REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIORHOSPITAL I SAN RAFAEL DE MARARESIDENCIA ASISTENCIAL PROGRAMADA DE GINECO - OBSTETRICIA MARA – EDO ZULIA

RESPONSABLE: DR ANGELO MORENORESIDENTE DE II AÑO

MARA 2017

DISTOCIA

DE

PRESENTACION

DEFINICIÓN

SEGÚN LA SGOVZLA

Imposibilidad de uno o ambos hombros de atravesar el estrecho superior.

SEGÚN LA OMS

Dificultad en el desprendimiento de los hombros

SEGÚN AUTORES

Impactación del hombro anterior contra la sínfisis pubiana después de la expulsión de la cabeza fetal.

MECANISMO DE PARTO

PRESENTACIÓN PRIMITIVASegún el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos la presentación inicial, seria una presentación cefálica .

El hombro posterior no penetra en la pelvis menor o se desplaza al hueco presacro, mientras que el hombro anterior se impacta detrás de la sínfisis impidiendo el descenso y su desprendimiento describe tres grados de DH en función de sugravedad:1. Engatillamiento.2. Distocia unilateral3. Distocia bilateral

FRECUENCIASEGUN PESO AL NACIMIENTO

1-3 % en R.N entre 2500 – 4000 gramos. 5-7 % en R.N con peso de 4000 – 4500 gramos ≥50% ocurre en recién nacidos con pesos

normalesSEGÚN LA MADRE

NULIPARA 25% MULTIPARA 15%

ETIOLOGIASe produce cuando el hombro anterior fetal o menos

comúnmente el posterior se impactan contra la sínfisis púbica o el promontorio del sacro maternos.

El diámetro biacromial normalmente entra en la pelvis en un ángulo oblicuo con el hombro posterior por delante del anterior y se produce la rotación a anterior‐posterior en la salida de la pelvis con la rotación externa de la cabeza fetal.

El hombro anterior entonces puede deslizarse bajo la sínfisis del pubis.

DIAGNOSTICO

La cabeza fetal se retrae contra el periné (“signo de la tortuga”).

La tracción moderada no logra el parto.

Proceda a la nemotecnia HELPERR.

PUNTO DE DIAGNOSTICO Y

GUÍA

Constituido Por La Cresta Coccisacra.

El Sacro Se Halla Situado En La Extremidad Dorsal Del Gran Eje Sagital Sacropretibial En La Pelviana Completa, O En El Sacropubiana En La Pelviana Incompleta.

HELPERR H = (Llame por asistencia adicional) E = (evalúe por una episiotomía) L = (Piernas) Maniobra de Mc Roberts P = (Presión suprapúbica) E = (Entre a la vagina) R = (Ruede a la paciente) Con manos y

rodillas R = (Remueva el brazo posterior)

EXTRAVAGINAL

INTRAVAGINAL HEROICAS

MANIOBRAS

MANIOBRA DE MCROBERTS:

Consiste una hiperflexión de las caderas de las gestantes, que se consigue con su colaboración con uno o dos ayudantes.

MANIOBRA DE

MAZZANTI

consiste en una presión supra-púbica sobre el hombro anterior en sentido del tórax fetal.

Maniobra Wood

Se realiza desde Cara anterior del hombro posterior en rotación a un tornillo en su rosca. hombro. anterior. Estrecho superior)

Maniobra Reversa Tornillo Woods

Se introduce la colocación de los dedos en el hombro posterior por atrás y se intenta rotar al feto en la dirección opuesta

Maniobra Tornillo Woods

Se introduce la mano hasta lograr rotar el hombro posterior hacia la sínfisis

M. Wood

Maniobra Rubin II se insertar los dedos en la vagina detrás del hombro anterior del feto y empujar le hombro hacia el pecho del feto.

MANIOBRA DE RUBIN

Es la rotación manual de los hombros, para reorientarlos en las dimensiones mayores de la pelvis, reproduciendo el movimiento habitual de rotación que realizan durante su descenso y expulsión espontáneos.

Maniobra de Gaskin

Se coloca a la parturienta sobre una superficie plana, mejor elevada, apoyándose sobre sus manos y sus rodillas.

Maniobra de Jacquemier o

Barnum Consiste en la extracción primero del hombro posterior, deslizando la mano desde la concavidad del sacro hasta tomar la mano del feto, reproduciendo un movimiento de extensión natural.

Maniobra de Zavanelli

Este tipo de maniobra se realiza de manera cuidadosa con la finalidad de (Reintroducir la cabeza en posición occitopúbica y culminarla el trabajo en Cesárea.

SINFISIOTOMÍA

Actualmente usado en países en desarrollo, se debe Inyectar anestesia local sobre la sínfisis, realizar Incisión de la piel hasta la sínfisis, y con La mano en la vagina desplaza a la uretra lateralmente esto no permitirá expandir la sínfisis permitiendo el expulsivo. Importancia

No facilita un aumento de 1,5 después de la incisión.

OTRAS MANIOBRAS

• Con presión digital sobre alguna de las clavículas, si se consigue el diámetro biacromial se reduce en más de 2 cm..F.C.F.D

• Presiona el hombro anterior para descabalgarlo y conseguir la extracción vaginal.

HISTERETOMIA

• sección de la clavícula con tijeras u otro instrumento cortante.

CLEIDOTOMIA

TRATAMIENTOS Verificar e iniciar oxigenación artificial al feto al

nacer la cabeza.

Episiotomía ampliada con anestesia

Iniciar maniobra de McRoberts con dos ayudantes y fracturar clavícula.

Continuar con maniobra de tornillo de Wood

Prepara maniobra Zavanelli, preparar histerectomía urgente.

Cleidotomía en óbitos preferiblemente.

Variedad De Posición

ACROMIO ILIACA

AIDA

AIDP

AIDT

AIIA

AIIP

AIIT

IZQUIERDADERECHA

COMO DEBEMOS ACTUAR Identificación rápida de la distocia. - Evitar el pánico y reclamar ayuda. - Que la parturienta deje de empujar. - No realizar ninguna presión fúndica (Kristeller). - No efectuar ninguna tracción ni manipulación. inadecuada, ya que impactan más los hombros y aumentan el diámetro biacromial.

• Daño de tejidos blandos

• H.PP

• Rotura uterina

• Endometritis

• Parálisis del plexo braquial

• Fracturas

• Acidosis fetal

• Daño cerebral

complicaciónFETAL

MATERNO

QUE NO PODEMOS HACER

El error más frecuente es no identificar el problema y realizar tracciones reiteradas bruscas.

El segundo error es maniobrar con brusquedad.

El tercer error es realizar una episiotomía amplia de inicio.

El cuarto error es no documentar adecuadamente la distocia.

COMO DEBEMOS ACTUAR

Se recomienda iniciar con maniobra de McRoberts combinada con maniobra de Mazzanti.

Continuar la maniobras de manera pauta y de manera secuencial

Hay diferentes descrita para resolver D.H

Hay diferentes descrita para resolver D.H

Actuar de manera sistemática ,eficaz y delicada y tomar la decisiones mas efectiva.

PRESENTACIÓN

PELVIANA

DEFINICIÓN

SEGÚN LA OMS

Se denomina presentación pelviana cuando el polo caudal se ofrece al estrecho superior en de modalidades.

SEGÚN AUTORES

Denominada también podálica, cuando lasnalgas y/o las extremidades inferiores del feto se relacionan directamente con el estrecho superior de la pelvis materna, situándose la cabeza en el fondo uterino.

POSICION

FRANCA COMPLETAINCOMPLETA

VARIEDAD DE POSICIONSACROPUBIANA

SACRO ILIACA D.

SACRO ILIACA

I.

SACOSACRA

A / T / P

ETIOLOGIA

MATERNOS

FETALES

OVULARES

Anomalías Fetales Prematuridad Cromosomopatías Dificultad De Movilidad

Anomalía Uterina Nuliparidad Multiparidad Pelvis Deformes Tumores Uterino

Placenta Previa Alteración De L.A Alteración De C.U

Nalgas 1) Acomodación al estrecho

superior:a) Por orientación del bitrocantéreo.b) Por aminoramiento por compresión. 2] Descenso y encajamiento

por simple progresión. 3) Acomodación al estrecho

inferior. 4) Desprendimiento la cadera

anterior se apoya en el subpubis

Hombros 5] Acomodación al estrecho

superior.

6] Descenso y encajamiento.7] Acomodación al estrechoinferior

Cabeza

Acomodación al estrecho superior (el diámetroB) Desprendimiento de Descenso y encajamiento de los hombros. 9) Acomodación de la cabeza al estrecho inferior por rotacióninterna.10) Desprendimiento de la cabeza por flexión

MECANISMO DE PARTO

DIAGNOSTICO

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO

IMAGENOLOGIA

PRONOSTICO

FETALES Hiperextensión de la cabeza

fetal. Macrosomia fetal DPPNI

MATERNOS Desgarros del cuelloLesiones vaginales Y perineales.Los desgarros del periné de tercer grado.Estrechez pelviana la primiparidad tardía.Las distocias de contracción irreductibles.

PREVENCIÓN DEL PARTO EN PELVIANA

La presentación pelviana llega al término de la gestación se puede 'intentar transformarla en cefálica por medio de la maniobra de versión cefálica extema.

TÉCNICA1) Movilización de la presentación2) Reducción del diámetro longitudinal fetal. 3) Versión propiamente dicha.

¨Importantes" Las maniobras deben ser muy suaves No se realizarán maniobras durante una contracción. Valorar y controlar la frecuencia cardiaca fetal. No intentarla de nuevo si la maniobra fallo

VALORAR PARA VÍA DEL PARTO Edad gestacional

gestación única vs gemelar Ausencia de patología materna Ausencia de patología fetal vaginal. Peso fetal entre 1500-4000 g. Cabeza fetal flexionada o indiferente. Pelvis materna adecuada. Localización placentaria DPP Prolapso de cordón

EVOLUCION DE PARTO

La Dinámica Uterina. Rotura Prematura Prolapso De Cordón Umbilical Atrapamiento De La Cabeza Fetal Traumatismo Fetales

A. Prematuridad B. Rotura Prematura De Membranas (RPM) C. Malformaciones Y Anomalías

Congénitas

PROCEDIMIENTOS DURANTE EL PARTO DE NALGAS

Asegurar Una Vía Intravenosa Permeable. Control De La Frecuencia Cardiaca Fetal Membranas OVULARES Intactas Oxitócicos Para La Inducción Del Trabajo La Episiotomía Es Obligada. Anestesia Epidural Es Recomendada. Periodo De Dilatación Presencia Física En La Sala De Partos De Los

Especialistas De Anestesia Y Pediatría.

BRAZO/CABEZA

Se Procede A Extraer Los Hombros Y La Cabeza. Cuando Se Ha Expulsado Las Nalgas Y Tronco Fetal Hasta El Ombligo.

HOMBROS

DEVENTER-MÜLLESe utiliza para desprender los hombros.

ROJAS LOVSET se procede a laextracción de los hombros. rotándolo 180 ° de manera fraccionada

PAJOTSe consiguiera el descenso de los brazos deflexionado y elevados al lado de la cabeza

CABEZA

PRAGAayuda a la flexión de la cabeza apoyando los dedos índice y medio sobre la apófisis zigomática del maxilar.

MARIUCEAUse introduce la mano entre los muslos del fetode modo que el tronco fetal repose sobre el antebrazo,y con el dedo índice se alcanza la boca fetal

PRAGAEs la Mauriceau invertida con la facilidad de mover la

salida de la región occipital

CHAMPETIER DE RIBESUtilizado para la ampliar los diámetros pelvianos.

se protege el periné con una mano y con la otra se fracciona del feto introduciendo el dedo pulgar en la boca.

Retropulsión del coxis por un ayudante acompañada de la verticalización del feto mediante la toma de los pies.

El dedo medio de la mano que se apoya sobre la nuca fetal, presiona sobre el occipucio y flexiona la cabeza fetal.

OTRAS MANIOBRAS • Maniobra de la valva de De LeeSe introduce en vagina una valva con la

que se deprime fuertemente el periné y la pared vaginal posterior lo que permitiría en teoría unos momentos de reposo antes de un nuevo intento de extracción por la entrada de aire en la vagina y así en las vías respiratorias fetales.

• Fórceps en cabeza últimaEs conveniente tener preparado un fórceps

por si fuera necesario para la extracción de la cabeza fetal. Tiene la ventaja de que la tracción se aplica sobre la cabeza y no sobre el cuello.

Has lo necesarios de manera cuidosa y con etica profesional porque el buen medico trata la enfermedad, el gran medico trata al paciente que tiene la enferemedad

Wuilian osler

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