DisneaFiebreDolor

Dra. Eva Acuña Ch.Medicina Interna HMP

Curso SemiologíaUCIMED.

2011

Sensación subjetiva o consciente de la necesidad

de respirar y que responde a una demanda ventilatoria, (de oxigeno),

que no puede ser satisfecha.

“me falta el aire”

“me canso al respirar”

“siento que me ahogo”

NERVIOS INTERCOSTALES DE

INTERCOSTALES INTERNOS

MUSCULOS

NERVIOS INTERCOSTALES DE

MUSCULOS

PROTUBERANCIA

GRUPO RESPIRATORIO DORSAL

GRUPO RESPIRATORIO VENTRAL

MEDULA OBLONGA

CENTRO NEUMOTAXICO

CENTRO APNEUSTICO

CENTRO MEDULAR RESPIRATORIO

AREA QUIMISOSENSIBLE A HIDROGENIONES

ZONA QUIMIOSENSIBLE

↓Po2 ↑Pco2

Disnea en base a trastornos fisiológicos primarios:

•Causas pulmonares primarias•Causas cardiacas primarias•Enfermedades neuromusculares•Causas metabólicas (anemia – acidosis)•Disnea funcional (trast. de pánico)•Falta de condición física.

Etiopatogenia trastornos cardiológicosDe origen miocárdico o valvular: disminuye

el gasto cardiaco y hay aumento de los volúmenes y presiones de fin de la diástole, incrementando la presión del lecho venoso pulmonar, provocando congestión pasiva o edema intersticial y / o alveolar.

Trasts. Isquémicos y necróticos del miocardio disfunción contráctil y pérdida de la función de bomba

Disnea de cuadros anémicos y por hipotensión o choque incapacidad de la sangre para transportar O2 y en otros por la acidosis láctica secundaria

En los trastornos pulmonaresVinculadas con el aumento de la resistencia al flujo aéreo y con las alteraciones de la relación ventilación/perfusión (V/Q)

la obstrucción al flujo aéreo (asma , epoc, fibrosis quística, obstr- por cuerpo extraño)

las resistencias de la distensibilidad pulmonar y de la caja torácica ( deformación de la pared torácica, obesidad mórbida (Sd. Pickwikian) derrame pleural, edema de pulmón, enf. Infiltrativa pulmonar)

Deterioro neuromuscular: Sd. Guillan Barre, polio, desnutrición, lesiones medulares, miastenia gravis.

Pensar en fenómenos Obstructivos o Restrictivos o mixtos.

TiposDisnea de esfuerzo.

Relacionada con afecciones cardiacas. Se manifiesta ante aumentos de las demandas metabólicas, que aumentan el trabajo cardiaco, por el esfuerzo muscular o tensión emocional y que puede ir agravándose hasta aparecer en reposo o esfuerzos mínimos.

Podría acompañar de dolor tipo anginoso (isquémico)

Escala de NYHA 1964(New York Heart Association)

I. Disnea (o dolor precordial) ante grandes esfuerzos: correr, subir varios pisos de escaleras, trabajos físicos intensos, que efectuaba sin molestias un tiempo atrás.

II.Disnea o dolor precordial ante esfuerzos moderados cotidianos: caminar, correr un breve tramo, subir un piso de escalas

III. Disnea o dolor precordial ante esfuerzos ligeros: bañarse, vestirse, comer

IV. Disnea ante esfuerzo mínimo: hablar o incluso en reposo

Disnea paroxística: aparece de manera brusca o episódica

DP. Nocturna: durante el reposo nocturno por reabsorción del liquido intersticial de las piernas y pares declives, que aumenta el retorno venoso, y supera la capacidad de llenado diastólico cardiaco, que obliga al individuo a incorporarse y al uso de varias almohadas para dormir (ortopnea) (griego orthos= recto pnoia= respiración) Puede encontrarse sonidos pulmonares de tos, crépitos y sibilancias (“asma cardiaca”), sugerente del fracaso del ventric.izquierdo.

Puede avanzar hasta generar edema agudo pulmonar, con las manifestaciones de angustia, secreciones espumosas, rosadas y cianosis o sudoración fría.

Disnea + dolor torácico= neumotórax, TEP, angina pectoris, IMA.

Si hay hemoptisis: TEP, TBC, Bronquiectasias, Ca.pulmón, Sd. Goodpasture, granulomatosis de Wegener.

El Reflujo gastroesofagico (RGE), por las microaspiraciones, puede desencadenar disnea nocturna.

DP. Diurna: puede aparecer ante eventos súbitos: una crisis hipertensiva, un infarto de miocardio agudo, una taquiarritmia.

La trepopnea: es la posición de descanso obligado en un decúbito lateral debida a la presencia de un hidrotórax ( ej. El paciente tiene un derrame pleural masivo derecho, se acostará sobre ese mismo lado)

ANAMNESIS1. Tiempo transcurrido desde

que se inicio la disnea2. Antecedentes personales3. Síntomas acompañantes4. Tipo o clasificación de la

disnea5. Exploración física de los

aparatos respiratorios y cardiovasculares

6. Cuantificación de la disnea7. Determinados exámenes

auxiliares

• Disnea aguda (horas ó días) o Crónica (semanas, meses, años)

• Clase funcional y progresión (que situaciones la producen, en qué momento del día?)

• Síntomas asociados (secreciones, hemoptisis, dolor)

• Cómo la alivia?

Hallazgo Sugiere

Edemas Ms.InfsCrépitos húmedos, sibilanciasTercer ruido, galope,Cianosis, secreciones rosadas

Insuf. Cardiaca, falla ventric izdoEdema ag. Pulmón

Fiebre,Sibilancias, roncusCianosisMatidez, hipoventilacion

Infección pulm (BN)EPOC, A. bronquialInsuf respiratoriaDerrame pleural

Obesidad grave, cifoescoliosisCuadriparesia , arreflexia I. resp restrictiva, sd. G. Barre

GabineteEKGRx TóraxGas ArterialF. RenalHemograma% Sat. O2 Ecocardiograma

Casos A 48-year-old woman presents to the ED

after several days of severe dyspnea and some wheezing. She describes a remote

history of asthma, but has not been on medications recently and has never required intubation or hospitalization. On examination, she has mild expiratory wheezing and her oxygen saturation is 93% on room air by pulse oximetry. The CXR is remarkable for mildly increased interstitial markings with no infiltrates.

She is started on nebulized albuterol, given prednisone, Her wheezing resolves after the first nebulizer and her oxygen saturation remains stable, but over the course of the next 4 hours, her subjective dyspnea does not improve, and she is admitted to the hospital for status asthmaticus.

Routine admission laboratory tests show severe anemia with a hemoglobin level of 4. On further review of systems, the patient reports vaginal bleeding, and her inpatient evaluation ultimately reveals invasive cervical cancer.

Anemia is a pervasive health problem, particularly among elderly patients. In one UK study of developed nations, the overall prevalence of anemia was 17% in patients older than 65 years.In the United States, it is estimated that 10% to 11% of all adults older than 65 years and up to 28% of African Americans have anemia. Risk factors for anemia include chronic kidney disease, dialysis, inherited disorders of red blood cell structure and function, certain medications, and poor diet.Worldwide, up to one-third of cases of anemia are due to dietary deficiency (insufficiency of iron, vitamin B12, and/or folate); an additional one-third are due to chronic disease.There is no single hemoglobin level at which most patients begin to have symptoms.One study found that in otherwise healthy patients, oxygen delivery to tissues could be maintained at rest at a hemoglobin level of 5g/dL as long as intravascular volume was maintained. Symptoms may occur at a higher hemoglobin level with exertion or in patients with heart disease that impairs cardiac output.

A 52-year-old man presents to the ED after 2 weeks of cough and dyspnea. He is well appearing

with normal vital signs and oxygen saturation and is triaged to the fast-track area of the ED. The patient describes his cough as dry and nonproductive. He denies any fever, fatigue, hemoptysis, or chest pain.

He does admit to smoking tobacco and marijuana and has had multiple episodes of

bronchitis, although he has never been diagnosed with chronic obstructive pulmonary

disease (COPD). On physical examination, he has diminished breath sounds over the right lung

field. CXR reveals a 90% right pneumothorax, which is treated with a 22-

French tube thoracostomy. Shortly after chest tube placement, he develops dyspnea, a

severe constant cough productive of clear frothy sputum, and profound

hypoxia. His CXR is consistent with pulmonary edema. The patient’s respiratory distress

worsens, ultimately requiring intubation and mechanical ventilation.

Clinical PresentationDyspnea is the most common complaint in patients with spontaneous pneumothorax.Patients also frequently complain of pleuritic chest pain. Approximately 60% ofpatients complain of dyspnea and chest pain.Tachycardia is the most commonphysical finding, and diminished breath sounds are notoriously unreliable, especiallyin the ED setting. Furthermore, diminished breath sounds may be difficult to identify inthe COPD patient who already has significantly decreased air movement with respiration.Other physical findings include decreased movement of the chest wall, diminishedtactile fremitus, and hyperresonance.Tension pneumothorax should besuspected in any patient with severe respiratory distress, tachycardia, hypotension, hypoxia, or deviated trachea, and it requires immediate needle or tube thoracostomywith no delay for imaging studies.

CASOS

A 35-year-old woman presents to the ED requesting refills of her asthma inhalers. She was recently discharged from the hospital after a 1-week admission for severe asthma and lost her medications on the bus. She reports that she is currently taking prednisone as directed, in addition to an inhaled steroid, a long-acting beta agonist, and a leukotriene receptor antagonist. She reports dyspnea similar to her usual asthma symptoms. Review of her medical record shows multiple prior hospital admissions for asthma, but no history of intubation. Her vital signs are notable for a heart rate of 100 bpm and an oxygen saturation of 91% on room air. Physical examination reveals diffuse wheezing throughout all lung fields, poor air movement, but no accessory muscle use. Her best peak expiratory flow (PEF) is 150. She is treated with nebulized albuterol and requests to be discharged after the third treatment, stating that she ‘‘feels fine.’’ She is discharged with prescriptions for the lost medications and 2 hours later develops severe wheezing at home. On paramedic arrival she is in acute respiratory distress. She is intubated and transported to the ED but experiences cardiac arrest en route and does not survive the hospitalization.

Asthma affects 6% to 8% of the population1and is one of the most commonlyencountered chronic diseases in the ED. Patients with severe asthma, however, representless than 10%18 of more than 22 million Americans afflicted by asthma, and thesepatients suffer markedly higher rates of ED visits, hospital admissions, and death.The in-hospital mortality approaches 17% for patients who require intubation, anda further 14% of patients die subsequently.1Severe asthma kills between 3000 and 5000 people each year in the United States alone.

Dyspnea is subjective, but severe asthmatics, in particular, suffer from decreased or blunted perception of dyspnea.35 Blunted perception of dyspnea results in an inadequate sense of the onset or severity of bronchoconstriction andleads to underreporting of duration and severity of symptoms, delay in seeking treatment,36 and lack of recognition of severity of disease by physicians.37 Patients withlow perception of dyspnea have more ED visits, hospitalizations, near-fatal asthmaattacks, and deaths.

CASOS

Absceso conNivel HACardiomegalia global

Neumonía por A H1N1

Hidroneumotorax Derecho

TermogénesisProducción de calor por

los tejidos vivos

Pérdida de calor: por la piel y los pulmones:

Vasodilatación, sudoración. evaporación

Neuronas de la región preóptica y del hipotálamo anterior, son termorreceptores de información de la piel y médula espinal a través del haz espinotalamico y fción reticular.Ciclo circadiano: amanecer : 36ºC / tarde 37.5ºC

La temperatura oral promedio del adulto normal es de 36.8 (variación de 0.4º C), con un registro máximo habitual a las 6 a.m. de 37.2º C y un registro máximo normal de 37.7º C a las 18:00 horas.

Las temperaturas rectales suelen ser 0.6º C más altas en promedio que las orales. En contraste, las mediciones axilares suelen ser 0.55º C más bajas que las orales.

Diversos factores influyen en los valores basales individuales, que van desde la temperatura ambiental, el uso de ropa abrigada, la actividad física, el índice de masa corporal, el embarazo y la ovulación, así como ciertos trastornos endocrinos o metabólicos.

Generalidades

Definiciones y FisiopatologíaFiebre > 37,5ºC, Hipotermia temp.

Corporal < 35ºC (exposiciones al ambiente, shock, mixedema), drogas (depresores, alcohol, anestésicos)

Respuesta a una cascada de citoquinas y prostaglandianas que se generan de la inflamación y sepsis

• Hipertermia: Aumento de la temperatura corporal

por encima del punto de ajuste hipotalámico,

debido a una disipación insuficiente de calor.

• Hiperpirexia: Aumento de la temperatura a un

nivel igual o superior de 41 o 41.5ºC. Se

encuentra dentro de los límites máximos de

temperatura que puede tolerar el cuerpo humano.

Es una situación grave, porque si se prolonga en

el tiempo, comienza a producirse la

desnaturalización de muchas proteínas,

fundamentalmente del tejido nervioso, que son

las más sensibles y no tienen recupero.

• Apirexia: Sin temperatura elevada. (A febril)

•

Pirógenos exógenos• Bacterias y sus exotoxinas y lipopolisacáridos

• Virus

• Hongos

• Espiroquetas

• Protozoarios

• Reacciones inmunológicas

• Necrosis de tejidos

• Hormonas

• Medicamentos y polinucleótidos sintéticos

Pirógenos endógenos• Il-1

• Il-6

• TNF

• Ifn-γ

SEMIOLOGIA DE LA FIEBRE

Sitios de toma: bucal, cond. auditivo, rectal, axilar, invasivo: esofágico, art. PulmonarEl axilar es el MENOS fidedigno y el bucal es más difundido. Actualmente por razones ambientales y de protección los termómetros de mercurio se han reemplazado por los electrónicos. Debe evitarse el uso rectal cuando hay riesgo de infección: ej. Neutropenias.

Síntomas sistémicos:Quebrantamiento estado general, debilidad, artralgias, mialgias, cefalea, fotofobia, dolor ocular, anorexia, sudoraciones, rubor facial, escalofríos.

La temperatura aumenta 10 latidos por cada grado sobre los 37ºC.Disociación esfignotérmica: fiebre con bradicardia relativa= fiebre tifoidea, brucelosis, facticia, fiebre por drogas.Otros: convulsiones, delirio, confusión,

La fiebre es un síntoma y un signo a su vez. No es una enfermedad, por lo que el abordaje diagnóstico debe ser muy bien abordado a través de la historia clínica y el examen físico.

Orientando los estudios de gabinete y laboratorio.

Ejemplos de hallazgos semiológicos con fiebre que son de ALARMA1.Fiebre con cefalea , vómito y confusión = Sd. Meningeo2.Fiebre, lesiones purpúricas, hipotensión, confusión = Meningococemia

3.Fiebre, con petequias conjuntivales, soplo = endocarditis bacteriana

4.Fiebre, precedida de escalofríos, hipotensión y alteraciones del sensorio= bacteriemia

Tipos y Patrones de fiebreEn lo que respecta a la intensidad, elaumento de la temperatura corporalse puede clasificar en :· febrícula: menos de 37,5ºC· fiebre ligera: menos de 38ºC· fiebre moderada: 38 – 39ºC· fiebre alta: 40ºC· hiperpirexia: 41ºC

Fiebre intermitente, héctica o séptica:

elevaciones, que bajan a casi lo normal , varias veces al día. Relación con abscesos, infec. Bacterianas, linfomas

Fiebre continua , sostenida, remitente no baja a lo normal o mantiene variaciones

de 0,6ºC

Fiebre cuartana picos de intervalos de 72 hs. Paludismo

Ejemplo de fiebre recurrente

Fiebre recurrente en dromedario, aparece después de 1 ó más días de apirexia

Un curso febril peculiar observado a menudo en los linfomas y también asociado a la

enfermedad de Hodgkin. Sin embargo, no es absolutamente patognómica de la

enfermedad de Hodgkin ya que también ocurre en las neoplasias, como el

linfosarcoma y el reticulocitosarcoma. Se trata de una fiebre cíclica que dura de 3 a

días, seguida de un período equivalente sin fiebre. Estos ciclos se pueden repetir

durante meses. Los ciclos pueden variar según los pacientes, pero son idénticos para cada sujeto. Durante los episodios febriles se observa un aumento del tamaño de los ganglios linfáticos. Es más frecuente en

niños que en adultos.( cerca de 16% de los casos de Linfomas)

Fiebre de Pel-Ebstein

Efecto defervescencia (desaparición)Lisis de la fiebre

Interrogatorio para fiebre1-Por cuánto tiempo ha tenido fiebre?2- Cómo y en que sitio se toma la temperatura?3-Describa cualquier síntoma que acompañe a la fiebre

Orientarse según posiblesCausas: Infecciosas, inflamatorias,Tumorales.

Preguntar sobre hospitalizaciones,Viajes, medicamentos, contactos con enfermos

Síntomas de alarma

Fiebre altaHipotensiónExantemasCambios estado mentalMareo / ObnubilaciónQuimioterapia reciente = neutropeniaCambios en el peso

Dolor: sensación molesta y aflictiva de una parte

Del cuerpo por causa interna ó externa

El dolor es un síntoma por excelencia, su evaluación fundamental es por

Interrogatorio, con complemento en el análisis físico detallado

A ntigüedad - apariciónL ocalizaciónI rradiaciónC arácter - característicasI ntensidadA tenuación – alivio - agravamiento

Dolor Agudo: Minutos, horas, días, 4 semanas

Dolor crónico: >6 meses, con intervalos. Ej: cefaleas, lumbalgias, articulares

Según su intensidad puede ir acompañado de síntomas simpáticos (producidos por el sistema de alerta del organismo):

• Aumento del a tensión arterial

• Sudoración

• Dilatación de las pupilas

• Taquicardia

Transducción.- proceso por el cual el estimulo nocivo periférico se transforma en un impulso nervioso.

Transmisión.- propagación del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC.

Modulación.- capacidad que tienen los sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a otros niveles.

Percepción.- proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor

Representación esquemática de los fenómenos del proceso nociceptivo: transducción, transmisión, percepción y modulación.

Dolor visceral: límites imprecisos, mal localizados, no hay contractura de la pared muscular, pero el paciente esta inquieto é incómodoEj: cólico reno ureteral, dismenorrea.

Dolor Parietal : en estructuras de la piel, fascias, músculos, peritoneo Parietal , es de características sómaticas.

Dolor referido: por vías nerviosas somáticas o viscerales, el dolor es projectado a una localización a distancia, puede crear error en la interpretación. Ej: Dolor vesicular

Apendicitis|Cólico biliar|Pancreatitis|Úlcera|Diverticulitis|Espasmos

Carácter del Dolorconjunto de rasgos o circunstancias con las

Que se da a conocer una cosa y que las distinguen de las demás

Lancinante

Quemante o urente

Constrictivo u opresivo

Sordo

Exquisito

Terebrante o taladrante

Pulsátil

Espasmódico o cólico

SOMÁTICO NEUROPÁTICO

ESTÍMULO

NOCICEPTIVO Generalmente evidente No hay estímulo propio

LOCALIZACIÓN Bien localizado Generalmente difuso

CARÁCTERÍSTICAS Similar a otros en Inhabitual, distinto

la experiencia

EFECTO DE

NARCÓTICOS Bueno Alivio parcial

EFECTO DE

PLACEBOS 20% - 30% 60%

* Dolor psicogénico: ocurre cuando el paciente describe problemas psicológicos como ansiedad o depresión en términos de daño tisular, verbalmente o a través de su comportamiento. Si bien el daño puede o pudo existir, el problema central es la amplificación y distorsión de esos impulsos periféricos por el estado psicológico

Existen 3 abordajes básicos para medir el dolor clínico.Conseguir información subjetiva por parte del paciente a través de manifestaciones verbales o escritas.Observación de la conducta de un sujeto con dolor (agitación, intranquilidad, nerviosismo, gestos)Utilización de instrumentos para medir las respuestas autonómicas del dolor como aumento de la TA, aumentado de FC.La descripción subjetiva es probablemente el mejor indicador del dolor.

• Escala analógica graduada (Borg)

• Escala Visual Análoga (EVA)

• Escala analógica luminosa (Nayman)

• Escala de la expresión facial

• • Escala de grises de Luesher

No dolor --------------------------------------Insoportable          0   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Factores que alivian y agravan el dolor.

•Fenómenos acompañantes: Depresión, anorexia, astenia se asocian con frecuencia a los dolores crónicos. En dolores Agudos: síntomas autonómicos: Sudoración, náusea, taquicard – bradicard, síncope, etc.

•Efectos del dolor sobre actividades cotidianas: sueño, descanso, apetito.

•Efectos del dolor sobre el psiquismo: conducta, relaciones sociales, concentración, irritabilidad.

•Medidas de control: distracción, relajación, calor.

•Medicina de consumo: ansiolíticos, inhibidores de la cox, narcóticos.

Ejemplos de contexto de dolorCefalea post medicamentos = NitratosEpigastralgia nocturna, con tos = RGE /

gastritisDolor opresivo precordial intenso =

anginaAgravamiento por provocación Prueba de esfuerzo = anginaTrabajo articular = bursitis, problema

degenerativo