DISPEPSIADISPEPSIA

Félix Colichón Mir 1 MF y C Mir 1 MF y C 20122012

Definición. ConceptoDefinición. Concepto

• “Dispepsia” deriva del griego dis: difícil, malo o doloroso, y pepsis: digestión.

• Etimológicamente sinónimo de indigestión o “mala digestión”.

• En los últimos 25 años presenta más de 20 definiciones.

DispepsiaDispepsia

Sinónimos:

.cualquier molestia digestiva

.síntomas post ingesta

.Enfermedad ulcerosa

.dispepsia psicológica

……………………………

DispepsiaDispepsia

. La Real Academia Española de Lengua (2007) la define como la “digestión laboriosa e imperfecta de carácter crónico”.

• El término hace referencia a síntomas o conjunto de síntomas de carácter crónico y que no están necesariamente relacionados con la ingesta.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

- La prevalencia anual en la población adulta general, en EEUU y España, es de apróx. un 25%.

- Sólo 1 de cada 4 pacientes demanda asistencia médica (un importante porcentaje de pacientes, no acuden al médico y optan por la automedicación).

- Representa un motivo de consulta frecuente: el 2-3 % de todas las consultas del médico en atención primaria

y en atención especializada (al gastroenterólogo) hasta el 40 % de las consultas.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

• Esta alta prevalencia resulta a su vez en

un alto costo sanitario debido:

- al Nº de consultas médicas.

- a la realización de estudios complementarios.

-al consumo de fármacos y, de forma más

indirecta al ausentismo o bajo rendimiento laboral que condiciona.

DispepsiaDispepsia

• La definición ha ido cambiando, desde

basarse en criterios clínicos a criterios

fisiopatológicos, endoscópicos, para volver nuevamente a criterios clínicos en los consensos de Roma II y III (1999 y 2006).

Criterios de Criterios de Roma I-II-III…. Roma I-II-III….

Clasificación de Roma III de los TFDClasificación de Roma III de los TFD

A. Trastornos funcionales esofágicos A1. Pirosis funcional A2. Dolor torácico funcional de posible origen esofágico A3. Disfagia funcional A4. Globo esofágico

B. Trastornos funcionales gastroduodenales B1. Dispepsia funcional B1a. Síndrome del distrés postprandial (SDP) B1b. Síndrome del dolor epigástrico (SDE) B2. Trastornos con eructos B2a. Aerofagia B2b. Eructos excesivos de origen no específico

B3. Trastornos con nauseas y vómitos B3a. Nausea idiopáticas crónicas B3b. Vómitos funcionales B3c. Síndrome de vómitos cíclicos B4. Síndrome de rumiación

Clasificación de Roma III de los TFDClasificación de Roma III de los TFD

C. Trastornos funcionales intestinales C1. Síndrome del intestino irritable C2. Hinchazón funcional C3. Estreñimiento funcional C4. Diarrea funcional C5. Trastornos intestinales funcionales no específicos D. Síndrome del dolor abdominal funcional E. Trastornos funcionales de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi E1. Trastornos funcionales de la vesícula biliar E2. Trastornos funcionales biliares del esfínter de Oddi E3. Trastornos funcionales pancreáticos del esfínter de Oddi F. Trastornos funcionales anorectales F1. Incontinencia fecal funcional F2. Dolor anorectal funcional F2a. Proctalgia crónica F2a1. Síndrome del elevador del ano F2a2. Dolor anorectal funcional no específico • F2b. Proctalgia fugaz F3. Trastornos funcionales de la defecación F3a. Defecación disinérgica

F3b. Propulsión defecatoria inadecuada

DISPEPSIADISPEPSIA Definición:

Conjunto de síntomas, relacionados o no con la ingesta, localizados en hemiabdomen superior, siendo éstos:

1- pesadez postprandial 2- saciedad precoz 3- molestia o dolor epigástrico 4- ardor epigástrico durante las últimas 12 semanas y haber

comenzado al menos 6 meses antes del diagnóstico.

ClasificaciónClasificación

1. Dispepsia funcional (estudiada) 60%

2. Dispepsia orgánica

3. Dispepsia no estudiada

I.- Dispepsia funcional

a. S. del distrés postprandial (SDP)

b. S. del dolor epigástrico (SDE)

a.- S. Distrés postprandial (SDP)

• Deben estar presentes uno o más de los siguientes:

1. Llenura postprandial que produce molestia, después de una comida de cantidad normal, varias veces por semana.

2. Saciedad precoz que impide terminar una comida de cantidad normal , varias veces por semana.

Criterios de apoyo

● Pueden asociarse : hinchazón abdominal en la parte superior del abdomen, nauseas o eructos excesivos.

● Puede coexistir el síndrome del dolor epigástrico (SDE).

b.- S. Dolor epigástrico (SDE).

Deben estar presentes todos

de los siguientes:

1. Dolor o ardor en epigastrio de intensidad media al menos 1 vez por semana.

2. El dolor es intermitente.

3. No se generaliza a otras regiones del abdomen o el tórax.

4. No mejora con la defecación ni el ventoseo.

● Puede coexistir el síndrome del distrés postprandial (SDP)

DISPEPSIA FUNCIONALDISPEPSIA FUNCIONAL

Etiopatogenia

• Una alteración de las funciones perceptivas con disminución del umbral doloroso, que provocaría percepciones anormales de la sensibilidad visceral.

Se han sugerido una serie de mecanismos, entre los cuales se incluyen:

• Alteración de la acomodación gástrica a los alimentos ingeridos

• Enlentecimiento en el vaciamiento gástrico• Hipersensibilidad visceral a la distensión gástrica• Hipersensibilidad duodenal a lípidos y ácidos• Anormal motilidad duodenoyeyunal• Infecciones: a) infección crónica por H. Pylori b) dispepsia postinfecciosa• Anormalidades sicosociales• Alteraciones de la regulación a nivel de los SNC y SNA

II.- Dispepsia orgánicaDispepsia orgánica

• Incluye entidades con síntomas dispépticos de daño anatómico o bioquímico que deben ser excluidos (U. péptica, Erge, Ca gástrico)

Causas de dispepsia orgánicadispepsia orgánica

Enfermedades gastroduodenales – más comunes Enfermedades ulcero pépticas Neoplasias gástricas y/o duodenales Infecciones (citomegalovirus, TBC, Sífilis, hongos) Parasitarias (Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis) Otros (Crohn, gastroenteritis eosinofílica, Sínd. de Menetrier)Enfermedades pancreáticas y hepatobiliares - menos comunes Pancreatitis crónica, neoplasias pancreáticas Colelitiasis, coledocolitiasis, disfunción del esfínter de Oddi, Neoplasias biliaresFármacos y Drogas Aines, Fe, , Digoxina ,Antibióticos, Antineoplásicos, Esteroides, Alcohol etc.Condiciones sistémicas – menos comunes Diabetes mellitus, Uremia, Insuficiencia Suprarrenal, Hipo o Hipertiroidismo, Colagenopatías tipo vasculitis, Alteraciones hidroelectrolíticas.

Modelo predictivo para la dispepsia orgánica Variables del modelo Dispepsia orgánica*

Edad > 40 años ..…………………………………………………………… 1Sexo varón ………………...…………………………………………………2Sobrepeso (IMC > 25) ………………………………………………………1Ritmo deposicional normal………………………………………………… 1Consumo de alcohol > 30 g/día ……………………………………………1Consumo de tabaco >10 cigarrillos/día …………………………………...1AINE > 2 días/semana ………………………………………………………2Dolor epigástrico cíclico …………………………………………………….1Alivio del dolor con la ingesta ………………………………………………2Presencia de pirosis …………………………………………………………2Pirosis diaria ………………………………………………………………… 2Pirosis intensa ………………………………………………………………..1Historia previa de úlcera …………………………………………………….2

*Cuando la puntuación total es ≥ 7, derivar para realizar una endoscopia

DiagnósticoDiagnóstico

DIAGNÓSTICO RACIONAL, DIAGNÓSTICO RACIONAL, ESTUDIOS DIAGNÓSTICOSESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Objetivos a perseguir en el estudio de la dispepsia:

• Distinguir pacientes con dispepsia orgánica, de los de dispepsia funcional.

• Manejar con criterio el pedido de los exámenes que contribuyen al diagnóstico.

Hª clínica del pacienteHª clínica del paciente

• Edad del paciente

• Hábitos dietéticos y estilos de vida: tabaco, alcohol, otras drogas

• Consumo de fármacos: AINES

• Historia previa de úlcera gástrica, infección por H. pylori o cirugía gástrica

• Características del dolor

• Presencia de síntomas de alarma

Signos de alarmaSignos de alarma

. Pérdida de peso (?)

. Anemia

. Saciedad precoz

. Vómitos

. Disfagia progresiva

. Sangrado

. Anorexia

• Masa abdominal• HªFª de Ca en el tracto

digestivo superior• Linfadenopatía• Historia de ulcus péptico• Cirugía gástrica• Neoplasia previa

Guía de práctica clínica para Guía de práctica clínica para el manejo del paciente con el manejo del paciente con dispepsia dispepsia Asociación Española de Gastroenterología (AEG)

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)

Centro Cochrane Iberoamericano (CCI)

→ Grado de Recomendación

→ Recomendación por consenso del grupo de trabajo

A BC D

✔

EpidemiologíaEpidemiologíaFactores de riesgo

• Los trastornos psicológicos y psiquiátricos son factores de riesgo para la dispepsia funcional.

• No se ha mostrado una asociación clara entre la infección por H. pylori y la dispepsia funcional.

• Los factores relacionados con los estilos de vida, sociodemográficos y ambientales presentan resultados contradictorios de asociación con la dispepsia funcional.

• La infección por H. pylori, los AINE y el tabaco son factores de riesgo para la úlcera péptica.

• La infección por H. pylori es un factor de riesgo de Ca de estómago.

B

B

✔

A

A

Signos y síntomas de alarma y edad

• Los pacientes con uno o más signos y síntomas de alarma (pérdida de peso, anemia, vómitos, disfagia, sangrado digestivo y presencia de una masa abdominal palpable) deben ser derivados para la realización de una endoscopia.

• En pacientes < 50 años con síntomas de dispepsia y sin signos y síntomas de alarma de reciente comienzo No está justificado realizar una endoscopia de manera sistemática con el objetivo de descartar un Ca gástrico.

• No existen datos concluyentes para recomendar sistemáticamente una endoscopia a todos los pacientes > 50 años con dispepsia sin signos y síntomas de alarma.

• El riesgo de cáncer y la necesidad de practicar una endoscopia en los pacientes con dispepsia provenientes de países con una alta incidencia de cáncer gastrointestinal se deben valorar de forma individual.

B

B

B

✔

Grado de recomendación por consenso del Grado de recomendación por consenso del grupo de trabajogrupo de trabajo

APROXIMACIÓN INICIAL AL PACIENTE CON SÍNTOMAS DISPÉPTICOS

Historia clínica• El Dx clínico de presunción a partir de la Hª C

No es un método válido para seleccionar a los pacientes con patología orgánica.

• La clasificación de la dispepsia en subgrupos (ulceroso, dismotilidad y no específica) en la práctica clínica se ha mostrado de utilidad limitada.

B

B

Cuestionarios y escalas de puntuación de Cuestionarios y escalas de puntuación de signos y síntomassignos y síntomas

• Las escalas de puntuación de signos y síntomas podrían ser útiles a la hora de seleccionar a los pacientes con patología orgánica, siempre que aquéllas hayan sido validadas en la población en la que se apliquen.

• En nuestro medio se dispone de una escala de puntuación de signos y síntomas con elevado valor discriminativo que requiere ser validada en diferentes áreas geográficas, antes de su uso generalizado.

B

✔

ESTRATEGIA INICIAL EN LA DISPEPSIA NO ESTRATEGIA INICIAL EN LA DISPEPSIA NO INVESTIGADA, ¿TRATAR O INVESTIGAR?INVESTIGADA, ¿TRATAR O INVESTIGAR?

Tratamiento empírico antisecretor

• Las medidas higiénico-dietéticas y el Tto sintomático en el paciente con dispepsia pueden ser beneficiosos.

• La estrategia inicial mediante el Tto empírico con IBP se ha mostrado eficaz en cuanto a la mejoría de los síntomas.

• Los síntomas guía podrían ser útiles para la elección del tratamiento empírico (antisecretores para la dispepsia tipo ulceroso y procinéticos para la dispepsia tipo dismotilidad).

✔

A

C

Investigación de la existencia de lesiones mediante endoscopiaendoscopia

• La estrategia mediante la endoscopia inicial en la dispepsia no investigada no se ha mostrado más eficaz que el tratamiento empírico.

• En pacientes que no acepten la incertidumbre diagnóstica (fundamentalmente Ca de estómago), la endoscopia inicial podría estar indicada.

B

✔

Investigación de la infección por

H. pyloriH. pylori y Tto de erradicación

• La estrategia mediante la investigación de la infección por H. pylori y Tto de erradicación en aquellos pacientes con un resultado positivo no se muestra, en cuanto a la mejora sintomática, superior a la endoscopia.

B

Coste-efectividad y análisis de decisión de las diferentes estrategias

• En general, los estudios de coste-efectividad y los análisis de decisión muestran resultados heterogéneos.

• Estudios recientes de análisis de decisión realizados en AP y también en nuestro medio sugieren que el Tto empírico antisecretor podría ser la estrategia más coste-efectiva.

✔

B

TÉCNICAS Y/O PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

La endoscopia• La endoscopia es la prueba Dx de elección

para investigar las lesiones del tracto digestivo superior y presenta un elevado rendimiento diagnóstico para patología orgánica.

• Una endoscopia con resultado negativo permite, por exclusión, llegar al Dx de dispepsia funcional.

B

A

La investigación de la infección por H.pyloriH.pylori

• La prueba del aliento con urea C13 es el método Dx no invasivo de elección para la detección del H. pylori en los pacientes dispépticos.

• El test rápido de la ureasa es el método Dx de elección para la detección del H. pylori en los pacientes dispépticos sometidos a una endoscopia.

• Es necesario no tomar fármacos antisecretores (IBP) y antibióticos las 2 y 4 semanas previas respectivamente a la detección del H. pylori mediante la endoscopia o la prueba del aliento con C13.

B

B

B

Control tras el Tto erradicador de la infección por H. pyloriH. pylori

• La prueba del aliento con urea C13 se considera de elección en el control tras el Tto erradicador del H. pylori en el paciente con úlcera duodenal.

• En pacientes Dx de úlcera gástrica, el control tras el Tto erradicador puede realizarse mediante el test rápido de la ureasa en el momento de realizar la endoscopia de control.

B

B

DISPEPSIA FUNCIONAL Tto Antiácidos y citoprotectores

.No existen estudios o éstos no son de calidad suficiente para demostrar que en la dispepsia funcional los antiácidos y los agentes citoprotectores (sales de bismuto, sucralfato y misoprostol) son más efectivos que el placebo.

Antisecretores (anti-H2 e IBP)

.Los anti-H2 y los IBP se han mostrado superiores al placebo en la desaparición y/o mejora de los síntomas de la dispepsia funcional..No se dispone de suficientes estudios que muestren si existen diferencias entre los anti-H2 y los IBP..Los IBP se muestran más eficaces entre los pacientes que presentan síntomas ulcerosos que entre los que presentan síntomas de dismotilidad. Procinéticos.Los procinéticos podrían tener un modesto efecto beneficioso en la dispepsia funcional, aunque actualmente los resultados no son concluyentes.

B

B

B

B

A

DISPEPSIA FUNCIONAL TtoDISPEPSIA FUNCIONAL Tto

Tratamiento psicológico y fármacos antidepresivos

.Las intervenciones psicológicas y el tratamiento con fármacos antidepresivos podrían tener un efecto beneficioso en el manejo de la dispepsia funcional, aunque actualmente los resultados no son concluyentes.

Erradicación del H. pylori en la dispepsia funcional

. En la actualidad no existen suficientes datos para afirmar que la erradicación de H. pylori es beneficiosa en la dispepsia funcional.

. Actualmente no se conoce cómo seleccionar al pequeño subgrupo de pacientes con dispepsia funcional que podrían beneficiarse de la erradicación del H. pylori.

C

B

✔

ÚLCERA PÉPTICAINVESTIGACIÓN Y ERRADICACIÓN

DEL H. PYLORIH. PYLORI

En la úlcera duodenal• En la úlcera duodenal no parece imprescindible investigar la

presencia de la infección por H. pylori.• Todos los pacientes con úlcera duodenal deben recibir

tratamiento erradicador.

En la úlcera gástrica

. Previamente al inicio del Tto, es recomendable investigar la presencia de la infección por H. pylori.

. Los pacientes con úlcera gástrica y confirmación de infección por H. pylori deben recibir Tto erradicador.

✔

✔

A

A

SEGUIMIENTO POSTERIOR AL TTO ERRADICADOR DEL H. PYLORIH. PYLORI

En la úlcera duodenal• Generalmente, la resolución completa de

los síntomas indica una satisfactoria erradicación de la infección, la cual no es necesario comprobar.

En la úlcera gástrica• Se requiere la realización de una

endoscopia de control y se recomienda mantener el Tto antisecretor hasta confirmar la erradicación.

B

✔

TratamientoTratamiento

MEDIDAS TERAPÉUTICAS DE LA MEDIDAS TERAPÉUTICAS DE LA DISPEPSIA FUNCIONALDISPEPSIA FUNCIONAL

Medidas generales :

• Tranquilizar al paciente • Modificar dieta y hábitos de vida (evitar grasas, comer

poco y varias veces al día, evitar tabaco, alcohol… • Antisecretores (IBP/anti-H2): no parece que existan

diferencias significativas entre anti-H2 e IBP ni tampoco entre IBPs.

• Procinéticos: eficacia modesta respecto a placebo. • Si persisten los Síntomas tras 8 semanas → Dispepsia

Refractaria: • o Reevaluar el Diagnóstico y pedir otras exploraciones o

Derivar al paciente a especializada

• Vale tener presente que muchos pacientes con DF no precisan Tto farmacológico alguno. Lo que necesitan es que se excluya la presencia de enfermedad orgánica y se los tranquilice.

1ra lineaTerapia triple (OCA) Duración: 7 días IBP/12 h* Terapia de primera línea1.Claritromicina: 500 mg/12 h2. Amoxicilina: 1 g/12 h

Terapia triple (OCM) Duración: 7 díasEn caso de alergia a la penicilina1. IBP/12 h* 2.Claritromicina: 500 mg/12 h 3. Metronidazol: 500 mg/12 h

2da Linea Duración: 7 días1. IBP /12h 2.Claritromicina: 500 mg/12 h3.Levofloxacino:500 mg/24 h

Terapia cuádruple Terapia de segunda línea1. IBP/12 h* 2. Subcitrato de bismuto: 120 mg/6 h 3.Metronidazol: 500 mg/8 h4.Clorhidrato de tetraciclina: 500 mg /6 h**

*Omeprazol (20 mg/12 h), lansoprazol (30 mg/12 h), pantoprazol (40 mg/12 h), rabeprazol (20 mg/12 h) y esomeprazol(20 mg/12 h) muestran una eficacia similar. **La doxiciclina no está indicada.

Tratamiento erradicador del Tratamiento erradicador del Helicobacter pyloriHelicobacter pyloriTratamiento erradicador del Tratamiento erradicador del Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

Terapia SecuencialTerapia Secuencial

1)1) IBP + Amoxicilina IBP + Amoxicilina

2)2) IBP + Claritro + Imidazol IBP + Claritro + Imidazol

Cada uno 5 días Cada uno 5 días

(Aún no validado en España)(Aún no validado en España)

DISPEPSIA NO

INVESTIGADA

1)Tto. Mantenimiento

Ó

2) Stop y Observar

IBP ó Tto 8 – 12 Semanas

Test and Treat (Ver Alg. H.pylori )

No Respuesta

ENDOSCOPIENDOSCOPIAA

< 50 años s/ Signos de Alarma

NO

Factores Precipitant

es

Tto. Empírico

- IBP 4 semanas

- Procinéticos

Respuesta

SI

Disp. Ulcerosa

Disp. Dismotil idad

>= 50 años ó Signos de Alarma

NEGATIVA

DESCARTA R OTRAS CAUSAS

ORGANICAS(Enf. Celiaca. ERGE (no erosiva, etc.)

DISPEPSIA

FUNCIONAL

Fármacos, AINES, Bifosfonatos, Calcioantagonistas, Stress

Dieta, Cafeína, Grasas

POSITIVA

DISPEPSIA

ORGANICA

Premisas Úlcera péptica y H. pyloriPremisas Úlcera péptica y H. pylori

En el ulcus duodenal H.pylori aparece casi en el 100% de los casos

En la úlcera gástrica 60-70% de los casos.

En el ulcus duodenal H.pylori aparece casi en el 100% de los casos

En la úlcera gástrica 60-70% de los casos.

Metodos de Detección:

Invasivos: - Test de ureasa (Determinación rápida)

- Biopsia antral

- Cultivo

No invasivos: - Test de Aliento

- Serología de H. pylori

- Heces (EIA)

Metodos de Detección:

Invasivos: - Test de ureasa (Determinación rápida)

- Biopsia antral

- Cultivo

No invasivos: - Test de Aliento

- Serología de H. pylori

- Heces (EIA)

La úlcera dudodenal no requiere endoscopia previa al tratamiento o de control.

La úlcera gástrica simpre requiere endoscopia.

La úlcera dudodenal no requiere endoscopia previa al tratamiento o de control.

La úlcera gástrica simpre requiere endoscopia.

Gracias !Gracias !