Disfunción Somática & Dolor VisceralGerard Alvarez DO MSc | gerardalv@gmail.com | www.osteobcn.wordpress.com | @osteobcn

CONTENIDOS

- Definición

- Evolución histórica (los 3 modelos)‣ Modelo propioceptivo‣ Modelo Nociceptivo‣ Modelo “Articular”

- Dolor visceral‣ Arco reflejo‣ Receptores y fibras‣ Sistema aferente visceral‣ Convergencia viscerosomática

- Consideraciones Clínicas

Definición

Impaired or altered function of related components of the somatic (body framework) system: skeletal, arthrodial and myofascial structures, and their related vascular, lymphatic, and neural elements 1.

La disfunción somática se define como el deterioro o la alteración funcional de los componentes asociados al sistema somático (estructura corporal): esqueléticos, articulares, miofasciales y elementos vasculares, linfáticos y nerviosos relacionados

(The Educational Council on Osteopathic Principles 1981)

1. American Association of Colleges of Osteopathic Medicine. Glossary of osteopathic terminology. http://www.aacom.org/resources/bookstore/Documents/GOT2011ed.pdf. Updated 2011. Accessed October, 2013.

Evolución histórica- MODELO PROPIOCEPTIVO

(1947)

- MODELO NOCICEPTIVO (1990)

- MODELO “ARTICULAR” (1999)

From the gate to NeuromatrixMelzack

Pain Mechanisms: a new theory

Melzack & Wall

Evolution of Pain TheoriesMelzack & Wall

The Integrative action of Nervous System

Sir Charles Scott Sherrington

1906

1965

1970

1999

MODELO PROPIOCEPTIVO

‘Within the nervous system, in the phenomena of excitation and inhibition of nerve cells and in

synaptic and myoneural transmission, lie the answers to

some of the most important theoretical and practical osteopathic problems’2

Irvin M Korr PhD (1909-2004)

2. KORR, I M. "The Neural Basis of the Osteopathic Lesion." The Journal of the American Osteopathic Association 47, no. 4 (1947): 191-8

Fibras γ = 5µm

BOLSA NUCLEAR1-3 por huso

RESPUESTA DINÁMICACambios súbitos de longitud

CADENA NUCLEAR3-9 por huso

RESPUESTA ESTÁTICACambios mantenidos de

longitud

Fibras Ia = 17µmVT=70-120 m/sTerminación anuloespiral o primáriaSeñal de la BN y CN

Fibras II = 8µmTerminación secundária o de rastreoSeñal de la CN

Parson & Marcer

Parson & Marcer

Neurological Lens

‘The anterior horn cell of the lesioned segment represents a bell easily rung from a number of push buttons, while the spinous proces or push botton of the lesioned segment does not easily ring bells other than its own’2

SEGMENTO HIPEREXCITABLESEGMENTO HIPEREXCITABLE

Aumento de la capacidad de transmisiónAumento de la capacidad de transmisión

SEGMENTO FACILITADOSEGMENTO FACILITADO

Más Más “fácil” evocar una respuesta“fácil” evocar una respuesta

UMBRAL DE EXCITACIÓNUMBRAL DE EXCITACIÓN

Potencial de reposoPotencial de reposo Potencial de acciónPotencial de acción

AUMENTAAUMENTA

Primeras Conclusiones

Primeras Conclusiones II

LESIÓN OSTEOPÁTICALESIÓN OSTEOPÁTICADISFUNCIÓN DISFUNCIÓN SOMÁTICASOMÁTICA

Bombardeo de Bombardeo de información aferente información aferente desde los receptores desde los receptores

sensorialessensoriales

Alteración estructural y Alteración estructural y propioceptivapropioceptivaMEDULAMEDULARespuesta del sistema e Respuesta del sistema e

intento de correcciónintento de corrección

Incremento de la actividad Incremento de la actividad neuralneural

Si la corrección no se produce

Incremento del potencial de Incremento del potencial de reposoreposo

Se precisa un estímulo menor para evocar respuesta (EMG)

DISTRIBUCIÓN METAMÉRICA DISTRIBUCIÓN METAMÉRICA ESPINALESPINAL

músculo

víscera

Tejido asociado

Criterio diagnóstico3

- T: Tissue texture abnormality (Changes)‣ ‘it is possible that these changes in texture are due to local changes in

vasomotor activity, fluid balance, capillary permeability, trophic factors, and other features wich are directly or indirectly under the influence of the lateral horn cells of the sympathetic nervous system’2

- A: Asymmetry

- R: Restriction of motion

- T: Tenderness‣ ‘This, we interpret as signifying a facilitation of the spinothalamic fibers’2

3. King HH, Patterson MM, Jänig W. The science and clinical application of manual therapy. Churchill Livingstone/Elsevier; 2010.

La conexión visceral

- Foco en los cambios tróficos locales (T: Tissue Changes)

- Actividad simpática anormal‣ Alteraciones vasomotoras y del equilibrio fluídico‣ Alteraciones permeabilidad capilar

- Marcador Impedancia y Temperatura de la piel➪‣ + Actividad autonómica = Menor impedancia (y

viceversa)4

- Implicación de un desequilibrio mecánico en los patrones sudomotores cutáneos superficiales5

4.Korr IM, Thomas PE, Wright HM. “Patterns of electrical skin resistance in man” In. Peterson B, ed. The Collected papers of Irvin M. Korr. Nerwark: American Academy of Osteopathy; 1979: 33-40 5.Korr IM, Wright HM, Thomas PE. “Effects of experimental myofascial insults on cutaneous patterns of sympathetic activity in man” In. Peterson B, ed. The Collected papers of Irvin M. Korr. Nerwark: American Academy of Osteopathy; 1979: 54-65

Investigaciones de Korr4,5

La conexión visceral II- Hipótesis: Mismo estado de facilitación en la función visceral

profunda

Fundamentos de Medicina Osteopática AOA

Reflejos

SOMATOSOMÁTICO SOMATOVISCERAL

Parson & Marcer

MODELO NOCICEPTIVO6

- Información nueva después de 40 años de investigación:

‣ La disfunción somática puede producirse a partir de inputs viscerales (donde no hay husos neuromusculares)

‣ La actividad de los HNM no es ni necesaria ni normalmente suficiente para producir actividad motora

‣ Algunos aferentes del HNM producen inhibición en el propio músculo

‣ Silencio del HNM es común incluido cuando el ms es pasivamente acortado (en relación a la teoría del “silent gap”)

‣ De todos los receptores sensoriales presentes en el tejido conectivo y músculo, solo los terminales nerviosos libres parecen activar la respuesta simpática7,8

6.Van Buskirk RL. Nociceptive reflexes and the somatic dysfunction: A model. J Am Osteopath Assoc 1990, Sep;90(9):792-4, 797-809.

7.Sato A, Schmidt RF. Somatosympathetic reflexes: Afferent fibers, central pathways, discharge characteristics. Physiol Rev. 1973;53(4): 916-947.

8.Sato A, Sato Y, Schmidt RF: The effects of somatic afferent activity on the heart rate, in Brooks CM, Koizumi K, Sato A (eds): Integrative Functions of the Autonomic Nervous System. Tokyo, Japan, University of Tokyo Press/Elsevier, 1979

‘Given that the muscle spindle acts differently than originally proposed by Korr and the fact that autonomic arousal is a major feature of somatic dysfunction, it is improbable that the muscle spindle plays a central role in generation or maintenance of a somatic dysfunction’6

Richard L. Van Buskirk DO (1990)

MODELO NOCICEPTIVO6

- Nociceptores como elemento sensorial originario de la DS

- Neuronas periféricas tipo III (mielinizadas) y tipo IV o C (no mielinizadas)

- Doble efecto‣ Acción centrífuga - Liberación de neurotransmisores en

los terminales libres periféricos ‣ Acción centrípeta - Potencial de acción hacia medula y

centros supraespinales

MODELO NOCICEPTIVO6

Acción centrífuga6

- Los nociceptores aferentes primarios (NAP) afectados y sus ramas periféricas liberan neurotransmisores

- Actúan como vasodilatores pro-inflamatorios y atraen macrófagos y linfocitos‣ Somatostatina, SubP, Histamina, Interleuquinas, FNT,

Prostaglandinas, CGRP ➪ Sopa química / Inflamación neurogénica

- Cambios en la configuración de los terminales libres y disminución de los umbrales de excitación

- Citoquinas traspasan barrera hematoencefálica y activan HPA9

9. Turnbull AV, Rivier C. Corticotropin-releasing factor, vasopressin, and prostaglandins mediate, and nitric acide restrains, the hipotalamic-pituitary-adrenal response to acute local inflammation in the rat. Endocrinology. 1996;137(2):455-463

Sopa Química

Wright

Acción centrípeta6- NAP viscerales (nocioautonómicos) y somáticos

(nocifensivos) llegan al hasta posterior (tracto de Lissauer)

- Mayoría sinapsan en el nivel correspondiente, otras viajan por el tracto

- Sinapsis en I,II,V,VII y X con interneuronas WDR (convergencia)

- Estímulo de eferentes viscerales y somáticos (vía refleja)

- Tractos ascendentes a centros de control supraespinales

‣ Espino-talámico‣ Espino-hipotalámico‣ Espino-reticular

- Relaciones reflejas SS, SV, VS, VV

Asta posterior medular

Van Buskirk 1990

Modified after Sugiura et al. 1989

Modelo nociceptivo y TART- El derrame de líquido en el espacio extracelular

durante el proceso de inflamación, cambia la composición de los tejidos afectados y modifica su presentación palpatoria

‣ (TART: Tissue Change)

- El descenso de los umbrales de excitación de los NAP contribuye al incremento de la sensibilidad o a hiperalgesia

‣ (TART: Tenderness)

- La manifestación de esta alteración consiste en el aumento del tono muscular de los segmentos asociados y ello conlleva alteración del rango de movimiento

‣ (TART: Asymmetry and movement Restriction)10. American OA. Fundamentos de medicina osteopatica / fundamentals of the osteapatic medicine. Editorial Médica Panamericana; 2006.

MODELO ‘ARTICULAR’

‘There is a pressing need to critically examine and research our hypothetical concepts, to abandon those which are obsolete, and to search for more plausible explanations for the therapeutic action of osteopathic practice’11

Gary Fryer PhD, BSc(Osteo), ND (1999)

11. Fryer, Gary. Somatic Dysfunction: Updating the Concept. Australian Osteopathic Association, 1999. Google Scholar. Web. n.d

MODELO ARTICULAR

11. Fryer, Gary. "Somatic Dysfunction: Updating the Concept." Australian Osteopathic Association, 1999. Google Scholar. Web. n.d

- Circunscrito a las DS raquídeas

- Alteraciones articulares zigapofisarias como centro del proceso

- Elimina el HNM de la explicación

DOLOR VISCERAL

GENERALIDADES12

1. No se origina de todas las vísceras

Hígado, riñón o parénquima pulmonar no sensibles al dolor

2.No siempre ligado con una lesión visceral

Cortar el intestino no causa dolor / estirar la vejiga causa dolor

3.Es difuso y poco localizado

Pocos aferentes viscerales y gran divergencia en el SNC

4.Es referido a otras localizaciones

Convergencia viscerosomática

5.Se acompaña de reflejos motores y autonómicos

Sistema de alerta

12. Cervero F, Laird J. Visceral pain. The Lancet 1999;353(9170):2145-8.

Arco reflejo somático / visceral

13. Wilson-Pauwels L, Stewart PA, Akesson EJ. Autonomic nerves : Basic science, clinical aspects, case studies. Hamilton [Ont.]: B.C. Decker ; Malden, MA, U.S.A. : Sales and distribution, US, Blackwell Science; 1997

Receptores y fibras sensoriales12

- Principalmente dos tipos de receptores1.Receptores de umbral alto a estímulos naturales (mayormente

mecánicos)

2.Receptores de codificación de intensidad (umbral bajo) que abarcan rangos desde inocuos a nociceptivos

3.(Receptores “silentes”)

- Registran la actividad nociceptiva en la víscera

- Dolor agudo visceral - Receptores umbral alto

- Dolor prolongado (hipoxia y/o inflamación) - sensibilización de estos receptores - responden a estímulos inocuos - activación “silentes”

- 2 tipos de fibras aferentes pequeñas no-mielinizadas4.Neuronas capaces de expresar Sub-P y CGRP (mayoría)

5.Neuronas que no cumplen esa función

Fibras nerviosas13

Wilson-Pauwels 1997

Fibras nerviosas14

14. Grundy D. Neuroanatomy of visceral nociception: Vagal and splanchnic afferent. Gut 2002;51(suppl 1):i2-5.

Sistema aferente visceral13

Wilson-Pauwels 1997

Reflejo autonómico13

Convergencia ViscerosomáticaBases neurofisiológicas para el dolor referido

- Gran solapamiento de nociceptores somáticos y viscerales en capas I y V15

- Un 80% interneuronas reciben inputs somáticos/viscerales (WDR)

- No existen tractos ascendentes puros (rol de la columna dorsal16)‣ En la corteza sensorial se interpretan conjuntamente

- Aparición de dolores referidos (generalmente con distribución metamérica)

- Respuestas simpáticas y activación de motoneuronas (α/𝛾)

- En presencia de procesos de sensibilización, fijación de patrones de dolor reactivos a estímulos leves17

15.Foundations of osteopathic medicine. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011

16.Palecek J. The role of dorsal columns pathway in visceral pain. Physiol Res 2004;53 Suppl 1:S125-30

17.Patterson MM. Spinal Fixation: long-term alterations in spinal reflex excitability with altered or sustained sensory inputs. En: Patterson MM, Grau JW, eds. Spinal Cord Plasticity: alterations in Reflex Function. Norwell, MA: Kluwer Academic Publishers; 2002:77-100

Sensibilización de origen visceral

Wilson-Pauwels 1997

Grundy 2002

Dolor referido visceral

http://www.humanneurophysiology.com/sensorypathways.htm

Wilson-Pauwels 1997

Evidencia

- Reflejos Viscero-Somáticos18-22

- Reflejos Somato-Viscerales23-28

‘A significant number of human clinical and animal studies support the position that visceral disease can cause spinal and peripheral neuromusculoskeletal changes, not otherwise attributable to musculoskeletal trauma’3

Consideraciones Clínicas I

‘Actualmente hay pocos estudios que demuestren de forma suficiente que la terapia manual de cualquier tipo aplicada en áreas o segmentos específicos pueda afectar a un desorden sistémico’3

Si se ha registrado algún efecto en vísceras inervadas desde segmentos específicos

‘No hay evidencia suficiente que apoye la idea de que el tratamiento manipulativo osteopático (OMT) en un nivel vertebral específico pueda afectar a un proceso de enfermedad’3

Consideraciones Clínicas II

29.Pickar JG, Bolton PS. Spinal manipulative therapy and somatosensory activation. J Electromyogr Kinesiol 2012, Oct;22(5):785-94.

30.Bolton PS, Budgell B. Visceral responses to spinal manipulation. J Electromyogr Kinesiol 2012, Oct;22(5):777-84.

31.Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2002(1):CD002123.

32.Börjesson M, Eriksson P, Dellborg M, Eliasson T, Mannheimer C. Transcutaneous electrical nerve stimulation in unstable angina pectoris. Coron Artery Dis 1997;8(8-9):543-50.

33.Börjesson M. Visceral chest pain in unstable angina pectoris and effects of transcutaneous electrical nerve stimulation. (TENS) . A review. Herz 1999, Apr;24(2):114-25.

Consideraciones Clínicas III

Características clínicas del dolor visceral

‣ Localización difusa‣ Poca fiabilidad de su relación con

una dolencia‣ Sensaciones referidas‣ Una sensación mínima provoca

intensas respuestas autónomas y emocionales

Componentes del dolor referido‣ Distribución metamérica‣ Sensibilización de tejidos

segmentarios

Caracterizació n neurobioló gica del dolor visceral

Consideraciones Clínicas IV

34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele Giamberardino.

34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele Giamberardino.

Consideraciones Clínicas V

Consideraciones Clínicas VI

34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele Giamberardino.

Consideraciones Clínicas VII

34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele Giamberardino.

Consideraciones Clínicas VIII

34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele Giamberardino.

Consideraciones Clínicas IX

Referencias

Muchas Gracias

Gerard Alvarez DO MSc | gerardalv@gmail.com | www.osteobcn.wordpress.com | @osteobcn