DocSeminarioProtocolosDeRevascularizacionUtilizadosDesdeElInicioALaActualidad

8/9/2019 DocSeminarioProtocolosDeRevascularizacionUtilizadosDesdeElInicioALaActualidad

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Facultad de Odontologa

Escuela de Graduados

Ctedra de Endodoncia

Seminario

Protocolos de Revascularizacin

utilizados desde el inicio a laactualidad

Alumno: Constanza Chartier C.

Postgrado Endodoncia 2013, Universidad de Valparaso

Prof. Coordinador: Dra. Alicia Caro

Fecha: Noviembre 2013


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INTRODUCCIN

La necrosis pulpar de un diente inmaduro resultado de caries o trauma dental sonfrecuentes entre nios y adolescentes. En muchos casos, estas lesiones causan ladetencin del desarrollo de estas piezas dentarias como consiguiente un piceincompletamente formado y paredes dentinarias debilitadas.

La ausencia de pice hace muy dificultoso o imposible el tratamiento endodnticotradicional, y por otra parte el debilitamiento de las paredes dentinarias, hacen aldiente muy susceptible a fracturas durante y despus de ste. Es por esta raznque el tratamiento de dientes inmaduros no vitales con patologa periapicalpresentan grandes desafos.

El tratamiento clsico propuesto a nuestros pacientes en estas situacionesclnicas, se limitaba a la apexificacin, cuyo objetivo es promover la formacin deuna barrera apical para cerrar el pice abierto de un diente inmaduro con unapulpa no vital, de tal manera que los materiales de relleno puedan estarcontenidos dentro del espacio del conducto radicular, para obliterar el foramen ycontener el material endodntico.

El problema de este tratamiento es que no logra un desarrollo radicular normal, sinformacin de dentina parietal y generalmente corta en longitud. A la fecha ningnmaterial de restauracin ha sido capaz de igualar todas las propiedades fsicas ymecnicas del tejido dentario. Si la regeneracin de tejidos dentarios fuese posibleen esta situacin se facilitara el depsito fisiolgico de dentina, devolviendo laintegridad estructural al diente.

La ingenera tisular en endodoncia puede ser una alternativa interesante a losmtodos tradicionales para tratar el compromiso endodntico de un diente. Laendodoncia regenerativa tiene el potencial para regenerar tejidos pulpares ydentinarios. El principal desafo es lograr un crecimiento espacial completo ycontrolado del complejo pulpodentinario con un tamao, morfologa y aspectosfuncionales apropiados. El mtodo debe ser eficiente, en relacin a costo-beneficio y libre de riesgos para la salud o efectos colaterales para el paciente.


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El uso del trmino de revascularizacin fue adaptado por Iwaya et al. Paradescribir la curacin clnica de los abscesos periapicales y el desarrollo de racesen los dientes inmaduros con pulpa desvtalizada. Iwaya et al. Y Banchs y Trope en2004, demostraron las ventajas de esta modalidad de tratamiento, lo que dio lugara una desarrollo radiogrficamente visible de toda la raz, en comparacin con elresultado de la formacin de una barrera calcificada en el pice despus deltratamiento convencional con hidrxido de calcio.

Lo anterior ha sido aplicado cada da con mayor amplitud, pero es un rea que seencuentra en sus primeras etapas, por lo cual est en un periodo de activainvestigacin.


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MARCO TERICO

TERAPIAS DE ENDODONCIA REGENERATIVA EN DIENTES PERMANENTES

INMADUROS

Las terapias en dientes temporales difieren de dientes definitivos. Para decidir laterapia correcta se debe evaluar adecuadamente el caso clnico incluyendo elestado sistmico del paciente, las caractersticas del agente causal, duracin delestmulo negativo, exposicin del tejido, respuesta frente a pruebas desensibilidad, entre otros, determinando con la mayor precisin posible eldiagnstico del estado pulpar.

Los estudios han demostrado que el 25% de los nios experimentan algn tipo detraumatismo dentoalveolar y un 25 a 65% de los nios en etapa escolar presentancaries dental no tratada. Los tratamientos aplicados a estos casos son variables ydependern de cada caso clnico y de las capacidades del profesional.

La endodoncia regenerativa se define como las terapias con fundamentosbiolgicos diseadas para remplazar en forma predecible estructuras daadas,enfermas o perdidas, incluyendo estructuras como dentina o cemento, as comoclulas del complejo dentinopulpar, a travs de tejidos viables, preferentementedel mismo origen, que permiten restaurar las funciones fisiolgicas normales delcomplejo dentino-pulpar.

Los tratamientos en endodoncia regenerativa son diversos y pueden incluir:pulpotoma parcial o total apexognesis, apexificacin, revascularizacin, terapiacon clulas madres e ingeniera tisular.

Durante los ltimos aos, el progreso en este campo ha sido muy rpido. Se hanpublicado gran cantidad de reportes de casos con resultados exitosos y mejora enlos pronsticos, beneficiando a los pacientes a prolongar la funcionalidad de losdientes afectados.


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Por muchos aos, se plantearon dos terapias bsicas, dependiendo deldiagnstico pulpar: apexognesis (pulpas necrticas) o apexificacin (pulpasvitales).

Se sugiere que el nombre de maduracin reemplace el de apexificacin oapexognesis, pues no solo se desarrolla el pice, sino que, en muchos casos, esla raz completa la que alcanza su desarrollo final.

En la actualidad, gracias al desarrollo de nuevas tecnologas y mejora en lasinvestigaciones, se han comenzado a aplicar con mayor exactitud nuevas terapiasde desarrollo radicular.

APEXOGNESIS

La terapia de apexognesis aplicada a dientes permanentes inmaduros convitalidad pulpar involucra los siguientes procedimientos:

Recubrimiento Pulpar Indirecto. Recubrimiento Pulpar Directo o Capping. Pulpotoma.

APEXIFICACIN

Procedimiento que promueve la formacin de una barrera apical que permite elcierre de un pice abierto de un diente inmaduro con pulpa necrtica con el fin delograr conformar el espacio radicular para la recepcin de un material deobturacin adecuado.

Clnicamente, cuando el diagnstico pulpar de un diente inmaduro corresponde a

la necrosis pulpar, se realiza esta terapia pero teniendo en cuenta que no selograr mayor desarrollo radicular o engrosamiento de las paredes dentinarias,debido a que el espacio est ocupado fsicamente por un material que no permiteel crecimiento y desarrollo de otros tipos celulares.


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REVASCULARIZACIN

El tratamiento endodntico en dientes que no han completado su desarrolloradicular puede ser muy complejo, si no es imposible, debido a las delgadas y

frgiles paredes que presentan estos casos, se pueden producir fracturas durantela preparacin y obturacin, por otra parte, la gran cantidad de tejido necrticocontenido en estos cuerpos amplios implica un mayor grado de dificultad paraalcanzar una adecuada desinfeccin.

La inexistencia de constriccin apical imposibilita un sellado adecuado mediantela obturacin convencional. Por otra parte, la relacin corono-radicular esdesfavorable en la mayora de los casos.

Hasta el da de hoy, ningn material de restauracin ha sido capaz de igualar laspropiedades fsicas y mecnicas del tejido dentario. Esto hace pensar en laposibilidad de regenerar tejidos dentarios que devolveran la integridad estructuralde las piezas dentarias adems de su funcionalidad.

Lo ms reciente en tratamientos para estos tipos de casos clnicos es larevascularizacin. Este trmino ha sido utilizado justificando la posibilidad de unaneoformacin de vasos sanguneos a nivel periapical y dentro del sistema deconductos radiculares, favoreciendo la respuesta de clulas pulpares vitalesremanentes en la porcin apical del conducto radicular, capaces de migrar alinterior de ste, restableciendo un tejido pulpar funcional y llevando a la progresinde la formacin radicular.

Hoy se sabe que los tejidos regenerados pueden originarse a partir de cemento,ligamento periodontal, hueso, dentina, e incluso, nuevo tejido pulpar, restaurandolas propiedades funcionales del diente y permitiendo el desarrollo completoradicular, resolviendo, adems, cuadros periodontales. Debido a esto se hasugerido cambiar el trmino revascularizacin a madurognesis.

La revascularizacin propiamente tal es un mtodo que requiere de un sistema deconductos radiculares desinfectado y la presencia de un material de andamiaje


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que acte como matriz para el atrapamiento de clulas capaces de iniciar laneoformacin de tejido. Se basa en la preservacin del potencial de las clulasmadre pulpares y las clulas mesenquimticas de la papila apical; lo anterior sedefini a partir de la documentacin de supervivencia de clulas madre vitales apesar de la existencia de cuadros necrticos pulpar e incluso, frente a presenciade infeccin perirradicular. Se cree que estas clulas madre logran diferenciarseen odontoblastos que permiten la deposicin de tejido dentinario. Lasuperviviencia de estas clulas se logra a partir de una abundante irrigacin de lapapila apical, contribuyendo a la revascularizacin. Adems, se han documentadocasos en que se han encontrado clulas pulpares vitales viables en la zona msapical del conducto a pesar de contar con un diagnstico de necrosis pulpar.

Fue introducida por Ostby en el ao 1961 y, en el ao 1966 Rule y Winter,documentaron el desarrollo radicular y la formacin de una barrera apical en casosde necrosis pulpar en dientes permanentes jvenes. En 1972, Ham y cols,demostraron desarrollo apical completo en dientes inmaduros despulpados enmonos.

Para que exista revascularizacin se necesita de:

Clulas madre que respondan a los factores de crecimiento. Matriz de andamiaje. Factores de crecimiento (seales de morfognesis)

a) Clulas madre


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Endodonticamente hablando, las clulas madres SCAP son principalmente lafuente de odontoblastos responsables de continuar el desarrollo radicular y debido

a su cercana con el suplemento sanguneo periodontal pueden sobrevivir frente ala necrosis pulpar, incluso si existe infeccin.

Las clulas madre de la pulpa dental (DPSC) son clonognicas y proliferanrpidamente. Pueden diferenciarse en odontoblastos, por lo cual son las msprometedoras en cuanto a la regeneracin del complejo dentinopulpar. Debido asu migracin desde la cresta neural, se cree que tambin son responsables de laregeneracin nerviosa.

Por otra parte se pueden cultivar clulas autlogas, pero su principalinconveniente es que presentan una baja tasa de supervivencia y pueden migrarhacia otras localizaciones provocando la produccin de una matriz demineralizacin alterada. Por este motivo se ha propuesto gracias a la ingeneratisular, el uso de una matriz de andamiaje.

b) Matriz de andamiaje

Actua como gua para el crecimiento celular, diferenciacin y organizacin en unsitio especfico, adems de permitir la adherencia de las clulas.

Debe tener las siguientes caractersticas:

Ser porosa. Biocompatible.

Biodegradable en forma gradual. Permitir transporte de nutrientes y desechos.

Pueden ser: naturales (colgeno, dentina, fibrina, seda, alginato) o sintticos(varios polmeros como PLA, PGA, otros)


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(A) Ilustracin de fragmento de raz humana con conducto radicular amplio.Sellado coronario con MTA y ocupacin del conducto con matriz de PLG(polilactidocogliclido). En este caso se agregaron clulas madre a la matrizinsertada. (B) Regeneracin pulpar utilizando clulas madre dentales humanas enuna matriz de hidrogel de colgeno. La flecha muestra tejido pulpar solo en zona

en contacto directo con el peripice. (C) Regeneracin mediante el uso de PLG yclulas madre dentales, flechas negras indican tejido pulpar desarrollado y lasamarillas, el tejido mineralizado. (D) Regeneracin mediante PLG con clulasmadre de la papila apical. (Huang, 2008)

El colgeno es el ms estudiado. En endodoncia regenerativa no es necesario eluso de una matriz estructural firme ya que el diente es capaz de contener loselementos, pudiendo aplicarse matrices tridimensionales suaves.

Uso de matrices de andamiaje en base a plaquetas

a) Plasma rico en plaquetas (Primera generacin de plaquetas).

Introducido por Whitman y cols, 1997, el plasma rico en plaquetas (PRP) es uncomponente sanguneo con alto contenido de plaquetas en un volumen limitado de


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Diagrama y muestra de sangre procesada con una centrifuga de mesa quepermite la formacin de la fibrina en el medio del tubo. Cogulo de fibrina lista para

ser aplicada en zona deseada. (Dohan y cols., 2006; Prakash y Thakur, 2011)

c.- Factores de crecimiento

Corresponden a protenas que se unen a los receptores celulares con el fin deinducir proliferacin y/o diferenciacin. Muchos de estos factores son capaces deestimular la divisin celular de numerosos tipos celulares, mientras otros son

clula-especfico.

Los factores ms relevantes en esta terapia son:

Factor de transformacin de crecimiento (TGF). Protena morfogentica sea (BMP).

Para la diferenciacin odontoblstica son relevantes:

TGF- y (diferenciacin y secrecin de dentina) BMP (formacin mayor y ms homognea de dentina reparativa)

En relacin a angiognesis:

Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)


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Factor de crecimiento endotelial (EGF).


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PROTOCOLOS EXPUESTOS A TRAVS DE LAS PUBLICACIONES

Existen diferentes protocolos publicados en revistas de prestigio a nivel mundial.Hay diferencias entre estos, que son parmetros determinantes de los resultados

obtenidos.Una de las tendencias es que debido a la poca evidencia a largo plazo obtenidaque fundamenta el uso de procedimientos regenerativos, lo mejor es aplicar laterapia de revascularizacin una vez que han fracasado las terapias tradicionalescomo apexognesis, apexificacin o pulpotoma parcial. Por el contrario, existenfundamentos suficientes para determinar que la aplicacin previa otras terapias deformacin radicular, pueden influir en forma negativa sobre los resultados que se

han descrito en la literatura al aplicar solo la terapia regenerativa.

La Asociacin Americana de Endodoncia (AAE) estableci una base de datos enel ao 1996 para recolectar casos de regeneracin tratados por endodoncistas. Sehan reportado ms de 100 casos a la fecha, pero la AAE an no establece unprotocolo especfico a partir de esta base.

La mayora de la evidencia obtenida a partir de estos procedimientos involucraserie y reportes de casos exitosos, de los cuales ordenar y analizar sus tcnicasy fundamentos secuencialmente.

Diagnstico

Es muy complejo lograr una correcta seleccin de casos clnicos para estaterapia, principalmente por la imposibilidad de efectuar un test de sensibilidadadecuado. No existen protocolos con evidencia cientfica para determinar quecondiciones son determinantes para seleccionar esta terapia. Sin embargo,


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existen diferentes parmetros a considerar para efectuar un diagnstico lo mspreciso posible.

Edad y estado de salud general del paciente

La mayora de los casos de revascularizacin se han realizado en pacientesentre 8 y 16 aos. Existen estudios que avalan la terapia en pacientes dems edad con dimetros apicales amplios.No se han reportado casos de pacientes con enfermedades genticas ocondiciones mdicas severas o compromiso del sistema inmune, quepodra ir en desmedro de la respuesta inmune, lo que podra influirnegativamente.

No se debe aplicar en dientes temporales ya que podra provocar laretencin del dientte, interrumpiendo la erupcin normal del dientedefinitivo.

Sintomatologa

- Historia de dolor.o Evaluar Caracteristicas.

o Pruebas Clnicas; Signos y Sntomas.

o Se sugiere uso de Flujometra doppler para diagnstico ms exacto.

Imagenologa

o Radiografa de diagnstico o previa adecuada.o Tomografas computarizadas odontolgicas (Cone beam o CBTC).

La interpretacin radiogrfica puede ser compleja. Por lo general, en losdientes inmaduros existe un rea radiolcida a nivel del peripice debido aque se encuentra en proceso de formacin, pudiendo ser complejo


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diferenciarlo de una afeccin periapical. La comparacin con el dientecontralateral puede ser de gran ayuda.

Es importante estandarizar la imagen para controlar de mejor manera.

Agente causal de detencin del desarrollo

Los dos agentes causales ms frecuentes son los traumatismosdentoalveolares (TDA) y las caries.

Si la detencin se produce por TDA, un dimetro apical mayor a 1.1 mm yreimplantacin dentro de los primero 45 minutos, las posibilidades derevascularizacin aumentan en un 18%.

En caso de caries, las probabilidades de revascularizacin estarndeterminadas al al tiempo transcurrido y a las posibilidades de logrardesinfeccin del sistema de conductos.

Tamao del foramen y estado de madurez dentaria

En dientes inmaduros, se debe evaluar el tamao del foramen. Un pequeoforamen limita la irrigacin e inervacin. En estos casos, el xito de larevascularizacin es poco provable. Los dientes que presentan un dimetroapical igual o mayor a 1.1 mm son los mejores candidatos a la terapia derevascularizacin o regenerativa. Esto permite la aposicin de clulasmadre mesnquimaticas dentro del espacio del conducto radicular dedientes inmaduros necrticos luego de efectuada la terapia.

En el ao 1958, Patterson y colaboradores crearon una clasificacin de losdientes permanentes segn su desarrollo radicular y apical dividindolos encinco grados: (Fig.8)


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Grado 1. Desarrollo parcial de la raz con lumen apical mayor que eldimetro del conducto. Desarrollo radicular hasta la mitad de su longitudtotal. pice abierto en embudo. Transicin al estadio 8 de Nolla (raz en 2/3de formacin).

Grado 2. Desarrollo casi completo de la raz. Con lumen apical mayor queel conducto. Desarrollo radicular de 2/3 de su longitud y pice de paredesdivergentes. El conducto tiene forma de trabuco o trombn, tambindenominado blunderbuss (Estado 8 de Nolla)

Grado 3. Desarrollo completo radicular con lumen apical de igual dimetro

que el del conducto. Desarrollo radicular de de su longitud. pice deparedes paralelas. Transicin hacia estado Nollla 9.

Grado 4. Desarrollo completo radicular con dimetro apical ms pequeoque el del conducto pice abierto. Conducto con forma cilndrica. (Estado 9de Nolla)

Grado 5. Desarrollo completo radicular con tamao microscpico apical. Elconducto presenta la forma cnica de la pieza adulta. Formacin de unincemento dentinaria 3 aos tras erupcin, permitiendo el cierre apical.

Clasificacin de Patterson de dientes permanentes segn desarrolloradicular y apical. Grado 1-2-3-4-5. (Velsquez y lvarez, 2009)


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Estado periapical

Es importante destacar que hoy en da la presencia de una lesin periapicalen estos dientes no significa necesidad de un tratamiento poco

conservador. Ya que, la remanencia de clulas viables en la zona periapicalpueden permitirnos alcanzar el desarrollo apical aun frente a cuadrosinfecciosos. Pero si debemos considerar que a mayor tiempo transcurrido laposibilidad de encontrar clulas viables es menor.

Anestes ia

En la primera sesin se indica el uso de anestesia con vasoconstrictor, comolidocana al 2% con 1:100.000 de epinefrina.

En la segunda sesin se indica el uso de anestesia sin vasoconstrictor, comomepivacana al 3% con el fin de lograr el sangramiento de la zona apical yposterior formacin de cogulo que contiene alta cantidad de factores decrecimiento.

En el caso de usar matriz de andamiaje con factores de crecimiento, como lo esla fibrina rica en plaquetas, no es necesario el sangramiento apical por lo tanto,no es relevante el tipo de anestesia utilizada.

Desinfeccin

Dentro del sistema de conductos por lo general encontramos especies de tipo

facultativas y anaerobias estrictas que son capaces de sobrevivir y multiplicarseprovocando infecciones que estimulan la reabsorcin sea, por lo tanto ladesinfeccin es un paso clave para la terapia regenerativa.


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Irrigantes

Se debe escoger un irrigante efectivo en su accin antimicrobiana pero a la vezque permitir la sobrevivencia de clulas madres viables. El desinfectante e

irrigante ms utilizado en endodoncia es el hipoclorito de sodio. Este es unagente irritante y puede provocar dao de las clulas madres pulparesremanentes evitando que stas logren su adhesin en las superficies delconducto radicular. Sin embargo, es un excelente antimicrobiano, por lo cual, alaplicarse en las terapias regenerativas debe ser lavado con suero con el fin deevitar prolongar su toxicidad dentro del conducto.

Banchs y Trope, en el ao 2004, proponen un protocolo de irrigacin utilizando

hipoclorito de sodio al 5.25% en combinacin con Clorhexidina al 0.12% para ladesinfeccin del sistema de conductos radiculares, utilizando una solucinsalina para entre estos para evitar su interaccin. A pesar de realizar un lavadoentre ambos irrigantes, se forma un compuesto txico llamado paracloroanilinaal mezclar ambos componentes, por lo que su utilizacin se encuentra enestudio.

La clorhexidina es un irrigante efectivo contra los microorganismos persistentes.

Se han documentado casos exitosos de revascularizacin tras el uso de sta al0.12% o 2%. A pesar de su capacidad antibacteriana, la mayora de losestudios muestran que es muy daina para las clulas de la zona periapical porlo que es necesario removerla de los protocolos de revascularizacin. Por otraparte su sustentabilidad puede interferir en la adhesin de las clulas madre ala matriz extracelular dentinaria.


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Evaluacin mediante inmunofluoresencia de las clulas viables tras aplicacinde diferentes protocolos de irrigacin. a) EDTA b) NaOCl + EDTA c)EDTA+CHX d) NaOCl+EDTA+IPA+CHX. (Trevino y cols., 2011)

Medicacin

Hidrxido de calcio

Ha sido utilizado como medicacin intraconducto en la apexificacin. Su efectoes el de crear un ambiente conducente a la formacin de una barrera de tejidoduro a nivel apical.

El contacto directo de la pasta de hidrxido de calcio con cualquier tejidopupar vital remanente, produce una capa de tejido calcificado que evitar lamigracin de tejido de regeneracin dentro del espacio pulpar. Otrapreocupacin del uso de este material es que debido a su elevado pH puededaar las clulas mesenquimticas indiferenciadas totipotenciales existentes.

Holland y colaboradores demostraron que la reaccin del peripice frente alhidrxido de calcio es similar a la del tejido pulpar. Se produce una reaccinde necrosis en mltiples capas de los tejidos, donde posteriormente se

observa mineralizacin.En una revisin de Sheehy y Roberts, se document que el xito de formacinde una barrera apical, sin engrosamiento de las paredes dentinarias medianteel uso de hidrxido de calcio, ocurra en un 74 a 100% de los casos.


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Apexificacin convencional con hidrxido de calcio. (A) Diente 1.1 de pacientede 11 aos con ausencia de respuesta a los test de sensibilidad pulpar. (B)Limpieza y conformacin y del conducto radicular y medicacin con hidrxidode calcio, recambio cada 3 meses hasta detectar tope apical. (C)La zonaapical del conducto se obtur con gutapercha y lo dems se sell con resinacompuesta. (Control del ao) (Huang, 2008)

El alto pH del hidrxido de calcio es un factor importante en la induccin de

tejido mineralizado, por otra parte la liberacin de iones hidroxilo provocandao a nivel de ADN bacteriano.

Los tratamientos prolongados con hidrxido de calcio provocan un aumento enla fragilidad de las paredes dentinarias, predisponiendo al diente a fracturas(77%). Esto ocurre debido a sus propiedades higroscpicas y proteolticas.


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Tratamiento de revascularizacin con medicacin de hidrxido de calcio, a las3,5 semanas se produjo fractura dentaria, por lo que se extrajo y se evaluhistolgicamente los avances hasta la fecha. En la radiografa se observanalgunos cambios, histolgicamente se observa aposicin de tejido tipocementoide e las paredes internas dentinarias. Las flechas muestran clulasde tipo epitelial de la vaina de Hertwig. (Shimizu y cols., 2010)

Formocresol

Solo en el estudio de Shah y cols, 2008 utilizaron esta sustancia como

medicacin entre sesiones, aplicada en una mota de algodn estril dentro delconducto radicular.


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Pastas antibiticas

Se recomienda el uso de una pasta antibitica con el nico fin de desinfectar.

Metronidazol, Ciprofloxacino y Minociclina

Hoshino y colaboradores, demostraron que la eficiencia de una mezclaantibitica (metronidazol, ciprofloxacino y minociclina) era mucho mejor al destas utilizadas de forma independiente. La pasta contiene 200 mg deciprofloxacino, 500 mg de metronidazol y 100 mg de minociclina que deben serpreparados por un farmacutico. Otros estudios utilizan una mezclahomognea de 100 mg de cada medicamento en 0.5 ml de suero. Puede serpreparada en suero o en otros vehculos como el propilenglicol o polietileno. Elmetronidazol y ciprofloxacino actan como bactericidas, en cambio laminocilcina acta como bacteriosttico. stos no producen dao a las clulasmadres.

Se aplica despus de la eliminacin del tejido necrtico, durante un mes previoa la revascularizacin.

Los primeros en usarla fueron Banchs y Trope en el ao 2004, obteniendo

buenos resultados en comparacin a la aplicacin de hidrxido de calcio yformocresol.

Windley y colaboradores, en un estudio en animales, documentaron la altaefectividad de la tripasta en la desinfeccin de dientes inmaduros de perro conperiodontitis apical. Se ha demostrado que el uso de esta pasta en vez delhidrxido de calcio, permite que los tejidos regenerados ocupen el espacioremanente del sistema de conductos radiculares.


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Diente 3.5 sometido a terapia de revascularizacin mediante desinfeccinantibitica con metronidazol, ciprofloxacino y minociclina. (Huang, 2008)

Se cree que sera recomendable eliminar la minociclina para evitar la tincindentaria, adems solo acta como bacteriosttico.

Metronidazol y Ciprofloxacino

Iwaya y colaboradores efectuaron uno de los primeros estudios eliminando laminociclina de la frmula debido a la baja accin antibacteriana. Priorizan unadesinfeccin mediante el uso de Hipoclorito de sodio al 5.25% y perxido dehidrgeno. Los resultados obtenidos alcanzaron el desarrollo tanto en longitudcomo amplitud de las paredes dentinarias. (Iwaya y cols., 2001; Lenzi y Trope,2012)

Cefaclor

Puede ser reemplazante de la minociclina, lo avala el estudio de Thibodeau yTrope, en el cual se obtuvieron excelentes resultados.


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Otras:

Se han evaluado otras mezclas de antibiticos en estudios anteriores como,por ejemplo, mezclas de penicilina-bacitracina, cloranfenicol-estreptomicina

(pasta poliantibitica de Grossman) y neomicina-polimixina-nistatina. Todasestas pastas demostraron muy baja eficacia al ser utilizadas como medicacinintraconducto.

Preparacin Biomecnica

No se recomienda, en la mayora de los estudios instrumentar los conductos yaque se pueden debilitar an ms las paredes dentinarias y se puede formarbarro dentinario que podra perpetuar algunas formas bacterianas, provocandola persistencia de la infeccin.Sin embargo, en otros estudios, se sugiere una instrumentacin mnima paraeliminar los tejidos de mayor calibre infectados ayudando a la desinfeccin. Enel estudio de Nosrat y cols, incluso se sugiere el uso de fresas gates glidden enla entrada de los conductos radiculares ms finos, como los de los molares, conel fin de contar con mayor visualizacin durante el procedimiento.

Terapia de revascularizacin tras mnima instrumentacin y aplicacin de tripastaantibitica. Radiografa previa y postratamiento (Hegde y cols., 2012)


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Sellado

Se debe realizar un correcto sellado para evitar la infiltracin bacteriana coronal,antes de que la revascularizacin ocurra.

Este material debe ser biocompatible, no se recomienda materiales comoamalgama, resina compuesta o ionmero de vidrio en contacto directo con eltejido pulpar, cogulo de sangre o tejidos regenerados. Solo se deben usar unavez que estos tejidos sean cubiertos con un material biocompatible como MTA.

El ion calcio liberado por el MTA reacciona con el fsforo del ambiente. La

reaccin lleva a la formacin de cristales de hidroxiapatita en la superficie delMTA y en la interfase con la dentina. Se considera que esta reaccin es laresponsable de la capacidad de sellado y biocompatibilidad del MTA.

Existe un estudio realizado por Shah y colaboradores en el ao 2008 que utilizcomo medio de sellado el cemento ionmero de vidrio, obteniendo resultadospositivos.

Tiempo entre sesiones

La mayora de los estudios preconizan esperar entre 14 a 30 das previos a larealizacin de la segunda sesin de la terapia de revascularizacin, para dartiempo a la resolucin completa del cuadro infeccioso.

Nmero de sesiones de tratamiento

En los estudios revisados se reportan dos sesiones. La primera para laeliminacin de los tejidos contaminados y aplicacin de medicacin


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intraconducto, y la segunda, para la activacin de los tejidos periapicales yposterior sellado con MTA y material definitivo.

Existe a la fecha, solo un reporte de caso en que se efecta el tratamiento enuna sesin nica, en este reporte se realiza la desinfeccin con el protocolo deirrigacin propuesto por Banchs y Trope, 2004, pero no se aplica triple pastaantibitica, se prescribe antibiticos sistmicos. Los resultados obtenidos fueronlos esperados tras los controles correspondientes, se logr efectuar untratamiento en una sesin de forma ms conservadora, evitando la irritacin deltejido periapical, preservando las clulas viables de la zona.

Matriz de andamiaje

La tendencia hacia los ltimos reportes de casos es la utilizacin de matriz deandamiaje.El fundamento del uso de esta tiene su justificacin en la obtencinde un microambiente fsico-qumico y biolgico tridimensional. Un andamiajeideal debe permitir la unin, proliferacin y diferenciacin de las clulas madremesenquimticas, entregar factores de crecimiento y degradarse en el tiempo.Tambin debe permitir la regeneracin de la pulpa a partir de larevascularizacin e inervacin del tejido pulpar.

Debido a la tridimensionalidad de los tejidos, el conducto vaco no permite elsoporte del crecimiento de un nuevo tejido desde la zona periapical.

Matriz de andamiaje de la zona intervenida:

En los primeros estudios, sealaban el uso de sangre o sustitutos comomatrices de andamiaje con diferentes factores de crecimiento con el objetivode lograr el desarrollo de nuevos tejidos en el espacio pulpar.

Thibodeau y colaboradores mostraron que los adecuadamente desinfectadosy con coagulo de sangre, presentaban mejores resultados al compararlo con


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pacientes donde no se aplicaba una matriz. Adems de actuar comoandamiaje, el cogulo de sangre presenta gran cantidad de factores decrecimiento y desarrollo que son importantes para el xito del tratamiento.

Bose y cols, 2008 sugieren inducir la hemorragia para que la sangre abarquecompletamente el conducto radicular. Esto se realiza mediante el uso deinstrumentos finos calibrados a 1 2 mm ms de la longitud de trabajodeterminada en forma previa, como por ejemplo, limas K, agujas, spreaders,otros. Se debe esperar ente 6 a 15 minutos, para permitir la formacin delcoagulo, dependiendo de cada caso.

Procedimiento de revascularizacin (a) Clnicamente el segundo premolarinferior derecho presenta una caries de surco distal (b) Provocacin desangramiento y hemostasia a nivel del (cogulo de la zona) (c) se aplicasellado de 2 mm de MTA (d) restauracin final de composite. (Shin y cols.,2009)

Es necesario un correcto aislamiento de esta matriz para proteger factores decrecimiento y clulas madres disponibles.


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La cantidad de factores de crecimientos en la formacin de un coagulo no espredecible, y en algunos casos, como en conductos estrechos es muy difcilconseguir el sangramiento suficiente.

Matriz de andamiaje externa

Debido al problema anteriormente planteado, en relacin a la dificultad deformacin de un buen coagulo, en conductos estrechos o por resolucin deprocesos inflamatorios o segn expone Petrino y cols, 2010 asociado al usode vasoconstrictor, surge el planteamiento de uso de distintos elementos comomembranas de colgeno, fibrina rica en plaquetas, plasma rico en plaquetas,hidroxiapatita, PepGen P15 inyectable, entre otros, para suplir al coagulo desangre.

Los tipos de materiales utilizados pueden ser sintticos o naturales,biodegradables o permananentes. Dentro de los materiales naturalesencontramos diferentes derivados de las matrices extracelulares. Comocolgeno, fibrina y materiales polisacridos como glucosaminoglicanos. stosposeen un periodo de estudio e investigacin menor, pero con resultados muyprometedores. Los materiales sintticos incluyen cido polilctico (PLA), cidopoligliclico (PGA), policaprolactona (PCL) que corresponden a materialesdegradados en el tejido humano. Estos han sido utilizados en forma exitosa enlas terapias de ingeniera tisular ya que entrega estructuras fibrosasbiodegradables y medianamente porosas.

El uso de fibrina rica en plaquetas es uno de los mtodos mayormente

estudiados en la actualidad, ya que corresponde a una matriz autloga, defcil obtencin y de bajo costo-beneficio.


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Seguimiento

Nosrat y cols, 1012 sugiere que se efecten seguimientos por lo menos hastalos primeros 16 meses posteriores a la terapia para observar resultados msprecisos en cuanto al engrosamiento de las paredes y la posiblerevascularizacin y reinervacin de tejido de tipo pulpar dentro del dientetratado.

Controles radiogrficos y clnicos preoperatorio, 3 meses, 6 meses, 18 meses,

propuesta realizada por Ding y colaboradores. (Ding y cols., 2009)

Resultados obtenidos

Segn Ding y cols, 2009, los criterios que se deben evaluar en estetratamiento son:

Ausencia de sntomas o signos de inflamacin o infeccin. Evidencia radiogrfica de desarrollo radicular en longitud y en amplitud.

Branchs y trope, 2004 y Bansal y Bansal en 2011 sealan que las mayoresvariaciones se encuentran en el desarrollo longitudinal y grosor de las paredes


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dentinarias. La mayora de los estudios reportan un continuo desarrollo de lasparedes dentinarias en grosor y el sellado apical. La longitud radicularaumenta debido al desarrollo del cemento.

Segn reportes de Shah y cols , 2008 en terapias donde se han combinadoelementos desinfectantes como formocresol y perxido hidrgeno se ha vistomayor desarrollo en longitud y muy bajo porcentaje de desarrollo del grosor delas paredes dentinarias.

Ding y cols, 2009 sealan que el patrn histolgico sera el mayordeterminante y el nico que nos puede entregar informacin fidedignarespecto al tipo de tejido que se ha desarrollado dentro del diente intervenido.

Este patrn no es posible obtenerlo cuando se trabaja con personas ya quelos dientes son conservados en boca en forma funcional. Por esto se hanpropuesto mtodos de evaluacin de sensibilidad pulpar como una pruebapara identificar si se ha logrado la revitalizacin.

La mayor parte de estudios histolgicos son en animales. En el estudio deWang y cols, 2010 se hicieron diferentes grupos de tratamiento y se evalo eltipo de tejido que se formaba dentro del conducto radicular. Se encontr tejido

de tipo cementoide, osteoide o similar el tejido periodontal que engrosaban lasparedes dentinarias.

Shah y cols, 2009, document un 93% de resolucin de las lesionesperiapicales previas observadas en los casos tratados con revascularizacin.

Frente a distintas tcnicas de revascularizacin se ha demostrado que dientesinmaduros con afeccin periapical y diagnstico de necrosis pulpar, logranalcanzar una respuesta positiva frente a las pruebas de sensibilidad pulpartras periodos de control de larga data. En estudios de Shin y cols,2009 se haobtenido respuesta positiva tras 15 meses hasta 2 aos despus de la terapia.Resultados similares se observaron en el estudio de Ding y colaboradores,donde tras 12 a 15 meses tras la terapia de revascularizacin, se obtuvo


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respuesta pulpar positiva al aplicar el test elctrico. Lo anterior, segn Nosrat ycols, 2012, avala la reinervacin y vascularizacin de los tejidos formados.

Segn Torabinejad y Turman, 2011, la existencia o no de sensibilidad no solo

depende del tejido regenerado sino tambin del grosor de la capa de dentinaque se forma en la zona coronaria adherida al sello entregado por el MTA.

Da Silva y cols. 2010, demostr que el tejido generado posterior a larevascularizacin consista en tejido conectivo periodontal y no tejido pulpar.Se observ el desarrollo de tres tejidos: tejido tipo cementoide asociado alaumento del grosor y longitud de las paredes dentinarias y tejido tipoperiodontal u seo dentro de los conductos radiculares.

Debido al uso de la pasta triantibiotica, se han observado muchos casos detincin coronaria posterior a su uso. Kim y colaboradores han descrito que estoocurre debido principalmente al uso de minociclina y sus restos remanentes enla zona de la corona. Se ha sugerido el efectuar un sellado adhesivo y resinaen las paredes coronarias previo al uso de la tripasta. Pero aun as, al observacon un colormetro se observaba una variacin del color.

Por otra parte Thibodeau y Trope, han sugerido el uso de Cefaclor, enreemplazo a la minociclina, que mostr buenos resultados en el caso de Shinen una sola sesin. Nosrat y cols, 2012, relata estudio realizado en animalesen el que se utiliz desinfeccin con irrigacin apical de presin negativa,obteniendo resultados histolgicos bastante exitosos, pudiendo ser esta otraopcin para evitar la decoloracin dentaria y entregando procedimientos mscortos.

El uso de MTA gris o blanco ms cercano al lmite amelocementario o zonacervical, tambin se ha asociado al problema esttico.

En estudios de Nosrat y cols, 2012 determin que la vaina epitelial de Hertwigera uno de los recursos para el desarrollo radicular por lo tanto, la historia dela afeccin pulpar y el tiempo transcurrido demostraron ser indicadores en el


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xito de la terapia. Mientras mayor tiempo se mantena la necrosis pulpar,mayor el dao de estas clulas, por lo tanto, menor desarrollo.

Nosrat, 2012, seala que dientes previamente desinfectados con Hidroxido de

Calcio presentaban obliteracin radicular hasta en controles de 16 mesesposterior al tratamiento regenerativo, obviamente perjudicando su pronstico.

En relacin a los conceptos anteriormente expuestos y a patrones repetidos en losdiferentes reportes de casos, se pueden numerar las siguientes recomendaciones:

1. El diagnstico es una etapa clave en el tratamiento. Los dientes con pulpa

necrtica y traumatizados son los de mejor pronstico.2. El diente debe ser permanente y encontrarse en etapa de inmadurez

radicular y con pice abierto , ojal mayor a 1.5mm de dimetro y paredesdentinarias delgadas.

3. Generalmente este tratamiento se realiza en pacientes 7 y 16 aos deedad, aunque pueden existir excepciones. Contar con buena salud generaly con tutores que comprendan el procedimiento y acepten asistir a loscontroles que sean necesarios.

4. Se debe advertir a los padres o tutores que la terapia endodnticaregenerativa est en etapa experimental y no existen protocolosestandarizados a la fecha.

5. Desinfeccin del sistema de conductos radiculares mediante el uso depastas antibiticas adicional al hipoclorito de sodio, advirtiendo al pacientede los posibles cambios de coloracin coronaria.

6. Idealmente utilizar anestesia sin vasoconstrictor con el fin de lograr el

sangramiento apical cuando es requerido.7. Utilizacin de una matriz en la cual pueda desarrollarse el nuevo tejido.8. Instrumentacin mnima del conducto radicular.


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9. Se debe aplicar de preferencia una fina capa de MTA, sobre el cogulo desangre o matriz de andamiaje.

10. No deben utilizarse cementos endodnticos pues no son biocompatibles.11. El diente tratado debe ser obturado coronariamente con un material que

evite la microinfiltracin. Se recomienda ionmero modificado con resina debase y sobre este, aplicar una capa de resina compuesta, o bien,confeccionar una corona completa, dependiendo del dao del diente entratamiento.

12. Se sugiere uso de lser de flujometra doppler para evaluar larevascularizacin real de los tejidos intraconducto, sobretodo para casos enestudio.


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CONCLUSIONES

i. Existen distintos procedimientos regenerativos, entre ellos apexognesis,apexificacin y revascularizacin y su indicacin depender del diagnsticoinicial.

ii. Gracias a la capacidad reparativa del complejo dentinopulpar, aun msimportante en pacientes jvenes, es posible aplicar terapias conservadoracomo la revascularizacin incluso en casos donde la pulpa central ha sidodestruida.

iii. La revascularizacin sigue tres parmetros bsicos entregados por laingeniera tisular: clulas especializadas, matriz de andamiaje y molculas

de sealizacin.iv. No existen protocolos publicados a la fecha, El profesional debe guiarse por

la evidencia publicada con resultados ptimos.v. Las principales diferencias entre los distintos reportes de casos son:

necesidad de instrumentacin, tipo de desinfeccin (irrigantes ymedicacin), uso de matriz externa, material de sellado.

vi. Las ventajas principales de la terapia de revascularizacin son: pocassesiones, fcil aplicacin, desarrollo tanto en longitud como amplitud de losconductos radiculares.

vii. La principal desventaja es la inexistencia de protocolos establecidos, solopublicaciones con reportes de casos.

viii. Es necesario estudios a largo plazo, adems de estudios histolgicos paradeterminar el origen de los tejidos formados.


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