Neurologa. 2011;26:4552

NEUROLOGAwww.elsevier.es/neurologia

REVISIN

Distona focales en los msicos

R. Arng

a Centro deHospital Geb Centro deDepartame

Recibido elAccesible e

PALABRDistonaMsico;FisiopatoTratamieToxina bEntrenamsensoria

Autor paCorreo e

0213-4853/$doi:10.1016

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.uiza,, P. Chana-Cuevasb, D. Alburquerqueb y M. Lenb

Trastornos del Movimiento, Universidad de Santiago de Chile (CETRAM-USACH),ritrico de Santiago de Chile,Santiago de Chile, ChileTrastornos del Movimiento, Universidad de Santiago de Chile (CETRAM-USACH), Unidad de Movimientos Anormales,

nto de Neurologa Clnica Alemana, Santiago de Chile, Chile

30 de abril de 2010; aceptado el 18 de septiembre de 2010n lnea el 18 de noviembre de 2010

AS CLAVEfocal;

loga;nto;otulnica;iento

l

ResumenIntroduccin: Un grupo especial de distona focal son las conocidas como ocupacionales, lasque incluyen trastornos distnicos desencadenados por una actividad motora repetitiva, nti-mamente relacionada con la actividad profesional o tarea especca que realiza el afectado.En este sentido los msicos son una poblacin especialmente vulnerable a esta patologa, quese presenta durante la ejecucin de movimientos altamente entrenados.Objetivo: En este manuscrito se revisa la siopatologa y sus implicancias teraputicas.Desarrollo: Las bases siopatolgicas de la distona focal del msico an no se conocen com-pletamente. Sin embargo, gracias al aporte de estudios neurosiolgicos y de neuroimgenesfuncionales, existe creciente evidencia de alteraciones en el procesamiento de informacinsensorial, integracin sensorio-motora, procesos corticales y subcorticales de inhibicin, quesubyacen a esta patologa.

Clnicamente, se caracteriza por aparicin de contraccin muscular involuntaria y se asociaa prdida del control motor durante la ejecucin musical. Es de aparicin gradual y ocasional-mente pueden existir antecedentes de lesiones musculoesquelticas o posturas no siolgicasque anteceden la aparicin de los sntomas. El examen neurolgico es usualmente normal, aun-que pueden desarrollarse posturas distnicas sutiles espontneamente o con movimientos queinvolucran los segmentos afectados. La distona permanece focal y no se generaliza.Conclusiones: El tratamiento se basa en la utilizacin de mltiples estrategias para el manejode la distona, con resultado variables. Si bien no se ha denido una terapia especica, existenprincipios generales que se combinan en cada situacin buscando obtener resultados. Estoincluye intervenciones desde una perspectiva farmacolgica, manejo con toxina botulnica,tcnicas de reentrenamiento sensorial, entre otras. 2010 Sociedad Espanola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechosreservados.

ra correspondencia.lectrnico: ulises147@yahoo.com (R. Arnguiz).

see front matter 2010 Sociedad Espanola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados./j.nrl.2010.09.019

46 R. Arnguiz et al

KEYWORDSFocal dystonia;Musician;Pathophysiology;Treatment;Botulinum toxin;Sensory

Focal dystonia in musicians

AbstractIntroduction: A special group of focal dystonia is that known as occupational, which includedystonic disorders triggered by repetitive motor activity, closely associated with the professio-nal activity of a specic task that the affected person performs. In this sense, musicians are apopulation particularly vulnerable to this disorder, which is presented during the execution of

thop

l basibutiof ad su

appwhilmus

ptomdeveemaisingspec

ituatmen

a. P

Introduc

Las distone involuntapuede causy/o posturalgico encomos), es dereclutamieno involucmiento consegn los suna partecalambre dmultifocaleregiones cocompromiscadas seg

Un grupse menciontipo de disrimientos pprolongadono)5.

Epidemio

Las distonavalencia d

os enfoca0 haonasico

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.traininghighly trained movements.Objective: This article reviews the pacations.Development: The pathophysiologicaestablished. However, due to the contrroimaging, there is growing evidencesensory-motor integration, cortical andisease.

Clinically, it is characterised by theassociated with loss of motor controlsometimes there may be a history ofpreceding the appearance of the symalthough subtle dystonic postures canthe affected segments. The dystonia rConclussions: Treatment is based on utonia, with variable results. Although aprinciples that are combined in each spharmacological interventions, manageniques. 2010 Sociedad Espanola de Neurolog

cin

as se denen como una cocontraccin sostenidaria de msculos agonistas y antagonistas, que

estudien las100.00de distlos mar torsin, movimientos involuntarios repetitivoss anormales. Desde el punto de vista neurosio-ntramos: a) actividad muscular continua (espas-cir contracciones de ms de 100 milisegundos; b)nto de la actividad de otros msculos a distanciarados en el movimiento c) nalidad del movi-servada1-3. Las distonas pueden ser clasicadasegmentos comprometidos en: a) focales, dondedel cuerpo esta afectada (como la mano en ele escribiente o los ojos en el blefaroespasmo), b)s, c) segmentarias, con el compromiso de 2 o msntiguas, d) generalizadas, y e) hemidistonas, cono de un hemicuerpo. Tambin pueden ser clasi-n su etiologa en primarias y secundarias3,4.o especial son las distonas ocupacionales. Comoo los msicos son una poblacin expuesta a estetonas, lo que ha sido relacionado con los reque-ropios del aprendizaje musical (entrenamientode ejercicios que involucran un control motor

loga

s generalizadas son poco frecuentes con una pre-e 0,2 a 11 por cada 100.000 habitantes segn

dependiendinterpretacet al9, se dfocal, 81%inicio a losfrecuentemnistas. Sinpor instrummente menexistir un sdesempenarimientos dsolista.

Diversosposibles faexistenciatambin anpamiento nlesiones po

Fisiopato

Hoy en da,msico anal aportehysiology of focal dystonia and its therapeutic impli-

is of focal dystonia in the musician is still not wellon of neurophysiological studies and functional neu-nomalies in the processing of sensory information,bcortical inhibitory processes, which underline this

earance of involuntary muscle contractions, and ise practicing music. It is a gradual appearance andculoskeletal injuries or non-physiological posturess. The neurological examination is usually normal,lop spontaneously or with movements that involvens focal and is not generalised.multiple strategies for the management of the dys-ic therapy has not been dened, there are generalion looking for results. This includes, among others,t with botulinum toxin, and sensory re-training tech-

ublished by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

poblaciones americanas y europeas6. En tantoles esta cifra ucta entre 3 y 29,5 por cada

bitantes7,8. Para la distona del msico, una formafocal, se estima una prevalencia de 0,5 a 1% de

s9,10. No obstante, esta vara signicativamente

o del instrumento ejecutado y las exigencias dein (en especial solistas). En la serie de Jabuschescriben 144 msicos profesionales con distonahombres y 19% mujeres, con una edad media de33 anos (17-63 anos). Los instrumentistas msente afectados son pianistas, guitarristas y violi-

embargo, si consideramos el universo de msicosento esto vara, siendo los violines proporcional-os afectados. Con respecto a este punto, podraesgo, ya que la mayor parte de los violinistas secomo parte de una orquesta, siendo los reque-e destreza en la ejecucin menores a los de un

estudios epidemiolgicos han planteado comoctores predisponentes el gnero femenino y lade historia familiar de distona11,12, as comotecedentes de lesin musculoesqueltica o atra-ervioso13,14, rasgos obsesivos de personalidad yr sobreuso15.

loga

las bases siopatolgicas de la distona focal delno se conocen del todo. No obstante, gracias

de estudios neurosiolgicos y de neuroimge-

Distona focales en los msicos 47

nes funcionales, existe creciente evidencia de alteracionesen el procesamiento de informacin sensorial, integra-cin sensorio-motora, procesos corticales y subcorticales deinhibicin, as como tambin la inuencia de estmulos sensi-tivos en la excitabilidad cortical asociados a esta patologa.

Alteracioetiolgiconeuroplas

Se ha deteminacin tumbral dedistonas gnado con ude los dgifocal segtiva primarevocados steamientopudieran su

La adquentrenamieaumento dmano en Scampos recumbral deque reproden secuenccidad, dichla estructurepresentade los camder su camasocindoslos autoremiento senfavorecenhecho de qen solistas,titivos y ade entrena

En condS1 en formmulo nicomayor inteticales segla pobre reciado en ldegradaciestmulos s

Alteracitroncales

A nivel esplidad de loentre msca planteardescendenLos circuit

minando la amplitud y duracin del componente R2 de lacurva del reejo de parpadeo31. Por ltimo, la inhibicincortical se puede cuanticar, entre otras formas, midiendoel perodo de latencia siguiente a un pulso de estimulacinmagntica transcraneal (EMT).En los tres casos es posible

rareral,diosdicion rentadientalizaton

cion

dicioadenn m

l movsen

a deenal insminna nelos sientsentaos aucinsujeca (Den mtencla maa proismose elos s. Usates cndoacicitab

gosriom

udiotrolea demscM eni (ADorsartican auuito

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.nes en procesamiento sensorial y modeloss basados en alteraciones deticidad cortical

rminado que existe una alteracin en la discri-ctil en msicos distnicos, encontrndose undiscriminacin aumentado respecto a sujetos coneneralizadas y controles sanos. Esto se ha relacio-na sobreposicin de las reas de representacintos de la mano afectada en msicos con distonan estudios de mapeo de corteza somatosensi-ia (S1) con magnetoencefalografa y potencialesomato sensoriales1623. Esto ha llevado al plan-de que alteraciones en el procesamiento sensorialbyacer a la patognesis de la distona del msico.isicin de habilidades motoras nas propias delnto musical en msicos sanos se asocia a une la representacin cortical de los dgitos de la1, as como a una disminucin de rea de suseptivos tactiles que se traduce en disminucin dediscriminacin. En un modelo animal (primates)uce las condiciones de un entrenamiento excesivoias de movimientos estereotipadas y a gran velo-a actividad se ha asociado a una degradacin dera topogrca con sobreposicin de los campos decin tctil digital en S1, adems de un aumentopos receptivos, llegando un nico dgito a exten-po de recepcin al de dedos adyacentes2427,

e todo lo anterior a la aparicin de distona. Segns, esto sugerira que las demandas de procesa-sorial en lapsos de tiempo cada vez ms reducidosla aparicin de distona. Esto concuerda con elue la distona del msico tiene mayor incidenciasometidos a mayor exigencia de estmulos repe-gran velocidad, durante gran cantidad de horasmiento diario9.iciones normales, los estmulos que arriban aa casi simultnea son integrados como un est-. Por el contrario, aquellos que lo hacen con unrvalo temporal, generan representaciones cor-regadas y diferenciadas. Para algunos autores,solucin espacial y temporal que se ha eviden-os msicos con distona, podra asociarse a lan ya mencionada en la representacin cortical deensoriales18,19,26,2830.

n de circuitos inhibitorios espinales,e intracorticales

inal pueden ser evaluados testando la excitabi-s circuitos inhibidores recprocos del reejo Hulos antagonistas del antebrazo, lo que ha llevadouna posible disfuncin de las vas reguladoras

tes sobre las interneuronas inhibitorias espinales.os inhibitorios troncales pueden evaluarse exa-

enconten gen

Estuen condad coy aumemovimde foccon dis

Altera

En condesencreas ecio desomatodistonnucinpreviaesta dira a uestmumovimse pre

Otrintegradi enelctri(PEM)la exisdecir,nal a lmecanla queestmucradospaciendenciafocalizuna ex

Hallazsensosanos

Un esten condistonria enlos PEminimrseo dintracoduca ude circuna menor inhibicin en pacientes con distonacomparados con controles sanos31,32.de inhibicin intracortical han mostrado que,nes normales, encontrara disminuida su activi-lacin a los msculos que desarrollan una tareaa en msculos adyacentes no involucrados en el

o33. De esta manera se congura un mecanismocin de la actividad motora que en los pacientesa se presenta como alterado34,35.

es en la integracin sensoriomotora

nes normales la activacin de la corteza motoraa un ujo de inputs sensoriales desde las

ovimiento36. Esto comienza incluso antes del ini-imiento. Experiencias con potenciales evocadossoriales (PES) en sujetos sanos y pacientes conl escribiente, muestran menor grado de dismi-los PES que en controles sanos, durante la faseicio de un movimiento3739. Segn los autores,ucin de los PES en controles sanos corresponde-cesaria disminucin de la sensibilidad de S1 a losensitivos, en una fase preparatoria al inicio delo, mecanismo que en los pacientes con distona,ra como disfuncional.tores han investigado en mayor profundidad lae interaccin sensoriomotora. Tamburin40 estu-

tos sanos la inuencia de la estimulacin digital2, D5) sobre los potenciales evocados motores

sculos de la mano a travs de EMT, evidenciandoia de una inhibicin topogrca de los PEM, esgnitud respuesta en los msculos era proporcio-ximidad al sitio de estimulacin. Esto sugera unde focalizacin de la actividad motora cortical,

ncontrara facilitada en los msculos que recibenensitivos e inhibidos en los msculos no involu-ndo metodologa similar41, Abbruzzese comparon distona de la mano con controles sanos, evi-en estos ltimos una falla en el mecanismo den antes mencionado, sugiriendo la existencia deilidad cortical aumentada

en el estudio de integracinotora en msicos con distona, msicos

reciente compar la integracin sensorio-motoras sanos no msicos, msicos sanos y sujetos conl msico42. Incluy el uso de estimulacin vibrato-ulos de la mano y EMT para evaluar la amplitud3 msculos de la misma rea: abductor digiti

M) abductor pollicis brevis (APB) y primer inte-l (PID), adems de otros parmetros de inhibicinl. En sujetos sanos no msicos, el estmulo pro-mento de amplitud del PEM (menor excitabilidads inhibitorios intracorticales sobre el rea motora

48 R. Arnguiz et al

del msculo estimulado), teniendo el efecto opuesto enaquellos que no reciban el estmulo. En msicos sanos exis-ta una respuesta similar en el msculo estimulado, la quesin embargo se extenda a los msculos ms cercanos, man-tenindose el efecto opuesto en el resto. En los msicos condistona, educa una fsugiriendointracorticten distincmsculo, lolas reas repreviamen

Estos hala prcticaadaptativosos para linhibicinfuncionalmnicos, dichno focalizacin en losde distona

Otro abintracortic(mediantedida de lalas frecuensensoriomomotoras apcin corticla disfunciun fenmedel msico

En resumltiples acesamientoen los dgitla interacccin selectculos de lacapacidadsobre msc

Ahora bestn detesujeto es uimplica unales repetitinmero deno desarrotacin corteste sentidpatologa ssujeto ademse senalar

Fenomen

La distonaricin de

Tabla 1 Dedos afectados segn frecuencia49

Dedo afectado Flexin Extensin

Medio 54,4%, 24,1%rue

er

inl9,11,

tes din dien lunientusc

o dn dlocaecti

n disanos clmainst

strueta,la d

za do derumctivcriberesp

udioos49,o co

ontrn (4ntecin olidador dr (2,

dedestampentes

retaca enen

la gura 1 se presenta un ejemplo de una forma detacin en la mano derecha de un pianista, con distonain del anular y extensin compensatoria del medio.o se senal, existe otro tipo de distona conocida

distona de embocadura, que da cuenta de un 14%distonas del msico9. Afecta a ejecutantes de instru-

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.l estmulo de cualquiera de los tres msculos pro-acilitacin de la respuesta (PEM) en todos ellos,menor excitabilidad de los circuitos inhibitoriosales. Esto sugiere una situacin en la que no exis-iones entre estmulos provenientes de cualquierque concuerda a su vez con las alteraciones enceptivas y de representacin cortical sensorial,

te mencionadas.llazgos son consistentes con un modelo en el cualmusical en msicos sanos se asocia a cambios

s en la integracin sensorio-motora, benecio-a interpretacin, consistentes en disminuir lasobre los msculos ms prximos (anatmica yente) al msculo estimulado. En msicos dist-as modicaciones se traduciran en un patrn decin de este fenmeno, secundario a una altera-circuitos inhibitorios, conduciendo a la aparicin.ordaje para el estudio de la actividad inhibitoriaal se ha utilizado en un estudio43 que evidenciaEEG multicanal) en msicos distnicos una pr-sincronizacin presente en msicos sanos entrecias oscilatorias corticales de reas premotoras ytoras durante tareas de inhibicin de secuenciasrendidas. Esta alteracin a nivel de la sicroniza-al aporta nueva evidencia que convergen hacian en los circuitos inhibitorios intracorticales es

no subyacente a la sioptatologa de la distona.men, en la distona del msico se han descritolteraciones siopatolgicas tanto a nivel del pro-y representacin cortical de estmulos sensitivos

os de la mano, as como tambin alteraciones enin de estos estmulos con la facilitacin o inhibi-iva topogrca de la actividad motora de los ms-mano. Esto se ha atribuido a una alteracin en lade los circuitos inhibitorios de focalizar su accinulos no involucrados en la ejecucin musical.ien, en qu medida las alteraciones descritasrminadas por factores ambientales o propios deln tema en discusin. Si bien el entrenamientoactividad caracterizada por estmulos sensoria-

vos y la aparicin de distona se asocia con mayorhoras de prctica9, la mayora de los msicos

lla distona, ni las alteraciones en la represen-ical o de circuitos inhibitorios ya referidas. Eno, la mayora de los autores coincide en que estae asocia a otros factores de riesgo propios dels del entrenamiento musical prolongado, comoa continuacin.

ologa

focal del msico se caracteriza por la apa-contraccin muscular involuntaria, durante la

AnulaMeniqndicPulga

ejecucgraduacedenaparic

Si btacininstrumde la mminad

Segdio seretrospcos code 5,1msicognerotipo de26% in(trompdad dedestrela manen instotras ase des

Conun est86 casdescrit

- Desccuci

- Enle- Tens- Debi- Trem- Dolo

Losmanitos coadyaceinterpdistonsatoria

Enpresenen ex

Comcomode las44,3% 24,3%22,8% 25,3%16,5% 27,8%11,4% 6,3%

con prdida del control motor. Es de aparicin44,45. Con cierta frecuencia, pueden existir ante-e lesiones musculoesquelticas que anteceden lae los sntomas11,46.a presentacin clsica se caracteriza por la afec-o bilateral de las manos, en el caso de los

os de viento puede presentarse con compromisoulatura perioral o lengua, en lo que se ha deno-istona de la embocadura9,47.istintos informes9,12,48 la edad de inicio prome-liza en la cuarta dcada de la vida. En un estudiovo realizado en Alemania9 que incluy a 144 msi-tona, la duracin promedio de los sntomas fues (0,1-28 anos), afectando fundamentalmente asicos solistas (51%). Con predominancia en elsculino 3:1. En relacin con la distribucin porrumento, el piano corresponda al 28% del total,mentos de viento, 20% guitarra y 11% metalestrombn y otros). Con respecto a la laterali-istona, esta coincide con los requerimientos deel instrumento, afectando con mayor frecuenciarecha en guitarristas y pianistas, y la izquierdaentos de cuerda. La extensin de la afectacin aidades de la vida diaria (escribir o pulsar teclas)entre el 34 a 45% del total48.ecto a la forma de presentacin, de acuerdo conretrospectivo realizado en Espana que incluyel primer sntoma referido por los msicos fuemo:

ol de los movimientos manuales durante la eje-0,7%).imiento digital (37,2%).rigidez en mano o antebrazo (9,3%).de la mano (7%).

igital (2,3%).3%).

os afectados varan en su frecuencia como seen la tabla 1. Se han descrito adems movimien-nsatorios, que pueden comprometer segmentosa los afectados por la distona interriendo lain. Por ejemplo, el paciente con un dedo conexin, puede presentar una extensin compen-

el dedo adyacente.

Distona focales en los msicos 49

Figura 1 Distona en mano derecha en pianista diestro, disto-na primaria exin del 4 y extensin compensatoria del medio.

mentos dey facial, loun defectuinstrumentde la tenstologa setonal especcuentemenlabios, eletambin tr

Ademsse recomiecon nfasisbrazo, anteinstrumentse asocirsemuchos ca

Por ltimpatologa.de 6 puntode que puela distonamiento mu

Tabla 2la distona

Etapa 0: IEtapa 1: T

frecuenEtapa 2: T

vacilaEtapa 3: T

tcnicoEtapa 4: T

difcilessntoma

Etapa 5: E

Tratamiento

Generalidades

Mltiples elas distonabien no se hten principbuscando odenir intemanejo consensorial o

Intervenc

Trihexifeniotra (rango

lentcients re

a bo

ecciduceinbotulos mvimuiens coensiadosserimsumpollor ylar elos de anazo,e iny

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.viento e involucra la musculatura perioral, lingualque se traduce en movimientos no coordinados yoso control del ujo de aire sobre la boquilla delo. Dado que el control del tono musical dependein y tamano de la abertura labial, la sintoma-desencadena con frecuencia (83%) en un registroco. Esta puede consistir en tremor, o menos fre-te desviacin lateral o protrusin de uno o ambosvacin unilateral de la comisura labial, as comoemor o protrusin mandbular47.de la identicacin de movimientos distnicos,nda un examen msculo-esqueltico detenido,en posicin ceflica, columna, cintura escapular,brazo y mano. Es esencial repetir lo anterior cono para la identicacin de posturas que pudierana tensin, debilidad muscular o dolor, que en

sos anteceden la aparicin de distona5052.o, existen diversas escalas de evaluacin de esta

Por su fcil aplicabilidad recomendamos la escalas de Tubiana14. Sin embargo, tiene la desventajade ser difcil clasicar los grados ms sutiles de, siendo ms accesible a terapeutas con conoci-sical (tabla 2).

poco alos pamejore

Toxin

La inycos reliberactoxinafa endel modistingmientode extinyectrentes

Losdigitorexorextensmuscumscusores dantebrpus dEscala de Tubiana, para la evaluacin funcional deocupacional de los msicos14

ncapaz de tocaroca notas, pero sin uidez, con bloqueostes y dicultadoca secuencias de notas con lentitud y dedosntes (unsteady)oca piezas fciles, sin grandes requerimientossoca casi normalmente, pero los pasajes, son evitados por miedo a aparicin des motoresjecucin normal

mejora yreporta cifra segn tluego de ladistnicos,y puesto en

La mayoejecucin mde la distoncita, podraun adecuadmencion p

No se hsobre el traseleccin aelectromiostrategias se han utilizado para el manejo dede los msicos con muy variables resultados. Sia denido una forma de terapia especica, exis-ios generales que se combinan en cada situacinbtener resultados. En grandes lneas podemosrvenciones desde una perspectiva farmacolgica,toxina botulnica, tcnicas de reentrenamiento

pedaggico, entre otras.

in farmacolgica

dilo: las dosis utilizadas varan de una serie as de 1mg a 30mg diarios)9. Los resultados sonadores, reportndose mejora en solo el 33% dees. Se han utilizado otros anticolinrgicos, sinsultados.

tulnica

n toxina botulnica sobre los msculos distni-la actividad anormal de estos al bloquear la

de acetilcolina en la placa neuromuscular. Lalnica debe ser inyectada usando electromiogra-sculos seleccionados, mediante la observacin

iento mientras el paciente toca su instrumento,do claramente la actividad distnica de los movi-mpensatorios. Aquellos pacientes con patronesn o exin de los dedos son preferentementeen el antebrazo. Las dosis varan segn las dife-es en la literatura9,53.culos ms frecuentemente inyectados son: exorsupercialis y profundos, exor carpi radialis,icis longus, el digitorum extensor y los indicislos palmaris interosseus. La dosis media por grupora 112 unidades (rango 88 - 150) en el brazo y lose hombro, 38 unidades (rango 5 - 85) en exten-tebrazo, 65 unidades (10 - 175) en exores de26 unidades (5 - 84) en msculos de mano. Des-ectada la TB, el 49% de los pacientes reportaronel 57% recibi ms de una inyeccin9. Schueleras similares proponiendo la evaluacin de mejo-res parmetros: ausencia de debilidad muscularaplicacin de toxina, disminucin de los sntomasmantenimiento del nivel del repertorio musicalla orquesta51.

ra de los autores reportan empeoramiento de lausical con el uso de toxina botulnica en el casoa de la embocadura53. Esto, si bien no se expli-estar relacionado con la dicultad en mantenero sello con la musculatura perioral como sereviamente.a determinado claramente factores pronsticostamiento con toxina botulnica, sin embrago, ladecuada de los msculos a inyectar y el uso degrafa son elementos bsicos a considerar.

50 R. Arnguiz et al

Reentrenamiento pedaggico

La mayora de los autores coincide en las ventajas de unenfoque multidisciplinario en el tratamiento de la distonadel msico, incluyendo la participacin de un neurlogo yun sioteraen muchas

El reentde aproximsupervisadcorregir latorios. Nopueden varcipios bsic

- Los movhasta el udistnico

- Detecciescapula

- Los movimenos pa

- Se favorede un espla distonAdemsejecuci

- Utilizaciaumentecos, tantdedos af

Lo anteciarse a eperteneciedisenados ptal (respetAmbos abo50% de loslo que pue

Cabe agla menor sla ausenciapredictores

Tratamien

Consiste efrulas endistnicosmiento o rede vientossoporte (atcuando lainstrument

Rehabilita

Los conceptivo reestagestos libre

Incluye un exhaustivo anlisis de movimiento de hombro,brazo, muneca y dedos, as como postura general durante lainterpretacin. La conciencia corporal y el ajuste de postu-ras en pro de la relajacin son elementos de esta modalidadde intervencin51.

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yer H. 2006iedaThe p32:54toriaCarvystona-C

itarisrol.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.peuta, adems de un abordaje psicoteraputicoocasiones9,14,54.renamiento pedaggico comprende una variedadaciones teraputicas que tienen en comn el seras por un instructor y estar orientadas a limitar yaparicin de movimientos distnicos y compensa-obstante las caractersticas del reentrenamientoiar entre distintos equipos, existen ciertos prin-os5,9,19,21,26,54,55:

imientos del rea corporal afectada se limitanmbral de fuerza y velocidad donde el movimientoes desencadenado.

n y manejo de debilidad en msculos de cinturar, brazo, antebrazo y manos.mientos compensatorios pueden ser evitados (alrcialmente) mediante el uso de frulas.ce el feedback visual, mediante la utilizacinejo, a objeto de que el paciente logre diferenciara de los movimientos propios de la ejecucin.esto permite corregir posturas que dicultan lan.n de tcnicas (por ejemplo, Feldenkreis) quen la percepcin de los movimientos no distni-o en los dedos, como segmentos adyacentes a losectados.

rior, adicional o alternativamente, puede aso-jercicios musicales inespeccos, esto es, nontes a un repertorio particular, si no queara mejorar la tcnica de ejecucin instrumen-

ando los principios anteriormente mencionados).rdajes se asocian a una mejora sintomtica en elcasos9, no obstante exigen dedicacin y tiempo,de limitar la adhesin al tratamiento.regar que14,54 el inicio temprano de la terapia,everidad de los sntomas, la edad temprana yde trastornos psicolgicos concomitantes, sonde un resultado favorable.

to ergonmico

n limitar los movimientos distnicos utilizandoel dedo afectado, o evitando los movimientospor medio del uso, por ejemplo, de reposiciona-diseno de una llave en el caso de los instrumentos56. Pueden incluirse ac, todas las formas deriles, correas, etc.), que pueden ser de utilidadmano afectada por la distona debe sostener elo mientra se toca9.

cin fsica

tos modernos de rehabilitacin tienen como obje-blecer una postura siolgica que soporte loss de los msicos.

Sopor

Esta aasociasalud mmientoprolondicul

Lanismo,y la edproblegeneraplandoincluyacologa

Conc

La distde vidcon sucondicestudimanej

El tque nExistense comes intmacolreentrotras.

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Los au

Biblio

1. Gerol

2. ArtJ.16;

3. Chu4. De

of d5. Cha

GuNeumocional y ocupacional

imacin debe contemplar los mltiples factoresla presencia de distona, incluyendo aspectos deal. El msico suele presentar stress por el aleja-la comunidad profesional a causa del tratamientoy la vivencia de una merma en el desempeno queretorno51.de conciencia de la bsqueda del perfeccio-

eestructuracin de rutinas de vida satisfactoriascin al entorno pedaggico o laboral sobre estade salud son parte del tratamiento. Esto debeen forma paralela al abordaje anterior, contem-presencia de un equipo interdisciplinario, querologa, terapia fsica, terapia ocupacional, psi-re otros.

ones

del msico tiene un alto impacto en la calidadlos sujetos afectados, en muchos casos terminareras. Mltiples son los factores asociados a estay la siopatologa, si bien an se encuentra entrega algunos principios que son tiles para elventivo y teraputico.

miento se enfoca con mltiples estrategias, aun-ha denido una forma de terapia especca.

ncipios generales previamente enunciados, quean buscando mejora sintomtica. El enfoqueciplinario, pudiendo incluir intervenciones far-s, manejo con toxina botulnica, tcnicas deiento, apoyo emocional y ocupacional entre

de intereses

declaran no tener ningn conicto de intereses.

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