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    Los nios con malnutricin grave necesitan una atencin particular. Estapublicacin contiene directrices simples y prcticas que tienen en cuenta lalimitacin de recursos de muchos hospitales y centros sanitarios de pasesen desarrollo para tratar eficazmente a estos nios. Es una referencia paramdicos enfermeras dietistas y otros tcnicos sanitarios que se ocupande la atencin mdica y alimentaria de nios muy malnutridos y tambinpara sus instructores y supervisores. !on orientaciones autorizadas que

    han permitido reducir considerablemente la mortalidad en los hospitales deun "#$%#& a un %$'%&. Las instrucciones son claras concisas y fciles deobservar basadas en informacin que sigue la lnea de otras publicacionesde la ()!. El ob*etivo es contribuir a me*orar la calidad de la atencin deenfermos ingresados para evitar una mortalidad e+cesiva.

    Estas directrices se podrn utilizar como un instrumento prctico detratamiento en diez pasos o como material complementario en los cursos dela ()! sobre el tratamiento de la malnutricin grave.

    ,irectricespara el

    tratamientohospitalario de losnios con malnutricingrave

    Organizacin Mundial

    de la Salud

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    Esta publicacin puede adquirirse en-

    Comercializacin y DifusinOrganizacin Mundial de la Salud20 Avenue Appia1211 Ginebra 2! SuizaTelfono:"#1$22$%1 2#&Fax:"#1$22$%1 #'(E-mail:boo)orders*+,o-in.

    ara obtener ms informacin puede ponerse en contacto con-

    Dr Sul.ana /,anumDepar.amen.o de u.ricin para la Salud y el DesarrolloOrganizacin Mundial de la Salud20 Avenue Appia1211 Ginebra 2! SuizaTelfono:"#1$22$%1 2&2#Fax:"#1$22$%1 #1(&Sitio web:+++-+,o-in.nu.

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    ,irectricespara el tratamientohospitalario de losnios con malnutricingrave

    AutoresAnn As,+or.,

    Sul.ana /,anumAlan 3ac)sonClaire Sc,ofield

    (rganizacin )undial de la !alud

    / ,ra !ultana 0hanum ,epartamento de 1utricin para la !alud y el ,esarrollo ()! 2inebrarofesora 3nn 3sh4orth y !ra. 5laire !chofield London !chool of 6ygiene and 7ropical )edicinerofesor 3lan 8ac9son :niversidad de !outhampton

    irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e %

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    Ca.alogacin por la 4iblio.eca de la OMS

    As,+or.,! Ann-Direc.rices para el .ra.amien.o ,ospi.alario de los ni5os con malnu.ricingrave Ann As,+or., 6 7e. al-8

    1-9ras.ornos de la nu.ricin del ni5o $ prevencin y con.rol 2- 9ras.ornos dela nu.ricin del ni5o $ .erapia :-;nanicin $ .erapia #-.ulo

    ;S4 %2 # :(#&0% 0 ?Clasificacin @M BS 11(

    & Organizacin Mundial de la Salud '(()Se reservan .odos los derec,os- @as publicaciones de l a OrganizacinMundial de la Salud pueden solici.arse a Comercializacin y Difusin!Organizacin Mundial de la Salud! 20 Avenue Appia! 1211 Ginebra 2! Suiza?.el- "#1 22 %1 2#& faE "#1 22 %1 #'( email boo)orders*+,o-in.-@as solici.udes de au.orizacin para reproducir o .raducir las publicaciones dela OMS Fya sea para la ven.a o para la dis.ribucin sin fines comercialesFdeben dirigirse a la Oficina de

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    ;ndice*refacio +Agradecimientos ,ntroduccin .A/ *rinci!ios generales del tratamiento sistem0tico

    1los 2diez !asos34 %(

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    refacio@as carencias alimen.arias afec.an gravemen.e el desarrollo personal!social y nacional- Kl problema es m=s eviden.e en.re la poblacin pobrey desfavorecida y su consecuencia es ue ,ay millones de ni5os conmalnu.ricin grave en .odo el mundo- Se calcula ue la malnu.ricin

    afec.a a (0!& millones de ni5os de menos de cinco a5os en los pa>ses endesarrollo- Algunos padecen malnu.ricin grave y son ingresados! pero!lamen.ablemen.e! la .asa de mor.alidad duran.e el .ra.amien.o puedellegar al :0$(0 en algunos ,ospi.ales- Kl .ra.amien.o apropiado descri.oen es.as direc.rices permi.e reducir es.a .asa de mor.alidad inacep.able amenos del (- @a prevencin y el .ra.amien.o eficaces se fundamen.anen da.os cien.>ficos indiscu.ibles! pero no se ponen en pr=c.ica-

    @os da.os de & es.udios realizados en .odo el mundo revelan ue la.asa de le.alidad mediana no ,a cambiado duran.e los cinco Il.imosdecenios y ue en los a5os noven.a uno de cada cua.ro ni5os conmalnu.ricin grave fallec>a duran.e el .ra.amien.o- o obs.an.e! en.odos los decenios considerados ,a ,abido cen.ros ue ,an ob.enidobuenos resul.ados ?mor.alidad P (! y o.ros ue no ?mor.alidad deaproEimadamen.e un (0- Ks.a diferencia no refleHa una repar.icindesigual del nImero de casos de malnu.ricin grave! sino la calidad del.ra.amien.o- @os cen.ros con baHa mor.alidad ,an aplicado una serie deprincipios b=sicos- @os cen.ros donde la malnu.ricin grave no se .ra.apor fases y no se reconoce la impor.ancia de .ra.ar los problemas en unde.erminado orden presen.an al.as .asas de le.alidad y no consiguenue los ni5os aumen.en de peso sa.isfac.oriamen.e

    Q en primer lugar! la malnu.ricin grave es una emergencia mLdicaue reuiere .ra.amien.o urgen.e de la ,ipo.ermia! la ,ipoglucemia

    y las infecciones silen.esQ por o.ra par.e! la mauinaria celular no funciona correc.amen.e-ficas! posiblemen.e ocul.as ya menudo provocadas por mIl.iples infecciones silen.es

    Q adem=s! es eviden.e ue los .eHidos padecen deficiencias y uela composicin corporal es anormal! pero para ue es.a si.uacinse pueda corregir de forma segura an.es es necesario reparar lamauinaria celular- @a re,idra.acin con l>uidos in.ravenosos y lamanipulacin de las al.eraciones biou>micas sangu>neas puedenaumen.ar la mor.alidad- 9ambiLn es peligroso .ra.ar de ob.ener

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    un aumen.o r=pido del peso desde el principio del .ra.amien.o-@a die.a ,iperpro.eica prescri.a frecuen.emen.e a los ni5os con)+as,ior)or puede ser mor.al! al igual ue la .ambiLn frecuen.eprescripcin de diurL.icos en caso de edema- @a adminis.racinde ,ierro con.ra la anemia aumen.a las muer.es en la primerafase del .ra.amien.o-

    Se ,a conseguido reducir considerablemen.e las .asas de mor.alidadadminis.rando un .ra.amien.o adap.ado a las modificaciones fisiolgicasy me.ablicas de la malnu.ricin grave- Kn el Cen.ro ;n.ernacional de;nves.igaciones sobre las Knfermedades Diarreicas ?4anglades, seconsigui reducir la .asa de le.alidad de un 1 a un %! y despuLs aun :!%! median.e la adopcin de un pro.ocolo normalizado! basadoen las direc.rices de la OMS- Kn Sud=frica la .asa de mor.alidad ,adisminuido del :0$#0 a menos de un 1(- @as organizaciones desocorro en emergencias u.ilizan con LEi.o es.as direc.rices para .ra.arla malnu.ricin grave en campamen.os-

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    3gradecimientos@os au.ores agradecen las con.ribuciones y sugerencias de los Drs-Graeme Clugs.on! DHamil 4enbouzid y Olivier Jon.aine ?OMS! Ginebra!as> como del

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    a! sarampin! paludismo o malnu.ricin- Kl obHe.ivo del manualde la OMS 9ra.amien.o de la malnu.ricin grave manual para mLdicos y

    o.ros profesionales sani.arios superiores y de es.as direc.rices coneEases meHorar el .ra.amien.o ,ospi.alario de la malnu.ricin grave- @aes.ra.egia OMSR;CKJ de A.encin ;n.egrada a las Knfermedades

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    aso '. 7ratarGprevenir la hipoglucemia

    @a ,ipoglucemia y la ,ipo.ermia suelen aparecer Hun.as y son signosde infeccin- Kn caso de ,ipo.ermia ?.empera.ura aEilar P :(!0 VC.empera.ura rec.al P :(!( VC! debe buscarse la eEis.encia de,ipoglucemia- Ks impor.an.e dar alimen.os frecuen.emen.e para evi.arambos .ras.ornos-

    Tratamiento:Si el ni5o es.= conscien.e y el resul.ado del DeE.ros.iE mues.ra unaglucemia P : mmoll o P (# mgdl! adminis.re

    Q Rn bolo de (0 ml de solucin de glucosa o sacarosa al 10 ?unacuc,aradi.a no rasada de azIcar en :!( cuc,aradas de aguapor v>a oral o sonda nasog=s.rica ?G- DespuLs adminis.re elrLgimen inicial J$( ?vLase el paso cada :0 minu.os duran.e2 ,oras ?un cuar.o de la racin para 2 ,oras de cada vez-

    Q An.ibi.icos ?vLase el paso (-Q Alimen.o cada 2 ,oras! d>a y noc,e ?vLase el paso -Si el ni5o es.= inconscien.e! ale.argado o .iene convulsiones!

    adminis.re

    Q ( ml)g de glucosa es.Lril al 10 por v>a in.ravenosa ?;! seguidosde (0 ml de glucosa o sacarosa al 10 por sonda G- DespuLsadminis.re el rLgimen inicial J$( como se indica en el pun.oan.erior-

    Q An.ibi.icos-Q Alimen.o cada 2 ,oras! d>a y noc,e-

    8ontroles:

    Q Glucemia si es baHa! repi.a el DeE.ros.iE 2 ,oras despuLs enuna mues.ra de sangre de un dedo o del .aln- @a glucemia sees.abiliza en la mayor>a de los ni5os en los :0 minu.os siguien.es

    al .ra.amien.o- Si la glucemia es P : mmoll! adminis.re o.ro bolo de(0 ml de solucin de glucosa o sacarosa al 10 y siga alimen.andoal ni5o cada media ,ora ,as.a ue se es.abilice-

    Q 9empera.ura rec.al si es P :(!( VC! repi.a el DeE.ros.iE-Q ivel de conciencia si se de.eriora! repi.a el DeE.ros.iE-

    *re$ention:

    Q Alimen.e al ni5o cada 2 ,oras desde el principio ?vLase el paso o! si es necesario! despuLs de re,idra.arlo-Q Kl ni5o siempre debe ser alimen.ado duran.e la noc,e-

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    ota: si no puede medir la glucemia! par.a del principio de ue .odoslos ni5os con malnu.ricin grave .ienen ,ipoglucemia y adminis.re el.ra.amien.o correspondien.e-

    aso H. 7ratarGprevenir la hipotermia

    Tratamiento:Si la .empera.ura aEilar es P :(!0 VC! mida la .empera.ura rec.al con un.ermme.ro para baHas .empera.uras-

    Si la .empera.ura rec.al es P :(!( VC

    Q Kmpiece a alimen.ar inmedia.amen.e ?o re,idra.e si esnecesario-

    Q Calien.e al ni5o puede ves.irlo comple.amen.e ?.ambiLn lacabeza! cubrirlo con una man.a calien.e y colocar cerca unal=mpara incandescen.e o un calen.ador ?no u.ilice bo.ellas deagua calien.e! o colocar al ni5o direc.amen.e sobre el pec,o de

    la madre ?piel con.ra piel y cubrirlos a ambos-Q Adminis.re an.ibi.icos ?vLase el paso (-8ontroles:

    Q 9empera.ura corporal duran.e la fase de calen.amien.o mida la.empera.ura rec.al cada 2 ,oras ,as.a ue sea W :&!( VC ?m>dalacada media ,ora si u.iliza un calen.ador-

    Q AsegIrese de ue el ni5o permanece cubier.o! especialmen.eduran.e la noc,e-

    Q 9uelo para comprobar si es.= calien.e-Q Glucemia siempre ue un ni5o presen.e ,ipo.ermia! compruebe

    si .ambiLn ,ay ,ipoglucemia-

    ?Kn el apLndice 2 se proporciona un eHemplo de una gr=fica para regis.rarla .empera.ura! la frecuencia del pulso y la frecuencia respira.oria-

    *re$encin:

    Q Alimen.e al ni5o cada 2 ,oras desde el principio ?vLase el paso-Q Alimen.e siempre al ni5o d>a y noc,e-Q Man.Lngalo cubier.o y pro.egido de corrien.es de aire-Q Man.Lngalo seco! c=mbiele la ropa! la ropa de cama y los pa5ales

    moHados-

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    Q o debe descubrirlo ?evi.e los ba5os y las eEploraciones mLdicasprolongadas-

    Q Kl ni5o puede dormir con su madre o cuidador para man.enerlocalien.e duran.e la noc,e-

    ota: si no dispone de un .ermme.ro para baHas .empera.uras y la.empera.ura corporal es inferior al m>nimo de un .ermme.ro ordinario!

    par.a del principio de ue el ni5o .iene ,ipo.ermia-

    aso ". 7ratarGprevenir la deshidratacin

    ota: nicos! resul.a dif>cil evaluarel grado de des,idra.acin de un ni5o con malnu.ricin grave- a es.= siendore,idra.ado! adminis.re el rLgimen J$( en lugar de la solucinNeSoMal a las #! &! ' y 10 ,oras-

    Q DespuLs con.inIe la alimen.acin con el rLgimen inicial J$(?vLase el paso -

    Duran.e el .ra.amien.o deber=n disminuir la frecuencia del pulso y lafrecuencia respira.oria anormales! y el ni5o deber= empezar a orinar-

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    Con.rol del progreso de la re,idra.acinObserve los siguien.es signos cada media ,ora duran.e 2 ,oras! y cada,ora duran.e las &$12 ,oras siguien.es

    Q Jrecuencia del pulso-Q Jrecuencia respira.oria-Q Jrecuencia de la miccin-

    Q Jrecuencia de la defecacinvmi.o-

    O.ros signos de ue se es.= produciendo la re,idra.acin son lareaparicin de las l=grimas y la ,umedad de la boca! el menor,undimien.o de los oHos y de las fon.anelas! y la mayor .urgencia de lapiel- o obs.an.e! ,ay ue .ener en cuen.a ue es.os cambios no seobservan en muc,os ni5os con malnu.ricin grave! aunue ya es.Lnbien re,idra.ados-

    @a persis.encia de una frecuencia respira.oria elevada y un pulso r=pidoduran.e la re,idra.acin puede ser signo de infeccin o de ,idra.acineEcesiva- Kl aumen.o de la frecuencia respira.oria y del pulso! laagravacin del edema y los p=rpados ,inc,ados son signos de un eEcesode l>uido ?sobre,idra.acin- An.e su aparicin se debe suspenderinmedia.amen.e la adminis.racin de l>uidos y volver a eEaminar alpacien.e una ,ora despuLs-

    *re$encin:

    uidos-

    Q Alien.e a seguir dando el pec,o a los ni5os amaman.ados-

    aso D. 5orregir los desequilibrios electrolticos

    9odos los ni5os con malnu.ricin grave .ienen un eEceso de sodiocorporal! aunue el sodio plasm=.ico puede ser baHo ?la adminis.racinde grandes cargas de sodio ser>a mor.al- 9ambiLn ,ay dLfici. de po.asio

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    y magnesio! ue pueden .ardar dos semanas o m=s en corregirse- Kledema se debe en par.e a es.os deseuilibrios- O 9NA9K el edemacon diurL.icos-

    Adminis.re

    Q Suplemen.os de po.asio! :$# mmol)gd>a-Q Suplemen.os de magnesio! 0!#$0!& mmol)gd>a-Q

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    Ob4 Si el ni5o est0 gra$e ?apa.>a! le.argo o !resenta com!licaciones

    ?,ipoglucemia! ,ipo.ermia! piel agrie.ada! infeccin respira.oria ourinaria! adminis.re

    Q (0 mg)g de ampicilina por v>a in.ramuscular ?;M o ; cada& ,oras duran.e 2 d>as! y despuLs 1( mg)g de amoEicilina cada' ,oras duran.e ( d>as! por v>a oral si no dispone de amoEicilina!

    siga adminis.rando ampicilina! pero a dosis de (0 mg)g cada& ,oras por v>a oral-

    X

    Q !( mg)g de gen.amicina! por v>a ;M o ;! una vez al d>a duran.e d>as-

    Si el ni5o no !resenta meIorGa clGnica a las )< "orasAYADA

    Q 2( mg)g de cloranfenicol! por v>a ;M o ;! cada ' ,oras duran.e( d>as-Si se iden.ifican infecciones es!ecGficasAYADA

    Q An.ibi.icos espec>ficos! si corresponde-Q 9ra.amien.o an.ipalIdico en caso de ue el ni5o presen.e par=si.os

    del paludismo en el fro.is de sangre-Si la anoreEia persis.e .ras ( d>as de .ra.amien.o con an.ibi.icos!con.inIe con el .ra.amien.o ,as.a 10 d>as- Si aun as> la anoreEia persis.e!vuelva a realizar una evaluacin comple.a del ni5o para comprobar si,ay focos infecciosos o microorganismos posiblemen.e resis.en.es! yasegIrese de ue los suplemen.os de vi.aminas y minerales se ,anadminis.rado correc.amen.e-

    aso F. 5orregir las carencias de micronutrientes

    9odos los ni5os con malnu.ricin grave presen.an carencias de vi.aminasy minerales- Muc,os padecen anemia! pero O SE E5Eadminis.rar,ierro desde el principio! sino esperar a ue el ni5o .enga buen ape.i.oy empiece a aumen.ar de peso ?generalmen.e a la segunda semana!porue el ,ierro puede agravar las infecciones-

    Adminis.re

    Q i.amina A por v>a oral el primer d>a ?200 000 R; a ni5os mayoresde 12 meses 100 000 R; a ni5os de &$12 meses! y (0 000 R;a ni5os de 0$( meses! eEcep.o si .iene cons.ancia de ue ya sele ,aya adminis.rado una dosis el mes an.erior-

    %; irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e

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    Duran.e dos semanas o m=s! adminis.re .odos los d>as

    Q Suplemen.os mul.ivi.am>nicos-Q 1 mgd>a de =cido flico ?( mg el primer d>a-Q 2 mg)gd>a de cinc-Q 0!: mg)gd>a de cobre-Q : mg)gd>a de ,ierro! slo cuando empiece a aumen.ar depeso-

    Kn el apLndice : se indica cmo preparar una solucin combinadade elec.roli.osminerales- Ks suficien.e a5adir 20 ml de es.a solucina un li.ro de alimen.o para suminis.rar el cinc! el cobre! el po.asio y elmagnesio necesarios- @a solucin .ambiLn puede a5adirse a la solucinNeSoMal-

    ota:es.= comercializada para la malnu.ricin grave una solucincombinada de elec.roli.os! minerales y vi.aminas ue puede reemplazar ala solucin de elec.roli.osminerales y a los suplemen.os mul.ivi.am>nicosy de =cido flico indicados en los pasos # y &! pero si se u.iliza siguesiendo necesario adminis.rar el primer d>a la dosis m=s al.a de vi.aminaA y el =cido flico! adem=s de la dosis diaria de ,ierro cuando el ni5oempiece a aumen.ar de peso-

    aso I. Empezar a alimentar prudentemente

    Kl fr=gil es.ado fisiolgico y la reducida capacidad ,omeos.=.ica del ni5onecesi.an precauciones duran.e lafase de estabilizacin/Ks impor.an.eempezar a alimen.ar al ni5o ingresado .an pron.o como sea posible! conun rLgimen ue proporcione las calor>as y las pro.e>nas necesarias paraman.ener los procesos fisiolgicos b=sicos- @as principales carac.er>s.icasde la alimen.acin duran.e la fase de es.abilizacin son

    Q 9omas peue5as pero frecuen.es de un alimen.o de baHaosmolaridad y pobre en lac.osa-Q Alimen.acin por v>a oral o G ?no u.ilizar nunca preparados

    paren.erales-Q 100 )cal)gd>a-Q 1$1!( g de pro.e>nas)gd>a-Q 1:0 ml)gd>a de l>uido ?100 ml)gd>a si el ni5o .iene edemagrave-

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    Q Alen.ar a seguir dando el pec,o a los ni5os amaman.ados yadminis.rar adem=s las can.idades indicadas del rLgimen inicialpara garan.izar ue se cubren las necesidades fisiolgicas-

    Kl rLgimen y el plan iniciales de alimen.acin propues.os ?vLase m=sadelan.e es.=n dise5ados para cumplir es.os reuisi.os-

    @os reg>menes a base de lec,e! como el rLgimen J$(! ue con.iene( )cal y 0!% g de pro.e>nas por 100 ml! son apropiados para la mayor>ade los ni5os ?vLase su composicin en el apLndice (- Alimen.e al ni5ocon una .aza! y si es.= muy dLbil! u.ilice una cuc,ara! un cuen.ago.aso una Heringuilla-

    Se recomienda un plan como el siguien.e! en el ue se aumen.egradualmen.e el volumen de alimen.o y se reduzca gradualmen.e lafrecuencia

    Gas Frecuencia Jol?Kg?toma Jol?Kg?dGa1$2 Cada 2 ,oras 11 ml 1:0 ml:$( Cada : ,oras 1& ml 1:0 ml&$" Cada # ,oras 22 ml 1:0 ml

    Si el ni5o .iene ape.i.o y no .iene edema! es.e plan se puede realizaren 2$: d>as ?por eHemplo! 2# ,oras en cada e.apa- Kn el apLndice & seindica el volumen por .oma segIn el peso corporal! y en el apLndice el volumen por .oma para un ni5o con edema grave- Kl volumen debede.erminarse con referencia al peso del primer d>a! aunue el ni5odisminuya o aumen.e de peso duran.e es.a fase-

    Si aun con una alimen.acin frecuen.e! persuasin e insis.encia noconsigue ue el ni5o ingiera '0 )cal)gd>a ?10( ml del rLgimen inicial

    )g! .eniendo en cuen.a lo ue pueda vomi.ar! comple.e la alimen.acincon sonda G 7en los apLndices & y ?columna & se indica el volumenm>nimo ue de.ermina la necesidad de alimen.ar por sonda G8- oadminis.re m=s de 100 )cal)gd>a duran.e es.a fase-

    8ontrole 7 registre:

    Q @as can.idades servidas y las no ingeridas-Q Kl vmi.o-Q @a frecuencia de ,eces acuosas-Q Kl peso corporal diario-

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    Duran.e la fase de es.abilizacin! la diarrea debe disminuir gradualmen.ey los ni5os con edema deben perder peso- Lase el apar.ado C# ?diarreapersis.en.e si la diarrea persis.e o se agrava considerablemen.e a pesarde una realimen.acin cau.elosa-

    aso J. Lograr la recuperacin del crecimiento

    Duran.e la fase de re,abili.acin se necesi.an medidas alimen.ariasenLrgicas para conseguir inges.as muy impor.an.es y un r=pido aumen.ode peso! W 10 g)gd>a- Kl rLgimen J$100 recomendado! a base de lec,e!con.iene 100 )cal y 2!% g de pro.e>nas por 100 ml ?vLase su composicinen el apLndice (- Se pueden adminis.rar papillas o alimen.os caserosmodificados si .ienen concen.raciones comparables de calor>as ypro.e>nas-

    Se considera ue el ni5o es.= preparado para en.rar en la fase dere,abili.acin cuando ,a recuperado el ape.i.o! ,abi.ualmen.e unasemana despuLs del ingreso- Se recomienda ,acer una .ransicin

    gradual para evi.ar el riesgo de insuficiencia cardiaca asociado a unainges.a repen.ina de grandes can.idades-

    *ara cambiar del rgimen inicial al rgimen de recu!eracin:

    Q Sus.i.uya el rLgimen inicial J$( por la misma can.idad del rLgimende recuperacin J$100 duran.e #' ,oras! y despuLs!

    Q aumen.e cada una de las .omas siguien.es en 10 ml ,as.a ue elni5o deHe algo de la comida- Ks.o suele ocurrir cuando la inges.aalcanza los :0 ml)g.oma ?200 ml)gd>a-

    Obser$e los signos de insuficiencia cardiaca durante latransicin:

    Q Jrecuencia respira.oria-Q Jrecuencia del pulso-Kn caso de ue la frecuencia respira.oria aumen.e en ( o m=srespiraciones por minu.o o de ue la frecuencia del pulso aumen.e en2( o m=s pulsaciones por minu.o en.re dos con.roles sucesivos con# ,oras de in.ervalo! reduzca la can.idad de cada .oma ?1& ml )g.omade J$100 cada # ,oras duran.e 2# ,oras! 1% ml)g.oma duran.e las2# ,oras siguien.es! 22 ml)g.oma duran.e las #' ,oras siguien.es! ydespuLs aumen.e cada .oma en 10 ml como se ,a indicado-

    irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e %.

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    es!us de la transicin administre:

    Q 9omas frecuen.es ?al menos cada # ,oras de can.idades ilimi.adasdel rLgimen de recuperacin-

    Q 1(0$220 )cal)gd>a-Q #$& g de pro.e>nas)gd>a-Q Alien.e a seguir dando el pec,o a los ni5os amaman.ados-

    ?o.a la lec,e ma.erna no con.iene can.idades suficien.es decalor>as y pro.e>nas para proporcionar una recuperacin r=pidadel crecimien.o-

    Kn el apLndice ' se indica el volumen para la alimen.acin libre conel rLgimen J$100-

    E$alLe la meIorGa des!us de la transicin midiendo el aumentode !eso:

    Q Debe pesar al ni5o .odas las ma5anas an.es de darle de comer-Negis.re los valores en una gr=fica ?vLase un eHemplo en elapLndice %-

    Q Calcule y regis.re semanalmen.e el aumen.o de peso ?g)gd>a-2Si el aumento de !eso es:

    Q Kscaso ?P ( g)gd>a! ,aga una eEamen comple.o del ni5o ?vLaseel apar.ado D-

    Q Moderado ?($10 g)gd>a! compruebe si las can.idades de comidason suficien.es y asegIrese de ue no ,a pasado por al.o unainfeccin-

    Q 4ueno ?W 10 g)gd>a! felici.e al personal y a las madres-

    aso . roporcionar estimulacin sensorial yapoyo emocional

    Kn la malnu.ricin grave ,ay re.raso del desarrollo men.al yconduc.ual-

    ci.a-H 5mo calcular el aumento de peso-El e*emplo se refiere a un aumento semanal pero el procedimiento es el mismo para cualquierperiodo-/ restar al peso actual el peso registrado una semana antes ?en gramosB/ dividir la diferencia por siete para obtener el aumento diario medio ?en gGdaB/ dividir por el peso medio del nio ?en 9gB para obtener el aumento en gG9gGda.

    '( irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e

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    Q Rn en.orno alegre y es.imulan.e-Q @udo.erapia es.ruc.urada duran.e 1($:0 mind>a ?vLanse los

    eHemplos del apLndice 10-Q Ac.ividad f>sica .an pron.o como lo permi.a el es.ado del ni5o-Q

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    K. 7=373)

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    Si el estado del ni#o se agra$a duran.e el .ra.amien.o ?aumen.o dela frecuencia respira.oria en ( o m=s respiraciones por minu.o! y de lafrecuencia del pulso en 2( o m=s pulsaciones por minu.o

    Q Suspenda la perfusin para evi.ar ue el es.ado del ni5o seagrave-

    H. 3nemia grave en nios malnutridos

    Ks necesaria una .ransfusin de sangre si

    Q la ,emoglobinemia es P # gdl! oQ el ni5o presen.a dificul.ad respira.oria y la ,emoglobinemia es.=

    en.re # y & gdl-

    Administrar:

    Q Sangre en.era ?10 ml)g de peso corporal len.amen.e duran.e: ,oras-Q Jurosemida ?1 mg)g por v>a ; al empezar la .ransfusin-

    Ks par.icularmen.e impor.an.e no adminis.rar un volumen W 10 ml)g a

    un ni5o con malnu.ricin grave- Si un ni5o con anemia grave presen.asignos de insuficiencia cardiaca! .ransfunda concen.rado de ,ema.>es?($ ml)g en vez de sangre en.era-

    Observe la reaccin a la .ransfusin y suspLndala si observa cualuierade los siguien.es signos

    Q Jiebre-Q Krupcin pruriginosa-Q Orina de color roHo oscuro-Q Confusin-Q C,oue-

    Mida la frecuencia respira.oria y la frecuencia del pulso cada 1( minu.os-

    Si cualuiera de ellas aumen.a! reduzca la velocidad de la .ransfusin-Si despuLs de la .ransfusin la ,emoglobinemia sigue siendo P # gdl! oen.re # y & gdl en un ni5o ue sigue presen.ando dificul.ad respira.oria!O NKas- Kn los casos de anemialigera o moderada se debe adminis.rar ,ierro por v>a oral duran.e dosmeses para res.ablecer las reservas! *EO nunca antes de ue el ni5oempiece a aumen.ar de peso-

    irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e '9

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    5. 7=373)

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    Muc,os de es.os ni5os .ienen carencia de cinc! y las afecciones cu.=neasmeHoran r=pidamen.e .ras la adminis.racin de suplemen.os de es.eme.al ?vLase el paso &- Adem=s

    Q Apliue una crema pro.ec.ora ?pomada de cinc y acei.e dericino! vaselina o apsi.os de gasa de parafina sobre la zonaafec.ada-

    Q o u.ilice pa5ales para ue el perinL pueda secar-

    ". arsitos intestinales

    Q Adminis.re 100 mg de mebendazol por v>a oral dos veces al d>aduran.e : d>as-

    D. ,iarrea persistente

    @a diarrea es frecuen.e en la malnu.ricin! pero deber>a remi.ir duran.ela primera semana de .ra.amien.o con alimen.acin adecuada- @apresencia de ,eces suel.as! sin consis.encia! duran.e la fase dere,abili.acin no es preocupan.e! siempre ue el ni5o aumen.e de peso

    sa.isfac.oriamen.e-

    @aslesiones de las mucosas y lagiardiasis son causas frecuen.esde diarrea persis.en.e- Conviene eEaminar las ,eces al microscopio! sies posible! y adminis.rar

    Q Me.ronidazol ?!( mg)g cada ' ,oras duran.e d>as si no se ,aadminis.rado an.es-

    ntolerancia a la lactosa/@a diarrea raramen.e se debe a in.oleranciaa la lac.osa! ue slo debe .ra.arse si la diarrea persis.en.e impide lameHor>a general- Kl rLgimen inicial J$( es pobre en lac.osa- Kn casoseEcepcionales

    Q Sus.i.uya los alimen.os a base de lec,e por yogur o por unapreparacin infan.il sin lac.osa-Q ;n.roduzca gradualmen.e alimen.os a base de lec,e duran.e la

    fase de re,abili.acin-

    irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e '+

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    a .ra.arse de unadiarrea osmtica si se agrava no.ablemen.e conel rLgimen inicial J$( ,iperosmolar y cesa al reducir el con.enido deazIcar y la osmolaridad a menos de :00 mOsmoll- Kn es.os casos

    Q R.ilice el rLgimen J$( iso.nico o el rLgimen J$( de baHaosmolaridad preparado con cereales ?vLase la composicin enel apLndice (-

    Q ;n.roduzca gradualmen.e el rLgimen J$100-

    %. 7uberculosis

    Si ,ay una fuer.e sospec,a de .uberculosis ?con.ac.o con adul.osenfermos de .uberculosis! desarrollo insuficien.e aunue come bien! .oscrnica! infeccin .or=cica ue no responde a los an.ibi.icos

    Q aga la prueba de Man.ouE ?son frecuen.es los falsosnega.ivos-

    Q aga una radiograf>a del .raE si es posible-Si la prueba es posi.iva o ,ay una fuer.e sospec,a de .uberculosis! sigalas direc.rices nacionales para el .ra.amien.o de es.a enfermedad-

    '; irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e

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    Bas !osibles causas de un aumento de !eso insuficiente son:a4 Alimentacin insuficiente

    Compruebe

    Q Si los ni5os son alimen.ados duran.e la noc,e-Q Si reciben las can.idades indicadas de calor>as y pro.e>nas ZSe

    regis.ra correc.amen.e la inges.a ?comida servida menos lassobras[ ZSe es.= adap.ando la can.idad de alimen.o al aumen.o

    de peso del ni5o[ Zay vmi.o o rumiacin[Q @a .Lcnica de alimen.acin ZNecibe alimen.o frecuen.emen.e ysin limi.acin[

    Q @a calidad de la a.encin ZKs.= el personal mo.ivado y .rabaHade forma sol>ci.a! afec.uosa y pacien.e[

    Q 9odos los aspec.os de la preparacin de las comidas balanzas!medicin de ingredien.es! mezcla! sabor! conservacin ,igiLnica!agi.acin suficien.e si los ingredien.es se separan-

    Q Kn caso de ue se adminis.re comida casera! si se modificacorrec.amen.e para proporcionar m=s de 100 )cal100g ?si no esas>! vuelva a modificarla- Si ,ay pocos recursos para modificar lascomidas o si los ni5os no es.=n ingresados! puede compensarlo

    sus.i.uyendo el rLgimen J$100 por el rLgimen de recuperacinJ$1:(! ue con.iene 1:( )cal100ml ?vLase su composicin enel apLndice (-

    b4 8arencias de determinados nutrientesCompruebe

    Q Si la composicin y el .iempo de conservacin de las mul.ivi.aminasson apropiados-

    Q @a preparacin de la solucin de elec.roli.osminerales y si seprescribe y adminis.ra correc.amen.e- Kn zonas donde ,aya bocio!debe a5adir yoduro de po.asio ?/; a la solucin de elec.roli.osminerales ?12 mg2(00 ml! o adminis.rar yodo de @ugol ?($10go.asd>a a .odos los ni5os-

    Q Cuando el ni5o recibe una par.e impor.an.e de comida caseramodificada en lugar del rLgimen J$100! si se a5ade la solucinde elec.roli.osminerales a es.a comida ?20 mld>a-

    c4 nfeccin no tratada

    Si la alimen.acin es suficien.e y no ,ay malabsorcin! es posible ue,aya una infeccin ocul.a- @as infecciones urinarias! la o.i.is media!la .uberculosis y la giardiasis pasan f=cilmen.e inadver.idas-

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    a de .raE-o modifiue el rLgimen de an.ibi.icos ?paso (! a no ser ue de.ec.euna infeccin espec>fica-

    d4 J@?SA

    @os ni5os con ;S;DA pueden recuperarse de la malnu.ricin! peroel .ra.amien.o puede .omar m=s .iempo y muc,as veces no es eficaz-Kn los casos graves de diarrea crnica por ; ,ay in.olerancia ala lac.osa- Ks.os ni5os deben recibir el mismo .ra.amien.o ue losni5os ; nega.ivos-

    e4 *roblemas !sicolgicosCompruebe

    Q Si el compor.amien.o es anormal por eHemplo! movimien.oses.ereo.ipados ?balanceo! rumiacin ?au.oes.imulacin porregurgi.acin y bIsueda de a.encin-

    Kl .ra.amien.o consis.e en mos.rar al ni5o mayor a.encin! afec.o ein.erLs- Kn caso de rumiacin! podr>a ob.ener resul.ados con mayorfirmeza! pero siempre con afec.o y sin amenazas-

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    E. 3L73 317E! ,E L3 =E5:E=35s.icas! can.idad y frecuencia-

    Q 9iene recursos econmicos suficien.es para alimen.ar al ni5o-Q ive rela.ivamen.e cerca del ,ospi.al para poder reingresarlo en

    caso de reca>da-Q Ks.= disponible para un con.rol semanal-Q Sabe cmo ,acer una ludo.erapia es.ruc.urada-Q Ks.= mo.ivada para seguir las indicaciones ue se le den-

    Bos !rofesionales sanitarios del lugar

    Q an recibido formacin para acompa5ar la a.encin domiciliaria-Q an recibido formacin espec>fica para ,acer el eEamen cl>nico

    del ni5o en casa! decidir si ,ay ue ingresarlo! pesarlo y dar lasrecomendaciones apropiadas-

    Q Ks.=n mo.ivados-Si el ni5o se re,abili.a en casa ,ay ue darle comidas frecuen.escon un al.o con.enido calrico y pro.e>nico- Conviene dar comom>nimo 1(0 )cal)gd>a y una racin de pro.e>nas adecuada

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    ?al menos # g)gd>a- nimo cincocomidas al d>a! con alimen.os ue con.engan aproEimadamen.e 100)cal y 2$: g de pro.e>nas por 100 g- @a comida casera ,abi.ual puedemodificarse f=cilmen.e! y en casa se pueden seguir adminis.rando lossuplemen.os de vi.aminas! ,ierro y elec.roli.osminerales- Kl cuidadordebe aprender a

    Q Dar al ni5o comidas apropiadas como m>nimo cinco veces ald>a-Q Darle o.ros alimen.os en.re las comidas ?por eHemplo lec,e!pl=.anos! pan! galle.as! man.eca de caca,ue.e-

    Q Ayudar y alen.ar al ni5o a .erminar .odas las comidas-Q Adminis.rar suplemen.os de elec.roli.os y micronu.rien.es-

    Debe dar al ni5o 20 ml ?cua.ro cuc,aradi.as de la solucin deelec.roli.osminerales .odos los d>as- Como es.a solucin sabemal! probablemen.e .endr= ue incorporarla en una papilla o enla lec,e ?una cuc,aradi.a por 200 ml de l>uido-

    Q Amaman.ar con la frecuencia ue el ni5o lo reclame-

    5ibliografGa com!lementaria:

    Q Organizacin Mundial de la Salud! 9ra.amien.o de la malnu.ricingrave manual para mLdicos y o.ros profesionales sani.arios

    superiores- Ginebra! Organizacin Mundial de la Salud! 1%%%-Q Borld eal., Organiza.ion! Managemen. of .,e c,ild +i., aserious infec.ion or severe malnu.ri.ion guidelines for care a. .,efis.$referral level in developing coun.ries- Ginebra OrganizacinMundial de la Salud! 2000 ?OMSJCCA00-1

    irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e 9%

    3pndice '

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    pNalores de referencia del peso para la talla

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    Nalores de referencia del peso para la talla

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    3pndice HOichas de vigilancia ?temperaturafrecuencia respiratoria y frecuencia del pulsoB

    9) irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e

    3pndice "

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    p5omposicin de la solucin =e!o)al y de lasolucin de electrolitosGminerales

    5omposicin de la solucin de rehidratacin oral

    =e!o)alngredientes 8antidad

    Agua ?,ervir y deHar enfriar 2 li.ros

    Solucin de re,idra.acin ora l de la OMS Rn paue.e de 1 l i.ro

    AzIcar (0 g

    Solucin de elec.roli.osminerales #0 ml

    ?vLase m=s adelan.e

    Rn li.ro de NeSoMal con.iene aproEimadamen.e #( mmol de a!#0 mmol de / y : mmol de Mg-

    5omposicin de la solucin de electrolitosGmineralesutilizada para preparar la solucin =e!o)al y losalimentos a base de leche

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    *re!aracin:disuelva los ingredien.es en agua ,ervida ue se ,a deHadoenfriar- Conserve la solucin en bo.ellas es.erilizadas! y gu=rdelas enla nevera para re.ardar su de.erioro- Desec,e la solucin cuando seen.urbie y prepare una nueva solucin cada mes-

    Si no puede preparar es.a solucin de elec.roli.osminerales ni .ienebolsi.as de mezcla preparada ?vLase el paso #! adminis.re /! Mg y \nseparadamen.e-

    *otasio:

    Q a-

    9; irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e

    3pndice D

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    5uadro de referencia de antibiticos

    =esumen- antibiticos para nios con malnutricingrave

    S: AMSTE:

    O @AH 8OM*B8A8OES 8otrimoxazol oral ?2( mg de sulfame.oEazol "( mg de .rime.oprim)g cada 12 ,oras duran.e( d>as

    @AH 8OM*B8A8OES?c,oue! ,ipoglucemia!,ipo.ermia! derma.osis coneEcoriacionesfisuras!infeccin respira.oria ourinaria! aspec.o le.=rgico oenfermizo

    entamicina% ; o ;M ?!( mg)g una vez al d>aduran.e d>as 7 tambin:

    Am!icilina; o ;M Seguida de amoxicilina2?(0 mg)g cada oral ?1( mg)g cada

    & ,oras duran.e 2 d>as ' ,ors duran.e ( d>as

    Si el ni5o no meHora en 8loranfenicol; o ;M ?2( mg)g cada ' ,oras)< "oras ANAA: duran.e ( d>as ?cada & ,oras si ,ay sospec,a de

    meningi.is

    Si una infeccin es!ecGfica El antibitico es!ecGfico.al como se indica enre6uiere otro antibitico: las p=ginas :2$:& del manual 9ra.amien.o de la

    malnu.ricin grave

    ' !i el nio no orina la acumulacin de gentamicina en el organismo puede causar sordera.1o administre la segunda dosis hasta que el nio haya orinado.H !i no tiene amo+icilina administre ampicilina ?%# mgG9gB por va oral cada F horas durante

    % das.

    irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e 9,

    ,osis de las distintas formulaciones segCn

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    el peso corporal

    ^A DOS;S DOS;S SKG_ K@ as

    cido nalid>Eico Oral 1( mg)g Comprimidos! 2(0 mg 1# comprimido12 comprimido12 comprimido

    cada & ,oras

    duran.e ( d>as

    4enzi l$ ; o ;M (0 000

    penicilina unidades)g

    cada & ,oras

    duran.e ( d>as

    ; vial de &00 mg mezclado

    con %!& ml

    de agua es.Lril

    ?concen.racin de 1 milln de

    unidades10 ml

    ;M vial de &00 mg mezclado

    con 1!& ml de agua es.Lril

    ?concen.racin de1 milln de unidades2 ml

    2 ml :!( ml #!( ml

    0!# ml 0! ml 0!% ml

    9< irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e

    ,osis de algunos antibiticos segCn la

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    formulacin y el peso corporal

    ^A DOS;S DOS;S SKG_ K@ a duran.e 10 mgml no diluido d>as

    ;;M vial de'0 mg ?2 ml a una 2!2( : :!( #!( (!2( & &!( !( '!2( %concen.racin de#0 mgml mezcladocon & ml de aguaes.Lril ?concen.racinde '0 mg' ml;;M vial de'0 mg ?2 ml a una 0!( 0!( 0!% 1!1 1!: 1!( 1! 1!% 2 2!2(concen.racin de#0 mgml nodiluido

    ,osis de una formulacin habitual de *arabe de hierro

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    5omposicin de los regmenes inicial y derecuperacin

    F-,+ F-%(( F-%9+

    ?inicial ?recuperacin ?recuperacin

    @ec,e desna.ada en polvo ?g 2( '0 %0

    AzIcar ?g 100 (0 &(

    Acei.e vege.al ?g :0 ? :( ml &0 ? 0 ml '( ? %( ml

    Solucin de elec.roli.os

    minerales ?ml 20 20 20

    Agua preparar 1000 ml 1000 ml 1000 ml

    8ontenido !or %(( ml

    Calor>as ?)cal ( 100 1:(

    nas ?g 0!% 2!% :!:

    @ac.osa ?g 1!: #!2 #!'

    acalien.e en la ba.idora! a5ada la lec,e en polvo! el azIcar! el acei.ey la solucin de elec.roli.osminerales- a calien.e! y mLzclelo enLrgicamen.e con un ba.idor-

    Q Si es posible! conserve la preparacin en la nevera-/ En la pgina D' se mencionan otras preparaciones con leche entera en polvo o leche de vacalquida.

    )( irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e

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    reparaciones del rgimen inicial O$I%

    Q :( g de lec,e en.era en polvo! 100 g de azIcar! 20 g ?o mlde acei.e! 20 ml de solucin de elec.roli.osminerales prepare1000 ml-

    Q :00 ml de lec,e de vaca en.era ?fresca o de larga conservacin!100 g de azIcar! 20 g ?o ml de acei.e! 20 ml de solucin deelec.roli.osminerales prepare 1000 ml-

    reparaciones del rgimen de recuperacin O$'##

    Q 110 g de lec,e en.era en polvo! (0 g de azIcar! :0 g ?o mlde acei.e! 20 ml de solucin de elec.roli.osminerales prepare1000 ml-

    Q ''0 ml de lec,e de vaca en.era ?fresca o de larga conservacin!( g de azIcar! 20 g ?o ml de acei.e! 20 ml de solucin deelec.roli.osminerales prepare 1000 ml-

    reparaciones del rgimen de recuperacin O$'"%

    Se u.iliza en circuns.ancias especiales ?vLase el apar.ado D2sobre un aumen.o de peso insuficien.e! en ni5os de m=s de &meses-

    Q 1:0 g de lec,e en.era en polvo! 0 g de azIcar! #0 g ?o #( mlde acei.e! 20 ml de solucin de elec.roli.os minerales prepare1000 ml-

    Q ''0 ml de lec,e de vaca en.era ?fresca o de larga conservacin!(0 g de azIcar! &0 g ?o &( ml de acei.e! 20 ml de solucin deelec.roli.osminerales ?es.o ,ace 1000 ml-

    =gimen O$I% isotnico preparado con cereales

    Q NLgimen J$( de baHa osmolaridad ?::# mOsmoll preparado concereales- Kn las rece.as an.eriores del rLgimen J$(! sus.i.uya los:0 g de azIcar por :( g de ,arina de cereales y ponga a cocerduran.e cua.ro minu.os-

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    Nolumen de O I% que se debe administrar en funcin del peso del nio7vLase el apLndice para el caso de ni5os con edema grave ?"""8

    nimo

    2!0 20 :0 #( 2&0 2102!2 2( :( (0 2'& 2:02!# 2( #0 (( :12 2(0

    2!& :0 #( (( ::' 2&(2!' :0 #( &0 : 2%0:!0 :( (0 &( :%0 :10:!2 :( (( 0 #1& ::(:!# :( (( ( ##2 :((:!& #0 &0 '0 #&' :(:!' #0 &0 '( #%# :%(#!0 #( &( %0 (20 #1(#!2 #( 0 %0 (#& #:(#!# (0 0 %( (2 #&0#!& (0 ( 100 (%' #'0#!' (( '0 10( &2# (00(!0 (( '0 110 &(0 (20(!2 (( '( 11( && (#0(!# &0 %0 120 02 (&0(!& &0 %0 12( 2' ('0

    (!' &( %( 1:0 (# &0(&!0 &( 100 1:0 '0 &2(&!2 0 100 1:( '0& (&!# 0 10( 1#0 ':2 &&(&!& ( 110 1#( '(' &'(&!' ( 110 1(0 ''# 0(!0 ( 11( 1(( %10 :0!2 '0 120 1&0 %:& (0!# '0 120 1&0 %&2 0!& '( 12( 1&( %'' %0!' '( 1:0 10 101# '10'!0 %0 1:0 1( 10#0 ':0'!2 %0 1:( 1'0 10&& '(('!# %0 1#0 1'( 10%2 '('!& %( 1#0 1%0 111' '%('!' %( 1#( 1%( 11## %1(

    %!0 100 1#( 200 110%:(

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    a Los volCmenes que figuran en estas columnas estn redondeados en intervalos de % ml.b 3limentar cada H horas al menos durante el primer da. ,espus si el nio no vomita o vomita muy poco la diarreaes moderada ?menos de % defecaciones acuosas por daB y casi siempre termina las comidas puede espaciar lascomidas cada " horas.

    c ,espus de alimentar cada " horas durante un da si el nio no vomita tiene menos diarrea y casi siempre terminalas comidas puede espaciar las comidas cada D horas.

    )' irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e

    3pndice INolumen de O$I% que se debe administrar a los nios con edema grave ?SSSB

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    q g ? Bnimo

    :!0 2( #0 (0 :00 2#0:!2 2( #0 (( :20 2((:!# :0 #( &0 :#0 20:!& :0 #( &0 :&0 2%0:!' :0 (0 &( :'0 :0(#!0 :( (0 &( #00 :20#!2 :( (( 0 #20 ::(#!# :( (( ( ##0 :(0#!& #0 &0 ( #&0 :0#!' #0 &0 '0 #'0 :'((!0 #0 &( '( (00 #00(!2 #( &( '( (20 #1((!# #( 0 %0 (#0 #:0(!& #( 0 %( (&0 #(0(!' (0 ( %( ('0 #&(&!0 (0 ( 100 &00 #'0&!2 (0 '0 10( &20 #%(&!# (( '0 10( (10&!& (( '( 110 &&0 (:0&!' (( '( 11( &'0 (#(!0 &0 %0 11( 00 (&0!2 &0 %0 120 20 ((!#

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    %0 1:(1'0 10'0 '&(

    11!0 %0 1#0 1'( 1100 ''011!2 %( 1#0 1'( 1120 '%(11!# %( 1#( 1%0 11#0 %1011!& %( 1#( 1%( 11&0 %:011!' 100 1(0 1%( 11'0 %#(12!0 100 1(0 200 1200 %&0

    a Los volCmenes que figuran en estas columnas estn redondeados en intervalos de % ml.b 3limentar cada H horas al menos durante el primer da. ,espus si el nio no vomita o vomita muy poco la diarreaes moderada ?menos de % defecaciones acuosas por daB y casi siempre termina las c omidas puede espaciar lascomidas cada " horas.

    c ,espus de alimentar cada " horas durante un da si el nio no vomita tiene menos diarrea y casi siempre terminalas comidas puede espaciar las comidas cada D horas.

    irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e )9

    3pndice J

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    alimentacin libre con O$'##a de J$100

    M>nimo ?ml M=Eimo ?mla M>nimo M=Eimo

    ?1(0 ml)gd>a ?220 ml)gd>a2!0 (0 ( :00 ##0

    2!2 (( '0 ::0 #'#2!# &0 %0 :&0 (2'2!& &( %( :%0 (22!' 0 10( #20 &1&:!0 ( 110 #(0 &&0:!2 '0 11( #'0 0#:!# '( 12( (10 #':!& %0 1:0 (#0 %2:!' %( 1#0 (0 ':!0 100 1#( &00 ''0#!2 10( 1(( &:0 %2##!# 110 1&0 &&0 %&'#!& 11( 10 &%0 1012#!' 120 1( 20 10(&(!0 12( 1'( (0 1100(!2 1:0 1%0 '0 11##

    (!# 1:( 200 '10 11''(!& 1#0 20( '#0 12:2(!' 1#( 21( '0 12&&!0 1(0 220 %00 1:20&!2 1(( 2:0 %:0 1:&!# 1&0 2:( %&0 1#0'&!& 1&( 2#0 %%0 1#(2&!' 10 2(0 1020 1#%&!0 1( 2(( 10(0 1(#0!2 1'0 2&( 10'0 1(''!# 1'( 20 1110 1&2'!& 1%0 2'0 11#0 1&2!' 1%( 2'( 110 11&'!0 200 2%( 1200 1&0'!2 20( :00 12:0 1'0#'!# 210 :10 12&0 1'#'

    '!& 21( :1( 12%0 1'%2'!' 220 :2( 1:20 1%:&%!0 22( ::0 1:(0 1%'0%!2 2:0 ::( 1:'0 202#%!# 2:( :#( 1#10 20&'%!& 2#0 :(0 1##0 2112%!' 2#( :&0 1#0 21(&10!0 2(0 :&( 1(00 2200

    aLos volCmenes por toma estn redondeados en intervalos de % ml.

    )) irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e

    3pndice )odelo de grfica de registro del peso

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    g g pombre Sip,o- Kdad 1# meses- SeEo masculino-

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    3ctividades lCdicas estructuradas

    Kl obHe.ivo de la ludo.erapia es desarrollar la capacidad de lenguaHe yrealizar ac.ividades mo.oras con Hugue.es b=sicos- Ks.a .erapia reuiereun en.orno afec.uoso! .ranuilo y es.imulan.e-

    8a!acidad de lenguaIeKn cada sesin de Huegos

    Q Knse5e al ni5o canciones locales y Huegos empleando los dedosde las manos y los pies-

    Q An>mele para ue se r>a y vocalice repi.a lo ue dice-Q Kscriba .odas las ac.ividades-Q KnsL5ele a decir palabras ue corresponden a lo ue ,ace! por

    eHemplo TgolpearU cuando .oca el .ambor! T,as.a luegoU al agi.arla mano! e.c---

    Q Aprovec,e .oda opor.unidad para ense5arle concep.os ?acon.inuacin aparecen eHemplos en cursiva-

    Acti$idades motorasAnime al ni5o a alcanzar el siguien.e ,i.o del desarrollo mo.or- mele aga.ear .ras ellos-

    Q SuHL.elo de las manos y ayIdele a caminar-Q Cuando empiece a andar sin ayuda! dele un Hugue.e Tde .irarU y

    luego o.ro Tde empuHarU-

    Acti$idades con Iuguetesmelo a asirlo-Q Suspenda el aro sobre la cuna del ni5o y an>melo a golpearlo y

    balancearlo-Q DeHe ue el ni5o eEamine el aro y despuLs coluelo a cier.a

    dis.ancia! pero a su alcance y con la cuerda en su direccin! yan>melo a asir el aro .irando de la cuerda ,orizon.almen.e-

    ); irectrices !ara el tratamiento "os!italario de los ni#os con malnutricin gra$e

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    Q Sien.e al ni5o en su regazo y .enga la cuerda con el aro colgandoal nivel del suelo ensL5ele a recogerlo .irando de la cuerdaver.icalmen.e- KnsL5ele .ambiLn a balancear el aro-

    2SonaIero 7 tambor3Q DeHe ue el ni5o eEamine el sonaHero- KnsL5ele a ,acerlo sonar

    diciLndole al mismo .iempo TmueveU-Q Anime al ni5o a ,acer sonar el Hugue.e diciLndole TmueveU! pero

    sin ense5ar el movimien.o-Q Knse5e al ni5o a golpear el .ambor! diciLndole TgolpeaU-Q AleHe el .ambor y anime al ni5o a ga.ear .ras Ll! diciLndole

    T.omaU-Q Anime al ni5o a repe.ir TgolpeaU a medida ue golpea el

    .ambor-

    Quguete con blo6ues 2de meter 7 sacar3

    Q DeHe ue el ni5o eEamine el recipien.e y los bloues-

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    primero dos y luego m=s- KnsL5ele a dis.inguir en.re un mon.nTal.oU y o.ro TbaHoU- ;nvLn.ese Huegos-

    5otella

    Q ;n.roduzca un obHe.o en la bo.ella y ag>.ela- Knse5e al ni5o adar la vuel.a a la bo.ella para sacarlo! pregun.=ndole T Zdale ue nombre ydescriba cada represen.acin-

    Mu#eca

    Q Knse5e al ni5o la palabra TbebLU- DeHe ue abrace la mu5ecay se ocupe de ella- Can.e una cancin cuando es.L acunando alni5o-

    Q KnsL5ele a iden.ificar las par.es de su propio cuerpo y de la mu5ecaal nombrarlas- DespuLs Ll mismo ni5o deber= nombrarlas-

    Q

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    9iene fiebre ?es.= calien.e 9iene convulsiones @a respiracin es r=pida o dificul.osa

    *resentarse a las consultas de seguimiento !rogramadas

    Siguien.e consul.a programada Negis.ro de las consul.as

    Jec,a @ugar Jec,a 9allalongi.ud a-Dar un comprimido de acido folico

    Dar un comprimido de =cido flico una vez al d >a duran.e d>as-

    Dar de ,ierro dos veces al d>a duran.e un

    mes-

    O.ras indicaciones

    ecomendaciones !ara la alimentacin de ni#os sanos o enfermosRBa cantidad diaria "a de ser suficiente 7 el rgimen debe incluir alimentos ricos en energGa 1!or eIem!lo !a!illa de cereales con aceite incor!orado4 carne !escado"ue$os o legumbres frutas 7 $erduras/

    @asta los ; mesesRR e ; a %'meses

    e %' meses a' a#os

    ' a#oso m0s

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    Amaman.ar las veces ue el ni5o lo reclame! d>a y noc,e! como m>nimo ' vecesen 2# ,oras-

    Amaman.ar cuando el ni5o presen.e signos de ,ambre empiece a agi.arse! ac,uparse los dedos o a mover los labios-

    o le dL o.ros alimen.os ni l>uidos- o debe darle complemen.os alimen.arios ?vLase de & a 12 meses! eEcep.o si el

    ni5oFparece uedar con ,ambre despuLs de amaman.arlo! oF si no aumen.a de peso sa.isfac.oriamen.e-Kn.onces dLle esos alimen.os una o dos veces al d>a despuLs de amaman.ar-

    @asta los ) meses e ) a ; meses3uegos invLn.ese ac.ividades para 3uegos acerue obHe.os grandes y

    ue el ni5o vea! oiga! sien.a y se mueva- ;lama.ivos para ue el ni5o los .ome! y,=gale ver cosas nuevas-

    Comunicacin mire al ni5o a los oHos

    Amaman.ar las veces ue el ni5o lo reclame- DLle raciones suficien.es de

    $ : veces al d>a si amaman.a

    $ ( veces al d>a si no amaman.a$ a5ada o.ros alimen.os nu.ri.ivos-

    DLle alimen.os para mas.icar y comer conlos dedos- DeHe ue in.en.e comer s olo!

    pero ayIdele-

    3uegos acerue al ni5oobHe.osdomLs.icos limpios y seguros uepueda coger! golpear y deHar caer-

    Comunicacin responda a los soni$

    Amaman.ar las veces ue el ni5o lo reclame- DLle raciones suficien.es de

    Comida casera ( veces al d>a-

    Siga ayud=ndolo a comer-3uegos proporcione al ni5o obHe.os

    ue pueda apilar! me.er en un recipien.ey sacarlos-

    Comunicacin ,=gale pregun.assencillas- Cuando el ni5o in.en.a ,ablarle!

    DLle .res comidas caseras .odos los d>as-Comple.e con alimen.os nu.ri.ivos en.re

    comidas! dos veces al d>a! por eHemplo

    ale! por eHemplo cuando le da el

    pec,o-

    Necomendaciones conformes con la

    Comunicacin ,=blele e inicie una dos y a los in.ereses del ni5o- D>gale los con.Ls.ele- Nepresen.e si.uaciones! por cuen.os! canciones y Huegos-conversacin con sonidos o ges.os- nombres de las cosas y las personas- eHemplo Hugar a despedirse-

    ecomendaciones !ara la alimentacin de ni#os con AEA *ESSTETEac.ual pol>.ica de nu.ricin infan.il de la OMS-

    Consul.e a un profesional sani.ario para decidircu=ndo eEac.amen.e puede empezarla alimen.acin complemen.aria! segIn elcrecimien.o del ni5o y sus necesidades dedesarrollo-

    Si aIn lo es.= amaman.ando! dLHelo lac.ar con mayor frecuencia y duran.e m=s .iempo! d>a y

    noc,e-

    Si le da o.ra lec,eFsus.i.Iyala por mayor lac.ancia na.ural! OFsus.i.Iyala por produc.os l=c.eos fermen.ados! como el yogur! OF sus.i.uya la mi.ad de esa lec,e por alimen.os semislidos ricos en nu.rien.es-

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