DOCUMENTACIN DE

ENFERMERA

Prof. Diana R. Torres Cordero RN, BSN, MSN, MBA

OBJETIVO TERMINAL

Al finalizar la actividad educativa los estudiantes apreciaran la importancia de la documentacin en el expediente clnico y sus implicaciones mdico legales.

OBJETIVOS CAPACITANTES

C.1- Discutir los propsitos de la documentacin en el expediente clnico.

C.2 - Apreciar la documentacin dentra del marco terico del proceso de enfermera.

C.3 - Valorar la importancia del proceso de la documentacin del expediente clnico.

C. 4 - Aplicar el proceso de documentacin a travs de la prctica.

Qu es Documentacin ?

Es la defensa legal que poseen los profesionales de la salud al momento de la evaluacin sobre la accin y omisin de cada uno de los profesionales de la salud.

Mediante la documentacin el profesional de la salud demuestra sus ejecutorias a favor del bienestar del cliente y de la satisfaccin de sus necesidades

Qu es el Expediente Clnico?

Es la recopilacin completa de la condicin, tratamiento ofrecido e intervencin de los profesionales de la salud con el cliente.

Es considerado como la mejor evidencia de los sucesos en caso de un juicio por mala prctica.

PROPSITOS DE LA DOCUMENTACIN

Establecer el mecanismo de comunicacin entre los miembros del equipo de salud.

Eliminar la repeticin y prevenir cualquier duda sobre los datos documentados.

Sirve de base para la evaluacin del progreso del cliente, mide la cooperacin de los servicios y ayuda a la determinacin de costos.

PROPSITOS DE LA DOCUMENTACIN

Asegurar un mecanismo de evaluacin de la calidad del cuidado ofrecido al paciente.

Crear un expediente permanente del cuidado ofrecido a travs del tiempo.

Proveer un base para la investigacin.

Sirve como base de la informacin en los casos de demandas por mala prctica.

LEGALIDAD DEL EXPEDIENTE CLNICO

Cmo evitar que tanto usted como el expediente sean vulnerables?

Escriba los hechos

*Lo que ve, oye, siente y huele, no lo que supone o infiere.

Ej: Se observa cliente con respiraciones rpidas, piel fra al tacto, sibilancias bilaterales, etc.

LEGALIDAD DEL EXPEDIENTE CLNICO

Sea preciso

* No escriba por otro, si lo hace dar a entender qu usted estaba en el escenario cuando no es as.

Ej: Se le administraron medicamentos segn orden mdica.(Vase Kardex de medicamento)

LEGALIDAD DEL EXPEDIENTE CLNICO

Haga anotaciones completas

* Lo que usted no escriba no se hizo. No borre, ni rompa documentos.

LEGALIDAD DEL EXPEDIENTE CLNICO

Precise el tiempo

* Escriba la hora exacta en que ocurrieron los hechos.

Ej: 10:30am Tomadas y enviadas muestras de sangre para CBC y BMP.

IMPORTANCIA DE UNA BUENA DOCUMENTACIN

Refleja el cuidado ofrecido al cliente y la calidad del profesional que ofrece el servicio.

Es utilizado para evaluaciones de utilizacin por parte de los planes mdicos comerciales como SSS, First Medical entre otros, para denegar las estadas del cliente afectando el reembolso del servicio brindado.

IMPORTANCIA DE UNA BUENA DOCUMENTACIN

Es utilizado por las agencias reguladoras (Medicare y Departamento de Salud) y las agencias acreditadoras (JCAHO) para realizar sus evaluaciones.

Lo que se escribe ser evaluado por otras personas que no han estado en el momento de la intervencin con el cliente.

Escriba despus de brindar el cuidado y asegrese de documentar toda intervencin que tenga con el cliente.

FORMATOS DE DOCUENTACIN CLNICA

Focus Charting (Flow Sheet, DAR)

SOAP

SOAPIER

NARRATIVO

FORMATOS DE DOCUENTACIN CLNICA

FOCUS CHARTING

Es un mtodo para organizar informacin en la parte narrativa del expediente clnico.

Fue desarrollado en el 1981 por un grupo de profesionales de la enfermera bajo la direccin de Susan Lampe, en el Hospital Eitel en Minneapolis, Minnesota.

FORMATOS DE DOCUENTACIN CLNICA

En Puerto Rico, se inici en 1987, en el Hospital Universitario de Adultos, Centro Mdico, Rio Piedras.

Fue implantado por Lzara Flores, RN, BA y los miembros del Programa de Desarrollo de Personal, con el asesoramiento y direccin de Gladys Vlez, RN, MSN, catedrtica de la facultad de Ciencias de Enfermera del RCM.

FORMATOS DE DOCUENTACIN CLNICA

El sistema Focus utiliza un formato de columnas que sepra las palabras, tpicos o frases (el aspecto identificado) del cuerpo de la nota de progreso).

El formato de columna ayuda al que profesional que documenta a organizar la informacin en grupos de datos relacionados, localizar informacin especfica, rpidamente y facilita la comunicacin entre los membros del equipo.

FOCUS CHARTING

Toda entrada se documenta como sigue:

Fecha y hora en que ocurre el evento.

Focus o Enfoque Es el tema de la nota narrativa.

Preocupacin o cambio en la conducta del cliente.

EJ: Dolor de Pecho

Naseas

Vmitos

Plan de alta

Educacin Pre - operatoria

Signo o sntoma importante para realizar el diagnstico de enfermera, mdico y planes mdicos.

EJ: Disrritmias

Aumento de presin sangunea

fiebre

Estreimiento

FOCUS CHARTING

FOCUS CHARTING

Cambio agudo en la condicin del cliente:

Ej: Dificultad Respiratoria

Convulsiones

Arresto Cardiorespiratorio

FOCUS CHARTING

Evento significativo en el cuidado del cliente:

EJ: Traslado a Ciruga

Comienzo de la Radioterapia

Resultado de Hemoglobina para transfusin.

FOCUS CHARTING

Una frase que indica el cumplimiento con normas de cuidado y poltica del hospital.

EJ: Admisin

Educacin Diabtica

Regreso de Ciruga

Algunos diagnsticos son apropiados como enfoque, especialmente en el escenario de cuidado crtico.

EJ: Hiperbilirrubinemia

Infarto al Miocardio

Fallo Respiratorio Agudo

FOCUS CHARTING

FOCUS CHARTING

Cuando todos los miembros del equipo de salud utilizan la misma hoja de progreso para documentar su intervencin, el enfoque puede identificar la disciplina del miembro que llevar a cabo la tarea, al igual que el tema de la nota.

EJ: Trabajo Social/Planificacin de Alta

Enfermera/Educacin sobre cuidado de la piel

Dietista/ Educacin dieta Astringente

Terapia Fsica/Tolerancia a ejercicios en cama

Terapia Respiratoria/Educacin sobre el uso del nebulizador.

ENFOQUE NARRATIVO UTILIZANDO LAS SIGLAS DAR

Son utilizadas para documentar el estado del cliente, el progreso de este y las respuestas a las intervenciones de enfermera.

D Datos

A Accin

R - Respuesta

ENFOQUE NARRATIVO UTILIZANDO LAS SIGLAS DAR

D Datos

Es la informacin subjetiva y objetiva que justifica el enfoque establecido.

Es la descripcin de las observaciones hechas al momento del evento significativo identificado.

EJ: Foco- fiebre (temperatura elevada)

D Temp. 38.4C, piel tibia al tacto, refieresentirse muy caliente y tener escalofros.

ENFOQUE NARRATIVO UTILIZANDO LAS SIGLAS DAR

A Accin

Es la intervencin del profesional de la salud, pasadas, presentes y futuras, aplicadas para tratar el enfoque.

EJ: A Se le administran dos tabletas de Tylenol, compresas de agua templada aplicadas, se orienta a mantenerse con ropa ligera y solo arroparse con sbanas

ENFOQUE NARRATIVO UTILIZANDO LAS SIGLAS DAR

R Respuesta

Es la descripcin de la respuesta del cliente a las intervenciones del profesional de la salud o a la terapia prescrita por el mdico.

EJ: R Temperaura en 37.5 C, piel tibia la tacto, refiere sentirse mejor y no tener escalofros.

EJEMPLO DE NOTA EN FORMATO Focus Charting

Fecha

Hora

Enfoque D Datos A Accin R - Respuesta

1/24/07

8:00AM

Dolor

Fiebre

D Refiere tener mucho dolor en el rea de incisi(nivel 10), el ea se obdserva rojiza, supurando secreciones amarillas, caliente al tacto, temperatura corporal en 38.8 C.

12:OOPM

12:30PM

A Se notificaal Dr. Ayala. Se administra Demerol 25mg IM en cuadrante superior externo derecho y tylenol dos tabletas de 500mg cada seis horas prn. Se le brinda cuidado local a la herida utilizando medidas aspticas. Se aplican compresas de agua tibia. Cultivo en sangre x 3 y de herida realizados y enviados al laboratorio. Se comienza en terapia de antibiticos segn prescripcin mdica (ver perfil

2:00PM R Paciente refiere tener menos dolor(nivel 5), temperatura corporal en 37.7C, herida an se observa rojiza y un poco caliente al tacto,pero no ha drenado secreciones. Se contina con terapia de antibiticos y se observa por cambios en temperatura y aumento de dolor.

DOCUMENTACION: NARRATIVO

Consiste en notas escritas que comprenden el cuidado habitual, las observaciones normales y los problemas del paciente.

No hay un orden correcto ni equivocado de la ien situaciones de emergencias.nformacion, aunque suele emplearse el orden cronologico de los eventos. Este formato es practico

La informacion debe estar en forma clara y coherente, si se emplea el proceso de enfermeria se establece una estructura

de trabajo y facilita la documentacion.

DOCUMENTACION: SOAPIER

Formato de enfermera frecuente, lo pueden adoptar otros profesionales de salud. Consiste en siglas: S, O, A, P, I, E, R. (TABLA 15-3 PAG. 251 Libro de Fundamentos Kozier).

S DATOS SUBJETIVOS: lo que el paciente dice o expresa. Describe las percepciones y experiencias del pacientn citar. Se deben citar las palabras del paciente y en ocasiones hay que resumirlas. Se incluyen solo cuando son importantes y relevantes para el problema.

DOCUMENTACION: SOAPIER

O DATOS OBJETIVOS: Consta de informacion que se mide y se observa mediante el uso de los sentidos. La enfermera debe aplicar su juicio clinico y analisis de signos vitales, resultado de laboratorio, radiografias, etc.

A VALORACION: Interpretacion o soluciones extraidas de los datos objetivos y subjetivos. Si la nota finaliza en SOAP, la A describe el estado del paciente y el nivel de progreso de la condicion del paciente.

DOCUMENTACION: SOAPIER

P PLAN: Se establece un plan de asistencia o plan de cuidado para resolver el problema establecido. El plan de cuidado lo escribe el profesional que introduce el problema en el registro. Todos los planes posteriores, incluyendo las revisiones, se introducen en las notas de progreso.

I INTERVENCIONES: Intervenciones especificas que ha realizado la enfermera RN.

DOCUMENTACION: SOAPIER

E EVALUACION: Incluye respuestas del paciente a las intervenciones de enfermeria y los tratamientos medicos.

R REVISION: Refleja las modificaciones del plan de cuidado indicadas por la evaluacion. Los cambios pueden ser resultados deseados, intervenciones o las fechas para el logro de los objetivos.

NO EVIDENCIAR EN LA DOCUMENTACION

Dejar espacios en blanco

Registrar antes del acontecimiento

(ej. procedimientos que no se han realizado, administracion de medicamentos)

Usar terminos vagos (ej. parece comodo, paso una

buena noche)

Usar paciente como si

fuera su registro

Alterar un registro aunque lo solicite un supervisor o medico.

Registrar suposiciones o palabras que reflejan sesgos (quejas,

desagradables) etc

EVIDENCIAR EN LA DOCUMENTACION

Registro cambio en la salud

Evidencia acciones de seguimiento

Leer las notas de enfermeria para ver si hubo cambios en el paciente.

Ser oportuno, una documentacion tardia es mejor que ninguna, ojo- mas tarde entra en sospecha legal.

Usar descripciones especificas y objetivas

Corregir los errores de registro.

Registrar todas las actividades educativas

Registrar los datos de educacion a paciente y familia.

Registrar las palabras que dijo el paciente ()

Registrar la respuesta del paciente a las intervenciones de enfemeria.

Revisar tus notas: son claras?, reflejan lo que quieren decir?

PREGUNTAS?

REFERENCIAS

Croke Eileen, M., Ed. MM, ANP, LNC. (2003). Nurses, Negligence and Malpractices: American Journal of nursing, September.vol 103, No. 9 Philadelphia.

Kozier, B. G. Erb. (2002). Fundamentos de Enfermera, conceptos, procesos y prctica.(6ta ed.). Volumen I y II. Mc Graw Hill, Interamericana.

Lampe Susan & Hitcock A.; (2001). Documenting Nursing Diagnosis using Focus Charting. Minneapolis. Mosby Co.

Yocum, R. Fay; RN, Bs, MSN; Documenting for Quality Patient Care; Nursing 2002, Vol. 32, No. 8, August 2002, pages 59-64.

Ejercicio de Practica (Realiza una nota en Focus Charting)

Situacion:

Paciente R.P.S. de diez aos, con Dx. Asma Bronquial. A las 9:00 a.m. presenta un ataque de asma. Resp. 60/min., utiliza msculos accesorios, se auscultan Wheezing al expirar. El Dr. Agustn prescribe administrar Proventyl 0.25mg/3ml nss cada 20 min. X 3 veces por power nebulizer. Conectar a saturmetro y Ventury mask a 40% de 02.

A los 15 min. la enfermera Garca observa que ya no est pintado, no utiliza los msculos accesorios y sus resp. son de 30/min.