Doctor Tengo Fiebre y anduve en el extranjero, que tengo?

Tema: Si tengo síntomas respiratoriosTema: Si tengo síntomas respiratorios

Luis ThompsonLuis Thompson

Unidad de InfectologíaUnidad de Infectología

Departamento de MedicinaDepartamento de Medicina

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

…anduve en La Habana, Cuba…anduve en La Habana, Cuba

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

• Médico, de 50 años, que viaja a Cuba por motivos profesionales por 3 semanas.

• Sin antecedentes mórbidos de importancia

• 24 horas después de su regreso a Chile fiebre hasta • 24 horas después de su regreso a Chile fiebre hasta 40°C y odinofagia

• Evaluación y Diagnóstico

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

•• Dg.: Faringoamigdalitis pultácea por Dg.: Faringoamigdalitis pultácea por Streptococcus Streptococcus pyogenespyogenes

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

• Mensaje:

– Anamnesis y exámen físico permite hacer el diagnóstico rápido y no es necesario comenzar a realizar otros estudios

Caso Clínico 2Caso Clínico 2

…anduve en Nueva York, USA…anduve en Nueva York, USA

Caso Clínico 2Caso Clínico 2

• Paciente de 60 años, que viaja en el mes Abril con su esposo a Nueva York, a visitar a su hijo

• De regreso a Chile comienza con fiebre elevada, gran compromiso del estado general, mialgias generalizadas y tos seca

• Se solicitan exámenes• Se solicitan exámenes

• Búsqueda de información

en la WEB

Caso Clínico 2Caso Clínico 2

• Diagnóstico Influenza B

• En USA Influenza en franca declinación en todo el país salvo en algunos estados, ej. Nueva York

• Mensaje: – Nuevamente la anamnesis y el exámen físico orientan al Dg

– La WEB es un arma de gran valor

Caso 3: …anduve enCaso 3: …anduve enMontañitaMontañita(Ecuador),(Ecuador),AcapulcoAcapulco(México),(México),Punta CanaPunta Cana(Rep. Dominicana) (Rep. Dominicana)

MontañitaMontañita

Punta CanaPunta Cana

•• Mujer, 20 años.Mujer, 20 años.

•• Antec:Antec:

–– Intolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa

•• Inicio de metformina 2011Inicio de metformina 2011

–– Estudio de cuadro de sudoración nocturna y tos secaEstudio de cuadro de sudoración nocturna y tos seca

•• Imágenes parénquima pulmonarImágenes parénquima pulmonar•• Imágenes parénquima pulmonarImágenes parénquima pulmonar

•• Viajes:Viajes:

–– México (Acapulco)México (Acapulco)

–– Ecuador (Montañita)Ecuador (Montañita)

–– R. Dominicana (Punta Cana)R. Dominicana (Punta Cana)

BiopsiaBiopsia

•• TejidoTejido pulmonarpulmonar concon infiltradoinfiltrado inflamatorioinflamatorio multinodularmultinodulargranulomatosogranulomatoso necrotizantenecrotizante concon levaduraslevaduras pequeñaspequeñascompatiblescompatibles concon HistoplasmaHistoplasma capsulatumcapsulatum..

HistoplasmosisHistoplasmosis• Agente etiológico Histoplasma capsulatum, hongo

dimórfico

• Hongo que se adquiere por la

inhalación de fragmentos

de micelio o microconidios

• Infección detectada

en muchas partes del mundo, pero

la mayor endemia está en USA

(Rio Ohio y Rio Mississippi)

• Histoplasmina (desde 1940)– Chile 0% reactividad

HistoplasmosisHistoplasmosis• H. capsulatum hongo del suelo aislado principalmente en valles de

rios, favorece el crecimiento en el suelo T entre 22 y 29º C, humedad relativa entre 67% y 87% (condiciones características de latitudes entre 45º N y 30º S)

• Favorece su crecimiento suelo ácido, con alto contenido de nitrógeno y húmedo.

• Las áreas con mayor cantidad de hongos son áreas con guano (aves y murciélagos) en descomposición(aves y murciélagos) en descomposición

Inóculo pequeñoInóculo pequeño →Forma focal →Forma focal subagudasubaguda

• Enfermedad leve o asintomática

• Infiltrado focal

• Linfoadenopatía hiliar o • Linfoadenopatía hiliar o mediastínica

• Recuperación espontánea en 1 mes

Gran inóculoGran inóculo →Forma aguda difusa→Forma aguda difusa

• Moderada-severa

• Infiltrado Reticulo-nodular o miliar (puede determinar insuficiencia determinar insuficiencia respiratoria)

• Diseminación 37%

• Recuperación prolongada

EPOCEPOC→Forma Pulmonar Cavitaria→Forma Pulmonar Cavitaria

• EPOC de base

• Infiltrados cavitarios

• Imita TBC

• Lentamente progresiva • Lentamente progresiva

37°C 2525°°CC2525°°CC

• Bateria de pruebas recomendadas– Antígeno, citología/histopatología, cultivo, serología– Antígeno, citología/histopatología, cultivo, serología

• Sólo cultivo 100% específico, pero baja sensibilidad• Antígeno bueno, no disponible en Chile

– Sensibilidad no es 100%: Prueba negativa no excluye dg– Especificidad no es 100%: Prueba positiva no es confirmación

• Debe validarse antígeno!– Repetir Ag positivo– Realizar otras pruebas (inmunoprecipitación)

HistopatologíaHistopatología

Indicaciones de TratamientoIndicaciones de Tratamiento

Tratamiento Indicado y efectivoTratamiento Indicado y efectivo

• Forma diseminada progresiva

• Forma pulmonar crónica

• Forma pulmonar aguda difusa• Forma pulmonar aguda difusa

Indicación y efectividad de la terapia incierta Indicación y efectividad de la terapia incierta

• Forma localizada pulmonar

Guías de Histoplasmosis 2007 de IDSAGuías de Histoplasmosis 2007 de IDSA

• Anfotericina-B Liposomal 3 mg/kg/d

– Moderada a severa

– Terapia inicial

• Itraconazole 200 mg 2 veces al día

– Casos más leves

– Continuación de la terapia

– Monitorizar niveles

Caso Clínico 4Caso Clínico 4…anduve y me quedé 22 años en Brasil…anduve y me quedé 22 años en Brasil

Caso Clínico 4Caso Clínico 4…anduve y me quedé 22 años en Brasil…anduve y me quedé 22 años en Brasil

• 72 años, sexo masculino

• Jubilado área de la construcción

• 1981 a 2003 Vivió en Campinas, Estado San Pablo, Brasil

• Construyó por todo Brasil

• Desde octubre de 2011 sindrome depresivo y baja de peso de 20 • Desde octubre de 2011 sindrome depresivo y baja de peso de 20 Kg

• Desde hace 5 meses desarrolla ulcera mucosa oral que crece en forma progresiva, dificultad para deglutir y tos seca moderada

• Inapetente, gran CEG, febrículas, enflaquecido

• Tabaco+++

LaboratorioLaboratorio

• Hemograma: Hto: 34,2% leucocitos 8160 fórmula normal VHS 141

• Perfil bioquímico Albúmina 3, resto normal, creantinina 1,29; Orina completa normalcreantinina 1,29; Orina completa normal

• Consulta cirujano oncólogo

• Realiza biopsia de ulcera labial y PET Scan

Informe Biopsia: No se observa neoplasia, se Informe Biopsia: No se observa neoplasia, se informa la presencia informa la presencia

de levaduras, se hace diagnóstico de de levaduras, se hace diagnóstico de Criptococosis.Criptococosis.

Interconsulta a InfectologíaInterconsulta a InfectologíaInterconsulta a InfectologíaInterconsulta a Infectología

Interconsulta InfectologíaInterconsulta Infectología

• Solicito ELISA VIH , que resulta negativo

• Solicito 2da opinión de la biopsia (Dr. Oddo)

Paracoccidioidomicosis por Paracoccidioidomicosis por Paracoccidioides brasiliensisParacoccidioides brasiliensis

Interacción HuespedInteracción Huesped--Parásito Parásito CaracterísticasCaracterísticas

• Infección por Paracoccidioides• Paracoccidioidomicosis (Enfermedad)

– Forma regresiva– Formas Progresivas

Forma Aguda o subaguda (tipo juvenil)Forma Aguda o subaguda (tipo juvenil)Forma Crónica (tipo adulto)Forma mixta

– Secuelas

PCM – Forma Aguda o SubagudaCaracterísticas

• Niños, adolescentes, adultos jóvenes

• Evolución breve (Mediana = 2 meses)

• Compromiso del sistema reticuloendotelial

linfonodos hipertróficos

hepatomegaliahepatomegaliaesplenomegalia

compromiso de médula osea

• Compromisos de mucosa infrecuente (17-20%)

• Compromiso pulmonar es raro (5-10%)

Mendes, RP Mendes, RP –– The gamut of clinical manifestationsThe gamut of clinical manifestations

–– In: Franco et al. Paracoccidioidomycosis, CRC, 19 94: 233In: Franco et al. Paracoccidioidomycosis, CRC, 1994 : 233--58.58.

PCM – Forma crónicaCaracterísticas

• Adultos (> 30 años de edad)• Evolución prolongada (> 6mo.)• Compromiso pulmonar frecuente• Compromiso mucocutáneo frecuente• Pueden presentar crecimiento de los linfonodos• Pueden presentar crecimiento de los linfonodos

- no es un hallazgo predominante- localizado

Hay formas leves, moderadas y severasHay formas leves, moderadas y severas

Mendes, RP Mendes, RP –– The gamut of clinical manifestations The gamut of clinical manifestations

–– In: Franco et al. Paracoccidioidomycosis, CRC, 19 94: 233In: Franco et al. Paracoccidioidomycosis, CRC, 1994 : 233--58.58.

Estudio micológico directo

Paracoccidioides brasiliensis / Cultivo

Examen histopatológico de pulmón com HE

Examen histopatológico con tinción de Gomori – Groco tt

Prueba de inmunodifusión en doble agar gel

Tratamiento de elección: ItraconazolTratamiento de elección: Itraconazol

Caso Clínico 5: Caso Clínico 5: … anduve en México y Perú… anduve en México y Perú

• Mujer de 48 años. Nacida en Perú, ha vivido en Chile desde hace 20 años.

• Trabaja en una compañía minera• Viajes frecuentes por motivos laborales a Perú y

Historia

• Viajes frecuentes por motivos laborales a Perú y México.

• Antecedentes mórbidos relevantes– Diabetes mellitus tipo 2– Ca uterino operado hace 4 años– TBC pulmonar en la infancia (Perú)– Tabaquismo (+), dejó hace 2 años

Historia actual

• Viaje reciente a México y Perú por 14 y 5 días respectivamente.

• Durante vuelo de regreso a Chile, despierta con:– Disnea– Disnea

– Dolor pleurítico 10/10

• Aterriza a las 2:30 AM y consulta en Servicio de Urgencia a las 4.30 AM

Examen físico

• Hallazgos relevantes:

• Signos vitales:

PA 103/72 mmHg, Pulso 88 x´, FR 14 x´, Saturación O2 100% (2 Its x´).

Temperatura 36,5 C

• Hallazgos relevantes:– Roncus escasos en base pulmonar izquierda

• En reposo no refiere disnea ni dolor

• Dolor Pleurítico en inspiración profunda

Exámenes de Laboratorio

Pruebas Lab 03 / Nov VN

Dímero D 816 < 400

PCR 1,6 < 1

Leucocitos 8.200- Baciliformes- Linfocitos

5%20%

VHS (mm/Hr) 47

Creatinina (mg/dL) 0,8

BUN 14

3 de Nov 3 de Nov 20082008

TAC negativo para TEPTAC negativo para TEP

• Se hospitaliza

• Se inicia ceftriaxona más moxifloxacina, una vez realizado los cultivosrealizado los cultivos

• Cultivos y serologías fueron todas negativas

• Se hizo afebril y fue dada de alta después de 6 días de

hospitalización con terapia antibiótica oral.

6 días después del alta…

• Fiebre, disnea and prurito

• Al examen físico:

– Exantema

• Laboratorio:

– PCR 12

– Procalcitonina < 0,05

– Exantema

– Pulmones sin cambios al examen físico

17 de Nov 17 de Nov 20082008

17 de Nov 17 de Nov 20082008

3 deNov3 deNov20082008

17 de Nov 17 de Nov 20082008

Se decide …

• Fibrobroncoscopía con LBA y biopsia• Claritromicina 500mg por 2 veces al día

Carina principal Br. fuente der Br. intermediario y LM

LII y LSI Lingula Segmentos lingulares

Evolución Clínica

• Mejoría clínica y de laboratorio

• LBA: todos los cultivos (-)

• Alta con claritromicina, completar 14 días

• Continúa con episodios recurrentes de fiebre y persiste con

síntomas respiratorios

Resumen

• El paciente:– 48 años, mujer diabética. Antecedente de TBC y Ca

cervico uterino– Viaje reciente a México y Perú

• El problema:

– Dolor pleurítico + Disnea + Infiltrados pulmonares

• La evolución clínica:

– Síntomas persisten a pesar tratamiento ceftriaxona +

moxifloxacina + claritromicina

– Dolor pleurítico + Disnea + Infiltrados pulmonares

– Estudio etiológico (-)

• Las imágenes

3 de Nov3 de Nov20082008

¿Etiología probable?¿Etiología probable?

a. Bacteriana

b. Viral

c. Micóticac. Micótica

d. TBC

e. Tumoral

Coccidioidomicosis

Diagnóstico histopatológicoDiagnóstico histopatológico

•• Coccidioidomicosis PulmonarCoccidioidomicosis Pulmonar

•• Itraconazol 200mg cada 12 horas por 12 mesesItraconazol 200mg cada 12 horas por 12 meses

TratamientoTratamiento

5 de Marzo 5 de Marzo 20092009

Coccidioides spp.

• Hongo dimórfico– Hongo filamentoso con hifas septadas y artroconidias

en el ambiente

– Esférulas con endosporas en los tejidos del huésped

Algunas palabras…

– Coccidioides immitis

– Coccidioides posadasii (Fisher et. al. 2002)

– La inmunidad celular es fundamental, en la forma clínica que presentará el paciente

• Epidemiología– Mayor riesgo durante el verano,tormentas de arena, terremotos

presentará el paciente

HermosilloHermosillo

Coccidioidomicosis

• Manifestaciones clínicas– La mayoría de los pacientes asintomáticos

– Los síntomas: tos no productiva, fiebre, disnea, dolor pleurítico, fatiga.

– Eritema nodoso en alrededor 25%, artralgias menos frecuentes

– 50% Rx Torax anormal

– Eosinofilia se observa frecuentemente

• Enfermedad Diseminada – Deficiencia inmunidad celular (VIH)

– Sitios más frecuentes: piel seguida de huesos (vertebras)

– Meningitis: pleocitosis con eosinofilia

100 Infecciones100 Infecciones

40 con síntomas40 con síntomas

CoccidioidomicosisCoccidioidomicosisEspectro de la EnfermedadEspectro de la Enfermedad

60 Sin síntomas60 Sin síntomas 40 con síntomas40 con síntomas

Inmunidad de por vidaInmunidad de por vida

37 se recuperan37 se recuperan

3 Progresan o se diseminan 3 Progresan o se diseminan

Diagnóstico

• Estándar de oro: Histopatología

• Cultivos

• Serología (fase micelial del Ag coccidioidina es el más útil en la detección de anticuerpos humorales)

– IgM o Precipitinas en tubo– IgM o Precipitinas en tubo

– Métodos de Inmunodifusión

– Aglutinación de Latex

– Fijación del Complemente (IgG)

– ELISA

• Prueba cutánea (coccidioidina)

Terapia: Buenas noticiasTerapia: Buenas noticias

• La mayoría de las infecciones (>95%) no necesitan terapia

• Los azoles son seguros y efectivos– Fluconazol ~50%

– Itraconazol ~63%

• Fluconazol constituye un gran avance en infecciones del SNC

Terapia: Malas noticiasTerapia: Malas noticias

• No todos responden

• Recaídas en relación a suspensión de terapia– Sin compromiso SNC ~30%

– Meningitis ~75%

• Algunos pacientes nunca pueden suspender terapia