DISTOCIA DINAMICA E INHIBICIÓN DE LA CONTRACTIBILIDAD

David Martínez cuevasMédico Residente 1er año Ginecología Y Obstetricia

Aspecto General

La primera etapa del trabajo de parto, se caracteriza por estar artificialmente dividida en una fase latente y fase activa.

En la primera, que dura varias horas, el cuello uterino se va ablandando y borrando, pero con discreta dilatación.

Luego una fase activa con una dilatación rápida, todo esto dependiendo de una adecuada actividad uterina, por lo que una falla de la contractilidad provocara una alteración de la maduración y dilatación cervical, con una detención de la progresión del trabajo de parto.

Las contracciones uterinas pueden tener intensidad insuficiente o carecer de coordinación apropiada para lograr el borrado y dilatación del cuello uterino: disfunción uterina.

La dilatación del cuello, así como la propulsión y la expulsión del feto se presenta como resultado de contracciones uterinas.

Estas están reforzadas con durante el segundo período del trabajo de parto por la acción voluntaria e involuntaria de la pared abdominal.

Antecedentes

REYNOLDS et al 1948. Gradiente de actividad miometrial, el cual tiene una intensidad y duración máximas en el fondo uterino y disminuyen en dirección del cuello.

CALDEYRO-BARCIA et al 1950. Describen diferencia de temporal en el inicio de las contracciones entre el fondo uterino, zona media y porción inferior del útero.

LARKS 1960. Describió el inicio del estímulo en un cuerno y milisegundos después en el otro.

CALDEYRO-BARCIA et al y HENDRICKS et al. El límite mínimo de presión de la contracción requerido para dilatar el cuello es de 15mmHg y que el útero es capaz de ejercer presiones hasta 60mmHg.

Dinámica uterina normal durante los diferentes periodos del parto

Frecuencia: es el número de contracciones que aparecen en un periodo de 10 minutos. Lo normal es de 3-5 cada 10 minutos.

Intensidad: se mide en mmHg y compara la diferencia de presión desde el tono basal hasta el punto más alto de la contracción. Lo aceptado es de 30 a 50 mmHg.

Duración: es el tiempo transcurrido desde que se inicia la contracción hasta que recupera el tono basal existente antes de su inicio. Lo normal es entre 30 y 90 segundos.

Tono basal: es la presión intrauterina existente en un útero en reposo, entre dos contracciones. Esta oscila entre 8 y 12 mmHg.

Palpación Manual del abdomen: anotando su frecuencia, duración e intensidad aproximada.

Transductor electromecánico-mecánico al fondo uterino (tocodinamómetro externo) que inscribe en un papel térmico la frecuencia, duración e intensidad relativa de las contracciones.

Por medio de la instalación de un catéter ubicado en la cavidad amniótica que registra, por medio de un transductor, las características cualitativas de las contracciones en forma más exacta.

Registro de las contracciones Uterinas.

Progresión Contracción Uterina

En la practica medica solo se utiliza: Tono basal, Intensidad, Acmé y Frecuencia.

En el control clínico de la contractilidad uterina, utilizamos la sensación táctil que producen los cambios de consistencia en el útero que se contrae.

La intensidad la medimos en cruces (+); estas van de 0 a +++.

Medida Presión 0 <15mmHg + 15 a 25 mmHg ++ 30 a 50 mmHg +++ >50 mmHg

Control clínico de la contractilidad uterina

Con la sensación táctil solo reconocemos cambios de consistencia por encima de los 15mmHg y la duración que percibimos difiere con los registros electrónicos.

Por ello, la duración normal de la contracción uterina, cuando empleamos la mano oscila entre 30 y 60 segundos.

Medida Duración + <30 segundos ++ 30 a 60 segundos +++ >60 segundos

Onda contráctil normal Cuernos uterinos

• Derecho e izquierdo, inician casi simultáneamente (derecho segundos antes que el izquierdo).

• Sentido de propagación descendente de 1 a 2 cm/seg. Invadiendo el órgano completo en 10 a 20 segundos. Máximo de fuerza contráctil a los 40 a 60 seg.

Fondo • Mayor concentración de fibras

musculares, lo que determina que la intensidad de la fuerza contráctil también siga un patrón descendente.

Segmento inferior

• La fuerza contráctil y la duración de la contracción es menor en comparación con los otros dos segmentos.

• Existe el Triple Gradiente Descendente; que toma en cuenta la propagación de onda, la intensidad y la duración de la contracción, coordinando los distintos segmentos del útero.

Características de la contracción Uterina

U Montevideo = (Pmáxima de cada contracción - Presión uterina basal) en un espacio de 10 min y sumando las presiones generadas por cada contraccion.

242 UM

Tenemos disfunciones cuantitativas se producen por disminución de la contractibilidad y se clasifican en:

Hipotónicas e Hipertónicas

También tenemos disfunciones cualitativas que se producen por perturbación en la contractibilidad.

Disfunciones CuantitativasLas hipotónicas tienen 3 características

fundamentales: que mantienen la triple gradiente descendente pero que tiene un bajo tono basal con una presión inadecuada para una dilatación efectiva. Son sincrónicas.

Las hipertónicas son asincrónicas, en general hay un alto tono basal y muchas veces son espasmódicas (cortitas, rápidas), con un tono basal relativamente alto.

Disfunciones Cualitativas

Se producen como consecuencia de irritaciones anormales del útero como maniobras de dilatación artificial, adherencias, uso de oxitócicos etc.

ETIOLOGIAHIPODINAMICAS O HIPOTONICAS

Primaria

La etiología de la hipodinamia primaria, en la mayoría de los casos, es desconocida. Sin embargo, cuando se identifica una causa, ésta puede ser funcional o mecánica.

Funcionales: inhibición psicógena (temor, angustia) a

través de un aumento de la secreción de adrenalina, que reduce la contractilidad uterina.

Por inhibición refleja proveniente de los órganos vecinos (repleción de la vejiga o del recto).

Prostaglandinas o niveles de oxitocina insuficientes

Mecánicas: Polo dilatante insuficiente (falta de

formación de la bolsa de las aguas, presentaciones altas, anencefalia, podálicas), estos mecanismos ejercen una función excitomotriz.

Procesos regresivos o degenerativos del miometrio (Adenomiosis, miomatosis, primeriza añosa, obesidad)

Sobredistensión Uterina (polihidramnios, macrosomía fetal, embarazo gemelar)

Secundaria Esta distocia es consecuencia del

cansancio muscular. Fatiga Miometrial:

Trabajo de parto prolongado

Lucha contra un obstáculo (presentación anormal, tumor previo, estrechez pelviana, resistencia cervical), esta situación tiende a provocar hiperdinamias secundarias, ya que, el útero se esfuerza por sobrepasar el obstáculo y expulsar al feto, pero la imposibilidad de hacerlo termina por agotar la musculatura uterina.

Factores externos: como un mal manejo de la

conducción oxitócica, esto es, un largo tiempo de permanencia sin aumento gradual de la oxitocina, o bien, un aumento excesivo que conduzca a fatiga del músculo uterino.

NulíparasParámetro

Tiempo promedio

Percentila 5

Duración del trabajo de parto 10.1hrs 25.8hrs

Duración del 1er período 9.7hrs 24.7hrs

Duración del 2º período 33min 117.5min

Duración de la fase latente 6.4hrs 20.6hrs

Dilatación cervical en fase activa 3cm/hr 1.2cm/hr

Duración del tercer período 5min 30min

MultíparasParámetro

Tiempo promedio

Percentila 5

Duración del trabajo de parto 6.2hr 19.5hr

Duración del 1er período 8hr 18.8hr

Duración del 2º período 8.5min 46.5min

Duración de la fase latente 4.8hr 13.6min

Dilatación cervical en fase activa 5.7cm/hr 1.5cm/hr

Duración del tercer período 5min 30min

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRABAJO DE PARTO ANORMAL

ETIOLOGIAHIPERDINAMICAS O HIPERTONICAS

Primaria Mayor excitabilidad de los centros

nerviosos del útero: como es el caso de patologías maternas como el SHIE.

Aumento de las neurosecreciones como oxitocina: puede ser idiopática.

Contextura vigorosa de la musculatura uterina: que produce contracciones de mayor intensidad.

Secundaria Iatrogénicas: administración exagerada

de oxitócicos. Por Obstáculo que se opone a la

progresión del feto: Distocia del canal óseo (estrechez

pelviana) Distocia del canal blando (rigidez

cervical, lesión cicatrizal, aglutinación o falta de reblandecimiento del cuello, tumor previo, etc.).

Por Irritación: se debe a la formación de coágulo retroplacentario cuando ocurre un DPPNI, la que a su vez puede deberse a un SHIE severo o el abuso de oxitocina.

Alteraciones cuantitativas con triple gradiente descendente conservado

a) Disminución de la contractilidad uterina (hipodinamia).

Bajan la intensidad (menos de 20 mmHg de presión amniótica) y la duración de las contracciones (hiposistolía). Son además espaciadas (bradisistolía con menos de 2 contracciones cada 10 minutos). El tono suele estar disminuido menos de 8 mmHg.

La hipodinamia primitiva se presenta desde el comienzo del trabajo. El parto evoluciona con contracciones cortas y espaciadas; éstas endurecen apenas el útero, y los fenómenos pasivos son poco manifiestos.

La hipodinamia secundaria aparece al final del período dilatante o en el período expulsivo.

Se caracterizan por: a) Hiposistolía: la intensidad contráctil

es baja y no supera los 25mmHg. b) Bradisistolía: la frecuencia contráctil

es escasa, menor de 2 contracciones en 10 minutos.

Hipodinamia

COMPLICACIONES

Detención del trabajo de parto Trabajo de parto prolongado Fatiga muscular Mayor numero de intervenciones Sufrimiento fetal Infección Hemorragia

b) Aumento de la contractilidad (hiperdinamia).

La intensidad de las contracciones es elevada (superior a 50 mmHg, hipersistolía), la frecuencia mayor de 5 contracciones en 10 minutos (polisistolía) y el tono aumenta porque la relajación se hace cada vez menos completa.

La hiperdinamia primitiva aparece con el comienzo de trabajo. Las contracciones tienen una duración muy prolongada y el útero se palpa muy duro; a veces sucede casi sin reposo (subintrantes). La madre se queja de dolor intenso.

La hiperdinamia secundaria aparece durante el trabajo.

La hiperdinamia hipertónica es un grado más avanzado. Hay brevedad de los intervalos entre las contracciones, elevación del tono y disminución de la intensidad. El útero se palpa leñoso durante y entre las contracciones, con dolor insoportable y continuo. Aparece, por ejemplo, en el DPPNI.

La contractura es otro estado muy avanzado de la hiperdinamia luego de un prolongado y excesivo trabajo; la musculatura sufre un proceso degenerativo.

El dolor desaparece el útero está duro y se hace irregular al moldearse sobre los relieves fetales. Hay detención del trabajo. No desaparece con los uteroinhibidores ni aun con anestesia general profunda. Nunca termina con rotura espontánea de útero.

Se caracterizan por:A) Hipersistolía: intensidad contráctil

superior (permanentemente) a 50 mmHg (hasta 80-90)

B) Polisistolía: frecuencia superior a 5 contracciones/10 minutos.

C) Hipertonía: tono basal superior a 12 mmHg. Es consecuencia de la polisistolía que condiciona la imposibilidad de relajación uterina entre 2 contracciones.

Hiperdinamia

COMPLICACIONES MATERNAS Parto precipitado Parto detenido Parto obstruido Distención del segmento inferior Síndrome de pre rotura y rotura uterina

(síndrome de bandl fromer pinard) Retracción uterina desprendimiento

prematuro de placenta normoinserta Hemorragia shock hipovolémico Insuficiencia renal aguda

COMPLICACIONES FETALES O NEONATALES

Sufrimiento fetal agudo Muerte fetal

Alteraciones cualitativas

El triple gradiente está alterado (inversión, incoordinación de primero y segundo grado). A este tipo de contracciones se les denominaba en clínica "espasmódicas".

Se producen como consecuencia de irritaciones anormales de útero (maniobras de dilatación artificial, adherencias, cicatrices, oxitócicos, etc.).

Ondas contráctiles generalizadas: a) Inversión del gradiente de intensidad

(contracciones del segmento inferior

más intensas que las del cuerpo), b) Inversión del gradiente de

propagación y duración (ondas ascendentes). Clínicamente parecen normales, pero no dilatan el cuello,

c) Inversión total de propagación, duración e intensidad.

Ondas contráctiles localizadas a) Incoordinación uterina de primer grado,

por falta de sincronismo entre dos marcapasos,

b) De segundo grado (fibrilación uterina); fuera de los marcapasos normales, aparecen otros, y el útero se contrae en zonas independientes y con falta de sincronismo. En ambas la actividad uterina es ineficaz.

Distocias por anillos de contracción.

El "espasmo" del orificio interno es discutido. El "espasmo" del anillo de Bandl que puede aparecer aisladamente, con frecuencia se extiende a todo el cuerpo del útero (hipertono) con flaccidez del segmento inferior (distocia de Demelin).

Hipertonía uterina. Cuando el tono sobrepasa los 12 mmHg, puede ser:

a) esencial (DPPNI); b) por polisistolía; c) por incoordinación de segundo grado; d) por Sobredistensión (polihidramnios). En este ultimo caso, como el aumento del

tono se produce en forma pasiva, no pone en riesgo el intercambio fetomaterno como sucede en los otros.

Diagnóstico diferencial de las alteraciones de la dinámica

HIPOTÓNICAS : primarias y secundarias Mantienen la TGD Tono basal < 8mm Hg. Presión inadecuada en polo inferior

HIPERTÓNICAS: primarias y secundarias Asincrónicas Espasmódicas

HIPODINAMIA PRIMARIA: Se presenta al inicio del trabajo de parto.

Frecuencia: < a 3 en 10 minutos Duración : < de 20 segundos Intensidad: < DE 20 mm Hg.

HIPODINAMIA SECUNDARIA: Generalmente por fatiga miometrial en trabajos de parto prolongados.

Contracciones uterinas cuya duración, intensidad y frecuencia no corresponden a la etapa de trabajo de parto (fase activa)

Falta de progreso en la dilatación y descenso de la presentación

HIPERDINAMIA: con TGD conservada (cuantitativas) manifestación

Hipersistolía : intensidad > a 50 mmHg. Polisistolía : frecuencia > 5 en 10 min. Hipertonía : > tono basal sobre

12mmHg

Tratamiento

Tratamiento de la hipodinamia primaria: amniorrexis, si la bolsa está íntegra evacuación vesical cambios de posición a decúbito lateral,

que se siente o ande oxitocina por vía endovenosa de forma

continua. 1ª dosis 2 mU/min incrementándose al doble cada 20 min, sin sobrepasar las 30 mU/minuto

Tratamiento de la hipodinamia secundaria:

descartar que exista desproporción pélvico-fetal

descanso de la parturienta (incluso detener las contracciones)

Hidratación oxitocina

Tratamiento de la hiperdinamia: descartar patologías concomitantes

(desproporción pélvico-fetal, desprendimiento prematuro de placenta.- cesárea, en ambos casos)

cambio de posición de la parturienta a decúbito lateral

retirar la oxitocina si existe sobredosis amniotomía uteroinhibición con beta-

simpaticomiméticos:

Adrenérgicos: Ritodrine IV (Prepar®): a dosis de 100-

150 μg/min Terbutalina: 0,125 mg vía SC. Inhibidores de la síntesis de

prostaglandinas: Indometacina 100 mg/12 horas.

Inhibidores de canales de calcio: Nifedipino a dosis 10 mg/6h.

Sulfato de Magnesio.

DISDINAMIAS O CUALITATIVAS Medidas generales: descartar obstáculos

mecánicos, amniorrexis artificial y medidas posturales ya comentadas en otros apartados. 

Iniciar perfusión continua de oxitocina según las pautas anteriormente descritas, e ir incrementando la perfusión de forma gradual y progresiva.

Otra medida será la de proceder a una sedación del útero con uteroinhibidores, y una vez sedado, comenzar de nuevo una estimulación progresiva. 

Los anillos de contracción suelen indicar una alteración grave de la dinámica con riesgo fetal por lo que su resolución consiste, en general, en finalizar el parto de forma inmediata.