Nefrologia 2013

DOCUMENTOS CONSENSO MANEJO ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.

HOSPITAL Dr. JOSE MOLINA OROSA LANZAROTE - 2013

1. La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la disminución de la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73m2 o como la presencia de daño renal (albuminuria, hematuria, alteraciones histológicas o de prueba de imagen) de forma persistente durante al menos tres meses. Se clasifican en los siguientes estadios:

ERC estadio 1: Daño renal con FG normal ( FG> 90 ml/min)ERC estadio 2: Ligero descenso del filtrado glomerular ( FG 89-60 ml/min)ERC estadio 3:Descenso moderado del filtrado glomerular ( FG 60-30 ml/min).A su vez se subdivide en ERC estadio 3A si FG 60-45 ml/min y ERC estadio 3B si FG 44 -30 ml/min.ERC estadio 4: Descenso grave del filtrado glomerular ( FG 29-15 ml/min)ERC estadio 5: FG < 15 ml/min o en diàlisis

Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce habitualmente como insuficiencia renal.

2. La determinación de Creatinina sérica (Crpl) no debe ser a utilizada como el único parámetro para evaluar la función renal. La estimación del filtrado glomerular mediante ecuaciones es el mejor parámetro disponible en la práctica clínica para evaluar la función renal. La medida de aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del filtrado glomerular obtenido a partir de las ecuaciones (MDRD-Cockcroft-Gault).

3. Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias, y en estos casos, sí habrá que pedir orina de 24 horas para calcular el aclaramiento de creatinina convencional. En los restantes, usar creatinina plasmática y aplicar las fórmulas para el cálculo del filtrado glomerular.

• Peso corporal extremo (índice de masa corporal < 19/kg/m2 o >35.)• Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, parálisis, pérdida de masa muscular).• Insuficiencia renal aguda.• Embarazo.• Hepatopatía grave.

4. La excreción urinaria de proteínas debe valorarse como el cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina, preferiblemente en la primera orina de la mañana. Este cociente representa una buena estimación de la proteinuria y evita utilizar la recogida de orina de 24 horas.

• Cociente albúmina/creatinina < 30 mg/g se considera normal.• Cociente albúmina/creatinina 30- 300 mg/g se considera microalbuminuria.• Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g se considera proteinuria.

Al recoger la muestra se debe descartar procesos agudos que alteren el resultado (fiebre, infección urinaria, insuficiencia cardiaca, neumonías…)y además se debe confirmar en dos determinaciones.

5. La enfermedad renal crónica representa un factor de riesgo vascular independiente y aditivo. El riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta con el estadio evolutivo de la enfermedad renal crónica y es muy superior al riesgo de progresión a insuficiencia renal avanzada. Por lo tanto es recomendable su detección y control en el contexto de la valoración y manejo global del riesgo cardiovascular.

6. Los grupos de pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica y a los que se debe realizar cribados son:• Mayores de 60 años, Hipertensos , Diabéticos, Pacientes con enfermedad cardiovascular o con antecedentes familiares de enfermedad renal.El cribado consiste en evaluar del filtrado glomerular con fórmulas, sedimento y cociente albúmina/creatinina en orina aislada al menos una vez al año.

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7. La derivación al Servicio de Nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad renal crónica, la edad del paciente y la aparición de signos de alarma (deterioro progresivo de función renal, indice albumina/creatinina ≥ 500 mg/g, sedimento patológico). En líneas generales:

• Edad mayor de 70 años, enfermedad renal crónica estadio 1-3 (filtrado glomerular ≥ 30 ml/min) e indice albúmina/cr < 500 mg/g: Se deberán seguir en Atención Primaria sin necesidad de derivar, siempre que se mantenga adecuado control de la presión arterial y del resto de factores de riesgo cardiovascular ( FRCV )y no aparezcan signos de alarmas. No olvidar que a partir de 70 años de forma fisiológica, por el envejecimiento, se produce un descenso de filtrado glomerular de 1 ml/año de forma que tendremos muchos pacientes con ERC estadio 3 ( FG 59 a 30 ml/min).

• Edad menor de 70 años, enfermedad renal crónica estadio 1-3A (filtrado glomerular ≥ 45/min) e indice albúmina/cr < 500 mg/g: Seguir en Atención Primaria, siempre que se mantenga adecuado control de la presión arterial y del resto de FRCV, y no aparezcan signos de alarmas.

• Edad menor de 70 años, enfermedad renal crónica estadio 3B ( filtrado glomerular < 45 ml/min ) independiente de indice albumina/cr: remitir al Servicio de Nefrología para valoración y se seguirán en consulta de Nefrología conjuntamente con el médico de Atención Primaria.

• Estadio 4-5: remitir al Servicio de Nefrología en todos los casos. Los paciente > 80 años con FG > 20 ml/m estables e índice albúmina/Cr < 500 mg/ g , y más si tienen comorbilidades importantes , se podrían seguir en A.P con ayuda del nefrólogo interconsultor para las dudas de manejo.

Se adjunta algoritmo de actuación detallado.

8. Hay determinados pacientes que aunque no se remitan a Nefrología si tienen indicación de solicitud de ecografía desde Atención Primaria y si se objetiva datos patológicos en vía urinaria remitir a Urología:

-FG< 45 mil/min en varón > 60 años.-Sintomatología de obstrucción tracto urinario.-Hematuria macroscópica.

9. En el abordaje global de los pacientes con enfermedad renal crónica debe ponerse especial atención en el control de los factores de riesgos clásicos y los objetivos terapéuticos a lograr son los deseados para la RCV muy ALTO:

• Presión arterial < 140/90 mmHg , en presencia de álbuminuria (cociente albúmina/ Cr > 300) se sugiere un objetivo más estricto PA ≤ 130/80 mmHg si lo tolera y nunca D < 60 .En pacientes > 80a o con mucha patología ateroesclerótica a distintos niveles, ser prudentes e individualizar.

• Reducción de la proteinuria (con el objetivo de cociente albúmina/creatinina < 500 mg/g) con IECAS o ARAII. No usar doble bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona, sobre todo en mayores de 70.

• Control de dislipemia: LDLc < 100 mg/dl, HDLc > 40 mg/dl . Si DM tipo2 o FG < 45 mil/min, más estrictos y LDL < 70.

• Control de diabetes mellitus: Hgl < 7% ( si <70 a , menos de 10 años de evolución y no complicaciones CV Hb gl < 6.5% y si > 70 a, más de 10 años de evolución y complicaciones CV Hb gl < 7.5 % )

• Dejar de fumar ( se puede usar Tto farmacológico reduciendo dosis al 50% si FG< 30 ml/min).• Además, en estadios 3-5 (FG < 60 ml/min ) debe ponerse especial atención en evitar la yatrogenia:

-Ajustar los fármaco al filtrado glomerular,especialmente en ancianos. -Evitar, en la medida de lo posible, la utilización de antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Si dolor paracetamol o tromadol.-Usar con precaución la Metformina y los antidiabético orales de eliminación renal, evitando su introducción con filtrado glomerular < 45 ml/. Si ya los toma, puede seguir con ellos reduciendo dosis un 50 % hasta que FG < 30 ml/min que hay que suspenderlos. Se puede usar Repaglidina preingesta e Incretinas a dosis ajustada en ERC 4-5 ( reducción 50 % excepto Linagliptina que no precisa ajuste)-Evitar la asociación no controlada de fármacos que retienen potasio: IECAS, ARA II, Aliskiren, diuréticos ahorradores de K, AINES, Betabloqueantes.

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10. Con esto se quiere dar una serie de recomendaciones para el screning y seguimiento de los pacientes con enfermedad renal crónica en el Área de Salud de Lanzarote, generalizándose en nuestro laboratorio el cálculo automático por fórmulas del filtrado glomerular y una serie de recomendaciones según el resultado

Así la forma de actuar según los resultados del filtrado glomerular obtenido mediante fórmulas en el laboratorio, y siempre refiriéndose a pacientes estables (no ingresado con procesos agudos, ni con procesos intercurrentes agudos ambulantes etc.):

• Filtrado glomerular ≥ 60 ml/min: filtrado glomerular estimado normal o compatible con enfermedad renal crónica estadio 1 o 2. En pacientes de riesgo ( mayor de 60 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, antecedentes familiares de enfermedad renal, enfermera cardiovascular establecida) solicitar sedimento y cociente albúmina/creatinina en orina aislada. En el resto no hace falta y se asume que no existe enfermedad renal.• Filtrado glomerular < 60 ml/min aparecerán como dato numérico y actuar según algoritmo que se adjunta.