas de
4800
Pacientes
tratadas
Trial
No.Purpose N
70Dosis mínima eficaz
Dosis 50mg dos o una vez l día1400
71 Dosis mínima eficaz una vez / dia 900
75Dosis mejor tolerada (Incr 100 qd or 50 bid + 25 bid)
1532
74Retirada de forma aleatoria (48-sem de mantenimiento de eficacia)
600
77 Dosis mínima eficaz una vez/día 500
84
Estudio de seguridad abierto de 1
año de duración con pacientesque completaron los estudios en
Norte América.
2400
118
Estudio de seguridad abierto de 28 sem de duración para pacientes que completaron el estudio ORCHID
480
Datos agrupados de Flibanserina 100mg Cambios en evntos sexuales satisfactorios (SSE):
*
****
** **** ***
*p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001, ****p<0.0001 vs placeboDatos de VIOLET, DAISY y ORCHID.
Flinbaserina
• Aprobado FDA 18 Agosto 2015.
• Dos rechazos previos
• Efecto no es inmediato como en varón: después de las primeras 4 semanas de tratamiento diario, alcanzado un resultado máximo a las 8 semanas
• En general, en comparación con el placebo, incrementó el número de «eventos sexuales satisfactorios» en 0,5 a uno por mes. Sin embargo, alrededor del 25% de las mujeres en los ensayos clínicos experimentaron un incremento de 4 o más ESS con flibanserina, frente al 15% de las mujeres asignadas a placebo.
Sildenafilo
• Estudios preliminares: Efecto positivo en deseo sexual y orgasmo
• Ensayos clínicos 3000 mujeres: Resultados no concluyentes
No indicación en mujeres
Mayor, S. Pfizer will not apply for a licence for sildenafil for women. BMJ 2004; 328:542.
Basson, R. BJOG 2003; 110:1014.
¿Píldora de oro vs. píldora azul?
Píldora de oro
Acción integral
Píldora azul
Acción unitaria
Problema no resuelto
¿Actuar solo sobre un factor?
Intimidademocional
Estímulos sexuales
Deseo sexual
Impulso sexual espontáneo
Satisfacción emocional y física
Excitación y deseo sexual
Psicológico
Buscar y ser receptivo
Biológico
Deseo / Interés Excitación
Píldora de oro LIBICARE®:Actuar a varios niveles
Otros mecanismos….
Trigonella
• N= 80 mujeres. Edad 20-49. Dos ciclos
• 600 mg/d extracto estandarizado Trigonella
• 1-2 veces/mes 1 vez en semana
• Función sexual
• Doble ciego, aleatorizado /placebo. 115 postmenopáusicas de 40-65 años. 600 mg/día/12 sem.
• Niveles de estradiol similar ambos gruposMENQOL
Tribulus terrestris
Tribulus terrestris
• 67 mujeres con DSH: Tribulus terrestris 7.5 mg/día o placebo /4sem.
Damiana (Turnera diffusa)
• Uso secular como afrodisiaco
Andrógenos Estrógenos
Aromatasa
• Efecto en el flujo vascular
• Influencia los sistemas de Oxido Nítrico
• Relajante de la fibra muscular lisa
99 mujeres de 18-65con disfunción sexual. Dosis 300 mg /placebo
Pletismografía vaginal
Respuesta a estímulos (videos
eróticos)
Diferencias significativas
Interes en la investigación
Conclusiones
• Necesidad de actitud proactiva del ginecólogo frente a la Disfunción Sexual Femenina
• Convencimiento de que la orientación diagnóstica es posible
• Ahora: posibilidad de ofrecer una alternativa terapéutica que aborda diferentes mecanismos del problema
“Píldora de oro”