Dispepsia 22

Documento des

Aten Primaria 201244(12)727e1---727e38

Atencioacuten Primaria

wwwelsevieresap

DOCUMENTO DE CONSENSO

Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre el manejo del paciente condispepsia Actualizacioacuten 2012

Javier P Gisberta Xavier Calvetb Juan Ferraacutendizc Juan MascortdlowastPablo Alonso-Coelloe y Mercegrave Marzof

a Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario de la Princesa Instituto de Investigacioacuten Sanitaria Princesa (IP) Centro deInvestigacioacuten Biomeacutedica en Red de Enfermedades Hepaacuteticas y Digestivas (CIBERehd) Madrid Espanab Corporacioacute Universitagraveria Parc Tauliacute Departament de Medicina Universitat Autogravenoma de Barcelona Centro de InvestigacioacutenBiomeacutedica en Red de Enfermedades Hepaacuteticas y Digestivas (CIBERehd) Barcelona Espanac Subdireccion de Calidad Direccioacuten General de Atencioacuten al Paciente Servicio Madrileno de Salud Madrid Espanad CAP Florida Sud Institut Catalagrave de la Salut Departament de Ciegravencies Cliacuteniques Campus Bellvitge Facultat de MedicinaUniversitat de Barcelona LrsquoHospitalet de Llobregat Barcelona Espanae Centro Cochrane Iberoamericano Instituto de Investigaciones Biomeacutedicas (IIB Sant Pau) Barcelona Espanaf Unitat de suport a la recerca --- IDIAP Jordi Gol Direccioacute drsquoAtencioacute Primagraveria Costa De Ponent Institut Catalagrave de la SalutBarcelona Espana

Recibido el 23 de mayo de 2012 aceptado el 30 de mayo de 2012Disponible en Internet el 1 de octubre de 2012

PALABRAS CLAVEDispepsiaGuiacutea cliacutenicaHelicobacter pylori

Resumen La finalidad de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica (GPC) sobre el Manejo del Paciente conDispepsia es generar unas recomendaciones acerca del manejo oacuteptimo de la dispepsia en elaacutembito de la atencioacuten primaria y especializada ambulatoria Su objetivo principal es ayudar aoptimizar el proceso diagnoacutestico identificando a los pacientes con bajo riesgo de tener unapatologiacutea orgaacutenica grave (fundamentalmente tumoral) los cuales podriacutean ser manejados deforma segura sin necesidad de realizar pruebas diagnoacutesticas invasivas yo derivaciones al espe-cialista La importancia de este objetivo radica en la necesidad de no dejar de diagnosticar alos pacientes con un caacutencer esoacutefago-gaacutestrico tratar correctamente la uacutelcera peacuteptica y a la vezreducir las endoscopias negativas para en definitiva utilizar de manera adecuada los recursossanitarios disponibles

En esta GPC se revisan las posibles estrategias iniciales en el paciente con dispepsia noinvestigada valorando la posible decisioacuten de iniciar o no un tratamiento empiacuterico o de investigar

cargado de httpwwwelsevieres el 22062015 Copia para uso personal se prohiacutebe la transmisioacuten de este documento por cualquier medio o formato

la existencia de una lesioacuten que justifique los siacutentomas Asimismo en esta GPC se aborda ladispepsia funcional la cual engloba a todos los pacientes con dispepsia sin una causa orgaacutenicaobjetivable a traveacutes de la endoscopia En esta GPC tambieacuten se presentan las recomendacionespara el diagnoacutestico y tratamiento de la uacutelcera peacuteptica y de la infeccioacuten por Helicobacter pylori

Documento publicado simultaacuteneamente en Gastroenterol Hepatol 201235 httpdxdoiorg101016jgastrohep201205002lowast Autor para correspondencia

Correo electroacutenico jmascortsemfyces (J Mascort)

0212-6567$ ndash see front matter copy 2012 Elsevier Espantildea SL Todos los derechos reservadoshttpdxdoiorg101016japrim201205003

727e2 JP Gisbert et al

Para clasificar la evidencia cientiacutefica y la fuerza de las recomendaciones se ha utilizado el sis-tema GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation WorkingGroup) (httpwwwgradeworkinggrouporg)copy 2012 Elsevier Espantildea SL Todos los derechos reservados

KEYWORDSDyspepsiaClinical guidelineHelicobacter pylori

Clinical practice guideline on the management of patients with dyspepsia Update2012

Abstract The aim of the Clinical Practice Guideline (CPG) on the Management of Patients withDyspepsia is to generate recommendations on the optimal approach to dyspepsia in the primarycare and specialized outpatient setting The main objective of this CPG is to help to optimizethe diagnostic process identifying patients with a low risk of a serious organic disease (mainlytumoral) who could be safely managed without the need for invasive diagnostic tests andorreferral to a specialist The importance of this aim lies in the need to accurately diagnosepatients with esophagogastric cancer and correctly treat peptic ulcer while at the same timereduce negative endoscopies in order to appropriately use the available healthcare resources

This CPG reviews the initial strategies that can be used in patients with uninvestigated dyspep-sia and evaluates the possible decision to begin empirical therapy or to investigate the existenceof a lesion that could explain the symptoms This CPG also discusses functional dyspepsia whichencompasses all patients with dyspepsia with no demonstrable cause on endoscopy Recommen-dations for the diagnosis and treatment of peptic ulcer and Helicobacter pylori infection arealso made

To classify the scientific evidence and strengthen the recommendations the GRADE (Gradingof Recommendations Assessment Development and Evaluation Working Group) system has been

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used (httpwwwgradewocopy 2012 Elsevier Espantildea SL

Introduccioacuten

1 Antecedentes

a dispepsia es un teacutermino que se utiliza ampliamente paraescribir cualquier tipo de molestia gastrointestinal Dis-intos expertos han tratado de uniformizar el concepto deispepsia destacando la naturaleza croacutenica y la presenciae malestar o dolor abdominal centrado en el hemiabdomenuperior

La dispepsia es un motivo de consulta comuacuten tanto ena consulta de medicina de familia como en la atencioacutenspecializada Su elevada frecuencia conlleva un consumoonsiderable de recursos sanitarios y tiene un impactomportante sobre la calidad de vida y la productividadaboral

Los siacutentomas dispeacutepticos ocasionales se presentan aenudo en individuos sanos y la mayoriacutea de las veces

arecen de significado patoloacutegico Definir queacute siacutentomasispeacutepticos son banales y cuaacuteles merecen evaluacioacuten y tra-amiento no siempre es faacutecil Generalmente es el propioaciente el que decide queacute siacutentomas dispeacutepticos son lo sufi-ientemente molestos como para consultar al meacutedico

2 La necesidad de una guiacutea de praacutectica cliacutenica

a pertinencia de una guiacutea de praacutectica cliacutenica (GPC) sobrel manejo del paciente con dispepsia se sustenta por variosotivos su alta prevalencia su repercusioacuten en la calidade vida de los pacientes y el elevado consumo de recursos

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grouporg)rights reserved

ue genera en forma de consultas pruebas diagnoacutesticasaacutermacos o diacuteas de trabajo perdidos

3 Objetivos

l objetivo principal de la guiacutea es contribuir a la optimizacioacutenel proceso diagnoacutestico el tratamiento y el seguimiento deos pacientes con dispepsia

Esta GPC se centra en el enfoque adecuado de aquellosacientes adultos que acuden a la consulta con siacutentomas deispepsia Se revisan las estrategias iniciales en el manejoel paciente con dispepsia no investigada Asimismo seborda la mejor manera de orientar la dispepsia funcio-al la cual engloba a todos los pacientes con dispepsia sinna causa orgaacutenica aparente objetivable tras la realizacioacutene una endoscopia En esta GPC tambieacuten se contempla elanejo de la uacutelcera peacuteptica no causada por antiinflamato-

ios no esteroideos (AINE)La actualizacioacuten de la guiacutea evaluacutea e incorpora la nueva

videncia cientiacutefica disponible y propone recomendacionesspeciacuteficas aplicables en nuestro medio Con el fin de cum-lir el objetivo principal la guiacutea pretende orientar a losrofesionales sanitarios en el manejo oacuteptimo de la dispepsiayudar a conseguir los mejores resultados cliacutenicos optimizaros recursos sanitarios y promover la cooperacioacuten entre losiferentes profesionales implicados en el diagnoacutestico y tra-

amiento de la dispepsia Finalmente tambieacuten pretende queos pacientes con independencia del centro o el meacutedico alue hayan acudido se beneficien de una atencioacuten de calidadontrastada y homogeacutenea

epsia

2

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4

5

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Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre manejo del paciente con disp

14 Proceso de actualizacioacuten

La actualizacioacuten de la guiacutea sobre el manejo de la dispep-sia contempla muacuteltiples preguntas (veacutease apartado 15)siguiendo el modelo PICO [Paciente Intervencioacuten Compara-cioacuten y Resultado (outcome)] La clasificacioacuten y estructura delas preguntas PICO han determinado los criterios de inclu-sioacuten y exclusioacuten de los estudios objeto de la buacutesqueda y eltipo de estudio maacutes apropiado Para la elaboracioacuten de la guiacutease han tenido en cuenta las revisiones artiacuteculos originalesy resuacutemenes relevantes publicados hasta el mes de mayode 2011 siguiendo la estrategia de buacutesqueda incluida en elanexo 3

Para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de lasrecomendaciones se ha utilizado el sistema de clasificacioacutenGRADE (httpwwwgradeworkinggrouporg) (veacutease apar-tado 16) en lugar del sistema propuesto por el Centro deMedicina Basada en la Evidencia (Centre for Evidence BasedMedicine de Oxford) que se utilizoacute en la primera versioacuten dela guiacutea

Para la elaboracioacuten de la guiacutea cada autor ha preparadola documentacioacuten relacionada con la evaluacioacuten de la cali-dad de la evidencia cientiacutefica y ha propuesto un texto deredaccioacuten Las recomendaciones han sido redactadas y con-sensuadas por todos los autores

15 Preguntas cliacutenicas

bull iquestQueacute entendemos por dispepsiabull iquestQueacute entendemos por dispepsia no investigadabull iquestQueacute pacientes con dispepsia se deberiacutean investigar

mediante endoscopiabull iquestCuaacutel seriacutea la estrategia inicial en la dispepsia no investi-

gadabull iquestCuaacutendo se deberiacutea investigar la presencia de infeccioacuten

por H pyloribull iquestCuaacutel es la utilidad de las diferentes pruebas diagnoacutesticas

de la infeccioacuten por H pyloribull iquestCuaacuteles son las opciones terapeacuteuticas para la infeccioacuten por

H pyloribull iquestCuaacutendo y coacutemo se deberiacutea confirmar la erradicacioacuten de

la infeccioacuten por H pyloribull iquestQueacute entendemos por dispepsia funcionalbull iquestCuaacutel seriacutea la estrategia terapeacuteutica frente a la dispepsia

funcional

16 Calidad de la evidencia y fuerza de lasrecomendaciones

Para que las guiacuteas de praacutectica cliacutenica sean un instrumentoque contribuya realmente a la mejora de la toma de deci-siones cliacutenicas es necesario asegurar que el procedimientopor el que se evaluacutea la calidad de la evidencia y se formulanlas recomendaciones sea riguroso y transparente1---3

Para establecer la calidad de la evidencia cientiacutefica y lafuerza de las recomendaciones se han seguido las etapaspropuestas por el sistema GRADE4---8

1 Definicioacuten de las variables de resultado (de beneficio y deriesgo) para cada una de las preguntas de intervencioacutenformuladas

nptA

Actualizacioacuten 2012 727e3

Puntuacioacuten de las variables de resultado Se asigna unapuntuacioacuten de 7 a 9 a las variables claves para tomaruna decisioacuten de 4 a 6 a las variables importantes pero noclaves) y de 1 a 3 a aquellas variables poco importantes

Evaluacioacuten de la calidad de la evidencia para cada unade las variables de resultado claves Inicialmente en labuacutesqueda de los estudios para cada variable de resultadose ha priorizado la identificacioacuten de revisiones sistemaacute-ticas y otros documentos de siacutentesis criacutetica de literaturacientiacutefica En esta primera etapa se han consultado lassiguientes bases de datos electroacutenicas TRIP DatabaseNHS National Library of Guidelines AHRQ National Gui-deline Clearinghouse Cochrane Database of SystematicReviews (The Cochrane Library) Database of Abstractsof Reviews of Effects (DARE) y MEDLINE En una segundafase se ha llevado a cabo una buacutesqueda de estudios indi-viduales ensayos cliacutenicos aleatorizados (ECA) y estudiosobservacionales

La calidad de la evidencia para cada una de las varia-bles en el sistema GRADE se valora como alta moderadabaja y muy baja Los ECA y las revisiones sistemaacuteticas deECA tienen como punto de partida una calidad de la evi-dencia alta Los estudios observacionales y las revisionessistemaacuteticas de estudios observacionales parten de unacalidad de evidencia baja Los diversos aspectos descri-tos en la tabla 1 pueden hacer disminuir o aumentar lacalidad de la evidencia

Evaluacioacuten de la calidad global de la evidencia La cali-dad global de la evidencia se considera seguacuten el nivelde calidad maacutes bajo conseguido por las variables deresultado claves Si la evidencia para todas las varia-bles claves favorece la misma alternativa y hay evidenciade alta calidad para algunas aunque no para todas lasvariables la calidad global se puede considerar alta Lasevidencias de baja calidad sobre beneficios y riesgos pocoimportantes no deberiacutean disminuir el grado de evidenciaglobal

Asignacioacuten de la fuerza de la recomendacioacuten El sis-tema GRADE distingue entre recomendaciones fuertesy deacutebiles y hace juicios expliacutecitos sobre los factoresque pueden afectar a la fuerza de la recomendacioacutenbalance entre beneficios y riesgos calidad global dela evidencia valores y preferencias de la poblacioacuten ycostes Ambas categoriacuteas fuerte y deacutebil pueden ser afavor o en contra de una determinada intervencioacuten En latabla 2 se describe el significado de las categoriacuteas fuertey deacutebil

7 Revisioacuten externa

na vez elaborado un borrador completo de la guiacutea losevisores externos representantes de las diversas espe-ialidades relacionadas (Medicina Familiar y Comunitariaastroenterologiacutea Gestioacuten Sanitaria Farmacologiacutea Epide-iologiacutea etc) han aportado sus comentarios y sugerencias

n la eleccioacuten de estos revisores se ha intentado obte-

er una representatividad geograacutefica con el objetivo deoder integrar aquellos elementos que pudiesen facili-ar su aplicabilidad seguacuten las diferentes Comunidadesutoacutenomas


Tabla 1 Evaluacioacuten de la calidad de la evidencia para cada variable Sistema GRADE

Calidad de laevidencia

Diseno de estudio Disminuir sia Aumentar sia

Alta ECA Limitacioacuten de la calidad del estudioimportante (minus1) o muy importante(minus2)

Asociacioacuten fuerteb sin factores deconfusioacuten consistente y directa (+1)

Moderada Inconsistencia importante (minus1) Asociacioacuten muy fuertec sin amenazasimportantes a la validez (no sesgos)y evidencia directa (+2)

Baja Estudio observacional Alguna (minus1) o gran (minus2)incertidumbre acerca de si laevidencia es directa

Gradiente dosis respuesta (+1)

Datos escasos o imprecisos (minus1) Todos los posibles factores confusorespodriacutean haber reducido el efectoobservado (+1)

Muy baja Alta probabilidad de sesgode notificacioacuten (minus1)

ECA ensayo cliacutenico aleatorizadoa 1 subir o bajar un nivel (p ej de alta a moderada) 2 subir o bajar dos niveles (p ej de alta a baja)b Un riesgo relativo estadiacutesticamente significativo gt 2 (lt 05) basado en evidencias consistentes en dos o maacutes estudios observacionales

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sin factores confusores plausiblesc Un riesgo relativo estadiacutesticamente significativo gt 5 (lt 02) ba

Definicioacuten y clasificacioacuten de la dispepsia

1 Definicioacuten de dispepsia

as definiciones de esta entidad cliacutenica son heterogeacuteneas yo existe una definicioacuten totalmente aceptada para el teacuter-ino dispepsia La localizacioacuten del dolor o malestar en

a parte central del abdomen superior yo que los siacutento-as sean atribuidos al tracto gastrointestinal superior formaarte de todas las definiciones de dispepsia9 El dolor loca-izado en hipocondrios no se considera caracteriacutestico de laispepsia

Algunas GPC utilizan una definicioacuten de dispepsia simi-ar a la de Roma III (tabla 3) y hacen una distincioacuten clarantre dispepsia y la enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico

ERGE)1011 Sin embargo otras guiacuteas relevantes consideranue esta distincioacuten no es posible en la praacutectica cliacutenica1213

prefieren utilizar la definicioacuten claacutesica propuesta en 1988or Colin-Jones et al donde la dispepsia se define como

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Tabla 2 Fuerza de las recomendaciones Sistema GRADE

Pacientes Cliacutenicos

Fuerte La inmensa mayoriacutea de las personasestariacutean de acuerdo con la accioacutenrecomendada y uacutenicamente unapequena parte no lo estariacutean

La mayoriacutea de lorecibir la interve

Deacutebil La mayoriacutea de las personas estariacuteande acuerdo con la accioacutenrecomendada pero un nuacutemeroimportante de ellas no

Reconoce que difseraacuten apropiadaspacientes y que esanitario tiene qupaciente a adoptconsistente con spreferencias

en evidencia directa y sin amenazas importantes a la validez

ualquier siacutentoma que sea atribuible al tracto gastrointes-inal superior incluyendo dolor abdominal o retrosternaliscomfort pirosis naacuteuseas y voacutemitos14 (tabla 3)

La presente guiacutea se posiciona en esta uacuteltima liacutenea conna definicioacuten de dispepsia maacutes amplia al considerar que) la uacutelcera peacuteptica la ERGE y la dispepsia funcional aenudo presentan siacutentomas atiacutepicos que las hacen indistin-

uibles y b) siendo patologiacuteas muy prevalentes a menudon mismo paciente presenta maacutes de una de ellas Por ellos aconsejable su manejo conjunto sobre todo en el aacutembitoe la atencioacuten primaria (veacutease capiacutetulo 4)

Para la definicioacuten de dispepsia funcional (tabla 3) la pre-ente guiacutea asume los criterios de Roma III porque son losaacutes utilizados en la actualidad En este caso el comiteacute de

xpertos que ha elaborado los criterios de Roma III pro-one como definicioacuten de dispepsia lsquolsquoSiacutentoma o conjunto

e siacutentomas que la mayoriacutea de meacutedicos considera que tie-en su origen en la regioacuten gastroduodenal siendo estosiacutentomas la pesadez posprandial saciedad precoz dolor yrdor epigaacutestricorsquorsquo15

Gestoresplanificadores

s pacientes deberiacuteanncioacuten recomendada

La recomendacioacuten puede seradoptada como poliacutetica sanitaria enla mayoriacutea de las situaciones

erentes opcionespara diferentesl profesionale ayudar a cada

er la decisioacuten maacutesus valores y

Existe necesidad de un debateimportante y la participacioacuten de losgrupos de Intereacutes

Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre manejo del paciente con dispepsia Actualizacioacuten 2012 727e5

Tabla 3 Definiciones y criterios de dispepsia dispepsia no investigada dispepsia orgaacutenica y dispepsia funcional utilizadas enla guiacutea

Dispepsia Se define como la presencia en hemiabdomen superior o retrosternal de dolor molestia ardor naacuteuseas voacutemito ocualquier otro siacutentoma que se considere originado en el tracto gastrointestinal superior

Dispepsia no investigada Dispepsia (de acuerdo con la definicioacuten anterior) en ausencia de estudio diagnoacutestico

Dispepsia orgaacutenica o de causa conocida Dispepsia (de acuerdo con la definicioacuten anterior) en la que se ha detectado algunacausa que razonablemente justifique los siacutentomas (tabla 4)

Criterios para dispepsia funcional (de acuerdo con la clasificacioacuten de Roma III) laquoSiacutentoma o conjunto de siacutentomas que lamayoriacutea de meacutedicos considera que tienen su origen en la regioacuten gastroduodenal siendo estos siacutentomas la pesadezposprandial saciedad precoz dolor y ardor epigaacutestricoraquo Los siacutentomas pueden ser continuos o intermitentes y estar o norelacionados con la ingesta de alimentos Los siacutentomas deben haber aparecido al menos 6 meses antes del diagnoacutestico yestar activos durante al menos 3 meses Requiere un estudio diagnoacutestico adecuado que incluya al menos una endoscopianormal y la ausencia de infeccioacuten por H pylori y que excluya cualquier enfermedad orgaacutenica sisteacutemica o metaboacutelica que

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La prevalencia de la dispepsia variacutea considerablemente enlas distintas poblaciones y depende de la definicioacuten utili-zada en los diferentes estudios20---22 En estudios que utilizan

Tabla 4 Causas de dispepsia

Dispepsia funcional (gt 60)Dispepsia orgaacutenicaCausas frecuentes- Uacutelcera peacuteptica- Enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico- Medicamentos AINE hierro digoxina teofilina

eritromicina potasio etc

Causas poco frecuentes- Caacutencer de estoacutemago o de esoacutefago- Diabetes mellitus con gastroparesia yo dismotilidad

gaacutestrica- Isquemia mesenteacuterica croacutenica- Pancreatitis croacutenica- Caacutencer de paacutencreas- Cirugiacutea gaacutestrica- Enfermedad infiltrativa de estoacutemago o intestino grueso

(enfermedad de Crohn gastritis eosinofiacutelica sarcoidosis)- Enteropatiacutea sensible al gluten incluyendo enfermedad

celiaca- Caacutencer de hiacutegado- Trastornos metaboacutelicos (uremia hipocalcemia

hipotiroidismo)- Siacutendromes de la pared abdominal- Parasitosis intestinales- Enfermedades sisteacutemicas (diabetes mellitus

enfermedades del tiroides y paratiroides enfermedadesdel tejido conectivo)


justifique los siacutentomas

Fuente Heading RC et al (1991)14 Tack J et al (2006)15 y Drossm

Los siacutentomas pueden ser continuos o intermitentes y estaro no relacionados con la ingesta de alimentos Los criteriosde Roma III consideran suficiente que los siacutentomas hayanaparecido al menos 6 meses antes y esteacuten activos duranteal menos 3 meses15

Los criterios de Roma III hacen especial eacutenfasis en la dife-renciacioacuten entre ardor epigaacutestrico (siacutentoma dispeacuteptico) ypirosis retrosternal siacutentoma sugerente de ERGE A diferen-cia de la definicioacuten general de dispepsia el diagnoacutestico dedispepsia funcional requiere un cierto grado de cronicidad yexcluye los siacutentomas tiacutepicos de reflujo gastroesofaacutegico quese clasificaraacuten como ERGE no erosiva si la endoscopia es nor-mal y una vez descartadas otras etiologiacuteas de los siacutentomas

22 Clasificacioacuten de la dispepsia

La dispepsia se ha clasificado tradicionalmente en orgaacutenicay funcional (tabla 4) Cuando se identifica una causa orgaacute-nica que pueda justificar los siacutentomas hablamos de dispepsiaorgaacutenica Entre las causas de dispepsia orgaacutenica las maacutes fre-cuentes son la uacutelcera peacuteptica y la esofagitis Cuando trasrealizar un estudio adecuado no logra identificarse una causaque justifique los siacutentomas del paciente se establece el diag-noacutestico de dispepsia funcional

La litiasis biliar puede ser causa de dolor de tipo biliarpero no se considera causa de dispepsia La colecistectomiacuteaen un paciente con dispepsia y litiasis biliar asintomaacuteticararamente mejora y puede incluso empeorar los siacutentomasdispeacutepticos

Como se ha comentado la presente GPC asume loscriterios propuestos por el consenso de Roma III para defi-nir y clasificar la dispepsia funcional (fig 1) El comiteacuteRoma III considera la dispepsia funcional como un conjuntocomplejo de siacutentomas y la subclasifica en a) siacutendrome dedistreacutes posprandial y b) siacutendrome de dolor epigaacutestrico

Estos criterios no estaacuten totalmente aceptados Los resul-tados de un reciente estudio sugieren que la aplicabilidad

de esta clasificacioacuten basada en siacutentomas tiene poca utilidadcliacutenica19 Sin embargo a la espera de nuevas modificacionesla clasificacioacuten de Roma III es probablemente la maacutes acep-tada en la actualidad

A et al (2006)16

Epidemiologiacutea de la dispepsia

1 Prevalencia en la poblacioacuten

AINE antiinflamatorios no esteroideosAdaptada de Kellow JE et al (2001)17 y Longstreth GF et al(2010)18


Dispepsiafuncional

Siacutentomas de ge 3 meses de duracioacutencon inicio ge 6 meses antes uno o maacutesde los siguientes criteriosndash Plenitud posprandialndash Saciedad precozndash Dolor epigaacutestricondash Ardor epigaacutestricondash Y ninguna evidencia de enfermedad estructural (incluida la endoscopia digestiva alta) que pueda explicar los siacutentomas

Uno o maacutes de los siguientes criteriosndash Plenitud posprandial 1 Aparicioacuten que sigue a una comida convencional 2 Al menos varias veces por semanaondash Saciedad precoz 1 Que evita terminar una comida regular 2 Y ocurre al menos varias veces por semana

Siacutendrome de distreacutes posprandial Siacutendrome de dolor epigaacutestrico

Con TODOS los siguientes criteriosDolor yo ardor que es1 Intermitente2 Localizado en el epigastrio3 De intensidad al menos de moderada grave4 Miacutenimo una vez por semanay1 No es generalizado o localizado en otras regiones abdominales o toraacutecicas2 No estaacute relacionado con la defecacioacuten o flatulencia3 No cumple criterios para desoacuterdenes de vesiacutecula biliar o esfiacutenter de Oddi

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igura 1 Roma III criterios diagnoacutesticos para la dispepsia funuente Tack J et al (2006)15

omo definicioacuten lsquodolor en el abdomen superiorrsquo la preva-encia de dispepsia variacutea entre el 7 y el 3422 Cuandoa definicioacuten es maacutes amplia ---siacutentomas gastrointestinales enbdomen superior--- se observa una prevalencia de entre el3 y el 4522 En un estudio realizado en Espana con estaltima definicioacuten se estimoacute que el 39 de la poblacioacuten haresentado siacutentomas dispeacutepticos alguna vez en su vida y el4 en los uacuteltimos 6 meses23 La prevalencia de dispepsiaepende no solamente de coacutemo se realizan las preguntasino de coacutemo son interpretadas por el propio enfermo y porl meacutedico20---22

La prevalencia de dispepsia funcional es difiacutecil de deter-inar Una revisioacuten sistemaacutetica con solo dos estudios queroporcionan informacioacuten suficiente estima la prevalenciae dispepsia funcional entre un 11 y un 1421 Diversasevisiones no sistemaacuteticas sobre la dispepsia situacutean a laispepsia funcional como la causa maacutes comuacuten (60)2425

Respecto a las causas orgaacutenicas de dispepsia una revi-ioacuten sistemaacutetica reciente que evaluacutea especiacuteficamente larevalencia de los hallazgos de la endoscopia (9 estudios389 pacientes) estima que la esofagitis es la lesioacuten maacutesrevalente (134) seguido de la uacutelcera peacuteptica (8)26 Unstudio realizado en nuestro medio estima una frecuenciae lesiones macroscoacutepicas en la endoscopia en el 45 deos pacientes remitidos desde atencioacuten primaria por dispep-ia (uacutelcera peacuteptica 24 esofagitis 24 y caacutencer 2 algunasndoscopias presentan maacutes de una lesioacuten)27

2 La dispepsia en la consulta

pesar que la mayoriacutea de poblacioacuten adulta con siacutento-as de dispepsia no consulta al meacutedico y opta por la

Apme

al

utomedicacioacuten28 la dispepsia representa un motivo deonsulta frecuente en atencioacuten primaria Una revisioacuten sis-emaacutetica (15 estudios) situacutea el porcentaje de consultas poriacutentomas dispeacutepticos entre el 26 y el 7029 Esta revisioacutenenala el nivel socio-econoacutemico bajo y la infeccioacuten por Hylori como factores asociados de manera consistente aa consulta por dispepsia29 Estudios realizados en nuestroedio estiman una prevalencia del 8 de las consultas en

tencioacuten primaria30 Este amplio abanico de resultados sexplica por la gran variabilidad tanto en la descripcioacuten deos siacutentomas por parte de los pacientes como en su interpre-acioacuten por parte de los profesionales sanitarios15

3 Impacto econoacutemico y calidad de vida

a dispepsia es un trastorno de buen pronoacutestico Sinmbargo la persistencia y recidiva de sus siacutentomas pue-en interferir en las actividades de la vida diaria causandon importante deterioro de la calidad de vida Debido au elevada prevalencia conlleva ademaacutes un elevado costeebido tanto al consumo de recursos sanitarios como a laeduccioacuten de la productividad laboral tanto en teacuterminos debsentismo como de baja productividad en el puestoe trabajo31

4 Factores de riesgo

pesar de que en algunos estudios poblacionales la dis-epsia aparece maacutes frecuentemente en mujeres en laayoriacutea de los estudios se describe una frecuencia similar

ntre ambos sexos22 Los estudios disponibles consideran

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que la edad el tabaco y la ingesta regular de alcoholno son factores de riesgo asociados a la dispepsia Losfaacutermacos especialmente los AINE son una causa frecuentede dispepsia Tambieacuten se han relacionado los siacutentomasdispeacutepticos con las situaciones de estreacutes y con la ansiedadespecialmente en el caso de la dispepsia funcional22

341 Factores patogeacutenicos de la dispepsia funcionalLos factores desencadenantes y predisponentes por losque se origina la dispepsia funcional no estaacuten clara-mente establecidos91832 Entre los mecanismos propuestosse incluyen alteraciones de la funcioacuten motora (fracasode los fenoacutemenos de relajacioacuten adaptativa del fundustras la ingesta de alimento enlentecimiento del vaciadogaacutestrico defectos de contraccioacuten e hipomotilidad del antroalteracioacuten de la motilidad intestinal) las alteraciones de lasensibilidad visceral (hipersensibilidad del estoacutemagoa la distensioacuten y sensibilidad anormal al aacutecido) los meca-nismos relacionados con la respuesta a las infecciones o aalteraciones de la inmunidad o como manifestaciones dedesajustes psicoloacutegicos Algunos estudios tambieacuten sugierenuna cierta predisposicioacuten geneacutetica

342 Factores de riesgo para la uacutelcera peacutepticaLos AINE y la aspirina (AAS) incrementan el riesgo de uacutelcerapeacuteptica Una revisioacuten sistemaacutetica identifica como factoresde riesgo de uacutelcera peacuteptica entre las personas que utilizanAINE la historia de uacutelcera peacuteptica la edad gt 60 anos el usode anti-coagulantes o de corticosteroides y la utilizacioacutenconcomitante de muacuteltiples AINE yo AAS33 En esta revisioacutense identifican tambieacuten como factores de riesgo controverti-dos el uso concomitante de clopidogrel y de los inhibidoresselectivos de la recaptacioacuten de la serotonina33

La infeccioacuten por H pylori se asocia estrechamente conla uacutelcera duodenal y gaacutestrica3435 Entre un 10 y un 20de los individuos infectados por H pylori desarrollaraacutenuna uacutelcera peacuteptica en alguacuten momento de su vida35 Larespuesta individual a la infeccioacuten por H pylori guardarelacioacuten con las diferencias geneacuteticas de los individuosla virulencia del propio microorganismo y los factoresambientales34

4 Aproximacioacuten inicial al pacientecon siacutentomas dispeacutepticos

41 Diagnoacutestico cliacutenico de dispepsia

Los individuos sanos pueden presentar siacutentomas dispeacutepti-cos ocasionales que en la mayoriacutea de los casos carecende significado patoloacutegico Definir queacute siacutentomas dispeacutepticosno merecen atencioacuten y cuaacuteles merecen evaluacioacuten y tra-tamiento es difiacutecil En la praacutectica es el propio paciente elque decide queacute siacutentomas dispeacutepticos son lo suficientementerelevantes como para consultar al meacutedico

En el momento en que el paciente consulta una his-toria cliacutenica detallada nos puede permitir establecer eldiagnoacutestico de dispepsia La historia cliacutenica ha de recoger

informacioacuten sobre estilos de vida (tabaquismo ingesta dealcohol ejercicio fiacutesico) toma de faacutermacos [sobre todo AINEyo inhibidores de la bomba de protones (IBP)] y anteceden-tes personales significativos en relacioacuten con exploraciones


omplementarias tratamiento de la uacutelcera peacuteptica o deirugiacutea gaacutestrica o la existencia de un diagnoacutestico previoe infeccioacuten por H pylori

Las caracteriacutesticas del dolor pueden dirigir el diagnoacutesticoiferencial hacia otras entidades que cursan con epigastral-ia como el coacutelico biliar o el dolor de origen pancreaacutetico Elnterrogatorio sobre los siacutentomas y su posible relacioacuten con elaacutebito intestinal ayudaraacute a descartar un siacutendrome de intes-ino irritable ya que estos se relacionan con la deposicioacutensimismo es necesario valorar la presencia de siacutentomas delarma (veacutease apartado 42) que pueden condicionar unactitud diagnoacutestica maacutes intervencionista

El interrogatorio debe incluir tambieacuten las manifesta-iones extraintestinales que puedan hacer sospechar unanteropatiacutea sensible al gluten incluyendo el antecedente denfermedad autoinmune el retraso de crecimiento osteo-orosis a una edad temprana ferropenia infertilidad y dentecedentes familiares de enfermedad celiacuteaca

La exploracioacuten fiacutesica raramente aporta datos adicionalesa presencia de palidez cutaacuteneo-mucosa masa abdominalisceromegalias o ascitis son signos de alarma que orientanlaramente a enfermedad orgaacutenica y obligan a profundi-ar en el proceso diagnoacutestico Por el contrario el dolorurante la palpacioacuten del epigastrio no permite diferenciarntre los pacientes que presentan una enfermedad orgaacutenicafuncional3637En algunos casos el patroacuten de siacutentomas puede orientar-

os en la etiologiacutea de la dispepsia por ejemplo la pirosisetrosternal y regurgitacioacuten predominante sugiere la presen-ia de ERGE y la epigastralgia posprandial tardiacutea que cedeon alimentos o antiaacutecidos yo que despierta al pacientee madrugada sugiere uacutelcera peacuteptica No obstante el valorredictivo de los siacutentomas para diferenciar entre las tresausas maacutes frecuentes de dispepsia ---la ERGE la uacutelceraeacuteptica y la dispepsia funcional--- o para detectar enferme-ades graves como el adenocarcinoma gaacutestrico no supera el0-6037---45 Ademaacutes se ha demostrado una gran variabili-ad entre profesionales a la hora de calificar los siacutentomase dispepsia en un paciente determinado46---48 El bajo valorredictivo de los siacutentomas se debe en primer lugar a que aenudo la enfermedad ulcerosa peacuteptica y la ERGE presen-

an siacutentomas atiacutepicos y en segundo lugar a que la dispepsiauncional la ERGE y la uacutelcera peacuteptica son enfermedadesrecuentes que pueden coexistir en un mismo paciente4950siacute un estudio realizado en nuestro medio que analizaba3699 endoscopias digestivas mostroacute que el 9 de losacientes con esofagitis por reflujo presentaba una uacutelceraeacuteptica asociada50

bull En pacientes con siacutentomas de dispepsia se reco-mienda realizar una historia cliacutenica detallada paraorientar el diagnoacutestico inicial (evidencia moderadarecomendacioacuten fuerte a favor)

bull En los pacientes con dispepsia la superposicioacuten desiacutentomas y enfermedades justifica recomendar una

estrategia de abordaje comuacuten sin excluir a lospacientes con siacutentomas sugestivos de ERGE (eviden-cia moderada recomendacioacuten deacutebil a favor)

727e8

Tabla 5 Siacutentomas y signos de alarma en un paciente condispepsia no investigada

Peacuterdida de peso significativa no intencionadaVoacutemitos intensos y recurrentesDisfagiaOdinofagiaSignos de sangrado digestivo (anemia hematemesis

o melena)Masa abdominal palpableIctericiaLinfadenopatiacuteas

Fuente Madsen LG (2000)66 y Talley NJ (2005)67

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2 Aproximacioacuten diagnoacutestico-terapeacuteutica a laispepsia no investigada en funcioacuten de la edadde la presencia de siacutentomas y signos de alarma

a gran preocupacioacuten cuando se emplean aproximaciones nonvasivas como la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo (diagnosticartratar la infeccioacuten por H pylori) o el tratamiento empiacutericoon IBP (veacutease apartado 432 y 3) es que al no realizarna endoscopia inicial se pueda retrasar el diagnoacutestico dena posible neoplasia y pueda empeorar su pronoacutestico Porsta razoacuten la mayoriacutea de las GPC y documentos de consensoecomiendan la utilizacioacuten de los siacutentomas y signos de alarmaomo un elemento clave para discernir queacute pacientes sonributarios de una endoscopia precoz1051---56

A pesar de ello los estudios disponibles son escasos y susesultados inconsistentes5758 Algunos estudios han demos-rado una asociacioacuten entre siacutentomas de alarma y patologiacuteargaacutenica (caacutencer uacutelcera y estenosis)59 mientras que otroso60 En este uacuteltimo estudio la edad y la anemia fueronredictores aunque deacutebiles de patologiacutea orgaacutenica mien-ras que la disfagia y la peacuterdida de peso no lo fueron60 Portro lado tambieacuten se dispone de varios estudios que hanemostrado que en el momento del diagnoacutestico en la praacutec-ica totalidad de los pacientes con dispepsia no investigada yaacutencer gaacutestrico subyacente se presenta al menos un siacutentomae alarma61---65

En la tabla 5 de describen los siacutentomas y signos de alarman un paciente con dispepsia no investigada6567 Asimismoambieacuten se ha de tener en cuenta la historia personal o fami-iar de caacutencer gaacutestrico y la mala respuesta al tratamientonicial6667

Dado que el riesgo de neoplasia aumenta con la edade comienzo de los siacutentomas la mayoriacutea de las GPC yocumentos de consenso recomiendan realizar una gastro-copia a todos los pacientes dispeacutepticos por encima de unaeterminada edad establecieacutendose el punto de corte decuerdo con los datos epidemioloacutegicos de incidencia del caacuten-er esoacutefago-gaacutestrico en la poblacioacuten diana52 Los primerosstudios situaron el punto de corte en los 40 anos6869 o los5 anos6170 Sin embargo los estudios maacutes recientes626365

unque no todos71 lo situacutean generalmente en los 55 anos

La edad de corte para indicar una gastroscopia ha sido

sigue siendo motivo de intenso debate y los datos dispo-ibles no son concluyentes72---77 En nuestro medio pareceazonable aceptar como indicativo un punto de corte en

JP Gisbert et al

os 55 anos (similar al elegido en las recomendaciones deas GPC maacutes recientes)101266---77 Los argumentos se centrann que a) en la praacutectica el riesgo de caacutencer gastroesofaacute-ico en los pacientes con dispepsia no investigada sin signossiacutentomas de alarma es muy bajo78 b) los excepcionales

asos de caacutencer diagnosticados en pacientes joacutevenes siniacutentomas de alarma presentan en su mayoriacutea un estadiouy avanzado61626571 y c) la incidencia de caacutencer gaacutes-

rico en la poblacioacuten de nuestro entorno es relativamenteaja79

bull En los pacientes con dispepsia no investigada conuno o maacutes siacutentomas yo signos de alarma se reco-mienda una gastroscopia como exploracioacuten inicialpara descartar patologiacutea orgaacutenica en especial unaneoplasia gastroesofaacutegica (evidencia baja reco-mendacioacuten fuerte a favor)

bull En los pacientes con dispepsia no investigada cuyossiacutentomas se han iniciado a una edad gt 55 anos se reco-mienda una gastroscopia como exploracioacuten inicialaun en ausencia de signos o siacutentomas de alarma paradescartar una neoplasia gastroesofaacutegica (evidenciabaja recomendacioacuten fuerte a favor)

3 Estrategia inicial en la dispepsia nonvestigada

n este apartado se evaluacutean las medidas higieacutenico-dieteacuteticaslas tres estrategias siguientes 1) la estrategia lsquolsquotest and

reatrsquorsquo que incluye el diagnoacutestico no invasivo de la infec-ioacuten por H pylori y tratamiento erradicador en los individuosnfectados o sintomaacutetico en los no infectados 2) el trata-iento empiacuterico con un antisecretor y 3) la realizacioacuten de

na endoscopia digestiva alta

31 Modificaciones en el estilo de vida y medidasigieacutenico-dieteacuteticasa evidencia sobre la eficacia de las medidas higieacutenico-ieteacuteticas en la dispepsia no investigada es muy baja13lgunos estudios realizados en pacientes con dispepsia no

nvestigada y predominio de siacutentomas de ERGE sugieren queos consejos sobre estilos de vida contribuyen a mejorar laalidad de vida de estos pacientes80

Dejar de fumar reducir el consumo de alcohol y perdereso se pueden utilizar como medidas coadyuvantes en elratamiento no solamente por su posible efecto sobre losiacutentomas sino tambieacuten por su potencial beneficio sobre elstado de salud general del individuo

bull En los pacientes con dispepsia no investigada se reco-mienda dejar de fumar reducir la ingesta de alcohol

y tratar el sobrepeso como medidas coadyuvantes altratamiento especiacutefico (evidencia baja recomen-dacioacuten fuerte a favor)

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432 Investigacioacuten de la presencia de H pyloriy tratamiento de los pacientes infectados (estrategialsquolsquotest and treatrsquorsquo)Muacuteltiples ensayos cliacutenicos demuestran que tanto en pacien-tes con dispepsia no investigada81---83 como en individuosasintomaacuteticos infectados84---86 la erradicacioacuten de H pylorireduce tanto la incidencia de siacutentomas dispeacutepticos a largoplazo como el nuacutemero de consultas y los costes de trata-miento secundarios a dichos siacutentomas8788

La efectividad de la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo depen-deraacute de la prueba utilizada En nuestro medio la pruebadel aliento con urea marcada con 13C estaacute generalmentedisponible y ofrece si se realiza de acuerdo con el pro-tocolo europeo8990 una fiabilidad alta y superior a la deotras pruebas no invasivas Especiacuteficamente es superiora la serologiacutea que presenta una reducida sensibilidad yespecificidad (veacutease capiacutetulo 5)91---93 Sin embargo existeuna gran variabilidad en el acceso desde atencioacuten primariaa las pruebas diagnoacutesticas Una encuesta realizada en 2005observoacute que hasta en un 30 de los casos los meacutedicos deatencioacuten primaria referiacutean que no disponiacutean de acceso altest del aliento94 Uacutenicamente en este caso seriacutea acep-table el uso de la serologiacutea o la deteccioacuten de antiacutegenoen heces

No existen estudios que evaluacuteen la seguridad ni la eficaciadel tratamiento empiacuterico de la infeccioacuten por H pylori enpacientes con dispepsia no investigada en caso de que no setenga acceso a ninguna prueba diagnoacutestica por lo que nopuede recomendarse esta aproximacioacuten terapeacuteutica

bull En los pacientes con dispepsia no investigada enquienes se utiliza la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo serecomienda para el diagnoacutestico de la infeccioacuten porH pylori la prueba del aliento con urea marcada con13C (evidencia moderada recomendacioacuten fuerte afavor)

433 Tratamiento empiacuterico antisecretorDiversos ECA han demostrado que el tratamiento empiacutericoantisecretor mejora la sintomatologiacutea en maacutes del 80 de lospacientes con dispepsia no investigada de manera raacutepida yefectiva Sin embargo tras suspender el tratamiento la tasade recidiva sintomaacutetica al ano de seguimiento se aproximaal 100 por lo que la efectividad de esta estrategia a largoplazo es escasa9596 La respuesta a los IBP en la dispepsiano investigada parece francamente mejor que la respuestasintomaacutetica de alrededor del 35 observada en pacientescon dispepsia funcional97

La seleccioacuten del tratamiento antisecretor maacutes adecuadoes motivo de debate Un metaanaacutelisis de la ColaboracioacutenCochrane (6 estudios) demostroacute que los IBP son maacutes eficacesque los antiaacutecidos (RR = 072 IC 95 064-080)] o que losantagonistas de los receptores H2 de la histamina (anti-H2)

(RR = 063 IC 95 047-085) en pacientes con dispepsia noinvestigada98 De manera similar los IBP son superiores a losanti-H2 y a los procineacuteticos en pacientes H pylori negativoscon siacutentomas dispeacutepticos99

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Un ECA reciente de alta calidad el estudio DIAMOND100

ugiere que en pacientes con dispepsia no investigadaodriacutea resultar igualmente eficaz y maacutes coste-efectiva unaproximacioacuten terapeacuteutica ascendente iniciando el trata-iento con un faacutermaco menos eficaz y pasando a uno deayor eficacia (primero un antiaacutecido posteriormente un

ntagonista H2 y finalmente un IBP) en caso de falta deespuesta en comparacioacuten con la estrategia terapeacuteuticaescendente Sin embargo no queda clara la aplicabili-ad del estudio realizado en Holanda a un entorno comol nuestro donde los faacutermacos (sobre todo los IBP) sonaacutes baratos las consultas estaacuten maacutes sobrecargadas y larevalencia de infeccioacuten por H pylori y de enfermedadlcerosa es notablemente mayor Por todo ello la seguri-ad y eficacia de dicha estrategia ascendente en nuestroistema sanitario requeriraacute ser reevaluada Por tanto enaso de optar por el tratamiento empiacuterico antisecretora presente guiacutea no recomienda el tratamiento empiacutericoscendente

Respecto a la dosis de IBP se recomienda utilizar al menosa dosis estaacutendar de cada uno de ellos (20 mg para omepra-ol rabeprazol o esomeprazol 30 para lansoprazol y 40 paraantoprazol) No existen datos para recomendar el uso deosis inferiores a las estaacutendar

bull En los pacientes con dispepsia no investigada encaso de optar por el tratamiento empiacuterico anti-secretor se recomienda utilizar IBP (evidenciamoderada recomendacioacuten fuerte a favor)

34 Endoscopia inicial en la dispepsia no investigadaa gastroscopia es la teacutecnica de eleccioacuten para la evaluacioacutene la dispepsia no investigada El estudio radioloacutegico bari-ado esofagogastroduodenal tiene un menor rendimientoiagnoacutestico con una precisioacuten diagnoacutestica global de tan soacutelol 70101---103 e incluso menor en el diagnoacutestico de las lesionese pequeno tamano101---103 Ademaacutes el paciente recibe unaosis de radiacioacuten no despreciable104 Este estudio radioloacute-ico baritado uacutenicamente estariacutea indicado en los pacientesue no aceptan someterse a una endoscopia aun ofreciendoa posibilidad de que eacutesta se realice bajo sedacioacuten

En condiciones oacuteptimas la endoscopia inicial asociadatratamiento en funcioacuten de los hallazgos endoscoacutepicos es

ltamente efectiva en el manejo de los pacientes con dis-epsia no investigada

Las condiciones oacuteptimas incluyen la praacutectica de unandoscopia precoz con el paciente sintomaacutetico sin tra-amiento previo con antisecretores que pueda enmascararl diagnoacutestico endoscoacutepico y asociada a la toma de biop-ia para evaluar la infeccioacuten por H pylori Sin embargoos estudios que comparan la endoscopia con otras estrate-ias diagnoacutestico-terapeacuteuticas no siempre aportan resultadosoincidentes Un metaanaacutelisis (5 ECA 1924 pacientes)

bservoacute que el porcentaje de pacientes sintomaacuteticos alno de la gastroscopia fue discreta pero significativamentenferior en el grupo asignado a endoscopia que en el asig-ado a la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo (RR = 095 IC 95

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92-099)105 En los cinco estudios se realizoacute sistemaacutetica-ente biopsia para H pylori durante la endoscopia y enos de ellos los dos favorables a la endoscopia inicialos pacientes infectados recibieron tratamiento erradicadorn estudio posterior que incluiacutea 432 pacientes en Mala-ia no encontroacute diferencias entre la endoscopia precoz ya estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo en cuanto a la mejoriacuteaintomaacutetica106

Por otro lado cabe senalar que la aplicacioacuten inicial dea endoscopia no siempre estaacute justificada Como ya se hargumentado anteriormente la endoscopia inicial puederanquilizar al paciente descartando una patologiacutea graveen especial una neoplasia) pero no se dispone de estu-ios que hayan demostrado un beneficio claro (veacutease aparta-o 42) Asimismo un ECA muestra que cuando se informa alaciente de que no es portador de la infeccioacuten por H pyloriisminuye la posterior utilizacioacuten de recursos sanitarios paral estudio y tratamiento de la dispepsia107

Por uacuteltimo hay que tener en cuenta otros posiblesnconvenientes debido a problemas de accesibilidad comoonsecuencia de las listas de espera su elevado coste ya naturaleza invasiva que reducen su aplicabilidad y laceptacioacuten por parte del paciente En nuestro medio elcceso a las pruebas diagnoacutesticas desde atencioacuten primaria esimitado y presenta una variabilidad geograacutefica importantesiacute menos del 65 de los meacutedicos de atencioacuten primariaeniacutean acceso a la endoscopia Ademaacutes el retraso de estarueba diagnoacutestica es muy elevado y uacutenicamente en el 34e los casos se realiza antes de un mes94 Este marcadoetraso en la realizacioacuten del la prueba no soacutelo dificulta suplicabilidad sino que tambieacuten reduce su eficacia diagnoacutes-ica ya que cuando se realiza la endoscopia la mayoriacuteae los pacientes ha recibido tratamiento108 Deben sus-enderse los IBP al menos dos semanas antes para evitaralsos negativos de las pruebas para H pylori Sin embargouspender el tratamiento no mejora el rendimiento de landoscopia ya que una vez curadas uacutenicamente una miacutenimaroporcioacuten de las lesiones de esofagitis o de las uacutelceras gas-roduodenales recidivaraacuten a corto plazo tras suspender elratamiento

Recientemente se ha sugerido que la endoscopia debe-iacutea incluir tambieacuten la toma de biopsias del duodenoara descartar una enteropatiacutea sensible al gluten Estasiopsias estariacutean especialmente indicadas cuando la dis-epsia se acompana de un escenario cliacutenico sugestivo dena enteropatiacutea sensible al gluten (anemia antecedentesamiliares etc)

bull En pacientes con dispepsia no investigada querequieren una endoscopia se recomienda el estu-dio de la infeccioacuten por H pylori mediante la tomade biopsias (evidencia moderada recomendacioacutenfuerte a favor)

bull Si se opta por un abordaje inicial de la dispepsiano investigada mediante endoscopia eacutesta deberiacutea

realizarse de forma precoz con el paciente sintomaacute-tico y sin tratamiento antisecretor previo (evidenciamoderada recomendacioacuten fuerte a favor)

tcev

JP Gisbert et al

35 Comparacioacuten de la eficacia y coste-efectividade las diferentes estrategiasal como se ha descrito previamente los estudios mues-ran que la endoscopia inicial es igual o ligeramente maacutesfectiva que la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo (veacutease apartado32) Sin embargo los mismos estudios confirman que eloste de la endoscopia inicial es mucho maacutes alto que el dea estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo Por ello lsquolsquotest and treatrsquorsquoesulta una aproximacioacuten altamente coste-efectiva frente aa endoscopia inicial105106

Los estudios de coste-efectividad ponen tambieacuten deanifiesto que el tratamiento empiacuterico antisecretor resultaaacutes coste-efectivo que la endoscopia inicial pero en este

aso existen resultados contradictorios109---118Respecto a la comparacioacuten entre la estrategia lsquolsquotest and

reatrsquorsquo y el tratamiento empiacuterico antisecretor un metaa-aacutelisis reciente que incluye 3 de los 4 estudios publicadosoncluye que la eficacia de ambas aproximaciones es similarriesgo relativo [RR]= 099 IC 95 095-103)119 El estudioe coste-efectividad muestra de forma no estadiacutesticamenteignificativa que la opcioacuten de menor coste es la estrategialsquotest and treatrsquorsquo119 Cabe destacar que los tres estudiosncluidos en este metaanaacutelisis fueron realizados en aacutereas deuy baja prevalencia de infeccioacuten por H pylori (2 en Ingla-

erra y 1 en Holanda) En este sentido la prevalencia denfeccioacuten en pacientes dispeacutepticos osciloacute entre el 23 y el9 Tambieacuten debe subrayarse que uno de los estudios inclui-os utilizoacute la serologiacutea raacutepida para la deteccioacuten de H pylorien la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo) cuyo uso actualmentee desaconseja debido a que su sensibilidad y especificidadon muy bajas

Un ECA pragmaacutetico realizado en el Reino Unido dondea prevalencia de infeccioacuten por H pylori es inferior al 30uestra que la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo y el tratamiento

mpiacuterico antisecretor son igualmente coste-efectivas enl manejo inicial de la dispepsia y que los meacutedicos deamilia deben valorar con los pacientes en queacute momentoe debe considerar el diagnoacutestico de la infeccioacuten por pylori120

Se dispone de pocos ECA realizados en aacutereas de alta pre-alencia de infeccioacuten por H pylori Un ECA realizado entalia en este contexto de una alta prevalencia de infeccioacuten61) incluye 219 pacientes con dispepsia no investigadaue fueron aleatorizados a recibir omeprazol o a reali-ar el test del aliento para diagnosticar la infeccioacuten por pylori (seguido de tratamiento erradicador en los pacien-es infectados y omeprazol en los no infectados)95 La tasae recidiva sintomaacutetica al ano fue del 88 en el grupo alea-orizado a omeprazol y del 55 en el grupo asignado alsquotest and treatrsquorsquo diferencias que fueron estadiacutesticamenteignificativas95

Aunque no se disponga de estudios faacutermaco-econoacutemicosocales comparando lsquolsquotest and treatrsquorsquo y tratamiento empiacute-ico antisecretor los estudios disponibles sugieren quea estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo resulta altamente coste-fectiva en poblaciones con alta prevalencia de infeccioacutenor H pylori mientras que por el contrario en poblacio-es con una baja prevalencia resulta maacutes coste-efectivo el

ratamiento empiacuterico antisecretor109110121---124 El punto deorte en que la prevalencia de la infeccioacuten por H pylori en lastrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo deja de resultar coste-efectivaariacutea entre el 10 y el 25 en funcioacuten de los estudios

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porcentaje muy por debajo de la prevalencia poblacio-nal observada en nuestro medio en que algunos estudiosse situacutea alrededor del 60-70125126 De hecho la uacutenicapoblacioacuten en nuestro medio en la que la prevalencia deinfeccioacuten es inferior al 30 son los ninos por debajo de10 anos127

Otro punto a tener en cuenta en la priorizacioacuten de laestrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo es que el uso prolongado deIBP podriacutea acelerar la progresioacuten de la gastritis causadapor H pylori a atrofia gaacutestrica o metaplasia intestinal128Asimismo existen algunos estudios que relacionan el tra-tamiento prolongado con IBP con un discreto aumento delriesgo de caacutencer gaacutestrico aunque se necesitan maacutes estu-dios para confirmar esta posibilidad129 Un estudio recienteno aleatorizado sugiere que la erradicacioacuten previa al tra-tamiento prolongado con IBP previene la progresioacuten delas lesiones histoloacutegicas de gastritis atroacutefica130 Estos datosconstituiriacutean un argumento adicional para realizar trata-miento erradicador en pacientes con ERGE o dispepsiano investigada que van a requerir tratamiento prolongadocon IBP

bull En los pacientes con dispepsia no investigada meno-res de 55 anos y sin siacutentomas ni signos de alarmase recomienda la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquocomo primera opcioacuten por delante del tratamientoantisecretor empiacuterico o la endoscopia (evidenciamoderada recomendacioacuten fuerte a favor)

44 Recomendaciones praacutecticas para el manejode la dispepsia no investigada en nuestro medio

El algoritmo de actuacioacuten propuesto para el manejo dela dispepsia no investigada en nuestro medio es frutode la revisioacuten de la evidencia cientiacutefica y de la aplicacioacuten delas recomendaciones consensuadas por los diferentes auto-res y revisores de la guiacutea teniendo en cuenta lascaracteriacutesticas de nuestra poblacioacuten con una alta prevalen-cia de infeccioacuten por H pylori y de nuestro sistema sanitarioincluidos los recursos diagnoacutesticos disponibles Pretende serun algoritmo praacutectico y realista para su aplicacioacuten

441 Algoritmo 1 Dispepsia no investigada(11) Cualquier siacutentoma localizado en el abdomen superior

incluyendo dolor o malestar ardor naacuteuseas o voacutemitosdebe orientar a un diagnoacutestico inicial de dispepsia noinvestigada En los pacientes con dispepsia no inves-tigada la superposicioacuten de siacutentomas y enfermedadesjustifica recomendar la aplicacioacuten de una estrategiade abordaje comuacuten sin excluir a los pacientes consiacutentomas sugestivos de ERGE

(12) La presente guiacutea no trata la dispepsia asociada a faacuter-macos En el caso de la dispepsia asociada con AINE

yo AAS se recomienda si es posible la supresioacuten delfaacutermaco yo asociar un antisecretor Si tras suspen-der los faacutermacos y despueacutes de un periacuteodo razonablepersisten los siacutentomas se puede orientar el cuadro


como una dispepsia no investigada y aplicar el algo-ritmo correspondiente

(13) La historia cliacutenica detallada debe incluir pregun-tas sobre estilos de vida toma de faacutermacos sobretodo AINE yo AAS y antecedentes personales (uacutelcerapeacuteptica previa cirugiacutea gaacutestrica caacutencer gaacutestricoinfeccioacuten por H pylori entre otros) yo familiaressignificativos

(14) En los pacientes con uno o maacutes siacutentomas y signosde alarma y en los pacientes cuyos siacutentomas se haniniciado a una edad gt 55 anos aun en ausencia desiacutentomas de alarma se recomienda una endoscopiadigestiva alta para descartar una neoplasia gastroe-sofaacutegica

(15) En los pacientes con dispepsia no investigada serecomienda dejar de fumar reducir la ingestade alcohol y tratar el sobrepeso como medidashigieacutenico-dieteacuteticas coadyuvantes al tratamientoespeciacutefico

(16) En los pacientes con dispepsia no investigada meno-res de 55 anos y sin signos ni siacutentomas de alarma serecomienda la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo consis-tente en realizar una prueba del aliento con ureamarcada con 13C En caso de que exista un tiempode espera prolongado para realizar el test de alientose puede optar por administrar antiaacutecidos hasta larealizacioacuten del test del aliento o si el control sin-tomaacutetico es inadecuado con antiaacutecidos realizar untratamiento con IBP durante 4 semanas y realizar laprueba del aliento tras haber suspendido este trata-miento al menos durante 14 diacuteas Para el tratamientode los fracasos del tratamiento erradicador veaacuteseapartado 3 y algoritmo 2

(17) En los pacientes infectados por H pylori sedebe administrar tratamiento erradicador Se reco-mienda control mediante test del aliento y retra-tamiento de todos los pacientes con infeccioacutenpersistente despueacutes del tratamiento erradicadorinicial Tras dos fracasos del tratamiento debevalorarse cuidadosamente la indicacioacuten del trata-miento erradicador conjuntamente con el pacientey la posibilidad de remitir a eacuteste a una unidadespecializada

(18) En los pacientes no infectados por H pylori sedebe administrar un tratamiento antisecretor con IBPdurante 4 semanas

(19) La persistencia de siacutentomas de reflujo (pirosis yregurgitacioacuten) en ausencia o tras la curacioacuten de lainfeccioacuten por H pylori nos debe de orientar a ERGE

110) La posibilidad de endoscopia debe valorarse en fun-cioacuten de la sintomatologiacutea y del riesgo subyacentede patologiacutea grave especialmente neoplaacutesica Sesugiere mantener un alto iacutendice de sospecha cliacutenica yno retrasar excesivamente la endoscopia en pacien-tes con siacutentomas recurrentes

111) La endoscopia normal en pacientes con siacutentomasdispeacutepticos recurrentes nos permitiraacute establecer eldiagnoacutestico de dispepsia funcional Podriacutea ser razo-

nable incluir la praacutectica de una biopsia de duodenopara descartar una enteropatiacutea sensible al glutenaunque actualmente no queda claro que sea unapraacutectica coste-efectiva

7 JP Gisbert et al

A

(11)

epsia no investigada

No

Tratamientosintomaacutetico

Evaluar consultaespecializada

Dispepsia orgaacutenicancionalo 4)

ERGE

o

iquestSiacutentomasde reflujo

superior

iquestgt 55 antildeos o consiacutentomassignos

de alarma

edidas generales

Test del alientoH pylori positivo

Tratamiento erradicadorretratamiento de fracasos

iquestH pylori negativo

(13)

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(15)

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(17)

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27e12

lgoritmo 1 Dispepsia no investigada

Siacute

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IBP 4 semanas

Control cliacutenico Dispepsia fu(algoritm

iquestPatoloacutegica

IBP mantenimientvalorar endoscopia

iquestPersistencia o recidivade los siacutentomas

Endoscopia y estudioinfeccioacuten por H pylori

Siacutentomas localizados en el abdomen

Historia cliacutenica detalladaiquestAINE u otros faacutermacos

M

iquest

(12)

Siacute

(14)

No(18)

NoNo

(110)

No

(111)

Valorar suspenderfaacutermacos

Informacioacuten medidas higieacutenico-dieteacuteticas modificar estilo

Diagnoacutestico y tratamiento de la infeccioacutenor H pylori

1 Introduccioacuten

ntre un 10 y un 20 de los individuos infectados por pylori desarrollaraacuten una uacutelcera peacuteptica en alguacuten momentoe su vida Ademaacutes alrededor de un 1 presentaraacute compli-aciones de la uacutelcera como hemorragia o perforacioacuten Lanfeccioacuten por H pylori es tambieacuten el principal factor deiesgo para el adenocarcinoma y el linfoma MALT gaacutestricos35

En los uacuteltimos anos se ha producido un cambio notable en

as indicaciones del tratamiento erradicador Actualmente landicacioacuten principal de tratamiento es la dispepsia no inves-igada seguida de la uacutelcera peacuteptica probablemente debidoque en los uacuteltimos anos el uso generalizado de los IBP ha

hmde

ida relacioacuten empaacutetica

enido como consecuencia una disminucioacuten del diagnoacutesticondoscoacutepico de uacutelcera peacuteptica

Con respecto al tratamiento erradicador se ha producidon aumento de la resistencia a determinados antibioacuteti-os que ha conducido a cambios en las recomendacioneserapeacuteuticas y a la buacutesqueda de nuevas alternativas131---135lgunas de estas novedades estaacuten todaviacutea en fase de eva-

uacioacuten

2 Diagnoacutestico de la infeccioacuten por H pylori

os meacutetodos diagnoacutesticos para la infeccioacuten por H pylori se

an dividido claacutesicamente en invasivos y no invasivos Loseacutetodos invasivos requieren la praacutectica de una endoscopiaigestiva alta Por el contrario los no invasivos no requierenndoscopia y son menos agresivos para el paciente136

epsia

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521 Preparacioacuten para las pruebas diagnoacutesticas paraH pyloriLos meacutetodos diagnoacutesticos para H pylori deben realizarseen condiciones adecuadas ya que en caso contrario dismi-nuye mucho su exactitud y fiabilidad Se ha observado queel consumo de IBP disminuye la sensibilidad de las prue-bas diagnoacutesticas para H pylori causando hasta un 30 deresultados falsamente negativos Por ello dichos faacutermacosdeben suspenderse al menos dos semanas antes de cualquierprueba diagnoacutestica137

Aunque el efecto de los anti-H2 es mucho menor eacutestostambieacuten pueden ser seguacuten algunos autores causa de alre-dedor de un 10 de resultados falsamente negativos138---140Otros estudios sin embargo no muestran este efecto delos anti-H2 sobre la exactitud en alguno de los meacutetodosdiagnoacutesticos como por ejemplo la prueba del aliento91

Los antiaacutecidos no afectan a los resultados de las pruebasdiagnoacutesticas141 por ello pueden utilizarse para el controlsintomaacutetico del paciente cuando se suspenden los faacutermacosantisecretores antes de realizar una prueba diagnoacutestica paraH pylori

Finalmente los tratamientos antibioacuteticos negativizan laspruebas diagnoacutesticas para H pylori por lo que deben evi-tarse dichos faacutermacos durante las 4 semanas previas acualquier test diagnoacutestico

bull Se recomienda suspender los antibioacuteticos 4 semanasantes de realizar una prueba diagnoacutestica para valo-rar la infeccioacuten por H pylori (evidencia moderadarecomendacioacuten fuerte a favor)

bull Se recomienda suspender los IBP 2 semanas antesde realizar una prueba diagnoacutestica para valorar lainfeccioacuten por H pylori (evidencia moderada reco-mendacioacuten fuerte a favor)

522 Meacutetodos invasivosDentro de los meacutetodos diagnoacutesticos invasivos se encuentranel estudio histoloacutegico el test raacutepido de la ureasa y el cultivo5221 Estudio histoloacutegico de la biopsia Se recomiendautilizar una tincioacuten de Giemsa para evaluar la presencia deH pylori en las biopsias gaacutestricas ya que la sensibilidadde la tincioacuten con hematoxilina-eosina es menor142 La com-binacioacuten de biopsias de antro y cuerpo podriacutea ser uacutetil encondiciones especiales en las que la densidad bacteriana esmuy baja como el caacutencer gaacutestrico el linfoma MALT o la gas-tritis atroacutefica143 Sin embargo en condiciones de praacutecticacliacutenica habitual el beneficio diagnoacutestico que se obtiene alcombinar biopsias de antro y cuerpo es miacutenimo por lo que enestos casos dos o maacutes biopsias antrales seriacutean suficientes1445222 Test raacutepido de la ureasa Consiste en un medioliacutequido o soacutelido rico en urea y que contiene un marcadorde pH en el que se introduce una o maacutes biopsias endoscoacutepi-cas gaacutestricas En caso de que H pylori esteacute presente en labiopsia la potente actividad ureasa de la bacteria hidroliza

la urea liberando ion amonio Esto produce un aumento delpH que se puede detectar en minutos mediante el corres-pondiente cambio del color de un marcador de pH Existenmuacuteltiples meacutetodos comerciales cuya fiabilidad parece

cnlp


imilar aunque los cambios de pH pueden producirse maacutesmenos raacutepidamente en funcioacuten del test Los tests habitua-

es requieren hasta 24 horas sin embargo recientementee han comercializado tests ultraraacutepidos que dan resultadosefinitivos en 60 minutos145 La exactitud diagnoacutestica glo-al del test raacutepido de la ureasa es ligeramente inferior a lae la histologiacutea Algunos estudios sugieren que la combina-ioacuten de muestras de antro y cuerpo en el mismo test puedeumentar su fiabilidad146223 Cultivo El cultivo tiene una baja sensibilidadara detectar la infeccioacuten por H pylori Su principal ventajas que permite determinar la susceptibilidad antibioacutetica dea bacteria Sin embargo en nuestro medio se realiza ruti-ariamente en soacutelo unos pocos centros especializados Porllo no puede recomendarse su uso como prueba diagnoacutesticae aplicabilidad generalizada en nuestro aacutembito224 Comparacioacuten de los meacutetodos diagnoacutesticos inva-ivos El estudio histoloacutegico de la biopsia tiene unaensibilidad y especificidad ligeramente superior al testaacutepido de la ureasa y aporta ademaacutes informacioacuten adicionalobre la presencia de lesiones histoloacutegicas como la meta-lasia intestinal Tambieacuten es maacutes caro y tiene un tiempo despera maacutes largo para la obtencioacuten del resultado Por ellombas alternativas se consideran adecuadas para el diag-oacutestico inicial de la infeccioacuten en la praacutectica cliacutenica cuandoe requiere realizar una endoscopia Puede utilizarse unaotra en funcioacuten de las preferencias del meacutedico que rea-

iza la prueba Por el contrario la menor exactitud delest raacutepido de la ureasa lo hace inadecuado para la con-rmacioacuten de la curacioacuten tras el tratamiento erradicadore la infeccioacuten por H pylori circunstancia en la que seecomienda la histologiacutea o una prueba del aliento (veacuteasepartado 5231)147148

bull En pacientes que requieren endoscopia se reco-mienda indistintamente el estudio histoloacutegico de labiopsia o el test raacutepido de la ureasa para el diagnoacutes-tico inicial de la infeccioacuten por H pylori (evidenciamoderada recomendacioacuten deacutebil a favor)

23 Meacutetodos no invasivosas pruebas no invasivas para la deteccioacuten de la infeccioacuten por pylori son la serologiacutea el test del aliento y la deteccioacutene antiacutegeno de H pylori en heces231 Serologiacutea La serologiacutea es raacutepida y barata Sinmbargo su sensibilidad y sobre todo su especificidadon a menudo bajas Existe ademaacutes una gran variabilidadn la fiabilidad de los distintos kits comerciales en fun-ioacuten de la poblacioacuten en la que se aplican Por tanto noe recomienda la utilizacioacuten de la serologiacutea para el diag-oacutestico de la infeccioacuten por H pylori excepto cuando unaalidacioacuten previa en la poblacioacuten diana haya demostradona elevada sensibilidad y especificidad Debe considerarse

omo alternativa al test del aliento uacutenicamente cuando eacutesteo puede realizarse por razones de disponibilidad o debido aas caracteriacutesticas del paciente La serologiacutea tampoco es uacutetilara el control tras el tratamiento ya que los anticuerpos

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irculantes pueden mantenerse positivos durante anos trasa curacioacuten de la infeccioacuten por ello es necesario determinariveles de anticuerpos seriados antes y despueacutes del trata-iento Esta determinacioacuten es compleja y no se realiza de

orma sistemaacutetica en la praacutectica cliacutenica149---152232 Test del aliento con urea marcada con 13C El testel aliento se realiza del siguiente modo con el pacienten ayunas se administra aacutecido ciacutetrico lo que mejora laabilidad de la prueba al estimular la actividad ureasa de pylori inhibiendo la de otras bacterias Posteriormentee administra urea marcada con 13C un isoacutetopo no radioac-ivo Si el estoacutemago estaacute infectado H pylori degrada la urean amonio y CO2 que pasa a la sangre y posteriormente selimina a traveacutes de la respiracioacuten El incremento de la can-idad de 13C en el aire espirado tras la ingesta de la ureaarcada permite el diagnoacutestico de la infeccioacuten El meacutetodo

esulta altamente fiable si se realiza de acuerdo al protocolouropeo estaacutendar que incluye el empleo de aacutecido ciacutetrico153o se recomiendan los kits diagnoacutesticos que no adminis-ran aacutecido ciacutetrico antes de la prueba ya que su fiabilidadiagnoacutestica parece notablemente inferior89

Muacuteltiples revisiones sistemaacuteticas han confirmado quea prueba del aliento es el test diagnoacutestico no invasivoaacutes fiable con una sensibilidad y especificidad similaressuperiores a las del estudio histoloacutegico de la biopsia

gt 95)91---93 Es la teacutecnica de eleccioacuten tanto para el diag-oacutestico no invasivo de la infeccioacuten especialmente en elontexto de una estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo como paral control tras el tratamiento erradicador cuando no serecisa realizar endoscopia154 A pesar de su alta fiabili-ad y coste razonable el test del aliento solamente estaacutedisposicioacuten de aproximadamente el 70 de los meacutedi-

os de atencioacuten primaria94 Por ello en caso de que noe disponga de la prueba del aliento deberaacuten utilizarsetras alternativas maacutes costosas (endoscopia yo remisioacutenl especialista) o menos fiables (serologiacutea test de antiacutegenon heces)233 Deteccioacuten del antiacutegeno de H pylori en hecesa deteccioacuten de antiacutegeno de H pylori en heces poreacutetodos inmunoloacutegicos permite un diagnoacutestico raacutepido yable de la infeccioacuten por H pylori Dado que cada testomercial utiliza anticuerpos contra distintos antiacutegenos de pylori y la bacteria presenta una gran variabilidad geneacute-ica los distintos kits pueden tener una distinta sensibilidadespecificidad155 Tambieacuten la fiabilidad puede variar en fun-ioacuten de las distintas poblaciones

Una revisioacuten sistemaacutetica demuestra que los meacutetodose deteccioacuten de antiacutegeno fecal que utilizan anticuerposonoclonales son claramente maacutes fiables que aquellos que

mplean anticuerpos policlonales156 En relacioacuten a la teacutecnicae laboratorio empleada estudios comparativos recien-es demuestran que el meacutetodo ELISA es maacutes fiable quea inmunocromatografiacutea157 Si se utilizan pruebas mono-lonales y de laboratorio (ELISA) su fiabilidad es similarligeramente inferior al test del aliento Puede ser uacutetil

n poblaciones como la pediaacutetrica o en geriatriacutea dondeuede resultar difiacutecil la realizacioacuten de la prueba del alientona limitacioacuten adicional de estos tests es el rechazo de

acientes y personal de laboratorio a manejar muestrasecales234 Comparacioacuten de los meacutetodos diagnoacutesticos no inva-ivos Existen muy pocos estudios comparativos entre la

qpt

JP Gisbert et al

rueba del aliento y los meacutetodos de determinacioacuten dentiacutegeno fecal de H pylori Si se comparan los resul-ados de sensibilidad y especificidad disponibles cuandombos meacutetodos se realizan en condiciones oacuteptimas los datosisponibles sugieren que la fiabilidad de la deteccioacuten dentiacutegeno en heces puede ser ligeramente inferior a la delest del aliento Sin embargo no se dispone de datos sufi-ientes de estudios comparativos metodoloacutegicamente bienealizados para hacer una afirmacioacuten categoacuterica en esteentido89

bull Para el diagnoacutestico inicial no invasivo y para la con-firmacioacuten de la erradicacioacuten de la infeccioacuten porH pylori despueacutes del tratamiento se recomienda eltest del aliento con urea marcada con 13C realizadode acuerdo con el protocolo europeo que incluyeel empleo de aacutecido ciacutetrico (evidencia moderadarecomendacioacuten fuerte a favor)

bull Para el diagnoacutestico inicial no invasivo de la infec-cioacuten por H pylori la utilizacioacuten de la serologiacutea solose sugiere como alternativa al test del aliento si loskits comerciales han sido validados en la poblacioacutenen la que se van a aplicar o si por cualquier motivono puede realizarse el test del aliento (evidenciamoderada recomendacioacuten deacutebil a favor)

bull Para la confirmacioacuten de la erradicacioacuten de la infec-cioacuten por H pylori despueacutes del tratamiento serecomienda no utilizar la serologiacutea (evidencia altarecomendacioacuten fuerte en contra)

bull Para el diagnoacutestico inicial no invasivo de la infeccioacutenpor H pylori el test monoclonal de deteccioacuten de antiacute-geno en heces empleando el meacutetodo ELISA se sugierecomo alternativo al test del aliento (evidencia bajarecomendacioacuten deacutebil a favor)

3 Tratamiento erradicador de H pylori

31 Introduccioacutenas principales indicaciones del tratamiento erradicador sona dispepsia no investigada y la uacutelcera duodenal y gaacutestrical cumplimiento terapeacuteutico y la aparicioacuten de resistenciasntibioacuteticas son los dos determinantes principales de laficacia del tratamiento de la infeccioacuten por H pylorin este sentido las pautas de tratamiento pueden verseodificadas en un futuro proacuteximo por el aumento de las

esistencias a macroacutelidos y quinolonas secundarias al amplioso de estos faacutermacos en la poblacioacuten general No sean detectado por el momento resistencias significativasotros antibioacuteticos como amoxicilina o tetraciclinas Por

tro lado aunque H pylori es a menudo resistente initro al metronidazol el tratamiento prolongado y a dosisltas con este faacutermaco consigue la curacioacuten de la infec-ioacuten in vivo incluso en pacientes infectados por cepasesistentes

Ademaacutes tras el fracaso de un tratamiento erradicadorue incluye un macroacutelido habitualmente claritromicinaraacutecticamente el 100 de las cepas supervivientes son resis-entes a dicho antibioacutetico Por ello repetir un segundo

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tratamiento utilizando el mismo antibioacutetico resulta habi-tualmente ineficaz Lo mismo sucede en el caso de lasquinolonas (levofloxacino) Por el contrario es razona-ble utilizar repetidamente la amoxicilina las tetraciclinaso incluso el metronidazol dado que continuacutean siendoeficaces

En el aacutembito asistencial habitualmente no es ni posible nipraacutectico determinar las resistencias antibioacuteticas Por tantolas estrategias de tratamiento empiacuterico propuestas se handisenado teniendo en cuenta estos principios y de acuerdo alas recomendaciones de los consensos maacutes recientes158 Seha demostrado que el uso de dichas estrategias de trata-miento empiacuterico consiguen la curacioacuten de la infeccioacuten en unelevado porcentaje de pacientes159160

532 Tratamiento erradicador de primera eleccioacutenLa combinacioacuten de un IBP junto con claritromicina y amo-xicilina (tabla 6) ha sido la terapia maacutes ampliamenteutilizada en Espana No obstante su eficacia parece iren descenso Recientemente se han publicado diversosestudios en los que la tasa de erradicacioacuten se encuen-tra por debajo del 80161---163 Este descenso en la eficaciade las terapias basadas en claritromicina se relaciona conel incremento en la tasa de resistencias de H pylori adicho antibioacutetico163164 Si las tasas locales de resistencia deH pylori a claritromicina son bajas (lt 15-20) se reco-mienda todaviacutea la terapia triple165 En nuestro paiacutes lastasas globales de resistencia a la claritromicina son del12166 por lo que globalmente se recomienda el usodel tratamiento triple Sin embargo el tratamiento tri-ple incluso empleando pautas de 10 a 14 diacuteas e IBP adosis altas puede ser poco efectivo Por ello si las tasaslocales de resistencia de H pylori a claritromicina sonaltas (gt 15-20) o bien la triple terapia obtiene tasas decuracioacuten de la infeccioacuten inaceptablemente bajas (lt 80)deben evaluarse otras opciones de primera liacutenea Las alter-nativas al tratamiento triple con claritromicina son lassiguientes a) terapia cuaacutedruple claacutesica incluyendo bismutob) terapia cuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo y c) terapia cuaacutedruplelsquolsquoconcomitantersquorsquo

La terapia cuaacutedruple claacutesica (bismuto junto con un IBPtetraciclina y metronidazol) (tabla 6) ha obtenido comotratamiento de primera liacutenea resultados similares a los dela triple terapia tanto en eficacia como en seguridad167---169La eficacia del tratamiento cuaacutedruple con bismuto sola-mente disminuye ligeramente en presencia de resistenciaal metronidazol167 Un reciente ECA realizado en 39 cen-tros europeos ha comparado la eficacia y la seguridad deltratamiento durante 10 diacuteas con omeprazol maacutes una caacutepsulacon tres componentes (subcitrato de bismuto metronida-zol y tetraciclina) conformando la terapia cuaacutedruple frentea 7 diacuteas de omeprazol amoxicilina y claritromicina (tra-tamiento estaacutendar) Las tasas de curacioacuten fueron del 55para la terapia triple y del 80 para la cuaacutedruple claacutesicaLos resultados indican por tanto que la terapia cuaacutedru-ple puede ser considerada como una opcioacuten de primeraliacutenea especialmente en vista de la creciente resisten-

cia a la claritromicina170 El empleo de una uacutenica caacutepsulaque combina el bismuto y los antibioacuteticos permitiriacutea supe-rar parcialmente las desventajas de la complejidad de laadministracioacuten del tratamiento con bismuto pero dicha

lccm


ormulacioacuten todaviacutea no estaacute comercializada en Espana Porllo actualmente una desventaja adicional de la terapiauaacutedruple claacutesica es la dificultad para obtener algunos de susomponentes especiacuteficamente las tetraciclinas y las salese bismuto Recientemente ha dejado de estar comerciali-ada la tetraciclina clorhidrato por lo que se puede emplearn su lugar oxitetraciclina (a las mismas dosis)

La terapia cuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo consiste en una fasee lsquolsquoinduccioacutenrsquorsquo de 5 diacuteas con un tratamiento dual (un IBP ymoxicilina) seguido inmediatamente por una terapia tripleurante 5 diacuteas (con un IBP claritromicina y metronidazol)132os resultados iniciales fueron satisfactorios con tasas derradicacioacuten significativamente superiores a las de la terapiariple171---173 No obstante cuando existe resistencia doblerente a la claritromicina y frente al metronidazol la eficaciae la terapia cuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo disminuye considera-lemente

Una revisioacuten sistemaacutetica de 25 estudios2482 pacientes)133 evidencioacute una tasa media de erra-icacioacuten lsquolsquopor intencioacuten de tratarrsquorsquo del 91 con la terapiauaacutedruple secuencial Tambieacuten confirmoacute que este trata-iento era maacutes efectivo que el triple claacutesico 92 vs

7 La odds ratio (OR) para esta comparacioacuten fue de 31IC 95 22-43) a favor del tratamiento secuencial

Una reciente revisioacuten sistemaacutetica y metaanaacutelisis de laolaboracioacuten Cochrane174 en la que se incluyeron los estu-ios que comparaban la terapia cuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquorente a la triple terapia claacutesica identificoacute 23 ECA con unotal de 4584 pacientes tratados El anaacutelisis global demostroacuteue la terapia cuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo es significativamenteaacutes eficaz que la triple terapia claacutesica (89 vs 75 OR =

96 IC 95 25-35) No obstante los resultados fueroneterogeacuteneos y 8 estudios no demostraron diferencias sig-ificativas entre ambas terapias Se observoacute tambieacuten unaenor eficacia en los estudios maacutes recientes Por otra parte

n estudio inicial realizado en nuestro medio mostroacute unaficacia inferior (84)175 Maacutes recientemente un segundostudio espanol ha confirmado estos datos aunque la terapiauaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo fue maacutes eficaz que la triple claacutesicaos resultados fueron suboacuteptimos con cifras de erradicacioacutene tan soacutelo el 77176 Por tanto la ventaja del tratamientouaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo sobre el triple estaacutendar deberiacuteaonfirmarse en nuestro medio antes de recomendar un cam-io generalizado en la eleccioacuten del tratamiento erradicadore primera liacutenea

Por otra parte una revisioacuten sistemaacutetica de la literaturancluyendo los estudios que habiacutean administrado IBP amoxi-ilina claritromicina y metronidazol de forma concomitanten lugar de secuencialmente ha demostrado que con tan soacutelodiacuteas de tratamiento (la mitad de los que precisa la terapia

uaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo) se puede lograr una tasa de erradi-acioacuten del 90177 Ademaacutes un reciente ECA ha demostradoue las terapias lsquolsquosecuencialrsquorsquo y lsquolsquoconcomitantersquorsquo poseenna eficacia equivalente178 Por uacuteltimo un estudio pros-ectivo espanol ha evaluado la eficacia del tratamientouaacutedruple lsquolsquoconcomitantersquorsquo en un aacuterea geograacutefica dondereviamente la terapia cuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo obtuvoesultados suboacuteptimos (tasa de erradicacioacuten del 77) y haogrado una tasa de curacioacuten aproximadamente del 90

on la administracioacuten concomitante del IBP amoxicilinalaritromicina y metronidazol durante 10 diacuteas179 Dispone-os de muy pocos datos sin embargo sobre la eficacia del


Tabla 6 Tratamientos erradicadores de H pylori

Tratamiento Faacutermacos Dosis y posologiacutea Duracioacuten (diacuteas)

Terapia triple claacutesica IBP Dosis doble12 h 10-14Claritromicina 500 mg12 hAmoxicilinaa 1 g12 h

Terapia cuaacutedruple claacutesica IBP Dosis estaacutendar12 h 7-14con bismuto Subcitrato de bismuto 120 mg6 h

Tetraciclinab 500 mg6 hMetronidazol 500 mg8 h

Terapia cuaacutedruple IBPc Dosis estaacutendar12 h 10lsquolsquosecuencialrsquorsquo Amoxicilinac 1 g12 h 5 (diacuteas 1 a 5)

Claritromicinac 500 mg12 h 5 (diacuteas 6 a 10)Metronidazolc 500 mg12 h 5 (diacuteas 6 a 10)

Terapia cuaacutedruplelsquolsquoconcomitantersquorsquo

IBPc

Amoxicilinac

Claritromicinac

Metronidazolc

Dosis estaacutendar12 h1 g12 h500 mg12 h500 mg12 h

10

Tratamiento de rescate trasfracaso de terapia tripleclasica

IBPAmoxicilinaLevofloxacino

Dosis estaacutendar12 h1 g12 h500 mg12-24 h

10

IBP inhibidor de la bomba de protonesa En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina deberaacute ser sustituida por metronidazol 500 mg12 h Otra opcioacuten es emplear una

terapia cuaacutedruple con bismutob Actualmente ha dejado de estar comercializada la tetraciclina clorhidrato por lo que se puede emplear en su lugar oxitetraciclina

(a las mismas dosis)c En el tratamiento lsquolsquosecuencialrsquorsquo se administra inicialmente el IBP y la amoxicilina durante 5 diacuteas seguido durante otros 5 diacuteas por

el IBP claritromicina y metronidazol mientras que en el tratamiento lsquolsquoconcomitantersquorsquo se administran los 4 faacutermacos conjuntamentedurante los 10 diacuteas

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cIHttea


ratamiento lsquolsquoconcomitantersquorsquo frente a cepas de H pyloriesistentes a la claritromicina180 Una ventaja adicional delratamiento concomitante especialmente importante paratencioacuten primaria es que es mucho maacutes sencilla de explicarl paciente que la terapia lsquolsquosecuencialrsquorsquo dado que uacutenica-ente se debe anadir metronidazol 500 mg cada 12 horas a

a terapia triple claacutesica

bull Como tratamiento erradicador de H pylori de pri-mera eleccioacuten se recomienda la terapia triple claacutesica(IBP claritromicina y amoxicilina) durante 10 a14 diacuteas (evidencia moderada recomendacioacutenfuerte a favor)

bull En aacutereas con alta tasa de resistencia a claritromicina(gt 15-20) o donde la eficacia de la triple terapiaes baja (lt 80) se sugiere como tratamiento erra-dicador de H pylori de primera eleccioacuten la terapiacuaacutedruple preferiblemente lsquolsquoconcomitantersquorsquo (IBPamoxicilina claritromicina y metronidazol) (evi-dencia moderada recomendacioacuten deacutebil a favor)o la terapia cuaacutedruple lsquolsquoclaacutesicarsquorsquo (IBP bismutotetraciclina y metronidazol) (evidencia moderada

recomendacioacuten deacutebil a favor) p

l

33 Tratamiento en pacientes aleacutergicos a la penicilinan los pacientes con alergia a la penicilina se recomiendaeneralmente el empleo de un tratamiento triple con unBP claritromicina y metronidazol165181 En un estudio pros-ectivo espanol se administroacute este reacutegimen durante 7 diacuteas12 pacientes aleacutergicos a la penicilina y se obtuvo una

asa de erradicacioacuten (lsquolsquopor intencioacuten de tratarrsquorsquo) del 58182n otro estudio espanol maacutes reciente en este caso mul-iceacutentrico se alcanzaron cifras de erradicacioacuten del 55 almplear este mismo tratamiento183 Aunque la combinacioacutene un IBP junto con claritromicina y metronidazol se ha con-iderado claacutesicamente como un tratamiento relativamentefectivo184 con una eficacia erradicadora ge 80 las tasasuracioacuten en los estudios espanoles son inferiores al 60 Estorobablemente se debe al menos en parte a una relativa-ente elevada frecuencia de resistencia a la claritromicina

n nuestro medio166185

Otro estudio donde se administroacute a 17 pacientes aleacutergi-os a la penicilina un tratamiento durante 10 diacuteas con unBP tetraciclina y metronidazol confirma la erradicacioacuten de pylori en el 85 de los casos (lsquolsquopor intencioacuten de tra-arrsquorsquo)186 Estos resultados sugieren que esta combinacioacutenriple (o incluso mejor anadiendo bismuto y convirtieacutendolan una cuaacutedruple) puede representar una alternativa maacutesdecuada para el tratamiento de los pacientes aleacutergicos a

enicilina De hecho como se ha mencionado previamentea terapia cuaacutedruple con bismuto ha logrado resultados

Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre manejo del paciente con dispepsia

bull En pacientes aleacutergicos a la penicilina se sugiere comotratamiento erradicador de H pylori la combinacioacutende un IBP claritromicina y metronidazol (evidenciabaja recomendacioacuten deacutebil a favor)

bull En pacientes aleacutergicos a la penicilina de aacutereas conalta tasa de resistencia a claritromicina (gt 15-20)o baja eficacia del tratamiento triple se sugierecomo tratamiento erradicador de H pylori la tera-pia cuaacutedruple lsquolsquoclaacutesicarsquorsquo (IBP bismuto tetraciclina

3e1Es0se7cimmlauacuter1dd

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y metronidazol) (evidencia baja recomendacioacutendeacutebil a favor)

satisfactorios a pesar de existir resistencia tanto a la cla-ritromicina como al metronidazol168

534 Dosis de inhibidor de la bomba de protones en laterapia tripleUn metaanaacutelisis187 demostroacute inicialmente que al prescribiruna terapia triple claacutesica se obteniacutean mejores resultadoscuando el IBP se administraba dos veces al diacutea que cuandoeacuteste se daba en una uacutenica dosis diaria Por otra parte seha observado que la terapia triple es menos efectiva enpacientes metabolizadores raacutepidos de los IBP188 Por uacuteltimoun reciente metaanaacutelisis ha puesto de manifiesto que dosisdobles de IBP minusel equivalente a 60 mg de lansoprazol 40 mgde omeprazol o esomeprazol 80 de pantoprazol o 40 mgde rabeprazol administrados cada 12 horasminus aumentan latasa de curacioacuten de la terapia triple en aproximada-mente un 6-10 comparado con la dosis estaacutendar sinque exista evidencia de una mayor toxicidad189 Aunqueno existe una evidencia fuerte al respecto los inhibido-res de nueva generacioacuten (rabeprazol esomeprazol) sonmaacutes potentes y parecen ligeramente superiores al restode IBP190

bull En el tratamiento erradicador de H pylori con laterapia triple claacutesica se recomienda que los IBP seadministren a dosis dobles y con una pauta de dosveces al diacutea (evidencia moderada recomendacioacutenfuerte a favor)

535 Duracioacuten de la triple terapia claacutesicaSe han publicado 4 metaanaacutelisis que evaluacutean este aspecto dela duracioacuten del tratamiento y todos ellos demuestran quela prolongacioacuten del tratamiento de 7 a 14 diacuteas incrementa laeficacia erradicadora191---194 En dichos metaanaacutelisis la dura-cioacuten de 10 diacuteas es superior a la de 7 y la de 14 diacuteas maacuteseficaz que la de 10 Por otra parte no se han demostradodiferencias en la incidencia de efectos adversos entre lasdistintas duraciones de tratamiento

Un primer metaanaacutelisis191 que incluiacutea 13 estudios demos-troacute que la prolongacioacuten del tratamiento de 7 a 14 diacuteasincrementaba la tasa de erradicacioacuten de H pylori en un9 mientras que la diferencia entre 7 y 10 diacuteas era soacutelo del

CSlO


De este modo el incremento en las cifras de curacioacutenra estadiacutesticamente significativo al aumentar la duracioacuten a4 diacuteas (OR = 062 IC 95 045-084) pero no a 10 diacuteasn un segundo metaanaacutelisis192 se observaron diferenciasuperiores al comparar 7 frente a 14 diacuteas (RR = 088 IC 9583-093) Maacutes recientemente otro metaanaacutelisis193 dondee incluyeron 21 estudios para la erradicacioacuten de H pyloristimoacute un RR de 105 (IC 95 = 101-110) al compararfrente a 10 diacuteas y un RR de 107 (IC 95102-112) al

omparar 7 frente a 14 diacuteas En teacuterminos de porcentajes elncremento en la tasa de curacioacuten fue del 4 para los trata-ientos de 10 diacuteas y del 5 para los de 14 diacuteas Aunque losismos autores de la revisioacuten sistemaacutetica193 ponen en duda

a relevancia cliacutenica de este incremento las diferenciaslcanzaron significacioacuten estadiacutestica195 Finalmente unltimo metaanaacutelisis ha incluido 26 estudios y ha obtenidoesultados muy similares demostrando un beneficio de4 frente a 10 diacuteas y de 10 frente a 7 diacuteas194 En teacuterminose porcentajes el incremento de pasar de 7 a 10 diacuteas fueel 4 y de pasar de 7 a 14 diacuteas del 6 aproximadamente

Salvo excepciones (por ejemplo paiacuteses como Suecia) laficacia de los tratamientos de 7 diacuteas de duracioacuten es cla-amente insatisfactoria163 Por otra parte es de destacarue ninguno de los 4 metaanaacutelisis ha demostrado diferen-ias en cuanto a la incidencia de efectos adversos entre lasiferentes duraciones Ademaacutes el incremento en el costel aumentar la duracioacuten del tratamiento es pequeno com-arado con el coste que supone un fracaso erradicador Porodo ello parece razonable recomendar el incremento de lauracioacuten del tratamiento a 10 o 14 diacuteas aunque el beneficioerapeacuteutico esperable sea discreto

bull En el tratamiento erradicador de H pylori conla terapia triple claacutesica se recomienda una pautadurante un periacuteodo de 10 a 14 diacuteas (evidencia mode-rada recomendacioacuten fuerte a favor)

36 Tratamiento de rescate tras el fracaso de laerapia tripleuando ha fracasado el tratamiento triple de primera liacuteneaon un IBP claritromicina y amoxicilina se ha recomendadoradicionalmente como rescate la terapia cuaacutedruple claacutesicaon bismuto con la que se ha logrado una eficacia erradica-ora media del 80 aproximadamente196197

Maacutes recientemente se han llevado a cabo diversosstudios empleando levofloxacino como tratamiento deescate tras el fracaso de un primer intento erradicadoron resultados alentadores132134135196198 Dos metaanaacutelisisan comparado una pauta triple incluyendo levofloxacinoon la terapia cuaacutedruple claacutesica Ambos demuestran unaayor eficacia y una menor incidencia de efectos adversos

on la terapia triple empleando levofloxacino199200 Dichosetaanaacutelisis acaban de ser actualizados por un grupo de la

olaboracioacuten Cochrane (12 estudios 2374 pacientes)201e demostroacute una mayor eficacia del tratamiento triple conevofloxacino frente al cuaacutedruple con bismuto (79 vs 70R = 154 IC 95 120-197) y una menor tasa de efectos

7

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27e18

dversos (14 vs 32 OR = 032 IC 95 023-045) y defectos adversos graves (07 vs 78 OR = 01 IC 9503-039) Por lo tanto se puede concluir que la terapiariple con levofloxacino es maacutes efectiva y mejor toleradaue la cuaacutedruple con bismuto como tratamiento de rescatee segunda liacutenea de la infeccioacuten por H pylori

Ademaacutes recientemente se han presentando los resul-ados actualizados de un estudio multiceacutentrico de lasociacioacuten Espanola de Gastroenterologiacutea (AEG) en el quee evaluoacute la eficacia y seguridad de una terapia de rescatee segunda liacutenea durante 10 diacuteas con levofloxacino amo-icilina y un IBP en 830 pacientes202 La erradicacioacuten lsquolsquoporntencioacuten de tratarrsquorsquo fue del 74 Se describieron efectosdversos en el 19 de los casos los maacutes frecuentes fueronaacuteuseas (8) sabor metaacutelico (5) mialgias yo artralgias35) y dolor abdominal (3) ninguno de ellos fue graveor todo ello se concluyoacute que la terapia de rescate conevofloxacino durante 10 diacuteas tiene una eficacia aceptablen la erradicacioacuten de H pylori y representa una alternativala cuaacutedruple terapia tras el fracaso de un primer intento

rradicador con la ventaja de ser un reacutegimen sencillo y bienolerado

Hay muy pocos datos directos sobre la eficacia de la tera-ia triple con levofloxacino tras el tratamiento con pautasuaacutedruples sin bismuto (concomitante o secuencial)203204in embargo los datos de que disponemos respecto a resis-encias permiten predecir razonablemente que la tasa deuracioacuten seraacute similar a la obtenida tras el fracaso de laerapia triple claacutesica

bull Tras el fracaso de un primer tratamiento erradi-cador de H pylori se recomienda como terapiade rescate (segunda liacutenea) una combinacioacuten triplecon levofloxacino (evidencia moderada recomen-dacioacuten fuerte a favor)

37 Actitud cuando fracasan dos o maacutes tratamientosrradicadoresn nuestro medio habitualmente no se dispone de cultivo yntibiograma y la utilidad de este uacuteltimo para dirigir la tera-ia de rescate no estaacute claramente demostrada En caso dedministrar un tercer tratamiento empiacuterico la eleccioacutene eacuteste dependeraacute de las alternativas que hayan sido uti-izadas en los tratamientos de primera y segunda liacutenea

En Espana se ha publicado recientemente un estudioulticeacutentrico nacional en el que el tratamiento triple con

evofloxacino (combinacioacuten de levofloxacino amoxicilina yn IBP) erradicoacute la infeccioacuten en algo maacutes del 60 de losacientes que no habiacutean respondido a dos tratamientosrevios205 Esta cifra puede considerarse aceptable si tene-os en cuenta que se trata de pacientes especialmente

efractarios al tratamientoLas combinaciones basadas en rifabutina son una alterna-

iva ya que H pylori es altamente susceptible in vitro a estentibioacutetico164206 y hasta el momento praacutecticamente no sean aislado cepas de H pylori resistentes a rifabutina164206in embargo se han descrito episodios aislados de

JP Gisbert et al

ielotoxicidad por lo que debe administrarse conrecaucioacuten207---209 y deberiacutea reservarse para pacientes selec-ionados tras 3 fracasos erradicadores

Puesto que la experiencia con los faacutermacos utilizadosuando fracasan dos o maacutes tratamientos es auacuten muy limi-ada y en algunos casos se han descrito efectos adversose cierta importancia parece recomendable que el trata-iento de rescate en pacientes multitratados se lleve a

abo por grupos especializados En funcioacuten de la indicacioacutenel tratamiento erradicador tras dos fracasos terapeacuteuticosodriacutea tambieacuten plantearse tratamiento con IBP a demanda oe mantenimiento Esto es especialmente cierto en pacien-es con dispepsia no investigada sin siacutentomas de alarma enos que el riesgo que implica la persistencia de la infeccioacutens muy reducido

bull Tras dos fracasos erradicadores se sugiere remitir alpaciente a un centro especializado para evaluar tra-tamientos adicionales de la infeccioacuten por H pylori oplantear tratamiento sintomaacutetico (evidencia bajarecomendacioacuten deacutebil a favor)

4 Recomendaciones praacutecticas para elratamiento de la infeccioacuten por H pylori

os algoritmos de actuacioacuten propuestos para el tratamientoe la infeccioacuten por H pylori en nuestro medio son fruto dea revisioacuten de la evidencia cientiacutefica y de la aplicacioacuten de lasecomendaciones consensuadas por los diferentes autores yevisores de la guiacutea

41 Algoritmo 2 Tratamiento erradicador de lanfeccioacuten por H pylori21) Antes de iniciar el tratamiento erradicador de

H pylori se ha de preguntar al paciente si es aleacutergicoa la penicilina En pacientes aleacutergicos a la penicilinaaplicar el algoritmo 3

22) Dependiendo de las tasas locales de resistencia deH pylori a la claritromicina y de la eficacia local deltratamiento triple se recomendaraacuten diferentes estra-tegias

23) Se recomienda como tratamiento erradicador deH pylori de primera eleccioacuten la terapia triple claacute-sica [(IBP claritromicina (500 mg 12 h) + amoxicilina(1 g12 h)] durante un periacuteodo de 10 a 14 diacuteas Se reco-mienda que los IBP se administren a dosis dobles y conuna pauta de dos veces al diacutea

24) En pacientes que viven en aacutereas con alta tasa deresistencia a la claritromicina (gt 15-20) o donde laeficacia de la triple terapia es baja (lt 80) se sugierede primera eleccioacuten la terapia cuaacutedruple preferente-mente la cuaacutedruple sin bismuto lsquolsquoconcomitantersquorsquo [IBP

(dosis estaacutendar12 h) + claritromicina (500 mg12 h) +amoxicilina (1 g12 h) + metronidazol (50012 h)durante 10 diacuteas] o la cuaacutedruple claacutesica con bismuto[IBP (dosis estaacutendar12 h) + bismuto (120 mg6 h)

epsia

adicad

leacutergic

N

(

(

(



+ tetraciclina (500 mg6 h) + metronidazol (5008 h)durante 7-14 diacuteas]

(25) Si fracasa el tratamiento inicial se recomienda comoterapia de rescate (segunda liacutenea) el tratamientotriple con levofloxacino [IBP (dosis estaacutendar12 h) +amoxicilina (1 g12 h) + levofloxacino (50012-24 h)durante 10 diacuteas]

(26) Tras dos fracasos del tratamiento erradicador deH pylori se sugier o remitir al paciente a un centroespecializado para valorar la necesidad de recibir untratamiento de tercera liacutenea yo efectuar tratamientosintomaacutetico

Algoritmo 2 Tratamiento erradicador de la infeccioacutenpor H pylori

Tratamiento err

iquestA

Terapia tripleclaacutesica

Seguimiento

iquestAlta tasa de resistencias ala claritromicina (gt 15-20)

o mala respuesta aterapia triple

iquestFracasoNo

No

No(22)

(23)

542 Algoritmo 3 Tratamiento erradicador de lainfeccioacuten por H pylori en pacientes aleacutergicos

a la penicilina(31) Dependiendo de las tasas locales de resistencia de

H pylori a claritromicina se recomendaraacuten diferentesestrategias


or de la infeccioacuten por H pylori

o a la penicilina

Algoritmo 3

Remitir a centro especializadotratamiento sintomaacutetico

Terapia cuacuteadrupleconcominante o

cuaacutedruple claacutesicacon bismuto

Terapia triple conlevofloxacino

iquestFracaso

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

o

(21)

(24)

(25)

(26)

32) En pacientes aleacutergicos a la penicilina se sugiere comotratamiento erradicador de H pylori el empleo deun IBP claritromicina y metronidazol [IBP (dosisdoble12 h) + claritromicina (500 mg12 h) + metroni-dazol (500 mg12 h) durante 10-14 diacuteas]

33) En pacientes aleacutergicos a la penicilina de aacutereas con altatasa de resistencia a la claritromicina (gt 15-20) odonde la eficacia de la triple terapia es baja (lt 80) sesugiere como tratamiento erradicador de H pylori deprimera eleccioacuten la terapia cuaacutedruple lsquolsquoclaacutesicarsquorsquo [IBP(dosis estaacutendar12 h) + bismuto (120 mg6 h) + tetra-ciclina (500 mg6 h + metronidazol (5008 h) duracioacutende 7-14 diacuteas]

34) Tras un fracaso del tratamiento erradicador deH pylori se sugiere remitir al paciente aleacutergicoa la penicilina a un centro especializado para valo-rar la necesidad de recibir un tratamiento de segunda

liacutenea

7 JP Gisbert et al

Ap

de la infeccioacuten por H pylorirgicos a la penicilina

alta tasa dencias a laa (gt 15-20)spuesta a

ia triple

caso

Terapia cuaacutedrupleclaacutesica con

bismuto

Siacute

Siacute

(31)

(33)

(34)

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27e20

lgoritmo 3 Tratamiento erradicador de la infeccioacutenor H pylori en pacientes aleacutergicos a la penicilina

Tratamiento erradicadoren pacientes aleacute

Seguimiento

iquestAacuterea conresiste

claritromicino baja re

terap

iquestFra

IBP +claritromicina +metronidazol

No

No

(32)

5 Seguimiento posterior al tratamientorradicador

l seguimiento posterior al tratamiento de erradicacioacuten de pylori dependeraacute del tipo de enfermedad subyacente ye las terapias erradicadoras previamente utilizadas

Algunos autores aconsejan no comprobar la erradicacioacutene H pylori tanto en la uacutelcera duodenal como en la dis-epsia no investigada porque consideran que la ausencia deliacutenica es un dato suficientemente fiable para suponerla Deecho la reaparicioacuten de la sintomatologiacutea es un buen indi-ador de fracaso erradicador con una sensibilidad del 975una especificidad del 91210 Sin embargo actualmente

a eficacia de los tratamientos erradicadores muestra unamportante variabilidad geograacutefica y en cualquier caso nos tan elevada como para aconsejar esta actitud Por ello

--siempre que sea posible y si se tiene acceso a la pruebael aliento--- se recomienda comprobar sistemaacuteticamente lauracioacuten de la infeccioacuten (veacutease apartado 53)La confirma-ioacuten de la erradicacioacuten de H pylori permite en primer lugarndicar precozmente el tratamiento de segunda liacutenea en losacientes en los que fracasa el tratamiento inicial y enegundo lugar monitorizar la eficacia del tratamiento paraodificar las pautas de tratamiento si la respuesta a dicha

erapia desciende a niveles inaceptablesLa confirmacioacuten de la erradicacioacuten de H pylori se

eberaacute realizar como miacutenimo 4 semanas despueacutes de habernalizado el tratamiento erradicador mediante una pruebael aliento con urea 13C (veacutease apartado 522) Si el resul-ado es positivo los pacientes han de recibir tratamientorradicador de segunda liacutenea (veacutease apartado 536) Si elesultado del test del aliento es negativo y persisten losiacutentomas se puede considerar que existe una alta proba-

ilidad de que el paciente sea portador de una dispepsiauncional o de una ERGE y realizar tratamiento sintomaacuteticoambieacuten seraacute necesario reevaluar cuidadosamente losiacutentomas y valorar la necesidad de realizar una endoscopiauna biopsia duodenal (veacutease capiacutetulo 6)

fin4yl

Remitir a centro especializado

bull Tras el tratamiento erradicador se recomienda eva-luar la curacioacuten de la infeccioacuten mediante una pruebadel aliento siempre que sea posible (evidenciadeacutebil recomendacioacuten fuerte a favor)

51 Uacutelcera duodenalesultados de un metaanaacutelisis muestran que en la uacutelcerauodenal el empleo de IBP durante el periacuteodo de admi-istracioacuten del tratamiento erradicador es suficiente parabtener una elevada tasa de cicatrizacioacuten211 Esta con-lusioacuten no se aplica a los pacientes que requieren AINEo AAS que deberaacuten recibir tratamiento gastroprotectordecuado

bull En los pacientes con uacutelcera duodenal que recibentratamiento erradicador de H pylori se recomiendaprescribir el IBP uacutenicamente durante el periacuteodo deadministracioacuten de los antibioacuteticos (evidencia mode-rada recomendacioacuten fuerte a favor)

52 Uacutelcera gaacutestrican los pacientes con diagnoacutestico de uacutelcera gaacutestrica una veznalizado el tratamiento erradicador (veacutease capiacutetulo 5) es

ecesario realizar una endoscopia de control como miacutenimosemanas despueacutes de interrumpir el tratamiento antibioacuteticoantisecretor con el doble objetivo de obtener biopsias de

a uacutelcera o la cicatriz (para descartar un caacutencer gaacutestrico)

epsia Actualizacioacuten 2012 727e21

bull En los pacientes con hemorragia digestiva por uacutelcerapeacuteptica una vez confirmada la curacioacuten de la infec-cioacuten por H pylori no se recomienda administrartratamiento de mantenimiento con antisecretores(evidencia moderada recomendacioacuten fuerte a

6

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6



y comprobar la erradicacioacuten de la infeccioacuten por H pylori(veacutease apartado 521)

En cuanto a la duracioacuten del tratamiento antisecretoren el caso de la uacutelcera gaacutestrica no disponemos de estudiosque comparen directamente la terapia erradicadora frentea terapia erradicadora seguida de un IBP Un estudio queaporta informacioacuten relevante sobre este tema evaluoacute la cica-trizacioacuten de la uacutelcera gaacutestrica en funcioacuten del tamano dela misma y constatoacute que en las uacutelceras gaacutestricas pequenas(lt 1 cm) el tratamiento con un IBP y dos antibioacuteticos duranteuna semana era suficiente para cicatrizar el 90 de las lesio-nes Sin embargo seguacuten se incrementaba el tamano de lauacutelcera disminuiacutea la tasa de cicatrizacioacuten de modo que eacutestaera del 54 para las uacutelceras de entre 1 y 14 cm y de tan soacuteloel 5 para aqueacutellas iguales o mayores de 15 cm212 Otro estu-dio constatoacute que la presencia de uacutelceras pequenas (lt 15 cm)predice una mejor cicatrizacioacuten (del 100) de las uacutelcerasgaacutestricas si bien en este estudio el tratamiento erradica-dor se administroacute durante dos semanas en lugar de una213En cualquier caso la tasa de cicatrizacioacuten disminuyoacute tam-bieacuten considerablemente cuando las uacutelceras fueron mayoresde 15 cm213

bull En los pacientes con uacutelcera gaacutestrica de gran tamano(ge 1 cm) se recomienda que tras haber finalizadoel tratamiento erradicador se prolongue el trata-miento con IBP entre 4 y 8 semanas (evidencia bajarecomendacioacuten fuerte a favor)

bull En los pacientes con uacutelcera gaacutestrica de pequenotamano (le 1 cm) se sugiere que tras haber finalizadoel tratamiento erradicador no se prolongue el tra-tamiento con IBP (evidencia baja recomendacioacutendeacutebil a favor)

553 Uacutelcera peacuteptica complicada con hemorragiadigestivaEn los pacientes que han sufrido una hemorragia digestivaprevia por uacutelcera peacuteptica se suele aconsejar aunque no exis-ten estudios que hayan demostrado su eficacia seguir contratamiento antisecretor hasta comprobar la erradicacioacutende la infeccioacuten por H pylori En caso de utilizar un IBP eacutestedebe interrumpirse 14 diacuteas antes de la comprobacioacuten de laerradicacioacuten ya que como se ha mencionado previamentepuede originar resultados falsos negativos

Respecto a la conveniencia de continuar con los antise-cretores tras haber confirmado la erradicacioacuten de H pyloriun reciente estudio multiceacutentrico de la Asociacioacuten Espanolade Gastroenterologiacutea concluye que la desaparicioacuten deH pylori elimina la praacutectica totalidad de las recidi-vas hemorraacutegicas por uacutelcera peacuteptica por lo que tras suerradicacioacuten no es preciso administrar tratamiento de man-

tenimiento con antisecretores214 No obstante la ingesta deAINE o la reinfeccioacuten por H pylori pueden originar una reci-diva hemorraacutegica en los pacientes en los que previamentese ha erradicado la infeccioacuten214

Eme

favor)

Dispepsia funcional

1 Introduccioacuten

l diagnoacutestico de dispepsia funcional es un diagnoacutestico porxclusioacuten y se define por la presencia de siacutentomas atribui-les al tracto gastroduodenal donde no se han identificadoausas de caraacutecter orgaacutenico sisteacutemico o metaboacutelico sub-acente que pudieran explicar la cliacutenica del paciente15l Consenso de Roma III no aclara queacute exploraciones sonecesarias pero generalmente se considera que la analiacute-ica y la endoscopia deben ser normales Roma III tambieacutenstablece que debe excluirse o eliminarse la infeccioacutenor H pylori ya que es una causa conocida de dispepsiactualmente algunos autores recomiendan tambieacuten realizariopsia duodenal para descartar enteropatiacutea sensible al glu-en y giardiasis pero no existe un consenso definitivo a esteespecto

Los siacutentomas pueden clasificarse en dos categoriacuteas decuerdo con los criterios de Roma III15 (fig 1) 1) siacutentomasnducidos por la comida (siacutendrome de distreacutes posprandial)

2) predominio del dolor epigaacutestrico (siacutendrome del dolorpigaacutestrico)

Los mecanismos fisiopatoloacutegicos de la dispepsia fun-ional son desconocidos y probablemente muacuteltiples215 Eniferentes estudios cliacutenicos se han observado alteracionese la motilidad y acomodacioacuten gaacutestrica enlentecimientoo aceleracioacuten del vaciamiento gaacutestrico e hipersensibi-idad visceral gastroduodenal Tambieacuten se ha implicadon su patogenia la disregulacioacuten autonoacutemica ciertosolimorfismos geneacuteticos infecciones digestivas previas

factores psicoloacutegicos como la respuesta general alstreacutes15215---225

La dispepsia funcional es un motivo de consulta fre-uente En la mayoriacutea de las ocasiones es una afeccioacuten dearaacutecter croacutenico y fluctuante y que no reviste gravedadero puede afectar de manera importante la calidad de vidael paciente No existe un acuerdo unaacutenime sobre coacutemo yuaacutendo se debe de tratar la dispepsia funcional La aproxi-acioacuten terapeacuteutica al paciente con dispepsia funcional debe

ener en cuenta la gravedad y la naturaleza de los siacutentomassiacute como el grado de deterioro de la calidad de vida delaciente La relacioacuten meacutedico-paciente es fundamental parana adecuada comunicacioacuten y seguimiento

2 Opciones de tratamiento

l tratamiento de la dispepsia funcional es sintomaacutetico Laayoriacutea de las intervenciones son de caraacutecter empiacuterico y

staacuten basadas en la mejoriacutea cliacutenica de los siacutentomas Las

7

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27e22

iferentes terapias disponibles presentan resultados muyariables La respuesta a placebo es muy elevada (hasta un0) y los estudios sobre la mayoriacutea de faacutermacos o interven-iones son de calidad limitada por lo que los datos sobrea eficacia de las distintas aproximaciones terapeacuteuticas sonn su mayoriacutea no concluyentes Asimismo no se dispone destudios especiacuteficos sobre la eficacia de los distintos trata-ientos sobre las dos subcategoriacuteas de dispepsia funcionalropuestas por Roma III Por tanto la respuesta a los diver-os faacutermacos es a menudo incompleta En este contextona buena relacioacuten meacutedico-paciente resulta absolutamenteundamental

21 Medidas higieacutenico-dieteacuteticasuchos pacientes con dispepsia funcional presentan siacutento-as asociados con la ingesta de alimentos Actualmente seispone de pocos estudios que hayan evaluado las diferen-es intervenciones especiacuteficas sobre la dieta (evitar ciertoslimentos comer despacio masticacioacuten adecuada comi-as frecuentes y no copiosas ) No obstante en algunosacientes los consejos sobre estilos de vida saludables (dejare fumar disminuir la ingesta de alcohol y tratar el sobre-eso) pueden ayudar al paciente a mejorar los siacutentomasdemaacutes dichos haacutebitos tienen beneficios adicionales sobrel estado de salud general del paciente

bull En los pacientes con dispepsia funcional se reco-mienda promover haacutebitos de vida saludable (dejar defumar reducir la ingesta de alcohol y tratar el sobre-peso) como medidas coadyuvantes al tratamientoespeciacutefico (evidencia muy baja recomendacioacutenfuerte a favor)

22 Erradicacioacuten de la infeccioacuten por H pylori en laispepsia funcionala relacioacuten entre la infeccioacuten por H pylori y la dispep-ia funcional ha sido motivo de controversia y hasta haceocos anos no se consideraba necesario eliminar la infec-ioacuten para realizar el diagnoacutestico de dispepsia funcional Sinmbargo de acuerdo a los criterios de Roma III el diagnoacutes-ico de dispepsia funcional requiere la exclusioacuten de causasrgaacutenicas de dispepsia entre las que se especifica la infec-ioacuten por H pylori16 Acorde con ello la erradicacioacuten de lanfeccioacuten por H pylori en el manejo de la dispepsia funcio-al no debiera considerarse un tratamiento sino parte dea estrategia previa necesaria para establecer el diagnoacutes-ico de dispepsia funcional en el caso de que persistan losiacutentomas

Los diversos metaanaacutelisis226---233 que han evaluado el trata-iento erradicador en pacientes con dispepsia y endoscopia

in lesiones macroscoacutepicas muestran conclusiones contra-ictorias en gran medida condicionadas por la calidad yiseno de los estudios incluidos en cada una de ellas La

evisioacuten sistemaacutetica maacutes reciente de la Colaboracioacuten Coch-ane (19 ECA 4038 pacientes) muestra una pequena peroignificativa mejoriacutea de los siacutentomas del tratamiento erra-icador frente al placebo (RR 089 IC 95 085-093)234

p(bm

JP Gisbert et al

n esta revisioacuten sistemaacutetica el nuacutemero de pacientes que esecesario tratar (NNT) para que uno tenga mejoriacutea de susiacutentomas se estima en 12 (IC 95 = 9-19)234

bull En pacientes con dispepsia y endoscopia normalse recomienda descartar o tratar la infeccioacuten porH pylori antes de establecer el diagnoacutestico dedispepsia funcional (evidencia moderada reco-mendacioacuten fuerte a favor)

23 Antiaacutecidos y citoprotectoresos resultados de una revisioacuten sistemaacutetica235 muestran queos antiaacutecidos (1 ECA 109 pacientes) el sucralfato (2 ECA46 pacientes) y las sales de bismuto (6 ECA 311 pacientes)on eficaces comparado con el placebo aunque la mejoriacutea esuy escasa y no alcanza significacioacuten estadiacutestica Ademaacutes

os estudios disponibles presentan importantes limitacionesetodoloacutegicas235

bull En pacientes con dispepsia funcional se sugiereno utilizar los antiaacutecidos y citoprotectores comotratamiento de primera liacutenea (evidencia baja reco-mendacioacuten deacutebil en contra)

24 Antisecretores

241 Antagonistas de los receptores H2 de histaminaanti-H2) Diversos estudios han evaluado la eficacia de losnti-H2 para el tratamiento de la dispepsia funcional Losstudios disponibles difieren en cuanto al faacutermaco evaluadoa dosis los criterios de inclusioacuten el tiempo de segui-iento y las variables de resultado Las diferentes revisiones

istemaacuteticas232235236 muestran que los faacutermacos anti-H2 sonuperiores al placebo en la mejoriacutea de los siacutentomas de laispepsia funcional Una revisioacuten sistemaacutetica Cochrane235

12 ECA 2183 pacientes) muestra que los anti-H2 compa-ados con el placebo reducen la sintomatologiacutea de formaignificativa (RR= 077 IC 95 065-092) Sin embargo estefecto puede estar sobreestimado pues en una revisioacuten sis-emaacutetica previa se concluye que aquellos estudios de peoralidad muestran un mayor beneficio de los anti-H2 (RR=78 IC 95 061-076) mientras que en los de mejor cali-ad el margen de beneficio es inferior (RR= 087 IC 9579-097)232242 Inhibidores de la bomba de protons Los IBPe han mostrado superiores al placebo y las diversasevisiones sistemaacuteticas disponibles llegan a conclusionesimilares23523797 Una revisioacuten sistemaacutetica Cochrane (8 ECA347 pacientes) muestra que los IBP comparados con el

lacebo reducen la sintomatologiacutea de forma significativaRR = 087 IC 95 = 080-096)235 Debe subrayarse que eleneficio se limita a los subgrupos de pacientes con siacutento-as de dolor epigaacutestrico regurgitacioacuten y pirosis pero no se

epsia

smcardedfqpm

6pLpec

ruudnilpra

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constata en los pacientes con siacutentomas de tipo dismotilidado inespeciacuteficos

Un ECA ha demostrado que el omeprazol a dosis de 10 mges tan eficaz como a dosis de 20 mg238 Sin embargo enla praacutectica cliacutenica la dosis no estaacute clara y siempre es ade-cuado realizar un ensayo terapeacuteutico con dosis elevadas silos pacientes se muestran refractarios a dosis estaacutendar antesde concluir que los IBP no son efectivos6243 Anti-H2 comparados con inhibidores de la bombade protons No se dispone de ECA que comparen directa-mente los anti-H2 y los IBP Las comparaciones indirectasde cada uno de los faacutermacos frente a placebo muestranque el porcentaje de respuesta es mayor con los anti-H2Sin embargo los ECA realizados con IBP presentan menossesgos y son de mayor calidad metodoloacutegica235

625 ProcineacuteticosLos procineacuteticos son un grupo heterogeacuteneo de faacutermacosque estimulan la contraccioacuten del musculo liso y mejoranel vaciamiento gaacutestrico y el traacutensito intestinal Los maacutesutilizados son los faacutermacos con accioacuten predominantementeantidopamineacutergica (domperidona metoclopramida clebo-prida levosulpirida) o los agonistas serotonineacutergicos 5HT4(cinitrapida)

Diversos metaanaacutelisis muestran una discreta mejoriacutea delos siacutentomas dispeacutepticos comparados con el placebo235239La revisioacuten sistemaacutetica Cochrane (19 estudios 3178 pacien-tes) confirma que los procineacuteticos comparados con elplacebo reducen la sintomatologiacutea de forma significativa(RR = 067 IC 95 055-072)235

No obstante la efectividad de los procineacuteticos puedeestar sobreestimada ya que los resultados son difiacuteciles deinterpretar debido a la heterogeneidad de los pacientesincluidos el tamano reducido de la mayoriacutea de los estu-dios los distintos mecanismos de accioacuten de los diferentesprocineacuteticos y las variables de resultado elegidas Ademaacuteslos metaanaacutelisis sugieren que probablemente existe un sesgode publicacioacuten235239---241 El faacutermaco maacutes estudiado ha sido lacisaprida actualmente retirado del mercado por su poten-cial arritmogeacutenico Es importante senalar que el uso croacutenicode procineacuteticos con mayor accioacuten dopamineacutergica puede oca-sionar trastornos neuroloacutegicos ademaacutes de otros efectosadversos por lo que deben de darse soacutelo durante un tiempolimitado no maacutes de 4 semanas2356251 Procineacuteticos frente a antisecretores No sedispone de estudios que comparen los procineacuteticos y losantisecretores directamente A partir de las comparacionesindirectas de cada uno de los faacutermacos frente a placebolos ECA realizados con procineacuteticos muestran un mayorbeneficio pero igual que ocurriacutea con los anti-H2 adolecenmayores sesgos que los ECA realizados con IBP235

Las recomendaciones de expertos sugieren utilizar en pri-mer lugar los IBP en pacientes con predominio de dolorepigaacutestrico y procineacuteticos en pacientes con siacutendrome dedistreacutes pospandrial15 Dada la falta de evidencia resultatambieacuten aceptable iniciar IBP independientemente delpatroacuten sintomaacutetico doblar la dosis en caso de falta de

respuesta y administrar procineacuteticos solo en caso de refrac-tariedad de los siacutentomas Tambieacuten es aceptable iniciartratamiento combinado con un IBP y procineacuteticos Asiacute apesar de que tampoco existen estudios en pacientes con

lslc


iacutentomas refractarios al tratamiento inicial con una de estasedicaciones es una praacutectica cliacutenica habitual combinar o

ambiar entre un IBP y un procineacutetico Esta combinacioacuten esmenudo efectiva aunque se desconoce queacute parte de la

espuesta se debe a efecto placebo En todo caso el grupoe trabajo estuvo de acuerdo ---basaacutendose en opinioacuten dexpertos--- en que debe haberse intentado tratamiento conosis altas de IBP asociado a procineacuteticos antes de emplearaacutermacos antidepresivos El paciente debe ser consciente deue el tratamiento es uacutenicamente sintomaacutetico por lo queuede utilizarlo a demanda y reducirlo cuando los siacutentomasejoren235

bull En los pacientes con dispepsia funcional conpredominio de dolor epigaacutestrico se recomiendancomo opcioacuten terapeacuteutica inicial los antisecretoresespecialmente los IBP (evidencia moderada reco-mendacioacuten fuerte a favor)

bull En los pacientes con dispepsia funcional con predo-minio de saciedad y plenitud posprandial se sugierenlos procineacuteticos como opcioacuten terapeacuteutica inicial (evi-dencia baja recomendacioacuten deacutebil a favor)

bull En los pacientes con dispepsia funcional que no res-ponden al tratamiento de primera liacutenea se sugierecombinar ambos faacutermacos (IBP si es necesario a dosisdobles maacutes procineacutetico) (evidencia muy baja reco-mendacioacuten deacutebil a favor)

26 Faacutermacos antidepresivos y tratamientosicoloacutegicoa posible relacioacuten entre las alteraciones psicoloacutegicas ysiquiaacutetricas y los trastornos funcionales ha conducido alstudio de diferentes intervenciones psicoloacutegicas y farma-oloacutegicas en los pacientes con dispepsia funcional

Los antidepresivos triciacuteclicos a dosis maacutes bajas que lasequeridas para el tratamiento de la depresioacuten han sidotilizados en el tratamiento de la dispepsia funcional Suso se basa en la reduccioacuten de la intensidad de los siacutentomase ansiedad yo depresioacuten (que pudieran exacerbar la cliacute-ica dispeacuteptica) una potencial accioacuten analgeacutesica central conncremento del umbral del dolor y una accioacuten farmacoloacutegicaocal sobre el tracto gastrointestinal superior De este modoodriacutean mejorar la relacioacuten entre la hipersensibilidad visce-al y el umbral de dolor percibido y la acomodacioacuten gaacutestricala ingesta243244Una revisioacuten sistemaacutetica que incluye 11 ECA con

ntidepresivos triciacuteclicos para trastornos funcionales gastro-ntestinales en general (dispepsia funcional siacutendrome delntestino irritable pirosis) mostroacute cierta mejoriacutea si bien losstudios eran de baja calidad metodoloacutegica242 Esta revi-ioacuten no dispone de datos especiacuteficos soacutelo para dispepsiauncional242 Otra revisioacuten sistemaacutetica que incluye 13 ECAon ansioliacuteticos yo antidepresivos para el tratamiento de

a dispepsia muestra una mejoriacutea cliacutenica en 11 de ellosi bien soacutelo 4 estudios pudieron ser incluidos en el anaacute-isis estadiacutestico245 La limitacioacuten en el nuacutemero de ECA dealidad disponibles y la presencia de sesgo de publicacioacuten

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27e24

o permite confirmar el beneficio de los antidepresivos tri-iacuteclicos

Se dispone de pocos estudios que hayan evaluado los inhi-idores de la recaptacioacuten de la serotonina en el tratamientoe la dispepsia funcional Sin embargo estos faacutermacos sean mostrado efectivos en el tratamiento de otros trastor-os funcionales Un ECA que compara venlafaxina durantemeses frente a placebo en la dispepsia funcional mostroacute

ue el porcentaje de pacientes libres de siacutentomas no fue sig-ificativamente distinto entre ambos grupos de estudio (37s 39)246

Una revisioacuten sistemaacutetica Cochrane (4 ECA) ha evaluadoas intervenciones psicoloacutegicas (teacutecnicas de relajacioacutenerapia cognitiva terapia interpersonal psicodinaacutemica eipnoterapia)247 Los estudios realizados sugieren que lasntervenciones psicoloacutegicas benefician los siacutentomas de dis-epsia y que dicho efecto persiste al ano Sin embargoos resultados no fueron estadiacutesticamente significativos247n esta revisioacuten sistemaacutetica cada estudio evaluacutea una teacutec-ica diferente por lo que soacutelo es posible una descripcioacutenualitativa de los resultados Ademaacutes los estudios presen-an limitaciones metodoloacutegicas (muestras pequenas bajoeclutamiento y alta tasa de abandono especialmente enacientes que reciben tratamiento grupal) La conclusioacuten desta revisioacuten es que no hay datos suficientes para confirmara eficacia de la intervencioacuten psicoloacutegica en la dispep-ia funcional247 Otros estudios concluyen que aunque laserapias psicoloacutegicas pueden mejorar los siacutentomas de la dis-epsia eacutestas no son coste-efectivas248---250

Un ECA realizado en pacientes con dispepsia funcionalefractaria que compara la terapia psicoloacutegica combi-ada con terapia meacutedica intensiva frente a terapia meacutedicantensiva o estaacutendar exclusivamente muestra un pequenoeneficio sintomaacutetico al ano tanto sobre la intensidade los siacutentomas como sobre la ansiedad y depresioacuten251siacute algunos pacientes especialmente complicados seodriacutean beneficiar de intervenciones psicoloacutegicas en centrosspecializados

bull En los pacientes con dispepsia funcional y fracasodel tratamiento antisecretor y procineacutetico se sugiereconsiderar el uso de antidepresivos (evidencia bajarecomendacioacuten deacutebil a favor)

bull En los pacientes con dispepsia funcional no serecomienda el uso sistemaacutetico de intervenciones psi-coloacutegicas (evidencia baja recomendacioacuten fuerteen contra)

27 Otras terapiasna revisioacuten sistemaacutetica valora la utilidad de los preparadoson hierbas medicinales (incluye varios ECA que evaluacutean eleppermint) y muestra una mejoriacutea de los siacutentomas de la

ispepsia funcional en el 60---95 de los pacientes252 Aun-ue no se conocen bien los mecanismos especiacuteficos esteeneficio se atribuyoacute a efectos sobre la musculatura lisa delntestino

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JP Gisbert et al

Con el uso de estos preparados tambieacuten se hanescrito diversos efectos adversos252253 Ademaacutes en nues-ro medio estos preparados no han sido estudiados yeriacutea necesario investigarlos maacutes para confirmar su valorerapeacuteutico

Una revisioacuten sistemaacutetica muestra que el Iberogast (pre-arado herbal STW-5) es maacutes eficaz que el placebo en laejoriacutea de siacutentomas gastrointestinales y que es aparente-ente seguro254 Otro ECA que comparaba STW-5 frente alacebo tambieacuten indica una mejoriacutea de la respuesta enl grupo de intervencioacuten con Iberogast aunque la calidadetodoloacutegica es limitada255 Se desconocen los componen-

es exactos de este producto Es un preparado no estudiadon nuestro medio y seriacutea necesaria maacutes investigacioacuten paraonfirmar su valor terapeacuteutico

Actualmente seguacuten indica un protocolo Cochrane se estaacuteealizando una revisioacuten para evaluar la eficacia y seguri-ad de diversas intervenciones como la acupuntura y otrasntervenciones de la medicina china en el tratamiento de laispepsia funcional256

bull En los pacientes con dispepsia funcional se sugiere noutilizar productos medicinales herbales (evidenciabaja recomendacioacuten deacutebil en contra)

3 Algoritmo 4 Recomendaciones praacutecticasara el tratamiento de la dispepsia funcional

l algoritmo presentado en este apartado es fruto de laevisioacuten de la evidencia cientiacutefica y del consenso entre losutores y revisores de esta GPC

(41) El diagnoacutestico de dispepsia funcional incluye laxclusioacuten razonable de cualquier causa de dispepsia orgaacute-ica entre ellas la infeccioacuten por H pylori

(42) En pacientes infectados con endoscopia normal seecomienda descartar o curar la infeccioacuten por H pylori antese establecer el diagnoacutestico de dispepsia funcional Estastrategia induce un nuacutemero limitado pero significativo deemisiones a largo plazo

(43) Es importante proporcionar una adecuada informa-ioacuten al paciente sobre la naturaleza benigna y croacutenica deu problema de salud y de coacutemo pueden influir los trata-ientos propuestos en la mejora de sus siacutentomas Tambieacuteneben recomendarse las medidas higieacutenicodieteacuteticas ade-uadas y si es necesario las modificaciones de los estilos deida Finalmente es muy importante establecer una rela-ioacuten meacutedico-paciente empaacutetica

(44) El tratamiento farmacoloacutegico estaacute orientadas a laesolucioacuten de los episodios sintomaacuteticos Como opcioacuten tera-eacuteutica de primera liacutenea se recomienda los antisecretoresspecialmente los IBP a dosis estaacutendar durante 4 semanasn pacientes con siacutendrome de distreacutes posprandial con pre-

ominio de la distensioacuten y la saciedad precoz se recomiendadministrar un procineacutetico

(45) Si la respuesta al tratamiento inicial es satisfacto-ia iniciar la retirada del faacutermaco Ante una nueva recidiva

epsia

Siacute

No

positivo

fucionalTratamiento sintomaacutetico

valorar necesidad deconsulta especializada

Tratamiento erradicadorcomprobar erradicacioacuten

y retratamientode los fracasos

Iniciar retiradadel tratamientocontrol cliacutenico

Tratamiento a demandao intermitente

iquestH pylori positivo

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Dolor epigaacutestricotratamiento IBP

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- Juan Ferrandiz Santos No tiene conflictos de intereacutes- Juan Joseacute Mascort Roca No tiene conflictos de intereacutes- Mercegrave Marzo Castillejo No tiene conflictos de intereacutes



de los siacutentomas valorar la utilizacioacuten del mismo faacutermaco enforma de tratamiento a demanda o intermitente

(46) Si la respuesta a los IBP no es satisfactoria se ha detranquilizar al paciente insistir en las medidas higieacutenico-dieteacuteticas y aumentar la dosis del faacutermaco Tambieacuten sonopciones aceptables realizar tratamiento inicial con IBP entodos los pacientes o empezar con la combinacioacuten de un IBPy un procineacutetico Se recomienda ensayar siempre la combi-nacioacuten de IBP a dosis altas asociado a un procineacutetico antesde iniciar faacutermacos psicoacutetropos

(47) En pacientes con dispepsia funcional y siacutento-mas refractarios al tratamiento de primera liacutenea y a lacombinacioacuten de IBP y procineacuteticos se sugiere conside-rar el uso de antidepresivos Si los siacutentomas no ceden ono mejoran es necesario reevaluar al paciente valorarla necesidad de estudios adicionales yo la derivacioacuten aatencioacuten especializada En caso de sintomatologiacutea psiquiaacute-trica evidente se deberiacutea considerar la evaluacioacuten por elpsiquiatra

Algoritmo 4 Tratamiento de la dispepsia funcional

(41)

iquestH pylori

Dispepsia

Medidas g

Distreacutes posprandialtratamientoProcineacuteticos

iquestPersisde siacutent

Escalar trhasta procineacutetico +

iquestSiacutentomas pre


Siacute

(46)

Siacute

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(Viene de algoritmo 1)Dispepsia + ausenciade alteraciones que

justifiquen siacutentomas +gastroscopia normal

Valorar antidepresivos yo remitir a (47)

Informacioacuten medidas higieacutenico-dieteacuteticas modificar estilos de vida relacioacuten em


uentes de financiacioacuten

sta guiacutea de praacutectica cliacutenica ha contado con la financiacioacutenxterna de Laboratorios Almirall-Prodesfarma Los patroci-adores no han influido en ninguna etapa de su elaboracioacuten

onflictos de intereacutes

Pablo Alonso Coello no tiene conflictos de intereacutesJavier P Gisbert Asesoramiento cientiacutefico soporte parainvestigacioacuten y actividades formativas Almirall Janssen-Cilag Nycomed AstraZeneca Pfizer MSD AbbottFerring Faes Shire Chiesi Casen Otsuka Uriach DrFalkXaviet Calvet Calvo Asesoramiento cientiacutefico AstraZeneca Pfizer Almirall SA MSD Abbott Soportepara investigacioacuten Janssen-Cilag Actividades formativasAstra-Zeneca Vifor-Uriach Schering-Plough Shire

un centro especializado

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nexo 1 Revisores externos que hanroporcionado comentarios adicionales

nna Accarino GaraventaGastroenteroacutelogo Hospital Universitari Vall drsquoHebroacuten

arcelonaFrancisco Abad SantosFarmacoacutelogo cliacutenico Hospital Universitario de La Prin-

esa MadridMercegrave Barenys de LachaGastroenteroacutelogo Hospital de Viladecans Viladecans

arcelonaFelipe Bory RosDirector Meacutedico Parc de Salut Mar BarcelonaRafael Bravo ToledoMeacutedico de Familia Centro de Salud Sector iii Getafe

adridRicard Carrillo MunozMeacutedico de Familia CAP Florida Sud Institut Catalagrave de la

alut lrsquoHospitalet de Llobregat BarcelonaManuel Castro FernaacutendezGastroenteroacutelogo Hospital Universitario de Valme Sevi-

laGuillermo Garciacutea VelascoMeacutedico de Familia Centro de Salud la Calzada ii Gijoacuten

sturiasEmili Geneacute TousMeacutedico de Familia Servicio de Urgencias Corporacioacute Uni-

ersitagraveria Parc Tauliacute Sabadell BarcelonaAna Isabel Gonzaacutelez GonzaacutelezMeacutedico de familia Centro de Salud Vicente Muzas Servi-

io Madrileno de la Salud MadridSam Khorrami MinaeiGastroenteroacutelogo Hospital Universitario Son Espases

alma de MallorcaMariacutea Luisa Manzano AlonsoGastroenteroacutelogo Hospital Universitario 12 de Octubre

adridFermiacuten Mearin ManriqueGastroenteroacutelogo Instituto de Trastornos Funcionales y

otores Digestivos Centro Meacutedico Teknon BarcelonaDavid Medina BombardoacuteMeacutedico de Familia Centro de Salud de Manacor Manacor

lles BalearsJavier Molina InfanteGastroenteroacutelogo Hospital San Pedro de Alcaacutentara Caacutece-

esJoan Moneacutes XiolGastroenteroacutelogo profesor emeacuterito Universidad Autoacute-

oma BarcelonaMiguel Montoro HuguetGastroenteroacutelogo Hospital de San Jorge HuescaMikel Moreno BakedanoMeacutedico de Familia Centro de Salud de Irurtzun NavarraConcepcioacuten Moreno Iribas

Epidemioacuteloga Instituto de Salud Puacuteblica NavarraAacutengeles Peacuterez AisaGastroenteroacuteloga Agencia Sanitaria Costa del Sol Mar-

ella Maacutelaga

JP Gisbert et al

Julio Ponce GarciacuteaGastroenteroacutelogo Hospital Quiroacuten ValenciaXavier Puigdangolas ArmengolMeacutedico de Familia CAP Sant Fruitoacutes Institut catalagrave de la

alut Sant Fruitoacutes del Bages BarcelonaRicardo Sainz SamitierGastroenteroacutelogo Hospital Cliacutenico Universitario Zara-

ozaJavier Valdepeacuterez TorrubiaMeacutedico de Familia Centro de Salud Actur Sur ZaragozaCarmen Vela VallespiacutenMeacutedico de Familia CAP del Riu Nord i Sud Institut Catalagrave

e la Salut Santa Coloma Barcelona

nexo 2 Guiacutea de referencia raacutepida para elanejo del paciente con dispepsia

efiniciones y criterios de dispepsia utilizadosn la guiacutea

ispepsia Se define como la presencia en hemiabdomenuperior o retrosternal de dolor molestia ardor naacuteuseasoacutemito o cualquier otro siacutentoma que se considere originadon el tracto gastrointestinal superior

Dispepsia no investigada Dispepsia (de acuerdo con laefinicioacuten anterior) en ausencia de estudio diagnoacutestico

Dispepsia orgaacutenica o de causa conocida Dispepsiade acuerdo con la definicioacuten anterior) en la que se haetectado alguna causa que razonablemente justifique losiacutentomas

Criterios para dispepsia funcional (de acuerdo con lalasificacioacuten de Roma III) lsquolsquoSiacutentoma o conjunto de siacuten-omas que la mayoriacutea de meacutedicos considera que tienenu origen en la regioacuten gastroduodenal siendo estos siacuten-omas la pesadez posprandial saciedad precoz dolor yrdor epigaacutestricorsquorsquo Los siacutentomas pueden ser continuos ontermitentes y estar o no relacionados con la ingesta delimentos Los siacutentomas deben haber aparecido al menosmeses antes del diagnoacutestico y estar activos durante alenos 3 meses Requiere un estudio diagnoacutestico adecuadoue incluya al menos una endoscopia normal y la ausenciae infeccioacuten por H pylori y que excluya cualquier enfer-edad orgaacutenica sisteacutemica o metaboacutelica que justifique los

iacutentomas

proximacioacuten inicial al paciente con siacutentomasispeacutepticos

iagnoacutestico cliacutenico de la dispepsiaEn pacientes con siacutentomas de dispepsia se recomiendarealizar una historia cliacutenica detallada para orientar eldiagnoacutestico inicial (evidencia moderada recomenda-cioacuten fuerte a favor)En los pacientes con dispepsia la superposicioacuten de siacutento-

mas y enfermedades justifica recomendar una estrategiade abordaje comuacuten sin excluir a los pacientes consiacutentomas sugestivos de ERGE (evidencia moderada reco-mendacioacuten deacutebil a favor)

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Aproximacioacuten diagnoacutestico-terapeacuteutica a la dispepsia noinvestigada en funcioacuten de la edad y de la presencia desiacutentomas y signos de alarma

Siacutentomas y signos de alarma en un paciente con dis-pepsia no investigada Peacuterdida de peso significativa nointencionada voacutemitos intensos y recurrentes disfagia odi-nofagia signos de sangrado digestivo (anemia hematemesiso melena) masa abdominal palpable ictericia linfadenopa-tiacuteas

bull En los pacientes con dispepsia no investigada con unoo maacutes siacutentomas yo signos de alarma se recomiendauna gastroscopia como exploracioacuten inicial para descartarpatologiacutea orgaacutenica en especial una neoplasia gastroeso-faacutegica (evidencia baja recomendacioacuten fuerte a favor)

bull En los pacientes con dispepsia no investigada cuyos siacutento-mas se han iniciado a una edad gt 55 anos se recomiendauna gastroscopia como exploracioacuten inicial aun en ausen-cia de signos o siacutentomas de alarma para descartar unaneoplasia gastroesofaacutegica (evidencia baja recomenda-cioacuten fuerte a favor)

Estrategia inicial en la dispepsia no investigadaModificaciones en el estilo de vida y medidas higieacutenico-dieteacuteticas

bull En los pacientes con dispepsia no investigada se reco-mienda dejar de fumar reducir la ingesta de alcoholy tratar el sobrepeso como medidas coadyuvantes altratamiento especiacutefico (evidencia baja recomendacioacutenfuerte a favor)

Investigacioacuten de la presencia de H pylori y tratamientode los pacientes infectados (estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo)bull En los pacientes con dispepsia no investigada en quienes

se utiliza la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo se recomiendapara el diagnoacutestico de la infeccioacuten por H pylori la pruebadel aliento con urea marcada con 13C (evidencia mode-rada recomendacioacuten fuerte a favor)

Tratamiento empiacuterico antisecretorbull En los pacientes con dispepsia no investigada en caso

de optar por el tratamiento empiacuterico antisecretor serecomienda utilizar IBP (evidencia moderada recomen-dacioacuten fuerte a favor)

Endoscopia inicial en la dispepsia no investigadabull En pacientes con dispepsia no investigada que requieren

una endoscopia se recomienda el estudio de la infeccioacutenpor H pylori mediante la toma de biopsias (evidenciamoderada recomendacioacuten fuerte a favor)

bull Si se opta por un abordaje inicial de la dispepsia noinvestigada mediante endoscopia eacutesta deberiacutea realizarsede forma precoz con el paciente sintomaacutetico y sintratamiento antisecretor previo (evidencia moderadarecomendacioacuten fuerte a favor)

Comparacioacuten de la eficacia y coste-efectividad de lasdiferentes estrategiasbull En los pacientes con dispepsia no investigada menores de

55 anos y sin siacutentomas ni signos de alarma se recomienda

bull


la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo como primera opcioacuten pordelante del tratamiento antisecretor empiacuterico o la endo-scopia (evidencia moderada recomendacioacuten fuerte afavor)

iagnoacutestico y tratamiento de la infeccioacutenor H pylori

iagnoacutestico de la infeccioacuten por H pyloriSe recomienda suspender los antibioacuteticos 4 semanas antesde realizar una prueba diagnoacutestica para valorar la infec-cioacuten por H pylori (evidencia moderada recomendacioacutenfuerte a favor)Se recomienda suspender los IBP 2 semanas antes de rea-lizar una prueba diagnoacutestica para valorar la infeccioacuten porH pylori (evidencia moderada recomendacioacuten fuertea favor)

eacutetodos invasivos

En pacientes que requieren endoscopia se recomiendaindistintamente el estudio histoloacutegico de la biopsia o eltest raacutepido de la ureasa para el diagnoacutestico inicial de lainfeccioacuten por H pylori (evidencia moderada recomen-dacioacuten deacutebil a favor)

eacutetodos no invasivosPara el diagnoacutestico inicial no invasivo y para la confir-macioacuten de la erradicacioacuten de la infeccioacuten por H pyloridespueacutes del tratamiento se recomienda el test del alientocon urea marcada con 13C realizado de acuerdo con el pro-tocolo europeo que incluye el empleo de aacutecido ciacutetrico(evidencia moderada recomendacioacuten fuerte a favor)Para el diagnoacutestico inicial no invasivo de la infeccioacuten porH pylori la utilizacioacuten de la serologiacutea solo se sugiere comoalternativa al test del aliento si los kits comerciales hansido validados en la poblacioacuten en la que se van a apli-car o si por cualquier motivo no puede realizarse el testdel aliento (evidencia moderada recomendacioacuten deacutebila favor)Para la confirmacioacuten de la erradicacioacuten de la infeccioacuten porH pylori despueacutes del tratamiento se recomienda no uti-lizar la serologiacutea (evidencia alta recomendacioacuten fuerteen contra)Para el diagnoacutestico inicial no invasivo de la infeccioacuten porH pylori el test monoclonal de deteccioacuten de antiacutegenoen heces empleando el meacutetodo ELISA se sugiere comoalternativo al test del aliento (evidencia baja recomen-dacioacuten deacutebil a favor)

ratamiento erradicador de H pylori

ratamiento de primera eleccioacuten

Como tratamiento erradicador de H pylori de primeraeleccioacuten se recomienda la terapia triple claacutesica (IBP cla-ritromicina y amoxicilina) durante 10 a 14 diacuteas (evidencia

moderada recomendacioacuten fuerte a favor)En aacutereas con alta tasa de resistencia a claritromicina(gt 15-20) o donde la eficacia de la triple terapia esbaja (lt 80) se sugiere como tratamiento erradicador

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de H pylori de primera eleccioacuten la terapia cuaacutedru-ple preferiblemente lsquolsquoconcomitantersquorsquo (IBP amoxicilinaclaritromicina y metronidazol) (evidencia moderadarecomendacioacuten deacutebil a favor) o la terapia cuaacutedruplelsquolsquoclaacutesicarsquorsquo (IBP bismuto tetraciclina y metronidazol)(evidencia moderada recomendacioacuten deacutebil a favor)

ratamiento en pacientes aleacutergicos a la penicilina

En pacientes aleacutergicos a la penicilina se sugiere como tra-tamiento erradicador de H pylori la combinacioacuten de unIBP claritromicina y metronidazol (evidencia baja reco-mendacioacuten deacutebil a favor)En pacientes aleacutergicos a la penicilina de aacutereas con altatasa de resistencia a claritromicina (gt 15-20) o baja efi-cacia del tratamiento triple se sugiere como tratamientoerradicador de H pylori la terapia cuaacutedruple lsquolsquoclaacutesicarsquorsquo(IBP bismuto tetraciclina y metronidazol) (evidenciabaja recomendacioacuten deacutebil a favor)

osis de inhibidor de la bomba de protones en la terapiariple

En el tratamiento erradicador de H pylori con la terapiatriple claacutesica se recomienda que los IBP se administren adosis dobles y con una pauta de dos veces al diacutea (evidenciamoderada recomendacioacuten fuerte a favor)

uracioacuten de la triple terapia claacutesica

En el tratamiento erradicador de H pylori con la terapiatriple claacutesica se recomienda una pauta durante un periacuteodode 10 a 14 diacuteas (evidencia moderada recomendacioacutenfuerte a favor)

ratamiento de rescate tras el fracaso de la terapia triple

Tras el fracaso de un primer tratamiento erradicador deH pylori se recomienda como terapia de rescate (segundaliacutenea) una combinacioacuten triple con levofloxacino (eviden-cia moderada recomendacioacuten fuerte a favor)

ctitud cuando fracasan dos o maacutes tratamientos erradica-ores

Tras dos fracasos erradicadores se sugiere remitir alpaciente a un centro especializado para evaluar tra-tamientos adicionales de la infeccioacuten por H pylori oplantear tratamiento sintomaacutetico (evidencia baja reco-mendacioacuten deacutebil a favor)

eguimiento posterior al tratamiento erradicadorTras el tratamiento erradicador se recomienda evaluar lacuracioacuten de la infeccioacuten mediante una prueba del alientosiempre que sea posible (evidencia deacutebil recomenda-cioacuten fuerte a favor)

lcera duodenal

En los pacientes con uacutelcera duodenal que reciben trata-miento erradicador de H pylori se recomienda prescribir

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JP Gisbert et al

el IBP uacutenicamente durante el periacuteodo de administracioacutende los antibioacuteticos (evidencia moderada recomenda-cioacuten fuerte a favor)

lcera gaacutestrica

En los pacientes con uacutelcera gaacutestrica de gran tamano(gt 1 cm) se recomienda que tras haber finalizado el trata-miento erradicador se prolongue el tratamiento con IBPentre 4 y 8 semanas (evidencia baja recomendacioacutenfuerte a favor)En los pacientes con uacutelcera gaacutestrica de pequeno tamano(le 1 cm) se sugiere que tras haber finalizado el trata-miento erradicador no se prolongue el tratamiento conIBP (evidencia baja recomendacioacuten deacutebil a favor)

lcera peacuteptica complicada con hemorragia digestiva

En los pacientes con hemorragia digestiva por uacutelcera peacutep-tica una vez confirmada la curacioacuten de la infeccioacuten porH pylori no se recomienda administrar tratamiento demantenimiento con IBP (evidencia moderada recomen-dacioacuten fuerte a favor)

ispepsia funcional

pciones de tratamientoedidas higieacutenico-dieteacuteticas

En los pacientes con dispepsia funcional se recomiendapromover haacutebitos de vida saludable (dejar de fumar redu-cir la ingesta de alcohol y tratar el sobrepeso) comomedidas coadyuvantes al tratamiento especiacutefico (eviden-cia muy baja recomendacioacuten fuerte a favor)

rradicacioacuten de la infeccioacuten por H pylori en laispepsia funcional

En pacientes con dispepsia y endoscopia normal se reco-mienda descartar o tratar la infeccioacuten por H pylori antesde establecer el diagnoacutestico de dispepsia funcional (evi-dencia moderada recomendacioacuten fuerte a favor)

ntiaacutecidos y citoprotectores

En pacientes con dispepsia funcional se sugiere no utili-zar los antiaacutecidos y citoprotectores como tratamiento deprimera liacutenea (evidencia baja recomendacioacuten deacutebil encontra)

ntisecretores y procineacuteticos

En los pacientes con dispepsia funcional con predominiode dolor epigaacutestrico se recomiendan como opcioacuten tera-

peacuteutica inicial los antisecretores especialmente los IBP(evidencia moderada recomendacioacuten fuerte a favor)En los pacientes con dispepsia funcional con predomi-nio de saciedad y plenitud posprandial se sugieren los

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procineacuteticos como opcioacuten terapeacuteutica inicial (evidenciabaja recomendacioacuten deacutebil a favor)

bull En los pacientes con dispepsia funcional que no respon-den al tratamiento de primera liacutenea se sugiere combinarambos faacutermacos (IBP si es necesario a dosis dobles maacutes unprocineacutetico) (evidencia muy baja recomendacioacuten deacutebila favor)

Faacutermacos antidepresivos y tratamiento psicoloacutegico

bull En los pacientes con dispepsia funcional y fracaso del tra-tamiento antisecretor y procineacutetico se sugiere considerarel uso de antidepresivos (evidencia baja recomendacioacutendeacutebil a favor)

bull En los pacientes con dispepsia funcional no se recomiendael uso sistemaacutetico de intervenciones psicoloacutegicas (eviden-cia baja recomendacioacuten fuerte en contra)

Otras terapias

bull En los pacientes con dispepsia funcional se sugiere noutilizar productos medicinales herbales (evidencia bajarecomendacioacuten deacutebil en contra)

Anexo 3 Descripcioacuten de la revisioacutensistemaacutetica de la literatura

Para la realizacioacuten de la guiacutea de dispepsia se llevoacute a cabo unabuacutesqueda exhaustiva de la literatura mediante una estrate-gia disenada previamente para este propoacutesito y se contoacutecon una documentalista de apoyo independiente

A continuacioacuten se describen las estrategias de buacutesquedapara cada condicioacuten

Condicioacuten dyspepsia

MEDLINE (Pubmed) EMBASE (SilverPlatter)

1 dyspepsia[MESH] ORdyspep[TW] OR peptic ulcer[MESH] OR peptic ulcer [TW]

1 dyspepsiaallsubheadings OR dyspep intiab OR peptic ulcerallsubheadings OR peptic ulcerin tiab

2 epigastric pain[TW] AND(heartburn [TW] OR nausea[TW] ORbloating [TW] ORanorexia [TW] ORvomiting[TW])

2 (epigastric painallsubheadings OR epigastricpain in tiab) AND(heartburn in tiab ORnausea in ti ab OR bloatingin tiab OR anorexia in tiab OR vomiting in tiab)

3 epigastric discomfort[TW]AND (heartburn [TW] ORnausea [TW] ORbloating[TW] OR anorexia

3 epigastric discomfort intiab AND (heartburn in tiab OR nausea in tiab ORbloating in tiab OR

[TW] OR vomiting[TW]) anorexia in tiab ORvomiting in tiab)

4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3

111


Intervencioacuten descripcioacuten de la frecuencia

EDLINE (Pubmed) EMBASE (SilverPlatter)

cross-sectional studies[MESH] OR prevalence[MESH] OR incidence [MESH]OR epidemiology[MESH]

1 explode epidemiology

prevalence [TW] ORincidence [TW] ORdistribution [TW] ORepidemiolog [TW] ORfrequency [TW]

2 (incidence OR prevalenceor morbidity) in tiab

1 OR 2 3 1 OR 2

Valor diagnoacutestico de la dispepsia Identificacioacuten de estu-ios y de revisiones sistemaacuteticas


exp predictive value oftest

1 explode lsquolsquoprediction-and-forecastingrsquorsquo allsubheadings

odds ratio 2 lsquolsquodifferential diagnosisrsquorsquoall subheadings

diagnosis differential orphysical examination

3 explodelsquolsquophysical-examinationrsquorsquoall subheadings

((predictiv$ OR diagno$)ADJ5 (model$ OR value$OR scor$ ORperformance))tw(physical examinationOR symptom$)tw

4 1 OR 2 OR 3

1 OR 2 OR 3 OR 4 5 ((predict OR diagnos)near5 (model OR valueOR scor OR performance))in tiab

retrospective studies orexp cohort studies

6 (physical examination ORsymptoms) in ti ab

5 AND 6 7 4 OR 5 OR 6

meta-analysispttiabsh

8 prospective study

(meta anal$ ORmetaanal$)tiabsh

9 retrospective study

0 ((methodol$ ORsystematic$ ORquantitativ$)

10 8 OR 9

dj2 (review$ OR overview$OR survey$))tiabsh

11 7 AND 10

1 (medline OR embase ORindex medicus)tiab

2 ((pool$ OR combined ORcombining) adj

data OR trials OR studiesOR results))tiab

3 11 AND 124 5 AND 135 14 OR 7

7

M

123456

M

1

2

3456

M

12

3

456789

1111

11

11

A

iquest

Elpsadnate

iquest

Lneamoda

eml

ctdp

dpf

iquest


27e30

Dispepsia etiologiacutea

EDLINE (OVID) Filtro CASPfewhttpwwwphruorguksimcaspcaspfewfewfiltersfiltershtrn

EMBASE (OVID) FiltroCASPfew

exp cohort studies 1 cohort Analysis

exp risk 2 longitudinal Study

(odds and ratio$)tw 3 prospective Study

(relative and risk)tw 4 follow Up

(case and control$)tw 5 risk

OR1-5 6 risk Assessment7 risk Benefit Analysis8 risk Factor9 (odds and ratio$)tw10 (relative and risk)tw11 (case and control$)tw12 OR1-11

Dispepsia pruebas diagnoacutesticas

EDLINE (OVID) FiltroCASPfew httpwwwphruorguksimcaspcaspfewfewfiltersfiltershtrn


exp lsquolsquosensitivity andspecificityrsquorsquo

1 lsquolsquoprediction andForecastingrsquorsquo

sensitivitytw 2 receiver OperatingCharacteristic

dixs 3 sensitivitytw

dufs 4 difs

specificitytw 5 specificitytw

OR1-5 6 OR1-5

Dispepsia tratamiento

EDLINE Filtro de la Universidadde Rochester Medical CenterhttpwwwurmcrochestereduMinerEducExpertsearchhtml

EMBASE

exp research design 1 explode controlled study

exp clinical trials 2 meta-anal OR metaanalOR meta anal

comparative study orplacebos

3 random in tiab

multicenter studypt 4 (blind OR mask) in tiab

clinical trialpt 5 placebo

random$tiab 6 placebo in tiab

placebo$ltiab 7 OR1-6

(clinical adj trial$1)tiab

(controlled clinical trialor randomized controlledtrial) pt

0 practice guidelinept1 feasibility studies2 clinical protocols3 (single blind$ or double blind$or triple blind$3)tiab

4 exp treatment outcomes

5 exp epidemiologic researchdesign

6 double blind method7 OR1-16

y

Sip

JP Gisbert et al

nexo 4 Informacioacuten para pacientes

Queacute es la dispepsia

l teacutermino dispepsia se refiere a las molestias yo dolor loca-izados en la parte alta del abdomen (figura) Estas molestiasueden presentar mayor o menor frecuencia e intensidad deiacutentomas y acompanarse de naacuteuseas hinchazoacuten abdominalcidez digestioacuten pesada eructos regurgitaciones (regresoe la comida desde el estoacutemago a la boca) y voacutemitos Algu-as personas soacutelo se quejan de dolor y otras de hinchazoacutencidez o de naacuteuseas mientras que otras presentan indiges-ioacuten pero en general todas presentan cierto malestar ensta zona del abdomen

Esoacutefago

Diafragma Esfiacutenter esofaacutegico inferior

Estoacutemago

Duodeno

A queacute se debe la dispepsia

a dispepsia puede deberse a motivos muy diferentes Algu-as veces los siacutentomas se producen despueacutes de una comidaxcesiva o muy condimentada otras por consumir cafeacutelcohol yo tabaco y en otras por tomar ciertos medica-entos que lesionan la mucosa gaacutestrica como la aspirinalos antiinflamatorios En ocasiones la dispepsia se pro-

uce cuando existen algunos problemas psicoloacutegicos (estreacutesnsiedad depresioacuten etc)

Algunas personas con dispepsia pueden tener una herida orosioacuten (uacutelcera) en el estoacutemago o en el duodeno Las uacutelcerasayoritariamente se producen debido a una bacteria que se

lama Helicobacter pyloriAlgunas veces aunque afortunadamente muy pocas la

ausa de estas molestias es un caacutencer Cuando estas moles-ias van acompanadas de peacuterdida de peso no intencionadaolor al tragar los alimentos sangrado o anemia se ha deensar en esta posibilidad

No obstante en la gran mayoriacutea de las personas conispepsia no se encuentra una causa clara que explique elorqueacute de estas molestias y entonces se le llama dispepsiauncional o sin causa aparente

Queacute se debe hacer si tengo estas molestiaso dolor

i las molestias no se producen muy a menudo y son pocomportantes en principio no tiene por queacute ser un motivo dereocupacioacuten

epsia

vmfl

rsducica

sdsEnq

A

A

f

m

l

qe

LM

B



La mayoriacutea de las veces estas molestias desapareceraacutensolas o con un cambio en los haacutebitos alimentarios yoen el estilo de vida (comer con moderacioacuten realizar dietasi existe sobrepeso abstinencia de alcohol dejar de fumaretc) o tomando alguacuten medicamento para que disminuya laacidez del estoacutemago (antiaacutecidos) Cuando las molestias nodesaparecen o eacutestas se producen de manera frecuente esmejor consultar a su meacutedico

iquestTendreacute que realizarme alguna prueba

Si los siacutentomas son frecuentes es probable que su meacutedicole recomiende una prueba del aliento para ver si esusted portador de una infeccioacuten gaacutestrica por una bacteriadenominada Helicobacter pylori y le recomiende trata-miento si es usted portador de la infeccioacuten En funcioacuten desus siacutentomas su meacutedico puede recomendarle tambieacuten unagastroscopia especialmente si usted presenta alguno de lossiguientes siacutentomas peacuterdida de peso voacutemitos persistentessenales de hemorragia o anemia dolor o dificultad al tragarlos alimentos o dolor de estoacutemago intenso y persistente Siusted es una persona mayor de 55 anos tambieacuten se reco-mienda llevar a cabo una endoscopia ante cualquier nuevosiacutentoma persistente atribuible al estoacutemago o en el duodeno

iquestQueacute es una endoscopia

La gastroscopia es una prueba que se realiza mediante unendoscopio Este aparato es un tubo delgado que conectadoa una caacutemara permite transmitir luz y visualizar imaacutegenesa traveacutes de eacutel Antes de realizar la endoscopia y en algu-nos casos si es necesario para que eacutesta sea menos molestael meacutedico podraacute administrarle alguna medicacioacuten sedante yluego le introduciraacute suavemente el tubo a traveacutes de la bocabajando por la garganta hasta el estoacutemago y el comienzodel intestino (duodeno) Esto permite ver con todo detallesi existe alguna uacutelcera u otros problemas que puedan justifi-car los siacutentomas permitiendo tomar fotos o sacar muestrasde tejido de forma no dolorosa para su examen bajo elmicroscopio

iquestCoacutemo se diagnostica Helicobacter pylori

Para saber si padece la infeccioacuten por H pylori su meacutedicopuede emplear diferentes pruebas anaacutelisis de sangre o deheces prueba del aliento con 13C o examinar una pequenamuestra de tejido del interior del estoacutemago en el caso deque sea necesaria una endoscopia

La maacutes habitual es la prueba del aliento con 13C Eacutesta con-siste en beber un liacutequido que contiene una sustancia (urea)marcada con un isoacutetopo no radioactivo Si hay infeccioacuten porH pylori se produce una reaccioacuten quiacutemica que se puededetectar analizando el aire que expulsamos al respirar

iquestQueacute tratamiento he de realizar

El tratamiento de la dispepsia depende de cuaacutel sea su causaMuchos de los pacientes con dispepsia pueden mejorar sim-plemente si modifican sus haacutebitos alimentarios (si se evitanaquellos alimentos que les causan molestias) y el estilo de


ida (p ej si se deja de fumar) o si suprimen ciertosedicamentos nocivos para el estoacutemago (aspirina antiin-amatorios etc)

Si se le diagnostica una infeccioacuten por H pylori deberaacuteecibir un tratamiento con antibioacuteticos cuya duracioacuten sueleer de 10 a 14 diacuteas La combinacioacuten maacutes empleada es laenominada terapia triple que incluye dos antibioacuteticos yn inhibidor del aacutecido Es muy importante tomar la medi-acioacuten de la forma y durante los diacuteas que su meacutedico lendique evitando saltarse tomas para no reducir la efica-ia del tratamiento ni generar resistencias del germen a losntibioacuteticos

Tras realizar la endoscopia (en el caso de que sea nece-aria) la mayor parte de los pacientes son catalogados deispepsia funcional esto es sin causa aparente por lo quee suele indicar el tratamiento maacutes adecuado a sus siacutentomasste tratamiento podraacute incluir faacutermacos que actuacutean dismi-uyendo la acidez del estoacutemago (antisecretores) y faacutermacosue aceleran la digestioacuten (procineacuteticos)

nexo 5 Acroacutenimos

AS aacutecido acetilsaliciacutelicoAINE antiinflamatorios no esteroideosAGREE Appraisal of Guidelines Research and Evaluation

or EuropeAP atencioacuten primariaAE atencioacuten especializadaAnti-H2 Antagonistas de los receptores H2 de la hista-

ina13C carbono 13GRADE Grading of Recommendations Assessment Deve-

opment and Evaluation Working GroupGPC guiacutea de praacutectica cliacutenicaH pylori Helicobacter pyloriECA ensayo cliacutenico aleatorizadoEMBASE base de datos bibliograacutefica de Excepta Meacutedica

ue cubre la literatura internacional sobre todo de aacutembitouropeo en el campo de la medicina y la farmacologiacutea

ERGE enfermedad por reflujo gastroesofaacutegicoIBP inhibidores de la bomba de protonesIC intervalo de confianzaMEDLINE base de datos bibliograacutefica de la National

ibrary of Medicine que contiene la informacioacuten del Indexedicus

OR Odds RatioPICO Paciente Intervencioacuten Comparacioacuten OutcomeRR Riesgo relativo

ibliografiacutea

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17 Lee KJ Kindt S Tack J Pathophysiology of functional dyspep-sia Best Pract Res Clin Gastroenterol 200418707---16

18 Mearin F Perelloacute A Balboa A Trastornos funcionales y motoresdigestivos Gastroenterol Hepatol Monogr 2005321---34

19 Mearin F Perez-Oliveras M Perello A Vinyet J Ibanez ACoderch J et al Dyspepsia and irritable bowel syndromeafter a Salmonella gastroenteritis outbreak one-year follow-up cohort study Gastroenterology 200512998---104

20 Mizuta Y Shikuwa S Isomoto H Mishima R Akazawa YMasuda J et al Recent insights into digestive motility in func-tional dyspepsia J Gastroenterol 2006411025---40

21 Sarnelli G Cuomo R Janssens J Tack J Symptom patterns andpathophysiological mechanisms in dyspeptic patients with andwithout helicobacter pylori Digestiva Diseases and Sciences2003482229---36

22 Stanghellini V Tosetti C Paternic A Barbara G Morselli-Labate AM Monetti N et al Risk indicators of delayed gastricemptying of solids in patients with functional dyspepsia Gas-troenterology 19961101036---42

23 Tack J Caenepeel P Fischler B Piessevaux H Janssens JSymptoms associated with hypersensitivity to gastric dis-tention in functional dyspepsia Gastroenterology 2001121526---35

7

2

2

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2

2

2

2


27e38

24 Tack J Demedts I Dehondt G Caenepeel P Fischler BZandecki M et al Clinical and pathophysiological characte-ristics of acute-onset functional dyspepsia Gastroenterology20021221738---47

25 Thumshirm T Pathophysiology of functional dyspepsia Gut20025163---6

26 Danesh J Lawrence M Murphy M Roberts S Collins R Syste-matic review of the epidemiological evidence on Helicobacterpylori infection and nonulcer or uninvestigated dyspepsia ArchIntern Med 20001601192---8

27 Jaakkimainen RL Boyle E Tudiver F Is Helicobacterpylori associated with non-ulcer dyspepsia and will eradi-cation improve symptoms A meta-analysis BMJ 19993191040---4

28 Laine L Schoenfeld P Fennerty MB Therapy for Heli-cobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia Ameta-analysis of randomized controlled trials Ann InternMed 2001134361---9

29 Gisbert JP Calvet X Gabriel R Pajares JM Infeccioacuten porHelicobacter pylori y dispepsia funcional Metaanaacutelisis dela eficacia del tratamiento erradicador Med Clin (Barc)2002118405---9

30 Hsu PI Lai KH Tseng HH Lo GH Lo CC Lin CK et al Era-dication of Helicobacter pylori prevents ulcer development inpatients with ulcer-like functional dyspepsia Aliment Pharma-col Ther 200115195---201

31 Koelz HR Arnold R Stolte M Fischer M Blum AL The FroschStudy Group Treatment of Helicobacter pylori in functionaldispepsia resistant to conventional management a doubleblind randomised trial with a six month follow up Gut20035240---6

32 Abraham NS Moayyedi P Daniels B Veldhuyzen Van Zanten SJSystematic review the methodological quality of trials affectsestimates of treatment efficacy in functional (nonulcer) dys-pepsia Aliment Pharmacol Ther 200419631---41

33 Moayyedi P Deeks J Talley NJ Delaney B Forman D Anupdate of the Cochrane systematic review of Helicobacterpylori eradication therapy in nonulcer dyspepsia resolving thediscrepancy between systematic reviews Am J Gastroenterol2003982621---6

34 Moayyedi P Soo S Deeks J Delaney B Harris A Innes Met al Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dys-pepsia [update of Cochrane Database Syst Rev 2001CD002096PMID 11279751] Cochrane Database Syst Rev 2003CD002096

35 Moayyedi P Soo S Deeks J Delaney B Innes M Forman D Phar-macological interventions for non-ulcer dyspepsia CochraneDatabase Syst Rev 2006CD001960

36 Redstone HA Barrowman N Veldhuyzen Van Zanten SJ H2-receptor antagonists in the treatment of functional (nonulcer)dyspepsia a meta-analysis of randomized controlled clinicaltrials Aliment Pharmacol Ther 2001151291---9

37 Wang WH Huang JQ Zheng GF Xia HH Wong WM Liu XGet al Effects of proton-pump inhibitors on functional dyspep-sia a meta-analysis of randomized placebo-controlled trialsClin Gastroenterol Hepatol 20075178---85

38 Talley NJ Lauritsen K The potential role of acid suppression

in functional dyspepsia the BOND OPERA PILOT and ENCOREstudies Gut 20025036---41

39 Hiyama T Yoshihara M Matsuo K Kusunoki H Kamada T Ito Met al Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in

2

JP Gisbert et al

patients with functional dyspepsia J Gastroenterol Hepatol200722304---10

40 Hiyama T Yoshihara M Matsuo K Kusunoki H Kamada TIto M et al Treatment of functional dyspepsia with seroto-nin agonists a meta-analysis of randomized controlled trialsJ Gastroenterol Hepatol 2007221566---70

41 Tack J Prokinetics and fundic relaxants in upper functional GIdisorders Curr Opin Pharmacol 20088690---6

42 Jackson JL OrsquoMalley PG Tomkins G Balden E Santoro JKroenke K Treatment of functional gastrointestinal disorderswith antidepressant medications a meta-analysis Am J Med200010865---72

43 Tack J Broekaert D Coulie B Fischler B Janssens J Influenceof the selective serotonin re uptake inhibitor paroxetine ongastric sensorimotor function in humans Aliment PhamacolTher 200317603---8

44 Talley NJ Herrick L Locke GR Antidepressants in functionaldyspepsia Expert Rev Gastroenterol Hepatol 201045---8

45 Hojo M Miwa H Yokohama T Ohkusa T Nagahara A Kawabe Met al Treatment of functional dyspepsia with anxiety orantidepressive agents systematic review J Gastroenterol2005401036---42

46 Van Kerkhoven LA Laheij RJ Aparicio N De Boer WA Van denHazel S Tan AC et al Effect of the antidepressant venlafaxinein functional dyspepsia a randomized double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 20086746---52

47 Soo S Moayyedi P Deeks J Delaney B Lewis M Forman DPsychological interventions for non-ulcer dyspepsia CochraneDatabase Syst Rev 2005CD002301

48 Bixquert-Jimeacutenez M Bixquert-Pla L Tratamiento con antide-presivos en los trastornos funcionales digestivos GastroenterolHepatol 200528485---92

49 Cremonini F Delgado-Aros S Talley NJ Functional dyspepsiadrugs for new (and old) therapeutic targets Best Practice ampResearch Clinical Gastroenterology 200418717---33

50 Saad RJ Chey WD Current and emerging therapies forfunctional dyspepsia Aliment Pharmacol Ther 200624475---92

51 Haag S Senf W Tagay S Langkafel M Braun-Lang U Pietsch Aet al Is there a benefit from intensified medical and psycho-logical interventions in patients with functional dyspepsia notresponding to conventional therapy Aliment Pharmacol Ther200725973---86

52 Thompson J Ernst E Systematic review herbal medicinalproducts for non-ulcer dyspepsia Aliment Pharmacol Ther2002161689---99

53 Kliger B Chuadhary S Peppermint oil Am Fam Physician2007751027---30

54 Melzer J Roumlsch W Reichling J Brignoli R Saller R Meta-analysis phytotherapy of functional dyspepsia with the herbaldrug preparation STW 5 (Iberogast) Aliment Pharmacol Ther2004201279---87

55 Von Arnim U Peitz U Vinson B Gundermann KLMalfertheiner P STW 5 a Phytopharmacon for PatientsWith Functional Dyspepsia Results of a MulticenterPlacebo-Controlled Double-Blind Study Am J Gastroenterol

20071021268---75

56 Lan L Zeng F Liu GJ Ying L Wu X Liu LM Acupuncturefor functional dyspepsia Cochrane Database of SystematicReviews 2010 Art No CD008487


Para clasificar la evidencia cientiacutefica y la fuerza de las recomendaciones se ha utilizado el sis-tema GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation WorkingGroup) (httpwwwgradeworkinggrouporg)copy 2012 Elsevier Espantildea SL Todos los derechos reservados

KEYWORDSDyspepsiaClinical guidelineHelicobacter pylori

Clinical practice guideline on the management of patients with dyspepsia Update2012

Abstract The aim of the Clinical Practice Guideline (CPG) on the Management of Patients withDyspepsia is to generate recommendations on the optimal approach to dyspepsia in the primarycare and specialized outpatient setting The main objective of this CPG is to help to optimizethe diagnostic process identifying patients with a low risk of a serious organic disease (mainlytumoral) who could be safely managed without the need for invasive diagnostic tests andorreferral to a specialist The importance of this aim lies in the need to accurately diagnosepatients with esophagogastric cancer and correctly treat peptic ulcer while at the same timereduce negative endoscopies in order to appropriately use the available healthcare resources

This CPG reviews the initial strategies that can be used in patients with uninvestigated dyspep-sia and evaluates the possible decision to begin empirical therapy or to investigate the existenceof a lesion that could explain the symptoms This CPG also discusses functional dyspepsia whichencompasses all patients with dyspepsia with no demonstrable cause on endoscopy Recommen-dations for the diagnosis and treatment of peptic ulcer and Helicobacter pylori infection arealso made

To classify the scientific evidence and strengthen the recommendations the GRADE (Gradingof Recommendations Assessment Development and Evaluation Working Group) system has been

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Introduccioacuten

1 Antecedentes

a dispepsia es un teacutermino que se utiliza ampliamente paraescribir cualquier tipo de molestia gastrointestinal Dis-intos expertos han tratado de uniformizar el concepto deispepsia destacando la naturaleza croacutenica y la presenciae malestar o dolor abdominal centrado en el hemiabdomenuperior

La dispepsia es un motivo de consulta comuacuten tanto ena consulta de medicina de familia como en la atencioacutenspecializada Su elevada frecuencia conlleva un consumoonsiderable de recursos sanitarios y tiene un impactomportante sobre la calidad de vida y la productividadaboral

Los siacutentomas dispeacutepticos ocasionales se presentan aenudo en individuos sanos y la mayoriacutea de las veces

arecen de significado patoloacutegico Definir queacute siacutentomasispeacutepticos son banales y cuaacuteles merecen evaluacioacuten y tra-amiento no siempre es faacutecil Generalmente es el propioaciente el que decide queacute siacutentomas dispeacutepticos son lo sufi-ientemente molestos como para consultar al meacutedico

2 La necesidad de una guiacutea de praacutectica cliacutenica

a pertinencia de una guiacutea de praacutectica cliacutenica (GPC) sobrel manejo del paciente con dispepsia se sustenta por variosotivos su alta prevalencia su repercusioacuten en la calidade vida de los pacientes y el elevado consumo de recursos

tlqc

grouporg)rights reserved

ue genera en forma de consultas pruebas diagnoacutesticasaacutermacos o diacuteas de trabajo perdidos

3 Objetivos

l objetivo principal de la guiacutea es contribuir a la optimizacioacutenel proceso diagnoacutestico el tratamiento y el seguimiento deos pacientes con dispepsia

Esta GPC se centra en el enfoque adecuado de aquellosacientes adultos que acuden a la consulta con siacutentomas deispepsia Se revisan las estrategias iniciales en el manejoel paciente con dispepsia no investigada Asimismo seborda la mejor manera de orientar la dispepsia funcio-al la cual engloba a todos los pacientes con dispepsia sinna causa orgaacutenica aparente objetivable tras la realizacioacutene una endoscopia En esta GPC tambieacuten se contempla elanejo de la uacutelcera peacuteptica no causada por antiinflamato-

ios no esteroideos (AINE)La actualizacioacuten de la guiacutea evaluacutea e incorpora la nueva

videncia cientiacutefica disponible y propone recomendacionesspeciacuteficas aplicables en nuestro medio Con el fin de cum-lir el objetivo principal la guiacutea pretende orientar a losrofesionales sanitarios en el manejo oacuteptimo de la dispepsiayudar a conseguir los mejores resultados cliacutenicos optimizaros recursos sanitarios y promover la cooperacioacuten entre losiferentes profesionales implicados en el diagnoacutestico y tra-

amiento de la dispepsia Finalmente tambieacuten pretende queos pacientes con independencia del centro o el meacutedico alue hayan acudido se beneficien de una atencioacuten de calidadontrastada y homogeacutenea

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Otras terapias














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10 8 OR 9


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Otras terapias














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Otras terapias














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4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3

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Otras terapias














4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3

111








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10 8 OR 9


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Otras terapias














4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3

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Otras terapias














4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3

111








1 OR 2 3 1 OR 2









4 1 OR 2 OR 3




5 AND 6 7 4 OR 5 OR 6


8 prospective study




10 8 OR 9


11 7 AND 10




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Algoritmo 3





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Otras terapias














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10 8 OR 9


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Otras terapias














4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3

111








1 OR 2 3 1 OR 2









4 1 OR 2 OR 3




5 AND 6 7 4 OR 5 OR 6


8 prospective study




10 8 OR 9


11 7 AND 10




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Otras terapias














4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3

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4 1 OR 2 OR 3




5 AND 6 7 4 OR 5 OR 6


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Otras terapias














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Otras terapias














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Otras terapias














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Otras terapias














4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3

111








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10 8 OR 9


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Otras terapias














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Otras terapias














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Otras terapias














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Otras terapias














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Otras terapias














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Otras terapias














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JP Gisbert et al


















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JP Gisbert et al






















epsia




















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JP Gisbert et al


















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Dispepsia 22

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