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PLAN DE PREPARACIÓN Y RESPUESTA FRENTE AL VIRUS CHIKUNGUNYA EN EL ECUADOR

Lineamientos para vigilancia epidemiológica, diagnóstico y atención a pacientes.

DNVE 01/08/2014

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

SUBSECRETARIA NACIONAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD

PÚBLICA

DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Procedimientos operativos para el manejo de casos sospechosos y confirmado de enfermedad por virus del Ébola 2

CONTENIDO

1. ANTECEDENTES Y SITUACION EPIDEMIOLÓGICA. ................................................................... 4

2. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y RIESGO PAIS ......................................................................... 4

3. LINEAMIENTOS PARA VIGILANCIA Y DIAGNÓSTICO DEL EVENTO........................................... 5

Período de incubación y formas de Transmisibilidad ................................................................. 6

Definición de caso ....................................................................................................................... 7

Reporte de casos ......................................................................................................................... 7

Proceso de investigación ............................................................................................................. 8

LABORATORIO ........................................................................................................................... 10

INVESTIGACIÓN DE CAMPO: ..................................................................................................... 12

MEDIDAS DE CONTROL ............................................................................................................. 12

4. LINEAMIENTOS PARA MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO ................................................... 14

Manifestaciones clínicas de la enfermedad .............................................................................. 14

Características de la Fase aguda................................................................................................ 15

Manifestaciones atípicas ........................................................................................................... 16

Grupos de alto riesgo ................................................................................................................ 16

Diagnóstico diferencial .............................................................................................................. 17

Superposición y confusión con el dengue ................................................................................. 18

Enfermedad subaguda y crónica ............................................................................................... 18

Tratamiento ............................................................................................................................... 19

Recomendaciones para el aislamiento de los pacientes ........................................................... 20

Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta inmediata hospitalaria ..................................... 20

5. objetivos y fases del plan ...................................................................................................... 23

6. Marco legal ............................................................................................................................ 24

7. DISEÑO, VALIDACION Y APROBACIÓN DEL PLAN .................................................................. 24

8. PLAN DE PREPARACION Y RESPUESTA FRENTE AL VIRUS CHIKUNGUNYA ......................... 24

Anexo 1. MAPAS DE RIESGO DE F. CHIKUNGUNYA POR DISTRITOS Y LOCALIDADES DE RIESGO

................................................................................................................................................... 31

Anexo 2. Comparación entre las características clínicas y de laboratorio de las

infecciones por virus chikungunya y dengue ..................................................................... 32

Enfermedades o agentes a considerar en el diagnóstico diferencial de CHIK. ......................... 32


Anexo 3. Formulario de Notificación y Cierre de Caso Epi 1 Individual .................................... 34

Anexo 4. Ingreso de Caso Sospechoso al VIEPI ......................................................................... 35

REFERENCIAS ............................................................................................................................. 36


PLAN DE PREPARACIÓN Y RESPUESTA FRENTE AL VIRUS CHIKUNGUNYA EN EL ECUADOR

1. ANTECEDENTES Y SITUACION EPIDEMIOLÓGICA.

La fiebre chikungunya es una enfermedad emergente transmitida por mosquitos y causada por un

alfavirus, el virus chikungunya. Esta enfermedad es transmitida principalmente por los mosquitos

Aedes aegypti y A. albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisión del dengue.1

Generalmente dura entre cinco y siete días, y aunque el cuadro clínico es similar al dengue (fiebre

de hasta 39 ºC, cefalea, eritema), produce frecuentemente dolores articulares graves, a menudo

incapacitantes, que a veces persisten mucho más tiempo. Raramente pone en peligro la vida del

paciente. La enfermedad carece de tratamiento específico, pero se pueden utilizar analgésicos

(paracetamol) o antiinflamatorios no esteroidales (ibuprofeno o naproxeno) para reducir el dolor y

la tumefacción. Debe evitarse la aspirina.1

2. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y RIESGO PAIS

Las epidemias de chikungunya han mostrado históricamente una presentación cíclica, con

períodos interepidémicos que oscilan entre 4 y 30 años. Los primeros casos autóctonos en el

continente fueron reportados el 6 de diciembre del 2013 en la Isla San Martín. Desde el año 2004,

el chikungunya ha expandido su distribución geográfica mundial, provocando epidemias

sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y África En América Latina, según el reporte de la OPS

hasta la semana epidemiológica No.40 (26 de septiembre del 2014), la trasmisión autóctona se ha

reportado en Venezuela (328 casos) y Colombia que registra desde septiembre 78 casos confirmados y 4619

casos sospechosos. Casos importados (casos cuya infección se produjo en otro país) han s registrados en

casi todos los países de la región1.

Casos autóctonos se han presentado en Venezuela (303 casos) y a partir de la SE 37 también se

reportó casos autóctonos en Colombia (4 casos).

El riesgo de que el virus CHIKV se introduzca es en “todo el país” especialmente en ciudades con mayor movimiento migratorio, sin embargo el riesgo de autoctonía es mayor en las poblaciones locales con presencia de mosquitos vectores, especialmente en áreas tropicales y subtropicales donde A. aegypti, uno de los principales vectores del chikungunya, está ampliamente distribuido. La tasa incidencia de dengue en el Ecuador para el año 2012 fue de 122,26 casos por 100.000 habitantes, en el año 2013 fue del 86 por 100.000 habitantes, y en lo que va del año 2014 es de 85,2 por 100.000 habitantes, siendo más prevalente en las provincias de la región costa y oriente (Guayas, Manabí, Los Ríos, El Oro, Esmeraldas, Santa Elena, Sucumbíos, Napo, Orellana, Santo

1 Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Number of Reported Cases of Chikungunya Fever in the Americas, by Country or Territory 2013-2014 (to week noted). Epidemiological Week / EW 34 (Updated 22 August 2014). Encontrado en: file:///G:/EPIDEMIOLOGIA/VECTORIALES/Fiebre%20chikungunya/2014-aug-22-cha-CHIKV-authoch-imported-cases-ew-34.pdf Información actualizada, con respecto a los casos de F. Chikungunya, se puede encontrar en el siguiente link: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=343&Itemid=40931&lang=en

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=343&Itemid=40931&lang=en


Domingo de los Tsáchilas, Morona Santiago, Pichincha, Bolívar, y Cañar), lo cual está asociado a un alto índice de infestación del vector A. aegypti.1,1

Esta amplia distribución de vectores competentes, sumada a la falta de exposición al chikungunya

de la población americana, pone a la Región en riesgo de introducción y diseminación del virus.

Los grandes brotes resultantes podrían colapsar los sistemas de atención de salud existentes y la

infraestructura de salud pública, y potencialmente entorpecer algunos aspectos de la organización

social.1

Riesgo País. El riesgo está determinado por la existencia de una o más de las siguientes condiciones que pueden encontrarse en la mayor parte de las zonas subtropicales y tropicales del Ecuador.

Existencia de vectores competentes para la transmisión como el Aedes

Falta de memoria inmunológica en la población humana

Circulación del virus en los países vecinos

Manejo inadecuado de la basura

Uso de materiales no biodegradables

Falta de planificación para el crecimiento urbano

Falta de servicios sanitarios básicos en sitios de riesgo

Alta movilidad humana (mayor flujo de viajeros) desde los países con circulación activa del virus

Falta de experticia en el diagnóstico laboratorial del virus y en el manejo clínico de casos

De acuerdo a la experiencia en otros países en los primeros meses del 2014, la contingencia que

podría causar es sobre todo la sobrecarga de los servicios de salud por aumento de las consultas

de personas con fiebre y manifestaciones articulares (dolor, inflamación e impotencia funcional)

en fase aguda, además de los requerimientos especiales de aquellas personas con formas sub

agudas y crónicas. Las principales secuelas crónicas se manifiestan por los dolores articulares

crónicos que pueden persistir hasta los 2 a 3 años.

Se han desarrollado mapas de identificación de distritos y localidades de mayor riesgo de

presencia de F. Chikungunya (anexo 1).

3. LINEAMIENTOS PARA VIGILANCIA Y DIAGNÓSTICO DEL EVENTO

CHIKUNGUNYA CIE-10 A 92.0

DESCRIPCIÓN: La fiebre chikungunya (CHIK) o artritis epidémica chikungunya es una enfermedad emergente, causada por un alfavirus, el virus chikungunya (CHIKV). Esta enfermedad es transmitida por la picadura los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisión del dengue.


La amplia distribución de vectores competentes, sumada a la falta de exposición al chikungunya de la población americana, pone al Ecuador en riesgo de introducción y diseminación del virus. Los grandes brotes resultantes podrían colapsar los sistemas de atención de salud existentes y la infraestructura de salud pública, y potencialmente entorpecer algunos aspectos de la organización social.

MODALIDAD DE VIGILANCIA TIPO DE VIGILANCIA

Activa – ante la notificación de un caso sospechosos

NOTIFICACIÓN Periodicidad.- Inmediata Tipo.- Individual Instrumentos .- Formulario de notificación y cierre de caso EPI 1 Individual

INVESTIGACIÓN Instrumentos.- Ficha de Investigación clínica epidemiológica Ficha de Búsqueda Activa Comunitaria

CADENA EPIDEMIOLÓGICA

Período de incubación y formas de Transmisibilidad

PERÍODO DE INCUBACIÓN: Los mosquitos adquieren el virus a partir de un huésped virémico y a

los 10 días puede transmitirlo a una persona susceptible, quien iniciará los síntomas después de un

período de incubación intrínseca de 3 a 7 días (rango: 1 a 12 días).

PERÍODO Y FORMAS DE TRANSMISIBILIDAD: no hay transmisión de persona a persona. Mecanismo principal es la picadura de mosquitos Aedes aegypti ampliamente distribuidos en el país, siendo el mismo vector que transmiten el dengue. El período infectante para el mosquito –

Chikungunya es un virus ARN genero

Alfavirus de la familia Togaviridae,

transmitido por vectores (arvovirus)

Se transmite por la picadura del mosquito

Aedes aegypti o Aedes albopictus especie con

mayor actividad hematófaga dos horas después

del amanecer y varias horas antes de la puesta

del sol. Otras formas de trasnmision: vertical,

transfuncional y por accidentes de laboratorio

Ser humano. Las mujeres embarazadas, los

niños (as) menores de 2 años, adultos mayores

(65 años y más), y otras condiciones de

morbilidad pre-existentes incrementan el

riesgo.

Piel

Ser humano

Piel


desde el ser humano – se produce durante la viremia que generalmente dura desde 1 día antes de la aparición de los síntomas hasta el cuarto o quinto día de evolución clínica. Una vez infectado el mosquito, puede transmitir el virus durante toda su vida (30 a 40 días). Puede existir transmisión transplacentaria de madre virémica al recién nacido durante el parto, causando infección hasta un 50% de los recién nacidos quienes pueden presentar formas graves de la enfermedad. Falta evidencia pero pueden ocurrir abortos en el primer trimestre. El bebé no adquiere inmunidad a través de la madre. Otras vías son: Pinchazo con aguja o Exposición en laboratorio

DEFINICIÓN DE CASO

Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5ºC (101,3ºF) y artralgia severa o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones médicas, y que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas2. Caso confirmado: cualquier caso sospechoso con resultado positivo a cualquiera de las siguientes pruebas específicas para CHIK3:

Aislamiento viral.

Detección de ARN viral por RT-PCR.

Detección de IgM en una sola muestra de suero (recogida durante la fase aguda o convaleciente).

Aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos específicos para CHIKV (muestras recogidas con al menos dos a tres semanas de diferencia). Seroconversión (ELISA IgM/IgG)

Nota: cuando se demuestre autoctonía y se observa un incremento de los casos locales (epidemia), la confirmación de los mismos podrá ser clínica más la aplicación del criterio de Nexo Epidemiológico.

Reporte de casos

2 Entre el 3 y 28 % de la población tienen infecciones asintomáticas, los cuales contribuyen a la diseminación

de la enfermedad. Se trata de una nueva enfermedad por lo que toda la población en el país, niños, mujeres y hombres son susceptibles de adquirir la infección. Luego las personas expuestas al virus desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección. 3 Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas confirmatorias enumeradas

anteriormente. El vínculo epidemiológico puede ser suficiente


* Diagnóstico diferencial de dengue otras enfermedades (ver anexo 2)

Proceso de investigación

Lineamientos de notificación de casos:

Unidades Operativas:

El evento actualmente se encuentra ingresado en el SIVE alerta, por ello:

Todo caso sospechoso captado por unidades operativas de la red deberá ser notificado

inmediatamente al MSP, a través del SIVE alerta (sistema informático VIEPI), siguiendo las

directrices del SIVE alerta como evento individual. Las Coordinaciones Zonales y Distritos

realizarán las respectivas coordinaciones con los equipos de control vectorial, para

garantizar el control inmediato y cortar la cadena de transmisión vectorial, además

medidas establecidas de protección vectorial al paciente sospechoso.

Una vez captado el caso sospechoso se deberá notificar por la vía de comunicación más

rápida, se respetaran los flujos de información del SIVE- Alerta, para la comunicación al

nivel nacional4.

Investigación epidemiológica:

Una vez detectado el caso sospechoso se procederá a la investigación epidemiológica y se

utilizarán los mismos procedimientos y herramientas establecidos en el SIVE-Alerta. Se utilizará

para ello las herramientas de investigación epidemiológica (ficha de investigación) así como las

“Directrices para el trabajo operativo en investigación de campo”. Se notificará todo caso

4 Contactos a nivel nacional para notificación de casos sospechosos de Fiebre Chikungunya:

[email protected], [email protected],

mailto:[email protected]



sospechoso inmediatamente y se procederá a la búsqueda de contactos potenciales y

comunicación inmediata a los equipos de control vectorial al caso sospechoso (medidas de

protección personal: toldo, repelente, ropas protectoras) e intervenciones domiciliarias y

comunitarias.

El Distrito activará su Equipo de Pronta Respuesta (EPR) junto con la Zona quienes iniciarán la

investigación del caso en coordinación con el EPR nacional. Los equipos deberán contar con la

presencia prioritaria de un representante de Vigilancia Epidemiológica y un representante de

Estrategias de Prevención y Control (además personal SNEM donde se cuente).

Ingreso al aplicativo Informático del SIVE-Alerta:

Para la notificación se ha incluido el evento Chikungunya en el aplicativo informático VIEPI, y se

utilizarán el EPI individual, con su comunicación inmediata.

Lineamientos de notificación de casos:

Unidades Operativas:

El evento actualmente se encuentra ingresado en el SIVE alerta, por ello:

Todo caso sospechoso captado por unidades operativas de la red deberá ser notificado

inmediatamente al MSP, a través del SIVE alerta (sistema informático VIEPI), siguiendo las

directrices del SIVE alerta como evento individual. Las Coordinaciones Zonales y Distritos

realizarán las respectivas coordinaciones con los equipos de control vectorial, para

garantizar el control inmediato y cortar la cadena de transmisión vectorial, además

medidas establecidas de protección vectorial al paciente sospechoso.

Una vez captado el caso sospechoso se deberá notificar por la vía de comunicación más

rápida, se respetaran los flujos de información del SIVE- Alerta, para la comunicación al

nivel nacional5.

Investigación epidemiológica:

Una vez detectado el caso sospechoso se procederá a la investigación epidemiológica y se

utilizarán los mismos procedimientos y herramientas establecidos en el SIVE-Alerta.

El Distrito activará su Equipo de Pronta Respuesta (EPR) junto con la Zona quienes iniciarán la

investigación del caso en coordinación con el EPR nacional. Todo caso sospechoso deberá cumplir

con el proceso de investigación, a través de las herramientas establecidas en el SIVE Alerta, con

énfasis en la búsqueda de contactos potenciales.

Ingreso al aplicativo Informático del SIVE-Alerta:

Para la notificación se ha incluido el evento Chikungunya en el aplicativo informático VIEPI, y se

utilizarán el EPI individual. (Anexo 3 y 4)

5 Contactos a nivel nacional para notificación de casos sospechosos de Fiebre Chikungunya:

[email protected], [email protected],




LABORATORIO

El INSPI como laboratorio de referencia realizará la detección del CHIKV de TODAS las muestras que llegan de los diferentes centros de salud, con sospecha de CHIKV en ficha epidemiológica (pacientes que cumplan definición de caso). A su vez, y al mismo tiempo, desde las respectivas zonas de salud, se realizarán las otras pruebas diagnósticas probables de dengue u otros eventos endémicos. Una vez que se declaré la autoctonía del evento y su transmisión local elevada, se considera casos positivos por criterio de nexo epidemiológico. El INSPI podrá realizar los siguientes tipos de pruebas para el análisis de las muestras, dependiendo de la fecha de inicio de síntomas por lo que este dato debe estar consignado adecuadamente en la ficha epidemiológica (EPI1 individual).

a) Aislamiento viral: Tipo de muestra: sangre venosa periférica.

Toma de muestra: para aislamiento viral, detección de ARN viral (RT_PCR) para la detección de

ARN del CHIKV, la muestra debe ser tomada entre el 1er al 8vo día de iniciada la signo-

sintomatología. Muestra de 3mL a 5mL de sangre sin anticoagulante, en tubo estéril,

inmediatamente dejar a + 4°C hasta que se retraiga el coágulo, centrifugar y separar el suero.

Conservarlo en refrigeración a + 4°C procedimiento que es responsabilidad del laboratorio de

referencia nacional.

b) Detección de anticuerpos:

Todo paciente que cumpla con la definición de caso Tipo de muestra: sangre venosa periférica.

Toma de muestra: Para la detección de anticuerpos IgM e IgG (prueba serológica con técnica de

microelisa y de neutralización por reducción de placa), la muestra se debe tomar a partir del 6to

día de iniciada la sintomatología, donde se observa un incremento de los valores de IgG.

EL diagnóstico serológico puede hacerse por demostración de anticuerpos específicos para CHIKv

o por aumento de cuatro veces en el título entre las muestras de fase aguda y fase

convaleciente.

Figura N° 1. Viremia y respuesta inmune después de la infección por chikungunya*

ufp/ml

ELISA

6 P/N

10

CHIK

IgM 20

Viremia

Ac. IgG Neutralizantes


2

-14 to -2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Días desde el inicio de la enfermedad

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE CHIKUNGUNYA

Recolección, almacenamiento y transporte de muestras Muestra: Suero Momento de recolección: Fase aguda: durante los primeros ocho días de la enfermedad; fase convaleciente: 10−14 días después de la recolección de la muestra de la fase aguda, con la finalidad de establecer cambios en la titulación de IgM e IgG. Para la recolección del suero: • Recoger de forma aséptica 4−5 ml de sangre venosa en un tubo o vial, y mantener a una temperatura de refrigeración (no congelar). El paciente puede o no estar en ayunas. • Permitir que la sangre se coagule temperatura ambiente, centrifugar 2.000 rpm para separar el suero. Recolectar el suero en un vial limpio y seco. • Todas las muestras clínicas deben estar acompañadas de información clínica y Epidemiológica. Transporte de muestras: • Transportar las muestras al laboratorio 2°-8°C lo más rápidamente posible. • No congelar la sangre total, ya que la hemólisis puede interferir con los resultados de las pruebas serológicas. • Si se prevé una demora mayor a 24 horas para el envío de las muestras al laboratorio, el suero debe separarse y conservarse refrigerado. • Las muestras de suero para aislamiento viral y diagnóstico molecular se deben conservar congeladas (a −20°C para almacenamiento a corto plazo o a −70°C para almacenamiento a largo plazo). Recepción de la muestra por parte del Laboratorio de referencia (INSPI Guayaquil)


INVESTIGACIÓN DE CAMPO:

Ante todo caso confirmado de F. Chikungunya, proceder a verificar si se trata de un Brote y proseguir con los

pasos de investigación de brote:

1. Si se trata de un brote seguir los pasos establecidos en la pag. 22

2. Elaborar curvas epidémicas para ir vigilando el comportamiento en la aparición de los casos,

verificar si se trata del primer caso y si no se habían registrado casos anteriormente. Es preciso verificar el

cuadro clínico y explorar los antecedentes de desplazamiento del paciente por alguna zona con transmisión

activa de la enfermedad, contacto con personas con cuadros febriles o con casos confirmados con CHIKV

por laboratorio de forma que sea posible establecer si se trata de un caso importado o de un caso autóctono

para proceder a las investigaciones entomológicas respectivas en el área.

Ante la aparición de casos es necesario realizar investigación de campo para establecer las condiciones que

han permitido la transmisión de la enfermedad, para orientar las acciones de control, así como las de

vigilancia virológica y entomológica que sean necesarias. (55)

3. Organizar el trabajo de campo; solicitar apoyo al equipo del SNEM para la verificación de otras

variables como índices vectoriales.

4. En caso de formas graves, hacer uso de la ficha de investigación y tomar en cuenta el ingreso de

casos expuestos en la zona, para establecer los riesgos de agravamiento o fallecimiento de casos, para

hipótesis de investigación y medidas de control.

6. Monitorear el comportamiento, mediante el cambio en la tendencia de la curva epidémica, para

evidenciar el descenso de la tendencia. Si se observa que no se disminuye la tendencia, verificar otras

posibles fuentes o factores que fueron tomados en cuenta.

7. En todos los casos leves y graves, es necesario investigar los antecedentes personales en los cuales

se establezca la demanda de atención médica previa, el tipo de medicación y recomendaciones dadas al

paciente sobre la identificación de signos de alarma y en qué momento buscar nuevamente atención

médica, el tiempo transcurrido entre el inicio de la sintomatología y la consulta médica. (55).

MEDIDAS DE CONTROL

Capacidad de respuesta inmediata en los establecimientos de salud

En el punto máximo de un brote si se presenta una gran cantidad de casos sospechosos en poco

tiempo, existe el riesgo de acumulación de pacientes sintomáticos que buscan atención de salud. En

este contexto se incrementa la demanda que puede hacer colapsar el sistema de servicios de salud.

Los centros de salud de los diferentes niveles deben estar preparados para esta eventual situación.

Se deberán fortalecer los sistemas de triaje en cada nivel de atención para facilitar el flujo de

pacientes y disminuir la carga sobre el sistema de atención sanitaria.


Una medida clave que debe considerarse en todos los niveles, es la instauración de medidas

adecuadas para el control del mosquito en las inmediaciones. Si no se toma esta medida, los

pacientes con infección aguda por CHIKV pueden servir como fuente de infección para otros

pacientes y para los trabajadores sanitarios a través de la picadura del mosquito.

Además, se debe considerar el establecimiento de áreas de atención y, en caso necesario,

internamiento para pacientes con sospecha de infección por CHIK (por ej., establecer salas de

atención para pacientes con CHIK con mallas y/o mosquiteras).

Se debe prestar atención a la implementación de medidas de bioseguridad para proteger a los

trabajadores de salud.

Factores de riesgo asociados

Para evitar la infección de otras personas en la vivienda, la comunidad o el hospital, debe evitarse

que el paciente con CHIK aguda sea picado por mosquitos A. aegypti o A. albopictus durante la

fase virémica, que generalmente es la primera semana de la enfermedad.

Es altamente recomendable la protección con mosquiteros tratados con insecticida (TI) o

permanecer en un lugar protegido con mallas. Además, los médicos o trabajadores sanitarios que

visiten a pacientes infectados por CHIKV deben evitar las picaduras de mosquitos usando

repelente contra insectos y usando mangas y pantalones largos.

Se recomienda medidas de bioseguridad, debido a que se ha identificado una infección por CHIK

de un profesional sanitario que se pinchó accidentalmente con la aguja de un paciente. Varios

trabajadores de laboratorio también contrajeron la infección por CHIKV después de manipular

sangre infectada. Estas exposiciones indican que puede ocurrir transmisión por contacto directo.


4. LINEAMIENTOS PARA MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO

Objetivos

Objetivo General:

Brindar los conocimientos al personal de salud para el diagnóstico, manejo clínico y rehabilitación

del paciente con fiebre por Chikungunya, que permitan la identificación temprana de las formas

típicas, atípicas y severas, en especial a los grupos de riesgo

Objetivos Específicos:

a) Asegurar el manejo clínico de los casos bajo criterios estandarizados, que permita utilizar racional y eficientemente los recursos disponibles y asegurar los resultados de un tratamiento oportuno, eficaz y efectivo.

b) Cumplir con los procedimientos para el manejo y la rehabilitación de los pacientes que lo requieran según los niveles de atención definidos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD

El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica. La enfermedad aguda dura entre 3

y 10 días, generalmente se caracteriza por inicio súbito de fiebre alta (típicamente superior a 38.5º

C) y dolor articular severo. Lo fundamental es la afectación articular del tipo artrítico.

Otros signos y síntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgia, nauseas, vómitos,

poliartritis, rash y conjuntivitis. La etapa sub aguda puede durar hasta los 90 días y se caracteriza

por la afectación articular discapacitante y en la etapa crónica la característica.


CARACTERÍSTICAS DE LA FASE AGUDA

(Desde el inicio de la fiebre hasta el décimo día)

La fiebre generalmente dura entre unos días y una semana. Puede ser continua o intermitente,

pero una disminución de la temperatura no se asocia a empeoramiento de los síntomas.

Ocasionalmente, la fiebre puede acompañarse de bradicardia relativa.

Los síntomas articulares generalmente son simétricos y ocurren con más frecuencia en manos y

pies, pero también pueden afectar articulaciones más proximales. También se puede observar

tumefacción, asociada con frecuencia a tenosinovitis. A menudo los pacientes están gravemente

incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la inflamación y la rigidez. Muchos pacientes no pueden

realizar sus actividades habituales ni ir a trabajar, y con frecuencia están confinados al lecho

debido a estos síntomas.

El rash aparece generalmente entre dos a cinco días después del inicio de la fiebre en

aproximadamente la mitad de los pacientes. Es típicamente maculopapular e incluye tronco y

extremidades, aunque también puede afectar palmas, plantas y rostro. El rash también puede

presentarse como un eritema difuso que palidece con la presión. En los niños pequeños, las

lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutáneas más comunes. No se observan hallazgos

hematológicos patognomónicos

No se observan hallazgos hematológicos patognomónicos significativos en las infecciones por

CHIKV. Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir ligera trombocitopenia

(>100.000/mm3), leucopenia y pruebas de función hepática elevadas. La velocidad de

sedimentación globular y la proteína C reactiva están generalmente elevadas.

Frecuencia de los síntomas de infección aguda por CHIKV

Síntoma o signo Rango de Frecuencia

(% de pacientes sintomáticos)

Fiebre 76 – 100

Poliartralgias 71 -100

Cefalea 17 – 74

Mialgias 46 - 72

Dolor de espalda 34 - 50

Náuseas 50 - 69

Vómitos 4 - 59

Rash 28 - 77

Poliartritis 12 - 32

Conjuntivitis 3 - 56


MANIFESTACIONES ATÍPICAS

Aunque la mayoría de las infecciones por CHIKV se manifiestan con fiebre y artralgias, también

pueden ocurrir manifestaciones atípicas. Estas manifestaciones pueden deberse a efectos directos

del virus, la respuesta inmunológica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos.

Manifestaciones atípicas de la infección por CHIKV.

Neurológico Meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, síndrome de

Guillain-Barré, síndrome cerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía

Ocular Neuritis óptica, iridociditis, epiescleritis, retinitis, uveitis

Cardiovascular Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias,

inestabilidad hemodinámica

Dermatológico Hiperpigmentación fotosensible, úlceras intertriginosas similares a

úlceras aftosas, dermatosis vesoculobulosas

Renal Nefritis, insuficiencia renal aguda

Otros

Disgracias sangrantes, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis,

pancreatitis, síndrome de secreción inadecuada de hormona

antidiurética (SIADH), hipoadrenalismo

GRUPOS DE ALTO RIESGO

El CHIKV puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades. Sin embargo, se considera que la

presentación clínica varía con la edad, siendo los individuos muy jóvenes (neonatos) y los

ancianos, más propensos a desarrollar formas más graves. Además de la edad, se han identificado

las comorbilidades (enfermedades subyacentes) como factores de riesgo para una evolución

desfavorable.

En la mayoría de las infecciones por CHIKV que ocurren durante el embarazo el virus no se

transmite al feto. Sin embargo, existen reportes puntuales de abortos espontáneos después de

una infección por CHIKV en la madre. El riesgo más alto de transmisión parece producirse cuando

la mujer está infectada en el periodo intraparto, momento en el que la tasa de transmisión vertical

puede alcanzar un 49%. Los niños generalmente nacen asintomáticos y luego desarrollan fiebre,

dolor, rash y edema periférico. Aquellos que se infectan en el periodo intraparto también pueden

desarrollar enfermedad neurológica (por ej., meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca,

edema cerebral y hemorragia intracraneana), síntomas hemorrágicos y enfermedad del

miocardio.30 Los hallazgos de laboratorio anormales incluyen pruebas de función hepática

elevadas, recuentos bajos de plaquetas y linfocitos, y disminución de los niveles de protrombina.


Los neonatos que sufren enfermedad neurológica generalmente desarrollan discapacidades a

largo plazo.31 No hay evidencia de que el virus se transmita a través de la leche materna. Los

adultos mayores son más propensos a experimentar enfermedad atípica grave y muerte. Los

individuos >65 años presentaron una tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los adultos más

jóvenes (<45 años). Aunque no está claro por qué los adultos mayores tienen más riesgo de

enfermedad grave, puede deberse a que presentan con mayor frecuencia enfermedades

concomitantes subyacentes o respuesta inmunológica disminuida.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La fiebre, con o sin artralgias, es una manifestación atribuible a muchas otras enfermedades. La

CHIK puede presentarse de forma atípica o puede coexistir con otras enfermedades infecciosas

como el dengue o la malaria. Las enfermedades a ser consideradas en el diagnóstico diferencial

pueden variar en relación a algunas características epidemiológicas relevantes, tales como el lugar

de residencia, antecedentes de viajes y exposición.

Enfermedades o agentes a considerar en el diagnóstico diferencial de CHICK

Enfermedad o agente Presentación

Malaria Periodicidad de la fiebre y alteración de la conciencia

Dengue

Fiebre y dos o más de los siguientes signos o síntomas: dolor

retro-orbital u ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias,

leucopenia o manifestaciones hemorrágicas. Ver la selección y

la tabla siguiente para más información sobre el dengue.

Leptospirosis

Mialgia severa localizada en los músculos de la pantorrilla y

congestión conjuntival/ o hemorragia subconjuntival con o sin

ictericia u oliguria. Considerar antecedentes de contacto con

agua contaminada.

Infecciones por alfavirus (virus

Mayaro, Ross river, Barmah

Forest, O'nyong nyong y Sindbis)

Presentación clínica similar a CHIK; recurrir a antecedentes de

viajes y áreas conocidas de Mayaro en las Américas.

Artritis post-infección

(incluyendo fiebre reumática)

Artritis en una o más articulaciones, generalmente grandes,

debido a enfermedad infecciosa como clamidia, shigella y

gonorrea. La fiebre reumática se presenta más comúnmente en

niños como poliartritis migratoria que afecta sobre todo a

articulaciones grandes. Considerar título de antiestreptolisina O

(ASLO) y antecedentes de dolor de garganta junto con los

criterios de Jones para el diagnóstico de fiebre reumática.

Artritis reumatoidea juvenil Comienzo abrupto de fiebre y compromiso articular

subsecuente en niños


SUPERPOSICIÓN Y CONFUSIÓN CON EL DENGUE

Se debe distinguir la CHIK del dengue, que puede tener una evolución más tórpida, ocasionando

inclusive la muerte. Ambas enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un mismo paciente.

Observaciones realizadas durante brotes previos en Tailandia y la India, revelan las características

principales que distinguen la CHIK del dengue. En la CHIK rara vez se observan shock o hemorragia

severa; el inicio es más agudo y la duración de la fiebre es mucho menor. En la CHIK el rash

maculopapular también es más frecuente que en el dengue. Si bien en ambas enfermedades los

pacientes pueden padecer dolor corporal difuso, el dolor es mucho más intenso y localizado en las

articulaciones y tendones en la CHIK que en el dengue.

Comparación entre las características clínicas y de laboratorio de las infecciones por virus

chikungunya y dengue

Características clínicas y de

laboratorio

Infección por virus de

chikungunya Infección por virus del dengue

Fiebre (>39oC o 102oF +++ ++

Mialgias + ++

Artragias +++ +/-

Cefalea ++ ++

Rash ++ +

Discracias sangrantes +/- ++

Shock - +

Leucopenia ++ +++

Neutropenia + +++

Linfopenia +++ ++

Hematocrito elevado - ++

Trombocitopenia + +++

Frecuencia media de los síntomas a partir de estudios donde las dos enfermedades se

comportaron directamente entre pacientes que solicitaron atención sanitaria; +++ = 70-100% de

los pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0%

ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRÓNICA

Después de los primeros 10 días, la mayoría de los pacientes sentirá una mejoría en su estado

general de salud y del dolor articular. Sin embargo, posteriormente puede ocurrir una reaparición

de los síntomas y algunos pacientes pueden presentar síntomas reumáticos como poliartritis

distal, exacerbación del dolor en articulaciones y huesos previamente lesionados, y tenosinovitis

hipertrófica subaguda en muñecas y tobillos. Estos síntomas son más comunes dos o tres meses

después del inicio de la enfermedad. Algunos pacientes también pueden desarrollar trastornos

vasculares periféricos transitorios, tales como el síndrome de Raynaud. Además de los síntomas

físicos, la mayoría de los pacientes sufrirá síntomas depresivos, fatiga general y debilidad.


La enfermedad crónica se caracteriza por la persistencia de síntomas por más de tres meses. La

frecuencia con que los pacientes reportan síntomas persistentes varía sustancialmente según el

estudio y el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el seguimiento. Estudios hechos

en Sudáfrica reportan que 12%−18% de los pacientes tendrán síntomas persistentes a los 18

meses y hasta 2 a 3 años despues. En estudios más recientes de la India, la proporción de

pacientes con síntomas persistentes a los 10 meses fue de 49%. Datos de La Reunión encontraron

que hasta 80%−93% de los pacientes experimentara síntomas persistentes 3 meses después del

comienzo de la enfermedad; esta proporción disminuye a 57% a los 15 meses y a 47% a los 2 años

(F. Simone, Dpto. de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical, Hospital Militar Laveran,

Marsella, Francia, comunicación personal).

El síntoma persistente más frecuente es la artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones que

se vieron afectadas durante la etapa aguda. Generalmente no hay cambios significativos en las

pruebas de laboratorio ni en las radiografías de las áreas afectadas. Sin embargo, algunos

pacientes desarrollan artropatía/artritis destructiva, semejante a la artritis reumatoidea o

psoriasica. Otros síntomas o molestias durante la fase crónica pueden incluir fatiga y depresión.

Los factores de riesgo para la persistencia de los síntomas son la edad avanzada (>65 años), los

trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda más severa.

TRATAMIENTO

No existe un tratamiento farmacológico antiviral específico para la CHIK. Se recomienda el

tratamiento sintomático luego de excluir enfermedades más graves tales como malaria, dengue e

infecciones bacterianas.

ENFERMEDAD AGUDA

El tratamiento sintomático y de soporte incluye reposo y el uso de acetaminofén o paracetamol

para el alivio de la fiebre, e ibuprofeno, naproxeno o algún otro agente antiinflamatorio no

esteroideo (AINE) para aliviar el componente artrítico de la enfermedad. No se aconseja el uso de

aspirina debido al riesgo de sangrado en un número reducido de pacientes y el riesgo de

desarrollar síndrome de Reye en niños menores de 12 años de edad. En pacientes con dolor

articular grave que no se alivia con AINEs se pueden utilizar analgésicos narcóticos (por ej.,

morfina) o corticoesteroides a corto plazo después de hacer una evaluación riesgo-beneficio de

estos tratamientos. Se debe aconsejar a los pacientes beber grandes cantidades de líquidos para

reponer el líquido perdido por la sudoración, los vómitos y otras perdidas insensibles.


ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRÓNICA

Si bien la recuperación es el resultado esperado, el periodo de convalecencia puede ser

prolongado (en ocasiones hasta un año o más) y el dolor articular persistente puede requerir

tratamiento analgésico, incluyendo terapia antiinflamatoria prolongada. Aunque un estudio previo

sugería que el fosfato de cloroquina ofrecía algún beneficio, un ensayo clínico aleatorizado, doble

ciego y controlado con placebo no encontró un beneficio real para los síntomas articulares con

este tratamiento.46 La artritis periférica incapacitante que tiene tendencia a persistir por meses, si

es refractaria a otros agentes, puede ocasionalmente responder a los corticoesteroides a corto

plazo.38 Para limitar el uso de corticoesteroides orales se pueden usar inyecciones locales (intra-

articulares) de corticoesteroides o terapia tópica con AINEs. En pacientes con síntomas articulares

refractarios se pueden evaluar terapias alternativas como el metotrexato. Además de la

farmacoterapia, los casos con artralgias prolongadas y rigidez articular pueden beneficiarse con un

programa progresivo de fisioterapia. El movimiento y el ejercicio moderado tienden a mejorar la

rigidez matinal y el dolor, pero el ejercicio intenso puede exacerbar los síntomas.

RECOMENDACIONES PARA EL AISLAMIENTO DE LOS PACIENTES

Para evitar la infección de otras personas en la vivienda, la comunidad o el hospital, debe evitarse

que el paciente con CHIK aguda sea picado por mosquitos Ae. aegypti durante la fase viremica,

que generalmente es la primera semana de la enfermedad. Como estos mosquitos pican durante

el día, desde el amanecer hasta el crepúsculo, e incluso después del anochecer si hay luz artificial,

es altamente recomendable protegerse con mosquiteros tratados con insecticida (TI) o

permanecer en un lugar protegido con mallas. Además, los médicos o trabajadores sanitarios que

visiten a pacientes infectados por CHIKV deben evitar las picaduras de mosquitos usando

repelente contra insectos y usando mangas y pantalones largos.

Se ha identificado una infección por CHIK relacionada con el medio hospitalario en un profesional

sanitario que se pinchó accidentalmente con la aguja de un paciente con CHIK. Varios

trabajadores de laboratorio también contrajeron la infección por CHIKV después de manipular

sangre infectada. Estas exposiciones indican que puede ocurrir transmisión por contacto directo.

Sin embargo, no se han documentado otras formas de transmisión, como a través de microgotas o

partículas respiratorias.

ASISTENCIA SANITARIA Y CAPACIDAD DE RESPUESTA INMEDIATA HOSPITALARIA

En el punto máximo de un brote reciente, se identificaron 47.000 casos sospechosos en una sola

semana en una población de 766.000 También puede presentarse una acumulación de pacientes

sintomáticos que buscan atención a más largo plazo. Con tal volumen potencial de casos por

semana, es posible que se impongan grandes demandas sobre el sistema de asistencia sanitaria

durante los brotes de la enfermedad. Los centros de salud que se preparan para un posible brote

de CHIK y durante el mismo, deberán considerar una serie de pasos similares a los de la

preparación para la influenza pandémica. Se deberán tomar en cuenta los sistemas de triaje para

cada nivel de atención sanitaria para facilitar el flujo de pacientes durante un brote.


Antes de la introducción del CHIKV, se debe considerar lo siguiente (adaptado del Plan para la

Influenza Pandémica de la OPS y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados

Unidos de América:

Desarrollar e implementar métodos para identificar e investigar la eventual introducción del CHIKV dentro de los sistemas de vigilancia existentes (por ej., los sistemas de vigilancia para el dengue).

Informar a los proveedores de atención sanitaria y a los funcionarios de salud pública sobre la amenaza potencial que el CHIKV representa y brindarles capacitación sobre la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de casos en los centros de salud.

Desarrollar estructuras de planificación y toma de decisiones en los centros de salud para responder a un probable brote.

Desarrollar planes institucionales para abordar la vigilancia de la enfermedad, la comunicación a nivel hospitalario, la educación y capacitación, el triaje y evaluación clínica, el acceso a las instalaciones, la salud ocupacional, la capacidad de respuesta inmediata (camas y acceso a la asistencia), la cadena de suministro, y el acceso al inventario critico de necesidades.

Después de la introducción del CHIKV en un área determinada, los centros de salud deben:

Activar planes institucionales en colaboración con el Ministerio de Salud.

Garantizar la comunicación rápida y frecuente entre los centros sanitarios, y entre los centros sanitarios y los departamentos de salud.

Implementar planes de capacidad de respuesta ante emergencias que aborden la dotación de personal, el número de camas disponibles, los productos consumibles y no consumibles y la sostenibilidad de los servicios médicos esenciales (para más detalles, ver sección sobre planificación de la atención de salud en el Plan para la Influenza Pandémica de la OPS y del HHS).

Los sistemas de triaje efectivos en cada nivel de la atención sanitaria pueden ayudar a disminuir la

carga que un eventual brote de CHIK podría tener sobre el sistema de atención sanitaria.

Independientemente del nivel de atención medica disponible en el lugar del triaje, una medida

clave que debe considerarse en todos los niveles, es la instauración de medidas adecuadas para el

control del mosquito en las inmediaciones. Si no se toma esta medida, los pacientes con infección

aguda por CHIKV pueden servir como fuente de infección para otros pacientes y para los

trabajadores sanitarios a través de la picadura del mosquito. Además, se debe considerar el

establecimiento de áreas de atención y, en caso necesario, internación para pacientes con

sospecha de infección por CHIK (por ej., establecer salas de atención para pacientes con CHIK con

mallas y/o mosquiteras). Finalmente, se debe prestar atención a la seguridad de los trabajadores

sanitarios. Durante un brote previo, hasta un tercio de los trabajadores sanitarios se infectaron,

recargando aún más los ya sobrecargados y dilatados recursos.


¿Quiénes deben solicitar atención médica?

• Cualquier persona con signos o síntomas neurológicos, incluyendo irritabilidad, somnolencia,

cefalea grave o fotofobia.

• Cualquier persona con dolor en el pecho, dificultad para respirar o vómitos persistentes.

• Cualquier persona con fiebre persistente por más de cinco días (indicativa de otra enfermedad

como el dengue).

• Cualquier persona que desarrolle cualquiera de los siguientes signos o síntomas, especialmente

cuando la fiebre ya ha disminuido:

- dolor intenso intratable,

- mareos, debilidad extrema o irritabilidad,

- extremidades frías, cianosis,

- disminución en la producción de orina, y

- cualquier tipo de sangrado debajo de la piel o por cualquier orificio.

• Las mujeres en el último trimestre de embarazo, los recién nacidos y las personas con

enfermedad subyacente crónica, debido a que ellas o sus hijos corren riesgo de enfermedad más

severa.


5. OBJETIVOS Y FASES DEL PLAN

Objetivo general:

Disminuir el impacto del virus de la F. Chikungunya en el Ecuador, mediante todas las medidas de preparación, detección y control inmediato y recuperación.

Objetivos específicos

1. Detectar de forma oportuna los casos de F. Chikungunya a través del Sistema de vigilancia 2. Generar la capacidad diagnóstica de F. Chikungunya en el Ecuador 3. Generar la capacidad de respuesta: manejo clínico de casos en todos los niveles de atención 4. Desarrollar un plan de comunicación, educación y participación social a: profesionales de salud, comunidad, en las fases de preparación y respuesta frente a F. Chikungunya. 5. Generar la capacidad de respuesta: control vectorial en todos los niveles de atención

Una vez emitida la alerta frente a un caso confirmado de Chikungunya, el proceso será liderado por la Subsecretaría de Vigilancia de la Salud Pública (Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica y por la Dirección de Estrategias de Prevención y Control). Considerando necesario definir estrategias que permitan un abordaje multisectorial e interdisciplinario para hacer frente al riesgo de brote de fiebre chikungunya en el país, en ese sentido se han contemplado las siguientes estrategias claves: 2

Coordinación multisectorial

Detección temprana de casos, control y vigilancia

Desarrollo de capacidades

Comunicación e información masiva

Intervención sanitaria rápida e integrada.

FASES DEL PLAN:

Fase de preparación, a fin de detectar de manera oportuna la introducción de casos importados (viajeros). En esta fase se desarrollará algoritmos diagnósticos, notificación oportuna, capacitación a profesionales de la salud y manejo adecuado de casos. Es importante la preparación de las unidades de salud, ante el potencial incremento de la demanda de pacientes sospechosos y la preparación de las áreas de control vectorial, ante la potencial demanda de pacientes.

Fase de respuesta y mitigación, ante la potencial presencia de casos autóctonos, se requeriría fortalecer las intervenciones inmediatas de control de brotes. El objetivo de esta fase es la reducción de la morbi-mortalidad asociada a la enfermedad en las redes de servicios. La importancia radica en la detección y notificación oportuna e inmediata de casos sospechosos a las áreas de control vectorial, así como el manejo adecuado de los pacientes sospechosos y confirmados, lo que determina el éxito de frenar la transmisión


de esta enfermedad, considerando la presencia ampliamente distribuida del vector transmisor.

Fase de recuperación, una vez controlado el brote o epidemia, la fase de recuperación

permitirá evaluar la intervención y los potenciales pacientes crónicos, la demanda que

esto signifique y su posterior control a fin de evitar propagaciones futuras.

6. MARCO LEGAL

El presente procedimiento se basa en los siguientes cuerpos Legales y Normativos vigentes:

Constitución de la República.

Reglamento Sanitario Internacional – RSI 2005.

Norma Técnica del Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica.

Manual de Procedimientos subsistema de vigilancia epidemiológica SIVE- Alerta.

7. DISEÑO, VALIDACION Y APROBACIÓN DEL PLAN

A partir de la generación y aprobación del plan nacional, se deberá elaborar los “Planes de preparación y respuesta frente a Virus Chikungunya” para las Zonas, distritos y hospitales. Los pasos deberán incluir los objetivos antes mencionados y deberá ser abordado según la realidad local, con cronograma y responsables.

La metodología deberá ser realizada a manera de talleres participativos con las áreas de: Vigilancia Epidemiológica, Estrategias de Prevención y Control, SNEM (áreas de control vectorial), Gestión de riesgos, Provisión de Servicios, y Promoción y Prevención (Ambiente y salud).

El plan deberá ser aprobado por la máxima autoridad local y socializada a los diversos actores de la respuesta a más tardar hasta el mes de octubre del 2014 y mantener un respaldo del mismo con el responsable de Vigilancia de la Salud Pública zonal y una copia a la Subsecretaría de Vigilancia de Salud Pública a nivel Nacional.

8. PLAN DE PREPARACION Y RESPUESTA FRENTE AL VIRUS CHIKUNGUNYA

A continuación de detalla el plan de preparación por cada uno de los objetivos y fases antes

mencionados:

25


SUBSECRETARIA DE VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA

DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

DIRECCIÓN NACIONAL DE ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL

PLAN DE PREPARACION Y RESPUESTA FRENTE AL VIRUS CHIKUNGUNYA

OBJETIVO GENERAL

Disminuir el impacto del virus de la F. Chikungunya en el Ecuador, mediante todas las medidas preliminares de preparación, detección y control inmediato y recuperación

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Detectar de forma oportuna los casos de F. Chikungunya a través del Sistema de vigilancia

2. Generar la capacidad diagnóstica de F. Chikungunya en el Ecuador

3. Generar la capacidad de respuesta: manejo clínico de casos en todos los niveles de atención

4. Desarrollar un plan de comunicación, educación y participación social a: profesionales de salud, comunidad, en las fases de preparación y respuesta frente a F. Chikungunya

5. Generar la capacidad de respuesta: control vectorial en todos los niveles de atención

OBJETIVOS: ESTRATEGIA FASE DE PREPARACIÓN

FASE DE RESPUESTA Y

MITIGACION

FASE DE

RECUPERACION RESPONSABLE

S CRONOGRAMA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES ACTIVIDADES

1. Detectar de forma oportuna

los casos de F. Chikungunya a

través del Sistema de vigilancia

Incorporación

del evento al

SIVE alerta

. Incorporación del evento al SIVE alerta y VIEPI

. Elaboración del protocolo de vigilancia del evento

. Socialización a la "Red de Epidemiología a nivel

nacional" del protocolo y lineamientos de vigilancia

Vigilancia grupal o

individual, según el número

de pacientes que acuden

Vigilancia de

casos crónicos,

por las secuelas DNVE CUMPLIDO

Priorización y

estratificación

del riesgo

. Priorizar los distritos y las unidades de salud con

mayor presencia de casos y con mayor riesgo de

vectores (DNVE y SNEM).

Entregar la priorización del SNEM y de la DNVE a

Provisión de Servicios y direcciones involucradas.

Monitorear la presencia de

casos por distrito y enviar

información al equipo

técnico

Monitorear la

presencia de

casos por

distrito y enviar

información al

equipo técnico

DNVE

SNEM

INSPI

Hasta

septiembre

30/14

2. Generar la capacidad

diagnóstica de F. Chikungunya

en el Ecuador

Generar el

algoritmo

diagnóstico de

Fiebre CHIKV

. El INSPI junto con la DNVE desarrollará el algoritmo

de toma y envío de muestras de F. CHIKV y será

socializado junto con las directrices para la vigilancia

epidemiológica, para que toda muestra se envíe

directamente al INSPI Guayaquil.

Análisis

permanente de

circulación viral

en localidades

de riesgo INSPI CUMPLIDO


. Completar los pasos de control de calidad del

delegado oficial de INSPI. (cumplido)

Fortalecer la

capacidad

instalada del

INSPI y de la red

de laboratorios

. Solicitud de apoyo de una "red regional de

laboratorio" para el diagnóstico de F CHIKV con

Colombia o Perú, a través de OPS.

Gestión con OPS para conseguir placas de Inmulon IIB

y un sustrato (OPS) para el ELISA casero.

Gestión para donación de más kits de PCR al CDC.

Ampliar para que la posibilidad diagnóstica no se solo

INSPI Guayaquil (gestión para adquirir reactivos ELISA

comercial) para capacitar a otros hospitales.

Gestión para solicitud de

apoyo de envío de muestras

a Colombia, según se

requiera, a través de OPS.

El INSPI y la DNVE

monitorearán el

comportamiento del evento,

y solicitará la adquisición de

más insumos. INSPI

Hasta

septiembre 30

2014- CUMPLIDO

Mantener el

diagnóstico

laboratorio

. INSPI enviará todas las primeras muestras de casos

sospechosos positivos al CDC.

Cuando el evento sea

considerado autóctono, el

diagnóstico será con

criterios clínico-

epidemiológicos y solo para

confirmatorias de circulación

viral con laboratorio.

Según la

demanda el dg

será clínico-

epidemiológico

y confirmatorio

de circulación

viral con

laboratorio.

INSPI

OMS/OPS

Permanente

3. Generar la capacidad de

respuesta: manejo clínico de

casos en todos los niveles de

atención

Contar con

planes de

contingencia

zonales y

hospitalarios

Solicitar la elaboración de PLANES DE PREPARACION Y

RESPUESTA ZONAL Y DE HOSPITALES PRIORIZADOS

(enviar lista DNVE), con lineamientos similares al plan

de contingencia nacional (Enfatizar el fortalecimiento

de triage en hospitales)

Vía ilumínate para martes 23 de septiembre (apoyo

OPS) con Coordinadores zonales, vigilancia de salud

pública, SNEM y Estrategias de cada zona.

Monitoreo de los planes de

preparación y respuesta y

revisión de avances y

problemas

DNVE, DPNAS,

DN Hospitales

INMEDIATO-

CUMPLIDO

Contar con un

documento

técnico de

"Lineamientos

técnicos para el

manejo clínico

de F. CHIKV"

. Elaborar un documento de "Lineamientos técnicos

para el manejo clínico de F CHIKV".

. El equipo de profesionales capacitados en Lima

revisará y enviarán del documento a las Direcciones

involucradas (Hospitales, Epidemiologia,

Medicamentos, Primer Nivel) y se enviará correcciones

hasta el viernes 19 de septiembre. (Enfatizar en la guía

el no uso de AINES en cuadros de dengue y F. CHIKV)

DNEPC, OPS,

Equipo de

profesionales

capacitados

(Dr. Delgado y

Dra. Briones)

Revisión Dr.

Delgado 17 de

sept. Rev. de

otras direcciones

19 de sept-

CUMPLIDO


Dotar y difundir

información a

profesionales

de salud

Capacitar a 2 profesionales de salud en F. CHIKV y

Dengue (Lima) 15- 17 sept

. Convocatoria para conformar el "Comité de Expertos"

con experiencia de manejo en dengue. (1 por zona y 1

delegado zonal de Estrategias de Prevención y Control)

Taller de revisión y discusión temática sobre F. CHIKV

con el grupo de expertos. Incluir video educativo OPS.

Generar un protocolo de manejo de F. CHikv,

diagnóstico diferencial, tratamiento, restricciones, etc.

para el Ecuador.

Generar presentaciones y banco de preguntas para la

capacitación on line.

Material técnico revisado por el grupo de

profesionales formados (6 de octubre).

Solicitud a las

coordinaciones zonales de

los profesionales que

participarán del equipo de

expertos

DNVE. OPS

Equipo de

expertos

capacitado (Dr.

Delgado, Dra.

Briones)

DNVE

DNEPC

Hasta

septiembre del

2014.

Taller de manejo

clínico octubre

(PENDIENTE)

Elaborar un PLAN DE CAPACITACIÓN A

PROFESIONALES DE SALUD:

Replica del grupo de profesionales zonales formados a

distritos y unidades operativas (Hasta el 31 de octubre)

Monitoreo de la

capacitación a profesionales

de la salud

(Estrategias de prevención)

DNEPC, OPS

Tics, Dirección

Comunic.

Provisión de

servicios

Hasta 31 de

octubre/ 2014

Capacitación Curso Online

Proceso para su subir a la página web el material

técnico aprobado (hasta 21 de octubre)

Realización del curso por los profesionales de salud

(hasta el 21 de noviembre)

Evaluación on line y monitoreo de profesionales

aprobados por zona (hasta el 15 de diciembre) por

parte del personal de Estrategias de Prevención y

control.

Hasta 15 de

diciembre 2014.

. Adaptación del video de OPS con la Dirección de

Comunicación, expertos clínicos y la DNEPC, para

subirlo a la web.

Monitoreo de la

capacitación a profesionales

de la salud con el personal

de Estrategias

DNEPC, OPS

Tics, Dir. de

comunicación

Provisión de

servicios

Hasta 6 de

octubre del 2014

Preparación y

provisión de

servicios

Envío de los distritos y potenciales unidades de salud

con posible saturación de servicios y estrategias de

remisión de pacientes

Actualización del

comportamiento según

presencia de casos

Actualización

del

comportamient DNVE- INSPI

17 de

septiembre 2014


o según

presencia de

casos

Disponer que dentro de los planes de preparación y

respuesta hospitalarios, cuenten con:

. Estrategias de triage en la consulta ambulatoria,

frente a una posible saturación de servicios.

Organización de servicios para evitar la saturación de

los mismos.

. Medidas de prevención para la infestación del vector

(Aedes A.) mediante mingas con el personal del

hospital y análisis epidemiológico.

. Indicaciones para el uso de métodos de barrera al

paciente hospitalizado y pacientes ambulatorios.

(Instructivo para uso de mosquiteros).

Ante la presencia de casos

(autoctonía) en una

localidad, se activarán los

triajes hospitalarios.

Comité de

expertos,

DNEPC, DNVE,

Dirección de

hospitales y

Dirección de

Primer Nivel

Hasta 6 de

octubre 2014

Elaborar los procedimientos para la notificación de

casos sospechosos de F. Chikungunya captados en

puntos de entrada y su NOTIFICACIÓN URGENTE por

Vigilancia de Salud Pública en cada zona y distrito para

evitar su propagación.

. Generar un plan de

supervisión por parte de la

red de servicios a nivel

nacional, zonal y distrital en

los distritos priorizados.

Generación de

Áreas de

rehabilitación

de

reumatología.

Provisión de

servicios

Hasta

septiembre 2014

Provisión de

medicamentos

. Incluir estrategias frente a una posible escases de

medicamentos.

Monitorear mediante el Sistema de Gestión Integral -

SGI, la disponibilidad de medicamentos en las

unidades de salud priorizados con la finalidad de evitar

ruptura de Stock.

. Se realizará la adquisición

del 40% de medicamentos

antiinflamatorios y

analgésicos, ante la

declaratoria de autoctonía

en un distrito.

Dirección

Nacional de

Medicamentos

y Dispositivos

Médicos Hasta

septiembre 2014

4. Desarrollar un plan de

comunicación, educación y

participación social a:

profesionales de salud,

comunidad, en las fases de

preparación y respuesta frente

a F. Chikungunya

Dotar y difundir

información a la

población en

general

. Generar un PLAN COMUNICACIONAL PARA

POBLACIÓN EN GENERAL, de riesgos de preparación y

respuesta.. Revisión del documento "preguntas y

respuestas sobre F. Chik" a la Subsecretaria de

Promoción (Ambiente y salud).. Elaborar y difundir

1000 boletines educativos de F. Chikungunya. El

documento será difundido a las unidades de salud

priorizadas, a través de la Dirección Nacional de

Ambiente y Salud.

Analizar estrategias para

mantener el plan

comunicacional durante la

epidemia

OPS. Dirección

de

Comunicación

(Edith y

Justo)SNEM.

Dirección de

ambiente y

salud.

Hasta octubre 15

del 2014


Identificar el mensaje clave en contra del "Aedes

aegypti", sensibilización a los servicios e incluir en el

plan de comunicación el uso del mosquitero.

Determinar el presupuesto para elaborar materiales

comunicacionales

Lanzar la campaña, previa autorización de las

autoridades.

Emitir los mensajes para los

productos comunicacionales

Determinar un

plan de

preparación y

respuesta

aplicada a años

futuros

Dirección de

Comunicación,

Subsecretaria

de Vigilancia

Dotar y difundir

información en

puntos de

entrada

Solicitud a las máximas autoridades del MSP a través

de la Subsecretaría de Vigilancia, para gestionar el

financiamiento para la elaboración y distribución de

material educativo para puntos de entrada para los

eventos de Ebola y Chikungunya.

Distribución de material educativo a puntos de

entrada, a través del Ministerio de Turismo, y solicitar

a DAC la descarga de los ejemplares para entregar a

los viajeros.

Lineamientos de notificación y envío de pacientes

desde puntos de entrada.

Subsecretaria

de Vigilancia

de la Salud

Pública.

Coordinación

de

Planificación

Hasta octubre 8

del 2014

5. Generar la capacidad de

respuesta: control vectorial en

todos los niveles de atención

Fortalecer el

control vectorial

en distritos

donde existe

menor

porcentaje de

cobertura del

SNEM

. Desarrollar una agenda conjunta inicial entre SNEM,

Dirección de Ambiente y Salud, OPS para participación

de GADs.

. Valorar la pertinencia de sanciones con los GADs. Y

fortalecer los planes locales ya existentes.

. Reunión con los GADs (AME), en apoyo con Dirección

de Ambiente y Salud, SNEM y elaborar una propuesta

de trabajo conjunto. (manejo de llantas, criaderos,

espacios limpios) (Acuerdo 020: importadores con

responsabilidad compartida).

Dirección de

Ambiente y

salud

SNEM CUMPLIDO

. Diagnóstico de la capacidad de respuesta de control

vectorial de las localidades con casos de dengue.

(pendiente enviar SNEM)

Entrega a AME del diagnóstico y reuniones de

coordinación para solicitar apoyo en unidades de salud

que no cuenten con cobertura de control del SNEM

. Compromisos de implementar parámetros para

control vectorial en coordinación con AME.

Seguimiento a los acuerdos

para mejorar el control

vectorial

SNEM, DNEPC

entrega a AME

Pendiente no

cumplido desde

el mes anterior.

Hasta 30 de sept.

2014


. SNEM enviará la lista de localidades reincidentes de

control de vectores, directamente al AME para

conseguir el apoyo en el control

Fortalecer la

vigilancia y el

control vectorial

en la

comunidad y

población en

general

22 de octubre casa abierta en zonas de trópico y sub-

trópico y 24 y 25 de octubre, mingas planificadas.

Pendiente coordinar con la Subsecretaria de

Promoción. SNEM enviará vía quipux la invitación para

la participación.

. SNEM ha realizado la adquisición de productos

químicos (deltametrina)

. DNEPC enviará la lista de la distribución a las

coordinaciones zonales.

. Elaboración de lineamientos técnicos para el uso de

insecticidas (compra, distribución, y uso).

. Notificación inmediata de

los casos sospechosos por

parte de los servicios al

personal del SNEM

(información detallada de la

dirección de los pacientes)

DNVE

DNEPC

SNEM (enviar

lista de

localidades)

Hasta 30 de sept.

2014

. Enviar lista de distritos y circuitos con potencial riesgo

de presencia de Aedes aegypti. (Proyecto SATVEC-

SENECYT)

. Revisar la propuesta de vigilancia entomológica del A.

Aegypti, en coordinación con INSPI, SNEM OPS y Zona

4

. Reunión con universidades y aliados estratégicos que

trabajen en vectores

Trabajo coordinado de

análisis de presencia de

vectores con INSPI

DNVE

SNEM

INSPI (proyecto

SATVEC-

SENECYT)

Hasta octubre 15

del 2014

31

ANEXO 1. MAPAS DE RIESGO DE F. CHIKUNGUNYA POR DISTRITOS Y LOCALIDADES DE RIESGO


ANEXO 2. COMPARACIÓN ENTRE LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DE LABORATORIO DE LAS

INFECCIONES POR VIRUS CHIKUNGUNYA Y DENGUE

Características clínicas y de laboratorio

Infección por virus chikungunya

Infección por virus del dengue

Fiebre (>39 °C ó 102 °F) +++ ++

Mialgias + ++

Artralgias +++ +/-

Cefalea ++ ++**

Rash ++ +

Discracias sangrantes +/- ++

Shock - +

Leucopenia ++ +++

Neutropenia + +++

Linfopenia +++ ++

Hematocrito elevado - ++

Trombocitopenia + +++ *Frecuencia media de los síntomas a partir de estudios donde las dos enfermedades se compararon directamente entre pacientes que solicitaron atención sanitaria; +++ = 70 – 100% de los pacientes; ++ = 40 – 69%; + = 10 – 39%; +/- = <10%; - = 0%. **Generalmente retro-orbital *Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas.

Tabla N° 2.

ENFERMEDADES O AGENTES A CONSIDERAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CHIK.

Enfermedad o agente Presentación

Malaria Periodicidad de la fiebre y alteración de la consciencia.

Dengue

Fiebre y dos o más de los siguientes signos o síntomas: dolor retro ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias, leucopenia o manifestaciones hemorrágicas. Ver la sección 7.1 y la Tabla 4 para más información sobre el dengue

Leptospirosis

Mialgia severa localizada en los músculos de la pantorrilla y congestión conjuntival/o hemorragia subconjuntival con o sin ictericia u oliguria. Considerar antecedentes de contacto con agua contaminada

Infecciones por alfavirus (virus Mayaro, Ross River, Barmah Forest, O´nyong nyong y

Sindbis)

Presentación clínica similar a CHIK; recurrir a antecedentes de viajes y áreas conocidas de Mayaro en las Américas.

Artritis post-infección (incluyendo fiebre reumática)

Artritis en una o más articulaciones, generalmente grandes, debido a enfermedad infecciosa como clamidia, shigella y gonorrea. La fiebre reumática se presenta más comúnmente en niños como poliartritis migratoria que afecta sobre todo a articulaciones grandes. Considerar título de antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de dolor de garganta junto con los criterios de Jones para el diagnóstico de fiebre reumática.

Artritis reumatoidea juvenil Comienzo abrupto de fiebre y articular subsecuente en

niños.

*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las

Américas.

VIGILANCIA DE LABORATORIO DEL CHIKV SEGÚN EL ESCENARIO EPIDEMIOLÓGICO.


Escenario epidemiológico Pruebas a realizar Muestras a evaluar

Sin evidencia de transmisión IgM ELISA, IgG, ELISA Todas las muestras de pacientes que presentan enfermedad clínicamente compatible

Sospecha de enfermedad por CHIKV

IgM ELISA, IgG, ELISA, RT-PCR en tiempo real, aislamiento viral, PRNT

Todas las muestras de pacientes que presentan enfermedad clínicamente compatible

Transmisión continúa IgM ELISA, IgG, ELISA, RT-PCR en tiempo real, aislamiento viral limitado.

Subgrupo de muestras de casos típicos de CHIK, de acuerdo a la capacidad del laboratorio y a la situación epidemiológica. Se deben analizar las muestras de todos los casos atípicos o graves

Brotes periódicos (una vez que se haya detectado CHIKV en un área) o vigilancia activa en

áreas cercanas a la transmisión de CHIKV

IgM ELISA, IgG, ELISA, RT-PCR en tiempo real, aislamiento viral limitado.

Subgrupo de muestras de casos típicos de CHIK, de acuerdo a la capacidad del laboratorio y a la situación epidemiológica, Se deben analizar las muestras de todos los casos atípicos o graves.

*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las

Américas. Washington, D.C.: OPS, © 2011


ANEXO 3. FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN Y CIERRE DE CASO EPI 1 INDIVIDUAL

MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS PRIV ONG 2. Nombre Unidad que notifica:

3. Ubicación Unidad

4. Fecha de atención 5. Fecha de notificación de caso

año

6. Nombre de quien notifica

7. Nombre 8. Número de Cédula

Segundo nombre

9. Sexo 10. Fecha de nacimiento: 11. Edad en:

M F día mes año Años Meses Dìas

12. Lugar residencia:

Cantón

13. Dirección exacta Telf:

Cantón

15, Dirección exacta Telf:

16. Fecha de inicio de sìntomas SE: 17. Diagnóstico inicial:

año

18. Embarazada : Si No 19. Semanas de Gestación:

20. Muestra de laboratorio Si No

22. Nombre y ubicación del laboratorio

Muestra adecuada

año Si No

24. Resultado Positivo Negativo Indeterminado 25. Resultado (agente)

26. Se realizó investigación Si No

27. Fecha de investigación 28. Nº Contactos sintomáticos

año

29. Lugar de atención Ambulatorio 30. Condición final del caso Vivo

Hospitalización Discapacitado

UCI Muerto

31. Clasificación final caso: Confirmado Descartado No concluyente

32. Confirmado por Laboratorio 33. Si es descartado, diagóstico final CIE 10

Clínico 34 .Fecha cierre caso

Nexo epid. 35. Nombre responsable epid.:

Parroquia

Provincia Parroquia

mes año

Fecha toma

Sindrómico o enfermedad

3.

dia21. Tipo de muestra enviada

1.

2.

año

dìa mes año

1.

2.

VI.

Inve

stig

ació

n

de

cas

o

VII.

Evo

luci

ón c

aso

VII

. Cie

rre

caso

CIE

RR

E D

E C

ASO

Fecha entrega Resultado

dìa mes

dìa mes

Fecha de procesamiento

dìa mes año

III.

Dat

os

Cli

nic

os

V. L

abo

rato

rio

2.

3.

mes

dìa mes

I. D

ato

s N

oti

fica

ció

n

Fecha recepción

23. Tipo de muestra dia

1.

Cantón Parroquia Area - Distrito

IV.

Mu

est

ras

par

a la

bo

rato

rio

Barrio, localidad

II. D

atos

del

cas

o

Pais

Barrio, localidad

14. Lugar probable

de infección:

Primer Apellido Segundo apellido Primer nombre

Pais Provincia


DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

NOTIFICACIÓN y CIERRE DE CASO

mes añodìa

1. Institución

dìa mes

GEN

ERA

CIó

N D

E A

LER

TA

Zona Provincia

SIVE - ALERTAEPI 1 - Local


ANEXO 4. INGRESO DE CASO SOSPECHOSO AL VIEPI

36

REFERENCIAS

1. Organización Mundial de la salud. Sitio de Información de Eventos. Reglamento Sanitario

Internacional.

2. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Number of Reported Cases of

Chikungunya Fever in the Americas, by Country or Territory 2013-2014 (to week noted). Epidemiological Week / EW 34

(Updated 22 August 2014).

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