Med Clin (Barc). 2013;141(10):430–436

Original

Dislipidemia en poblacion diabetica tratada con estatinas. Resultadosdel Dyslipidemia International Study en Espana

Jesus Millan a,*, Eduardo Alegrıa b, Carlos Guijarro c, Jose V. Lozano d, Gustavo C. Vitale e,Belen Gonzalez-Timon e y Jose R. Gonzalez-Juanatey f

a Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio Maranon, Madrid, Espanab Servicio de Cardiologıa, Clınica Universitaria de Navarra, Pamplona, Navarra, Espanac Servicio de Medicina Interna, Fundacion Hospital Alcorcon, Alcorcon, Madrid, Espanad Centro de Salud Serrerıa 2, Valencia, Espanae Departamento Medico, Merck, Sharp and Dohme Espana (MSD), Madrid, Espanaf Servicio de Cardiologıa, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, A Coruna, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 13 de diciembre de 2011

Aceptado el 6 de septiembre de 2012

On-line el 12 de diciembre de 2012

Palabras clave:

Dyslipidemia International Study

Dislipemia

Hipercolesterolemia

Diabetes

Riesgo cardiovascular

R E S U M E N

Fundamento y objetivo: La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se asocia con un elevado riesgo cardiovascular

(RCV), siendo de gran importancia tratar intensivamente los distintos factores de RCV, como la

dislipidemia. El tratamiento hipocolesterolemiante es necesario para conseguir reducir el RCV asociado a

la DM2, siendo el colesterol unido a low-density lipoproteins (LDL, «lipoproteınas de baja densidad»)

(colesterol LDL) el principal objetivo terapeutico. En este trabajo se analiza el perfil lipıdico de pacientes

diabeticos en tratamiento con estatinas.

Pacientes y metodo: El Dyslipidemia International Study (DYSIS) es un estudio observacional,

internacional, en el que se analiza el perfil lipıdico de pacientes tratados con estatinas, en prevencion

primaria o secundaria.

Resultados: De los 3.703 pacientes analizados, el 39% eran diabeticos. El 59,2% de los diabeticos

presentaban el colesterol LDL fuera de control. En conjunto, el 43,6% de diabeticos presentaba

trigliceridos elevados y el 36,4% tenıan el colesterol unido a high-density lipoproteins (HDL, «lipoproteınas

de alta densidad») (colesterol HDL) bajo. De los pacientes con cardiopatıa isquemica y diabetes, el 31%

tenıan colesterol LDL, colesterol HDL y trigliceridos fuera de control. De los pacientes diabeticos con

sındrome metabolico, el 60% tiene el colesterol LDL fuera de objetivos, el 39,8% tienen el colesterol HDL

bajo, y el 46,6%, los trigliceridos elevados. El 57% de los pacientes diabeticos obesos presentaba falta de

control del colesterol LDL, aun en tratamiento con estatinas.

Conclusiones: Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en pacientes

con DM2. El estudio DYSIS muestra que la mayorıa de los pacientes tratados con estatinas no alcanzan los

objetivos lipıdicos recomendados por las guıas. En el presente estudio se constata que mas de la mitad de

los diabeticos tratados con estatinas tiene el colesterol LDL fuera de control; el grado de control de

la dislipidemia es muy limitado a pesar del tratamiento con estatinas, lo que puede determinar la

necesidad de una terapia combinada para el tratamiento eficaz de la dislipidemia diabetica.

� 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Dyslipemia in diabetics treated with statins. Results of the DyslipidemiaInternational Study in Spain

Keywords:

Dyslipidemia International Study

Dyslipidemia

Hypercholesterolemia

A B S T R A C T

Background and objective: Type 2 diabetes mellitus (DM2) is characterized by carrying a high

cardiovascular risk (CVR). This situation underscores the importance of intensively treating the risk

factors present in diabetic patients, notably dyslipemia. The treatment with cholesterol-lowering drugs

may be especially effective to reduce the CVR in diabetic patients. Therefore, low-density lipoproteins

www .e lsev ier .es /m ed i c in ac l in ic a

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: jesus.millan@madrid.org (J. Millan).

0025-7753/$ – see front matter � 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09.030

J. Millan et al / Med Clin (Barc). 2013;141(10):430–436 431

Diabetes

Cardiovascular riskcholesterol (LDL-C) is a priority target in the lipid management of these patients. This study analyzes the

alterations in the lipid profile of diabetic patients receiving treatment with statins, which therefore may

contribute to persistent CVR in such individuals.

Patients and methods: The Dyslipidemia International Study (DYSIS) is an international, observational trial

analyzing the lipid profile of patients treated with statins and followed-up on in outpatient clinics by

primary care physicians and specialists. This study is referred to the data on the diabetic patients.

Results: Of the total patients enrolled in the DYSIS, the present study included 3,703 patients, 39% being

diabetics. A total of 59.2% of diabetics showed LDL-C out of goal; triglyceride elevation was observed in

43.6% and 36.4% showed low high-density lipoproteins cholesterol (HDL-C). In diabetic patients with

coronary heart disease, 31% had uncontrolled levels of all 3 lipid parameters. The prevalence of out of

goal LDL-C in diabetic patients with metabolic syndrome was close to 60%; 39.8% had low levels of HDL-C

and 46.6% high levels of triglycerides. In addition, 57% of diabetic patients with obesity showed LDL-C out

of control, despite statins treatment.

Conclusions: Cardiovascular diseases remain the main cause of morbimortality in patients with DM2.

The results of the present study show that in diabetic patients the degree of control is very limited with

regard to LDL-C. More than half of diabetic patients treated with statins had LDL-C out of goal. The level

of dyslipidemia control was low, despite statins treatment. Therefore, the detection of atherogenic

dyslipidemia may point to the advisability of using combination therapy for dyslipidemia in diabetic

patients.

� 2011 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una situacion caracterizadapor su asociacion a un elevado riesgo cardiovascular1,2 o, incluso,muy elevado riesgo cardiovascular cuando existen determinadassituaciones clınicas asociadas: enfermedad cardiovascularprevia, sındrome metabolico, multiples factores de riesgo o algunode ellos muy intenso, etc. Este hecho resalta la importancia detratar intensamente los distintos factores de riesgo presentes enel diabetico, al margen del propio control del metabolismohidrocarbonado.

El tratamiento con farmacos hipocolesterolemiantes, como es elcaso de las estatinas, puede resultar particularmente eficaz,reduciendo hasta en una tercera parte el riesgo cardiovasculardel diabetico3. En un analisis conjunto de los estudios deintervencion con estatinas en diabeticos se ha constatado que lareduccion de 1 mmol/l en el colesterol unido a low-density

lipoproteins (LDL, «lipoproteınas de baja densidad») (colesterolLDL) se acompana de una reduccion del 20% de los accidentescardiovasculares4. Por tanto, el colesterol LDL es un objetivoprioritario en el tratamiento de estos pacientes para la reducciondel riesgo cardiovascular asociado a la DM25–7.

Sin embargo, las alteraciones mas frecuentes encontradas en elperfil lipıdico de los enfermos con DM2 son el aumento de losvalores de trigliceridos, el sındrome de high-density lipoproteins

(HDL, «lipoproteınas de alta densidad») bajo, las partıculas de LDLpequenas y densas (con o sin hipercolesterolemia), el aumento dela apoB y, consiguientemente, el incremento en los ındicescolesterol total/colesterol HDL y apoB/apoA15. Este perfil lipıdico,no estrictamente dependiente de la concentracion de colesterolLDL, puede tener un importante papel en el mantenimiento de unriesgo residual en el paciente diabetico a pesar de estar siendotratado con dosis estandar de estatinas. Este riesgo residual seacompana de una elevada incidencia de accidentes macro-vasculares y de complicaciones microvasculares8, y, de hecho,las enfermedades cardiovasculares son la principal causa demuerte en el diabetico, aun despues de estar siendo tratado conestatinas9.

El objetivo del presente trabajo ha sido analizar la presencia dealteraciones en el perfil lipıdico de pacientes diabeticos que estansiendo tratados con estatinas y que pueden, por tanto, contribuir alriesgo cardiovascular persistente en estos pacientes. Asimismo, seha valorado la influencia de la existencia de obesidad o sındromemetabolico, 2 situaciones clınicas asociadas muy frecuentementecon la DM2.

Material y metodo

Diseno del estudio

El Dyslipidemia International Study (DYSIS) es un estudioobservacional, transversal, internacional, realizado en Europa yCanada, que ha analizado el perfil lipıdico de 22.063 pacientes entratamiento con estatinas10,11. En Espana se incluyeron un total de3.710 pacientes por medicos de Atencion Primaria, MedicinaInterna, Cardiologıa y Endocrinologıa en un total de 477 centros12.El presente estudio se enfoca en analizar los resultados de lapoblacion diabetica espanola incluidos en el estudio DYSIS. Losdatos fueron recogidos entre abril de 2008 y febrero de 2009. Serealizaron auditorıas asignadas aleatoriamente para verificardatos. Se obtuvieron unicamente datos que estaban documentadosen la historia clınica, sin modificar el tratamiento de los pacientespor su participacion en el estudio.

Poblacion estudiada

Los pacientes incluidos en el estudio mantenıan tratamientocon estatinas durante un tiempo igual o superior a los 3 mesesprevios a su inclusion en el estudio, y tenıan una edad igual osuperior a los 45 anos. Todos los pacientes incluidos firmaron elconsentimiento informado de acuerdo con el protocolo de estudioaprobado por los Comites de Etica.

Variables estudiadas

Solo se incluyeron los datos documentados en las historiasclınicas. Los datos se obtuvieron del examen clınico o de la revisiondel historial clınico y se registraron en una unica visita. Seincluyeron pacientes en prevencion primaria o secundaria, quetuvieran una determinacion disponible del perfil lipıdico en los6 meses anteriores. Para valorar los criterios de consecucion deobjetivos terapeuticos en el perfil lipıdico de los pacientesdiabeticos (colesterol LDL < 100 mg/dl, colesterol HDL > 40/50 mg/dl y trigliceridos < 150 mg/dl) se tuvieron en consideracionlas recomendaciones de las sociedades europea y americana decardiologıa1,6,7.

La DM se definio por diagnostico medico previo, gluce-mia � 126 mg/dl en el ultimo analisis disponible o en presenciade tratamiento con antidiabeticos. Otras variables estudiadasfueron: historia previa de enfermedad cardiovascular comocardiopatıa isquemica (infarto de miocardio, revascularizacion,

CIp < 0,0001

EVCp < 0,0001

EAPp < 0,0001

ICp < 0,0001

ECV totalp < 0,0001

27,4

21,6

5,69,3

6,5

13,7

5,19,6

31,9

41,5

50

% P

acie

ntes

40

30

20

10

0

No diabéticos Diabéticos

Figura 1. Prevalencia de enfermedad cardiovascular en poblacion diabetica

(n = 1.445) y no diabetica (n = 2.258) en tratamiento con estatinas.CI: cardiopatıa

isquemica; ECV: enfermedad cardiovascular; EVC: enfermedad vasculocerebral;

EAP: enfermedad arterial periferica; IC: insuficiencia cardıaca.

J. Millan et al / Med Clin (Barc). 2013;141(10):430–436432

angioplastia o cirugıa previas), enfermedad cerebrovascular (ictuso ataque isquemico transitorio previos), enfermedad arterialperiferica (claudicacion intermitente con o sin revascularizacion)y/o insuficiencia cardıaca cronica (clase II-IV de la New York Heart

Association), antecedentes de hipertension arterial (diagnosticoprevio, tratamiento antihipertensivo o presion arterial � 140/90 mmHg), sedentarismo (actividad fısica habitual menor acaminar al menos 20-30 min, 3-4 dıas/sem o equivalente),consumo de alcohol (media de consumiciones por semana) ytabaquismo (como fumador al fumador en ese momento oabandono del tabaco en el ultimo ano), talla, peso e ındice demasa corporal (IMC) (kg/m2); y criterios de sındrome metabolico(siguiendo los de la International Diabetes Federation [IDF] y delAdult Treatment Panel III [ATPIII])1,13.

Analisis estadıstico

Las variables categoricas se presentan como cifras absolutas y/oen porcentaje. Se ha empleado el test de la ji al cuadrado paracomparar dichas variables entre los distintos grupos y subgruposanalizados. Todos los analisis estadısticos fueron de 2 colas y se haconsiderado significativo un nivel de p < 0,05. El analisis esta-dıstico se realizo con el programa SAS 9.1.

Resultados

Diabeticos frente a no diabeticos

Del total de pacientes incluidos en el estudio DYSIS, losincorporados al presente estudio, por disponer de datos suficientes,fueron 3.703, de los que 1.445 (un 39%) eran diabeticos y 2.258(61%) no lo eran. Los resultados poblacionales en ambos grupos semuestran en la tabla 1. Los pacientes diabeticos tenıan una edadmedia ligeramente mas elevada que los no diabeticos, mientrasque la distribucion por sexo resulto similar. Aunque no existıadiferencia significativa en el porcentaje de fumadores, lospacientes diabeticos presentaban hipertension arterial masfrecuentemente, 82,1 frente a 60,6%, y obesidad (definida comoun IMC > 30 kg/m2), 45,7 frente a 28,2% en no diabeticos.

El diagnostico de sındrome metabolico fue mucho masfrecuente en los pacientes con diabetes: 83,4% segun la IDF y75% segun el ATPIII, que en los no diabeticos: 46,9% segun la IDF y28,6% segun el ATPIII (p < 0,0001 en ambos casos).

En los pacientes diabeticos, la prevalencia de enfermedadcardiovascular fue significativamente mayor que en los nodiabeticos, tanto al considerar los antecedentes totales (41,5% endiabeticos y 31,9% en no diabeticos, p < 0,0001) como encualquiera de las localizaciones especıficas: cardiopatıa isquemica(27,4 y 21,6%, p < 0,0001), enfermedad cerebrovascular (9,3 y 5,6%,

Tabla 1Caracterısticas de la poblacion estudiada en tratamiento con estatinas

Variable Pacientes CON diabet

Pacientes, % (n) 39 (1.445)

Edad (anos), media + DE 66,1 � 9,5

Sexo femenino, % (n) 46,2 (647/1.400)

Sedentarismo, % (n) 56,6 (800/1.414)

Consumo alcohol (uni/sem), media + DE 3,2 � 6,1

Obesidad (IMC > 30 kg/m2), % (n) 45,7 (658/1.441)

Hipertension, % (n) 82,1 (1.185/1.445)

Fumador activo, % (n) 18,1 (261/1.441)

Criterios SM IDF, % (n) 83,4 (1.096/1.314)

Criterios SM ATPIII, % (n) 75,0 (1.007/1.342)

Entre parentesis, n = numero de casos/numero total de individuos con el dato disponib

ATPIII: Adult Treatment Panel III; DE: desviacion estandar; IDF: International Diabetes Fe

p < 0,0001), enfermedad arterial periferica (13,7 y 6,5%,p < 0,0001) o insuficiencia cardıaca (9,6 y 5,1%, p < 0,0001)(fig. 1). Resulta ası que, en los pacientes diabeticos, la prevalenciade estos episodios esta incrementada frente a la poblacion nodiabetica en un 27% en cardiopatıa isquemica, en un 66% enenfermedad cerebrovascular, en un 110% en enfermedad arterialperiferica y en un 88% en insuficiencia cardıaca. En total, laprevalencia de enfermedad cardiovascular esta aumentada en elpaciente diabetico en un 30%.

La figura 2 muestra las principales alteraciones lipıdicasencontradas en esta poblacion en tratamiento previo con estatinas,comparando los resultados de individuos con colesterol LDLelevado (> 100 mg/dl), colesterol HDL bajo (< 40/50 mg/dl envaron/mujer) y/o trigliceridos elevados (> 150 mg/dl) segun losobjetivos de control y recomendaciones de las sociedades europeay americana de Cardiologıa1,6,7. El 59,2% de los diabeticoscomparado con el 44,5% de los no diabeticos (p < 0,0001)presentaban el colesterol LDL elevado. De ellos, un 16% dediabeticos tenıan, ademas, trigliceridos elevados, frente al 11,2%de los no diabeticos (p < 0,0001); y un 12, 6% de diabeticos, frente aun 7,8% de no diabeticos (p < 0,0001) tenıan los 3 parametroslipıdicos alterados, colesterol LDL y trigliceridos elevados concolesterol HDL bajo. En conjunto, los trigliceridos elevados seencontraron en el 43,6% de diabeticos y en el 33,9% de no diabeticos(p < 0,0001) y en aproximadamente la mitad de los casos (21,3%)se asociaba a colesterol HDL bajo. Una tercera parte de losdiabeticos (36,4%) tenıan el colesterol HDL bajo comparados conel 25,5% de los no diabeticos (p < 0,001). Aunque el colesterolHDL bajo aisladamente no era mas frecuente en los diabeticos,cuando acompanaba a otra alteracion lipıdica resultaba masfrecuente en los diabeticos que en los no diabeticos.

es Pacientes SIN diabetes p

61,0 (2.258)

64,0 � 10,4 < 0,0001

48,0 (1.047/2.181) 0,29

48,9 (1.081/2.210) < 0,0001

3,9 � 6,9 < 0,0001

28,2 (632/2.245) < 0,0001

60,6 (1.367/2.257) < 0,0001

19,0 (426/2.239) 0,49

46,9 (961/2.050) < 0,0001

28,6 (592/2.067) < 0,0001

le.

deration; IMC: ındice de masa corporal; SM: sındrome metabolico.

Triglicéridos elevados (>150mg/dL)

D: 43,6%ND: 33,9%P<0,0001

Colesterol LDL elevado (>100mg/dl)

D: 59,2 %ND: 44,5 %P<0,0001

Colesterol HDL bajo (<40/50 mg/dL [h/m])D: 36,4%

ND: 25,5%P<0,0001

D: 7,3ND: 7,0P: 0,78

D: 7,1ND: 6,0P: 0,19

D: 16,0ND: 11,2P: <0,0001

D: 23,6ND: 19,1P: <0,01

D: 8,7ND: 4,7P: <0,0001

D: 12,6ND: 7,8P: <0,0001

D: 6,0ND: 9,6P: <0,001

Figura 2. Anomalıas lipıdicas (porcentaje de individuos) persistentes en pacientes

diabeticos (D, n = 1.445) y no diabeticos (ND, n = 2.258) en tratamiento con

estatinas.

J. Millan et al / Med Clin (Barc). 2013;141(10):430–436 433

Pacientes con cardiopatıa isquemica

Del total de la poblacion estudiada se han extraıdo resultadosprovenientes de pacientes con antecedentes de cardiopatıaisquemica (882 pacientes). En la tabla 2 se muestran los resultadoscomparativos entre pacientes con antecedentes de cardiopatıaisquemica con o sin diabetes. Como puede comprobarse, existıandiferencias estadısticamente significativas en todas las variablesestudiadas entre los 2 grupos de pacientes, a excepcion del

Tabla 2Perfil de riesgo y comorbilidad cardiovascular en pacientes con o sin diabetes y antece

Variable Pacientes con diabetes

Pacientes, % (n) 44,8 (395)

Edad (anos), media � DE 68,1 � 8,8

Sexo femenino, % (n) 34,9 (132/378)

Sedentarismo, % (n) 58,9 (228/387)

Consumo de alcohol (uni/sem), media � DE 3,4 � 6,6

Obesidad (IMC > 30 kg/m2), % (n) 41,6 (163/392)

Hipertension, % (n) 84,1 (332/395)

Fumador activo, % (n) 18,5 (73/395)

Criterios de SM IDF, % (n) 80,5 (281/349)

Criterios de SM ATPIII, % (n) 73,8 (268/363)

EVC % (n) 13,7 (54/395)

EAP % (n) 23,8 (94/395)

IC % (n) 20,0 (79/395)

Entre parentesis, numero de casos/numero total de individuos con el dato disponible.

ATPIII: Adult Treatment Panel III; DE: desviacion estandar; EAP: enfermedad arterial perife

Diabetes Federation; SM: sındrome metabolico.

Tabla 3Perfil lipıdico en pacientes con cardiopatıa isquemica diabeticos y no diabeticos en tra

Perfil lipıdico Pacientes diabeticos con C

Colesterol LDL controlado

Colesterol HDL y TG controlados 23,1%

Colesterol HDL bajo 11,5%

TG elevados 7,5%

Colesterol HDL bajo + TG elevados 10,1%

Colesterol HDL bajo y/o TG elevados 29,1%

Colesterol LDL no controlado

Colesterol HDL y TG controlados 16,7%

Colesterol HDL bajo 5,5%

TG elevados 13,8%

Colesterol HDL bajo + TG elevados 11,8%

Colesterol HDL bajo y/o TG elevados 31,1%

Colesterol ligado a low-density lipoproteins (LDL, «lipoproteınas de baja densidad») control

alta densidad») bajo: < 40/50 mg/dl (varon/mujer). Trigliceridos (TG) elevados: > 150 m

CI: cardiopatıa isquemica.

porcentaje de fumadores activos y la edad. Independientemente deque el porcentaje de mujeres es superior en los diabeticos, tambienes superior la frecuencia de sedentarismo e inferior el consumo dealcohol.

Los pacientes con cardiopatıa isquemica y diabetes presentanmayor prevalencia de otros importantes factores de riesgocardiovascular como hipertension (en un 84%), obesidad (en un42%) y sındrome metabolico (en un 80%), y otros sındromes clınicosde enfermedad cardiovascular que lo observado en pacientes nodiabeticos, pero con cardiopatıa isquemica. Es de destacar lacomorbilidad cardiovascular del paciente diabetico con cardiopatıaisquemica: un 24% tiene enfermedad arterial periferica, un 14%enfermedad cerebrovascular y un 20% insuficiencia cardıacacronica, porcentajes muy superiores a los encontrados en nodiabeticos.

En lo que respecta al perfil lipıdico, en los pacientes concardiopatıa isquemica en tratamiento con estatinas, las diferenciasencontradas entre los diabeticos y no diabeticos afectabanfundamentalmente a la presencia de dislipidemia aterogenica(HDL bajo y/o trigliceridos elevados) (tabla 3), tanto si el colesterolLDL se encontraba controlado como si estaba por encima delobjetivo terapeutico. Es llamativo que solo el 23% de los pacientestenıan el colesterol LDL, el colesterol HDL y los trigliceridoscontrolados, frente al 29% de los no diabeticos. Como se observa,entre estos pacientes con cardiopatıa isquemica y diabetes, el 31%tenıan los 3 parametros lipıdicos fuera de control, es decir,colesterol LDL y trigliceridos elevados y colesterol HDL bajo, frenteal 22% de los pacientes sin diabetes (p < 0,01). Adicionalmente,hemos observado que el porcentaje de pacientes con cardiopatıa

dentes de cardiopatıa isquemica en tratamiento con estatinas

y CI Pacientes sin diabetes con CI p

55,2 (487)

67,0 � 10,5 0,10

24,1 (112/465) < 0,001

46,8 (224/479) < 0,001

3,9 � 6,0 < 0,05

27,6 (132/479) < 0,0001

67,8 (330/487) < 0,0001

15,5 (75/483) 0,24

50,0 (218/436) < 0,0001

30,0 (133/444) < 0,0001

5,5 (27/487) < 0,0001

10,7 (52/487) < 0,0001

11,3 (55/487) < 0,001

rica; EVC: enfermedad vasculocerebral; IC: insuficiencia cardıaca; IDF: International

tamiento con estatinas

I Pacientes no diabeticos con CI p

28,7% 0,07

12,6% 0,63

6,9% 0,75

5,3% < 0,05

24,8% 0,18

24,1% < 0,5

5,3% 0,91

9,7% 0,07

7,4% < 0,05

22,3% < 0,01

ado < 100 mg/dl. Colesterol ligado a high-density lipoproteins (HDL, «lipoproteınas de

g/dl.

60 57,5 59,4

LDL no controlado∗

p : 0,61HDL no controlado∗∗

p: < 0,0001

% P

acie

ntes

TG no controlado∗∗∗

p: < 0,0001

39,8

28,6

46,6

17,8

40

20

0

SM(-) SM(+)

Figura 3. Anomalıas lipıdicas en pacientes diabeticos en tratamiento con estatinas,

segun presencia/ausencia de sındrome metabolico (criterios de la International

Diabetes Federation).

*Colesterol ligado a low-density lipoproteins (LDL, «lipoproteınas de baja densidad»)

fuera de objetivos > 100 mg/dl. **Colesterol ligado a high-density lipoproteins (HDL,

«lipoproteınas de alta densidad») < 40/50 mg/dl (varon/mujer). ***Trigliceridos

(TG) > 150 mg/dl.

SM: sındrome metabolico.

80

6157

33,4 39,8 40,946,8

60

% P

acie

ntes

40

20

0LDL no controlado∗

P:0,14LDL no controlado∗∗

P: <0,05TG no controlado∗∗∗

P: <0,05

OB(-) OB(+)

Figura 4. Anomalıas lipıdicas en pacientes diabeticos en tratamiento con estatinas,

segun presencia/ausencia de obesidad (IMC > 30 kg/m2).*Colesterol ligado a low-

density lipoproteins (LDL, «lipoproteınas de baja densidad») fuera de objetivos

> 100 mg/dl. **Colesterol ligado a high-density lipoproteins (HDL, «lipoproteınas de

alta densidad») < 40/50 mg/dl (varon/mujer). ***Trigliceridos (TG) > 150 mg/dl.

IMC: ındice de masa corporal; OB: obesidad.

J. Millan et al / Med Clin (Barc). 2013;141(10):430–436434

isquemica que tienen colesterol HDL y trigliceridos controlados esmenor en los diabeticos que en los no diabeticos, al margen delestado de control del colesterol LDL, lo que senala la asociacion deeste tipo de dislipidemia con la DM2.

Sındrome metabolico, obesidad y diabetes

La presencia de criterios diagnosticos de sındrome metabolicosegun la IDF en los pacientes diabeticos se acompana de unsignificativo incremento de alteraciones en comparacion condiabeticos sin sındrome metabolico, tanto en las concentracionesde colesterol HDL como de trigliceridos, pero no ası de colesterolLDL, aunque la ausencia de control en este esta proxima al 60%(fig. 3). Un 46,6% de los pacientes diabeticos con sındromemetabolico tienen los trigliceridos fuera de control (28,6% dediabeticos sin sındrome metabolico, p < 0,0001), y un 39,8% tienenel colesterol HDL no controlado (17,8% en pacientes diabeticos sinsındrome metabolico, p < 0,0001). La tabla 4 muestra la preva-lencia de las anomalıas lipıdicas en los pacientes diabeticos consındrome metabolico, senalando, una vez mas, que la dislipidemiaasociada al incremento de colesterol LDL es el aumento detrigliceridos y/o descenso de colesterol HDL. El aumento aislado

Tabla 5Prevalencia de anomalıas lipıdicas en los pacientes con obesidad en tratamiento con e

Colesterol LDL Colesterol LDL + colesterol HDL

OB (+) (581) 20,7% (120) 7,2%(42)

OB (�) (681) 26,0% (177) 7,0% (48)

p <0,05 0,90

Obesidad: IMC > 30 kg/m2.

Los datos se refieren a las fracciones lipıdicas que se encuentran fuera de objetivos ter

densidad»] > 100 mg/dl; colesterol ligado a high-density lipoproteins [HDL, «lipoproteın

Entre parentesis, numero de casos.

Tabla 4Prevalencia de anomalıas lipıdicas en los pacientes con sındrome metabolico (criterios

Colesterol LDL Colesterol LDL + colesterol HDL

SM (+) (992) 21% (208) 8,6% (85)

SM (�) (202) 37,6% (76) 1,5% (3)

p < 0,0001 < 0,001

Los datos se refieren a las fracciones lipıdicas que se encuentran fuera de objetivos ter

densidad»] fuera de objetivos > 100 mg/dl; colesterol ligado a high-density lipoproteins

[TG] > 150 mg/dl). Entre parentesis, numero de casos.

SM: sındrome metabolico.

de colesterol LDL es mas frecuente (37,6%) en aquellos sinsındrome metabolico que en los que reunen criterios diagnosticosdel mismo (21%) (p < 0,0001). Sin embargo, en los pacientesdiabeticos con sındrome metabolico, hasta un 38,3% tienenaumento de colesterol LDL asociado a hipertrigliceridemia y/ocolesterol HDL bajo.

En pacientes diabeticos, la presencia de obesidad (IMC � 30 kg/m2) se acompana de forma significativa de un mayor porcentaje depacientes con colesterol HDL o trigliceridos fuera de control (fig. 4).El 46,8% de los diabeticos obesos en tratamiento con estatinastienen una cifra de trigliceridos superior a 150 mg/dl, y el 39,8%tienen un colesterol HDL inferior a 40/50 mg/dl (varon/mujer). Enpacientes diabeticos obesos, aun siendo tratados con estatinas, lafalta de control en colesterol LDL es muy elevada: 57% de losindividuos la presentan, de los que aproximadamente un 21% tienesolo aumento de colesterol LDL (26% en no obesos, p < 0,05) y un36% tiene aumento de trigliceridos y/o descenso de colesterolHDL (tabla 5).

Aunque la presencia de sındrome metabolico o de obesidad enel paciente diabetico en tratamiento con estatinas se acompana deuna mayor falta de control en colesterol HDL o en trigliceridos, espreciso senalar que en las mujeres la obesidad no tiene esta

statinas

Colesterol LDL + TG Colesterol LDL + colesterol HDL y/o TG

15,8% (92) 36,1% (210)

16,2% (110) 35,2% (240)

0,88 0,74

apeuticos (colesterol ligado a low-density lipoproteins [LDL, «lipoproteınas de baja

as de alta densidad»] < 40/50 mg/dl [varon/mujer]; triglicericos [TG] > 150 mg/dl).

International Diabetes Federation) en tratamiento con estatinas

Colesterol LDL + TG Colesterol LDL + colesterol HDL y/o TG

16,6% (165) 38,3% (380)

13,9% (28) 21,3% (43)

0,33 < 0,0001

apeuticos (colesterol ligado a low-density lipoproteins [LDL, «lipoproteınas de baja

[HDL, «lipoproteınas de alta densidad»] < 40/50 mg/dl [varon/mujer]; trigliceridos

Tabla 6Variaciones en el control lipıdico entre varones y mujeres diabeticas en tratamiento con estatinas, segun presencia/ausencia de sındrome metabolico u obesidad

Colesterol LDL no controladoa Colesterol HDL no controladob TG no controladosc

Varones

SM (+) 54,3% 32,9% 50,5 5

SM (�) 58,3% 16,6% 30,1%

p 0,38 < 0,001 < 0,0001

OB (+) 54,8% 33,3% 53,4%

OB (�) 55,4% 26,6% 40,9%

p 0,88 0,05 < 0,001

Mujeres

SM (+) 64,8% 47,0% 42,5%

SM (�) 55,4% 21,1% 24,6%

p 0,16 < 0,001 < 0,01

OB (+) 58,8% 45,8% 41,6%

OB (�) 68,5% 42,7% 41,7

p <0,05 0,44 0,97

Sındrome metabolico (SM) segun criterios de la International Diabetes Federation. Obesidad (OB): IMC > 30 kg/m2.a Colesterol ligado a low-density lipoproteins (LDL, «lipoproteınas de baja densidad») fuera de objetivos > 100 mg/dl.b Colesterol ligado a high-density lipoproteins (HDL, «lipoproteınas de alta densidad») < 40/50 mg/dl (varon/mujer).c Trigliceridos (TG) > 150 mg/dl.

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influencia (tabla 6). A pesar de ello, cabe destacar que en mas del40% de las mujeres diabeticas con sındrome metabolico u obesidadencontramos colesterol HDL o trigliceridos fuera de control. En losvarones diabeticos con sındrome metabolico u obesidad, elporcentaje de individuos con trigliceridos fuera de control superael 50%, mientras que una tercera parte tiene colesterol HDL bajo.

Discusion

Las enfermedades cardiovasculares permanecen como laprimera causa de morbimortalidad en los pacientes con diabetes,a pesar del tratamiento actual frente a los principales factores deriesgo como hipertension e hipercolesterolemia14,15. En lapoblacion espanola del estudio DYSIS12, el 39% eran pacientescon diabetes y se caracterizaban por presentar muy frecuente-mente hipertension (82%) u obesidad (45%). La prevalencia desındrome metabolico es muy elevada, independientemente de quese empleen criterios de la IDF (83,4%) o del ATPIII (75%),sensiblemente superior a los individuos sin DM2. Ademas, enlos pacientes con diabetes son muy frecuentes los antecedentes deepisodios cardiovasculares de distinta localizacion (coronaria,cerebral, periferica), destacando un 30% mas de cardiopatıaisquemica o un 50% de enfermedad cerebrovascular o arterialperiferica.

En pacientes con diabetes es caracterıstica la presencia dedislipidemia aterogenica, caracterizada por concentraciones bajasde colesterol HDL, trigliceridos elevados y partıculas de LDLpequenas y densas con una concentracion de colesterol LDLnormal16–18. El sındrome metabolico, que tambien se asocia a unelevado riesgo cardiovascular, se caracteriza por este mismo tipode dislipidemia, al margen de otros criterios diagnosticos19, al igualque ocurre con la obesidad, un problema clınico que, frecuente-mente, se asocia con diabetes y/o sındrome metabolico20.

En los pacientes con diabetes el objetivo primario es mantenerel colesterol LDL para la reduccion del riesgo cardiovascular. Losobjetivos secundarios estan relacionados con otros parametroslipıdicos importantes, el colesterol HDL y los trigliceridos, dada suasociacion con el riesgo cardiovascular elevado1,6,7. Como handemostrado importantes estudios con el EUROASPIRE III, el gradode control de la dislipidemia, a pesar de haber mejorado en losultimos anos, se aleja mucho de la situacion ideal21. Incluso lamayorıa de los pacientes tratados con estatinas, especialmenteaquellos con alto riesgo cardiovascular, no alcanzan los objetivoslipıdicos propuestos por las guıas para la reduccion del riesgocardiovascular1,6,7, como se ha demostrado en el estudio DYSIS

realizado en pacientes en tratamiento con estatinas10–12. Estosresultados resaltan el amplio margen de mejora existente para eltratamiento y control de la dislipidemia en Espana, especialmenteen aquellos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular.

En el presente estudio se muestra que en los pacientes condiabetes, el grado de control del colesterol LDL es muy limitado,casi el 60% de los pacientes con diabetes presentan el colesterol LDLfuera de objetivos, a pesar del tratamiento con estatinas. Ademas,un 36% tienen colesterol HDL bajo y un 43% trigliceridos elevados, yestos resultados son significativamente superiores a los observa-dos en los pacientes sin diabetes (fig. 2). Adicionalmente es precisosenalar que algo mas del 12% de los pacientes presentan las3 alteraciones lipıdicas combinadas, y mas del 30% de los pacientestienen al menos 2 parametros lipıdicos alterados en distintascombinaciones.

En pacientes con diabetes y cardiopatıa isquemica previa soloun 23% tenıan los 3 parametros lipıdicos controlados; el 30% tienenun riesgo cardiovascular persistente dependiente de los valoreselevados de trigliceridos o bajos de colesterol HDL, a pesar de tenercontrolado el colesterol LDL (tabla 3). El 31% de los pacientespresentan el colesterol LDL, el colesterol HDL y los trigliceridosfuera de control, lo que esta en concordancia con hallazgos previosque muestran como los pacientes con un riesgo cardiovascular maselevado son los que peor controlados se encuentran22, incluso entratamiento con estatinas23. En nuestro estudio hemos observadoque esta falta de control es significativamente superior enpacientes con diabetes y cardiopatıa isquemica que en aquellossolo con cardiopatıa.

La presencia de sındrome metabolico o de obesidad asociados ala diabetes parece ser determinante, a la luz de los resultados delpresente estudio, para explicar la elevada prevalencia de anomalıaslipıdicas multiples a pesar del tratamiento con estatinas. Cercadel 50% de los pacientes con diabetes y sındrome metabolico ocon obesidad tienen unos valores de trigliceridos superiores a150 mg/dl. Y cerca de un 40% presentan el colesterol HDL inferiora 40/50 mg/dl (varon/mujer), porcentajes significativamentesuperiores que en aquellos pacientes con diabetes, pero sinsındrome metabolico ni obesidad.

La elevada prevalencia de dislipidemia aterogenica tiene unasconsecuencias que pueden resultar determinantes a la hora deabordar el tratamiento en estos pacientes con diabetes. Eltratamiento especıfico de la dislipidemia aterogenica ha resultadoeficaz cuando se han analizado los resultados clınicos de laintervencion en pacientes portadores de esta forma de dislipidemia(no ası en la poblacion diabetica en su conjunto). Los pacientes con

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dislipidemia aterogenica que son tratados muestran una reduccionde la morbimortalidad cardiovascular en el estudio HHS24,VA-HIT25, FIELD26 o ACCORD27. Por tanto, la deteccion de estadislipidemia aterogenica puede determinar la conveniencia deutilizar un tratamiento combinado frente a la dislipidemia deldiabetico.

En conclusion, los resultados del estudio DYSIS-Espanamuestran que la mayorıa de los pacientes con diabetes entratamiento con estatinas en Espana no alcanzan los objetivoslipıdicos recomendados y/o presentan una elevada frecuencia devalores alterados de colesterol HDL y trigliceridos. Los resultadosde este estudio muestran la existencia de importantes diferenciasentre las recomendaciones de las guıas y la practica clınica, asıcomo la necesidad de un tratamiento mas intensivo e integral de ladislipidemia en los pacientes en alto riesgo, especialmente endiabeticos, para reducir de forma eficaz el riesgo cardiovascular enestos pacientes.

Conflicto de intereses

El estudio DYSIS fue financiado por Merck, Sharp and Dohme.Los autores GCV y BGT son empleados del Departamento Medicode Merck, Sharp and Dohme (companıa promotora del estudioDYSIS) en Espana. Los autores JM, EA, CG, JVL y JRGJ forman partedel Comite Cientıfico del estudio y colaboran como asesorescientıficos y ponentes con esta companıa.

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