2.VALORACIÓNEn la atención de pacientes con trastornos dermatológicos, la enfermera obtiene información importante a través del interrogatorio y la observación directa. La preparación de la enfermera para la valoración física y su conocimiento de la anatomía y fisiología de la piel asegura que las desviaciones de lo normal serán reconocidas, informadas y documentadas.

A) Interrogatorio

En el interrogatorio clínico, la enfermera pregunta acerca de antecedentes familiares y personales de alergias en la piel; reacciones alérgicas a alimentos medicamentos y sustancias químicas, trastornos cutáneos en el pasado y cáncer de piel. Toma nota de los nombres de cosméticos, jabones, champús y otros productos para higiene personal que use el paciente y le pregunta si recientemente han notado trastornos en la piel con el uso de estos productos. Cuando se detectan áreas sospechosas, se interroga al paciente si utiliza preparados de venta libre o hierbas medicinales. Se orienta el interrogatorio para establecer inicio, signos, síntomas, localización y duración de cualquier dolor, prurito, exantema u otro malestar del paciente. El cuadro 55-2 presenta una serie de preguntas seccionadas que resultan útiles para recabar información apropiada y el cuadro 55.3 presenta factores genéticos que influyen en el desarrollo de trastornos cutáneos.

B).Valoración física

Se valora toda el área superficial cutánea, incluso mucosas cuero cabelludo, pelo y uñas. La piel refleja el estado general de salud de una persona, y con frecuencia, las alteraciones que sufre corresponden a una enfermedad en otros órganos y sistemas. Las técnicas empleadas comúnmente en el examen de la piel son revisión visual y palpación. La habitación debe estar bien iluminada, temperatura cálida apropiada. Se pueden iluminar las sesiones con una linterna de bolsillo para observarlas bien. El paciente se debe desnudar de manera completa y vestir una bata adecuada. Para palpar lesiones o eccemas es necesario usar guantes, pero es importante no dar al paciente la sensación de que se evita el contacto con su piel.Se explora el aspecto general de la piel por observación de color, humedad o sequedad, textura (rugosa o lisa), lesiones, cicatrización, movilidad y estado de pelo y uñas. Se revisan por palpación, turgencia, posible edema y elasticidad de la piel.

b.1.Valoración del color de la pielLos tonos de color observados en personas con piel oscura, donde afectan sobre todo los factores genéticos; es posible describirlos no claros, intermedios u oscuros. En pacientes de piel oscura, la producción de melanina se realiza con mayor rapidez y cantidades mayores que en personas de piel clara. La piel oscura saludable tiene una base de color rojizo apagado. El color normal de la mucosa bucal, lengua, labios y uñas es rosado. En las partes expuestas del cuerpo, sobre todo en climas cálidos y soleados, la piel tiende a ser más pigmentada que el resto del cuerpo. Casi todos los procesos cutáneos causan algún cambio de color. Por ejemplo, la hipopigmentación puede ser causada por infección micótica, eccema, o vitíligo; también puede haber hiperpigmentación por lesiones causadas por el sol o debidas al envejecimiento. Luego de lesiones o inflamación se produce una respuesta de cambio de color por pigmento oscuro; la

hiperpigmentación posinflamatoria es más frecuente en las personas de piel oscura que en las de piel clara; el oscurecimiento cede con el tiempo, pero a veces tarda varios meses o hasta un año.Los cambios de color en la piel son más visibles en personas de piel oscura y pueden ser más preocupantes por la rapidez de su aparición. Debido al incremento de melanocitos en la piel más oscura, los cambios de pigmentación pueden ser muy visibles y causar mayor malestar psicológico. Se considera normal cierta variación en la concentración cutánea de pigmento; ejemplos de escasa variación son arrugas pigmentadas sobre el puente de la nariz, bandas pigmentadas en las uñas y puntos pigmentados en la esclerótica del ojo.

En la tabla 55-1 se presenta una comparación general de los cambios de color entre personas de piel clara y de piel oscura.

b.1.1.Cianosis

Se llama cianosis a la coloración azulosa de la piel, ocasionada por falta de oxígeno en la sangre (fig. 55-3). Se produce en casos de choque o de trastorno respiratorio o circulatorio. En personas con piel clara, la cianosis se manifiesta como un matiz azuloso en labios, puntas de los dedos de la mano y lechos ungueales. Otros signos de disminución en del riego sanguíneo a los tejidos son piel fría, pegajosa, pulso rápido filiforme y respiraciones superficiales rápidas. Se deben revisar las conjuntivas palpebrales en busca de palidez y petequias.

Por lo general, en personas de piel oscura, la piel adquiere un tono gris. Para detectar cianosis se debe observar el área circum-bucal, los labios, las mejillas y los lóbulos de las orejas.

b.1.2.EritemaSe conoce como eritema el enrojecimiento de la piel causado por congestión capilar. Es fácil de observar en personas de piel clara. Con objeto de determinar posible inflamación, se palpa la piel en busca de aumento de temperatura o consistencia blanda (es decir, edema) o dura (o sea, infiltración intracelular). Por lo general, la piel oscura adquiere un matiz morado grisáceo en caso de procesos inflamatorios, de modo que, a veces es difícil detectar el eritema.

b.1.3.Ictericia

Se llama ictericia a la coloración amarillenta de la piel; tiene relación directa con incrementos en la concentración sérica de bilirrubina y con frecuencia se aprecia primero en escleróticas y mucosas (v. fig. 55-3).

b.2.Valoración de exantemasEn caso de prurito (o sea, comezón) se indica al paciente que señale cuáles son las áreas afectadas del cuerpo. Se tira entonces-suavemente de la piel para disminuir el cono rojizo y hacer más visible la erupción. Con la luz de una linterna de bolsillo orientada oblicuamente, sobre la piel se puede iluminar la erupción y facilitar la observación. La diferencia en la textura de la piel puede percibirse mediante un ligero recorrido sobre la piel con la palma de los dedos de la mano. En ocasiones pueden tocarse los bordes de la erupción. El examen incluye la boca y orejas del paciente (rubeola, o sarampión producen un rojizo en las orejas y el cáncer de piel es muy común sobre la oreja).Debe medirse la temperatura del paciente y palpar los ganglios linfáticos especialmente el axilar, pliegue inguinal y detrás de las rodillas (región poplítea).

b.3.Valoración de lesiones cutáneasLas lesiones en la piel son los trastornos dermatológicos más característicos. Varían en tamaño, forma y causa y se clasifican según su aspecto y origen. Se puede describir a las lesiones de la piel como primarias o secundarias. Las primarias son lesiones iniciales de la propia enfermedad. Las secundarias son resultado de cambios en las lesiones debido a causas externas, como rascado, traumatismo, infecciones o cambios por cicatrización de la herida (tablas 15.5 y 15.6).

Una valoración preliminar del exantema o lesión ayuda a identificar el tipo de dermatosis y permite saber si la lesión es primaria o secundaria. Al mismo tiempo se debe observar la distribución anatómica del exantema o lesión, porque algunas enfermedades afectan ciertos sitios del cuerpo, y se distribuyen en patrones y formas características (Fig. 55-4 y 55-5).

Para determinar la extensión de la distribución regional, se comparan los lados izquierdo y derecho del cuerpo, tanto se exploran color y forma de lesiones. El grado de pigmentación de la piel del paciente permite observar la apariencia de una lesión. Las lesiones pueden ser de color negro, morado o gris en piel oscura y de color canela o rojo en pacientes de piel clara. Se miden las lesiones con una regla métrica para comparar todo nuevo crecimiento con la medida basal. Después de la observación se palpan las lesiones para determinar su textura, forma y bordes, así como para comprobar si están llenas de líquido o son duras y están fijas al tejido circundante.

Con términos precisos, se hace una descripción clara y detallada de las lesiones cutáneas en la hoja clínica del paciente:

o Color de la lesióno Cualquier enrojecimiento, calor, dolor o hinchazón.o Tamaño y localización del área afectada.o Patrón de la erupción (p.ej. macular, papular, escamosa, supurativa,

discreto, confluente).o Distribución de la lesión (p. ej. bilateral, simétrica, lineal, cirular).

Si en la revisión visual de la piel se hallan heridas o lesiones agudas abiertas, será necesario efectuar una valoración integral y registrarla. Esa valoración debe orientarse a los siguientes puntos:

o Lecho de la herida: revisión visual en busca de tejido necrósado y de granulación, epitelio, exudados, color y olor.

o Bordes y márgenes de la herida: revisión visual en busca de socavación (o sea, extensión de la herida bajo la superficie de la piel) y para valorar el trastorno.

o Tamaño de la herida: medir en milímetros o centímetros (lo que resulte apropiado para determinar diámetro y profundidad de la herida y el eritema circundante.

o Piel circundante: valoración de color, flexibilidad, humedad, irritación y escamas.

b.4.Valoración de vascularización e hidrataciónDespués de valorar el color de la piel y hacer revisión visual de las lesiones, se realiza una exploración en busca de cambios vasculares en la piel. La descripción de cambios vasculares incluye localización, distribución, color, tamaño y posibles pulsaciones. Los cambios vasculares más frecuentes son petequias, equimosis, telangiectasias (estrellas venosas) y angiomas. (tabla 55-3).

Se evalúan por palpación humedad, temperatura y textura de la piel principalmente. La turgencia (o sea, elasticidad) de la piel disminuye con el envejecimiento normal y es un factor a considerar en la valoración del estado de hidratación de un paciente.

b.5.Valoración de uñasUna breve revisión visual de las uñas incluye observar su configuración, color y consistencia. Muchas alteraciones en las uñas en el lecho ungueal reflejan normalidades locales o sistémicas del avance del trastorno o como resultado de problemas pasados (fig. 55-6). Depresiones transversales en las uñas; conocidas como líneas de Beau, pueden reflejar retardo de crecimiento de lecho ungueal debido a enfermedad grave o, con mayor frecuencia a un

traumatismo local. También es posible notar ondulaciones, atrofias u otros cambios debido a traumatismo local. Se llama paroniquia a la inflamación de la piel que rodea la uña; suele acompañarse de dolor y eritema. Si la superficie de las uñas esta punteada, es signo definido de psoriasis. Las uñas en forma de cuchara pueden indicar anemia grave por deficiencia de hierro.

El ángulo entre la uña normal y su base es e 160º. En general, la base de la uña es firme a la palpación. El hipocratismo digital (que a veces es causado por hipoxia) se manifiesta por aumento del ángulo normal (a 180º o más) y reblandecimiento de la base de la uña. El área reblandecida se siente esponjosa a la palpación.

b.6.Valoración del cabelloLa valoración del cabello se lleva a cabo por revisión visual y palpación. El examinador usa guantes y la habitación del examen debe estar bien iluminada. Se apartan los cabellos para observar con facilidad la condición de la piel de abajo; la enfermera valora color, textura y distribución. Se puede usar el extremo sin algodón de un hisopo para separar pequeñas porciones de cabello y observar el cuero cabelludo. Se registra cualquier lesión o anormalidad, mar cas de rascado, inflamación, descamación o signos de infestación (es decir, piojos o ácaros).

b.6.1.Color y texturaEl color natural del cabello varía de negro a blanco; comienza a tornarse gris con la edad, a partir del tercer decenio de la vida, cuando empieza a notarse la pérdida de melanina. Sin embargo, no es raro que el cabello de personas más jóvenes se vuelva gris como resultado de rasgos hereditarios. En las personas con albinismo (o sea, carencia parcial o completa de pigmentación) existe predisposición genética a tener el pelo blanco desde el nacimiento. El estado natural del cabello puede alterarse por el uso de ti mes para el pelo, blanqueadores y productos rizadores a alaciadores. Durante la valoración deben identificarse los tipos de productos usados. La textura del pelo en el cuero cabelludo varía de liso a áspero, sedoso o quebradizo, grasoso a reseco y brilloso a mate, en tanto que el pelo puede ser resultado del uso excesivo de tintes, secadores y

rizadores de hierro o causado por trastornos endocrinos, como disfunción tiroidea. En general, el pelo grasoso en general se debe al incremento en la secreción de las glándulas sebáceas próximas al cuero cabelludo. Si el paciente informa de algún cambio reciente en la textura del pelo, se debe buscar hasta encontrar la causa; es posible que el origen de la alteración sea tan solo el uso excesivo de productos comerciales para el cabello o del cambio a un nuevo champú.

b.6.2.DistribuciónLa distribución del pelo corporal varía con la localización. Sobre la mayor parte del cuerpo el pelo es fino, excepto en las axilas y el área púbica, donde es grueso. El pelo púbico se desarrolla en la pubertad, en un área con forma de diamante extendido hacia arriba hasta el ombligo en varones adolescentes y adultos. En mujeres, el área del pelo púbico parece un triangulo invertido. Si el patrón observado es más característico del género opuesto, tal vez sea signo de un trastorno endocrino y es adecuado realizar una investigación adicional. Son de esperarse diferencias raciales, como el pelo lacio en asiáticos y pelo rizado y grueso en descendientes africanos.

Por lo general, los varones tienen más pelo en el cuerpo y en la cara que las mujeres. La alopecia puede afectar a todo el cuerpo o en áreas especificas. A veces, la perdida de cabello en el cuero cabelludo ocurre en placas o puede variar desde adelgazamiento generalizado hasta calvicie total. Para valorar la pérdida de cabello en el cuero cabelludo, es importante investigar la causa junto con el paciente. Las causas posibles de pérdida de cabello en placas son: jalones o retorcimiento habitual del cabello; tracción excesiva sobre el cabello (p.ej. trenzas muy apretadas); uso excesivo de tintes, alaciadores y aceites; agentes quimioterápicos (p.ej. doxorrubicina, ciclofosfamida); infección bacteriana o micótica, y lunares o lesiones en el cuero cabelludo. El crecimiento de cabello nueve puede ser irregular y la distribución nunca alcanzará el espesor previo.

b.6.3.Pérdida de cabelloLa causa más común de pérdida del cabello en varones es el patrón de calvicie; afecta a más de la mitad de la población masculina y se cree que está relacionad con factores hereditarios, envejecimiento y concentraciones de andrógenos (hormona masculina). Los andrógenos son necesarios para el desarrollo del patrón de calvicie en los varones. Dicho patrón inicia con retroceso de la línea de nacimiento del cabello en el área frontotemporal y progresa de manera gradual con adelgazamiento y perdida completa del cabello sobre la parte superior del cuero cabelludo y la coronilla. En la figura 55-7 se ilustra el patrón característico de pérdida de cabello en el varón. Aunque se considera que la alopecia por andrógenos es un trastorno masculino, también la padecen millones de mujeres. Por lo regular ellas conservan algo de cabello sobre la coronilla del cuero cabelludo nunca llegan a la calvicie total.

b.6.4.Otros cambiosAlgunas mujeres menopáusicas, cuando cesa la producción de estrógenos en los ovarios, pueden presentar el patrón masculino de distribución del pelo. En mujeres con hirsutismo, puede haber crecimiento excesivo de pelo sobre cara, pecho, hombros y región púbica. Cuando se descarta la menopausia como causa del tras torno, se debe investigar otros cambios hormonales relacionados con disfunción hipofisaria o suprarrenal. Algunas personas expresan sentimientos negativos hacia pacientes con trastornos dermatológicos, por esto los pacientes pueden estar angustiados y evitan relacionarse con la gente. Las enfermedades de la piel pueden ocasionar desfiguración, aislamiento, pérdida del trabajo y dificultades económicas.

Algunos trastornos provocan depresión, frustración, auto conmiseración, pérdida de imagen de sí mismo y rechazo. Prurito e irritación de la piel, características de muchas enfermedades cutáneas y pueden causar molestia continua. Estas afecciones dan lugar a pérdida del sueño, ansiedad y depresión, todo lo cual refuerza el sufrimiento general y la foriga frecuentes en personas con trastornos cutáneos.

La enfermera debe ser comprensiva con pacientes que sufren malestar físico y psicológico, explicarles el problema, darles instrucciones apropiadas en relación con el tratamiento, brindar apoyo de enfermería y ser tolerante con ellos. Es imperativo superar c ualquier aversión que se sienta al atender pacientes con trastornos repulsivos en la piel. La enfermera no debe mostrar signo alguno de titubeo al acercarse a pacientes con enfermedades cutáneas. Esas vacilaciones sólo refuerzan el trauma psicológico causado por el trastorno.

C)Manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas seleccionadas.

c.1.Diabetes mellitusLa diabetes ocasiona cambios en la circulación y nutrición de las células; por tanto, puede causar un gran efecto en el estado de la piel. En esta sensación se comentan algunos de los trastornos cutáneos mas frecuentes en diabéticos. En el cap.41 se da más información al respecto.

c.1.1.Dermopatia diabéticaAlrededor de 50 % de los pacientes con diabetes sufre dermopatía diabética (manchas en las espinillas). Estas lesiones se localizan en la parte anteroinferior de piernas, antebrazos, muslos y sobre otras prominencias óseas. Se deben a la rotura de los pequeños vasos que irrigan la piel. Cada mancha inicia como una protuberancia rojo mate, más pequeña que el borrador de un lápiz; crece con lentitud hasta casi 2,5 cm {una pulgada, que es el tamaño de una moneda de 25 centavos en Estados Unidos), poco a poco se vuelve escamosa y con el tiempo deja una cicatriz color marrón sobre la piel. Por lo general, estas lesiones generalmente son bilaterales y se presentan en grupos lineales.

c.1.2.Dermatitis por estasisLa dermatitis por estasis no es exclusiva de la diabetes, pero esta enfermedad lesiona los vasos sanguíneos, de modo que el problema es muy común en pacientes diabéticos. Los grandes vasos sufren da no, lo que ocasiona trastorno de la circulación hacia la parte inferior de brazos y piernas. La piel padece falta de nutrientes y se vuelve seca y muy frágil. Lesiones menores cicatrizan con lentitud y es fácil que se formen úlceras. La piel adquiere una textura áspera correosa y un tono amarillo céreo.

c.1.2.3.Ulceras en piernas y piesDebido a trastornos en los nervios periféricos, algunos diabéticos no perciben lesiones menores en la parte inferior de piernas y pies. Una infección sin tratamiento puede convertirse en una úlcera. Es frecuente no percibir las úlceras, que llegan a ser muy grandes antes de recibir tratamiento. Las úlceras resistentes al tratamiento son una de las principales causas de pie diabético y amputación de la pierna.

c.2.Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humanaLas primeras manifestaciones del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden ser signos cutáneos, que aparecen en más de 90% de personas infectadas con VIH a medida que la función inmunitaria se deteriora. Estos signos en la piel se relacionan con cuentas bajas de CD4 y pueden ser muy atípicos en personas inmunodeficientes. Algunos trastornos como sarcoma de Kaposi, leucoplasia bucal vellosa, molusco contagioso facial, y candidiasis bucal son indicio de cuencas de CD4 inferiores a 200 o 300 células/u. La aparición de estos cambios debe alertar a la enfermera a iniciar una intervención temprana.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICAComo se ya se indicó, es importante realizar una revisión visual de las lesiones primarias y secundarias, lo mismo que su configuración y distribución. También se pueden aplicar ciertos procedimientos diagnósticos para ayudar a identifica r trastornos de la piel.

Biopsia cutáneaCon el fin de obtener una muestra del tejido para examen microscópico se lleva a cabo la biopsia cutánea, por escisión con bisturí o por aplicación sobre la piel de un sacabocados que permite extraer pequeñas muestras de tejido. Se toman muestras para biopsia de nódulos, placas, ampollas y otras lesiones cutáneas para excluir malignidad y establecer un diagnóstico preciso.

InmunofluorescenciaPara identificar el sitio de una reacción inmunitaria se diseñó la prueba de inmunofluorescencia que combina un antígeno o un anticuerpo con un colorante fluórico. Los anticuerpos se vuelven fluorescentes al unirles el colorante. Las pruebas de inmunofluorescencia directa sobre la piel son técnicas para detectar autoanticuerpos dirigidos contra partes de la piel. Las pruebas de inmunofluorescencia indirectas detectan anticuerpos específicos en la piel del paciente.

Prueba del parchePara identificar sustancias a las que el paciente ha desarrollado alergia, se realiza la prueba del parche que consiste en aplicar posibles alérgenos a la piel con parches oclusivos. Se considera que el desarrollo de eritema, elevaciones finas o prurito, es una reacción positiva débil, que ampollas pequeñas, pápulas y prurito intenso constituyen una reacción positiva moderada, y ampollas, dolor y ulceración son una reacción positiva intensa.

Raspado de pielPara obtener muestras de lesiones de probable origen micótico, se raspa la piel con la hoja de un bisturí, humedecida en aceite, de modo que la piel raspada se adhiera a la hoja. Se transfiere el mate rial raspado a una laminilla de vidrio, se le coloca un cubreobjetos y se examina al microscopio. En caso de infecciones dermatofíticas se observan esporas e hifas y también es posible detectar infestaciones, como la sarna.

Frotis de TzanckEl frotis de Tzanck es u.na prueba usada para examinar células de enfermedades ampollosas o vesiculares de la piel, como herpes zóster,varicela, herpes simple y roda las formas de pénfigo. Se aplican las secreciones de una lesión sospechosa sobre una laminilla de vid rio, se tiñen y examinan.

Examen lámpara de WoodLa lámpara de Wood tiene la particularidad de emitir rayos ultravioleta de onda larga, visibles como una fluorescencia característica de color morado oscuro. El color de la luz fluorescente se observa mejor en un cuarto oscuro, donde es posible diferenciar entre lesiones epidérmicas y lesiones dérmicas o lesiones hipopigmentadas de la piel normal.

Se debe asegurar al paciente que la luz no daña la piel ni los ojos. Lesiones que aún contienen melanina casi desaparecen bajo la luz ultravioleta, es tanto que lesiones no tienen este pigmento se ven más blanca bajo esta luz.

Fotografía clínicaPara registrar la naturaleza y extensión de los trastornos cutáneos se toman fotografías para determinar el avance de la enfermedad o la mejoría obtenida con el tratamiento. A veces son utilizadas para vigilar el estado de un lunar y comprobar si sus características cambiaron.