Diverticulitis Diverticulitis aguda no aguda no

complicadacomplicadaTratamiento ambulatorioTratamiento ambulatorio

Ester Fernando MacíasCirugía General. Coloproctología

Enfermedad diverticularEnfermedad diverticularDivertículos de colon: Divertículos de colon: Protusiones de la mucosa a través de la pared Protusiones de la mucosa a través de la pared

en los lugares donde las arteriolas penetran en la capa muscularen los lugares donde las arteriolas penetran en la capa muscular

PredisponentesPredisponentes: estructura del colon : estructura del colon Teoría de la Teoría de la hiperpresiónhiperpresión

motilidadmotilidad dietadieta factores genéticosfactores genéticos

Localización:Localización: sigma(50%) sigma(50%) descendente (40%)descendente (40%) todo el colon (5-10%)todo el colon (5-10%)

Prevalencia: Prevalencia: 5-10% 45años5-10% 45años 70-80% 80años70-80% 80años

10-25% diverticulitis10-25% diverticulitis

Diverticulitis Diverticulitis Obstrucción cuello divertículoObstrucción cuello divertículoDistensión y microperforacionesDistensión y microperforaciones

Alteración flora bacteriana dentro del divertículo inflamación Alteración flora bacteriana dentro del divertículo inflamación crónicacrónica

Complicaciones: inmunodeprimidosComplicaciones: inmunodeprimidos obesosobesos fumadoresfumadores alcoholicosalcoholicos

Diverticulitis Diverticulitis

MicroorganismosMicroorganismos: flora habitual del colon: flora habitual del colon

gramnegativos y gramnegativos y bacteroides bacteroides

Aerobios: E. coliAerobios: E. coli ProteusProteus KlebsiellaKlebsiella EnterococcusEnterococcus Anaerobios: Bacteroides Anaerobios: Bacteroides ClostridiumClostridium BifidobacteriumBifidobacterium

DiverticulitisDiverticulitis

Clasificación de Clasificación de HincheyHinchey

Estadio I:Estadio I: absceso pericólico o absceso pericólico o mesentéricomesentérico

Estadio IIEstadio II: absceso pélvico: absceso pélvico

Estadio IIIEstadio III: peritonitis : peritonitis purulentapurulenta

Estadio IVEstadio IV: peritonitis : peritonitis fecaloideafecaloidea

Diverticulitis Diverticulitis

Clasificación de Hinchey- KaiserClasificación de Hinchey- Kaiser

Estadio 0:Estadio 0: inflamación de la pared inflamación de la paredEstadio I:Estadio I: Ia: inflamación pericólicaIa: inflamación pericólica Ib: abscesos pericólicos-mesentéricosIb: abscesos pericólicos-mesentéricos

Estadio IIEstadio II: absceso pélvico: absceso pélvico

Estadio IIIEstadio III: peritonitis purulenta: peritonitis purulenta

Estadio IVEstadio IV: peritonitis fecaloidea: peritonitis fecaloidea

Protocolo HUCA

DiverticulitisDiverticulitis

DiagnósticoDiagnóstico

Dolor suprapúbico o en FII: 70%Dolor suprapúbico o en FII: 70%Nauseas, vómitos: 20-62%Nauseas, vómitos: 20-62%Estreñimiento: 50%Estreñimiento: 50%Diarrea: 35%Diarrea: 35%Disuria: 10-15%Disuria: 10-15%

Masa abdominalMasa abdominalFiebreFiebreLeucocitosisLeucocitosis

La exploración física es La exploración física es diagnóstica en 2/3 de los diagnóstica en 2/3 de los pacientespacientes

Diagnóstico Diagnóstico

La clínica es fundamental para el La clínica es fundamental para el diagnósticodiagnóstico

Sensibilidad: 64%Sensibilidad: 64%Especificidad: 97%Especificidad: 97%

36% mal diagnóstico prueba de 36% mal diagnóstico prueba de imagenimagen

Laurell et alLaurell et al

DiverticulitisDiverticulitis

DiagnósticoDiagnóstico

RxRxEnema de barioEnema de barioEcografíaEcografía

TC TC Colonoscopia

Evitar en el proceso agudo Despues de 6 semanas

Diagnóstico Diagnóstico

Ecografía abdominalEcografía abdominal

Sensibilidad 77-98%Sensibilidad 77-98%

Especificidad 80-98%Especificidad 80-98%

Radiólogo Radiólogo dependientedependiente

Hollerweger et al/ Pradel et alHollerweger et al/ Pradel et al

Diagnóstco Diagnóstco

TC abdominalTC abdominal

Rocomendada: Rocomendada: American Society of Colon and American Society of Colon and Rectum Surgeons Rectum Surgeons

The American College of RadiologyThe American College of Radiology

Sensibilidad 93-97%Sensibilidad 93-97%Especificidad casi el 100%Especificidad casi el 100%

Drenaje percutaneoDrenaje percutaneoDescartar neoplasiaDescartar neoplasiaRadiación Radiación

Werner A et al/ Ambrosetti P et alWerner A et al/ Ambrosetti P et al

Diverticulitis no complicada

Tratamiento: ¿Ambulatorio u hospitalario?

Criterios de exclusión:>80 añosComorbilidades (DM, cardiopatía, IR, obesidad…)InmunosuprimidosCriterios socialesIntolerancia oralDolor severo

Tratamiento ambulatorioTratamiento ambulatorio

Ciprofloxacino + metronidazolCiprofloxacino + metronidazol Amoxicilina- clavulánicoAmoxicilina- clavulánico Ertanecep 1/24h ivErtanecep 1/24h iv 7 – 10 días7 – 10 días Dieta líquida sin residuosDieta líquida sin residuos Analgesia de 1er escalónAnalgesia de 1er escalón

Jacobs DO, Diverticulitis. N Engl J Med 2007

Tratamiento ambulatorioTratamiento ambulatorio

Estudio prospectivo randomizadoEstudio prospectivo randomizado50 pacientes50 pacientesAmoxicilina – clavulánico 1g/8hAmoxicilina – clavulánico 1g/8h7 días iv Vs tto vo cuando mejoría y alta al día 7 días iv Vs tto vo cuando mejoría y alta al día

siguiente siguiente Mejoría en 24 – 48hMejoría en 24 – 48hNo diferencias en cuanto a complicacionesNo diferencias en cuanto a complicacionesMenor gasto Menor gasto

Ribas Y, Bombardó J. Prospective randoized clinical trial assessing the efficacy od a short course of intravenously administered amoxicillin plus clavulanic acid followed by oral antibiotic in patients whith uncomplicated acute diverticulitis. Int J Colorectal Dis 2010

Tratamiento ambulatorioTratamiento ambulatorio

Estudio multicéntrico randomizadoEstudio multicéntrico randomizado

623 pacientes con diverticulitis aguda no complicada623 pacientes con diverticulitis aguda no complicada

HospitalizaciónHospitalización

Tratamiento antibiótico (7 días) + fluidoterapia iv Vs fluidoterapia iv Tratamiento antibiótico (7 días) + fluidoterapia iv Vs fluidoterapia iv

No diferencias significativas en cuanto a complicaciones No diferencias significativas en cuanto a complicaciones con o sin antibióticoscon o sin antibióticos

Menos estancia hospitalaria el grupo sin antibióticosMenos estancia hospitalaria el grupo sin antibióticos

Chabok A. Pahlman L. Hjern F. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncumplicated diverticulitis. Br j Surg 2012.

Evitar recurrenciasEvitar recurrencias

Dieta rica en fibraDieta rica en fibra

ProbióticosProbióticos Rifaximina: Rifaximina: 400mg/d; 400mg/d;

7d/mes7d/mes

Colecchia A. Efficacy of long term cyclic administration of the poorly absorbed antibiotic Rifaximin in syntomatic, uncomplicatic colonic diverticular disease. World J Gastroenterol; 2007.

ProtocoloProtocolo

Criterios de exclusión:Criterios de exclusión:Estadio Ib o mayor de Hinchey – KaiserEstadio Ib o mayor de Hinchey – Kaiser

Comorbilidad significativa (DM. Insuf renal, enf hematológica, VIH)Comorbilidad significativa (DM. Insuf renal, enf hematológica, VIH)

Factores de riesgo de mala evolución (inmunosupresión, esteroides, Factores de riesgo de mala evolución (inmunosupresión, esteroides, QT)QT)

Criterios de inclusión:Criterios de inclusión:Paciente colaboradorPaciente colaborador

No SIPNo SIP

Febrícula y/o leucocitosis moderadaFebrícula y/o leucocitosis moderada

No taquicardiaNo taquicardia

Buena tolerancia voBuena tolerancia vo

TC: estadio 0, IaTC: estadio 0, Ia

ProtocoloProtocolo

TratamientoTratamientoDieta líquida 2 días, dieta blanda 1 semanaDieta líquida 2 días, dieta blanda 1 semanaAmoxicilina-clavulánico 875/125 mg/ 8h durante 10 Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/ 8h durante 10

días (Ciprofloxacino + Metronidazol si alergia a días (Ciprofloxacino + Metronidazol si alergia a Penincilina)Penincilina)

No analgesia o suave (Paracetamos 2-3c/día)No analgesia o suave (Paracetamos 2-3c/día)Colonoscopia al mes y medio o dos meses, según Colonoscopia al mes y medio o dos meses, según

sospechasospechaConsulta en 5 díasConsulta en 5 días

Acudir a urgenciasAcudir a urgencias:: Fiebre> 38ºCFiebre> 38ºC Aumento del dolorAumento del dolor

ProtocoloProtocolo

Prevención de recurrencias:Prevención de recurrencias:

Probióticos (Casenobic com): 1/24h Probióticos (Casenobic com): 1/24h durante 1 mes, cada 2-3 meses.durante 1 mes, cada 2-3 meses.

Rifaximina (Spiraxin 200mg comp): Rifaximina (Spiraxin 200mg comp): 2c/12h la primera semana del mes, 2c/12h la primera semana del mes, cada dos mesescada dos meses

Conclusiones Conclusiones

El tratamiento ambulatorio es eficaz y El tratamiento ambulatorio es eficaz y seguro para los pacientes con seguro para los pacientes con diverticulitis aguda no complicadadiverticulitis aguda no complicada

ProtocoloProtocolo

TCTC

Pacientes seleccionadosPacientes seleccionados

Consulta 5-7 díasConsulta 5-7 días

Colonoscopia en 6 semanasColonoscopia en 6 semanas