Disnea en La EPOC- Correlacion Con El MRC

112 Arch Bronconeumol 2002;38(3):112-6 28

IntroduccinLa disnea es el principal sntoma de los pacientes con

enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y laprimera causa de consulta al mdico. A medida que pro-gresa la enfermedad, su intensidad aumenta y conduce aun estado de ansiedad y de deterioro de la calidad de

ORIGINALES

Disnea en la EPOC: relacin de la escala MRC con la disnea inducida en las pruebas de marcha y de ejercicio cardiopulmonar mximoM.C. Gallego, J. Samaniego, J. Alonso, A. Snchez, S. Carrizo y J.M. Marn

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

OBJETIVO: La disnea de esfuerzo es el sntoma principal delos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC); sin embargo, su relacin con el deterioro de la fun-cin pulmonar es dbil. El objetivo del presente estudio esevaluar la relacin entre la disnea habitual del paciente y lagravedad de la disnea desencadenada por una prueba de es-fuerzo cardiopulmonar mxima (PECP) o una prueba demarcha durante 6 min (P6MM).

METODOLOGA: Se estudiaron de forma consecutiva 36 pa-cientes con EPOC estable (edad, 66 7 aos; FEV1 posbron-codilatador; 47 14% pred.). Adems de pruebas funciona-les basales completas, se realiz a todos los pacientes PECPmediante cicloergometra y P6MM en un pasillo de 50 m. Ladisnea de esfuerzo fue evaluada por el paciente en la escalade Borg al inicio y al final de las pruebas. La disnea crnicadurante las actividades de la vida diaria se cuantific segnla escala del Medical Research Council (MRC).

RESULTADOS: El valor de MRC slo demostr una dbilrelacin con el FEV1 predicho (r = 0,34; p = 0,04). Los pa-rmetros obtenidos durante las pruebas de ejercicio que serelacionaron con MRC fueron: SaO2 al final de la P6MM (r= 0,49; p = 0,004) y el cambio del valor de la disnea en laescala Borg durante la P6MM (Borg-P6MM; r = 0,54; p =0,0008) y durante la PECP (r = 0,35; p = 0,04). En el anlisisde regresin mltiple con MRC como variable dependiente,Borg-P6MM y SaO2 al final de la P6MM explicaron un39% de su variancia.

CONCLUSIN: En pacientes con EPOC, la gravedad de ladisnea habitual cuantificada mediante la escala MRC se re-laciona mejor con la disnea desencadenada en la prueba demarcha que con la disnea provocada en la cicloergometramxima.

Palabras clave: EPOC. Disnea. Prueba de ejercicio. Prueba demarcha.

Dyspnea in COPD: relation to the MRC scalewith dyspnea induced by walkingand cardiopulmonary stress testing

OBJECTIVE: Exercise-related dyspnea is the main symptomof chronic obstructive pulmonary disease (COPD), yet its re-lation to lung function deterioration is weak. The aim of thisstudy was to evaluate the relation between the patients usuallevel of dyspnea and dyspnea caused by a maximum cardio-pulmonary stress test or a 6-minute walking test.

METHODOLOGY: Thirty-six consecutive patients with stableCOPD (age 66 7 years post-bronchodilator FEV1 47 14%of predicted) were studied. In addition to full baseline func-tion testing, all patients underwent stress testing on a cycle ergometer and a 6-minute walking test in a corridor50 m long. Exercise-induced dyspnea was assessed by thepatient on a Borg scale before beginning and after comple-ting each test. Chronic dyspnea during activities of daily li-ving was quantified on the Medical Research Council(MRC) scale.

RESULTS: The MRC value was only weakly related to per-cent of predicted FEV1 (r = 0.34, p = 0.04). Parameters obtai-ned during exercise tests that were associated with the MRCwere SaO2 at the end of the 6-minute walking test (r = 0.49, p = 0.004) and change in dyspnea on the Borg scale during the6-minute walking test (Borg-6mWT, r = 0.54, p = 0.0008)and during the stress test (r = 0.35, p = 0.04). Multiple regres-sion analysis, with the MRC result as the dependent variable,showed that Borg-6mWT and SaO2 at the end of the walkingtest explained 29% of the variance.

CONCLUSION: Severity of chronic dyspnea in COPD pa-tients assessed on the MRC scale is more related to dyspneatriggered by the walking test than with dyspnea induced bycycle ergometer stress testing.

Key words: COPD. Dyspnea. Stress test. Walking test.

Ayudas: Sociedad Aragonesa de Aparato Respiratorio-SADAR, 2000 y Gobierno de Aragn (2000, SGR00228). Correspondencia: Dr. J.M. Marn Trigo.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Miguel Servet. Isabel La Catlica 3. 50009 Zaragoza.Correo electrnico: [email protected]: 6-9-01; aceptado para su publicacin: 4-12-01.

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vida progresivas. La disnea es percibida de forma desi-gual por pacientes con similar grado de limitacin fun-cional1. La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciru-ga Torcica recomienda la valoracin de la disneamediante la escala propuesta por el Medical ResearchCouncil2,3. Este instrumento tiene la ventaja de su senci-llez y de reflejar en gran parte la disnea provocada poractividades de la vida diaria del sujeto.

En ocasiones, el grado de disnea referido, especial-mente durante el esfuerzo, y su cuantificacin medianteescalas puede ser dispar respecto a los datos de funcinpulmonar. sta sera entonces una de las indicacionespara la realizacin de prueba de ejercicio cardiopulmo-nar4. Esta exploracin es, sin embargo, relativamentecompleja y no est fcilmente disponible. Como alter-nativa se dispone de exploraciones ms accesibles ymenos complejas, como la prueba de marcha durante 6 min (P6MM). Estas dos pruebas de esfuerzo, siendomuy diferentes por la respuesta fisiolgica que impli-can, tienen en comn que son capaces de inducir dis-nea. Por tanto, son tiles al mdico para reproducir estesntoma en un medio controlado y conocer el grado delimitacin sintomtica del paciente. Nuestro propsitoen este trabajo fue determinar la relacin entre la disneareferida por el paciente en su vida diaria y la disnea in-ducida en el laboratorio mediante la PECP y la P6MM.

MetodologaPacientes

De forma prospectiva se estudiaron pacientes varones quecumplan criterios de EPOC de acuerdo a las normativas SE-PAR2 y que acudieron a consulta por presentar disnea comosntoma principal. Todos los pacientes reciban tratamiento p-timo para su EPOC y estuvieron en situacin clnica estable du-rante al menos 8 semanas previas a los estudios realizados.Fueron criterios de inclusin: a) FEV1 posbroncodilatador 20 paquetes/ao. Se excluyeron pa-cientes con historia sugestiva de asma, incremento 12% en elFEV1 tras broncodilatador, cualquier forma de cardiopata pri-maria, trastorno neuromuscular, enfermedad vascular perifricao discapacidad que impidiera la realizacin de las pruebas. Lascaractersticas de la serie quedan reflejadas en la tabla I. Determinaciones

Pruebas de funcin pulmonar basales. La espirometra y lagasometra se realizaron siguiendo las normativas SEPAR vi-gentes5,6. La capacidad de difusin se determin mediante latcnica de respiracin nica y los volmenes pulmonares est-ticos mediante pletismografa siguiendo para ambas pruebaslas recomendaciones europeas7. Los valores predictivos paratodos los parmetros fueron tomados de los publicados por laComunidad Econmica del Carbn y del Acero7.

Disnea. La dificultad respiratoria durante las actividades dela vida diaria fue evaluada aplicando la escala modificadaMRC8. Esta escala incluye 5 grados de actividad fsica provo-cadora de disnea que oscila de 0 (ningn tipo de ejercicio escapaz de inducir disnea) a 4 (la disnea impide al paciente salirde casa o realizar actividades como vestirse o asearse). Ladisnea durante la P6MM y durante la PECP fue determinadamediante la escala de Borg9. Esta escala cuantifica la dificul-tad respiratoria del paciente en el momento de ser preguntadode 0 (nada en absoluto) a 10 (mxima disnea).

Prueba de 6 min marcha (P6MM). El tipo de prueba reali-zado ha sido descrito previamente11; en resumen, la pruebafue realizada en un pasillo de 50 m de largo siguiendo el pro-tocolo modificado de Guyatt et al10. Todas las pruebas fueronsupervisadas por el mismo investigador, el cual instruy a lospacientes para que durante 6 min marcharan a lo largo del pa-sillo de forma que completaran la mayor cantidad de metrosposible. Al paciente se le permita detenerse si presentaba dis-nea y reanudar la marcha al desaparecer el sntoma. Al inicide la prueba y posteriormente cada 2 min la disnea era valora-da mediante la escala de Borg. A cada paciente se le practica-ron dos pruebas con 30 min de diferencia y se tom para an-lisis la prueba en la que el paciente camin ms metros.

Prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP). Se utiliz unciclo ergmetro (Vmx 29, Sensormedics) con un protocolo decarga progresiva de 15 w/min hasta el nivel mximo de ejerci-cio tolerado por el paciente. El tipo de procedimiento y ele-mentos de monitorizacin sigui las recomendaciones SE-PAR4. En situacin basal, cada minuto y a mximo nivel deejercicio se pidi al paciente que evaluara su grado de disneasegn la escala de Borg.

Anlisis estadsticoLos resultados se expresan como media DE. La relacin

de asociacin entre la disnea referida por el paciente en lavida cotidiana medida por la escala MRC (variable depen-diente) y los parmetros funcionales obtenidos en reposo, enejercicio y la disnea cuantificada por el paciente durante laspruebas de esfuerzo (variables independientes) fue determina-da mediante el anlisis del coeficiente de correlacin de Pear-son. Las variables con una contribucin significativa al valorde la disnea-MRC fueron incluidas en un modelo de regresinmltiple para determinar sus mejores modelos predictores. Unvalor de p < 0,05 fue considerado como significativo.

ResultadosCaractersticas de los pacientes

Los valores antropomtricos, de funcin pulmonar,disnea basal y de ejercicio se reflejan en la tabla I. El

GALLEGO MC, ET AL. DISNEA EN LA EPOC: RELACIN DE LA ESCALA MRC CON LA DISNEA INDUCIDA EN LAS PRUEBAS DE MARCHA Y DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR MXIMO


TABLA ICaractersticas de los pacientes (n = 36)

Parmetro Media DE Rango

Edad 66 7 53-76ndice de masa corporal (kg/m2) 25 5 20-29FEV1 (l) 1,3 0,6 0,6-2,3FEV1 (% pred) 47 14 24-70FVC (l) 2,8 0,5 1,5-4,1FVC (% pred) 80 14 68-115RV (% pred) 198 43 139-290TLC (% pred) 123 14 92-155DLCO (% pred) 65 21 26-121PaO2 (mmHg) 63 8 45-83PaCO2 (mmHg) 44 6 36-59MRC 2,1 1,1 0-4P6MM (m) 470 61 212-771VO2 pico (ml/kg/min) 11,3 2,9 4,1-18,1Carga de trabajo pico (w) 76 21 35-105

FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital for-zada; RV: volumen residual; TLC: capacidad pulmonar total; DLCO: capacidad dedifusin para el monxido de carbono; MRC: escala del Medical Research Coun-cil; P6MM: distancia recorrida en la prueba de 6 min marcha; VO2 pico: consumode O2 a mximo nivel de ejercicio.


espectro del nivel de gravedad de los pacientes fue am-plio, de forma que el rango de FEV1 oscil del 26 al74% del valor terico. La serie incluy pacientes conhipoxemia (n = 12) y con hipercapnia (n = 11). La dis-nea referida en la actividad diaria (disnea crnica) in-cluy pacientes con todos los niveles de la escala MRC.

Respuesta a la prueba de marchaLa distancia media andada por todos los pacientes

fue de 470 m (rango, 212-771). La distancia recorridase relacion positivamente con los valores del FEV1(p < 0,01) y de la DLCO (p < 0,01), y negativamente conel grado de atrapamiento areo expresado como volumenresidual en porcentaje de su valor terico (p < 0,05). Ladisnea crnica durante las actividades de la vida diariamedida por la escala MRC se relacion negativamentecon la distancia recorrida (p < 0,05) (tabla II).Respuesta a la prueba de esfuerzo cardiopulmonar

El consumo pico de O2 (VO2mx) para el conjunto delgrupo fue de 11,3 ml/kg/min (41% del valor terico), loque indica una limitacin al ejercicio moderada-grave.Un 35% de pacientes detuvieron el ejercicio principal-mente por sensacin de disnea, un 30% por molestiasen las piernas y el resto de pacientes referan ambosproblemas como causa de la limitacin al esfuerzo. Elestado nutricional del paciente valorado por el ndice demasa corporal se relacion de forma positiva con la ca-pacidad de ejercicio (p < 0,01). Los parmetros funcio-nales que se relacionaron positivamente con el VO2mxfueron el FEV1 (p < 0,001), la DLCO (p < 0,001) y laPaO2 (p < 0,05). El grado de disnea crnica medida enla escala MRC no se relacion con el VO2mx o la cargade trabajo mximo desarrollada.Disnea

El valor de la disnea crnica referida por el pacientebasndose en la escala MRC oscil de 0 a 4 (media,2,1). Entre los parmetros de funcin pulmonar basales,slo el FEV1% pred se correlacion dbilmente con elMRC (r = 0,34; p = 0,04) (tabla III). Durante la PECP,el grado de disnea mximo cuantificado mediante la es-cala de Borg oscil entre 1 (disnea mnima o apenas per-ceptible) y 10 (disnea mxima). El cambio del grado dedisnea en reposo hasta el nivel de disnea a mximo es-fuerzo (Borg-PECP) se relacion dbilmente con ladisnea crnica reflejada en la escala MRC (fig. 1). Du-rante la prueba de marcha, este mismo cambio del valorde la disnea desde el inicio de la prueba hasta finalizarlos 6 min de marcha (Borg-P6MM) se relacion de for-ma muy significativa con el MRC (r = 0,54, p < 0,001).La distancia recorrida fue independiente del valor deMRC o de la disnea al final de la prueba. El valor de laSaO2 al finalizar los 6 min de marcha se relacion deforma inversa y significativa con el valor de la disnea enla escala MRC (r = 0,49; p < 0,001). En un modelo deregresin mltiple en el que se incluyeron las variablesque se relacionaban con MRC de forma positiva,Borg-P6MM y SaO2 al final de la P6MM explicaban

un 39% del valor de MRC (tabla IV). Ninguna otra va-riable de funcin pulmonar basal o antropomtrica me-jor el rendimiento predictivo del modelo.

DiscusinNuestros resultados indican que la capacidad de ejer-

cicio en pacientes con EPOC es determinada slo par-cialmente por el estado de la funcin pulmonar basal.En este sentido, nuestros hallazgos reproducen estudiosprevios, de forma que la capacidad de difusin resultser el principal determinante del consumo pico de ox-geno en la prueba de ejercicio cardiopulmonar mxi-ma12. El grado de obstruccin y de hipoxemia basalestambin determinan, aunque en menor medida, la res-



TABLA IIRelacin de los parmetros funcionales basales

y el rendimiento al ejercicio (n = 36)Parmetro P6MM (m) PECP (VO2mx, l/min)

Edad 0,02 0,11ndice de masa corporal (kg/m2) 0,18 0,45bFEV1 (% pred) 0,43b 0,53cFVC (% pred) 0,25 0,12RV (% pred) 0,38a 0,24TLC (% pred) 0,11 0,08DLCO (% pred) 0,48b 0,51cPaO2 (mmHg) 0,29 0,41aPaCO2 (mmHg) 0,24 0,15MRC 0,35a 0,21

Para abreviaturas vase tabla I. Los valores de las columnas se refieren al coefi-ciente de correlacin de Pearson; ap < 0,05. bp < 0,01 cp < 0,001.

TABLA IIIRelacin de los parmetros funcionales basales y de pruebas

de ejercicio con el nivel de disnea crnica cuantificado en la escala MRC (n = 36)

Disnea (MRC)Parmetro

r p

ndice de masa corporal (kg/m2) 0,26 NSFEV1 (% pred) 0,34 0,04FVC (% pred) 0,125 NSRV (% pred) 0,18 NSTLC (% pred) 0,14 NSDLCO (% pred) 0,11 NSPaO2 (mmHg) 0,19 NSPaCO2 (mmHg) 0,31 NSP6MM (m) 0,31 NSBorg-marcha 0,54 0,0008SaO2 final P6MM 0,49 0,004VO2 pico (ml/kg/min) 0,19 NSBorg-PECP 0,35 0,04

Para abreviaturas vase tabla I.

TABLA IVAnlisis de regresin mltiple para el valor de la disnea

en la escala MRC (n = 36; r2 = 0,39)Variable ES de B ES de B t pBorg-marcha 0,41 0,14 0,19 0,07 2,45 0,008SaO2 final P6MM 0,33 0,14 0,09 0,04 2,23 0,030


puesta al ejercicio mximo en la bicicleta ergomtrica.En conjunto, estos parmetros slo explican el 62% dela variancia del VO2 pico en nuestra serie. Otros facto-res aqu no evaluados, como el rendimiento de los ms-culos respiratorios en reposo y durante el ejercicio y larespuesta cardiovascular al esfuerzo, son asimismo fac-tores muy importantes que determinan la capacidad deejercicio en EPOC13.

La capacidad de ejercicio evaluada mediante la prue-ba de marcha en nuestros pacientes con EPOC tambinestuvo parcialmente determinada por el grado de obs-truccin y deterioro de la difusin pulmonar. A dife-rencia de la PECP, el grado de atrapamiento areo basalexpresado como volumen residual tambin se relacioncon el rendimiento al ejercicio. En conjunto las prue-bas de funcin pulmonar basales slo determinaron un45% de la variancia de la distancia andada durante 6 min. Estos resultados reproducen otros hallazgos pre-vios de nuestro laboratorio, que indican cmo el dete-rioro funcional basal se relaciona slo en parte con lacapacidad de marcha11. Tanto en la PECP como en la P6MM se desarrolla un atrapamiento areo o una hi-perinsuflacin pulmonar adicional que determinan enmayor medida que la pruebas funcionales basales quelos pacientes con EPOC detengan el esfuerzo11,14.

Muchos pacientes con EPOC refieren disnea duranteactividades de la vida diaria, como andar o vestirse, deforma que este sntoma afecta su calidad de vida y de-termina una elevada utilizacin de recursos sanitarios.Los mecanismos responsables de la disnea de esfuerzoen EPOC son mltiples; entre los ms significativos fi-guran la funcin muscular respiratoria ineficaz, el au-mento del impulso ventilatorio y la hiperinsuflacinpulmonar dinmica15. La importancia de cuantificar ladisnea viene justificada por la mejor correlacin queexiste entre su valor en la escala MRC y la calidad devida de los pacientes con EPOC respecto al deterioro de los parmetros de funcin pulmonar16. Tambin he-mos demostrado previamente cmo el valor del MRC esmejor predictor de la distancia andada durante la pruebade 6 min en comparacin con las variables funciona-

les11. Ruiz de Oa et al encuentran una relacin inversaentre el valor de MRC y el consumo mximo de O2 enpacientes con EPOC17. Por tanto, parece adecuado me-dir en la clnica diaria el valor de la disnea crnica refe-rida mediante una escala de disnea como la del MRC.

Con frecuencia, la dificultad respiratoria que el pa-ciente con EPOC refiere al mdico parece despropor-cionada (por exceso o defecto) respecto a su situacinfuncional evaluada por la espirometra. Se plantea en-tonces un problema de diagnstico diferencial alternati-vo o la posibilidad de una disnea ficticia. La prueba deejercicio cardiopulmonar mximo es el instrumentoadecuado para aclarar estos puntos y nuestros propiosdatos indican que la PECP presenta una mejor correla-cin con los datos de funcin pulmonar basales en com-paracin con la P6MM. Por tanto, si se desea evaluar lacapacidad de trabajo y disnea a mximo esfuerzo de unsujeto, sobre todo en funcin de sus implicaciones labo-rales (p. ej., transportar pesos), la PECP es la indicacinadecuada. Sin embargo, muchos pacientes con EPOCavanzada presentan dificultad respiratoria con esfuerzoscada vez menores (andar, vestirse, asearse, etc.) que de-sencadenan un tipo de actividad metablica principal-mente aerbica. La gravedad de este tipo de disnea pue-de cuantificarse de forma adecuada mediante escalas dedisnea, como la del MRC. Nuestros hallazgos indicanque la disnea as cuantificada no guarda relacin con ladisnea desencadenada por un estmulo mximo como elrealizado durante la PECP sino con un estmulo subm-ximo, como el realizado en la P6MM. De nuestros da-tos se deduce, por otra parte, que durante esta ltimaprueba es necesario registrar, adems de la distancia re-corrida, la SaO2 al inicio y al final de la prueba.

Se ha descrito por otros autores la falta de relacinentre el valor de MRC y los cambios en la SaO2 durantelas pruebas de marcha18. El problema de esta serie brit-nica es que inclua pacientes con EPOC y con asmabronquial, entidades con mecanismos de disnea y alte-raciones del intercambio gaseoso muy diferentes. Lamarcha indujo cadas de la SaO2 en la mayora de nues-tros pacientes con EPOC bien tipificada. La relacin de



4

3

2

1

0

MR

C

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

p = 0,04

Prueba de ejercicio cardiopulmonar

4

3

2

1

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

p = 0,001

Prueba de 6 min marcha

Disnea (Borg)

Fig. 1. Relacin entre el valor dela disnea en actividades de lavida diaria cuantificada segnla escala MRC y la disnea pro-vocada en la prueba de 6 minmarcha (panel derecho) y prue-ba de ejercicio cardiopulmonarmximo (panel izquierdo). Eneste ltimo caso el valor se refie-re al cambio de disnea desde re-poso hasta el final de la prueba(Borg).


la hipoxemia inducida y su tratamiento con oxgeno su-plementario en la gnesis de la disnea es conocida19. Ennuestra serie, el cambio en el grado de disnea junto alnivel de SaO2 al final de los 6 min marcha justific un40% de la variancia del grado de disnea crnica denuestros pacientes. La prueba de marcha es, por tanto,un buen instrumento para evaluar la capacidad de traba-jo y de disnea desencadenada por actividades de la vidadiaria en pacientes con EPOC. Durante la prueba debenregistrarse diversas variables (disnea basal, disnea final,SaO2 basal y final, frecuencia cardaca inicial y final,etc.) de forma que permitan una evaluacin ms com-pleta de la tolerancia funcional al ejercicio20.

En resumen, nuestros datos indican que en pacientescon EPOC la disnea desencadenada por actividades dela vida diaria y recogidas en el cuestionario de disneaMRC se relaciona con la disnea provocada durante laprueba de marcha de 6 min, pero no con la disnea refe-rida a mximo esfuerzo durante la cicloergometra. Lamonitorizacin de la SaO2 durante la prueba de marchaes importante ya que el grado de desaturacin arterialde O2 demostr estar relacionado con la disnea crnicadel paciente.

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