DIVERTICULO DE MECKEL

Dr. Rodriguez R1CG

• El diverticulo de Meckel es la anomalia congenita mas frecuente del tubo digestivo

• Afecta 2% de la poblacion en general

• Diverticulo verdadero contiene todas las capas que se encuentran en intestino delgado

• Ubicación variable, suele ubicarse en ileon dentro de un trayecto en ileon dentro de un trayecto de 100cm de la valvula ileocecal img

• Casi 60% consiste en mucosa gastrica•

• Regla de los dos • 2% prevalencia en mujeres• Localizacion a 2 pies (60cm) proximales de la

valvula ileocecal en adultos• La mitad de los que presentan sintomas son

menores de dos años de edad

fisiopatologia

• Normalmente el conducto onfalomesenterico (vitelino) se oblitera en la 8va semana del embarazo

• Si no hay obliteracion o es obliteracion incompleta da formacion a DM

• Otras anomalias son fistula onfalomesenterica, enteroquistes y banda fibrosa que une al intestino con el ombligo

• Puede persistir un remanente de la arteria vitelina izquierda y formar una banda meso-diverticular que fija un diverticulo de meckel al mesenterico ileal

• La hemorragia relacionada a DM es el resultado de la ulceracion de la mucosa ileal que ocurre adyacente a la mucosa gastrica heterotopica, que produce acido , localizado dentro del diverticulo

• La obstruccion intestinal relacionada a un DM puede resultar de varios mecanismos:

• Volvulo del intestino alrededor de la banda fibrosa que fija el diverticulo al ombligo

• Una banda mesodiverticular atrapa al intestino• Intususcepcion con el diverticulo como punto

guia• Estrechez secundaria a diverticulitis cronica

• Los DM se encuentran en sacos de hernias inguinales o femorales (hernias de Litre).

• Si estan incarceradas pueden causar obstruccion intestinal.

Presentacion clinica

• Los DM son asintomaticos, a menos que se presenten complicaciones concominantes

• La incidencia de complicaicones es de 4%• Mas del 50% de los enfermos presentan

sintomas relacionados con complicaciones de DM tiene menos de 10 años

• Las presentaciones mas comunes son hemorragia, obstruccion intestinal y diverticulitis.

• La presentacion mas comun en niños con DM es hemorragia >50%

• En adultos la presentacion mas comun es obstruccion intestinal

• La diverticulitis que se presenta en 20% de enfermos con DM sintomaticos, se acompaña de un sx clinico que es imposible de diferenciar de la apendicitis aguda.

• En 0.5 a 3.2% de DM sintomaticos que se resecan se encuentran neoplasias, casi siempre tumores carcinoides.

Diagnostico

• Casi todos los DM se descubren incidentalmente en imágenes radiologicas durante la endoscopia o en una operación.

• Cuando no hay hemorragia, los DM son rara vez diagnosticados antes de la intervencion quirurgica

• La sensibilidad del estudio TC para detectar DM para ser util clinicamente.

• La precison de la enteroclisis es de 75% pero no se utiliza durante las presentaciones agudas de complicaciones relacionadas a DM

• Los gammagramas con radionuclidos (pertecnetato de Tc 99) sugieren el diagnostico de DM cuando la captacion se da en la mucosa gastrica ectopica asociada o cuando hay extravasacion durante la hemorragia activa IMG

• La precision del gammagrama con radionuclidos es de 90% en pacientes pediatricos, pero menor del 50% en adultos

• Mediante la angiografia se localiza el lugar de sangrado durante la hemorragia aguda relacionada con DM.

Tratamiento

• El tratamiento quirurgico de los DM sintomaticos consiste en diverticulectomia con extirpacion de bandas que une al DM a la pared del abdomen o el mesenterio intestinal.

• Si lo que obliga a la diverticulectomia es una hemorragia, se practica reseccion segmentaria de ileon, que abarca tanto el diverticulo como la ulcera peptica ileal adyacente.

• Podria ser necesaria la reseccion ileal segmentaria si el diverticulo contiene un tumor, o la base del diverticulo esta inflamada o perforada

• Existen controversia sobre DM que se encuentran incidentalmente (asintomaticos).

• En fechas mas recientes se observa mayor entusiasmo por la divericulectomia profilactica

• Otros autores aconsejan una conducta selectiva y recomiendan extirpar los diverticulos unidos por bandas y los que tiene bases estrechas.

• Schwartz Principios de CIRUGIA octava edicion • Cap 27 intestino delgado Edward E. whang,

Stanley W. Ashley y Michael J. Zinner pp1043-1045.

Enfermedad de Crohn

• Afeccion inflamatoria idiopatica, con propension a afectar ileon distal.

• Incidencia varia 3.6-8.8 por cada 1000 000 individuos

• Ligeramente mas frecuente en mujeres• Incidencia mayor a los 30 años de edad

Fisiopatologia

• Inflamacion constante• Reaccion inapropiada a un estimulo

normalmente inocuo• Se sugieren agentes infecciosos como

Chlamydia Listeria monocytogenes, especies de pseudomonas , reovirus, Mycobacterium paratuberculosis, etc.

• La inflamacion intestinal sostenida resulta de una funcion anormal de la barrera epitelial o desregulacion inmunitaria

• Respuesta excesiva de celulas T de la mucosa a antigenos derivados de la flora enterica causan tolerancia inmunitaria defectuosa e inflamacion sostenida

Anatomopatologia

• Inflamacion transmural y focal del intestino• Lesion inicial es una ulcera aftosa

• Tienen hasta 3mm de diametro y estan rodeadas por un halo de eritema

• En el intestino delgado, las ulceras aftosas surgen siempre sobre acomulaciones linfoides

• Los granulomas son muy caracteristicos de la EC y se encuentran hasta 70% de los espescimenes intenstinales obtenidos durante la reseccion quirurgica.

• Las aftas se agrupan para formar ulceras mas grandes de forma estelar . Pueden observarse ulceras lineales o serpiginosas cuando se fusionan en direccion paralela al eje longitudinal del intestino.

• En el caso de la enfermedad avanzada, la inflamacion puede ser transmural, cuando hay afeccion de la serosa se origina adherencias del intestino inflamado a otras asas. O bien a organos adyacentes.

• Puede causar fibrosis con formacion de estrecheces , abscesos intraabdominales , fistulas, perforacion.

• Puede afectar porciones discontinuas del intestino: “lesiones salteadas” separadas por intestino intermedio de aspecto normal

• Presencia de envoltura adiposa , este hallazgo patognomico consiste en la inclusion de grasa mesenterica en la superficie serosa del intestino.

• La caracteristica para diferenciar la EC del colon y colitis ulcerosa incluyen las capas de la pared intestinal afectada (inflamacion se limita a mucosa y submucosa en la colitis ulcerosa ) y la extension longitudinal de la inflamacion.

Presentacion clinica

• Dolor abdominal• Diarrea• Perdida de peso

• Los pacientes con EC se pueden clasificar según su manifestacion clinica predominante en enfermedad fibroestenotica, afeccion fistulizante o enfermedad inflamatoria agresiva.

• Presentacion insidiosa

• Variables en su curso de aumento y disminucion.

• Sintomas constitucionales como perdida de peso, fiebre, retraso del crecimiento en niños.

• El ileon distal es el unico sitio que resulta afectado con mayor frecuencia y se encuentra deteriorado hasta en 75% de pacientes con EC.

• El intestino delgado solo esta dañado en 15-30% de los pacientes.

• Tanto el ileon como el colon estan afectados 40-60% y el colon solo en 25-30%

Diagnostico

• Tener presente el dolor abdominal agudo o cronico, en especial cuando se localiza en CID, diarrea cronica , pruebas de inflamacion intestinal en radiografias o endoscopias , descubrimiento de estrechez intestinal o de una fistula intestinal que se origina en el intestino y pruebas de inflamacion o granulomas apartir de estudios histologicos.

• Tomar en cuenta la colitis ulcerosa , trastornos funcionales del intestino (sindrome de intestino irritable , isquemia mesenterica , enfermedad de la colagena vascular carcinoma y linfoma), enfermedad diverticular y enteritis infecciosa.

• Puede ser dificil diferenciar entre la ileitis aguda que causan especies de Campylobacter y Yersinia.

• La enteritis tifoidica que causa la Salmonella typhosa puede originar hemorragia y perforacion intestinal franca.

• El ileon distal y el ciego son los sitios mas comunes de padecimiento intestinal que afecta Mycobacterium tuberculosis.

• Este padecimiento origina inflamacion intestinal, estrecheces y formacion de fistulas intestinales similares a las que se observan de la EC.

• CMV ocasiona ulceras, hemorragia y perforacion intestinal

• No existe un signo o sintoma espescifico, el diagnostico se basa en una valoracion completa de la presentacion clinica con hallazgos confirmadores derivados de pruebas radiologicas endoscopicas, y en el mayor de los casos anatomopatologicas.

• La TC suele revelar abscesos intraabdominales, por lo que es util en las presentaciones agudas a fin de investigar la presencia de otros trastornos intraabdominales.

• Se utiliza colonoscopia para observar y tomar bipsias de la afeccion en el colon: en ocasiones tambien puede llegar hasta ileon distal.

• La esofagogastroduodenoscopia (EGD) se ejecuta en el caso de afeccion del tubo alimenticio proximal.

• En pacientes con este cuadro se descubre por primera vez durante la laparotomia o una laparoscopia practicada a causa de la existencia de una supuesta apendicitis.

Tratamiento

• En 70-80% de paciente con EC requiere una intervencion quirurgica.

• Absceso se utiliza drenaje percutaneo (TC)• El retardo del creciemientoconstituye una

indicacion para cirugia en 30% de niños con EC• Las complicaciones menos comunes requieren

intervencion quirurgica son hemorragia gastrointestinal aguda y cancer.

• Es necesario documentar la extension de la enfermedad en intestino delgado y grueso mediante un examen del intestino delgado con contraste y una enema o colonoscopia con bario, respectivamente.

• La presencia de una enfermedad activa se manifiesta por engrosamiento de la pared intestinal, reduccion de la luz, inflamacion de la serosa y deslizamiento de grasa que cubre algunas partes y engrosamiento del mesenterio.

• El procedimiento usual de eleccion es la reseccion intestinal segementaria de la afeccion evidente a simple vista seguida de anastomosis primaria.

• Otra posibilidad ante la reseccion segmentaria de lesiones obstructoras es la plastia de estrecheces. Esta tecnica permite preservar el area de superficie intestinal y es adecuada para pacientes con enfermedad extensa.

• Se abre longitudinalmente el intestino para exponer la luz. Debe tomarse una biopsia de cualquier ulceracion intraluminal a fin de investigar la presencia de neoplasias.

• Según lla longitud de la estrechez , la reconstruccion se ejecuta en forma similar a la piloroplastia de Heinecke-Mikulicz ( para constricciones menores de 12 cm de largo), o la piloroplastia de Finney ( en estrecheces de hasta 25cm de longitud).

• Es necesario marcar los sitios de plastia de estrecheces con grapas metalicas a fin de identificarlas en las radiografias o durante operaciones posteriores.

• En ocasiones se requieren procedimientos de derivacion intestinal cuando existen abscesos intramesentericos o si el intestino afectado se agrupa en forma de una masa densa inflmatoria.

• Asimismo, se utilizan procedimientos de derivacion (gastroyeyunostomia) cuando existen estrecheces duodenales, en las que son tecnicamente dificiles la plastia de una estrechez y la reseccion segmentaria.

• La tasa de complicaciones despues de la cirugia por EC varia de 15-30%. La mayor parte de las mismas son infecciones de la herida quirurgica, abscesos intraabdominales posoperatorios y escapes anastomoticos.

• La recurrencia clinica, que se define como el retorno de los sintomas de la EC confirmados, afecta el 60% de los pacientes alrededor de los cinco años y al 94% aproximadamente 15 años despues de la reseccion intestinal.

Colitis ulcerosa

• La colitis ulcerosa es una anomalia dinamica que se caracteriza por remisiones y exacerbaciones.

• El cuadro clinico varia de una fase inactiva o latente en la enfermedad activa de grado bajo hasta una afeccion fulminante.

• Inicio insidioso con heces ligeramente sanguinolentas, o es posible que el comienzo sea subito con diarrea y hemorragias graves, tenesmo, dolor en abdomen y fiebre.

• La gravedad del cuadro depende la la extension de la inflamacion, los hallazgos fisicos suelen ser inespescificos.

• El diagnostico de colitis ulcerosa se establece mediante endoscopia. Debido a que de forma invariable esta afectado el recto, puede ser adecuada una proctoscopia para diagnosticarla.

• La primera manifestacion es edema en la mucosa, que origina perdida del patron vascular normal.

• En los casos avanzados hay friabilidad y ulceracion de la mucosa, pus, moco.

• Si bien la biopsia de la mucosa puede ser diagnostica en la fase cronica de la CU, en la etapa aguda solo revela con frecuencia inflamacion inespescifica.

• Por lo general se indica un enema de bario para diagnosticar la colitis ulcerosa y determinar la extension de la anormalidad.

• Esta modalidad es menos sensible que la colonoscopia y tal vez no identifique la enfermedad temprana.

• El la CU de larga duracion esta acortado el colon y carece de las formaciones haustrales ( colon en “tubo de plomo”). Puesto que en la CU solo se inflama la mucosa, muy rara vez hay estrecheces.

Indicaciones quirurgicas

• Pueden ser urgentes o electivas.• Se requiere operación urgente en pacientes

con hemorragia masiva, megacolon toxico, o colitis fulminante que no responde con rapidez al tratamiento.

• Los pacientes con colitis fulminante deben tratarse de manera radical con reposo intestinal, hidratacion, antibiotios de amplio espectro y corticoesteroides por via parenteral. Si no hay mejora en el transcurso de 24 hrs exige una intervencion quirurgica.

• Electivo si hay riesgo considerable de cancer colorrectal, por esta razon en individuos con CU de larga duracion se recomienda vigilaciona colonoscopica con multiples (40 a 50) biopsias aleatorias para identificar displasias.

• Operación urgente: colitis fulinante o megacolon toxico se recomienda colectomia abdominal total con ileostomia terminal , en lugar de proctocolectomia total.

• Sin embargo en una hemorragia masiva que incluye el recto tal vez se necesite proctectomia e ileostomia permanente o anastomosis anal con bolsa ileal.

• La proctocolectomia total con ileostomia termial suele ser el “estandar ideal” en enefermos con colitis ulcerosa cronica.

• La proctocolectomia total con ileostomia continente (bolsa de Kock) se desarrollo para mejorar la funcion y calidad de vida despues de una proctocolectomia total, pero la morbilidad es notoria y se prefiere hoy en dia la proctocolectomia restauradora.