Que es la Displasia de Cadera?La Displasia de Cadera también es conocida o llamada como Luxación Congénita de Cadera, por la forma en la que se detectaba tan tardíamente hace 20 años. Es la falta del desarrollo adecuado de la región donde se mete la cabeza del fémur, esto debido a las distintas etapas de los cambios de posición y desarrollo del bebe dentro de la matriz. Desde el momento del nacimiento puede detectarse la falta del desarrollo del acetábulo, con maniobras o pruebas que realiza el médico Pediatra y que son confirmados por el Ortopedista.La Displasia de Cadera afecta más a las Niñas que a los Niños.Es más frecuente la Displasia de Cadera en el primer nacimiento, que en los embarazos y nacimientos posteriores, pero esto no quiere decir que no se presente este problema en un 2, 3 u otro nacimiento.La Cadera Izquierda se afecta más que la derecha. Además en un 20% se presenta en las 2 Caderas.

Qué estructuras anatómicas se afectan la Displasia de Cadera?La Displasia de Cadera afecta las estructuras que conforman a esta región anatómica, formado por el acetábulo, la cabeza del fémur y los ligamentos que conforman la estructura de la anatomía de la Cadera.

Cómo se produce la Displasia de Cadera?La Displasia de la cadera, es una enfermedad en la cual la alteración del desarrollo, en la que existe predisposición genética a la laxitud, esta aparece en el seno materno, desde la semana 12 de gestación dentro del útero las extremidades inferiores realizan una torsión, para que el pie quede con la planta hacía abajo y la parte de los dedos hacía arriba, si no se presentara esta torsión nuestros pies quedarían viendo hacía atrás, es decir que en lugar de ver nuestros pies al agachar la cabeza tendríamos que girar la cabeza para verlos en dirección de la espalda. Pero en esta torsión de los pies puede quedarse el pie atorado y generar limitación en el desarrollo de la cadera.

En el mes 6 al 9 el bebe presenta su etapa de mayor crecimiento en el útero, si el paciente esta atorada la cadera ocasiona que esta se salga de su sitio.

Cómo se dividen la Displasia de Cadera?1.Subluxable: El bebe cuando nace se le realizan maniobras para evaluar la cadera y si esta se mueve levemente de la zona de su cadera, quiere decir que la cadera se sale poco de su lugar. Pero esto ocurre sólo sí el Médico realiza las maniobras.2.Subluxada: El bebe al nacer, la cadera se encuentra fuera de su lugar y con las maniobras que realiza el médico la regresa a su lugar pero no esta completamente fuera sólo parcialmente.4.Luxable: Esta presentación es cuando el Médico al realizar las maniobras puede sacar la cadera completamente se su lugar, el la presentación más frecuente. 5.Luxada: Esta es la presentación en la cual el bebe nace con la cadera completamente afuera de su lugar y con las maniobras que realiza el médico logra regresar la cadera a su posición, pero esta tiende a salirse fácilmente se su posición.

Cuáles son los síntomas de la Displasia de la Cadera?Este es el principal problema de la Displasia de Cadera, no se presenta ninguna manifestación de dolor, ni alteraciones evidentes al momento del nacimiento, La determinación de la enfermedad, dependerá de su evaluación por parte del pediatra al momento del nacimiento y por su evaluación inicial del Ortopedista, el cual debería de realizar una evaluación del bebe en caso de detectar problemas por parte del Pediatra en los primeros días después del nacimiento, o en determinado momento el bebe debería ser evaluado por el ortopedista a los 2 meses de edad, para realizar la detección oportuna del padecimiento.Conforme al crecimiento del bebe puede detectarse alteración del tamaño en las extremidades, se ve alteración en la piel a nivel de los gluteos. Pero es difícil la detección por parte de los Padres.Los pacientes que no fueron detectados a tiempo y dejan que evolucione la enfermedad, se puede detectar hasta el momento en el que camina, ya que presentan cojera para la marcha.Por esta condición es importante que el Pediatra o el Ortopedista realice las maniobras al nacimiento de Barlow y Ortolani.

Cuál es el tratamiento de la Displasia de Cadera?El tratamiento dependerá de la Edad a la que de realiza la detección de la Enfermedad. Por eso es importante que se realice la detección lo más temprano posible. 1.En la Vida dentro del Utero: Es difícil el tratamiento dentro del Utero de la madre, sin embargo se pueden tomas unas cuantas decisiones en la vida del Utero. La primera es la de realizar estudio de Ultrasonido desde los primeros meses, para determinar la cantidad de liquido. La posición del bebe dentro del Utero. Determinar el desarrollo del fémur.2.Del Nacimiento a los 6 Meses: Al memento del nacimiento del bebe, es difícil la colocación de un sistema para acomodar la cadera y mantenerla en el lugar correcto para su desarrollo adecuado; por lo general en el nacimiento el Pediatra y en ocasiones los Ortopedistas dan la indicación de colocar 2 o 3 pañales, no para mejorar la posición de la cadera, sólo para mantenerla en la posición más separada, evitar envolver a los bebes y dejarlos en una posición acostados con la piernas abiertas. El tratamiento especifico se inicia a los 21 días o 1 mes después del nacimiento, ya que es la edad a la cual se le puede colocar un Arnés para su problema llamado "Pavlik"; Este arnés debe ser colocado por el Ortopedista ya que se debe colocar con una posición adecuada para evitar daños de circulación a la cadera. El tratamiento con el arnés es desde 1 mes hasta los 6 a 9 meses. dependiendo de la evolución de la cadera y de la disminución de la displasia del acetábulo. Existen otros tratamientos alternativos al Arnés de Pavlik, como la Férula de Fredjka, La Férula de Craig, La Férula de Russell. Es importante hacer notar que el tratamiento no se realiza con los pañales, si se colocan al inicio, es porque no existe sistemas ortésicos adecuados a la edad del bebe o de su tamaño, por eso es en ocasiones necesario esperar a que tenga 3 o 4 semanas de nacido.El Arnés de Pavlik no se usa en cadera que no puedan acomodarse en su lugar, es decir en pacientes que presentan datos de lesión de la cadera acompañados de otras causas; a esto se le conoce como luxación teratológica. (ejemplo: artrogriposis, parálisis cerebral, enfermedades neurológicas como Duchenne, etc.

3.De los 6 a los 18 Meses después del Nacimiento: En esta fecha ya el Arnés de Pavlik, pudiera ser insuficiente para la corrección, aunque existe un remota posibilidad y en ocasiones se trata de colocar por 3 meses , dependiendo del grado de angulación que tenga la displasia; pero si el muy elevada la angulación o ya no se puede reducir la cadera con el Arnés, entonces se realiza la reducción de la cadera en el Quirófano, con el bebe sedado, se trata de colocar la cadera en su posición y se coloca un yeso de calzón; durante la cirugía se realiza un artrografía de la cadera para determinar que esta acomodada correctamente. Si después de tratar de colocar la cadera en su posición no se logra, entonces se deberá estar preparado para realizar una cirugía para realizar la reducción abierta de la cadera, que se acompaña ce cortar unos músculos que jalan la cadera y que evitan que se pueda acomodar.

4.De los 18 Meses a los 3 Años del Nacimiento: Los niños que llegan a esta edad con la cadera sin formación del acetábulo, generalmente se encuentra luxada, y con pocas probabilidades de manejo conservador. El tratamiento se realiza con la valoración de la cadera con una cirugía en la cual el acetábulo está ya cubierto por tejido cicatrizal; entonces se realiza una evaluación pre operatoria para realizar un procedimiento para reparar la cápsula y se realiza complementación de la cirugía con un corte de hueso al acetábulo para formar el techo del mismo, además en caso en el que se comprometa la reducción de la cadera. se realiza una osteotomia para hacer más corto el fémur y si se presenta una rotación inadecuada de la cadera, se realiza en el mismo corte una rotación para acomodar el fémur en una posición anatómico.

4.De los 3 años a los 8 años: El tratamiento es similar al tratamiento de los 18 meses a los 3 años, la diferencia radica en el tipo de osteotomias o cortes del hueso que se realiza al acetábulo y al fémur, en la cual se realiza una resección mayor de la parte del fémur.

Recopilación de: http://www.ortopedistacenteno.com/page16/page42/page42.html

ANATOMÍA APLICADA DE LA DISPLASIA DE CADERA

José Macías Granados

Manuel Norte Vázquez

Rocío Pérez Palma

Elísabeth Pernía Fernández

Marta Salado Rodríguez

4º Veterinaria

Enero 2002

Historia de la displasia de cadera

Durante el último medio siglo, pocas cosas en medicina veterinaria han sido más desafiantes que la displasia de cadera canina. El Dr. Schnelle descubrió en los años 30 que la mayoría de los perros grandes, en especial el Pastor alsaciano, tenían articulaciones coxofemorales defectuosas. Cuando el Dr. Schnelle comenzó a tomar radiografías pélvicas de éstos y de otros perros grandes, encontró que más de la mitad de los ejemplares presentaba cambios articulares coxofemorales que se designaron como Displasia de Cadera. Al poco tiempo de descubrir la displasia de cadera en razas grandes, se comunicó que también enfermaban las razas toy. No obstante, en los perros pequeños afectaba a una sola cadera y las alteraciones se iniciaban en la cabeza femoral, mientras que en la displasia afectaban al acetábulo. Hoy día, la patología de las razas pequeñas es denominada “Necrosis isquémica de la cabeza femoral”.

En 1.959, el “National Institute of Health” (N.I.H.) auspició una conferencia sobre patología comparativa de artritis y reumatismo, en la que el Dr. Lent C. Johnson postuló que la causa subyacente era la inestabilidad coxofemoral. Sugirió que el síndrome era una enfermedad biomecánica que representaba una disparidad entre la masa muscular primaria y un crecimiento esquelético demasiado veloz. Propuso que el retraso o fracaso del músculo para desarrollar y alcanzar la madurez funcional al mismo ritmo que el esqueleto posibilitaba que una articulación mayor como la cadera, que depende del poder muscular y del refuerzo de tejido conectivo para la estabilidad, fuese traccionada. La ausencia de soporte permite la subluxación de la cabeza femoral y acetábulo disparando una serie de eventos que concluyen en la displasia de cadera y enfermedad articular degenerativa. Estas hipótesis fueron probadas y los resultados sustanciaron el supuesto.

Introducción

La displasia de cadera es un trastorno del desarrollo postnatal caracterizado por la apariencia de un grado variable de laxitud de las articulaciones coxo-femorales. Determinado tardía o precozmente, es una malformación congénita por una mala relación entre la cabeza del fémur y el acetábulo de la cadera, debido a que la concavidad del fémur se encuentra aplanada, por lo tanto la falta de concavidad es la que produce la displasia, que en ocasiones acaba por producir una osteocondritis.

En esta enfermedad juegan un papel importante tres estructuras:

1.Fémur: la cabeza pierde su forma normal y se hace irregular. Puede llegar a luxarse o subluxarse. El cuello puede acortarse.

2.Cadera: el acetábulo pierde su congruencia con la cabeza femoral (en condiciones normales abraza completamente la cabeza). la articulación coxofemoral se hace irregular y presenta signos de artritis.

3.Ligamento redondo: une la cabeza con el acetábulo. Puede deshilacharse incluso romperse, facilitando así las luxaciones.

Presentación

Es una enfermedad que afecta generalmente a perros de razas grandes (Pastor alemán, Boxer, Rottweiller, san Bernardo...). aunque también puede darse en animales de pequeña talla, suele ser menos frecuente y la mayoría de los casos son asintomáticos. Aunque parezca extraño, la raza con mayor índice de displasia (hasta el 40%) es el Gos D’atura.

La enfermedad suele presentarse con mayor frecuencia a los 3 o 4 meses de edad; sin embargo hay casos en los que la presentación es posterior. Puede ser uni o bilateral (esto último más frecuente).

La enfermedad puede presentar cuatro grados:

Primer grado: la cabeza femoral no se adapta con exactitud a la cavidad cotiloidea. La movilidad es mayor de lo normal. El ligamento redondo y la capsula articular están inalteradas.

Segundo grado: el acetábulo es más plano. Comienza a formarse el espolón en la parte dorso-lateral de la bóveda de la cavidad cotiloidea. El cartílago articular y el ligamento redondo se reblandecen y pueden deshilacharse.

Tercer grado: el acetábulo se asemeja a un plato. Existe subluxación del fémur, evidente formación del espolón en la bóveda del acetábulo, alteración relativa de la cabeza femoral y desprendimiento parcial del cartílago. La cabeza del fémur adquiere forma triangular y presenta un tamaño menor al normal.

Cuarto grado: existe aplanamiento del acetábulo y un gran engrosamiento de la cápsula articular que presenta sinovitis vellosa crónica. Además hay luxación o subluxación del fémur y un desgaste considerable del cartílago articular.

Etiología

Entre los numerosos factores etiológicos atribuidos a la displasia de cadera: Una mala crianza del cachorro y los hereditario entre otros. La transmisión de la displasia de cadera es de carácter dominante, multifactorial y poligénica y se determina por varios genes y la influencia de diversas modificaciones ambientales. La transmisión hereditaria de la displasia de cadera es debida en un 60% a factores genéticos y un 40% a factores ambientales.

Cabe destacar entre los factores ambientales:

*alimentación deficitaria de baja calidad

*enfermedades (parvovirus, moquillo,etc...)

*falta de movimiento

*trabajo corporal excesivo

*alimentación excesivamente rica en proteínas y energía.

*las alteraciones hormonales.

En cuanto a la herencia de esta enfermedad podiamos concretar ciertos aspectos: La Displasia de Cadera, no es pues, una enfermedad congénita simple, sino que se presenta como un fenómeno poligenético complejo y polifactorial, influenciado por los diversos factores ambientales, consecuentemente y debido a estos fenómenos, la enfermedad no se transmite como tal enfermedad, sino que lo que transmiten los progenitores es la predisposición genética a manifestar dicha enfermedad. Simplificando el problema para su mejor entendimiento, denominaremos: herencia depredisposición, a la predisposición genética a transmitir la enfermedad y herencia de transmisión, cuando la enfermedad es recibida únicamente de los progenitores. Investigaciones realizas sobre este tema, demuestran que: todos los cachorros nacen sin displasia, confirmándose, que no se trata de una Herencia de Transmisión, sino que es, una Herencia de Predisposición, ya que la displasia de cadera no aparece en el nacimiento del cachorro, sino que se desarrolla a medida que el cachorro va creciendo, por esto, no es posible eliminarla totalmente partiendo solo de programas de selección y control de los progenitores. He aquí la gran importancia de controlar y vigilar el perfecto crecimiento de los cachorros , sobre todo en aquellas razas caninas, donde la osificación del núcleo de la cabeza del fémur es tardía, tal como ocurre en el Pastor Alemán. En las primeras 8/10 semanas de crecimiento de los cachorros, es el periodo más delicado debido a las diferentes fases de desarrollo de los músculos y hueso, con la dificultad de mantener la cabeza del fémur dentro de su cavidad. El desarrollo y fortalecimiento del ligamento redondo, es de gran importancia en las primeras 14/18 semanas de vida del cachorro, ya que es el encargado de mantener al cabeza del fémur dentro de la cavidad hasta que la formación ósea y muscular se va consolidando.

Bajo un punto de vista puramente teórico, la displasia de cadera podría prevenirse si pudiésemos conseguir que la articulación de la cadera se mantuviese bien posicionada, hasta que la osificación del Acetábulo y los tejidos del entorno estén lo suficientemente fuertes para evitar la subluxación de la cabeza del fémur.

Síntomas

Son muy variables en función del grado de presentación. Muchos animales pueden no presentar síntomas durante años, principalmente si la enfermedad no pasa degrado uno.

El factor ambiental es fundamental para determinar que la enfermedad sea o no sintómatica: influye mucho la alimentación, el esfuerzo corporal y el uso que se le haga del perro.

Los animales con displasia apoyan únicamente las puntas de los dedos durante la estación. La extremidad está acortada. Tras un ejercicio intenso, e animal se levanta con gran dificultad, le cuesta dar los primeros pasos e incluso llegan a arrastrar la extremidad enferma.

En casos avanzados o de alto grado, se produce asimetría de la pelvis con prominencia del trocánter mayor del fémur y atrofia muscular de la región.

El movimiento pasivo de la articulación afectada rara vez causa dolor y ,salvo que exista luxación o subluxación, no suelen existir ruidos de

crepitación.

El cuadro típico comprende una claudicación que suele ser peor durante la mañana. Al cojera se agrava los días fríos, húmedos y lluviosos, y después de un ejercicio forzado pueden exacerbarse los signos. Muchos de setos perros se sientan y evitan los movimientos, incluso durante un paseo tranquilo con el propietario. Muchos dudan subir escaleras o se niegan a saltar peldaños, gran número de setos ejemplares no bajan escaleras o muestran pocos deseos de hacerlo y muchos tienden a dormir sobre pisos de cemento frío, en lo posible.

Lesiones

Macroscópicamente se muestra una hipertrofia de la capsula articular y alargamientos de aspecto rugoso del ligamento redondo y del cartílago articular del acetábulo, una exostosis del borde del acetábulo y luxación o subluxación de la cabeza femoral.

El microscopio revela también erosión del cartílago articular, fibrosis de los tejidos circundantes y atrofia de la musculatura de la extremidad.

Huesos del cinturón del miembro pelviano

El esqueleto del cinturón del miembro pelviano queda integrado por tres piezas óseas –ilion, isquion y pubis- que forman un solo bloque esquelético: el hueso Coxal. Los huesos coxales de ambos lados se unen en la línea media ventral, en tanto que dorsalmente no contactan entre sí, sino que se articulan con el hueso sacro para formar, con este hueso y con los ligamentos que los unen, la Pelvis.

El acetábulo está formado por los cuerpos de los huesos ilion, isquion y pubis. Es una gran cavidad articular para la cabeza del fémur. Está marginado por un borde del acetábulo. En su interior encontramos una cara semilunar propiamente articular y, en profundidad, la fosa del

acetábulo, rugosa, en la que se fija el ligamento de la cabeza del fémur o ligamento redondo. Ventralmente está limitado por la escotadura del acetábulo.

La osificación de los coxales tiene lugar a partir de dos núcleos de osificación para el ilion (uno para la cresta iliaca y otro para el resto), dos para el isquion (uno para la tuberosidad isquiática y otro para el resto), uno para el pubis y un pequeño núcleo acetabular. La edad de fusión de estos núcleos es de 4-7 meses para el núcleo acetabular, 12-24 meses para el núcleo de la cresta iliaca, 8-10 meses para el núcleo de la tuberosidad isquiática, 6-12 meses para el arco isquiático y 2-5 años para la sínfisis púbica caudal.

El hueso fémur es el hueso más sólido del esqueleto. En la epífisis proximal diferenciamos la cabeza del fémur, medialmente excavada en la fóvea de la cabeza, que recibe al ligamento de la cabeza del fémur. La cabeza del fémur queda separada del resto del hueso por el cuello del fémur. Lateralmente destaca el trocánter mayor, excavado caudalmente por la fosa trocantérica; medialmente destaca el trocánter menor, unido al trocánter mayor por la cresta intertrocantérica (caudalmente) y a la cabeza del fémur por la línea intertrocantérica (cranealmente). Distalmente el hueso se continúa con la diáfisis y la epífisis distal.

Articulación coxofemoral

Es una articulación sinovial esferoidal que se establece entre la cabeza del fémur y el acetábulo del hueso coxal. Al ser la cabeza del fémur más grande que la cavidad acetabular, se desarrolla un labro acetabular, o rodete fibroso, que se inserta en el reborde óseo del acetábulo y que amplía la cavidad acetabular. Como nexos de unión destacamos:

Ligamento transverso del acetábulo: es la continuación del labro acetabular a nivel de la escotadura acetabular (porciones ventrales del acetábulo).

Ligamento de la cabeza del fémur o ligamento redondo: se extiende desde la fosa del acetábulo hasta la fóvea de la cabeza del fémur.

Cápsula articular: laxa pero resistente.

Riego-aporte vascular

El aporte vascular de la articulación de la cadera del perro es muy amplio y anastomótico. De mayor a menor importancia, este suministro comprende las arterias femoral circunfleja lateral, femoral circunfleja medial, glútea caudal, glútea craneal e iliolumbar.

La arteria femoral circunfleja lateral se origina en la arteria femoral. Entra en contacto con la articulación de la cadera desde su cara craneoventral y se ramifica en forma de arterias capsulares en las caras dorsal y craneal de la articulación de la cadera.

La arteria femoral circunfleja medial se origina de la arteria femoral profunda. Toma contacto con la articulación de la cadera en su cara ventral y se ramifica en arterias capsulares que nutren principalmente las caras caudal y ventral de la articulación de la cadera. Estas arterias capsulares se anastomosan con ramas menores de la arteria glútea caudal en la porción caudodorsal para formar un anillo arterial alrededor del cuello femoral. Este anillo permite la anastomosis entre los vasos anteriormente mencionados. El anillo arterial da origen a las arterias epifisarias superior (dorsal) e inferior(ventral) que entran en la cabeza femoral en el borde del cartílago articular y se anastomosan en el centro de la cabeza femoral. De forma similar, el anillo arterial desprende las arterias metafisarias superior, inferior y anterior, que entran en el cuello femoral y se anastomosan con las ramas terminales de la arteria nutricia de la diáfisis femoral. Se han observado vasos en el ligamento de la cabeza del fémur. El lado acetabular de la articulación de la cadera recibe su riego sanguíneo de las arterias iliolumbar (que desprende la arteria nutricia del ilion), glútea craneal y glútea caudal. La arteria glútea craneal nutre las caras craneodorsales del acetábulo y se anastomosa con la arteria femoral circunfleja lateral. La arteria glútea caudal nutre al acetábulo caudodorsalmente y continúa para completar el anillo arterial alrededor del cuello femoral.

Estructuras nerviosas

El plexo lumbosacro es el lugar en el que nacen los nervios del miembro pelviano, salvo excepciones menores para ciertas áreas cutáneas proximales. Suele comenzar en la rama ventral del cuarto nervio lumbar y termina con la del segundo nervio sacro (L4 – S2).

El nervio femoral (L4 – L6), nace en la parte craneal del plexo y discurre a través de los músculos psoas para llegar a la brecha comprendida entre el ángulo dorsocaudal del flanco y el músculo iliopsoas. Lo acompañan la arteria y vena iliaca externa, y al entrar en el muslo transcurre en una posición protegida entre el músculo sartorio y el pectíneo. Pronto emite el nervio safeno y tras un recorrido adicional muy breve se divide entre el recto femoral y el vasto medial para agotarse dentro de la masa del cuadriceps.

El nervio safeno emite una rama para el músculo sartorio antes de continuar para inervar la piel de la cara medial del miembro desde la rodilla hasta el metatarso.

El nervio obturador (L4 – L6), sigue la cara medial del cuerpo del ilion para llegar al agujero obturado, al que atraviesa para llegar a los músculos aductores del muslo (grácil, pectíneo, aductor y obturador externo). La relación que tiene con el hueso es peligrosa, en potencia, porque el nervio puede ser lacerado en las fracturas y comprimido durante el parto.

Las ramas remanentes del plexo se originan en un tronco lumbosacro común que está formado en gran medida por el último nervio lumbar y los dos primeros sacros, con una contribución más pequeña del penúltimo nervio lumbar. El tronco sale de la pelvis por el agujero ciático mayor y casi inmediatamente emite tres ramas:

Nervio glúteo craneal: es corto e inerva al músculo tensor de la fascia lata y a los músculos glúteos medio y profundo.

Nervio glúteo caudal: inerva al músculo glúteo superficial y a las cabezas vertebrales de origen de los músculos bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso (músculos extensores de la cadera).

Nervio ciático: es la continuación distal del tronco lumbosacro y transcurre entre los músculos glúteos medio y profundo antes de virar en dirección caudal a nivel de la articulación de la cadera, donde está protegido por el trocánter mayor del fémur. Luego transita entre el bíceps femoral lateralmente y el semitendinoso medialmente, antes de dividirse en sus ramas terminales (nervios tibial y peroneo común). En la parte proximal emite ramas para los músculos obturador interno, gemelos y cuadrado femoral.

Musculatura del cinturón pelviano

MUSCULATURA SUBLUMBAR:

Músc. Psoas menor: alargado y penniforme, se origina en las superficies ventrolaterales de las últimas vértebras torácicas y vértebras lumbares. Se inserta mediante un largo tendón en el tubérculo del músc. Psoas menor, salvo en el perro, que lo hace en la línea arqueada. Está inervado por los ramos ventrales de los nervios lumbares.

Músc. Iliopsoas: consta de dos porciones:

Músc. Psoas mayor: se origina en los extremos ventrales de las últimas costillas y caras ventrales de las apófisis costales. Su tendón de inserción se une a la otra porción del músculo para insertarse conjuntamente.

Músc. Iliaco: se origina en la cara iliaca del ilion. El tendón común se inserta en el trocánter mayor del fémur. Está inervado por el nervio femoral y por los ramos ventrales de los nervios lumbares.

Músc. Cuadrado de los lomos: se origina lateralmente al músc. Psoas mayor, y se inserta en la cresta iliaca y alas del sacro. Está inervado por los ramos ventrales de los nervios lumbares.

MÚSCULOS DE LA REGIÓN GLÚTEA:

Músc. Gemelos: son dos pequeñas bandas carnosas que se originan en el borde lateral del isquion (cerca de la escotadura ciática menor) y se insertan en la fosa trocantérica. Están inervados por el nervio ciático.

Músc. Obturador interno: se origina en el suelo de la pelvis, cara pelviana del ilion y alas del sacro, resbala por la escotadura ciática menor y se inserta en la fosa trocantérica. Está inervado por el nervio ciático.

Músc. Glúteo profundo: se origina en la base de la espina ciática y cuerpo del ilion, insertándose en las porciones craneales del trocánter mayor. Está inervado por el nervio glúteo craneal.

Músc. Glúteo medio: se origina en la cara glútea del ilion y se inserta en el trocánter mayor. Está inervado por el nervio glúteo craneal.

Músc. Piriforme: cubierto por el músculo glúteo medio, se origina en el sacro y ligamento sacrotuberoso, y se inserta en el trocánter mayor. Está inervado por el nervio glúteo caudal.

Músc. Glúteo superficial: es pequeño en el perro. Se origina en el sacro y primeras vértebras caudales, insertándose en la tuberosidad glútea del extremo proximal del labio lateral del fémur. Está inervado por el nervio glúteo caudal.

MUSCULATURA DEL MUSLO

REGIÓN CAUDOLATERAL:

Músc. Cuadrado del muslo: se origina en la cara ventral del isquion, algo por delante de la tuberosidad isquiática, y se inserta en la cara áspera del fémur (cara caudal, proximalmente). Está inervado por el nervio ciático.

Músc. Semimembranoso: se origina en la cara ventral de la tuberosidad isquiática y se inserta en la cara medial del extremo distal del fémur y proximal de la tibia. Está dividido longitudinalmente. Está inervado por el nervio tibial.

Músc. Semitendinoso: desciende lateralmente al anterior desde el mismo origen y se inserta en el tercio proximal de la tibia y en el tendón calcáneo común. Está inervado por el nervio tibial.

Músc. Bíceps del muslo: se origina en la tuberosidad isquiática y en el ligamento sacrotuberoso, y se inserta en la cara lateral de la rodilla, en la fascia lata, en la fascia de la pierna y en el tendón calcáneo común. Está inervado por el nervio glúteo caudal en sus territorios proximales y por el nervio ciático en sus porciones distales.

Músc. Abductor caudal de la pierna: se origina en el ligamento sacrotuberoso y discurre por la cara medial del bíceps, insertándose en la fascia crural, caudalmente al bíceps. Está inervado por los nervios ciático y peroneo común.

REGIÓN CRANEOMEDIAL:

Músc. Obturador externo: se origina en la cara ventral del coxal (ramas sinfisarias del isquion y pubis y reborde del agujero obturado), contornea la articulación de la cadera por su cara caudal y se inserta en la fosa trocantérica. Está inervado por el nervio obturador.

Músc. Pectíneo: se origina en la eminencia iliopúbica y pecten del pubis y se inserta en el labio medial de la cara caudal del fémur. Está inervado por el nervio obturador.

Músc. Aductor: se origina en la cara ventral del pubis, isquion y tendón sinfisario, insertándose en la cara áspera y todo a lo largo del labio medial del fémur. Está inervado por el nervio obturador.

Músc. Gracilis: cubre al músc. Aductor por la cara medial. Se origina en el tendón prepúbico y sinfisial, insertándose mediante una aponeurosis en la fascia de la pierna de la cara medial del tercio proximal de la pierna. Está inervado por el nervio obturador.

Músc. Articular de la cadera: se origina en las porciones craneales del acetábulo, abraza cranealmente la articulación y se inserta en las porciones craneales del fémur, cerca del cuello del fémur, aunque algunas fibras lo hacen en la cápsula articular, tirando de ella durante la flexión para impedir que sea pellizcada en el proceso. Está inervado por el nervio femoral.

Músc. Tensor de la fascia lata: se origina en la tuberosidad coxal y se inserta aponeuróticamente en la fascia lata, que envuelve a los músculos craneales del muslo. Está inervado por el nervio glúteo craneal.

Músc. Sartorio: se origina en la tuberosidad coxal y espina alar para insertarse en la cara medial de la porción proximal de la tibia y fascia de la pierna. Está inervado por el nervio femoral.

Anatomía funcional de la articulación coxofemoral

La articulación de la cadera es una articulación esférica que permite un amplio límite de movimientos, en especial de flexión y extensión. Está rodeada por una cápsula que se extiende desde el acetábulo hasta el cuello femoral. La cápsula articular de la cadera no tiene ligamentos

definidos. La cápsula y el ligamento de la cabeza del fémur añaden estabilidad a la articulación de la cadera.

Muchos músculos actúan en y sobre la articulación de la cadera para efectuar las funciones de flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones interna y externa.

Los músculos extensores de la cadera son los más numerosos, los que están mejor desarrollados y los más esenciales para la deambulación y el apoyo del peso. Estos músculos incluyen el grupo muscular glúteo (glúteo superficial, glúteo medio y glúteo profundo) y el grupo de los músculos del muslo (bíceps crural, semitendinoso, semimembranoso, recto interno y aductor). Los músculos recto interno y aductor, junto con el músculo pectíneo, actúan además en la articulación de la cadera para la aducción del fémur. El grupo muscular glúteo, además de extender la articulación de la cadera, gira su articulación en dirección interna y abduce el fémur.

La rotación externa de la cadera se realiza mediante los músculos obturador interno, gemelos, obturador externo, cuadrado crural e iliopsoas. El músculo cuadrado crural se inserta en la cara caudal del fémur, mientras que el obturador interno, obturador externo y los gemelos se insertan en la fosa trocantérica. El músculo iliopsoas se origina en las vértebras lumbares ventrales y en el ilion, y se inserta en el trocánter mayor. Además de la rotación interna de la cadera, el iliopsoas también la flexiona.

Otros músculos flexores de la articulación de la cadera son el músculo sartorio y el tensor de la fascia lata. El músculo coxal capsular menor es flexor y rotador interno.

Biomecánica

De forma biomecánica, el fémur confluye con la pelvis de forma que permite una máxima estabilidad y campo de movimientos. El acetábulo es un hueco profundo que cubre la cabeza femoral. El recubrimiento de la cabeza femoral se puede valorar de forma subjetiva en la radiografía ventrodorsal y mediante la medición del ángulo acetabular de Wiberg (ángulo de Norberg-Olsson) o el índice acetabular de Rodees-Jenny. El ángulo de Wiberg, formado por el centro de la cabeza femoral, el labio externo del acetábulo y una línea perpendicular al eje longitudinal del cuerpo, tiene que sobrepasar los 105°.

El acetábulo ha de tener un techo craneodorsal que es perpendicular a una fuerza femoral hacia arriba. Si el techo acetabular inclina la cabeza femoral, ésta se luxa con más facilidad. Se deben generar fuerzas adicionales mediante el grupo muscular abductor en la cápsula articular para mantener la cabeza femoral en el acetábulo. La carga total de la articulación de la cadera aumenta con la inclinación del techo acetabular. El engrosamiento del hueso acetabular subcondral se denomina caja acetabular. La caja acetabular está más engrosada en la cara craneodorsal del acetábulo e indica la zona de mayor tensión intraarticular. El hecho de que la mayor tensión intraarticular sea craneodorsal y no dorsal es importante para el conocimiento de la

biomecánica de la articulación de la cadera. Además, el acetábulo normal tiene una inclinación posterior o retroversión de 5-10°.

El fémur tiene además una configuración biomecánica importante. El ángulo diáfisis-cuello femoral tiene dos componentes. El ángulo de inclinación es el que se observa en el plano frontal (dorsal), siendo en condiciones normales de 146°. Se relaciona con la técnica de medición, la posición y el ángulo de anteversión, pero no se relaciona con la edad, sexo o raza. El ángulo de anteversión es el que se observa en el plano transverso, siendo en condiciones normales de 27°. Se puede medir mediante la observación inferior de la diáfisis femoral o mediante trigonometría y dos proyecciones radiológicas. La longitud del cuello femoral y la posición del trocánter mayor en relación con la cabeza femoral, es también importante. El extremo proximal del trocánter mayor tiene que estar aproximadamente a nivel, o sólo muy poco distal, con la parte proximal de la cabeza femoral. Esta distancia se denomina “distancia artículo-trocantérica”.

La tensión intraarticular de la articulación de la cadera es de 4,4 veces la carga colocada en la extremidad del perro en posición normal. El eje del centro de gravedad del perro está medial a la articulación de la cadera. Por tanto, el apoyo del peso de la carga que se coloca en la cadera tiene una torsión con un brazo de apoyo igual a la distancia desde el centro de gravedad al centro de la cabeza femoral. Esta torsión se tiene que compensar mediante una torsión opuesta pero igual, que se genera mediante los músculos abductores (glúteos), con un brazo de apoyo perpendicular al vector del músculo glúteo y que se extiende al centro de la cabeza femoral. La suma del peso (fuerza de carga) y de la fuerza del músculo abductor, conduce a una carga intraarticular que sobrepasa el peso corporal. La carga intraarticular se orienta a lo largo de las líneas de tensión trabeculares del fémur proximal. Los factores críticos que determinan la fuerza de la musculatura abductora y la carga intraarticular en el perro en posición vertical son: ángulo de inclinación del cuello femoral, longitud del cuello femoral, posición del trocánter mayor, distancia de la cabeza femoral desde el centro de gravedad.

En el cuadrúpedo que se mueve, la mayoría de las fuerzas intraarticulares se orientan de forma craneal en un plano horizontal, de forma opuesta a las fuerzas que se orientan de forma vertical en el animal que está parado. Este hecho se recalca mediante la observación de la caja acetabular engrosada en la porción craneodorsal. Por tanto, el ángulo de anteversión o la angulación craneal de la cabeza y del cuello femoral asume una gran importancia.

La biomecánica del ángulo de anteversión no está bien definida como la biomecánica del ángulo de inclinación. Unos ángulos de anteversión excesivos conducen a un aumento de las fuerzas intraarticulares.

Las fuerzas intraarticulares de la articulación de la cadera sobrepasan de forma marcada el peso de la carga colocada en la cadera. Esta tensión se acrecienta con un aumento del ángulo de inclinación, con un aumento del ángulo de anteversión, con un cuello femoral corto y con un desplazamiento distal o medial del trocánter mayor. Además, las tensiones intraarticulares son

mayores si la distancia desde la cabeza femoral hasta el centro de gravedad aumenta. Dicho incremento se da con frecuencia de forma clínica en la luxación de la cabeza femoral.

Tratamiento

Cuando se presenta un perro con cojera del tercio posterior realizamos la anamnesis y el reconocimiento físico, y además realizamos radiografías para llegar a determinar el grado de la lesión y poder proponer un tratamiento. El decidir un tratamiento médico o conservador o el realizar cirugía está condicionado por múltiples factores. Estos factores no son sólo técnicos sino también de índole económica.

Básicamente podemos dividir los distintos tipos de tratamientos en :

- Tratamiento no quirúrgico o conservador

* restringir la actividad del animal

* administrarle fármacos antiinflamatorios no esteroideos para controlar el dolor o molestias

* evitar el sobrepeso

* utilización de suplementos alimentarios destinados a “nutrir” las articulaciones

- Tratamiento quirúrgico; existen varios tipos y su elección dependerá de varios factores

* osteotomía triple de cadera, indicada en perros jóvenes (menores de 10 meses) con displasia caracterizada por una subluxación incompleta sin signos degenerativos

* exéresis (excisión) de la cabeza y cuello femorales, indicada en perros de todas las edades, sobretodo los de peso inferior a 20 kg. y con enfermedad articular degenerativa. Sirve para aliviar el dolor articular y es muy importante la fisioterapia postoperatoria

* prótesis o sustitución completa de la cadera, en perros con peso superior a 20 kg. que han terminado el crecimiento y tienen displasia muy grave

* pectinictomía o resección del músculo o tendón pectíneo, de eficacia dudosa para resolver la degeneración articular a largo plazo, se realiza para aliviar el dolor debido a la movilidad articular anormal

La cirugía de la cadera es sin duda la mejor alternativa en la mayoría de las ocasiones para recuperar la funcionalidad del miembro afectado y eliminar, reducir o paliar el dolor que es causa de la cojera. Existen multitud de técnicas quirúrgicas que conservan la integridad ósea en la articulación coxofemoral, pero todas ellas conllevan un gasto en material de osteosíntesis y una prolongación del tiempo quirúrgico que necesariamente ha de ser repercutido al cliente en la factura por honorarios.

En una clientela primordialmente de perros dedicados a la compañía, con escaso valor deportivo y de propietarios particulares no profesionales, el factor económico ha de tenerse presente y por ello la alternativa de eliminar quirúrgicamente la cabeza femoral, si con ello se consigue cubrir a bajo coste las expectativas de curación, sigue teniendo, según nuestro criterio, y en ciertas circunstancias, total vigencia y justificación.

Por otro lado, la cadera es una articulación esférica con grandes posibilidades de movimiento y que soporta una gran tensión. Está rodeada por una capsula articular que proporciona estabilidad junto a otras estructuras a natómicas, tales como el ligamento redondo, y músculos que actúan en todas las direcciones siendo fundamentales para el apoyo y la estación. Esta conformación anatómica hace posible que, si eliminamos quirúrgicamente la cabeza del fémur, se forme una falsa articulación fibrosa que haga posible restablecer la movilidad del miembro en un porcentaje bastante elevado.

La amputación de la cabeza femoral da buenos reultados a un bajo coste y cumple las expectativas de los propietarios que en general quedan satisfechos. Esta técnica está indicada en varias lesiones óseas diagnosticadas por radiografía que afectan a la cadera.

Los factores externos a la operación quirúrgica en sí, como la raza, tamaño, edad o sexo, no influyen directamente en la recupearción de la movilidad. Algunos autores consideran que 20kg. es el tamaño máximo para que la intervención sea exitosa, pero hay quien dice lo contrario. Otros factores como el tiempo prolongado de permanencia de la lesión o la existencia de otras lesiones ortopédicas tampoco parecen influir, si bien pueden retrasar la completa recuperación. Los parámetros que sí se han visto influyentes en la recuperaciónson la mayor disección y superficie de corte que se hagan en la intervención (técnica quirúrgica), el postoperatorio que siga el paciente (esto es, el ejercicio que realice y los movimientos pasivos que el dueño pueda impartirle, por ello la actitud del propietario es muy importante en este tipo de intervenciones) y el carácter del perro, de forma que los animales que no se atrevan a ejercitar el meimbro verán retrasada su recuperación.

Una vez realizada la intervención quirúrgica a todos los pacientes se les prescribe un tratamiento antibiótico, analgésico y antiinflamatorio, así como reposo hasta que cicatrice la herida cutánes y posteriormente ejercicio moderado con el fin de recuperar progresivamente la

movilidad del miembro afectado. Se recomiendan paseos por la arena de la playa y natación si es factible, asi como movimientos pasivos cuya duracón se aumenta progresivamente. por todo esto, la colaboración del dueño es importante para una buena recuperaciónd el animal.

También es importante la rehabilitación, que se inicia el primer día postoperatorio con isométricos del cuádriceps y glúteo medio. Al segundo día se entrena al paciente en marcha con muletas con apoyo de descarga y movilidad pasiva y activa asistida de la articulación. después de 8 a 10 semanas una vez verificada la consolidación de la osteotomía, se permite al paciente iniciar marcha con apoyo progresivo y se intensifica el fortalecimiento muscular.

Diagnóstico

La radiología es sin duda el método diagnóstico de elección para problemas óseos. Además de evidenciar la lesión de uqe se trata podemos apreciar la importancia de la misma y elegir la terapéutica más apropiada para cada caso. La postura radiográfica más utilizada para el diagnóstico de lesiones de la articulación coxofemoral es la ventrodorsal, con el perro colocado en decúbito dorsal, la pelvis simétrica, los fémures extendidos al máximo y paralelos entre sí y las rodillas rotadas internamente. Una proyección laterolateral u oblicua también puede servirnos.

La evaluación radiológica se realiza teniendo en cuenta una serie de parámetros:

- Ángulo centro-borde de cubrimiento lateral (Ángulo CE de Wiberg); se usa el ángulo formado por una línea perpendicular a la línea isquiática trazada previamente, que pasa por el centro de la cabeza femoral, y una línea desde el centro de giro hasta el borde más lateral del acetábulo.

- Ángulo centro-borde de cubrimiento anterior; midiendo en la radiografía lateral de falso perfil el ángulo formado entre una perpendicular al borde de la radiografía, que pasa por el centro de giro y una línea que va desde el centro de giro hasta el borde anterior del acetábulo.

- Índice acetabular de la zona de carga; midiendolo a partir de la línes que une el borde lateral del acetábulo con el borde más inferointerno del techo acetabular, y midiendo el ángulo que se forma entre esa línea y una paralela a la línea isquiática.

- Lateralización; medida entre el borde más interno de la cabeza femoral y la sínfisis del pubis.

- Grado de osteoartrosis de la articulación; mediante el uso de la escala de Tönnis

· esclerosis subcondral y pérdida mínima del espacio articular

· quistes subcondrales y/o osteofitos

· lo anterior con pérdida completa del espacio articular

Hay pruebas como el test de Ortolani para evaluar la laxitud articular coxofemoral en el cachorro, pero el diagnóstico final se obtendrá por radiografía de la zona, pudiendo observar desde subluxación de la cabeza femoral hasta enfermedad degenerativa grave. Se evaluan varios signos radiográficos para poder establecer el tipo y gardo de displasia de cadera.

Cuando ya se ha diagnosticado el tipo de lesión puede optarse por un tratamiento quirúrgico mediante exéresis de la cabeza femoral, como opción más recomendable en los casos en los que la destrucción de tejido es tal que las posibilidades de buenos resultados con técnicas de osteosíntesis eran muy escasas, como son los perros que sufren necrosis aséptica de la cabeza del fémur.

PennHIP

Es un nuevo punto de vista desde el cual se mira la displasia de cadera para reducir su incidencia. Consiste en un procedimiento radiográfico que incluye una posición especial del animal de manera que pueda medirse con precisión la laxitud de la cadera. Está comprobado que la laxitud pasiva de la cadera es un factor determinante en el desarrollo de artrosis de cadera, siendo esta la confirmación de displasia coxofemoral.

Para obtener radiografías diagnósticas, es importante que el animal esté completamente relajado, para lo cual se recomienda la sedación profunda o anestesia general.

Durante la evaluación se efectúan tres radiografías. El costo total del estudio incluye: anestesia o sedación, tres radiografías, reporte de la evaluación y gastos de envío para su evaluación.

Los resultados de la evaluación PennHIP son confidenciales e indican el índice de distracción (ID), que es una medida de la laxitud de la cadera y está expresado en una cifra que va dese el 0 al 1. Si es ceracno a 0 indica que no hay laxitud articular y las caderas están firmes. Si el valor es cercano a 1 indica un alto grado de laxitud y caderas flojas.

Múltiples investigaciones confirman que perros con caderas firmes son menos predispuestos a desarrollar displasia que los que las tienen laxas. Para las razas estudiadas por la Universidad de Pennsylvania se ha identificado un nivel de ID por debajo del cual se desarrolla displasia.

La técnica PennHIP ofrece una serie de beneficios, entre los que están el que puede efectuarse en perros desde los 4 meses de edad con excelente eficecia, comparado con las técnicas estándar que se realizan a partir del año en Argentina y de los dos años en USA. Una estimación temprana de la integridad de las caderas es invariable, si se considera utilizar el animal como reproductor, para trabajo o como mascota de la familia.

Para el criador, la información recpilada en la base de datos de PennHIP, permite seleccionar de un stock de reproductores en base a la calidad de sus caderas, en relación con otros miembros de la misma raza. Está científicamente probado que se puede realizar selección por calidad de caderas sin sacrificar otros rasgos deseables. Para el propietario de una mascota, la posibilidad de detrminar la susceptibilidad del animal a desarrollar artrosis de cadera, le permitirá a éste y a su veterinario planificar ajustes en el manejo para minimizar, si es necesario, la expresión de la enfermedad. Para ambos, este método ofrece una valoración precisa y temprana de la laxitud articular, principal factor de displasia de cadera.

Prevención

Se recomienda evitar la reproducción de todos los animales afectados. El diagnóstico precoz de la enfermedad permitirá, dentro de lo posible, controlar su evolución. Hay que evitar la sobrealimentación, el ejercicio intenso y la administración incontrolada de calcio en todos los cachorros que pertenecen a razas predispuestas.

ACCESOS QUIRÚRGICOS A LA CADERA INDICADOS EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA DISPLASIA DE CADERA

Acceso craneolateral

Se realiza una incisión cutánea vertical inmediatamente craneal al trocánter mayor. Una vez identificado el bíceps , se incide sobre la fascia lata a lo largo del borde craneal de éste músculo , que es posteriormente replegado en sentido caudal. De esta forma , quedan expuestos los músculos vasto lateral , glúteo medio , glúteo superficial y tensor de la fascia lata.

Se secciona verticalmente la fascia lata que cubre el vasto lateral, prolongando la incisión proximalmente, separando los músculos tensor de la fascia lata y glúteo superficial.

Una vez replegados caudalmente el vasto lateral, cranealmente el tensor de la fascia y dorsalmente el glúteo medio ; la cápsula articular aparece en el triángulo formado por los músculos glúteo medio , vasto lateral y recto del muslo.

Debe tenerse especial cuidado con los vasos circunflejos laterales del muslo y con el nervio femoral, que emergen entre el recto del muslo y el vasto intermedio.

Acceso dorsal

La incisión cutánea se realiza sobre el trocánter mayor , algo curvada caudalmente. Se separan el bíceps y el tensor de la fascia lata y se secciona el tendón de inserción del músculo glúteo superficial , que es replegado dorsalmente.

Elevando el glúteo medio, se identifica el glúteo profundo, y se pasa un hemóstato entre este último y el cuello del fémur, abarcándose así los tendones de inserción de los músculos glúteos medio y profundo y piriforme.

Por osteotomía del trocánter mayor o por tenotomía de los músculos glúteos , éstos se traccionan dorsalmente, descubriéndose la cara dorsal de la articulación.

Pectinectomía

Se coloca al perro en decúbito dorsal , con las extremidades posteriores en abducción. El músculo pectíneo está tenso y se palpa con facilidad. La incisión cutánea se realiza directamente sobre el músculo. La arteria y la vena femorales y el nervio safeno están inmediatamente craneales al músculo. Otras estructuras a preservar son : La arteria y vena circunflejas lateral y medial , que cursan medialmente al músculo pectíneo. El nervio obturado emerge entre los músculos aductor y el pectíneo.

Si la pectinectomía se realiza de forma proximal, se identifica la eminencia iliopectía, el tendón prepúbico y la arteria y vena femorales. El tendón de origen se eleva del hueso con un bisturí y se corta de la parte craneal a al caudal.

Si la pectinectomía se realiza de forma más distal , se aislan el músculo pectíneo y el tendón mediante una disección penetrante , cuidando de respetar los vasos femorales y el paquete neurovascular. Los extremos de corte se separan por completo. El cierre se realiza en capas.

Artroplastia en BOP o Acetabuloplastia

BOP= Polímero Ortopédico Biocompatible.

Constituye una alternativa en los casos en que la cadera se ha degenerado, de forma que la triple osteotomía ya no está indicada y el dueño no puede correr con los gastos de una prótesis de cadera, o no quiere esperar a que el animal sea adulto.

Puede usarse en una amplia gama de casos de luxación o subluxación en animales con cambios degenerativos precoces, entre los 6 meses de edad y los 6 años. Con la ventaja de que pueden intervenirse las dos caderas en el mismo acto operatorio, el animal es ambulatorio en 2 días y no es necesario un material especial.

Se forma una especie de tejado o techo por detrás del borde lateral del acetábulo no afectado, con lo que se corrige el dolor, al fijar la cabeza, y no se lesiona más la cápsula articular.

Se realiza practicando una incisión de 4-5cm., craneolateral, a partir del saliente del tercer trocánter. Los músculos glúteos son separados, pero sin separarlos de su insercción en el trocánter. Los músculos glúteos son separados, pero sin separarlos de su insercción en el trocánter. Se practica una ventana en la cortical lateral del ilion, retirando también tejido esponjoso (1-3cm. de longitud).

Se prepara un bloque de BOP que es fijado al ilion con un tornillo, 2-3mm. Delante de la ventana. Se rellenará la ventana con fibras de BOP dispuestas unas horizontales y otras perpendiculares,

recubriendo la cápsula articular, y por último, se rellena el espacio entre placa BOP y fibras con tejido óseo cortical y esponjoso retirado del ilion.

Logran en los pacientes una vida satisfactoria con caderas estables.

Osteotomías correctoras: osteotomía de varizacíon y triple osteotomía de cadera

En animales jóvenes con displasias no evolucionadas se pueden frenar e incluso invertir los fenómenos degenerativos mediante las técnicas correctoras que estabilizan la cadera.

Si la displasia es debida a una alteración del fémur, se practica una osteotomía de varización, aunque es imprescindible que sean animales jóvenes, de 5-7 meses de edad, cuando la capacidad de regeneración está todavía intacta.

La triple osteotomía es aplicada en los casos de displasia acetabular, la cual, mediante la osteotomía del pubis, isquion e ilion, y tras rotación del fragmento acetabular, consigue estabilizar la articulación y frenar la evolución de la displasia.

-Displasia acetabular, la lesión corresponde a una mala orientación del cotilo.

-Displasia femoral, por aumento de la abertura de los ángulos cervicodiafisarios.

La displasia femoral es típica en razas gigantes como San Bernardo, mastín y montaña de los Pirineos, en ellos estará indicada la osteotomía de varización.

El objetivo de ambas es corregir la inestabilidad de la articulación, restableciendo las relaciones normales entre la cabeza femoral y el acetábulo. En muchos casos hay una mezcla de los dos tipos de displasia, y la elección de una técnica u otra puede constituir una decisión personal.

Osteotomía de varización.

El primer paso es la determinación de ángulo de inclinación del cuello femoral, que es el ángulo formado entre los ejes de la diáfisis y el cuello femoral. El ángulo de inclinación normal en el perro es de 140-145º, y el ángulo que vamos a calcular para dejar después de la osteotomía es de 135º; la diferencia entre 135 y el ángulo calculado en el paciente nos determina la amplitud de la cuña a retirar, siendo normalmente de 25-35º.

Utilizando un modelo especial se calcula la forma de la placa para acomodarla al nuevo lecho óseo por la osteotomía; hay en el mercado placas-clavo especiales para esta cirugía, pero se pueden usar placas normales, previamente dobladas según las medidas obtenidas.

Triple osteotomía de cadera.

En la displasia la cavidad cotiloidea es menos profunda, su abertura se encuentra desviada en comparación con las normales, dorsal y cranealmente, y se observa un defecto de cobertura de la cabeza por el acetábulo, sobretodo dorsocranealmente. El contacto entre los elementos óseos se efectúa en una ligera superficie, concentrándose presiones anormales elevadas en este punto sobre el cartílago y hueso adyacente.

El acetábulo es entonces progresivamente remodelado, sufriendo un aplanamiento craneodorsal y acentuándose la inestabilidad articular.

La operación debe realizarse precozmente entre los 4-8 meses de edad para aprovechar la capacidad de remodelación del hueso inmaduro. Pero cada vez se amplia más el límite de edad para llevar a cabo la osteotomía, según las condiciones de las superficies articulares.

Es fundamental la palpación de las caderas con el animal anestesiado. Con el animal en decúbito dorsal, se sitúa el fémur verticalmente y, con la rodilla flexionada, se coge el fémur distalmente y se realiza la abducción hasta que se percibe un “clic” cuando la cabeza femoral se reduce; midiendo este ángulo desde la vertical, es el ángulo de la reducción, que es el ángulo máximo que necesita rotarse el acetábulo para conseguir la estabilidad. Realizando la aducción del fémur se provoca otro “clic” cuando la cabeza se subluxa del acetábulo, el ángulo desde la vertical a este punto es el ángulo de luxación y representa el ángulo mínimo de rotación del acetábulo que estabiliza la cadera.

El candidato ideal para una osteotomía triple de cadera es un animal de 6-7meses de edad con un ángulo de reducción-luxación de 25º, un test de compresión del trocánter negativo y un cartílago articular intacto. Igualmente, hay otras situaciones, no debidas a la displasia, en que puede estar indicada la triple osteotomía para fijar la cabeza femoral, como luxaciones coxofemorales, inestabilidad por acortamiento del cuello femoral, malas uniones de fracturas femorales, con acortamiento del fémur y luxaciones secundarias.

Dos técnicas quirúrgicas se han descrito últimamente. En la técnica de Schrader se practica una osteotomía en el ileon en forma de “Z”, y el isquion se corta a nivel del cuerpo, realizándose la fijación del ilion mediante dos tornillos.

La técnica más empleada es la de Slocum. El animal se coloca en la mesa de operaciones en decúbito lateral, habrá que realizar primero un acceso ventral y después uno dorsal. Se realiza en tres tiempos:

- Osteotomía del pubis: en decúbito lateral, con la extremidad afectada levantada 90º, se practica una incisión de 3-4cm. sobre el origen púbico del tendón pectíneo; se aísla el origen del tendón y se separa el músculo de sus adherencias, lo que permite un acceso a la porción lateral del pubis; se desinsertan todos los músculos del pubis procediendo lateromedialmente, con lo que se expone la rama del pubis completa. Identificamos y protegemos el nervio obturador. Se

practican dos cortes, con los que retiramos la rama del pubis completa. La musculatura separada del pubis se sutura al borde craneal del gracilis para evitar una hernia abdominal ventral.

- Osteotomía del isquion: se practica una incisión cutánea de 3-6cm. perpendicular a la tuberosidad isquiática en el centro de la prominencia lateral y el arco isquiático; se separa el obturador interno, dorsalmente, elevándolo en la tabla isquiática con un elevador de periostio y ventralmente se separan el semimembranoso y cuadrado femoral, realizándose la osteotomía de la tabla isquiática por su línea media, hasta llegar al orificio obturado. Se realizan dos orificios a 5mm. de los bordes de corte, que se fijan con un acero de cerclaje de 1mm de diámetro; este cerclaje se tensa al finalizar la intervención sobre el ilion, e igualmente las suturas de la incisión isquiática se realizan al finalizar la intervención.

- Osteotomía del pubis: se realiza un abordaje lateral al cuerpo del ilion, y los músculos glúteos son separados del cuerpo y ala ventral del ilion. Todos los tejidos son separados de la diáfisis del ilion ventral, medial y dorsalmente. Utilizando una sierra oscilante se practica la osteotomía iliaca, justo caudal al sacro.

El fragmento acetabular se impulsa craneal o lateralmente con un fórceps óseo, para permitir la fijación de la placa al segmento distal acetabular, con tornillos de 3.5, las placas utilizadas están dobladas a 35º, 45º o 60º, pudiendo aumentarse o disminuirse en 10º-15º. El segmento acetabular es rotado lateralmente y el segmento craneal del ileon e fijado con un tornillo, y se comprueba la estabilidad de la cadera provocando el signo de Ortolani; si todavía la articulación es inestable se cambia el ángulo a mayor. Cuando se consiga la estabilidad, se colocan los restantes tornillos craneales, si es posible anclándolos también al sacro.

Se procede a tensar el cerclaje del isquion y a continuación, se procede a suturar las dos incisiones a nivel del ilion e isquion. A las seis semanas se opera la segunda extremidad si fuera necesario.

Las complicaciones de esta técnica son debidas a tres tipos de problemas: error en la selección del paciente, errores técnicos y fallos debidos al animal o al dueño del paciente.

El exceso de rotación del segmento acetabular produce dolor debido al roce entre el cuello y el borde dorsal del acetábulo, estos animales tienen limitada la abducción, hay pérdida de cartílago articular y progresan los fenómenos degenerativos articulares.

Con la reorientación del acetábulo se consigue una función y actividades normales en perros displásicos, evitando la progresión hacia la artrosis.

Artroplastia de cadera: excisión artroplástica de cabeza y cuello femoral

Debe considerarse como un tratamiento último, la arquitectura ósea es modificada profundamente, por lo que debe haber una razón sólida que justifique la cirugía. Las condiciones clínicas que la justifican son:

- Necrosis aséptica de cabeza y cuello femorales (enfermedad de Legg-Perthes).

- Fracturas acetabulares graves e irreparables.

- Luxaciones coxofemorales con dolor.

-Displasia de cadera, con enfermedad degenerativa secundaria, con dolor.

- Artritis reumatoide.

- Osteomielitis.

Con el animal en decúbito lateral y la extremidad afectada preparada, se practica un acceso lateral normal a la articulación coxofemoral; la incisión comienza 2cms. Dorsal al trocanter mayor y continúa ventralmente hasta el tercio proximal del fémur, el tensor de la fascia lata y el bíceps femoral son identificados, y se practica una miotomía del tensor de la fascia lata; una rama de la arteria, la vena y el nervio glúteo craneal son ligados y seccionados, los tendones de los glúteos medio y profundo son disecadas y separadas con un retractor para exponer el cuello femoral y la cápsula articular; la cápsula articular es incidida paralela al cuello, y ampliado hasta la cabeza con una incisión en forma de “T”; en algunos casos la cabeza es fácilmente luxada, mientras que en otros es necesario seccionar primero el ligamento redondo, introduciendo un osteotomo en la articulación, medial y caudalmente a la cabeza femoral.

La extremidad es rotada externamente, el trocánter y sus inserciones glúteas quedan fuera del campo, y el cuello y la cabeza femorales se encuentran extracapsulados en una posición horizontal que permite un corte adecuado. El corte, si es posible, debemos realizarlo con una sierra oscilante. El cuello debe ser cortado y separado de la diáfisis de forma que no quede ningún saliente óseo que pueda provocar un roce durante el ejercicio. Si el corte está bien realizando la pata debe moverse en todas la direcciones sin ningún tipo de contacto óseo. Se eleva la articulación con Ringer lactato o suero fisiológico, la cápsula se sutura con material no reabsorvible, y se cierra la fascia, tejido subcutáneo y piel, de forma rutinaria. El animal deja el hospital al día siguiente, soporta el peso después de unos días y, normalmente, puede andar sin problemas a los 2-3 meses.

Protesis total de cadera

Técnica para la resolución de las fracturas de cabeza y cuello que ocurren en perros de tamaño mediano o grande, en los que la artroplastia no resultaría funcional por el peso del animal; también en displasia de cadera y problemas articulares dolorosos.

La prótesis modular consta fundamentalmente de un cotilo de polietileno, una cabeza de cobalto y cromo, un vástago de titanio. La variación del tamaño permite una gran flexibilidad, acomodada al tamaño del paciente. El tamaño de las prótesis puede ser adaptado casi de forma exacta al tamaño de la diáfisis femoral y al acetábulo natural.

Los tiempos quirúrgicos necesitan asegurarse una absoluta asepsia.

La vía de acceso es craneolateral, empezando dorsal y caudalmente al trocánter mayor y curvándose hasta la parte media del muslo. Se incide el bíceps femoral, la fascia lata y se separan los glúteos hasta aislar el glúteo profundo, que se incide transversalmente con un 50% de tenotomía, y luego, a lo largo de sus fibras para dar acceso a la cápsula articular, en la que se practica una incisión longitudinal hasta descubrir la cabeza femoral. Después de la incisión capsular, el fémur se rotará 90º externamente para facilitar la osteotomía del cuello femoral, Si el ligamento redondo está íntegro, se seccionará previamente para facilitar la luxación de la cabeza.

Rotamos el fémur 90º y mantenemos elevada su parte proximal para introducir la broca, que ensanchará la cavidad femoral mediante fresado, sin dañar la cortical craneal que es muy fina. La preparación final se hará a mano con una lima, lo que conseguirá la forma idónea de la cavidad femoral, ajustada a la colocación del vástago femoral de la prótesis.

La cama acetabular se prepara con la fresa del tamaño calculado previamente. El acetábulo se fresará hasta que aparezca la cortical interna, y en caso de romperse ésta, se rellenará con hueso esponjoso extraído durante el fresado acetabular.

En la fase siguiente se prepara el cemento óseo, que se aplica al acetábulo implantando el cotilo con el impactor, se esperarán unos minutos hasta que fragüe el cemento y el cotilo quede fijado.

Más tarde se rota el fémur y se mantiene elevada la parte proximal, preparando el cemento óseo, que se introduce con jeringa en la cavidad femoral, rellenándola al máximo y colocando el vástago femoral de la prótesis de forma que asiente perfectamente en el corte de osteotomía.

A continuación se harán las pruebas de las cabezas y, elegida la que no se luxe en la prótesis, se colocará la definitiva.

La actividad del perro será muy limitada durante dos mese: simplemente caminar con correa y, más tarde, aumento gradual del ejercicio.

Artroplastia con interposición del bíceps

Parece ser que los perros de razas grandes tienen dolor cuando el fémur contacta con el acetábulo, por lo que no se obtiene buenos resultados con la artroplastia simple. Interponiendo un injerto de tira muscular entre fémur y acetábulo, se consigue una mayor separación entre ellos y resultado funcional mucho mejor.

La técnica quirúrgica se lleva a cabo mediante un acceso craneolateral, como se ha descrito previamente; es importante realizar el corte del cuello con una sierra oscilante, pues la superficie debe ser completamente lisa para facilitar el deslizamiento de la tira muscular. Se recomienda realizar un segundo corte para conseguir que se suprima el trocánter menor.

A continuación se identifica y se separa el margen craneal del bíceps femoral y se comienza a separar a la altura de la rótula, ampliando el diámetro de la tira de forma que a la altura de la interposición tenga una anchura de unos 3cm. Seguimos con una capsulotomía caudal, a partir del trocánter menor, que después se cortará, si no se ha hecho con anterioridad cranealmente.

Se pasa la tira muscular caudocranealmente por la incisión practicada en la cápsula, y se saca por encima del trocánter mayor hasta fijarla sobre el mismo bíceps femoral caudalmente. La tira es extendida y suturada a los glúteos dorsalmente, al recto femoral cranealmente, al vasto lateral lateralmente y al bíceps femoral caudalmente. Hay que tener cuidado de que la tira no quede doblada al pasar entre la cápsula y al fijarla, para que no se desvitalice.

Artroplastia por resección en cuña

Consiste en retirar la cabeza y el cuello femorales junto con una cuña de la metáfisis restante, con lo que se disminuye la cantidad de hueso adyacente al acetábulo, facilitando el cierre del espacio muerto con la interposición de la cápsula articular y el músculo.

La técnica se lleva a cabo por un acceso craneolateral a la articulación coxofemoral. Se realiza la osteotomía del trocánter mayor, realizando el corte por dentro de la insercción de los glúteos. Se practica una segunda osteotomía a nivel de la base del cuello femoral hacia el trocánter menor, por lo que se separan la cabeza, el cuello y una porción de metáfisis. La cápsula articular y los músculos próximos son suturados entre el acetábulo y la metáfisis femoral. El trocánter mayor se coloca sobre la metáfisis seccionada y se fija mediante un enclavijamiento en cruz simple, o reforzado con una banda de tensión.

Las dos últimas técnicas consiguen una mejor y precoz recuperación que con la artroplastia simple. De todas formas, toda artroplastia produce una alteración en el paso del animal. Básicamente la recuperación se debe a la supresión del dolor.

OPINIÓN PERSONAL

La parte práctica del trabajo se ha basado en tres intervenciones/accesos quirúrgicos sobre un perro. El hecho de que se nos haya proporcionado este animal para llevar a cabo los conocimientos de la parte teórica del trabajo ha permitico una mejor asimilación de la materia expuesta. Así mismo las prácticas realizadas durante el curso de la asignatura de Anatomía Aplicada nos han aportado una experiencia que desconocíamos en el camplo clínico de los pequeños animales.

Por último, agradecemos las facilidades y buen trato que hemos recibido para la realización de este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

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DIRECCIONES WEB

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recopilado de : http://www.uco.es/organiza/departamentos/anatomia-y-anat-patologica/peques/curso01_05/displasia%20final.htm

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA DE CADERA YLESIONES DE CADERA EN GENERAL.

1. Introducción.El término displasia procede del griego “dys” dificultad y “plasso” o “platto” formas, consecuentemente el término displasia hace referencia a la dificultad en formarse bien.La primera descripción de la displasia de cadera (DC) fue realizada por Schnelle en 1935, en Estados Unidos, describiéndose poco después en Europa (Bottarelli, 1935). Fue este mismo veterinario quien estableció la primera clasificación de las displasias de cadera según su gravedad (Schnelle, 1954) A finales de los cincuenta, se constata que nos hallamos ante una patología de origen genético con lo que, a mediados de los sesenta, empiezan los programas de lucha contra la displasia de cadera. La asociación para la crianza de pastores alemanes fue pionera en la materia.En 1966, se llega a la conclusión de que la displasia de cadera es una enfermedad del desarrollo: los cachorros nacen normales y con caderas normales; las anormalidades de la displasia aparecen durante el crecimiento.

2. Anatomía básica de la articulación coxofemoral.La articulación coxofemoral es una rótula, hallándose la cabeza femoral (“caputossis femoris”), asentada en el acetábulo en forma firme y profunda.. El acetábulo lo forman tres huesos: el Ilion, el Isquion y el Pubis. Es una articulación que presenta tres ejes de movimiento en el espacio. La unión de la cabeza femoral al acetábulo se realiza mediante elligamento redondo (“capitis ossis femoris”).

Sin embargo, la unión de la cabeza femoral no viene determinada por este ligamento, ya que se ha observado que un porcentaje muy elevado de animales adultos de todas las razas no presenta el ligamento redondo sin que por ello exista luxación manifiesta de la articulación (Totusaus, et al., 1992 y 1993). Los que sí intervienen en la unión de la articulación son el músculo del Isquion, el músculo glúteo profundo y el músculo Iliopsoas, así como las adherencias de las superficies articulares bañadas por la sinovia.

La cápsula de la articulación coxfemoral envuelve la cavidad cotiloidea y se une al periostio del cuello femoral y borde del acetábulo. La cápsula articular posee una rígida capa de tejido conjuntivo fibroso y de la membrana sinovial (synovialis), a partir de la cual se forma el liquido sinovial. Dicha cápsula obtura el acetábulo y hace que se mantenga una adherencia de las zonas articulares, y proporciona estabilidad de la articulación. Un elemento muy importante de esta articulación es el ligamento transverso del acetábulo que sujeta a la cápsula y a la cabeza femoral.

2.1 Desarrollo de la articulación coxofemoral.El cachorro recién nacido tiene una formación ósea mixta (hueso blando y cartílago), que perdurará hasta el final del crecimiento y se convertirá en hueso. De este modo, y durante el periodo de crecimiento, los tres huesos que formarán el acetábulo en el animal adulto ya están unidos pero en forma de cartílago. Además, y sólo durante el desarrollo, en el acetábulo hallamos también el mesoacetabular (hueso blando muy pequeño en la zona central que al nacer ya esta unido y no aparece como hueso aislado). La cabeza femoral, se forma a partir de un único núcleo de osificación propio. La cabeza se une al cuello femoral por una línea epifisaria, que es la responsable del crecimiento longitudinal del cuello del fémur y, a su vez, la cabeza del fémur crece en dirección al acetábulo. En articulaciones sanas, el acetábulo cubre la cabeza femoral hasta el ecuador de esta.

3. Etiología y patogenesis.La displasia de cadera es una patología del desarrollo etimológicamente compleja. Se ha estimado que entre un 40-60 % de la vulnerabilidad a desarrollar esta patología es de origen genético. Sabemos que el modo de transmisión no es unifactorial (no se rige por las leyes mendelianas de la herencia), sino que en la transmisión de esta alteración intervienen varios genes menores o poligenes. Además, sabemos que hay otros factores no genéticos que intervienen en la manifestación de esta enfermedad: la nutrición, la velocidad de crecimiento, el movimiento (y dónde se efectúa este movimiento), el ambiente (aire libre o cerrado), entre otros. En resumen, el cachorro heredará de sus padres una mayor o menor predisposición o vulnerabilidad a desarrollarla y, según como se de su crecimiento (nutrición, tasa de ejercicio, tasa de crecimiento...), manifestará displasia de cadera.Si nos fijamos en la incidencia, se ven más afectadas las razas medianas y grandes. De todas

maneras, creemos y creen que estos datos vienen condicionados por la crianza y la selección de los animales, sometidas ambas a los rigores de la “moda”. Estudios que han controlado estos factores, ponen de manifiesto que si que existen razas con mayor predisposición debido a factores de estructura anatómica, peso y rapidez en el crecimiento. En un articulo reciente, nos referíamos a animales de talla grande y gigante conarticulaciones blandas:

Con esta definición pretendemos encuadrar una serie de razas que tienen un crecimiento muy rápido, dentro de los 4-6 meses están ya en las ¾ partes de su peso total. Golden, Labrador, Cocker, San Bernardo, Mastin y la mayoría de molosos. Son animales con una estructura ósea muy lenta, en ocasiones el cierre fisario se produce al año o más tarde esto nos da unos cartílagos muy blandos susceptibles de lesión².² A. Tarragó: ”Osteoartritis en el perro”. Revista Argos. Marzo 2002.

Con esto apuntalamos aun más el hecho de que la predisposición global que rodea al cachorro es muy importante. Sólo los galgos están prácticamente exentos de la Displasia de cadera. La razón puede ser genética o por la crianza depurada durante muchos años de la misma. Lo que sí se ha demostrado es que una crianza racional y lógica la hace desaparecer prácticamente. Y de ello son ejemplo el Wolfshound en Irlanda y el Pastor Belga.Por otra parte, sabemos que una alimentación excesivamente energética y rica en proteína es perjudicial para el crecimiento de razas grandes, favoreciendo más la aparición de la Displasia de cadera (Hedhammar, 1974, y Kastioem, 1975). Asimismo, el exceso de trabajo en un animal de talla grande en su periodo de crecimiento favorece también su aparición.La displasia de cadera aparece cuando al finalizar el desarrollo de la articulación coxofemoral, el acetábulo cotiloideo y la cabeza femoral no concuerdan mutuamente entre sí en su forma. Esta no concordancia pude ser debida, en primer lugar, a un acetábulo plano, con lo que se dificultará la sujeción de la cabeza femoral, y aparecerá una sobrecarga tanto en el cartílago de la cabeza del fémur como en el del acetábulo, produciéndose una osteoartritis. Si en lugar de una acetábulo plano nos hallamos ante una cabeza de fémur demasiado pequeña o no esférica, se darán las mismas cargas desiguales produciéndose los mismos cambios degenerativos (ver Fig. 2-3).

La degeneración del cartílago articular, que puede llegar a ser total, va acompañada por reacciones reactivas de la cápsula articular (tales como la inflamación capsular y el engrosamiento capsular). Existe, además, una reacción importante en la zona de inserción de la cápsula y el periostio, apareciendo excrecencias óseas que se denominan exostosis uosteofitos. Todos estos cambios degenerativos no van a producir dolor al animal (no hay receptores dolorosos en el cartílago articular. Por eso decimos que el cartílago articular se degenera sin aviso. La cápsula articular y el periostio tienen receptores dolorosos y las reacciones dependen del umbral de dolor de cada animal. Este dolor que -en un principio- es puntual y agudo, puede pasar a ser crónico sin que el animal manifieste síntomas clínicos. Por ello, es conveniente observar la forma de andar, levantarse, correr y trotar del animal. Esta observación siempre ha de realizarse fuera de la clínica (en la calle), para que el animal este relajado.Hay otros factores que van a incidir sobre la manifestación de la displasia de cadera: un exceso de entrenamiento y trabajo aceleran el proceso de la displasia de cadera pero, al contrario, una buena musculatura pélvica ayuda a conservar la articulación. Y si bien Hansson y Norberg, en 1961, constataron que las hormonas femeninas en perros macho en periodo de crecimiento pueden desarrollar displasia, la demostración de ello no ha sido aportada todavía. Por su parte, Lust y Summers (1981) demostraron que un exceso de líquido sinovial es suficiente para aflojar el acoplamiento articular, por distensión de la cápsula articular, y sobrecargar excesivamente el cartílago. Cualquier alteración osteoartrósica en la articulación coxofemoral será consecuencia de una Displasia de cadera.

4. Valoración de la displasia de cadera.Hasta hace poco sólo disponíamos del método radiológico para estudiar la displasia de cadera. Actualmente, además de la valoración radiológica, contamos con el TAC, la RNM, y, uno de los más útiles: la artroscopia. La artroscopia nos permite ver la articulación, valorar el cartílago, tocarlo, sopesar sus lesiones, ver la distensión de la cápsula y de los ligamentos acetabular y redondo del acetábulo... Nos da una idea real del estado de la articulación. Sin embargo, todos los clubes e instituciones siguen rigiéndose por el diagnostico radiológico del perro adulto.Los procesos artrósicos, las exostosis óseas, la presencia de osteofitos, la perdida de congruencia y la mala conformación articular determinaran la gravedad de la DC. Se ha intentado valorar al máximo las conformaciones anatómicas de las estructuras óseas para poder precisar al máximo -incluso sin existir degeneración de cartílago- la existencia de la lesión. Además, debemos tener en cuenta las diferencias en la morfología ósea que se da.

Existen tres formas estandarizadas para realizar el diagnostico. Y son el métodos de Schnelle (1954), el método de Mueller y Saar (1966) y el método de Piehler (1967). Antes de ver en detalle cada uno de estos métodos debemos hacer algunas consideraciones. Norberg describió que el ángulo de la línea de unión de los centros de ambas cabezas femorales y el borde anterior del acetábulo en la articulación femoral sana es de 105° o más, y a este ángulo se le denomina ángulo según Norberg. Este ángulo se obtiene con las radiografías hechas con las extremidades extendidas dorso-ventralmente y rotación interna las rotulas paralelamente a la placa radiológica. Los siguientes esquemas muestran como se toma:

La profundidad del acetábulo también es un factor muy importante. Y Richter, en 1977, desarrollo un sistema para valorar esta profundidad.

4.1 El método de Schuelle (1954).Este autor distingue cuatro grados distintos:GRADO 1: Cabeza de fémur demasiado pequeña en comparación con el acetábulo y, por lo tanto, la línea de congruencia es muy grande.GRADO 2: Acetábulo aplanado, la cabeza no es totalmente esférica.GRADO 3: Cabeza de fémur subluxada.GRADO 4: Cabeza de fémur luxada.

4.2 El método de Piehler (1967).Según este método debemos medir la profundidad del acetábulo mediante la longitud de dos trayectos (distancia, puntos profundos del acetábulo y centros de techos del acetábulo) y se ponen en relación ambas distancias mediante la formula siguiente:

X1 * 100 X3

= Y2 %

X1: Distancia puntos profundosX3: Centros de techos del acetábulo

Y a partir de los valores Y2 se establece la siguiente clasificación:

Articulación sana DC 1 gradoDC 2 gradoDC 3 grado

55-69 %70-73 %74-79 %> 80 %

Estos valores se aplican para la valoración bilateral de la articulación, existiendo otra formula y otra tabla para la valoración unilateral. Excepto en el Teckel y el Pequinés, que tienen los acetábulos más planos, los normales están entre 70-75%. Esta clasificación actualmente no se utiliza.

4.3 El método de Mueller y Saar (1966).Estos autores propusieron una clasificación por grados (5 grados) y en 1978 una comisión de la FCI (Federation Cinologique International) las describió como siguen:

Sin indicios de Displasia: Cabeza femoral y acetábulo congruentes.Ángulo de Norberg, en posición normal 105° o más.Borde craneal del acetábulo afilado o ligeramente redondeado. Intersticio articular es estrecho y uniforme congruencia correcta. Reborde craneolateral del acetábulo abarca la cabeza femoral.

Forma de transición sospecha de displasia:

Incongruencia articular.Ángulo de Norberg 105° o menos de 105° ligero.Falta de precisión en el reborde, craneal, caudal o dorsal del acetábulo.

Ligera displasia: Cabeza de fémur y acetábulo incongruentes.Ángulo de Norberg y superior a 100°.Reborde craneolateral ligeramente aplanada.Ligerísimas lesiones osteoartrosicas, reborde craneal caudal dorsal del acetábulo.

Mediana displasia: Clara incongruencia cabeza de fémur acetábulo, coluxación de la cabeza femoral.Ángulo de Norberg superior a 90°.

Aplanamiento del reborde craneal del acetábulo.Lesiones osteoartrosicas.

Grave displasia: Luxación acentuada cabeza femoral.Ángulo de Norberg inferior a 90°.Claro aplanamiento del reborde craneal acetabular.Deformación de la cabeza femoral (seta aplanada, tapón cava).Señales osteoartrósicas.

4.4 Consideraciones finales en la valoración de la displasia de cadera.La valoración real de la gravedad de cada uno de los grados de displasia se ha dejado en manos de los clubes, o se han dejado los grados para la reproducción. Esto es un error que contra el que se ha intentado luchar desde 1980 (el primero en hacerlo, el Dr. Manuel Rodríguez). Durante muchos años, AVEPA estuvo luchando para que la displasia de cadera fuera motivo excluyente de reproducción. Los intereses puramente comerciales, y grandes clubes internacionales, han marcado unas normas ayudados naturalmente por veterinarios que han alcanzado con ello estatus muy altos de tipo únicamente económicos. No es necesario nombrar qué raza o razas capitanean este fenómeno, la realidad es que tenemos mucha displasia de cadera y que la forma de acabar con ella no es dejar criar a animales con displasia, sea cual sea su grado. Es obvio que estamos hablando de una enfermedad genética. Cuanto más exhaustivo sea el control a la hora de reproducirse, mejor -y más rápido- seleccionaremos y evitaremos estos genes. Creo que se deberían empezar a considerar otros métodos más exactos para el diagnóstico, y más precoces. El diagnóstico de displasia se hace muy tarde y esto perjudica al aficionado, al criador y a todos los interesados. Gracias a la RNM, el TAC, y la Artroscopia (método que nos permite valorar in situ la articulación, su estado general y parcial por elementos constitutivos de la articulación, así como nos permite biopsiar la membrana sinovial y estudiar el cartílago de la cabeza femoral y del acetábulo) podemos diagnosticad la DC de forma precoz y más precisa.

5. Diagnóstico de la displasia de cadera.El diagnóstico se realiza por alguno de los motivos siguientes:A: A petición del propietario, que quiere tener una certificación que valide a su animal para la reproducción. En ocasiones, el propietario quiere la tranquilidad de que su animal no presentará problemas dolorosos en la cadera.B: A petición del criador, para poder reproducir con la legalidad exigida por su club. Excepcionalmente, prima en el criador la idea de buena selección.C: Exigencias del club de la raza.D: Todos aquellos animales que presentan: Forma de andar anormal. Dolor a la manipulación. Les cuesta levantarse. Cachorros apáticos sin ganas de juego, y sensación de dolor. Andar culeante.Hay que ser muy cautos, ya que las ligeras displasias y las caderas muy anchas nos pueden

confundir en el diagnóstico (acordémonos de animales con articulaciones blandas). Sólo el diagnostico radiológico es el que nos permite hablar de luxación o subluxacion, o de la aparición de defectos osteocondrales. Para conseguir un diagnostico radiológico correcto, a nivel internacional, una comisión de la FCI elaboró -en 1978- unas normas para realizar las radiografías de cadera para el diagnóstico de displasia de cadera. Normas que todavía son válidas internacionalmente hablando. Estas normas son las siguientes:

Sedar al animal.

Colocar la cadera lo más cerca posible de la placa radiológica, dorso-ventralmente.

Simetría total de las dos caderas (cajones, cuñas, sacos de arena, etc).

Alas iliacas y agujeros obturadores iguales.

Extensión de los miembros posteriores.

Girar los miembros posteriores medialmente, de forma que las rodillas reciban la radiación perpendicularmente.

Obtener un buen cliché radiológico.

Hay otras posiciones que pueden ayudar al diagnostico:Posición de rana: Consiste en flexionar las articulaciones de las rodillas al máximo, colocando los dos tarsos lateralmente pegados a la mesa.Posición en uve: Consiste en levantar los miembros posteriores perpendicularmente desde la articulación coxofemoral y aduciendo un ángulo de 45° aproximadamente (el ángulo del miembro puede variar y obtener diferentes radiografías que nos ayudaran a decidir como esta la articulación), las congruencias articulares y las diferentes visiones de la cabeza femoral y de la concavidad del acetábulo.Las radiografías han de estar identificadas para evitar confusiones y cambios. La identificación se ha de hacer con letras de plomo. Además, la FCI manda que las radiografías se acompañen de los siguientes datos: Número del libro de orígenes de razas (LOE). Número de tatuaje o chip. Raza. Fecha de la radiografía. Indicar derecha e izquierda.También se puede indicar el nombre del perro. El tamaño del chasis ha de ser de 30x40 (perros grandes) y 24x30 (perros médianos y pequeños).

5.1 Radiografía previa.En algunas ocasiones, se solicita al veterinario que haga una valoración de DC en cachorros, que pueden -o no- presentar ya sintomatología a una edad muy temprana. Esta radiografía o este diagnostico no tiene validez (puede haber modificaciones), pero puede ser útil para orientarnos en

la evolución del animal y qué hacer. Aunque clínicamente hay animales que presentan graves lesiones a los cuatro o cinco meses (tales como dolor e incapacidad de movimiento, deformación articular, luxación grave de la cabeza femoral, etc), sólo se acepta jurídicamente en animales de trabajo a partir de los siete o nueve meses de edad, si se intuye o se ve claramente una malformación grave de la cadera.

5.2 Valoración centralizada.Cada país y/o cada club tiene un comité de lectura de displasia, para objetivizar totalmente las radiografías. En nuestro país, es AVEPA. Concretamente, el comité de lectura de radiografías está formado por los miembros del grupo de traumatología GEVO. Este comité varia su composición cada cierto tiempo. El Pastor Alemán se rige a través del CEPA, las radiografías se leen en Alemania (Dr Brass y colaboradores). El Golden y el Labrador se lee en Inglaterra (RVC) . En todos estos casos, se procura que no haya un único “lector”, sino que cada radiografía es evaluada por un mínimo de tres lectores.

5.3 Cuestiones jurídicas.La propiedad de las radiografías es una cuestión que varia en cada país: cada legislación toma una postura. En principio, la radiografía es propiedad del que la hace y emite el diagnostico. En caso de las radiografías para la valoración de displasia de cadera que se entregan al comité lector, es el comité el que debería guardarlas. Si estas radiografías no se guardan en condiciones óptimas, existirá un problema en el momento de presentarlas como prueba en un juicio o peritaje. Hay que concluir diciendo que se debería aconsejar la esterilización de cualquier animal con displasia para evitar la reproducción.

5.4 Otros métodos de diagnóstico de la displasia de cadera.Aparte del diagnóstico radiológico, existen otras posibilidades para poder ver si un cachorro esta afectado de DC.TEST DE ORTOLANI (Diagnóstico precoz): El perro se coloca en decúbito lateral y se presiona hacia la columna la diáfisis femoral, con el fémur horizontal a la mesa y formando un ángulo de 90° con la columna. Si hay laxitud, la presión ejercida provoca una subluxacion de la cabeza femoral y, en ese momento, se ejerce un movimiento de abducción de la extremidad. Si hay laxitud, la cabeza se vuelve al acetábulo con un clic característico. Si lo efectuamos de decúbito dorsal, ambos fémures se colocan derechos hacia arriba y perpendiculares a la columna vertebral. Mientras se agarran las rodillas y se ejerce presión distal-proximal a lo largo del fémur y si hay laxitud, la cabeza femoral se subluxa dorsalmente. Después el movimiento de abducción hace que la cabeza femoral vuelva al acetábulo con un chasquido especial. El ángulo que se desarrolla hasta que la cabeza vuelve al acetábulo es lo que se llama ángulo de reducción y, cuando el fémur desarrolle el siguiente movimiento de adducción y se siente que la cabeza, vuelva a su posición original de subluxacion, se habrá desarrollado el ángulo de luxación.PRUEBA DE BARDEN: El perro se coloca en decúbito lateral y el veterinario se coloca de pie detrás del perro, colocando el dedo pulgar sobre el trocánter mayor y el resto de la mano sirve para estabilizar la pelvis. Con la otra mano sujetamos la parte superior del fémur que estará paralelo a la mesa y en esta posición se aplica una presión lateral (hacia arriba). Si hay laxitud el trocánter se

moverá lateralmente y una desviación de 5-6 mm es un signo positivo en el método Barden.Ambos métodos son muy aleatorios ya que son muy subjetivos, dependen de la apreciación personal.Además existen otros métodos más objetivos como son:MÉTODO DIAGNOSTICO PENNHIP: Fue desarrollado por el Dr. Gail Smith y colaboradores de la universidad de Pensilvania (USA). Con este método se pretende el diagnostico precoz de la displasia de cadera. Este sistema se aplica a cachorros a partir de los cuatro meses. Se trata de efectuar una radiografía de cadera que se pueda leer y diagnosticar si está LIBRE. LEVE que les autorice a criar y concursar, los grados B o fast normal o leve, y el C o noctch zuggelassen o ligera. Se esta intentando llegar a acuerdos con la FCI, para poder llegar a un diagnostico precoz a los cuatro meses a fin de ahorrar tiempo y dinero.

MÉTODO RADIOGRÁFICO DE DISTRACCIÓN: Se coloca el perro en posición dorso ventral y colocamos el distractor a una distancia entre cilindros igual a la distancia entre las cabezas de fémur. Los cilindros del distractor estarán paralelos al eje longitudinal de la pelvis y hay que comprobar que un cilindro no presione más que otro porque instintivamente el cilindro más próximo al ayudante presiona más que el contrario, hay que equilibrar bien antes de disparar. La distracción se logra cogiendo los tarsos y empujando las rodillas una contra otra (adducción de las patas). Se calcula el índice de distracción, utilizamos un calibrador especial, con lo cual obtenemos índice de distracción que nos da el grado de laxitud de la articulación.

DISPLASIA DE CADERA: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

1. Introducción.Son diversas las patologías que pueden afectar a la articulación de la cadera. Y de diversa etiología: de origen intrínseco (metabólicas, per se o hereditarias) o patologías de origen extrínseco (traumatismos, luxaciones, etc). Algunas de las patologías más frecuentes de esta articulación son:

la necrosis idiopática de la cabeza femoral (NICF), las fracturas articulares o acetabulares, las fracturas de la cabeza femoral, o del casquete articular en cachorros, o fracturas proximales del cuello femoral, y la displasia de cadera en sus diferentes grados. También hemos de contemplar las enfermedades degenerativas de la cabeza femoral. En animales jóvenes, el Legg-Perthes-Calve y, en animales adultos, la artrosis o artropatías de la cabeza femoral. De estas lesiones articulares, algunas permiten la movilidad de la articulación y otras son lesiones incapacitantes que restringen la funcionalidad. En este apartado intentaremos desarrollar las técnicas quirúrgicas que podemos emplear en la displasia de cadera.Las modas, las tendencias, los intereses económicos y el afán de protagonismo, han desvirtuado de forma exagerada la realidad de estos procedimientos. Queremos hacer hincapié en que es necesario liberar al animal del dolor articular. Para ello hemos de valorarlo, en segundo lugar cuestionarnos la técnica y valorarla según su agresividad y, finalmente, ver qué posibilidades nos quedan después de aplicar dicha técnica en el caso de fracasar o no funcionar de la forma esperada. En definitiva, y no nos cansaremos de insistir en ello, se trata de valorar cada animal y desde la perspectiva conservadora aplicar a cada animal la técnica más simple y más resolutiva a su problema.

2. Valoración objetiva y alternativas terapéuticas.La valoración objetiva de cada caso es fundamental para la buena resolución del mismo.Los aspectos a valorar son los siguientes:

Funcionalidad del animal.

Estado de la articulación (aspectos generales):Relación radiológica con funcionalidad.Relación radiológica con dolor.Características del animal, trabajo, compañía, habitat.

Estado de la articulación (estructuras concretas):Ligamento redondo, laxitud.Superficies articulares acetábulo / cabeza femoral.Congruencia articular <> 30%.Presión intraarticular, líquido sinovial, proceso degenerativo, o inflamatorio.Membrana sinovial-sinovitis tipo.Cápsula articular.Ligamento anular acetabular.

Angulaciones de la cadera: Norberg.

Cuello femoral corto-medio-largo.Tamaño cabeza femoral.

Estado de la musculatura del tercio posterior.

Estado neurológico.

Alimentación.

Lugar donde vive, superficie del suelo, juego, paseos, etc.

Vive sólo o con otros animales (perro, gatos ya que serán estímulos del movimiento).

Valoración anatómica de la articulación ósea:Concavidad acetabular y estado de su superficie.Redondez y proporción de la cabeza femoral y su cartílago.Juntas acetabulares.Presencia o ausencia de osteofitos.Congruencia articular, laxitud, subluxación y luxación.

Vista exterior: forma de levantarse, sentarse y forma de andar tambaleante.

Pruebas complementarias.Radiológicas.Bioquímicas y citologías articulares.Imagen RNM.Artroscopia.Máxima información por imagen antes de utilizar una técnica.

Edad del animal: cachorro menor de 4-8 meses y más (9-24 meses) en razas gigantes.

Valorar lo comentado de articulaciones blandas (ver Displasia de Cadera).

En los animales muy jovenes (cachorro entre los tres y cinco meses), en primer lugar, intentaremos un método conservador: nos basaremos principalmente en una dieta correcta. Previo estudio bioquímico de los iones P, Ca y Mg (si bien también es conveniente conocer el valor de Zn, Co y Fe), podemos emplear una dieta comercial proporcionada o de las que ya existen para procesos de crecimiento, y añadir lo que venimos llamando desde hace años dieta mediterránea: aceite de oliva y legumbres (garbanzos, judías y lentejas), como aporte mineral y energético. En estos últimos quince años, esta dieta nos ha dado muy buenos resultados en razas grandes (últimamente, también en razas no tan grandes). Se aconseja favorecer la musculatura del animal con paseos programados (playa, montaña, pasto, etc). Hay que tener en cuenta que en el caso del uso de analgésicos, se debe prescribir ácido acetilsalicílico o paracetamol, y no se debe utilizar nunca esteroides y -si es posible- ningún antiinflamatorio que dificulte el crecimiento. Esta alternativa terapéutica conservadora (dieta equilibrada y ejercicio) puede también ser usada en animales mayores con grados de displasia menores. En estos casos se recomienda proporcionar sustancias que favorezcan la formación de masa muscular.En aquellos casos en que se observe un principio de proceso degenerativo articular importante en la cabeza femoral, podremos recurrir al Forage para estimular el crecimiento del cartílago, la neoformación del tejido y parar la necrosis articular por rozamiento anormal. Además, el Forage disminuye la presión intraarticular importante que se suele dar en estos casos. En algunas ocasiones la reducción de la presión intraarticular deberá realizarse mediante

una pectinectomía.Si el perro está entre los cinco y nueve meses y el estudio radiológico y citológico sinovial nos muestra un proceso inflamatorio con luxación marcada de la cabeza femoral, la técnica más correcta, si no existe degeneración articular, es la triple osteotomia (TOP). Esta alternativa quirúrgica consiste en variar la posición del acetábulo a fin de cubrir la cabeza femoral, y no permitir la luxación. La artroscopia previa a la TOP nos dará el diagnóstico exacto del estado de la articulación (como se encuentra el ligamento redondo, la cápsula articular, la calidad del cartílago del casquete de la cabeza femoral y del interior del acetábulo,..). Aconsejamos siempre en la TOP realizar también un Forage, para favorecer la neovascularización. En estos casos también podemos llevar a cabo la técnica de varización, que consiste en modificar la posición de la cabeza femoral, respecto al eje longitudinal del fémur, con lo que reducimos la subluxación de la misma introduciendo la cabeza en el acetábulo. Para poder llevar a cabo cualquiera de ambas técnicas, y tal como ha sido indicado, es necesario que no exista proceso degenerativo a nivel del acetábulo y de la cabeza femoral. En el caso de la TOP se aconseja realizarla dentro del periodo de crecimiento del animal, aunque si no tenemos la seguridad del estado de los cartílagos acetabular y de la cabeza femoral, se puede realizar más tarde.En cambio, con la varización podemos apurar más el tiempo de efectuarla.Se han ensayado métodos de implantación de cejas acetabulares de diferentes polímeros y otros materiales sintéticos, si bien no se ha demostrado su buen resultado. Recientemente, se ha planteado la utilización de una placa con cuña. Al introducir esta placa en la cortical lateral se fuerza el giro de la cabeza femoral, mejorando la concordancia entre la cabeza femoral y el acetábulo. Esta nueva técnica permitirá sustituir en muchos casos a la triple osteotomía.En los casos en que no podemos salvar la cabeza femoral por su estado degenerativo (la articulación es no funcional y causa un dolor constante al animal), nos hemos de plantear la eliminación de la cabeza del fémur. La eliminación de la cabeza del fémur se puede realizar mediante la artroplastia por escisión, o bien podemos realizar la prótesis total de cadera(TPH). La artroplastia por escisión es una técnica utilizada desde hace muchos años, y con unos resultados muy buenos. Esta técnica quirúrgica consiste en la resección de la cabeza femoral y en suturar todos los planos, y se restituye la articulación formándose una pseudo articulación, indolora. El miembro pierde longitud, que se compensa con una hiperextensión tarsal. En los casos de artroplastia bilateral, se restituye la posición anatómica. No se aconseja la artroplastia bilateral a la vez, es aconsejable dejar un intervalo de tiempo. Se estimula al animal a una movilidad inmediata para no perder la masa muscular, y para recuperar la funcionalidad y neoformar la pseudo articulación. Nuestra experiencia personal es muy buena, venimos realizando dicha técnica desde hace 20 años, y hemos podido cotejar nuestros resultados con otros compañeros, siendo su apreciación positiva también. Actualmente se desaconseja en perros con un peso superior a los 20 kg, pero sigue siendo (desde el punto de vista funcional, biomecánico, económico y técnico) la técnica más realizada y la que menos se explica como alternativa terapéutica en las displasias de cadera. La TPH propuesta por Hohn y desarrollada por multitud de autores, ha adquirido dentro de la traumatología veterinaria una categoría, que le da la primacía de la cirugía articular, si bien su fama no bien precedida de buenos resultados. Esta técnica está transformación constante (modificaciones, nuevos materiales, cementos, angulaciones, etc). Los problemas de la interfase

cemento-acero o titanio-hueso son constantes; rechazos, roturas, aflojamientos, infecciones. En la artroplastia por escisión, técnica menos elegante, los éxitos están por encima del 95% en una consulta realizada a largo plazo en 300 animales. En las estadísticas consultadas de Omsted, Mathis y Bardet, los resultados positivos a medio plazo no superan el 60-65%, al igual que en humana. Creemos que no son resultados válidos para una clínica tan común y un proceso tan habitual. Las prótesis tiene su futuro pero todavía no se trabaja con la prótesis adecuada. Los problemas principales de la prótesis son:

Biomecánicamente, no es correcta, ya que está basada en la prótesis de humana, y la carga en el perro es totalmente dorsal y tangencial al acetábulo, mientras que en humana es longitudinal al eje del cuerpo. Y la cadera es diferente.

Se debería pensar más en la funcionalidad, simplificando su modulación, restringiendo quizás movimientos de adducción y abducción.

La cortical medial del fémur es mínima, lo que -en muchas ocasiones- crea problemas con el vástago.

3. Técnicas operatorias

3.1 Pectinectomía.Se conoce también como Tenotomía o miotomía del músculo pectíneo. Esta técnica se utiliza para reducir el dolor articular. El pectíneo actúa como un tendón abductor, que presiona la cabeza femoral contra el acetábulo. El músculo se inserta próximamente en el saliente íleo pectíneo del pubis y distalmente en la línea media de la diáfisis femoral. En su porción proximal forma un uso muscular ancho y redondo. La función del músculo básicamente es la de aducir la extremidad hacia el cuerpo.

En la cadera displásica, la tenotomía de este músculo permitirá la disminución del estrés articular por presión de la cabeza femoral sobre el acetábulo. El abordaje es ventral y se recomienda cortar al máximo para evitar su remodelación. La intervención se recomienda hacerla bilateral, notándose la mejoría del animal a las 48 horas, aunque los resultados sean más palpables a partir de las dos semanas. Tras la tenotomía no aparecen cambios radiológicos ni anatómicos. Es un tratamiento paliativo, pero puede ayudar mucho en animales jóvenes en periodo de remodelación. Con esta técnica evitamos la utilización masiva de antiinflamatorios. La liberación de la cabeza femoral, y la disminución del rozamiento excesivo, favorecerá la reestructuración de la arquitectura ósea de la cadera. Nosotros recomendamos realizar también un Forage. Diversos autores han demostrado que el dolor articular desaparece entre un 35-100% de los casos y la disminución de la cojera entre 12-15 meses de edad en un 75% de los perros.

3.2 Plastia del acetábulo.Sobre el techo de la ceja acetabular, practicamos un entrante para poder colocar una prótesis de material sintético que hará que la cabeza femoral no pueda luxarse. Este procedimiento lo inicio Kuepper et al. (1989). Todavía no existe la casuística suficiente ni ha tenido la suficiente continuidad

3.3 Artroplastia de voladizo de POB.Es una técnica defendida por unos y cuestionada por otros y consiste en la implantación de fibras de un polímero osteoconductor biocompatible (POB) en una ventana en la superficie externa del íleon por encima del borde cráneo-dorsal del acetábulo. El hueso esponjoso que es eliminado de la ventana del íleon, se compacta alrededor de las fibras. Esta técnica reduce la subluxación y estira la cápsula. No se ha podido verificar su biocompatibilidad.

3.4 Osteotomías intertrocantereas.3.4.1 Varización.La osteotomía intertrocanterea esta indicada en perros ente los 4 y 10 meses de edad sin cambios degenerativos secundarios en la articulación. Corrige la inclinación y el ángulo aumentado de la cabeza femoral y consigue también la anteversión del cuello femoral. Puede incrementarse la longitud del cuello femoral, desplazando la osteotomía. El resultado final es el aumento del contacto entre la cabeza femoral y el acetábulo.

Realizamos el abordaje en la diáfisis proximal del fémur, practicándose una osteotomía en cuña triangular del hueso femoral, situando la base de la cuña en la superficie medial de la diáfisis femoral a nivel del trocánter menor. El tamaño de la cuña nos da el ángulo de giro de la cabeza femoral. Podemos también trasladar la cabeza con lo que alargamos la longitud del cuello femoral. Se utiliza una placa de doble gancho especial para varización (Perot, en Francia, también tiene unas placas para ello) y sino se puede remodelar una placa normal dándole la inclinación necesaria. Recomendamos en este tipo de intervención realizar un Forage de la cabeza femoral, para prevenir la posible desvascularización traumática que se podría producir. Después de la intervención el animal, debe movilizarse inmediatamente después de la intervención, sin abusar de movimientos bruscos. La cicatrización ósea se suele obtener a las seis semanas. No se recomienda intervenir las dos caderas a la vez, dejar un margen para que siempre pueda apoyar con seguridad.Este tipo de intervención se recomienda en animales de gran talla y a partir de los siete meses de edad. Incluso en animales con un buen grado de artrosis se ha conseguido resultados positivos, si bien los mejores resultados se obtienen en cavidades acetabulares casi normales. Generalmente, no aparecen problemas postoperatorios. Las prótesis se retiran al año.Tal y como hemos comentado anteriormente, en Italia se ha presentado una tesis doctoral, en la que se plantea una placa preformada con una cuña en su parte interior. En este caso, con una simple corticotomía lateral del fémur, al cerrar el atornillado de la placa, la cuña hace girar la cabeza femoral hacia el acetábulo, consiguiendo la varización.

3.4.2. Triple osteotomía de cadera (TOP).Esta técnica se aconseja en perros entre 4-8 meses de edad, si bien se han realizado TOP en animales de dos años, pero son excepciones. La determinación de la intervención nos la dará el estado de la articulación, básicamente en animales en los que no se aprecien cambios articulares degenerativos. La técnica aumenta la cubierta acetabular sobre la cabeza femoral y elimina la subluxación mejorando la estabilidad articular. Esta técnica quirúrgica comprende los siguientes pasos:

PASO 1: Pectinectomía: Desinsertamos el pectíneo de la eminencia ileopúbica, y cortamos una porción de 1 cm. de la rama púbica para poder rotar el acetábulo.

PASO 2: Osteotomía de la tuberosidad isquiática: Se hace paralela al eje de la columna, comenzando en la esquina caudolateral del agujero obturador.PASO 3: Osteotomía transversa del ilion: Se hace caudal a la articulación sacro-iliaca 10-30° desde la línea perpendicular al eje del ilion.

Una correcta osteotomía permitirá una óptima posición de la placa y, con ello, minimizaremos el estrechamiento del canal pélvico y se evitará la ante-versión en la nueva posición del acetábulo. El fragmento óseo acetabular rota y cubre la cabeza femoral, mejorando la concordancia entre la cabeza femoral y el acetábulo. Este fragmento acetabular e iliaco se estabilizan con una placa de triple osteotomía que puede ser de 20-30-40° y existen placas de lado derecho e izquierdo. Las placas mas utilizadas son las de 30°.

Hay cirujanos que utilizan un cerclaje en la osteotomía isquiática; nosotros preferimos minimizar las posibilidades de complicaciones con el material. Primero, operamos la que aparezca peor radiológicamente y, a las tres o cuatro semanas, la otra cadera. Esta técnica se lleva aplicando desde 1981.

De las complicaciones que pueden ocasionar este tipo de intervenciones, destacamos las siguientes: actúa negativamente en los tejidos blandos, estrechamiento diámetro de la pelvis, molestias durante la defecación, rotura de los implantes o arrancamiento de los tornillos (sobretodo en cargas prematuras) y lesiones del nervio ciático. Los resultados obtenidos dependerán de la indicación del paciente y de la técnica empleada. En esta cirugía, se aconseja también el Forage para estimular la vascularización de la cabeza femoral, y sobre todo del casquete articular.

3.5 Artroplastia por escisión.Se trata de una técnica de salvación que se puede utilizar en diferentes patologías: displasia, artrosis cabeza del fémur, luxaciones recidivantes, Legg Perthes Calve o necrosis idiopática de la cabeza femoral. Con esta operación se reduce la longitud del miembro, produciéndose una hiperextensión del tarso de forma compensatoria. Una vez reseccionada la cabeza femoral, se forma una pseudoartrosis, que funcionará mejor o peor dependiendo del respeto que se tenga en la disección al momento de abordar la cabeza femoral, de esta manera a menor cicatriz muscular mejor funcionalidad. La recuperación se da entre las 4-12 semanas. Dependerá del peso del animal, a menor peso más lento en recuperarse ya que le cuesta menos andar a tres patas. Según nuestra experiencia, y en unos trescientos casos comprobados a largo plazo, el apoyo es rápido y siempre en la proporción del peso que hemos comentado. Los animales jóvenes se recuperan antes y un factor muy importante es el estado de la masa muscular antes de la cirugía.

3.5.1 Técnica Quirúrgica.

El abordaje es craneolateral, incidiendo el mínimo y utilizando la dirección más que el corte. Así conseguimos mínimas cicatrices.

Desinsertar la cabeza femoral, cortando el ligamento redondo.

Prolapsar y luxar lateralmente la cabeza femoral.

Es conveniente respetar parte de la cápsula articular.

Realizar un corte liso y perfecto desde el trocánter mayor al trocánter menor. Pulir cualquier dentelladura o rugosidad que quede.

Suturar la cápsula y aproximar al máximo la articulación, muñón óseo al acetábulo.

Vendaje de sostén, faja en la zona glútea e inguinal, durante 15 días.

Estimular el apoyo desde el primer día, protege el pie pues -al principio- puede haber una propiacepción de defensa dolorosa.

Analgésicos y antiinflamatorios.

El corte lo podemos hacer con la sierra de Gigli, la sierra oscilante o el osteotomo. Es conveniente limar siempre la superficie y redondear los bordes. Los resultados a corto, medio y largo plazo son buenos en cualquier animal. Hemos podido comprobar en pseudoarticulaciones artroplásticas (y después de 8 años de su realización), que existe una articulación, limitada en un porcentaje en sus movimientos, pero con una buena funcionalidad. Incluso en su interior hemos encontrado un líquido parecido al líquido sinovial. Sigue siendo una técnica muy segura y, biomecánicamente, se consigue una funcionalidad muy correcta. Existe otra técnica, la llamada técnica de Lipincot, propuesta en 1984, que consiste en recubrir el muñón óseo con un colgajo muscular del bíceps femoral, si bien sus ventajas son muy discutibles.

3.6 Prótesis de cadera.Este procedimiento fue iniciado por el grupo de Hohn en la década de los 70, si bien centenares de cirujanos han ido variando y modificando la técnica y los tipos de prótesis. Antes de plantearnos la prótesis de cadera debemos de tener presente las condiciones del animal. En este sentido las condiciones necesarias que debe presentar el animal para ser sometidos a una prótesis total de cadera son:

No padecer ninguna enfermedad autoinmune.

No padecer ninguna enfermedad infecciosa (piel, otitis, estomatitis, cistitis, etc).

Que no exista lesión de columna vertebral (discoespondilitis).

La prótesis de cadera es una técnica compleja en cuanto a su ejecución como en el aparataje que necesitamos para llevarla a cabo. Además requiere una muy alta exactitud en la ejecución. La prótesis de cadera implica una gran variedad de interfases (cemento, teflón del acetábulo, titanio o acero de la cabeza femoral y el vástago, y hueso) de las cuales el cemento óseo es el que a priori puede presentar más complicaciones. La prótesis de cadera puede realizarse a cualquier edad. No hablaremos de la técnica ni de su colocación en este curso ya que la prótesis de cadera merece un trato especial y monográfico.

3.7 Forage.Por Forage (del francés, orificio o agujero) entendemos la práctica de una técnica mínimamente invasiva que consiste en liberar la articulación coxofemoral de la presión intraarticular. Consiste en realizar un orificio, desde la base del trocanter mayor, atravesando el cuello y la cabeza femoral, hasta llegar al acetábulo. Utilizaremos siempre la broca de mayor calibre no superando nunca el 20% del diámetro del segmento. Esta chimenea (o agujero) favorece la expulsión del exceso de sinovia y ayuda al drenaje de la articulación durante bastante tiempo. Asimismo, produce una neovascularización en toda la zona de la superficie articular, lo cual favorece la sustitución del tejido cartilaginoso lesionado por tejido laxo conjuntivo que ayuda a la buena fricción. Venimos aplicando esta técnica del Forage desde 1982. A lo largo de estos años, hemos realizado esta técnica en más de 500 casos, y en la mayoría de ellos bilateralmente, y siempre hemos obtenido una mejoría, en mayor o menor grado, pero siempre mejoría. Para la obtención de óptimos resultados es necesario que exista un mínimo de congruencia articular válida (mínimo de un 30% de cobertura acetabular). El Forage se puede aplicar en todos aquellos casos en que se pueda producir, o que se intuya, una necrosis vascular, ya sea por un traumatismo o una fractura o un proceso degenerativo. Algunos ejemplos pueden ser: la luxación traumática, rotura fractura cabeza femoral, fractura del acetábulo, triple osteotomía, varización, necrosis idiopática de la cabeza femoral, displasia en animales jóvenes, dolor articular sin manifestaciones radiológicas... Por susencillez y por los resultados obtenidos, creemos que es una técnica que debe emplearse en todos los animales con problemas de cadera.

3.7.1 Técnica Quirúrgica.PASO 1: Incisión de piel sobre el trocánter mayor del fémur, y subcutáneo, hasta llegar al periostio.PASO 2: Colocar la guía dentada por debajo en la base del trocánter mayor dándole la inclinación

correspondiente para dirigirse al centro de la cabeza femoral, que variará con cada perro. gica de la inclinación del porta brocas para realizar el Forage.PASO 3: Tarotado hasta llegar a la cavidad articular, descompresión y salida del líquido articular. Actualmente el Forage se puede realizar con control artroscópico, para efectuar al mismo tiempo una limpieza total de la articulación, y extraer todas las concreciones óseas o ratones articulares que puedan existir. Al mismo tiempo valoraremos el estado de la cabeza femoral ligamento redondo cápsula y acetábulo. Intentaremos valorar estas técnicas basándonos en las estadísticas que hemos podido recopilar de los diferentes autores.

4. Conclusiones finales.Pectinectomía, es una técnica que siempre mejora la funcionalidad y disminuye el dolor, cumple al 100% su propósito. La duración variará en cada caso.Varización, técnica efectiva que funciona correctamente a corto, medio y largo plazo en más de un 80% de casos. Triple osteotomía pélvica, si nos basamos en los últimos trabajos publicados, el promedio de buenos resultados es del 85.5%.Artroplastia de cabeza femoral, es la técnica de siempre, es quizás la técnica que más se utiliza en animales que sufren enfermedad articular degenerativa. En nuestra experiencia personal, de más de trescientos casos y casi 500 en total en IVOT, hemos obtenidos un 97% de buenos resultados. Continúa siendo la que no se dice que se hace.Forage, es una técnica paliativa o conservadora. Hemos podido constatar que su utilización desde el año 1986 con más de 5000 casos los resultados han sido siempre positivos en mayor o menor grado y nunca ha estado desaconsejado el haberla realizado. Podemos considerar sin duda un 100%.Prótesis de cadera, las ultimas estadísticas nos hablan de un 60-65% de resultados favorables a corto y medio plazo.Existen otras lesiones en la cadera, el Legg Perthes Calve, lesión que se caracteriza por una necrosis de la cabeza femoral (lesión característica de las razas toys). El tratamiento es, si tenemos un diagnóstico precoz y más de un 30% de congruencia, el Forage que puede rescatar la cabeza femoral. En cambio, si el diagnóstico es tardío, la exéresis de la cabeza femoral o artroplastia.El estudio articular de la cadera pasa por el diagnóstico precoz y la utilización de la imagen, reivindicamos desde estas líneas la artroscopia como método de diagnóstico. Asimismo aconsejamos la utilización de técnicas poco agresivas, como el Forage.

Font y Closas, Revista AVEPA vol 21 (4) 2001 Totusaus et al. Revista portuguesa de veterinaria, 2001 y en www.traumatologíaveterinaria.com.

Alexandre Tarragó RiverolaClínica Veterinaria Sagrada FamiliaInstituto Veterinario de Ortopedia y Traumatología. IVOT

Recopilado de: http://www.traumatologiaveterinaria.com/index.php?web=displasia_cad/displasia.php