DISPLASIA BRONCOPULMONAR

EXPOSITOR: INTERNO DE MEDICINA HUMANA:

BRAVO ACOSTA JOSE RAUL2015

DBP es una forma de enfermedad pulmonar crónica que ocurre en neonatos, usualmente pretérminos que reciben soporte ventilatorio con ventilación mecánica o suplementación prolongada de oxígeno mayor a 28 dias.

DEFINICION

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

“NUEVA” DBP

Prematuros de extremo bajo peso , que no tienen un cuadro grave respiratorio inicial (era postsurfactante) y terminan con un cuadro de DBP.

Escala de gravedad de la displasia broncopulmonar según la definición de consenso

Un de los grandes avances de la definición de consenso del NICHD en el ano˜ 2003 fue graduar la gravedad de la enfermedad pulmonar, definiendose 3 formas , LEVE , MODERADA , SEVERA , según la necesidad de O2, y/o asistencia respiratoria en el momento del diagnostico .

INCIDENCIA

La incidencia varía dependiendo de la edad gestacional y el peso al nacer. Cuanto menor sea la edad gestacional y el peso al nacer, mayor será la incidencia de DBP .

Otra característica interesante es que aparentemente hay variaciones de sexo, raza, entre otras. Hay estudios que reportan una incidencia más alta en bebés varones de la raza blanca y menor incidencia en bebés del sexo femenino .

ETIOPATOGENIA DE DBPPrematuridad.Ventilación mecánica.Estrés oxidativo.Exposición antenatal a citoquinas

proinflamatorias.Infección postnatal.Ductus arterioso persistente.

FACTORES DE RIESGO

-No administración de corticoides prenatales-Baja edad gestacional -Bajo peso de nacimiento - Sexo masculino -Raza Caucásica-VM con presiones altas , FiO2 elevada

Prematuridad

Relación entre menor peso y EG al nacer con mayor riesgo de DBP. El desarrollo vascular esta muy ligado al desarrollo alveolar. El VEGF

(factor de crecimiento endotelial vascular ) pareciera estar alterado en la DBP, afectando la vascularización y por tanto la alveolizacion pulmonar.

Ventilación mecánica Se ha atribuido:

BAROTRAUMA: lesión pulmonar secundaria a la ventilación mecánica con presión positiva

VOLUTRAUMA: excesivo volumen corriente producen una sobredistencion de la membrana alveolocapilar, inflamación, edema e inactivación del surfactante.

ATELECTRAUMA: producen una sobredistencion de la membrana alveolocapilar, inflamación, edema e inactivación del surfactante.

Oxigenoterapia Hiperoxia y toxicidad por el oxígeno: Las enzimas antioxidantes y otros antioxidantes no enzimáticos son el

sistema de defensa celular al estrés oxidativo. En condiciones de hiperoxia, reperfusión e inflamación se produce un

incremento de radicales libres que alteran el equilibrio oxidativo y producen daño de la membrana celular.

la administración de superóxido dismutasa y catalasa reduce el daño celular, incrementa la supervivencia y previene el daño pulmonar.

Efectos tóxicos sobre el pulmon:-alteración de la permeabilidad capilar con transudado a alveolos.-proliferación de capilares pulmonares.-necrosis de células alveolares tipo I.-atelectasia.-hemorragia intersticial y alveolar.

Inflamacion-Infeccion

La colonizacion por microorganismos como el ureaplasma urealyticum se ha asociado a mayor riesgo de DBP.

Ductus arterioso persistente(DAP)

Su persistencia produce un hiperflujo hacia los pulmones que favorece edema pulmonar y deterioro de la función respiratoria.

Daño pulmonar se asocia con la duración de los síntomas o el tiempo que permanece abierto.

El aumento del flujo sanguíneo pulmonar produce una disminución de la distensibilidad pulmonar, edema pulmonar y secundariamente alteración del intercambio gaseoso.

La utilización de Indometacina profiláctica, iniciada en las primeras 24 horas de vida, puede reducir la incidencia de DAP pero no de forma significativa la de DBP. Los pacientes sintomáticos deben tratarse precozmente con Indometacina o Ibuprofeno cuya eficacia es comparable, aunque este último asocia menor efecto sobre la circulación renal y mesentérica.

Nutrición-Antioxidantes Las medidas encaminadas a garantizar una adecuada nutrición son: a) Alcanzar un aporte calórico de 120 - 160 Kcal/kg/d; b) Limitar el volumen a 130-150 mL/kg/d; c) Superar el aporte proteico de 3 g/kg/d; d) Suplementar parenteralmente vitamina A (5000 UI im 3 veces a la semana) a los

RN MBPN, considerando la incidencia de DBP de la unidad neonatal; e) Incrementar el aporte calórico de grasas a expensas de reducir el de carbohidratos

(el uso de triglicéridos de cadena media mejora la absorción intestinal pero incrementa la producción de CO2 al metabolizarse);

f) Asegurar el aporte de minerales (calcio y fósforo fundamentalmente) y vitamina D Relación entre nutrición y función respiratoria, a nivel del SNC, la función muscular,

crecimiento del pulmón, producción de surfactante.

Fisiopatología de la DBP

Daño Pulmonar Agudo

Respuesta Inflamatoria

Daño en Vías aéreas, alvéolos y vasos sanguíneos

Fibrosis y displasia Mal desarrollo alveolar

SDR

AsfixiaInfección

V.Mecánica

Oxigenoterapia

Ductus

Displasia Broncopulmonar

Lecho vascular hipoplásico e irregularmente distribuidoReducción en la alveolización

Hiperoxia

CorioammionitisUreaplasma

Disminución del VEGF

Pulmón en fase canalicular

Volutrauma

Aumento citoquinas y factores inflamatorios

Disminución del Factor de crecimiento fibroblástico

Ductus

Faltan antioxidantes

Factores genéticos

Tabaquismo

Preeclampsia

Prevención:1. Prevención de parto prematuro.2. Uso de corticoide prenatal. (Recomendación A)3. Uso de Surfactante precoz. (Recomendación A)4. Aporte nutricional OPTIMO recomendado y volúmenes controlados (Recomendación D)5. Apoyo ventilatorio: Preferir uso de CPAP, con surfactante precoz. (no hay evidencia que el uso de CPAP, por si solo disminuya la DBP Recomendación A) VM Convencional:Preferir ventilación sincronizada con volumen garantizado, (Evidencia II,Recomendación B)Si no se dispone de este tipo de ventilador, usar VM gentil.

Ventilación gentil (Recomendación B)FiO2 mínima, para saturación recomendada.Hipercapnea permisiva: ultima RS no recomienda su uso rutinario para prevenir

DBP, se recomienda PCO2 entre 45 y 55 y PH >7.20.Preferir ventilación sincronizada con volumen garantizado (Recomendación B) 6. Oxigenoterapia: Controlada (Recomendación B) 7. Cierre precoz del Ductus farmacológico o quirúrgico (Recomendación C) 8. Tratamiento precoz y oportuno de las infecciones sistémicas y pulmonares

(Recomendación B) 9. Uso de Vit A IM (Recomendación A) Profilaxis contra infecciones respiratorias tales como VSR e influenza.

PREVENCIONVit A (5mil U IM 3 veces a la se mana) : interviene en la septación alveolar, antioxidante. Reduce la mortalidad, el requerimiento de O2 y la DBP, sin daños demostrados. Queda por responder si IM o IV y si colocarlo a la madre antes de que nazca el bebé.

Xantinas (cafeína): apneas del prematuro. Tiene efecto diurético y antiinflamatorio, disminuye el requerimiento de VM. Administrada en forma preventiva (RN 500-1500 g) mejoró resultados neurosensoriales a los 18 a 21 meses y significativa reducción de la incidencia de DBP.

 

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO◦ Sat O2 (oximetría de pulso), radiografía de tórax, electrocardiograma, ◦ Gases en sangre capilar y oximetría puede ser preferible a la tensión de gas sanguíneo arterial.

◦Ecocardiografía puede ayudar a diagnosticar la hipertensión pulmonar, pero no es exacto para determinar la gravedad de la hipertensión pulmonar en comparación con el cateterismo cardiaco.

Pediatrics 2008 feb; 121 (2): 317

DIAGNOSTICO DBP

CLINICO : se sospecha cuando la VM o la dependencia de O2 se prolongan por mas de 10-14 días

RADIOLOGICO -Hiperinsuflación -Densidades no homogéneas ( mas periféricas mientras mas severa es la DBP )

-Ventilación con presión positiva en las 2 primeras semanas por lo menos 3 días . - Signos clínicos que dificultad respiratoria que persisten después de los 28 dias . -Requerimiento de O2 después de los 28 dias .- Cambios radiológicos difusos característicos de DBP.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DBP

Guidelines for the care of children with chronic lung disease. Bureau of Maternal and Child Health and Resources and Development . Pediatric

pulmonol 1989.

CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS DE DBP

-Patrón intersticial , alveolar , o engrosamiento parénquima . - Compromiso similar en ambos pulmones . -Aparición gradual de los hallazgos .- Cronicidad . - Tendencia a un aumento del diámetro anteroposterior del tórax .

S 24 semanas 45 días

DIAGNOSTICOUmbilical cord plasma endostatin concentration may predict development of bronchopulmonary dysplasia (BPD) in very low-birth-weight infants

Basada en el estudio de cohortes prospectivo (nivel de evidencia)

Criterios de inclusion• 92 niños <32 semanas de EG con peso al nacer <1.500 g, y 48 controles fueron evaluados a largo plazo•19 prematuros desarrollaron BPD

Conclusion Concentracion media plasmática de endostatina en cordón en los recién nacidos prematuros con DBP fue de 100,7 ± 29,7 ng / ml frente a 85,6 ± 28,7 ng / ml sin DBP (p = 0,029)

Pediatría abr 2009, 123 (4): 1142

DIAGNOSTICOTimo pequeño en la radiografía de tórax al nacer predice el desarrollo de displasia broncopulmonar

Basada en el estudio de cohorte prospectivo de 400 RNPT de muy bajo peso al nacer (450-1,450 g) que sobrevivieron al menos 4 semanas• Timo pequeño definido como diámetro transversal de imagen cardiotimica a nivel de la carina / diámetro transversal del tórax <0,28 en la radiografía de tórax dentro de las 6 horas del nacimiento• DBP desarrollado en 51 pacientes (12,7%)• Timo pequeño tenía un S 94,1% E 98,3%, VVP 88,9% y VPN 99,1% .

Referencia - Pediatrics 2002 Aug; 110 (2): 386

DIAGNOSTICOBiopsia y patología:

◦ Daño alveolar difuso con daño endotelial conduce a edema pulmonar intersticial y fibrosis◦ Bronquiolitis necrotizante con hipertrofia del músculo liso conduce a atelectasia y enfisema

Pediatrics 2008 feb; 121 (2): 317

ANATOMIA PATOLOGICA

La patología de la “nueva DBP” muestra cambios significativos en relación a la “antigua”. Estos cambios son el reflejo de los nuevos tratamientos instituidos en los pacientes.

La antigua DBP

- Lesiones epiteliales severas con marcada metaplasia e hiperplasia del epitelio respiratorio, hipertrofia del músculo liso, alvéolos sobredistendidos (enfisematosos) alternándose con otros colapsados (atelectásicos) con el número total de ellos disminuido, marcada fibrosis pulmonar y cambios vasculares .

Figura 2. Aspecto macroscópico de la DBP severa.Note el aspecto de empedrado del pulmón con cambios quísticos pulmonares.

A): Lung tissue from hypercapnic animal:A): Lung tissue from hypercapnic animal:normal parenchymal architecture and a normal parenchymal architecture and a small small nº of macrophages present (nº of macrophages present (arrowarrow). ).

((BB) Eucapnic group: ) Eucapnic group: Marked cellular infiltration (Marked cellular infiltration (arrowsarrows), ), which fills the lumen of a bronchiole (BR). which fills the lumen of a bronchiole (BR). Alveolar and interstitial edema, hyaline Alveolar and interstitial edema, hyaline membrane formation (membrane formation (arrowheadsarrowheads).).

Sinclair ES et al. Sinclair ES et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002, 166: 403-Am J Resp Crit Care Med. 2002, 166: 403-408.408.

CUADRO CLINICO

En la actualidad se pueden distinguir 2 presentaciones :

CUADRO CLASICO

NUEVA DBP

Es aquella que se presenta RN pretérmino sobreviviente EMH , que ha requerido tratamiento con parámetros altos de VM Y FIO2 elevadas . Persistiendo con síntomas y signos de dificultad respiratoria , dependiente de O2 por periodos prolongados, retencion de CO2, y alteraciones radiológicas cronicas .

Se presenta en prematuros de extremo bajo peso (menos de 1Kg) , en los que el cuadro de dificultad respiratoria inicial mejoro rápidamente luego del uso de surfactante o puede estar ausente , con muy pocos requerimientos de O2, comienza nuevamente con dificultad respiratoria y requerimientos de O2.

En la rx de torax , hay cambios mas sutiles, como infiltrados insterticiales bilaterales, edema pulmonar, curso es mas benigno

Radiografía de la nueva “DBP”. Infiltradodifuso no específico de ambos campos

pulmonares.

TRATAMIENTO

Además de la enfermedad respiratoria crónica, los infantes con DBP pueden tener problemas nutricionales, de crecimiento, de desarrollo neurológico y del sistema cardiovascular. Manejo de los infantes y niños mayores con DBP después desalir de la UCIN .

TRATAMIENTOTRATAMIENTOOXÍGENOTERAPIA:

Objetivo saturación del 95% -98% no mejora el crecimiento y el desarrollo en comparación con el objetivo de saturación de oxígeno 91% -94% en los RN extremadamente prematuros

◦mantener satO2:90-95%Estos niños incrementan el metabolismo por lo tanto controlar hemoglobina

Referencia - N Engl J Med 2003 Sep 4, 349 (10): 959 de texto, el comentario se encuentra en N Engl J Med 2003 dic 11; 349 (24): 2362, J Pediatr 2004 Mar; 144 (3) : 408, Evid base Nursing 2004 Apr; 7 (2): 41

TRATAMIENTOTRATAMIENTO ◦ DIURÉTICOS Se utiliza si edema pulmonar, estertores, aumento pCO2, hipoxemia persistente◦ Furosemida (Lasix)

■ Tratamiento de elección para la sobrecarga de líquidos en los bebés con DBP.■ 0.5-2 mg / kg / dosis IV / oral dos veces/d (una vez/d en <31 sem)■ Puede causar depleción de volumen, alcalosis, hiponatremia, hipopotasemia, el agotamiento de cloruro, nefrocalcinosis, colelitiasis, osteopenia, ototoxicidad■Cloruro de potasio suplementario suele ser necesario■ Furosemida 1mg / kg no ha encontrado útil en un estudio cruzado de 9 niños con DBP grave en el ventilador, no hay cambios en la función pulmonar observadas

◦ Clorotiazida 5-20 mg / kg / dosis IV / oral dos veces al día◦Hidroclorotiazida 1-2 mg / kg / dosis por vía oral dos veces al día◦Espironolactona 1,5 mg / kg / dosis por vía oral dos veces al día

(Pediatrics 1997 Jan; 99 (1): 71), el comentario se puede encontrar en Pediatrics 1997 Sep; 100 (3): 420

TRATAMIENTOCombinación de tiazida más espironolactona puede mejorar la distensibilidad pulmonar y reducir la mortalidad en recién nacidos prematuros con (o en desarrollo) enfermedad pulmonar crónica (nivel 2 de evidencia)

◦Revisión sistemática Cochrane de seis ensayos aleatorios ◦Mayoría de los ensayos no evaluaron los resultados clínicos predefinidos o complicaciones potenciales◦Combinación de tiazida más espironolactona (frente a placebo) .

■ Reduccion de mortalidad ([RR] 0,3, IC 95% 0.09-0.93, NNT 5-65 con 22% de mortalidad en el grupo placebo) en el análisis de dos ensayos con 77 pacientes.

■ Mejora la distensibilidad pulmonar en 4 semanas (pero no a ≥ 8 semanas) en el análisis de dos ensayos con 64 pacientes

■ Reduce necesidad de ≥ 10 dosis de furosemida (RR 0,12, IC 95% 0.02-0.65, NNT 4-11 con un 28% en el grupo placebo ) en el análisis de dos ensayos con 77 pacientes

■ Pocos pacientes todavía intubados a las 8 sem (26% vs 57% con placebo, p = 0,084) ensayo con 33 pac ■ Aumento de reingreso por deterioro respiratorio (64% vs 29% con placebo, p = 0,035, NNH 2) en un ensayo con 43 pacientes

Adicionar espironolactona a las tiazidas no mejoró significativamente todos los resultados en un ensayo con 33 pacientesLa adicion de metolazona a la furosemida no afectó significativamente el volumen de plasma en un ensayo con 12 pacientes

Referencia - Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7, (9): CD001817

TRATAMIENTOTRATAMIENTO◦ BRONCODILATADORES •Broncodilatadores inhalados - ( albuterol, metaproterenol, isoetarina, isoproterenol, atropina, ipratropioBudesonida inhalada: vent mecanica 200 mcg/12h camara acoplada a bolsa respiracion espontanea: 100mcg/12h•Broncodilatadores sistémicos- ◦ Aminofilina o teofilina por vía oral IV - dosis de carga de 5 mg / kg, dosis de mantenimiento 2 mg / kg / dosis

cada 8-12 horas, los niveles séricos de 5-15 mg / L◦ Cafeína citrato - dosis de carga de 20 mg / kg, dosis de mantenimiento de 5 mg / kg IV / oral cada 24 horas◦ Terbutalina 5 mcg / kg por vía subcutánea cada 4-6 horas◦ Albuterol 0,15 mg / kg / dosis por vía oral cada 8 horas

TRATAMIENTOTRATAMIENTOESTEROIDES

Dexametasona 0,5 mg / kg / día IV / oral cada 12 horas durante 3 días, luego 0,3 mg / kg / día durante 3 días, luego disminuyen 10-20% cada 3 días◦ Efectos múltiples incluyendo la síntesis de surfactante creciente, la estabilización de células y membranas lisosomales, inhibición de los procesos inflamatorios, la ruptura de los agregados de granulocitos

◦ Suspender si no es efectiva después de 4-5 días

Pediatrics 2007 Apr; 119 (4): 716

TRATAMIENTOTRATAMIENTOESTEROIDES

Supresión adrenal pueden persistir durante meses después del tratamiento con dosis altas de dexametasona> 10 días (Pediatrics 1990 Aug; 86 (2): 204)

◦ Dexametasona 0,89 mg / kg durante 10 días aumentó la tasa de éxito de la extubación (60% vs 12%) estudio aleatorizado y controlado con placebo de 70 niños que eran dependientes de un ventilador a la edad de 1 semana (Pediatría 2006 Jan; 117 (1): 75)

◦ Ninguna asociación significativa entre la dexametasona y la mortalidad o discapacidad grave a los 2 años en este ensayo (Pediatrics 2007 Apr; 119 (4): 716

◦ Uso rutinario de dexametasona sistémica para la prevención o tratamiento de la EPC en PT de muy bajo peso no recomienda la Academia Americana de Pediatría Pediatría 2003 Jan; 111 (1) :221-2

◦Cromoglicato sódico 20 mg por inhalación cada 6-8 horas

◦Nifedipina 0,5 mg / kg por vía oral cada 6 horas reduce la resistencia vascular pulmonar, pero no hay estudios a largo plazo

◦ Óxido nítrico inhalado mejora la oxigenación en estudio no controlado de 16 recién nacidos prematuros de entre 1-7 meses con displasia broncopulmonar grave

Pediatrics 1999; Mar 103 (3): 610), editorial se puede encontrar en la revista Pediatrics 1999 Mar; 103 (3): 667

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

LO ULTIMO EN TRATAMIENTO El trasplante de células madre en recién nacidos pretérmino con alto riesgo de DBP es seguro,

la vía de administración apropiada es la intratraqueal, es suficiente la dosis de 1 x 107 células/kg y el momento ideal para realizarlo es la segunda semana de vida con dependencia ventilatoria.

Disminuye la severidad de DBP.

PRONOSTICO

- Los lactantes con DBP son más propensos a las infecciones respiratorias virales, sobre todo en los 2 primeros años de vida.Las infecciones más serias es el VSR, la cual puede aumentar el riesgo de hiperreactividad bronquial y asma a largo plazo

BIBLIOGRAFIA

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA. Displasia broncopulmonar: definiciones y clasificaciónM. Sánchez Lunaa,b, , J. Moreno Hernandoa,c, F. Botet Mussonsa,d,J.R. Fernández Lorenzoa,e, G. Herranz ∗

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MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica DISPLASIA BRONCOPULMONAR DEL PREMATURO.Santiago de CHILE: MINSAL, 2009.

Displasia broncopulmonar (desde el punto de vista del neumólogo) Bronchopulmonary dysplasia (pulmonologist’s point of view) REVISTA PERUANA DE PEDIATRIA 2008.

Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008.

http://www.se-neonatal.es/Portals/0/Publicaciones/Hot-Topic%202014/1.%20DBP.pdf