GASTROENTEROLOGIA

DIVERTICULOSIS-DIVERTICULITIS

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES

Gallegos AndrésGoyes RonaldMartínez PamelaParedes Fernando

DIVERTICULOSIS

• DEFINICIÓN

Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon

DIVERTICULOSIS

TIPOS DE DIVERTICULOS DIVERTICULOSIS

5–10 mm VERDADEROS

FALSOS

ÁREAS DÉBILES DE LA PARED

PENETRAR LOS VASOS SANGUÍNEOS

PSEUDODIVERTÍCULOS

• EPIDEMIOLOGIA

DIVERTICULOSIS

• Edad 60 30%

• Edad 80 65%

• Edad 40 5%

Edad < 50 Más común en el sexo

masculino

Edad 50–70 Leve preponderancia

femenina

Edad > 70 Más común en el sexo

femenino

• ETIOLOGIA

DIVERTICULOSIS

POBRE CONTENIDO DE FIBRAS EN LA ALIMENTACIÓN

ESTREÑIMIENTO GRASAS EN HECES

• DISTRIBUCIÓN

DIVERTICULOSIS

• Compromiso sigmoideo 95%

• Todo el colon 7%

• Próximo al sigmoides 4%

• HISTORIA NATURAL

DIVERTICULOSIS

Evoluciona a diverticulitis

15–25%

Asintomática 70%

Se asocia a sangrado 5–15%

DIVERTICULOSIS

• TIPOS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Simple:

75% no tienen complicaciones

Complicada:

25% presentan abscesos, fístulas, obstrucción, peritonitis, sepsis

DIVERTICULOSIS

• HISTORIA CLINICA

DIVERTÍCULOS ASINTOMÁTICOS

HALLAZGO INCIDENTAL

Diverticulosis:

Hemorragia digestiva baja

Diarrea crónica intermitenteDiverticulitis

Enf. Diverticular: Con síntomas

DIVERTICULOSIS• TRATAMIENTO

DIETA ALTA EN FIBRA

20 a 30 grs. de cereales

POLVO DE SALVADO, 1 – 2 CUCHARADAS DOS VECES

AL DÍA

HEMORRAGIA EN LOS DIVERTICULOS

CAUSA MAS FRECUENTE DE HEMATOQUECIA

CEDEN POR SI SOLAS LA MAYORIA20 % DE LAS DIVERTICULOSIS

Hemicolon derecho

25 % NUEVAS HEMORRAGIAS

HIPERTENSOSAINES

ATEROESCLEROSIS

SE DEBE HACER UNA COLONOSCOPIA

DIVERTICULITISDIVERTICULITIS

DEFINICION

Inflamación de un

divertículo

FlemónPeritonitis

PerforaciónFistula

Absceso

DIVERTICULO

MICROMACROPERFORACION

75% inflamación localizada

25% abscesos

PerforaciónObstrucción

Fistulas

EPIDEMIOLOGIA

ANCIANOS PREDNISONA SIGMA

SIGNOS Y SÍNTOMASSIGNOS Y SINTOMAS

DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA• Fiebre

• Anorexia

• Dolor cuadrante inferior izquierdo

• Estreñimiento

• Signos de perforación

DIEVRTICULITIS COMPLICADA• FISTULAS :

neumaturia ,secreción vaginal fecal, infección cutánea de la pared abdominal

• OBSTRUCCIÓN INTESTINAL:

náusea ,vomito ,dilatación abdominal

EXPLORACIÓN FÍSICA

DIAGNOSTICO• TAC abdominal con contraste oral , IV

• Laparatomia exploradora

• NO ENEMA DE BARIO O COLONOSCOPIA

TRATAMIENTO• DOMICILIO

1. Dieta liquida

2. Antibioticos orales :

ciprofloxacina 500mgs QD

amoxicilina/clavulanico 500 mgs 3 veces al dia

metrronidazol 500mg 4 veces al dia

3. dieta blanda pobre en fibra

TRATAMIENTO • HOSPITAL

1. NPO

2. Sueroterapia IV

3. Antibióticos IV

Ceftacidima 1g IV c/8h

Metronidazol 500mgs IV c/6h

CIRUGIA• Peritonitis generalizada

• Pacientes con síntomas graves que no responden al tto en 48 h

• masa persistente dolorosa a la palpación

• Signos clínicos , radiológicos , endoscópicos indicativos de neoplasia

CIRUGIA• Resecar la porción de colon afectada

• Reanastomosar los extremos en pacientes sanos sin perforación

• Colostomía con anastomosis en una operación posterior

CLASIFICACION HINCHEY

CASO CLINICO

DIVERTICULOSIS

DIVERTICULITIS

COLITIS DIVERTICULAR

• Paciente de 38 años sexo masculino, con antecedentes de apendicetomía y suspensión del consumo de tabaco 6 meses antes del inicio de cuadro clínico. El síntoma inicial fue diarrea (4-6 evacuaciones/día) asociado a rectorragia, sin presencia de mucosidades, con una frecuencia de 2-3 veces por semana, de carácter autolimitado y recurrente que no motiva consulta. Dos meses más tarde presenta cuadro de dolor tipo cólico en región lumbar, asociado a deposiciones pastosas y con rectorragia, motivo por el que se hospitaliza. Estudio con pielografía computada demuestra litiasis ureteral bilateral, hidroureteronefrosis derecha y divertículos en colon sigmoides. Debido a la presencia de rectorragia se realiza colonoscopía más ileoscopía que muestra mucosa ileal y colónica normal desde ciego hasta ángulo esplénico, en colon descendente se observa pólipo sésil de 3 mm. En colon sigmoides se aprecian numerosos divertículos sin signos inflamatorios, la mucosa peridiverticular se encuentra congestiva y edematosa. No se observan úlceras. Recto sin lesiones.

El estudio histológico de las biopsias tomadas a nivel de sigmoides se informa como fragmentos de mucosa colónica con elementos de atrofia glandular leve, lámina propia con congestión e infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos, células plasmáticas y numerosos eosinófilos que forman un absceso críptico y criptitis. Conclusión histológica:

COLITIS AGUDA INESPECÍFICA FOCAL

Se inicia terapia con Ciprofloxacino y Metronidazol por 14 días, remitiendo síntomas y se da alta en buenas condiciones. Dos semanas posteriores a su alta reaparece diarrea con mucosidades y sangre con una frecuencia de tres veces al día. El paciente es evaluado con rectosigmoidoscopía donde se aprecia la mucosa rectal y sigmoidea edematosa, friable con erosiones cubiertas por fibrina que sangran al contacto. Divertículos sin elementos inflamatorios en colon sigmoides, no se toman biopsias

Estudio de laboratorio muestra leucocitosis de 14.000 blancos sin desviación izquierda, PCR 60 ng/mL, toxina para Clostridium difficile (+) y tomografía computada de abdomen y pelvis compatible con panproctocolitis. El cuadro es interpretado como colitis por Clostridium difficile iniciándose tratamiento con Metronidazol oral. El paciente evoluciona con disminución de la diarrea y rectorragia siendo dado de alta con regresión de su cuadro

Tres semanas posterior al tratamiento antibiótico, el paciente presenta nuevo cuadro de diarrea con mucosidades y rectorragia, por lo que se realiza colonoscopía de controlSe inicia Mesalazina 2g/d’ia

EMBOLIZACIÓN COMO TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA PARA DIVERTICULOSIS RELACIONADO CON HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL MASIVA BAJA:

EVIDENCIA DE UN METANÁLISIS (RESUMEN ESTRUCTURADO)

OBJETIVOS

• Evaluar la eficacia de la embolizacion en el tratamiento de sangrado GI masivo bajo y determinar las indicaciones para su uso.

BUSQUEDA

• MEDLINE (a través de PubMed)

• Biblioteca Cochrane

• Cirujanos académicos para obtener detalles de estudios complementarios.

• 1 casos inédito de la institución fue incluida.

SELECCIÓN DE ESTUDIOS:

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS

• Evaluacion de la angiografía más el intento de embolizacion.

PARTICIPANTES

• Pacientes que presentan LGIB masivo (requieren más de 6 U de empaquetado de glóbulos rojos en 24 horas, o con hipotensión dependiente de transfusión con una presión arterial sistólica < de 90 mmHg).

• Los estudios primarios incluyeron pacientes con diverticulosis relacionado con sangrado y pacientes con lesión displástica arteriovenosa (AVD) y otras causas de LGIB.

MÉTODOS DE SÍNTESIS

Pacientes excluidos:

• Malignidad identificada (causa del sangrado) antes de intentó de embolizacion o resivieron vasopresina sin embolizacion

• Los pacientes restantes se combinaron mediante un método de varianza inversa de efectos aleatorios.

¿CÓMO FUERON LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS ESTUDIOS QUE INVESTIGARON?

• Examino la influencia de re-sangrado dentro de los 30 días de cada estudio individual, edad, el tipo de agente embólico utilizado (microcoil o no) y el proceso de la enfermedad (diverticulitis versus AVD más otras causas).

RESULTADOS DE LAS REVISIÓN

• Promedio general de tasa de re-sangrado a los 30 días - 14%.

• Complicación comúnmente después del re-sangrado: isquemia intestinal (0 a 33%) y reintervención (0 y 50%).

• El tiempo de re-sangrado, cuando informaron, iban desde 1 hasta 300 días después embolizacion.

Estudios con datos adecuados de casos individuales.

• El tipo de enfermedad influye significativamente en la tasa de re-sangrado, pero que la edad, el método de estudio individual y embolizacion no se asoció significativamente con la tasa de re-sangrado.

• Los pacientes con AVD y otras enfermedades no diverticular tenían una tasa significativamente mayor de re-sangrado a los 30 días en comparación con los pacientes con la enfermedad diverticular.

LAS CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

• La embolisacion fue más eficaz para el tratamiento de la LGIB masivo debido a enfermedad diverticular.

• Tasas más altas de re-sangrado en pacientes con enfermedad no diverticular significa que debe tener precaución al tratar a este grupo de pacientes con embolisacion.

IMPLICACIONES DEL EXAMEN PARA LA PRÁCTICA Y LA INVESTIGACIÓN

Autores sugieren:

• Pacientes con la enfermedad diverticular, que se someten a embolizacion requieren una permanencia de 2 días en el hospital para observación.

• Pacientes con importante LGIB por diverticulitis deben ser considerados para el tratamiento selectivo de embolizacion si es técnicamente posible, y la cirugía sólo debe utilizarse para los pacientes con embolizacion fallida.

• Agregaron que la embolizacion podrá ser considerado para pacientes con enfermedad no diverticular pero, teniendo en cuenta la alta tasa de fallo, puede más adecuadamente utilizarse como una medida temporal antes de la cirugía.