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CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC ANDRESSA MOTA DA SILVA DISTÚRBIOS HEMOSTÁTICOS NA CLÍNICA DE CÃES E GATOS: como reconhecê-los e o que solicitar para avaliação laboratorial – revisão de literatura MARECHAL DEODORO – ALAGOAS 2017/1
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CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC
ANDRESSA MOTA DA SILVA
DISTÚRBIOS HEMOSTÁTICOS NA CLÍNICA DE CÃES E GATOS: como reconhecê-los e o que solicitar para avaliação
laboratorial – revisão de literatura
MARECHAL DEODORO – ALAGOAS 2017/1
ANDRESSA MOTA DA SILVA
DISTÚRBIOS HEMOSTÁTICOS NA CLÍNICA DE CÃES E GATOS: como reconhecê-los e o que solicitar para avaliação
laboratorial – revisão de literatura
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito final, para conclusão do curso de Medicina Veterinária do Centro Universitário Cesmac, sob a orientação da professora Dra. Isabelle Vanderlei Martins Bastos.
MARECHAL DEODORO – ALAGOAS 2017/1
ANDRESSA MOTA DA SILVA
DISTÚRBIOS HEMOSTÁTICOS NA CLÍNICA DE CÃES E GATOS: como reconhecê-los e o que solicitar para avaliação
laboratorial – revisão de literatura
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito final, para conclusão do curso de Medicina Veterinária do Centro Universitário Cesmac, sob a orientação da professora Dra. Isabelle Vanderlei Martins Bastos.
APROVADO EM: 10/08/2017
Orientadora - Profa. Dra. Isabelle Vanderlei Martins Bastos
BANCA EXAMINADORA
Profa. Ma. Cláudia Alessandra Alves de Oliveira
Profa. Ma. Giovana Patrícia de Oliveira e Souza Anderlini
AGRADECIMENTOS
Primeiramente á Deus, por ter me dado toda força pra chegar até aqui. Aos meus pais
Adinaldo e Roseli, por terem me apoiado, acreditado e estarem sempre presentes em todos
os momentos tanto da graduação quanto da vida pessoal, obrigado por terem me ajudado
a realizar meu sonho e ao meu irmão Alison, que de sua forma se fez presente e sempre
me deu apoio, amo vocês!
Em memória aos meus avós Heleno e Josefa, por sempre terem acreditado em mim e
em todo meu potencial, onde quer que estejam sei que estão muito orgulhosos, amo você
meus anjinhos.
Agradeço a minha orientadora Profa. Dra. Isabelle Vanderlei Martins Bastos, por ter
me aceitado como orientada, por todos os conhecimentos adquiridos e por toda paciência
que teve não só no período de orientação, mas em toda graduação, muito obrigada prof!
As minhas primas-irmãs Wanessa e Arly, obrigado por fazerem parte de todo esse
sonho, por todo o apoio, incentivo e momentos de ajuda mesmo que em cursos diferentes,
minhas malinhas.
A todos os amigos e colegas que se fizeram presente nesses 5 anos, por cada
trabalho, prova e cada abuso diário vivenciado e que com toda certeza irão fazer falta, em
especial meu abuso diário Rennata Oliveira que esteve presente em todos os momentos
tanto na rotina da faculdade quanto na vida, que nossa amizade cresça a cada dia.
A todos os professores e funcionários da Clinica Escola Veterinária do Cesmac, que
foi fundamental para minha formação, seja de forma direta e indireta, meu muito obrigado!
A todos os amigos e familiares pelo apoio e que estiveram presentes diretos ou
indiretamente.
A minha cadela Sophia, que mesmo sem entender direito o que se passava, passou
noites e noites comigo na elaboração desse trabalho, escutando todos meus desabafos e
do jeitinho dela me fazendo companhia.
Muito Obrigado!
DISTÚRBIOS HEMOSTÁTICOS NA CLÍNICA DE CÃES E GATOS: como reconhecê-los e o que solicitar para avaliação laboratorial – revisão de literatura
HEMOSTATIC DISORDERS IN THE CLINIC OF DOGS AND CATS: how to recognize them and what to request for laboratory evaluation - literature review
Andressa Mota da Silva
Graduanda do Curso de Medicina Veterinária
Isabelle Vanderlei Martins Bastos
Professora Doutora do Curso de Medicina Veterinária
RESUMO
A hemostasia é um equilíbrio entre a coagulação e a fibrinólise, responsável por manter o sangue no estado fluído dentro dos vasos sanguíneos, necessitando funcionar de acordo com seus componentes devidamente regulados para a ativação e a formação de seus produtos, sendo dividida em três processos: primário, secundário e terciário, evitando, assim, a formação de desordens hemostáticas. Dessa forma, objetivou-se identificar os distúrbios hemostáticos de cães e gatos, e os testes laboratoriais que podem ser solicitados para sua avaliação. Para isso, foi realizada uma revisão de literatura a partir de acervo encontrado em bibliotecas e na internet. Os distúrbios hemostáticos observados nos pequenos animais podem ser causados por uma trombocitopenia, uma vasculite, doença de Von Willebrand (DvW), acidentes ofídicos, trombose, deficiência de vitamina k, entre outros. Os testes realizados para a hemostasia primária são tempo de sangramento, contagem plaquetária e fator de FvW (VonWillebrand). Já os testes para hemostasia secundária solicitados são o tempo de coagulação, tempo de protombina e tempo de tromboplastina parcial ativada. Para avaliação do teste de fibrinólise da hemostasia terciária, são solicitados produtos de degradação da fibrina, tempo de coagulação da trombina, dosagem de fibrinogênio, antitrombina III e níveis de dímeros-D. A identificação e avaliação dos distúrbios hemostáticos auxiliam o profissional médico veterinário no diagnóstico rápido e preciso das coagulopatias frequentes na Clínica Médica de Pequenos Animais.
PALAVRAS-CHAVE: Hemostasia. Distúrbios hemostáticos. Laboratório. Pequenos
animais.
ABSTRACT
Hemostasis is a balance between coagulation and fibrinolysis, responsible for keeping the blood streaming within the blood vessels so it functions according to its components, properly regulated for the activation and formation of its products, being divided into three processes: primary, secondary and tertiary, thus avoiding the formation of hemostatic disorders. Thus, we aimed to identify cats' and dogs' hemostatic disorders, and the laboratory tests that can be requested for their evaluation. For this, a literature review was carried out from a collection found in libraries and on the internet. The hemostatic disorders observed in small animals can be caused by thrombocytopenia, vasculitis, von Willebrand's disease (VWD), ophidian accidents, thrombosis, a lack of vitamin K, among others. The tests performed for primary hemostasis are bleeding time, platelet count and VWF factor (VonWillebrand). The required tests for secondary hemostasis are coagulation time, prothrombin time and activated partial thromboplastin time. To evaluate the fibrinolysis test of tertiary hemostasis, fibrin degradation products, thrombin coagulation time, fibrinogen dosage, antithrombin III and D-dimer levels are requested. Identification and evaluation of hemostatic disorders assist the veterinary surgeon in the rapid and accurate diagnosis of frequent coagulopathies in the Small Animal Medical Center.
KEYWORDS: Hemostasis. Hemostatic disorders. Laboratory. Little animals.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 6
2 METODOLOGIA ...................................................................................................... 8
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................... 8
3.1 Hemostasia .......................................................................................................... 8
3.1.1 Hemostasia primária........................................................................................... 9
3.1.2 Hemostasia secundária ...................................................................................... 9
3.1.3 Hemostasia terciária ......................................................................................... 12
3.2 Diagnóstico de alterações hemostáticas ........................................................ 12
3.2.1 Testes para avaliação da hemostasia primária ................................................ 13
3.2.1.1 Tempo de sangramento (TS) ........................................................................ 13
3.2.1.2 Contagem plaquetária ................................................................................... 15
3.2.1.3 Fator de Von Willebrand (FvW) ..................................................................... 16
3.2.2 Testes para avaliação da hemostasia secundária ............................................ 16
3.2.2.1 Tempo de coagulação ................................................................................... 16
3.2.2.2 Tempo de protrombina (TP) .......................................................................... 17
3.2.2.3 Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) ......................................... 18
3.2.3 Testes para avaliação da hemostasia terciária ................................................ 18
3.2.3.1 Produtos de degradação da fibrina (PDF) ..................................................... 19
3.2.3.2 Níveis de Dímeros – D .................................................................................. 19
3.2.3.3 Dosagem de fibrinogênio ............................................................................... 20
3.2.3.4 Tempo de coagulação da trombina (TCT) ..................................................... 20
3.2.3.5 Antitrombina III (ATIII) ................................................................................... 21
3.3 Distúrbios da hemostasia ................................................................................. 21
3.3.1 Desordens plaquetárias .................................................................................... 22
3.3.1.1 Quantitativas ................................................................................................. 22
3.3.1.1.1 Trombocitose .............................................................................................. 22
3.3.1.1.2 Trombocitopenia ......................................................................................... 22
3.3.1.2 Qualitativas .................................................................................................... 23
3.3.1.2.1 Trombocitopatias ........................................................................................ 23
3.3.1.2.1.1 Congênitas .............................................................................................. 24
3.3.1.2.1.1.1 Doença de Von Willebrand (DvW) ........................................................ 24
3.3.1.2.1.1.2 Trombopatia trombastênica canina ...................................................... 24
3.3.1.2.1.1.3 Síndrome do Chediak – Higashi ........................................................... 25
3.3.1.2.1.1.4 Síndrome de Scott ................................................................................ 25
3.3.1.2.1.2 Adquiridas ............................................................................................... 25
3.3.1.2.1.2.1 Coagulação Intravascular Disseminada (CID) ...................................... 25
3.3.1.2.1.2.2 Drogas .................................................................................................. 26
3.3.2 Coagulopatias .................................................................................................. 26
3.3.2.1 Hereditárias ................................................................................................... 26
3.3.2.1.1 Hemofilia A ................................................................................................. 26
3.3.2.1.2 Hemofilia B ................................................................................................. 26
3.3.2.2 Adquiridas ..................................................................................................... 27
3.3.2.2.1 Deficiência de Vitamina K ........................................................................... 27
3.3.2.2.2 Doença hepática ........................................................................................ 27
3.3.2.2.3 Acidente ofídico .......................................................................................... 27
3.3.2.2.4 Vasculopatias ............................................................................................. 28
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 29
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 30
6
1 INTRODUÇÃO
Hemostasia, de modo geral, é definida como um mecanismo fisiológico, onde
há um equilíbrio delicado entre a coagulação e a fibrinólise, que ocorre logo após a
lesão vascular (LOPES et al., 2005; JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015). Para que a
hemostasia ocorra, vários fatores são produzidos para não haver um descontrole
hemostático, podendo vir a gerar uma desordem hemorrágica ou até a formação de
trombos (MORAES; TAKAHIRA, 2013).
A hemostasia é dividida em três processos: primária, secundária e terciária. A
primária é a interação entre as plaquetas e o endotélio vascular lesionado para
formar um tampão plaquetário no local, havendo uma vasoconstricção local, seguida
da adesão e agregação das plaquetas, para assim formar o tampão. A secundária é
responsável por uma serie de reações em cascata tendo a fibrina como produto final,
formada a partir do fibrinogênio que estabiliza o tampão plaquetário e consiste na
coagulação sanguínea (DALMOLIN, 2010). A hemostasia terciária, ou fibrinólise é
ativada concomitantemente com a coagulação, processo pelo qual a plasmina
degrada a fibrina desfazendo o coágulo formado. Os processos de coagulação e
fibrinólise estão fisiologicamente em equilíbrio para garantir a hemostasia (CUNHA
et al., 2012).
Distúrbios da hemostasia podem ser considerados congênitos ou adquiridos, e
estão associados a um ou mais defeitos da resposta hemostática (SANTOS et al.,
2003), podendo causar hemorragias espontâneas ou excessivas que são comuns em
pequenos animais, particularmente em cães. Em felinos, estes distúrbios são mais
raros, apresentando-se mais frequentemente relacionados a hepatopatias, peritonite
infecciosa felina (PIF) ou neoplasias (NELSON; COUTO, 2006).
Os distúrbios hemostáticos observados em animais podem ser causados por
uma trombocitopenia, uma vasculite, doença de Von Willebrand (DvW), acidentes
ofídicos, trombose, deficiência de vitamina k, entre outros (MORAES; TAKAHIRA,
2013). Segundo Leonel et al. (2008) os animais com presença de trombocitopenia
têm tendência a sangramentos mucocutâneos, em geral por vênulas ou capilares,
onde causam pequenas hemorragias puntiformes em todos os tecidos corporais
denominadas petéquias; podendo também apresentar púrpura, equimoses e
hematomas.
7
Sinais como anemia, icterícia e hepatomegalia, podem indicar algumas
doenças que levam o animal a sintomas de sangramento. As doenças
mieloproliferativas, imunomediadas, que levam à insuficiência hepática também são
pontos importantes a serem investigados. A presença de ectoparasitas também deve
ser observada, onde os carrapatos por sua vez são responsáveis pela transmissão de
hemoparasitas como Ehrlichia canis e Anaplasma platys, podendo vir a causar
trombocitopenia e posteriormente uma hipoplasia medular com pancitopenia, sendo
uma das causas mais comuns nos cães e gatos (TAKAHIRA, 2003).
Testes são solicitados tanto para avaliação da hemostasia primária quanto para
avaliação da hemostasia secundária. Os testes realizados para a hemostasia primária
são: tempo de sangramento, contagem plaquetária, fator de FvW (Von Willebrand). Já
os testes para hemostasia secundária solicitados são: Tempo de Coagulação, Tempo
de Protombina (TP) e Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) (PAIM, 2012)
Também podem ser realizadas dosagens de fatores de coagulação específicos que
são ativados pela exposição á tromboplastina tecidual (DALMOLIN et al, 2014).
Também para avaliação do teste de fibrinólise da hemostasia terciária, são
solicitados produtos de degradação da fibrina, tempo de coagulação da trombina,
dosagem de fibrinogênio, antitrombina III que é um anticoagulante natural circulante, o
principal inibidor da trombina, e níveis de Dímero D (GONZÁLES; SILVA, 2008).
Um histórico bem detalhado e um exame clínico realizado de maneira correta
são de tamanha importância para um diagnóstico preciso, sendo que os testes
laboratoriais são necessários para estabelecer a presença da maioria dos distúrbios
da hemostasia (LOPES et al., 2005).
Os testes são utilizados para avaliar a atividade geral do mecanismo da
hemostasia. A avaliação laboratorial é indispensável na investigação das desordens
hemostáticas, mas suas limitações devem ser conhecidas. Testes simples de rotina
podem não ser sensíveis o bastante para identificar os distúrbios hemorrágicos e a
deficiência de alguns fatores pode produzir resultados anormais apesar do animal ser
clinicamente sadio. Esses testes laboratoriais de hemostasia também devem ser
realizados com amostras apropriadamente coletadas e processadas, o que fornecerá
informações muito mais úteis quando interpretadas juntamente com o histórico e os
resultados da avaliação clínica do paciente (SOUSA et al., 2009).
Torna-se de extrema necessidade aprofundar estudos sobre o conhecimento
dos distúrbios hemostáticos de cães e gatos, bem como sua avaliação laboratorial,
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auxiliando assim, o profissional médico veterinário no diagnóstico rápido e preciso das
coagulopatias frequentes na clínica médica de pequenos animais. Dessa forma,
objetivou-se identificar os distúrbios hemostáticos de cães e gatos, e os testes
laboratoriais que podem ser solicitados para sua avaliação.
2 METODOLOGIA
Este trabalho se caracteriza como uma revisão de literatura, onde a
metodologia se constituiu em uma pesquisa bibliográfica. Diversas bibliografias, como
artigos científicos, periódicos, resumos de anais, monografias, dissertações, teses,
manuais e livros disponibilizados na internet e/ou no acervo da Biblioteca do Centro
Universitário Cesmac, foram consultadas, com tempo de publicação entre 1984 a
2016, possibilitando a realização de um levantamento sobre o que havia na literatura
referente aos distúrbios hemostáticos na clínica de cães e gatos, através dos
descritores utilizados hemostasia, laboratório, pequenos animais, hemorragia,
trombose.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Hemostasia
A hemostasia de modo geral é um equilíbrio entre a coagulação e a fibrinólise,
responsável por manter o sangue no estado fluído dentro dos vasos sanguíneos,
necessitando funcionar de acordo com seus componentes devidamente regulados
para a ativação e a formação de seus produtos. Para isso, diversos inibidores são
produzidos para que não ocorra um descontrole, podendo vir a gerar um problema
hemorrágico ou a formação de trombos (NAVARRO, 2005; REZENDE, 2010;
CASTILLO, 2012; DALMOLIN et al, 2015).
Para evitar isso, o sistema hemostático possui três processos: hemostasia
primária, onde envolve as plaquetas e a parede vascular, levando a formação do
tampão primário, a hemostasia secundária, onde envolve os fatores plasmáticos da
coagulação, formando o tampão secundário e a hemostasia terciária ou fibrinólise
onde envolve as enzimas que se relacionam ao processo fibrinolítico e os
anticoagulantes naturais (RIZZATTI; FRANCO, 2001; LUNA et al, 2003;
9
GONZÁLES; SILVA, 2008; MOROZ, 2008; VENTURA, 2011; CASTILLO, 2012;
VITAL; SOBREIRA; CALAZANS, 2014).
3.1.1 Hemostasia primária
A hemostasia primária é o processo inicial da coagulação desenvolvida por
uma lesão vascular e uma fase plaquetária (LUNA et al, 2003; MENDONÇA, 2004;
BRITES, 2007; HONSE, 2008; VENTURA, 2011; CUNHA et al, 2012; ANTUNES,
2014; JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015;). Segundo Gonzáles e Silva (2008) e Vital;
Sobreira e Calazans (2014) os mecanismos locais são responsáveis por produzir a
vasoconstrição, a alteração da permeabilidade vascular com produção de edema, a
vasodilatação dos vasos que ocorreram a lesão e a adesão das plaquetas
(SCHWEIRGERT et al, 2010).
Em resposta a lesão sofrida pela parede vascular ou exposição a superfícies
estranhas, as plaquetas sofrem várias etapas dentre elas o fator de Von Willebrand,
responsável pela adesão plaquetária, onde há a junção das plaquetas no local do
vaso lesado, a ativação plaquetária, a secreção de várias substâncias do tipo
fosfolipídio (NAVARRO, PACHALY, 1994) que ajudam a levar a agregação de
plaquetas onde uma plaqueta se fixa na outra, através de uma complexa série de
processos coordenados onde ajudam na formação de um tampão plaquetário
localizado (HONSE, 2008; DALMOLIN, 2010; CUNHA et al, 2012; JERICÓ; NETO;
KOGIKA, 2015).
Em felinos e caninos com defeitos hemostáticos primários, um tampão
hemostático não poderá ser formado ou será de curta duração, devido a uma
trombocitopenia grave ou disfunção plaquetária, sendo assim, as manifestações
típicas são aquelas de pequenas hemorragias múltiplas e superficiais, que
consistem em petéquias, equimoses, hemorragias da superfície de mucosas
(melena, hematoquezia, epistaxe, hematúria) e hemorragia prolongada após
venipunctura (NELSON; COUTO, 2006).
3.1.2 Hemostasia secundária
A hemostasia secundária é responsável pela coagulação e consolidação
através da ativação de uma cascata, do tampão hemostático temporário para
10
fabricação de um tampão hemostático definitivo (GONZÁLES; SILVA, 2008; HONSE,
2008). A ativação da cascata da coagulação (Figura 1) gera um processo de
reações sequenciais, onde apresentam a formação de fibrina a partir do fibrinogênio,
onde essa fibrina forma uma rede de fibras elásticas que forma o tampão plaquetário
e em seguida o transforma em um tampão hemostático (GONZÁLES; SILVA, 2008;
DALMOLIN, 2010; CUNHA et al, 2012; TRENTIN, 2014; VITAL; SOBREIRA;
CALAZANS, 2014; JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015).
Figura 1: Cascata de Coagulação.
Segundo Luna et al (2003), a cascata de coagulação é dividida em duas vias,
intrínseca e extrínseca, onde na intrínseca há o envolvimento do sangue de todos os
componentes existentes nele, já na extrínseca necessita da presença da proteína da
membrana celular subendotelial que seria a tromboplastina (LUNA et al, 2003;
GONZÁLES; SILVA, 2008; DALMOLIN, 2010; CASTILLO, 2012; TRENTIN, 2014).
A via extrínseca é considerada o principal caminho para ativação da cascata
de coagulação e a via intrínseca fica responsável por sustentar tal processo (LUNA
11
et al, 2003; GONZÁLES; SILVA, 2008; DALMOLIN, 2010; CASTILLO, 2012;
TRENTIN, 2014).
Na via extrínseca o fator VII plasmático é ativado pelo seu fator tecidual que é
seu cofator, onde é responsável pela ativação do fator X (FERREIRA et al., 2010).
Então, os fatores de coagulação (Tabela 1) são ativados por exposição à
tromboplastina tecidual, que é expressada por células endoteliais ou fibroblastos
extravasculares (GONZÁLES; SILVA, 2008; VENTURA, 2011; CUNHA et al, 2012).
A via intrínseca pode ser conhecida como a via de ativação por contato,
sendo ativada pelo contato do fator XII, onde vai ocorrer quando o sangue entrar em
contato com uma superfície de cargas elétricas negativas, ou seja, o colágeno
(FERREIRA et al., 2010; JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015).
Tabela 1: Fatores de coagulação.
Fonte: LOPES; BIONDO; SANTOS, 2007.
No entanto, cães e gatos que apresentem deficiências graves dos fatores de
coagulação podem formar o tampão hemostático primário de curta duração, pois o
número e o funcionamento de plaquetas estarão normais, porém a fibrina não será
gerada, resultando em sangramentos tardios contínuos de longa duração, que
12
podem levar a quadros hemorrágicos profundos, incluindo hemorragia para as
cavidades orgânicas e articulações, além de hematomas profundos (NELSON;
COUTO, 2006).
3.1.3 Hemostasia terciária
A hemostasia terciária ou fibrinólise é ativada com a coagulação sanguínea,
onde a fibrina é depositada e removida ao longo da parede dos vasos sanguíneos. A
coagulação e a fibrinólise se encontrarão em equilíbrio dinâmico, ocorrendo
simultaneamente. Enquanto a coagulação irá interromper a perda sanguínea, a
fibrinólise irá remover a fibrina formada em excesso, para que o sangue volte a fluir
normalmente no interior do vaso restaurado (LUNA et al, 2003; NAVARRO, 2005;
GONZÁLES; SILVA, 2008; HONSE, 2008; VENTURA, 2011; CASTILLO, 2012).
Segundo Dalmolin (2010) e Vital, Sobreira e Calazans (2014) a fibrinólise é
mediada por uma enzima proteolítica, a plasmina, sintetizada no fígado, e circula
como um precursor inativo, que é o plasminogênio. O plasminogênio se completa
com fibrinogênio e fibrina durante a coagulação e é incorporado durante a formação
do coágulo, assim os ativadores de plasminogênio, que são lançados pelo dano
endotelial, ganham acesso ao coágulo por absorção e difusão, ativando o
plasminogênio, e por proteólise limitada, os ativadores de plasminogênio convertem-
no a uma protease serina ativa, a plasmina, que proteolisa a fibrina em vários
fragmentos (HONSE, 2008; VENTURA, 2011; CUNHA et al, 2012; VITAL;
SOBREIRA; CALAZANS, 2014; JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015).
O resultado final da fibrinólise são os produtos de degradação da fibrina e do
fibrinogênio, onde seu aumento em coagulação intravascular disseminada pode vir a
aumentar a hemorragia, por ter uma vez o endotélio lesado, irão inibir a agregação
plaquetária por competirem com o mesmo sitio de ligação nos receptores da
membrana das plaquetas (JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015). Fibrinólise excessiva
ocorrerá em hemorragias espontâneas (NELSON; COUTO, 2006).
3.2 Diagnóstico de alterações hemostáticas
A avaliação dos distúrbios hemostáticos depende de uma história clínica bem
detalhada e de um bom exame físico. Na história clinica deve-se destacar histórico
13
de sangramentos, trauma e cirurgia e levar em consideração a idade, raça, sexo e,
se há/houve terapia com drogas. Já no exame físico deve-se observar o tipo de
hemorragia, tamanho e localização da lesão hemorrágica, se há presença de
anemia e icterícia, e presença de esplenomegalia (GONZÁLES; SILVA, 2008).
Apesar disso, a avaliação laboratorial adequada é de grande importância no
diagnóstico desses distúrbios (THRALL et al., 2015). Inicialmente, exames
laboratoriais como hemograma, bioquímicas hepáticas e renais, urinálise, ultrassom
e raios-X, considerados testes de triagem, são de importância para resultados dos
distúrbios hemostáticos (BRITES, 2007). Estes testes hemostáticos de triagem são
usados na determinação da presença ou ausência de algum distúrbio hemostático,
porém estes testes são limitados, apesar de serem claramente entendidos. Testes
específicos são utilizados usualmente quando há necessidade em definir a natureza
e a extensão do defeito (KITAMURA, 2005).
Uma adequada coleta de amostras para a realização da avaliação laboratorial
torna-se importante para que alterações dos parâmetros analisados não influenciem
no resultado final dos exames, podendo depender de vários fatores, entre eles uma
coleta sem estresse do animal, evitando-se o garrote prolongado e com o mínimo de
trauma possível, uma boa homogeneização e conservação da amostra após a coleta
(SILVA, 2011).
3.2.1 Testes para avaliação da hemostasia primária
Os testes indicados para avaliação laboratorial dos distúrbios da hemostasia
primária são tempo de sangramento, contagem plaquetária, antígeno FvW (Von
Willebrand), ensaios funcionais do FvW (LUNA et al, 2003; MENDONÇA, 2004;
GONZÁLES; SILVA, 2008; MORAES, 2011; VENTURA 2011; PAIM, 2012).
3.2.1.1 Tempo de sangramento (TS)
Um dos testes laboratoriais para diagnóstico da hemostasia primária que
pode ser incluído para a avaliação de pacientes é o tempo de sangramento (TS),
onde consiste na incisão da mucosa do lábio superior e na mensuração do tempo
entre o momento da incisão e o final do sangramento (LUNA et al, 2003; VENTURA,
2011).
14
O TS, também conhecido como tempo de sangramento da mucosa bucal
(TSMB) (DALMOLIN, 2010) ou ainda tempo de sangramento da mucosa oral
(TSMO) ou tempo de sangria (LOPES; BIONDO; SANTOS, 2007), é considerado um
teste confiável dos distúrbios hemostáticos in vivo, sendo utilizado para identificar os
pacientes com predisposição de sangramentos clinicamente relevantes. Quando
alterado não significa que é um indicador específico para uma disfunção plaquetária,
podendo vir a existir diversos fatores que podem alterar o TS, entre eles teremos a
contagem de plaquetas, o hematócrito, a administração recente de medicamento, o
tipo sanguíneo, as desordens metabólicas, as técnicas utilizadas no TS (MATTOSO,
2007) e por deficiência do fator de coagulação (MATTOSO, 2007; THRALL et al,
2015). Um TS prolongado é observado em trombocitopenias abaixo de 75.000
plaquetas /µL, em trombocitopatias, na Doença de Von Willebrand e na Coagulação
intravascular disseminada (NELSON; COUTO, 2006; LOPES; BIONDO; SANTOS,
2007).
O intervalo de sangramento varia de 1,7 a 4,2 minutos (LOPES; BIONDO;
SANTOS, 2007) e tem várias vantagens, quando comparado com outras técnicas
utilizadas em cães. Sendo menos dolorosa, pouco invasiva, não necessita de
anestesia, utiliza poucos equipamentos e os resultados são consistentes
(MATTOSO, 2007). A incisão realizada para sua avaliação é superficial e por isso
envolve apenas os vasos sanguíneos microscópicos, acessando apenas a
hemostasia primária. O TS evita a incisão de lesões a vasos sanguíneos
macroscópicos, fazendo com que exista uma grande especificidade para avaliação
dos defeitos na hemostasia primária (MATTOSO, 2007).
Para realizar esta técnica o animal deve ficar em decúbito lateral, uma tira de
gaze deve ser colocada em volta da maxila, mantendo o lábio evertido, faz-se uma
incisão pequena (0,5 cm) na mucosa em uma área livre de vasos, assim deve-se
esperar a gota de sangue se formar para encostar o papel filtro, não afetando a
formação do tampão plaquetário (JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015).
Já na técnica realizada na pele, a avaliação da hemostasia primária é menos
efetiva nos animais. A profundidade da incisão feita na pele é cerca de 1mm, onde é
inadequada para produzir hemorragia na pele dos animais, necessitando fazer
incisões mais profundas e utilizar outros locais para se realizar a incisão, tendo
como observação que nas incisões mais profundas feitas na pele pode vir a ocorrer
a formação de coágulo, assim dificultando a observação do tempo de sangramento.
15
O tempo normal varia de 1-5 minutos para cães (MATTOSO, 2007; THRALL et al,
2015) e 5 minutos para gatos (COLES, 1984).
3.2.1.2 Contagem plaquetária
A contagem plaquetária faz parte da rotina das clínicas veterinárias para
auxilio clínico em seus diagnósticos e tratamentos (SCHWEIRGERT et al, 2010;
HLAVAC, 2012) e pode ser realizada através de três formas: a contagem manual, a
contagem automática ou a contagem estimada em lâmina (HLAVAC, 2012).
A contagem estimada das plaquetas é realizada em esfregaço sanguíneo com
objetiva de 100x, onde também se observa a morfologia destas. A contagem
manual, em hemocitômetro, é bem demorada e precisa de habilidade do contador
responsável, e possui alto coeficiente de erro (20 a 25%) (LOPES; BIONDO;
SANTOS, 2007; HLAVAC, 2012). No entanto, é considerado o método oficial de
referência para contagem plaquetária pelo Comitê Internacional para padronização
em Hematologia (ICSH) (SANTARÉM, 2003; SILVA et al, 2007; SCHWEIRGERT et
al, 2010). As contagens plaquetárias automáticas, realizadas através dos contadores
hematológicos, são de fornecer resultados rápidos e confiáveis, podendo também
determinar outros parâmetros como o volume plaquetário médio (HLAVAC, 2012),
porém agregados plaquetários, muito comuns em gatos, e macroplaquetas podem
causar alguma deficiência na contagem (DAY; MACKIN; LITTLEWOOD, 2001).
A coleta do sangue deve ser feita em tudo EDTA, por meio de venipuntura
não traumática, para não haver o traumatismo das plaquetas e consequentemente
sua agregação (THRALL et al, 2015). Os números de plaquetas normais nos cães
variam de 200 mil a 500 mil (THRALL et al, 2015) e nos gatos 175 mil a 500 mil
(COLES, 1984).
Valores acima da referência conferem uma trombocitose (LOPES; BIONDO;
SANTOS, 2007). Valores entre 80.000 e 150.000 plaquetas/µL indicam
trombocitopenia leve e valores entre 50.000 e 90.000 plaquetas/µL, moderada com
hemostasia adequada. Contagens abaixo de 50.000 plaquetas/µL revelam
trombocitopenia severa, sendo considerado muito perigosos valores inferiores a
10.000 plaquetas/µL (DAY; MACKIN; LITTLEWOOD, 2001).
16
3.2.1.3 Fator de Von Willebrand (FvW)
O Fator de Von Willebrand (FvW) é uma glicoproteína presente no plasma,
necessária para a adesão de plaquetas em locais das lesões vasculares, onde pode
ser utilizado como antígeno em ensaio de ELISA, que quantifica a concentração de
proteína no plasma (MATTOSO, 2007; PRADO, 2010; FRYDRYCH; DALMOLIN;
COUTINHO, 2014).
O ELISA é o teste mais rápido, sensível e reprodutível para determinação da
concentração plasmática e o mais utilizado para determinar a deficiência do fator
(JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015). As amostras devem ser coletadas em tubo
contendo citrato de sódio, onde o plasma deve ser separado. O animal deve estar
em repouso, pois as concentrações estão aumentadas após exercício intenso, bem
como em azotemia, doença hepática, idade avançada, parto. Doenças sistêmicas ou
estresse, gestação e estro também podem interferir (DAY; MACKIN; LITTLEWOOD,
2001).
3.2.2 Testes para avaliação da hemostasia secundária
Os testes indicados para avaliação laboratorial dos distúrbios da hemostasia
secundária são tempo de coagulação ativada (TCA), tempo de protrombina (TP),
tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) (LUNA et al, 2003; MENDONÇA,
2005; GONZÁLES; SILVA, 2008; MORAES, 2011; VENTURA 2011; PAIM, 2012;).
3.2.2.1 Tempo de coagulação
O tempo de coagulação é um teste responsável pela avaliação dos defeitos
intrínsecos da coagulação, onde sua técnica pode ser realizada em três métodos, o
método de Lee-white, o método da lâmina e o método do tubo capilar (NAVARRO;
PACHALY, 1994). Para realização deste teste deve ser tomado o maior cuidado na
colheita da amostra sanguínea (COLES, 1984).
No método de Lee-white, o sangue deve ser coletado num tubo de ensaio
com solução fisiológica, em seguida marcar o tempo inicial. O tubo deve ficar em
posição vertical e inclinado, e em intervalos de 30 segundos a 1 minuto, quando
houver a formação do coágulo, marca-se o tempo final. Para cães os valores de
17
referência são de 3-13 minutos (MATOS; MATOS, 1995) e para gatos de 4,8 - 5,4
minutos (NAVARRO; PACHALY, 1994).
No método da lâmina é colocada uma gota do sangue coletado em uma
lâmina de vidro, daí é marcado o tempo inicial, e a cada 30 segundos a lâmina deve
ser inclinada. Quando não houver mais vestígios da gota marca-se o tempo final. Os
valores de referência foram observados em cães 3 minutos (MATOS; MATOS,
1995).
No método de tubo capilar, o sangue é coletado através da punção da pele,
onde deve desprezar a primeira gota e em seguida encher o tubo capilar com o
sangue. O tempo deve ser marcado a cada 30 segundos até a formação do coágulo
(MATOS; MATOS, 1995), os valores para esse método também foram observados
cães, em média 4 minutos (NAVARRO; PACHALY, 1994).
O tempo de coagulação ativada é um teste simples e mais sensível que o
teste de tempo de coagulação, em doenças hepáticas graves, acidentes ofídicos,
CID, deficiências congênitas de fatores de coagulação e outras coagulopatias
encontram-se prolongados (JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015).
Para esse teste, deve-se colocar 2 ml de sangue venoso num tubo pré-
aquecido a 37ºC, contendo proteínas de contato, assim as proteínas são ativadas
quando o sangue entra em contato com o tubo. Já o tempo para a formação do
coágulo vai depender de vários fatores como a temperatura, a concentração de
fatores de coagulação, a contagem e função das plaquetas, e de sua ativação e
homogeneização (THRALL et al, 2015). Para cães a referência é de 60 a 90
segundos (LOPES; BIONDO; SANTOS, 2007) e para gatos, de 50 a 75 segundos
(DAY; MACKIN; LITTLEWOOD, 2001).
3.2.2.2 Tempo de protrombina (TP)
O tempo de protrombina (TP) é um dos testes utilizados na hemostasia
secundária onde é responsável por avaliar as cascatas extrínsecas (fator VII) e
comuns da coagulação (fatores X, V, II e fibrinogênio) (LUNA et al, 2003; CASTILLO,
2012; TRENTIN, 2014), mostrando valores prolongados nos casos de intoxicação
por dicumarínicos, doença hepática, deficiências específicas de fator e coagulopatia
de consumo, CID (DALMOLIN et al, 2015).
18
Os reagentes utilizados para determinar automática ou manualmente o tempo
de protrombina (TP) são desenvolvidos para determinação em plasma humano,
onde são adaptados para uso em cães (CASTILLO, 2012).
O teste é realizado através da amostra de sangue coletada em frasco
contendo anticoagulante citrato de sódio, onde o plasma é obtido na centrifugação,
em seguida é misturado a tromboplastina tecidual e ao cálcio, assim são utiizados
sistemas ópticos e de impedância elétrica para identificar a formação do coágulo de
fibrina (THRALL et al, 2015). São encontradas referências para cães adultos (9,3 a
10 segundos) e filhotes com horas de vida (em média 42,2 segundos) (COLES,
1984), e para gatos, 7 a 11,5 segundos (LOPES; BIONDO; SANTOS, 2007).
3.2.2.3 Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)
O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) aponta anormalidades de
coagulação nas vias intrínseca e via comum da coagulação (CASTILLO, 2012;
DALMOLIN et al, 2015), por isso vem sendo utilizado como teste triagem no
diagnóstico de algumas doenças como as hemofilias, a doença de Von Willebrand
(DALMOLIN et al, 2015), apresentando-se prolongado ainda nas deficiências de
fatores XII, na CID e venenos cumarínicos (LOPES; BIONDO; SANTOS, 2007).
A amostra de sangue para realização desse teste deve ser armazenada em
tubo contendo anticoagulante citrato de sódio, onde o plasma será obtido por meio
de centrifugação e misturado com um fosfolipídio que substituirá as plaquetas. Os
sistemas utilizados serão óptico, impedância elétrica e endpoint, para detectar a
formação de coágulo de fibrina. Os valores de referências para cães são de 9 a 11
segundos e para gatos de 10 a 15 segundos (THRALL et al, 2015).
3.2.3 Testes para avaliação da hemostasia terciária
Os testes indicados para a avaliação laboratorial dos distúrbios da hemostasia
terciária são produtos de degradação da fibrina, tempo de coagulação da trombina,
dosagem de fibrinogênio, antitrombina III, níveis de Dímeros - D (LUNA et al, 2003;
MENDONÇA, 2004; GONZÁLES; SILVA, 2008; MORAES, 2011; VENTURA, 2011;
PAIM, 2012).
19
3.2.3.1 Produtos de degradação da fibrina (PDF)
O produto de degradação da fibrina inibe as funções das plaquetas e da
trombina, por competir no sítio de ligação com o fibrinogênio. O método mais
utilizado para o PDF é o de Thrombo-Wellco Kit®, da Relme, onde gotas de látex
cobertas de imunoglobulinas detectam partes de fibrina ou ate fibrinogênio D e E,
que são misturados em amostras diluídas, assim quando se tem presença suficiente
de partes D e E, as gotas se aglutinam. Os cães e gatos irão apresentar PDF inferior
a 10 g/ml (THRALL et al, 2015). As amostras devem ser colhidas em tubo da tampa
azul especial fornecido pelo laboratório (NELSON; COUTO, 2006).
O PDF é considerado um marcador laboratorial para trombose, seus níveis
aumentam em decorrência da ativação do mecanismo fibrinolítico, por tentar a
dissolução do coágulo de fibrina pelo próprio organismo (JERICÓ; NETO; KOGIKA,
2015). Outras condições são associadas ao seu aumento, como envenenamento
com antagonista da vitamina K e doença hepática (DAY; MACKIN; LITTLEWOOD,
2001).
3.2.3.2 Níveis de Dímeros – D
Para avaliação laboratorial da fibrinólise em cães, o teste mais utilizado é a
determinação de níveis de Dímeros D. É o teste mais específico por apresentar
melhor sensibilidade para detectar também alterações tromboembólicas (ANTUNES,
2014; TRENTIN, 2014).
A determinação simultânea dos níveis de produtos de degradação da fibrina,
do fibrinogênio e Dímero-D permite avaliar o grau de ativação da coagulação
(ANTUNES, 2014). A amostra de sangue é coletada em tubo contendo
anticoagulante citrato de sódio 3,2%, seguido da homogeneização do sangue
(THRALL et al, 2015).
A técnica mais utilizada para mensuração de Dímeros-D é através do método
ELISA, tendo também outras técnicas realizadas em um tempo menor de ensaio em
fase de teste, como a de aglutinação de látex que estão sendo substituídas pela
técnica automatizada (MORESCO, 2005).
20
3.2.3.3 Dosagem de fibrinogênio
O fibrinogênio é a proteína da coagulação mais abundante no sangue, e é
sintetizado no fígado. A polimerização dos monómeros leva a obtenção de um
polímero de alto peso molecular, a fibrina. (ANTUNES, 2014). Apresenta-se
diminuído (hipofibrinogenemia) na CID ou em doenças hepáticas avançadas
(LOPES; BIONDO; SANTOS, 2007).
O método de dosagem do fibrinogênio consiste na precipitação por calor com
uso de refratômetro e aquecimento da amostra sanguínea coletada em EDTA a 56 a
58ºC, durante um período de 3 minutos e posterior centrifugação. Este método é
menos preciso em concentrações baixas, porém confiável quando o teor é alto.
Apresenta valores de referência para cães de 0,1 a 0,5 g/dL e para gatos de 0,05 a
0,3 g/dL (THRALL et al, 2015).
3.2.3.4 Tempo de coagulação da trombina (TCT)
Segundo Duarte (2016), o tempo de coagulação da trombina é responsável
por avaliar a concentração de fibrinogênio funcional, sendo inversamente
proporcional à sua concentração. A trombina converte fibrinogênio plasmático em
fibrina, pulando todas as etapas da cascata de coagulação (DAY; MACKIN;
LITTLEWOOD, 2001).
Pode estar aumentado em casos de diminuição da concentração de
fibrinogênio ou da sua funcionalidade (disfibrinogenemia), ou até mesmo por
presença de inibidores da ação da trombina, como produtos de degradação da
fibrina ou a heparina. É um parâmetro útil no controle da terapia com heparina
(DUARTE, 2016).
Assim o teste usado no laboratório mede o tempo de coagulação do plasma
com citrato quando se adiciona uma quantidade excessiva de trombina exógena e
cálcio (DAY; MACKIN; LITTLEWOOD, 2001; DUARTE, 2016). Em animais sadios, o
TCT é de 8 a 10 segundos (DAY; MACKIN; LITTLEWOOD, 2001).
21
3.2.3.5 Antitrombina III (ATIII)
A antitrombina III é o inibidor mais importante in vivo, responsável por inibir os
fatores IIa, IXa, Xa, XIa e XIIa através da formação de um complexo covalente. A
ação da antitrombina III depende da presença de sulfato de heparina, que também é
co-fator responsável pelo aumento da velocidade de formação desses complexos. O
sulfato de heparina é uma molécula presente naturalmente na superfície das células
endoteliais limitando a ação da antitrombina a essa localização. Quando a
antitrombina é ligada à fibrina, a trombina está protegida da ação inibitória da
antitrombina e da heparina, assim o mesmo não acontece quando há uma ligação
covalente entre as duas moléculas. O complexo trombina-antitrombina-heparina, não
é inerte, promovendo a conversão da superfície dos coágulos em superfícies
anticoagulantes provocando a inibição da trombina presente no meio (ANTUNES,
2014).
Diminui em desordens hipercoaguláveis como a CID e doença hepática. Pode
ser eliminada em nefropatias ou enteropatias por ser de tamanho similar a albumina.
Os testes comuns são baseados em ensaios enzimáticos colorimétricos (DAY;
MACKIN; LITTLEWOOD, 2001).
3.3 Distúrbios da hemostasia
Os distúrbios hemostáticos podem ser relatados em defeitos vasculares,
anormalidades qualitativas ou quantitativas de plaquetas, deficiências qualitativas ou
quantitativas de um ou mais fatores de coagulação ou uma combinação de
alterações (KITAMURA, 2005). Podem ocorrer alterações adquiridas ou congênitas
(hereditárias) que podem se manifestar através de quadros hemorrágicos ou
trombóticos. Conhecer a origem do distúrbio é de extrema importância, para solicitar
os testes adequados de hemostasia (PINTÃO; GARCIA, 2003), e estes devem ser
realizados em laboratórios veterinários especializados que apresentem um painel de
coagulação rotineiro. Este painel ou perfil hemostático é comumente composto por
TP, TTPA, contagem de plaquetas, dosagem de fibrinogênio e concentração de
PDF. A interpretação deste perfil encontra-se resumida na Tabela 2, ao final deste
item 3.3.
22
3.3.1 Desordens plaquetárias
3.3.1.1 Quantitativas
3.3.1.1.1 Trombocitose
São elevações da contagem das plaquetas decorrentes do aumento da
produção. Sua maioria é reativa ou secundária, causada por processos infecciosos,
inflamatórios ou neoplásicos, por consequência da liberação de citocinas (JERICÓ;
NETO; KOGIKA, 2015). As trombocitoses podem ocorrer devido a traumatismos,
enfermidades ou por algumas lesões de medula (MATOS; MATOS, 1995).
3.3.1.1.2 Trombocitopenia
A trombocitopenia é a principal causa dos distúrbios hemostáticos nos cães e
gatos, caracterizada pela trombocitopatia ou diminuição da produção de plaquetas
(COLES, 1984; JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015; THRALL et al, 2015), sendo um dos
distúrbios hematológicos mais identificados na Medicina Veterinária. É a principal
causa de hemorragia em cães e a mais importante em felinos (PRADO, 2010;
COSTA, 2011; JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015;).
As trombocitopenias podem ocorrer por uma produção diminuída das
plaquetas, onde está relacionada a problemas que envolvem a medula óssea, sendo
as causas mais comuns a mieloptise, as drogas ligadas a quimioterapia, aos
estágios crônicos das doenças infecciosas e a redução seletiva das plaquetas onde
são raras. Pode ocorrer também a destruição de plaquetas, havendo a diminuição
na circulação pelo consumo destas na coagulação intravascular disseminada (CID).
Pelo sequestro anormal das plaquetas que ocorrem por esplenomegalia,
hepatomegalia, hipotermia e neoplasia. E também por perdas de sangue ou
transfusão sanguínea (LOPES; BIONDO; SANTOS, 2007).
É muito comum em cães infectados com Erlichia canis, podendo chegar a
82% da população de cães, vindo a ocorrer em todas as fases da doença. Já na
infecção por Anaplasma platys, a trombocitopenia se repete em intervalos de 1 a 2
semanas e é muito freqüente em cães (D´AGNONE, 2006; BRITES, 2007; COSTA,
23
2011; THRALL et al, 2015). A um alto índice de trombocitopenia em cães infectados
com hemoparasitos, usando a contagem das plaquetas como teste de triagem, vindo
a ser um método barato e confiável para cães suspeitos com hemoparasitoses
(COSTA, 2011). Nos gatos o Mycoplasma é o principal responsável por causar a
deficiência plaquetária (PRADO, 2010).
É clinicamente observado o achado de hemorragias, petéquias e equimoses
nas membranas, epistaxe, hematoquezia ou melena nas mucosas, hifema,
hematúria e sangramento prolongado após venipunção, sendo confirmada através
da contagem de plaquetas (ZAVALA, 2007).
O diagnóstico da trombocitopenia pode ser dado através da contagem
absoluta das plaquetas, avaliação do esfregaço sanguíneo, citologia por aspiração
da medula óssea (mielograma), através dos sinais clínicos e o histórico do paciente
(PRADO, 2010; JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015).
3.3.1.2 Qualitativas
3.3.1.2.1 Trombocitopatias
É caracterizada pelo aumento da produção de plaquetas, ou seja, a trombose,
que podem ser congênitas ou adquiridas. A trombocitopatia deve ser levada em
conta quando ocorrem petéquias, equimoses ou hemorragia na mucosa sem a
presença de trombocitopenia intensa, ou seja, a diminuição severa na produção das
plaquetas (trombocitopenia) (JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015).
As trombocitopatias congênitas vem de herança autossômica recessiva, onde
há um tempo aumentado do sangramento na presença do numero de plaquetas
normal (NAVARRO; PACHALY, 1994).
Já as trombocitopatias adquiridas geralmente surgem quando associadas a
outras doenças, como neoplasias, doenças imunomediadas, uremia, infecções,
doenças do fígado, doenças mioproliferativas (JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015) e até
mesmo pelo uso de alguns medicamentos como os antiinflamatórios não esteroidais,
uso de dextran, antibióticos, antihistamínicos e até drogas psicoativas (NAVARRO;
PACHALY, 1994).
24
3.3.1.2.1.1 Congênitas
3.3.1.2.1.1.1 Doença de Von Willebrand (DvW)
A Doença de Von Willebrand (DvW) é um distúrbio hemostático hereditário,
que acometem principalmente os cães, sendo raros em felinos e podendo também
vir a ser encontrado nos homens (MATTOSO, 2007; PRADO, 2010; DALMOLIN,
2014). Essa doença resulta em uma deficiência ou anormalidade no Fator de Von
Willebrand (FvW), responsável pela adesão plaquetária à parede vascular
(MATTOSO, 2007; JERICÓ; NETO; KOGIKA, 2015), onde tem uma glicoproteína
necessária para a adesão plaquetária ao subendotélio vascular exposto, sendo
também de extrema importância na estabilização do fator VIII (PRADO, 2010).
É caracterizada por ter um sangramento longo, a adesão das plaquetas
diminuídas e um baixo nível do fator VIII (COLES, 1984). Sua manifestação clínica é
variável e é dependente de vários fatores. A deficiência e o tipo de DvW são as
variáveis mais importantes para a probabilidade e a gravidade da hemorragia. Como
regra geral, quanto menor for a concentração de FvW, maior será a probabilidade de
causar hemorragia (DALMOLIN, 2014).
As hemorragias são as principais complicações da DvW, que dependendo do
local e da intensidade podem levar a anemias graves, hipovolemia, hipoproteinemia,
hipóxia tecidual ou comprometimento de sistemas urinário ou do sistema nervoso
central (DALMOLIN et al, 2014).
Possui alta prevalência nos cães de raças Doberman, Pastor Alemão, Golden
Retrivers e Poodle. Os sinais clínicos mais comuns são hemorragia de mucosa e
tempo de sangramento prolongado após ferimentos traumáticos ou cirurgias, tendo
relato também de epistaxe, hematúria e hemorragia gastrointestinal (PRADO, 2010).
3.3.1.2.1.1.2 Trombopatia trombastênica canina
A trombopatia trombastênica canina é caracterizada pela falha na agregação
das plaquetas e acometem principalmente as raças Otterhounds, Scottish Terrier e
Foxhounds (LOPES; BIONDO; SANTOS, 2007).
25
3.3.1.2.1.1.3 Síndrome do Chediak – Higashi
Essa síndrome tem presença de gigantes grânulos lisossômicos, com a
diminuição da agregação das plaquetas e é vista apenas em gatos (LOPES; BIONDO;
SANTOS, 2007).
3.3.1.2.1.1.4 Síndrome de Scott
A síndrome de Scott é uma doença rara e hereditária, onde as plaquetas
apresentam deficiência em desenvolver sua atividade pró-coagulante. Esses
defeitos hereditários nas funções das plaquetas causam distúrbios hemorrágicos.
Nos cães afetados apresentam um ou mais episódios anormais de hemorragias
como epistaxe, sangramento prolongado pós-operatório ou hifema. O diagnóstico
para essa síndrome é complexo, chegando a ser desafiador, sendo utilizado o teste
de triagem de citometria de fluxo com amostras de sangue total, para detectar as
micropartículas liberadas das plaquetas ativadas (PRADO, 2010).
3.3.1.2.1.2 Adquiridas
3.3.1.2.1.2.1 Coagulação Intravascular Disseminada (CID)
Segundo Jericó, Neto e Kogika (2015), a CID é caracterizada pela ativação e
consumo dos fatores de coagulação junto com as plaquetas, substâncias fibrinolíticas
e anticoagulantes. Ela se manifesta como um distúrbio hemostático causado pela
diminuição dos fatores de coagulação e plaquetas. Os achados laboratoriais da CID
podem variar de acordo com o estágio da doença em que o animal possa a vir se
encontrar e está sempre secundária a outra doença, onde começa a se manifestar por
uma hipercoagulabilidade ou após uma manipulação excessiva de órgãos (COLES,
1984; NAVARRO, 1994).
A hemorragia ocasionada a CID é grave, onde pode ser vistas nas superfícies
das mucosas e nas cavidades corporais, e como está sempre secundária a outra
doença, haverá presença de sintomas da doença primária (BIRCHARD; SHERDING,
2013).
26
3.3.1.2.1.2.2 Drogas
Alguns antiinflamatórios não esteroidais tem sua inibição irreversível fazendo
com que a função plaquetária fique dependente de uma nova produção, como o ácido
acetilsalicílico que é o responsável de inibir tromboxano A2, sendo iniciador da
agregação plaquetária. Outros antiinflamatórios como o fenilbutazona, ibuprofeno, e
indometacina tem uma inibição das plaquetas irreversível (LOPES; BIONDO;
SANTOS, 2007).
3.3.2 Coagulopatias
3.3.2.1 Hereditárias
3.3.2.1.1 Hemofilia A
A hemofilia A é conhecida também como hemofilia clássica e acomete
principalmente os animais jovens. É caracterizada por hemorragias espontâneas, ou
causadas por pequenos traumas. Nos cães e gatos causam severos sangramentos,
podendo vir a ocorrer também hemartrose, hematomas e sangramento pelo trato
gastrointestinal e urogenital. É ligada ao sexo, afetando apenas os machos (LOPES;
BIONDO; SANTOS, 2007). As raças de cães mais afetadas são Labrador, Setter
inglês, Setter irlandês, Chihuahua, Bulldog inglês, São Bernardo, Poodle minuatura,
Pastor alemão, Beagle, entre outros (MEYER, 1995).
3.3.2.1.2 Hemofilia B
A hemofilia B é conhecida como doença de Christmas. É caracterizada por
haver a ausência do fator hemofílico B ou IX e sua ocorrência é rara nos cães e gatos.
Também é ligada ao sexo e afeta apenas os machos (LOPES; BIONDO; SANTOS,
2007). Ocorre com menos frequência comparada a hemofilia A e as raças mais
afetadas dos cães são Cocker Spaniel Americano, Bulldog Francês, São Bernardo,
Malamute do Alasca, Retriever Labrador, Bichon frise, e uma família britânica de
gatos de pêlo curto o British Shorthair (MEYER, 1995).
27
3.3.2.2 Adquiridas
3.3.2.2.1 Deficiência de Vitamina K
O fígado é responsável pela síntese de vários fatores de coagulação entre
eles I, II, V, VII, IX, X, XII e XIII. Sua deficiência ocorre quando um problema pode vir
a afetar a hemostasia primária, secundária e terciária (PINFILDI, 2010), pois esses
fatores são sintetizados em uma forma afuncional e sofrem uma reação de
carboxilação onde a vitamina K age como cofator, produzindo um centro de ligação
para o cálcio. Para as principais causas dos distúrbios hemostáticos relacionados
com a vitamina K temos a ingestão de rodenticidas anticoagulantes, deficiência de
sais biliares no intestino e doença hepática (LOPES; BIONDO; SANTOS, 2007).
3.3.2.2.2 Doença hepática
O fígado é responsável pela síntese de vários fatores de coagulação entre
eles I, II, V, VII, IX, X, XII e XIII, sendo o II, VII, IX e X dependentes de vitamina K.
Nas doenças hepáticas os problemas de coagulação só ocorrem em casos
extremos, por o fígado ser o local de síntese de proteínas da coagulação, portanto
todos os sistemas de coagulação são afetados, pois todos os sistemas possuem
fatores produzidos pelo fígado. Gatos com lipidose hepática, por exemplo, podem vir
a apresentar o problema (LOPES; BIONDO; SANTOS, 2007).
3.3.2.2.3 Acidente ofídico
Nos acidentes ofídicos, o veneno das serpentes possui ação anticoagulante,
proteolítica e vasculotóxica, principalmente as do gênero Bothrops (MICHAELSEN et
al, 2013). O veneno botrópico afeta os três processos da hemostasia, por haver o
consumo de fibrinogênio que ocasiona incoagulabilidade sanguínea (LOPES;
BIONDO; SANTOS, 2007).
As manifestações clínicas observadas inicialmente nos distúrbios de
hemostasia por acidente ofídico têm sinais locais como edema, hemorragia e
necrose são as primeiras manifestações clínicas observadas (MICHAELSEN et al,
2013).
28
3.3.2.2.4 Vasculopatias
As doenças vasculares hemorrágicas em cães e gatos são pouco estudadas.
A vasculite por sua vez é a alteração vascular mais comum nos cães e gatos, onde
seu resultado vem de processos infecciosos ou inflamatórios. Fármacos e venenos
de alguns animais causam vasculite, sendo que os fármacos têm efeitos locais,
assim não há complicações sistêmicas e os venenos de alguns animais,
principalmente das serpentes, provocam vasculite sistêmica. Geralmente a vasculite
esta associada a trombocitopenia de intensidade variável, causado pelo consumo de
plaquetas durante a tentativa de reparação do endotélio vascular (JERICÓ; NETO;
KOGIKA, 2015).
Raramente as vasculopatias provocam hemorragias espontâneas, podendo
vir a agravar o quadro de animais com trombocitopenia ou vir a resultar no
sangramento prolongado após venipunção ou cirurgias. São responsáveis pelos
estados de trombose e hipercoagulabilidade, que ocorre pela ativação de plaquetas
de forma excessiva e da cascata de coagulação, por haver exposição das
substâncias pró-coagulantes e pela alteração do fluxo sanguíneo normal (JERICÓ;
NETO; KOGIKA, 2015).
Tabela 2. Interpretação dos exames de coagulação.
DISTÚRBIO TS PLAQUETAS TP TTPA TCA FIBRINOGÊNIO PDF
Trombocitopenia A D N N N N N
Trombocitopatia A N N N N N N
Doença de Von Willebrand
A N N N/A? N/A? N N
Hemofilias N N N A A N N
Toxicidade por raticida
N/A?
N/D A A A N/D N/A
CID A D A A A N/D A
Doença hepática N/A N/D N/A A A N/D N
TS (Tempo de sangramento); TCA (Tempo de Coagulação Ativada); TP (Tempo de Protrombina); TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial ativada); PDF (Produtos da Degradação da Fibrina); A (alto ou prolongado); D (diminuído ou encurtado); N (normal ou negativo); ? (questionável). Fonte: Adaptado de Nelson; Couto (2006).
Primária Secundária Terciária
29
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os distúrbios hemostáticos são frequentes na clínica médica de cães e gatos,
porém pouco conhecidos. A correta identificação destes distúrbios e sua adequada
avaliação, através principalmente do reconhecimento das suas manifestações
clínicas e o emprego e interpretação dos testes laboratoriais mais indicados para
cada caso são extremamente essenciais para auxiliar o profissional médico
veterinário a obter o diagnóstico rápido e preciso dessas coagulopatias.
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