Documento2-7 farma(modulo1)

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Estudis

Módulo 1: Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética

Tema 2: Farmacocinética

Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau

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Conceptos clave

Absorción, aclaramiento, afinidad, barrera hemato-encefálica, barrera placentaria,

biodisponibilidad, biotransformación o metabolismo del fármaco, concentración mínima

efectiva, concentración tóxica, distribución, dosis de carga, dosis de mantenimiento, efecto de

primer paso, eliminación o excreción, fármaco libre o fracción libre, farmacocinética, inducción

enzimática, profármaco, rango terapéutico, recirculación entero-hepática, semivida plasmática

(t1/2), sistema enzimático microsomal (CYP450).

Objetivos de aprendizaje

- Distinguir y describir los cuatro procesos farmacocinéticos.

- Conocer qué factores interfieren/determinan/modifican cada uno de ellos

- Relacionar cómo los procesos farmacocinéticos y sus alteraciones influyen en la

concentración plasmática de fármaco.

- Conocer qué personas están en riesgo de presentar intoxicación farmacológica.

Conceptos que el alumno debe conocer de antemano

- Transporte pasivo: difusión simple, difusión facilitada.

- Transporte activo.

- Transporte por vesículas.

- pH.

- Fisiología hepática.

- Fisiología del aparato digestivo

- Fisiología renal.

1. INTRODUCCIÓN

La farmacocinética es el estudio de cómo el cuerpo humano “maneja” los fármacos, desde su

administración hasta que éstos alcanzan sus células-diana. Es el estudio de los movimientos

del fármaco dentro del cuerpo. Profundiza en los procesos de liberación, absorción,

distribución, metabolismo/biotransformación y eliminación de los fármacos. Estos procesos se

llevan a cabo de forma simultánea, de manera que, mientras aún se está produciendo la

absorción de una parte del fármaco, ya hay moléculas del mismo que se están excretando

después de realizar su efecto.

Los fármacos se administran para provocar un efecto deseado. Para ello, es necesario que

alcancen las células sobre las que debe actuar. Alcanzar dichas células es, la mayoría de las

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veces, complicado, debido a que, desde que el fármaco entra en el cuerpo, se ve sometido a

procesos que afectan sus propiedades (por ejemplo, el proceso digestivo, el metabolismo

hepático, efecto de primer paso, etc) y encuentra barreras que le dificultan alcanzar su objetivo

(membranas celulares, pared intestinal, barrera hemato-encefálica, membrana alveolo-capilar

etc). Estos procesos y el paso de estas membranas, son el objeto de estudio de la

farmacocinética.

Por ejemplo, un fármaco que se administre por vía oral debe superar los siguientes obstáculos:

1. “Sobrevivir” al proceso digestivo (no ser destruido por los diferentes enzimas y excesos

de pH, no permanecer un tiempo excesivo en el tubo digestivo)

2. Atravesar las membranas plasmáticas de las células de la pared intestinal.

3. Entrar en el torrente sanguíneo, atravesando el endotelio capilar.

4. “Sobrevivir” al metabolismo hepático (no ser destruido y mantener una cantidad

suficiente de fármaco como para ejercer su efecto).

5. Salir del torrente sanguíneo a través del endotelio capilar.

6. Viajar a través del líquido intersticial.

7. Atravesar la membrana plasmática de sus células-diana.

La figura 1 muestra, de manera muy esquemática, los circuitos básicos que siguen los

fármacos en el cuerpo humano.

�Figura 1: Circuito de los fármacos en el organismo. Fuente: http://omega.ilce.edu.mx:3000/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/130/html/sec_12.html

Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 3

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Hay que tener en cuenta que los fármacos actúan a nivel celular, uniéndose a diferentes

receptores para provocar su efecto. Sólo la fracción libre de los fármacos tiene esta capacidad

para unirse a los receptores (Figura 2).

Figura 2: Farmacocinética y distribución de los fármacos. Autor: Jordi Pericàs Beltran.

El objetivo de este tema es repasar estos factores que inciden sobre los fármacos, desde que

se introducen en el cuerpo hasta que alcanzan la circulación arterial. Estos factores

determinarán qué cantidad de fármaco libre está disponible para efectuar la unión fármaco-

receptor.

Conocer los fundamentos de la farmacocinética permite a las enfermeras entender y predecir

las acciones y los efectos secundarios de los diferentes fármacos que administra.

albúmina

tejidos

fármaco libre

preparado farmacológico

fármaco conjugado biotransformación

receptor celular

eliminación

absorción

aacccciióónn

metabolito activo

metabolito inactivo

Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 4

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2. ABSORCIÓN

La absorción es el paso del fármaco, desde su lugar de administración (oral, intravenoso,

subcutáneo, intramuscular, subcutáneo, etc) hasta el torrente sanguíneo. La inmensa mayoría

de los fármacos precisa ser absorbida para poder provocar su efecto (excepciones: algunos

contrastes radiológicos, algunos fármacos tópicos, algunos antibióticos, la mayoría de los

laxantes y algunos antiácidos). Un concepto clave es la biodisponibilidad, se refiere a la

fracción de la dosis administrada de un fármaco que llega al torrente circulatorio.

La absorción es el primer proceso farmacocinético y es el principal factor que determina el

tiempo que tardará un fármaco en provocar su efecto. Así, existen fármacos diseñados para

que la absorción sea inmediata, que se utilizan generalmente en situaciones de emergencia y

en pacientes inestables; también existen fármacos diseñados para retardar el proceso de

absorción, como los comprimidos de liberación retardada o los implantes subcutáneos (ver

Módulo 1, Tema 4: Manejo de fármacos).

Hay una serie de factores que condicionan este proceso de absorción. Conocerlos permite a la

enfermera predecir el tiempo que el fármaco tardará en hacer efecto.

• Administración del fármaco1:

o Vía de administración: es importante conocer cuál es la velocidad de absorción

de un fármaco según la vía utilizada. La vía intravenosa (IV) es inmediata, las

vías intramuscular (IM) y subcutánea (SBC) tardan 10-15 min y 30 min

respectivamente en absorber el fármaco y trasladarlo al torrente circulatorio. En

ambos casos y también en la administración transdérmica, hay otro factor que

influye en la velocidad de absorción: cuanto más flujo sanguíneo recibe la zona

de administración, mayor es la velocidad de absorción. En el caso de la

administración por vía oral, el peristaltismo enlentecido retrasa la absorción.

o Dosis: por lo general, los fármacos que se administran a dosis altas se

absorben con mayor rapidez.

o Forma farmacéutica: en las formas orales, los jarabes y suspensiones se

absorben con mayor rapidez que los comprimidos. Las formas parenterales

pueden estar formuladas para absorberse de forma lenta (formas depot)

• Propiedades físico-químicas del fármaco y pH del entorno: el pH del entorno

inmediato del fármaco influencia su absorción, debido a su capacidad para ionizar sus

moléculas. Las formas NO-IONIZADAS se absorben con facilidad mediante difusión

simple. Así, los fármacos que son ácidos, cuando están en un medio ácido, como el

estómago, se encuentran en forma no-ionizada y se absorben en ese momento (por

ejemplo, el ácido acetilsalicílico) (Figura 3). Los fármacos que son básicos, cuando

��1 Este punto se ve con mayor detalle en el Módulo 1, Tema 4: Manejo de fármacos


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están en un medio alcalino, como el intestino delgado, están en su forma no-iónica y se

absorben en esa parte del tubo digestivo.

Este “juego” de pH tiene un papel capital en la absorción, porque la inmensa mayoría

de fármacos son xenobióticos. Eso significa que son sustancias extrañas para el

cuerpo, por lo que el organismo no dispone de sistemas de transporte especializados

para ellos. Por eso, su absorción depende en gran medida de su capacidad para ser

transportados por difusión simple.

pH ácido pH alcalino

Fármaco ácido Predomina la forma no ionizada (liposoluble). Facilita absorción y dificulta eliminación

Predomina la forma ionizada (hidrosoluble). Dificulta la absorción y facilita eliminación

Fármaco alcalino

Predomina la forma ionizada (hidrosoluble). Dificulta la absorción y facilita eliminación

Predomina la forma no ionizada (liposoluble). Predomina la absorción y dificulta eliminación

Figura 3: Efecto del pH sobre la absorción y eliminación del fármacos. Autor: Jordi Pericàs Beltran.

• Interacciones con otros fármacos y alimentos: los fármacos que se administran por

vía oral pueden ver modificada su absorción en presencia de otras sustancias en el

tubo digestivo. Ejemplos bien conocidos son:

o Antiácidos: los fármacos que aumentan el pH del estómago pueden afectar la

absorción de las sustancias ácidas, al no encontrar un medio lo

suficientemente ácido como para estar en forma no-ionizada. Otro mecanismo

por el que algunos antiácidos disminuyen la absorción es su capacidad de

adsorción. La adsorción es la capacidad de algunas sustancias de unirse o

“atraer” a otras moléculas y crear compuestos insolubles. Este principio implica

que los antiácidos deben administrarse siempre 2 h antes o después de

administrar otros fármacos2.

o Tetraciclinas: retrasan la absorción de compuestos minerales como el calcio,

hierro o magnesio.

o Comidas grasas: debido a que disminuyen la motilidad intestinal y endentecen

el tránsito del fármaco.

• Patologías intestinales: sobre todo las que inutilizan la mucosa intestinal o las que

cursan con tránsitos intestinales muy rápidos. En ambos casos disminuye la capacidad

del intestino de absorber. Por ejemplo la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la

enfermedad celíaca o procesos diarreicos prolongados. En el otro extremo tenemos el

��2 Este particular se vuelve a tocar en el Módulo 5, Tema 3: Farmacología del sistema digestivo.


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estreñimiento o patologías con tránsitos lentos, que retrasan la llegada de fármaco a su

lugar de absorción y aumentan su permanencia en el intestino3.

3. DISTRIBUCIÓN

La distribución es la manera en que los fármacos se transportan a lo largo del cuerpo y de

qué manera se reparten entre el plasma, los tejidos periféricos y las proteínas. En este

proceso, el fármaco puede encontrar dificultades para llegar a sus células-diana. Por ejemplo,

puede tener más facilidad para alcanzar unos tejidos que otros, puede ser “secuestrado” por

proteínas plasmáticas, puede encontrar barreras que le dificulten alcanzar algunos tejidos, etc.

Los factores que influyen en la distribución son:

• Flujo sanguíneo: la cantidad de flujo de sangre que recibe un tejido determina que

reciba mayor o menor proporción de fármaco. Así, el corazón, el hígado, los riñones y

el cerebro reciben la mayor parte del aporte sanguíneo. La piel, el tejido adiposo o los

huesos reciben menos, por lo que es más difícil aportar sustancias en esas áreas. Este

es uno de los motivos por los que resulta largo y complicado eliminar una infección

ósea, porque resulta difícil hacerles llegar una cantidad suficiente de antibiótico.

• Propiedades físico-químicas del fármaco: la solubilidad de un fármaco es

determinante para su capacidad de ser distribuido y acumulado en los diferentes

tejidos. Los fármacos liposolubles se distribuyen con más facilidad que los

hidrosolubles.

Muy relacionada con esta cuestión está la capacidad de algunos tejidos de almacenar

diferentes sustancias, entre ellas los fármacos. Hay tejidos con capacidad para

acumular fármacos tras su absorción (afinidad). Esto implica dos cosas: a) la parte del

fármaco que acumulan no estará disponible (no formará parte de la fracción libre) para

unirse a sus células-diana; b) el fármaco permanece en el tejido por un período

indeterminado de tiempo, días o meses.

Los tejidos con afinidad por fármacos o sustancias son: el tejido adiposo (tiopental,

cloruro mórfico, diacepam, vitaminas liposolubles, etc), médula ósea (plomo,

tetraciclinas), dientes, ojos.

• Unión a proteínas plasmáticas: muchos fármacos se unen a las proteínas

plasmáticas (albúmina) y forman unos complejos excesivamente grandes como para

atravesar el endotelio capilar; por tanto, no pueden salir de la circulación para alcanzar

los tejidos y células-diana.

Esta unión entre fármaco y proteínas es, casi siempre, reversible, porque se trata de

uniones débiles (mediante puentes de hidrógeno o fuerzas Van der Walls). Así, la

fracción de fármaco “secuestrada” se liberará con el tiempo. También puede ocurrir que

esta fracción se libere de forma rápida si aparece otra sustancia en sangre que tenga

��Estas patologías se explican en el módulo 9 de la asignatura Enfermería Medicoquirúrgica I.�


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mayor afinidad por las proteínas plasmáticas (Figura 4). Las consecuencias de esta

liberación súbita de fármaco pueden ser beneficiosas o perjudiciales. Por ejemplo, el

ácido acetilsalicílico tiene capacidad para desplazar al diazepam, que se verá

súbitamente liberado de las proteínas plasmáticas; en este caso, la persona podría

experimentar somnolencia.

Este efecto de “competición” entre sustancias es más frecuente cuando la persona

toma múltiples fármacos. En estos casos, el profesional de enfermería debe monitorizar

la aparición de toxicidad y efectos secundarios.

Figura 4: Unión de fármacos a proteínas plasmáticas Cortesía de Antoni Aguiló

• Barreras fisiológicas: son barreras anatómicas que impiden el paso de la mayoría de

sustancias. Son la barrera hemato-encefálica y la barrera placentaria.�

La barrera hemato-encefálica es una barrera entre los vasos sanguíneos y el sistema

nervioso central. La barrera es un sistema de protección del sistema nervioso central

(SNC), que impide que muchas sustancias tóxicas la atraviesen, pero permite el paso

de nutrientes y oxígeno (Figura 5)��

.

Figura 5: Barrera hemato-encefálica. Fuente: http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/neurobioquimica/libros/neurobioquimica/desartransporta_archivos/unionesestrechas.jpg �


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Los capilares sanguíneos que llegan hasta las células cerebrales forman una capa

firme en esta zona, mientras que en el resto del cuerpo forman una barrera más

flexible. Esto se produce por estar rodeadas de una membrana con alto contenido en

grasas, que no permite el paso de sustancias hidrosolubles. Así, sólo las moléculas

más pequeñas (oxígeno, dióxido de carbono, el etanol y azúcares) pueden pasar por la

barrera. Las drogas, los fármacos y otros tóxicos son, por lo general, demasiado

grandes para atravesarla4�Esto supone una dificultad para hacer llegar los fármacos al

SNC�

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La barrera placentaria también es una medida de protección para el feto, ya que impide

el paso de sustancias, potencialmente dañinas, desde la circulación materna hacia el

feto. Sin embargo, muchos fármacos, el alcohol o la cafeína, por poner algunos

ejemplos, la atraviesan con facilidad.

Finalmente, la fracción libre de fármaco será la que se unirá a los receptores y atravesará las

membranas celulares (Figuras 6 y 7). Estas membranas lipofílicas son relativamente

impermeables a grandes moléculas (por ejemplo, las proteínas plasmáticas), iones y moléculas

polares. Por tanto, los fármacos, cuyas moléculas sean pequeñas, no-ionizadas y solubles en

lípidos, atravesarán las membranas con facilidad a través de la difusión pasiva. Las sustancias

solubles en agua, pero que son de muy pequeño tamaño, como por ejemplo el alcohol,

penetran también com mucha facilidad en la célula a través de los poros de la membrana. Las

grandes moléculas y las solubles en agua precisan de sistemas de trasporte más sofisticados.

Algunos fármacos no precisan penetrar en la célula para ejercer su acción. Se unen a los

receptores de membrana y desde allí desencadenan su efecto.

El transporte del fármaco al interior de la célula se realiza mayormente por difusión pasiva,

aunque puede desarrollarse también a través de difusión facilitada y transporte activo

(Figura 8). Otras formas de trasporte son el transporte a través de vesículas y el transporte

por par iónico.

El transporte a través de vesículas consiste en invaginaciones de la membrana celular que

acogen la sustancia a trasportar. Si son invaginaciones hacia dentro de la célula se denominan

endocitosis, si son hacia fuera exocitosis. Si la sustancia es líquida se denomina pinocitosis, si

es sólida, fagocitosis.

Respecto del transporte por par iónico, hay que recordar que las sustancias apolares

atraviesan con facilidad la membrana. Este tipo de transporte consiste en la unión de una

sustancia que en un pH fisiológico está fuertemente ionizada (por tanto, incapaz de atravesar

las membranas) con moléculas de carga opuesta. Esta unión genera un compuesto apolar

capaz de atravesar las membranas. Dos ejemplos son el propranolol y la quinina.

��4 Información disponible en URL: http://es.wikipedia.org/wiki/Barrera_hematoencef%C3%A1lica �


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Figura 6: Esquema de la membrana celular. Fuente: http://www.icb.ufmg.br/fib/cverao/aulas/biocel.htm Cortesía de Jordi Pericàs Beltran

Figura 7: Esquema de los fosfolípidos de membrana Autor: Jordi Pericàs Beltran.

Figura 8. Transporte pasivo y transporte activo a través de membranas biológicas. Cortesía de Jordi Pedricàs Beltran.

Cabeza polar hidrofílica

Cola apolar hidrofóbica


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4. BIOTRANSFORMACIÓN O METABOLISMO DE LOS FÁRMACOS

La biotransformación es el conjunto de procesos bioquímicos que transforma un fármaco en

moléculas hidrosolubles y, por tanto, más fácilmente eliminables del organismo. La mayor parte

de estos procesos se desarrolla en el hígado y la pared intestinal. Otra parte se ejecuta en los

riñones y cápsulas suprarrenales.

La pieza clave de estas rutas metabólicas es el sistema enzimático microsomal. También

llamado citocromo P450 (CYP450). Es un conjunto de cientos de enzimas, cuya función

primordial es inactivar los fármacos y acelerar su eliminación. Los metabolitos resultantes

suelen ser inactivos. Por norma general, el paso de un fármaco a través del hígado reducirá la

cantidad final de fármaco libre (efecto de primer paso).

Sin embargo, algunas veces, el paso por el hígado provoca el efecto contrario. La alteración

química que sufren las sustancias para hacerlas más hidrosolubles, a la vez, las convierten en

más activas que la molécula original. Por ejemplo, la codeína, cuando se metaboliza se

convierte en morfina.

Un ejemplo extremo es el de los profármacos. Son sustancias totalmente inactivas, carentes

de actividad farmacológica en el momento de su administración. Precisan ser metabolizadas

para convertirse en una forma activa. Algunos ejemplos son: enalapril y el losartan.

Así, la función hepática y el CYP450 son de una importancia capital en el metabolismo de los

fármacos. Cualquier alteración en ellos afecta al resultado final.

El CYP450 se inhibe en presencia de zumo de pomelo. Por lo que las personas en tratamiento

farmacológico deben evitar su consumo.

La actividad metabólica del hígado se puede ver afectada de diversas formas:

• Edad: los ancianos y los niños tienen disminuida esta actividad.

• Patología hepática: disminuye la capacidad del hígado para el metabolismo.

• Fármacos: algunos fármacos tienen la capacidad de aumentar la actividad enzimática

del hígado (inducción enzimática), por lo que aumentan su propio metabolismo y el

de otros fármacos que se estén administrando. Por ejemplo, el fenobarbital. Otros

fármacos pueden inhibirla (Figura 9)

• Tabaco: algunos componentes del tabaco aumentan el metabolismo hepático.


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Figura 9. Fármacos inductores e inhibidores de enzimas Fuente: Dawson JS, Taylor M, Reide P. Lo esencial en farmacología. 2ª edición. Elsevier: Madrid. 2003. Cortesía de Jordi Pericàs Beltran Los pacientes en estas situaciones deben ser monitorizados estrechamente, en particular

aquellos con la función hepàtica disminuida. Un ejemplo son los ancianos que toman digoxina.

Un enlentecimiento de la función hepàtica prolonga la vida activa del fármaco y provoca una

intoxicación. En esta situación, juega un papel clave el hecho que la digoxina es un fármaco de

margen terapéutico estrecho5

En este proceso de biotransformación hay que conocer qué es el efecto de primer paso.

Desde que el fármaco entra en el organismo puede verse degradado de muchas maneras y, se

puede decir, que una parte de la dosis que se administra, en la mayoría de los fármacos, jamás

llegará a su destino, porque se verá inactivado o destruido antes de alcanzar sus células-diana.

Ése es el llamado “efecto de primer paso”. El más importante es el efecto de primer paso

hepático (Figura 10). Lo sufren las sustancias que se administran por vía oral. Algunos

fármacos se inactivan completamente en este efecto de primer paso hepático, por lo que se

buscan rutas alternativas que evitan este efecto. Es el caso de la vía sublingual o las diferentes

vías parenterales. Otros fármacos se inactivan en parte. En estos casos, la dosis de

administración es mayor en las formas orales que en las formas parenterales. La furosemida es

un ejemplo claro: los comprimidos contienen 40 mg y las ampollas 20 mg.

��5 Ver Módulo 1, Tema 5: Variabilidad individual en la respuesta farmacológica.


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Figura 10: Efecto de primer paso hepático Cortesía de Antoni Aguiló. 5. ELIMINACIÓN O EXCRECIÓN DE LOS FÁRMACOS

La eliminación o excreción es el proceso por el que los fármacos son extraídos desde el

plasma y los tejidos al exterior del organismo. La capacidad de eliminación o aclaramiento

determinará la concentración de los fármacos en sangre y tejidos. A su vez, esto determinará la

duración de la acción del fármaco. A mayor aclaramiento, menores niveles plasmáticos durante

menos tiempo. Por ejemplo, la noradrenalina es un fármaco que se metaboliza y excreta a gran

velocidad. Eso condiciona que, para mantener niveles plasmáticos terapéuticos, es necesario

administrarla en perfusión continua mediante bomba y no detener la perfusión en ningún caso.

Otro ejemplo es el cloruro mórfico, su velocidad de metabolismo y eliminación es menor y, en

ausencia de patología renal, mantiene niveles plasmáticos terapéuticos durante 3-4 h.

Las personas con insuficiencia renal o hepática pueden tener enlentecido el aclaramiento y, por

tanto, necesitarán monitorización estrecha de los efectos secundarios y toxicidad de los

medicamentos. Muchas veces es necesario que el médico ajuste la dosis, disminuyéndola.

5.1. Eliminación renal

Es la principal vía de eliminación de fármacos. A través del riñón existen varios mecanismos de

excreción. Conocerlos permite a la enfermera monitorizar a las personas con patologías que


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afecten a estos mecanismos, para detectar precozmente posibles toxicidades causadas por

una dificultad en la eliminación:

a) Filtración glomerular: los riñones de un adulto de tamaño medio filtran 180 l de

sangre al día. Esta filtración funciona por presión hidrostática. Esto significas, que, a

diferencia del transporte transmembrana, el paso de las sustancias desde el glomérulo

a la cápsula de Bowmann depende más de la presión hidrostática, del tamaño del poro

y del tamaño de la molécula. Así, las moléculas que se filtran con facilidad son: el

fármaco libre, las sustancias hidrosolubles, los electrolitos (Na+, K+, etc), y las

moléculas de pequeño tamaño. Por el contrario, las moléculas de gran tamaño, las

células sanguíneas y los fármacos que se han unido a las proteínas, no pueden ser

filtradas.

b) Excreción en el túbulo distal: las sustancias de gran tamaño, que no pudieron se

eliminadas en el glomérulo pueden ser eliminadas en el túbulo distal de la nefrona.

c) Cambios en el pH: a diferencia de lo que ocurría en los procesos de absorción, en el

caso de la eliminación, los ácidos débiles se excretan con más facilidad si el filtrado

tiene un pH alcalino, y las bases débiles lo hacen mejor en un pH ácido.

Esta circunstancia puede aprovecharse para facilitar la eliminación de un fármaco que

haya causado una toxicidad. Por ejemplo, el diacepam es una sustancia ligeramente

alcalina, por lo que se pueden administrar componentes que acidifiquen la orina.

En resumen, el óptimo funcionamiento de los riñones es básico para la excreción de los

fármacos. Las personas con afectación en la función renal6 tendrán disminuida su capacidad

para eliminar los medicamentos, lo cuál redundará en un aumento de las concentraciones

plasmáticas, lo cuál aumenta el tiempo de acción del fármaco y pone a la persona en riesgo de

sufrir mayores tasas de efectos adversos. Este riesgo se ve aumentado si el fármaco tiene un

estrecho margen terapéutico.

5.2. Otras vías de eliminación de fármacos

Los medicamentos (y otras sustancias, como por ejemplo algunos tóxicos) pueden eliminarse

por diferentes rutas: la recirculación enterohepática, los pulmones (anestésicos volátiles,

alcohol), el pelo (ácido fólico, arsénico) o la acción glandular: las glándulas sudoríparas, las

glándulas mamarias, las salivares.

a) Recirculación enterohepática: también se conoce como excreción biliar. Hay fármacos que

se excretan a través de la bilis. La bilis es abocada en el duodeno para emulsionar las grasas

en el proceso digestivo. Así, algunos fármacos presentes en la bilis seguirán la ruta intestinal y

��6 Los transtornos renales se ven con detalle en el módulo 10 de la asignatura Enfermería Medicoquirúrgica


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serán eliminados bien por los riñones, bien a través de las heces. Sin embargo, la mayor parte

de la bilis es reabsorbida en el intestino y devuelta al hígado. Esto es la recirculación

enterohepática. De este modo, muchos fármacos presentes en la bilis siguen este ciclo de

secreción-reabsorción, incluso meses después de haber sido suspendidos, hasta que, el última

instancia son metabolizados en el hígado y eliminados a través de los riñones.

b) Eliminación pulmonar: la mucosa respiratoria puede servir para la eliminación de

sustancias, especialmente las sustancias volátiles. Los casos más conocidos son los agentes

anestésicos volátiles y el alcohol.

La rapidez en la eliminación por esta vía depende de los factores que afectan al intercambio

gaseoso (solubilidad del gas, estado de la membrana alveolo-capilar, frecuencia respiratoria,

capacidad pulmonar, presencia o no de secreciones pulmonares, flujo sanguíneo a lo

pulmones, etc)7.

Si hablamos de los agentes anestésicos, la función pulmonar es básica para que su eliminación

sea adecuada. La eliminación de estos fármacos depende, sobre todo de la función

respiratoria; a mayor frecuencia respiratoria mayor tasa de eliminación. La ocupación de los

alveolos con secreciones puede dificultar la excreción de estos agentes.

En cambio, la eliminación del alcohol depende, no tanto de la frecuencia respiratoria como del

volumen de sangre que llega a los pulmones a través de la circulación menor.

c) Eliminación a través de glándulas: es especialmente importante la eliminación a través de

la glándula mamaria, no tanto por su repercusión farmacocinética, como por la capacidad de

afectar al lactante. La mayor parte de los fármacos se pueden encontrar en la leche materna.

Por ello, las madres lactadoras deben evitar completamente la auto-medicación, incluso de

especialidades publicitarias. En caso de que se les prescriba algún fármaco, deben advertir

siempre al profesional de la salud de que se encuentran en período de lactancia materna.

Respecto a la eliminación por otras glándulas, la eliminación a través de las glándulas salivares

es la responsable de que algunos fármacos provoquen “sabor metálico”, la eliminación por el

sudor suele provocar cambios en el olor corporal.

6. EL FÁMACO EN SANGRE

6.1. Concentración del fármaco en sangre y respuesta terapéutica

La RESPUESTA TERAPÉUTICA, el efecto deseado que buscamos al administrar un fármaco,

depende, básicamente, de dos factores: del tiempo que permanezca en el plasma y de que, en

ese tiempo, el fármaco alcance niveles terapéuticos.

��7 La función pulmonar se estudia con mayor detalle en el módulo 6 de la asignatura Enfermería Medicoquirúrgica.


Farmacología Clínica (1713) ConchaZaforteza M1 T2. Farmacocinética Jaime Alberto Nicolau �

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- Nivel terapéutico: es la concentración mínima efectiva, por encima de la cuál un

fármaco inicia su efecto terapéutico.

- Rango o margen terapéutico (Figura 11): Ámbito de concentraciones de fármaco

dentro del cual existe una probabilidad elevada de conseguir eficacia con la mínima

toxicidad, en la mayoría de pacientes. Es el intervalo entre el nivel terapéutico y el nivel

tóxico de un fármaco. Cuanto mayor es este intervalo, más seguro es el fármaco.

Incluye las dosis comprendidas entre el nivel mínimo eficaz y el nivel máximo admisible

Los fármacos con un estrecho rango terapéutico deben monitorizarse para prevenir

estos efectos. Un ejemplo es el acenocumarol (Sintrom®).

- Nivel tóxico o concentración tóxica: es la concentración plasmática por encima de la

de la cuál el fármaco provoca efectos tóxicos.

Figura 11: Representación del rango o margen terapéutico Fuente: http://www.uv.es/~mbermejo/Monitorizacion.pdf

El objetivo de la terapia es mantener la concentración plasmática dentro del margen

terapéutico. La enfermera debe conocer qué fármacos son de margen terapéutico estrecho y

qué personas están en riesgo de, a dosis estándar, tener niveles plasmáticos tóxicos.

Generalmente son las personas con insuficiencia renal, hepática, los ancianos y los niños.

La semivida plasmática (t1/2) o vida media (Figura 12) es un término que se utiliza para

describir la duración de la acción de la mayoría de los fármacos. Se define como el tiempo que

tarda un fármaco en disminuir su concentración plasmática a la mitad. La semivida plasmática

determina el número de veces y el intervalo de tiempo a que se debe administrar un fármaco.

Por ejemplo, la semivida de la noradrenalina es de segundos, eso implica que se deba

administrar de forma continua en bomba de perfusión y que esa perfusión no pueda

interrumpirse bajo ningún concepto mientras el paciente esté inestable. Otro ejemplo es el

cloruro mórfico, su semivida es de 20 min aproximadamente, eso implica que se deba

administrar cada 3-4 h. En el otro extremo, un fármaco con una semivida de 10 o 12 h, basta

administrarlo 1 vez al día.


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6.2. Relación dosis-respuesta terapéutica

El objetivo de una terapia continuada es alcanzar el nivel terapéutico y mantenerlo hasta el final

del tratamiento. Así se consigue una respuesta terapéutica equilibrada. Por lo general, esto se

consigue administrando dosis de fármaco a lo largo del tiempo (2, 3, 4 veces al día, por

ejemplo).

Esta meseta se alcanza con mayor rapidez si se administra una dosis de carga inicial, que

contenga mayor cantidad de fármaco y dosis de mantenimiento (Figuras 13 y 14)

subsiguientes. El nivel terapéutico irá fluctuando de manera suave y se mantendrá dentro del

margen terapéutico.

Figura 12: Gráfico de la semivida plasmática de un fármaco Cortesía de Jordi Pericàs Beltran


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Figuras 13 y 14: Concentraciones de fármaco en sangre a dosis única y dosis repetidas Cortesía de Antoni Aguiló.

7. BIBLIOGRAFÍA

- Adams MP, Josephson DL, Holland LN. Pharmacology for nurses: a pathophysiologic

approach. Upper Saddle River: Pearson-Prentice Hall. 2005.

- Baxter K. Stockley: Interacciones farmacológicas. Barcelona: Pharma Editores. 2006.

- Dawson JS, Taylor M, Reide P. Lo esencial en farmacología. 2ª edición. Elsevier:

Madrid. 2003.

- Singh BN. Effects of food on pharmacokinetics. Clinical Pharmacokinetics, 1999; 37 (3):

213-255.

8. BATERÍA DE PREGUNTAS

1. Explica qué circuito sigue un fármaco que se administra por vía intramuscular hasta

que alcanza el receptor celular.

2. Razona porqué un anciano, al que se administra morfina en igualdad de dosis que a

una persona de media edad, puede presentar mayor somnolencia, incluso después de

retirársele el fármaco.

3. ¿Qué características físicas debe tener la molécula de un fármaco para atravesar con

facilidad las barreras fisiológicas?

4. Porqué es importante que la enfermera conozca qué es la semivida plasmática.

5. ¿Qué es el efecto de primer paso?

6. Explica los factores que afectan al proceso de absorción de un fármaco.

7. Explica los factores que afectan a la distribución de un fármco.

8. ¿Qué son los profármacos? ¿Cuál es su utilidad farmacológica?

9. Explica brevemente las diferentes vías de eliminación de los fármacos

10. ¿Qué características tienen las moléculas que se eliminan con facilidad del organismo?


�

11. Define nivel terapéutico, nivel tóxico y rango terapéutico de un fármaco.

12. ¿Qué significa que un fármaco tenga estrecho margen terapéutico? ¿Qué riesgo

conlleva?

13. ¿Qué es la semivida plasmática de un fármaco?

AGRADECIMIENTOS

Prof. Dr. Jordi Pericàs Beltran.

Prof. Dr. Antoni Aguiló


Codi

Títol

tema o mòdul

Estudis

Tema 3: Farmacodinamia



Conceptos clave

Acción farmacológica, agonista, agonista parcial, antagonista, curva de dosis-respuesta, dosis

media efectiva, dosis media letal, dosis media tóxica, eficacia, farmacodinamia, índice

terapéutico, potencia, receptor, respuesta celular inespecífica.


- Conocer dónde se produce la acción del fármaco.

- Diferenciar fármacos agonistas y antagonistas.

- Conocer la importancia clínica de la potencia, la eficacia y la curva de dosis-respuesta.

- Conocer la relación entre margen de seguridad de un fármaco e índice terapéutico.


- Farmacocinética.

- Media aritmética.

- Fisiología básica los receptores.

1. INTRODUCCIÓN

La farmacodinamia hace referencia a cómo un fármaco cambia el cuerpo. Es decir, cómo un

medicamento modifica la acción de un órgano, de un sistema, de un grupo celular, etc. Estudia

los efectos de los fármacos y su mecanismo de acción.

Los diferentes medicamentos se diseñan para provocar un/os efecto/s determinado/s en la

mayoría de las personas. Sin embargo, este efecto no siempre es el mismo y, a dosis iguales

no provoca respuestas de la misma magnitud en personas diferentes. Esta diferencia en la

acción, en ocasiones es más predecible, sobre todo cuando se trata de factores

farmacocinéticos (interacciones fármaco-alimento, patologías hepáticas o renales, etc)1. En

otras ocasiones, la magnitud de la respuesta depende de los diferentes mecanismos a través

de los cuáles el fármaco afecta al organismo. Es decir, los procesos farmacodinámicos a los

que se ve sometido el fármaco.

En el tema anterior estudiamos cómo llega el fármaco a la sangre y qué fracción de éste es útil

para ejercer la acción farmacológica. En este tema estudiaremos cómo se produce la acción

farmacológica.

��1 Este particular lo hemos estudiado en el tema anterior.

�

2. LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA A TRAVÉS DE MECANISMOS CELULARES

La acción farmacológica es la modificación de la función de un órgano al administrar

medicamentos. Éstos actúan modificando procesos fisiológicos y bioquímicos. La acción se

ejerce a nivel CELULAR y puede consistir en:

Estimulación: el fármaco provoca un aumento de la función. Por ejemplo, el salbutamol

estimula los receptores β2 adrenérgicos y provoca broncodilatación.

Inhibición: el fármaco disminuye o anula la función. Por ejemplo, el propranolol, bloquea los

receptores β1 adrenérgicos y provoca bradicardia.

Reemplazo: el fármaco sustituye la función. Por ejemplo, la insulina

Antimicrobiana: el fármaco tiene una acción de inhibición del crecimiento celular. Por ejemplo:

antibióticos, antiparasitarios, antimicóticos, antivirales, antineoplásicos.

El mecanismo de acción es la “estrategia” que utiliza el fármaco para ejercer su acción. Suele

ser de dos tipos:

1) Unión a receptores (Figura 1): el receptor es una macromolécula celular a la que se

une el fármaco, de manera similar a cómo encaja una llave en una cerradura. La

función habitual de los receptores es unirse a sustancias propias del organismo

(endógenas) como hormonas, enzimas, etc.

Figura 1: Unión fármaco-receptor Cortesía Antoni Aguiló


�

La unión receptor-sustancia ajena, como un fármaco, desencadenará una cascada de

reacciones bioquímicas que modificará la actividad habitual de la célula (estimular,

inhibir, etc). La importancia farmacológica de los receptores radica en que: determinan

la relación entre la dosis o concentración de un fármaco y su efecto, la selectividad de

acción farmacológica depende de ellos y de su interacción con los fármacos a los que

se liga, además, modulan las acciones de antagonistas y los agonistas farmacológicos.

Los receptores son de diferente naturaleza, algunos se localizan en las membranas

plasmáticas (canales iónicos, bombas trasmembrana, proteínas G), otros son

receptores intracelulares (ADN, enzimas citoplasmáticas).

Decimos que una sustancia es agonista cuando al unirse a un receptor provoca el

mismo tipo de respuesta que la sustancia endógena que habitualmente se une a ese

receptor. El agonista puede provocar una respuesta de mayor magnitud que la

sustancia original o puede provocar una respuesta más débil. En este último caso se

utiliza el término agonista parcial.

Un ejemplo de agonista que provoca una respuesta mayor que la sustancia endógena

es el cloruro mórfico. Se une a los receptores µ y alivia el dolor. Sustituye a las

endorfinas, que no son tan potentes en la eliminación del estímulo doloroso.

Decimos que una sustancia es antagonista cuando al unirse al receptor impide que la

sustancia endógena desarrolle su acción. Bloquea el lugar de unión y no desencadena

la acción esperada.

Existen multitud de receptores diferentes, tipos y subtipos de receptores. Cuanto más

específica es la unión fármaco-receptor, más afinado es el efecto terapéutico y, en

principio, menor cantidad de efectos secundarios, debido a que modifica la acción de

un espectro menor de receptores.

2) Respuesta celular inespecífica: no está relacionada con los receptores y depende de la

naturaleza fisicoquímica del fármaco y provoca cambios como alteraciones en la

permeabilidad de las membranas, modificación de la osmolaridad (laxantes y diuréticos

osmóticos), radiación (isótopos), modificaciones del pH (bicarbonato sódico), formación

de compuestos no absorbibles (algunos antidiarreicos, carbón activado).

3. CONCENTRACIÓN DEL FÁRMACO EN SANGRE Y RESPUESTA TERAPÉUTICA

Para que un fármaco realice la acción farmacológica es necesario, por una parte, que alcance

los receptores adecuados y, por otra, que los alcance en concentración adecuada. Por ejemplo,

si el fármaco se administra a dosis insuficiente, su concentración en sangre no alcanzará el


�

nivel terapéutico y no se unirá a un número suficiente de receptores como para provocar el

efecto deseado.

El objetivo de la terapia es alcanzar el efecto terapéutico con el mínimo número posible de

efectos secundarios. Se intenta utilizar la mínima cantidad de fármaco necesaria.

La enfermera debe tener una idea de en qué medida los fármacos que maneja son seguros y

cómo responde el cuerpo a la administración de dosis progresiva de medicamento.

3.1. Seguridad de los fármacos

Dosis media efectiva (DE50): es la dosis necesaria para provocar una respuesta terapéutica

en el 50% de un grupo de pacientes. Para cada fármaco existe una dosis mínima efectiva, por

debajo de la cuál, no produce efectos.

Dosis media letal (DL50): es la dosis a la que un fármaco resulta letal en el 50% de un grupo

de pacientes. Por razones obvias, no se puede determinar experimentalmente en humanos.

Dosis media tóxica (DT50): es la dosis a la que se produce una toxicidad determinada en el

50% de un grupo de pacientes. Para cada fármaco existe una dosis terapéutica máxima, por

encima de la cuál aparecen efectos tóxicos.

La seguridad de un fármaco se calcula con el índice terapéutico. Constituye una medida del

margen de seguridad de un medicamento. Se expresa numéricamente como una relación entre

la dosis del medicamento que causa la muerte (DL50) o un efecto nocivo en una proporción "x"

de la muestra y la dosis que causa el efecto terapéutico deseado (DE50) en la misma o mayor

proporción "y" de la muestra.

Este concepto se puede formular como:

��

��

�� 2��

��!��" � ��#�� $�� #��

�� "��

3.2. Relación dosis-efecto. Potencia. Eficacia.

La relación dosis-efecto es un concepto muy importante en farmacología. Se representa con

la llamada curva dosis-efecto. Esta curva muestra la relación entre diferentes dosis de fármaco

��2 Tomado de Wikipedia: Enciclopedia libre. URL: http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%8Dndice_terap%C3%A9utico


�

y la intensidad del efecto que produce en un paciente (Figura 2). Se trata de una gráfica que

integra una gran cantidad de información sobre la capacidad del fármaco para ejercer su

acción. Por una parte nos da una idea de cuál es su margen terapéutico, de su capacidad para

alcanzar una determinada intensidad de efecto, de la dosis necesaria para provocar una

magnitud de efecto y nos permite comparar distintos fármacos en esos términos.

La curva tiene tres partes diferenciadas que representan tres fases en la acción del fármaco.

La primera fase está representada por el segmento plano en la parte baja de la curva. Indica a

qué dosis los receptores no se han saturado aún y no se produce apenas efecto. La segunda

fase es la llamada pendiente. Indica a qué incremento de dosis aumenta la intensidad del

efecto. A mayor verticalidad, menor dosis se necesita para aumentar la intensidad del efecto

del fármaco. Por ejemplo, la curva de la noradrenalina tiene una pendiente muy pronunciada,

eso significa que una variación mínima de la dosis provoca una diferencia drástica en la

intensidad del efecto. Su margen terapéutico es muy estrecho. La tercera fase es la meseta en

la parte superior de la curva. Indica que, a partir de una dosis determinada, no se produce una

modificación sustancial en la intensidad del efecto. Significa que la mayor parte de los

receptores a los que se une el fármaco ya están ocupados, por lo que administrar más dosis no

provoca mayores efectos. También puede significar que se ha obtenido el efecto terapéutico

deseado (por ejemplo, alivio del dolor) y que, por tanto, no se alcanza un efecto mayor.

Eficacia

Figura 2: Curvas de dosis-respuesta. Fuente: http://www.geocities.com/CollegePark/Residence/8781/fd.htm#F5 Autor: Carmine Pascuzzo Lima


�

En esta línea hay dos conceptos que describen a los fármacos y permiten comparar sustancias

que pertenecen al mismo grupo farmacológico. Estos conceptos son la potencia y la eficacia.

Hay que tener en cuenta que no todos los fármacos tienen una efectividad igual para tratar un

mismo problema. Dentro del abanico de fármacos hipotensores algunos disminuyen la tensión

en mayor medida que otros y, si comparamos la dosis necesaria para producir un mismo

efecto, unos precisan ser administrados en mayores cantidades que otros.

La potencia se refiere a la dosis necesaria para que un fármaco ejerza un determinado efecto.

Se dice que un fármaco es más potente si a menos dosis produce su efecto terapéutico. En la

figura 2, se puede ver que el fármaco A es el más potente de los cuatro. Sin embargo, eso no

quiere decir que sea el más eficaz.

La eficacia es la magnitud de la respuesta máxima que puede producir un fármaco. En la

figura 2, se puede ver que los fármacos B y D son más eficaces que los fármacos A y C,

independientemente de que el fármaco A sea el de mayor potencia.

En términos clínicos, el concepto eficacia suele ser más importante que el de potencia, puesto

que indica en qué medida un fármaco es capaz de resolver un problema. A igualdad de

eficacia, se trataría de escoger el fármaco de mayor potencia. Mayor potencia implica que se

necesita menor dosis para alcanzar un efecto determinado. Administrar menor dosis, por lo

general, implica menor riesgo de que aparezcan efectos indeseados o toxicidad en el fármaco.

7. BIBLIOGRAFÍA

Adams MP, Josephson DL, Holland LN. Pharmacology for nurses: a pathophysiologic

approach. Upper Saddle River: Pearson-Prentice Hall. 2005.

Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman A. Goodman & Gilman Las

bases farmacológicas de la terapéutica. Vol I. 9ª edición. McGraw- Hill Interamericana: México

1996


1. ¿Qué expresa el índice terapéutico?

2. Porqué un fármaco con mayor índice terapéutico es más seguro que otro con menor

índice.

3. Indica si las afirmaciones siguientes son o no correctas y argumenta la respuesta.

i. Un fármaco es más potente si afecta a un mayor número de

receptores.

ii. Un fármaco es mejor si es más potente.


�

iii. En la curva de dosis-respuesta, una pendiente pronunciada indica que

el fármaco tiene un margen terapéutico estrecho.

iv. Un fármaco agonista parcial es preferible a un agonista puro porque

afecta a menor número de receptores.

4. Distingue entre fármaco agonista y antagonista.

AGRADECIMIENTOS

Prof. Dr. Jordi Pericàs Beltran

Prof. Dr. Antoni Aguiló.


Incompatibilidades químicas de fármacos al mezclarlos en una misma botella o dispositivo de infusión Fuente: Nursing 2001 Drug Handbook (21ª edición).

�

Codi

Títol

tema o mòdul

Estudis

Tema 4: Manejo de fármacos



�

1. FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LOS FÁRMACOS

Los fármacos se pueden presentar bajo múltiples formas. Pueden ser:

Estériles No estériles

Sólidos Polvo estéril para inyección

Liofilizados

Comprimidos, cápsulas,

polvos, granulados

Líquidos Soluciones parenterales

Soluciones oftálmicas

Emulsiones parenterales

Soluciones, jarabe, elixir,

emulsiones, suspensiones,

aerosoles.

Semisólidos Ungüento oftálmico Cremas, ungüentos,

pomadas, supositorios, geles.

SENF Implantes Parches transdérmicos

La forma farmacéutica en que se presenta el medicamento tiene como objetivo la protección

del fármaco, de manera que no pierda propiedades por acción de agentes externos (luz,

humedad, etc), facilitar la dosificación y permitir su administración por la vía más adecuada.

Además, la forma farmacéutica tiene cada vez mayor importancia puesto que constantemente

se diseñan nuevas formas de presentación que modifican los procesos de liberación y

momento de absorción del principio activo. Un ejemplo es la forma de presentación OROS

(sistema de liberación osmótico) en determinados fármacos orales, que asegura la liberación

sostenida del principio activo y por tanto unos niveles plasmáticos constantes que garanticen

los objetivos terapéuticos para los que fue diseñado (Adalat® OROS).

Con el objetivo tanto de administrar los fármacos de la manera más correcta como de conocer

cuándo se espera que aparezca el efecto, es necesario conocer las características de las

diferentes formas de presentación a fin de no interferir los procesos para los que cada fármaco

ha sido diseñado. Un ejemplo de mala práctica sería triturar un comprimido con un sistema de

liberación modificada o un comprimido con cubierta entérica.

1.1. Formas orales:

Las formas farmacéuticas descritas a continuación se administran generalmente por vía oral,

pero la misma forma farmacéutica puede ser utilizada por otra vía. Es decir, fármacos

�

completamente diferentes pueden tener la misma forma farmacéutica y ser utilizados en

diferentes partes del cuerpo. Por ejemplo, los comprimidos pueden ser para uso vaginal o

sublingual o los gránulos pueden ser para uso tópico o ingesta oral.

Por tanto no hay que confundir la forma farmacéutica con la vía de administración.

Es muy importante conocer la forma farmacéutica porque es la base sobre la que se presenta

el fármaco y diferentes diseños de forma farmacéutica determinan: la vía de administración, la

forma correcta de administración y el momento en que se produce la acción del fármaco. El

diseño determina por ejemplo si un fármaco oral puede o no ser triturado o si una solución es

apta para ser utilizada por vía IV o no.

Comprimidos estándar Pueden estar ranurados.

Son de liberación

inmediata. Generalmente

se administran vía oral

pero algunos pueden

administrarse vía vaginal

o sublingual.

Comprimidos con

cubierta pelicular

La función de la cubierta

es proteger el principio

activo de la luz/humedad

y facilitar la deglución.

Comprimidos con

cubierta entérica

Pasan a través del

estómago sin

modificarse y el principio

activo se libera en el

intestino. No se deben

triturar.

Comprimidos:

polvo compactado

por presión

mecánica.

Comprimidos

efervescentes

Se disuelven en agua.

Liberación inmediata.

Cápsulas de gelatina

dura con contenido polvo

Cápsulas:

Contienen polvo o

gránulos que no

pueden

someterse a

presión o bien

formas líquidas.


dura con contenido de

microgránulos de

liberación lenta o con

cubierta entérica.

Pueden ser de liberación

retardada o no.


�


blanda

Contienen el principio

activo en forma de líquido.

Jarabes El medio es azucarado.

Se deben administrar

siempre en último lugar.

Soluciones Sistema homogéneo

Formas líquidas:

el principio activo

se encuentra en

medio líquido.

Suspensiones

Sistema bifásico: se debe

agitar hasta

homogeneizar

Polvos y

granulados:

Vienen envasadas en

sobres o frascos y deben

ser reconstituidos con

agua para su ingesta.

Liberación inmediata. �

http://www.trans-net.org/trasnet/neoral1/imagenes/dia3.4.JPG

Formas orales de liberación modificada

Este es uno de los apartados más importantes de este tema. Los preparados orales suelen ser

los que en la práctica diaria están más sometidos a procesos como trituración, disolución,

administración por SNG, etc. Cualquiera de estos procedimientos puede alterar la función del

fármaco o dar lugar a efectos secundarios si el diseño del fármaco está pensado para liberarse

de una manera o lugar determinados.


�

Una forma farmacéutica oral convencional, como por ejemplo un comprimido ranurado, libera el

principio activo en unos minutos tras la ingesta1.

La investigación farmacéutica actual tiende a conseguir formas orales de liberación

modificada y controlada2. Esta liberación puede ser más rápida que la de las formas

convencionales o bien retardada y sostenida.

a. Sistemas de disolución o dispersión rápida: se disuelven de inmediato en la cavidad

oral y el fármaco está disponible de inmediato para ser absorbido. En algunos puede

haber una absorción pregástrica (boca, faringe, esófago). No es necesario tomar agua.

Son muy útiles cuando hay problemas de deglución, vómitos, etc. Ejemplos: Feldene®

flas, Rexer® flas.

b. Sistemas de liberación retardada: el fármaco inicia su liberación en el intestino y

pasa intacto a través del estómago. Son las formas orales con cubierta entérica.

Resisten las secreciones ácidas del estómago, disgregándose finalmente en el

intestino delgado. Se emplean para proteger fármacos que se alteran por los jugos

gástricos o proteger a la mucosa gástrica de fármacos irritantes.

Suelen empezar a actuar al cabo de 2-4 h desde su administración.

c. Sistemas de liberación continuada: tienen un diseño mucho más complejo y a través

de diferentes mecanismos (bombas osmóticas, membranas microporosas, sistemas de

pH, gelificaciones, etc) mantienen una liberación del principio activo uniforme y

constante a lo largo de 8, 12, 24 o hasta 48 h, lo cual consigue niveles terapéuticos

continuos. Esto tiene como resultado:

i. Una pauta posológica muy simple, como por ejemplo tomar un único

comprimido al día en vez de uno cada 8 horas.

ii. Menos efectos secundarios.

iii. Menor toxicidad.

El más frecuente es el sistema OROS (fig 1) y el OROS PUSH PULL (fig 2): sistema de

liberación a través de una bomba osmótica y una membrana semipermeable.

��Lastres JL. Nuevos sistemas orales de liberación modificada. Schironia 2002; 1: 63-71.�

2 Farmacología para Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Colombia. Programa Universidad Virtual. Información disponible en URL: http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/ciencias/12161/index.html


�

IMPORTANTE

Ninguna de estas formas se debe triturar o disolver porque se destruye su forma farmacéutica.

Si nos encontramos ante una prescripción de forma de liberación modificada en un paciente

portador de SNG o incapaz de tragar un comprimido será necesario buscar una alternativa

juntamente con el médico y el farmacéutico con el fin de no tener alterar su diseño3,4.

4.1.2. Formas para la vía sublingual.

Suelen ser comprimidos sin cubierta, spray o líquidos. El principio activo suele ser no ionizado

y muy liposoluble, que son las características de los fármacos que atraviesan con facilidad las

barreras biológicas. Un ejemplo es la nitroglicerina (Cafinitrina®).

4.1.3. Formas para la vía rectal

Suelen ser pomadas, geles o suspensiones no estériles. Pueden ser fármacos de acción

sistémica que por sus características irritan la mucosa gástrica o se destruyen con las enzimas

digestivas. También suelen ser fármacos tópicos de acción local como las pomadas

antihemorroidales o los laxantes locales como los supositorios y microenemas de glicerina.

��Goñi R, Sánchez L, Baztán A, Asiaín MC. Administración de fármacos por sonda digestiva. Enfermería Intensiva

2001; 12 (2): 66-79.��Catalán E, Padilla F, Hervás F, Pérez MA, Ruiz F. Fármacos orales que no deben ser triturados. Enfermería Intensiva

2001; 12 (3): 146-150.

Figura 3: Curva de liberación de fármacos

Figuras 1 y 21: Sistema OROS y PUSH-

PULL

Liberación convencional

Cesión modificada en el tiempo


�

En pediatría se utilizan formas oleosas del diazepam para el tratamiento inicial de las

convulsiones.

4.1.4. Formas para la vía parenteral: IM, IV, SBC, espinal (epidural e intratecal),

intraarterial

Siempre son preparados estériles.

Pueden ser: polvo liofilizado (aspecto de “taco”), soluciones, polvo estéril, agua para inyección.

Generalmente en cualquier vía parenteral al reconstituir los polvos y el polvo liofilizado la

solución resultante debe estar completamente libre de partículas en suspensión.

Importante en vía intravenosa: las formas farmacéuticas nunca son emulsiones (sí

microemulsiones como la NP) ni suspensiones.

http://www.trans-net.org/trasnet/neoral1/imagenes/dia3.1.JPG

En la vía intramuscular existen las llamadas formas depot. Son formas de liberación sostenida

y de acción prolongada. Son muy útiles en tratamientos psiquiátricos, porque el paciente recibe

una única inyección cada 2-4 semanas.

La vía intraarterial admite muy pocos tipos de formas farmacéuticas y muy pocos

medicamentos; casi exclusivamente suero fisiológico (ClNa 0,9%), heparina sódica, algunos

contrastes radiológicos o algunos citostáticos de acción local.

4.1.5. Formas para la vía oftálmica (tópica)

Soluciones estériles, suspensiones estériles con partículas de tamaño muy pequeño a fin de no

rayar la córnea, ungüentos estériles (pomada epitelizante).


�

Generalmente son de acción local y una acción sistémica suele ser un efecto indeseado, por

ejemplo por absorción a través del drenaje del conducto lacrimal. Esto puede ocurrir cuando se

administran antagonistas �-adrenérgicos (ejemplo al timolol como tratamiento del glaucoma).

4.1.6. Formas para la vía ótica (tópica).

Soluciones y suspensiones.

4.1.7. Formas para la vía dérmica (tópica)

Generalmente de acción local: pomadas, cremas, geles, gránulos, polvos, lociones,

suspensiones. Algunos fármacos, como las pomadas que contienen corticoides, pueden tener

un efecto sistémico indeseado.

Acción sistémica: parches. Son formas farmacéuticas de liberación retardada. También se

llaman sistemas terapéuticos trasdérmicos (STT).

4.1.8. Formas para la vía pulmonar.

Polvo, suspensiones (inhaladores, aerosoles), gases (anestésicos, O2). Son de acción local,

pero pueden tener efectos sistémicos indeseados, como por ejemplo el salbutamol que en

dosis elevadas provoca aumento de la FC y temblor de manos.

4.1.9. Otras formas para administrar a través de mucosas (vaginal, nasal).

Pueden tener múltiples formas y objetivos locales o sistémicos.

Figura 4: Parche transdérmico


�

4.2. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Y

FARMACODINÁMICAS. ALGUNAS NORMAS DE UTILIZACIÓN.

Existen diferentes vías de administración debido a:

a. Las características fisicoquímicas de los fármacos: por ejemplo, los aminoglucósidos o

la insulina, debido a las características de su molécula no se pueden absorber por vía

oral, por tanto no existen formas farmacéuticas orales. Otros son tan irritantes que no

se pueden administrar por vía intramuscular porque necrosarían el tejido y por tanto se

ponen por vía intravenosa, por ejemplo la glucosa al 50% (Glucosmón®), otros se

metabolizan por completo en el primer paso hepático como la nitroglicerina y por tanto

se debe administrar por vía intravenosa o sublingual.

b. El inicio de la respuesta: si se requiere una acción inmediata es necesario utilizar la vía

intravenosa porque la biodisponibilidad es inmediata.

c. Acción local: la vía tópica, rectal, oftálmica, ótica etc, buscan por lo general efectos

locales, y no es necesario administrar formas sistémicas como la oral.

d. Facilidad de administración.

Los enfermeros deben conocer las características de las diferentes vías de administración de

medicación porque:

- La velocidad de absorción de cada una es uno de los determinantes de la biodisponibilidad

del fármaco y por tanto del tiempo que tarda en hacer efecto y de su magnitud.

- Los efectos secundarios dependen, entre otras cosas, de la vía de administración.

4.2.1. Oral

Biodisponibilidad Características

Variable. Siempre

< 100%.

Segura. Fácil de utilizar. Económica. Permite el uso de formas de

liberación modificada.

Requiere la colaboración del paciente.

Hay efecto del primer paso hepático (el tubo digestivo comprendido

entre el estómago y el colon, salvo parte del recto, es tributario

del sistema portal).

La biodisponibilidad es poco predecible porque la absorción del

fármaco depende de muchos factores: estado funcional del tracto

gastrointestinal, de la ingesta de alimentos, del nivel de pH.


�

Factores que influyen en la absorción y biodisponibilidad del fármaco:

� Forma farmacéutica empleada: más o menos frágil a las enzimas y ácidos gástricos.

� Variación en el pH ácido del estómago: esto quiere decir que los fármacos pueden

estar diseñados para sufrir hidrólisis en un determinado nivel de pH. Si éste cambia es

posible que el fármaco se libere en un lugar inadecuado. Por ejemplo en personas que

toman antiácidos.

� Velocidad vaciado gástrico: cualquier factor que acelere el vaciamiento gástrico

acelerará la absorción. La absorción en el intestino delgado es mucho más alta que en

el estómago

� Solubilidad en lípidos (Difusión pasiva)

� Presencia de alimentos: pueden limitar el contacto del fármaco con la pared intestinal y

retrasar su absorción. Esto no es una norma absoluta.

� Concentración: a mayor concentración de fármaco mayor velocidad de absorción.

� Tránsito intestinal

� Metabolismo de primer paso: los fármacos por vía oral sufren primer paso de

metabolismo hepático.

Normas específicas de administración: además de “los cinco correctos” hay que tener en

cuenta:

1. Valorar la capacidad de la persona para deglutir: puede haber dificultad en la administración

del fármaco cuando la persona ha sufrido alguna intervención quirúrgica que implique la

Figura 5: Absorción en le sistema digestivo


�

inflamación de la boca, el esófago, la faringa. También es común que haya problemas para

deglutir cuando la persona ha sufrido un accidente cerebrovascular (ACV).

2. Tener en cuenta si el fármaco debe o no administrarse con alimentos, antes o después de

las comidas, con gran cantidad de agua, si es necesario diluirlos, etc. Los alimentos pueden

mejorar o alterar la biodisponibilidad o alterar la velocidad a la que deben llegar al intestino.

3. Los fármacos que dañen la mucosa gástrica deben administrarse siempre en las comidas y

nunca antes de acostarse.

4. Averiguar si el fármaco interfiere con el descanso nocturno. En ese caso se intentará no

darlo más tarde de las 19 h.

5. Averiguar si es necesario aumentar la ingesta de líquidos. Por ejemplo, algunas formas

laxantes compuestas de cáscara/fibras de vegetales precisan gran cantidad de agua para que

las fibras se hinchen y hagan el efecto laxante.

6. Tener en cuenta si el medicamento está diseñado como forma de liberación modificada. Por

lo general no se pueden partir ni triturar ni modificar su estructura en absoluto.

7. Si el fármaco no está ranurado es preferible no fraccionarlo. Tampoco se deben partir los

comprimidos con cubierta entérica ni los de liberación modificada.

8. En caso de que se administre una suspensión reconstituida se debe anotar la fecha en que

se reconstituyó y la fecha de caducidad de la preparación.

9. La enfermera debe ver cómo la persona ingiere el fármaco.

Estos son los consejos más habituales a la hora de administrar medicación oral. El listado

puede ser mucho más amplio5 y siempre es necesario consultar el prospecto del medicamento

y consultar al Servicio de Farmacia en caso de duda.

Administración a través de SNG o gastrostomía

La biodisponibilidad y los procesos farmacocinéticos son los mismos que los de la vía oral

convencional. Las normas específicas son:

• Valorar siempre que la posición del extremo del tubo es correcta antes de

administrar el medicamento.

• Si la persona lleva nutrición enteral continua, detener la nutrición.

• Utilizar formas farmacéuticas líquidas siempre que sea posible.

• Si la forma es sólida (comprimido, gránulo…) triturar finamente y diluir al

menos en 30 ml de agua.

• No utilizar formas farmacéuticas de liberación modificada. Buscar alternativas

junto con el médico responsable.

• Irrigar el tubo con 20-30 ml de agua antes y después de la administración.

��López L, Ramos E, Pérez A, de la Rosa A, González M, Aparicio M, García J, de la Cueva E, Reina L, Jiménez R,

Rich M. Guía para la administración segura de medicamentos. Dirección de Enfermería Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. 2001.


�

Estas actividades previenen:

• La obstrucción del tubo,

• La administración inadvertida fuera del estómago (esófago, pulmones),

• Errores en el uso de las formas farmacéuticas.

4.2.2. Sublingual.


Muy rápida en fármacos

liposolubles

Zona de epitelio muy fino y alta irrigación.

Pocos efectos secundarios.

Evita el paso hepático (las venas de la boca drenan en la vena

cava superior).

Hay pocos fármacos adecuados para administrarse por esta vía.

El paciente puede deglutir el fármaco, por eso puede ser

controvertida en paciente confusos.

Normas de administración:

• La boca debe estar libre de alimentos.

• Valorar la capacidad de la persona para mantener la medicación debajo de la

lengua.

• Instruir a la persona para que deje que la medicación se disuelva antes de

tragar saliva. No masticar.

Es muy útil para medicamentos como la nitroglicerina que debe administrarse en momentos de

emergencia y que además se metaboliza de manera completa en el hígado, por lo que si se

administrara por vía oral no alcanzaría nunca niveles plasmáticos terapéuticos.

4.2.3. Rectal


Muy variable.

Prácticamente

impredecible.

Evita en un 50% el paso hepático (venas hemorroides media e

inferior son tributarias de la vena cava, no del sistema porta).

Factores como la irrigación sanguínea o la presencia de heces

altera mucho su absorción.

Útil cuando hay vómitos, el medicamento es irritante gástrico o se

ve muy afectado por las enzimas digestivas.

En niños es especialmente útil el diazepam vía rectal cuando hay

convulsiones.

Se suele usar mayormente para efectos locales y en menor

medida para efectos sistémicos.


�

4.2.4. Intravenosa.


Inmediata. 100%. Muy

predecible. Se alcanzan

altas concentraciones

plasmáticas de fármaco

de inmediato.

Primer paso pulmonar. Evita el proceso enzimático de la vía

digestiva y el primer paso hepático

No está sometida a los factores de variabilidad que presenta la vía

oral.

Permite administrar sustancias irritantes (fármacos

antineoplásicos) porque el flujo de sangre las diluye y dificulta que

afecten a las paredes de los vasos, aunque siempre hay la

posibilidad de desarrollar flebitis de tipo químico.

Permite administrar grandes cantidades de volumen.

Permite ajustar la dosis al momento según la respuesta del

paciente como en el caso de fármacos de anestesia general.

Puede desencadenar reacciones adversas y anafilaxia de

inmediato.

No permite la administración de fármacos oleosos.

Es necesaria la técnica estéril y enfermeros entrenados.

Formas de administración

� Directa

En bolo rápida (< 1ml/ min) o lenta (2-5 min).

� Infusión:

Intermitente o corta (30 a 60 min): pequeñas cantidades de

solución, generalmente un volumen de 50-100 ml que contienen un

fármaco disuelto que se debe administrar en un intervalo de tiempo.

Continua (24 horas): grandes cantidades de líquido:

hemoderivados, sueroterapia, etc.

Normas específicas:

- Por lo general la administración de medicación IV en bolo debe hacerse de manera lenta

(2-5 minutos) para evitar efectos secundarios.

- Algunos fármacos requieren bolos rápidos (< 1 min): atropina, adrenalina, relajantes

musculares.


�

- Cuando el fármaco requiera velocidades de administración superiores a 5 minutos (como

norma 20-30 min) o sea irritante debe administrarse en infusión intermitente, generalmente

diluido en 50 o 100 ml de solución compatible. A veces es necesario diluirlo en más

cantidad (250 ml)

Algunos fármacos requieren velocidades de administración más lentas como por

ejemplo la fenitoína que se administra como anticonvulsivante. Este fármaco además

tiene propiedades arritmogénicas por lo que se debe administrar a menos de 50

mg/min (30-60 minutos aprox en disolución).

- Averiguar si es necesario el uso de bombas de infusión porque la dosificación deba ser

muy exacta y continuada. Ejemplos: siempre en nitroglicerina, dopamina, noradrenalina,

dobutamina.

- Averiguar si hay algún problema al mezclarlo con otros fármacos en la misma vía o si hay

algún diluyente que no pueda utilizarse. Por ejemplo, la fenitoína no puede mezclarse con

suero glucosado al 5%, la noradenalina no debe diluirse con SF. Las llamadas drogas

vasoactivas (noradrenalina, dopamina, dobutamina no deben mezclarse con fármacos con

pH fuera de los límites fisiológicos porque se inactivan.

- Monitorizar estrechamente a la persona buscando síntomas de:

o Efecto deseado del fármaco

o Efectos secundarios.

o Efectos secundarios graves: signos de shock anafiláctico.

4.2.5. Subcutánea.


≤ 100%. La absorción

del medicamento es por

lo general completa pero

la velocidad de

absorción es muy

variable.



Velocidad de absorción

Más lenta que por vía intramuscular.

Velocidad de absorción media: 30 min.

Según el tipo de fármaco y si todos los factores de absorción están

“en contra”, la liberación lenta y sostenida.

Factores que alteran la velocidad de absorción:

- Solubilidad del fármaco: más solubles más rapidez.

- Soluciones acuosas más rápidas.

- Flujo sanguíneo: mayor flujo, mayor rapidez. Por tanto en


�

situaciones de bajo flujo sanguíneo periférico (shock,

vasoconstricción, etc) los fármacos tardan más en absorberse,

en situaciones de aumento del flujo (calor, masaje, ejercicio,

vasodilatación, etc) la absorción es más rápida.

- Modificación del tejido subcutáneo: aparición de nódulos

fibrosos por inyecciones repetidas en el mismo punto provocan

una absorción errática.

Adecuada para la administración de:

- Soluciones parenterales de 2 ml o menor volumen y poco

irritantes.

- Implantes: pellets de liberación sostenida.

Es la vía de elección preferente para la administración de insulinas,

heparinas, algunas vacunas, el implante de pellets para el

tratamiento hormonal

Técnica aséptica. Contenido estéril.

Permite la autoadministración tras educación sanitaria.

4.2.6. Intramuscular.


Se absorbe y está

biodisponible de manera

completa. ≤ 100%



Velocidad de absorción

Rápida: 10-30 min.

Los factores que alteran la absorción son los mismos que en la vía

subcutánea.

Adecuada para la administración de:

- Hasta 5 ml de solución

- Admite preparados acuosos y oleosos, aunque si el preparado

es oleoso la velocidad de absorción es menor.

- Admite fármacos algo más irritantes que los de la vía SBC

- Formas depot.

- Suele usarse para administrar fármacos no disponibles por vía

oral

Técnica aséptica. Contenido estéril.


�

4.2.7. Espinal: epidural e intratecal (raquídea, subaracnoidea, intradural)

Tanto la vía intratecal como la epidural son vías especiales, de uso más muy restringido, y se

utilizan para causar un efecto sobre el SNC sin pasar por la barrera hematoencefálica.

Ambas son vías asociadas a la administración de analgésicos (opioides) y fármacos

anestésicos locales y su efecto deseado es a nivel local. En ambos casos se busca la

analgesia o anestesia de una zona determinada del cuerpo.


Inmediata si el fármaco

es liposoluble (fentanilo).

Retardada si el fármaco

es hidrosoluble

(morfina).

Intratecal: Es el espacio ente la aracnoides y la piamadre.

Epidural: Es el espacio entre la duramadre y el ligamento amarillo.

(Figura 6)

Tienen las mismas características.

La diferencia es que la vía intratecal tiene más facilidad para que el

fármaco se disemine por el espacio subaracnoideo y tenga efectos

más extensos. Mientras que en el epidural el fármaco tiende a

permanecer en el lugar en el que se ha inyectado y producir

efectos más locales.

Que un fármaco se disemine o no también se asocia a sus

características químicas. En el caso de la morfina, a pesar de

administrarse en espacio epidural, tiene gran capacidad para

diseminarse en sentido rostral y puede alcanzar los centros

respiratorios en el ventrículo cerebral y provocar DEPERSIÓN

RESPIRATORIA. Así, la monitorización de las complicaciones

debe ser a largo plazo (6-10 h) tras su administración6.

Generalmente se utiliza una bomba para la administración de

analgesia.

Técnica estéril. Precisa médicos entrenados.

��Muñoz-Ramón JM, Carr DB, Sukiennik A, Heinrich-Wurm W. Tratamiento del dolor agudo postoperatorio: protocolos y

procedimientos del New England Medical Center de Boston. Revista de la Sociedad Española del Dolor 2002; 9: 176-188.


�

4.2.8. Intraarterial.

Se utiliza de manera excepcional porque la mayor parte de los fármacos provocarían

vasoespasmo lo que a su vez provocaría isquemia y necrosis en la parte irrigada por la arteria

en la que se infunde el fármaco.

4.2.9. Inhalada.

�


Inmediata. Algo menos

de un 100%. Sólo la vía

endovenosa permite

alcanzar

concentraciones

mayores.

No hay efecto de primer paso.

Absorción y distribución muy rápidas y efecto inmediato porque la

membrana alveolocapilar es muy delgada y vascularizada y porque

la superficie de absorción es muy grande (80 a 100 m2).

Es difícil asegurar la exactitud de la dosis porque depende de

que el fármaco alcance adecuadamente las vías inferiores. Esto

depende principalmente del tamaño de las partículas del fármaco,

de la capacidad de la persona de realizar inhalaciones profundas,

de la capacidad de seguir correctamente los pasos de la técnica de

inhalación (ver las normas en el artículo: Oca J, Ruiz T, Cacicedo

R, Gutiérrez I, Amparán M, Pérez E. Evaluación de la utilización de

Figura 6: espacios intratecal y epidural.


�

la administración de fármacos mediante la técnica de inhalación.

Enfermería Clínica 2004; 14(4): 187-193). También depende del

tipo de patología pulmonar que tenga la persona: en transtornos

restrictivos es más difícil que las partículas alcancen las vías

inferiores.

Los inhaladores, cuando no se mantienen limpios constituyen una

fuente de infección pulmonar.

Generalmente se persigue un efecto local como en el caso de los

broncodilatadores.

En ocasiones se persigue un efecto sistémico (atravesar

membrana alveolocapilar) como en la administración de gases

anestésicos.

En cualquier caso, el pulmón tiene gran capacidad para absorber

los medicamentos y derivarlos al torrente circulatorio, por lo que

cualquier fármaco puede provocar efectos secundarios de tipo

sistémico.

Esta vía se usa casi siempre para el tratamiento de patología

respiratoria crónica con broncodilatadores y corticoides. En estos

casos, es necesario que el fármaco alcance las vías respiratorias

inferiores para conseguir el efecto deseado.

Figura 7: Inhalador con cartucho

presurizado. Contienen gas propelente Figura 8: Inhaladores de polvo seco. No contienen gas propelente

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/images/ency/fullsize/9472.jpghttp://www.mednet.cl/medios/medwave/

Noviembre2008/reuniones/dos/CoxFig9.jpg


�

Figura 9: Cámara inhaladora estándar: facilita la inhalación en personas con dificultad para coordinar inhalación.

Figura 10: Inhalador con cartucho presurizado, cámara de inhalación y mascarilla. Facilita la inhalación en lactantes

Figura 11: Sistemas de nebulización. Fármaco en estado líquido

2695

http://www.az-air.com/_mshost81109/diseases/

2615590/2695311/2713746/3143076/nebuchamber-chamber.gif


�

Figura 12: Uso del inhalador presurizado Fuente:�http://www.med.umich.edu/1libr/ pa/pa_smdinhal_art.htm �


�

4.2.10. Tópica.

Según la bibliografía que se consulte el concepto de vía tópica es diferente. Se puede referir a

vías de administración tan dispares como la vía respiratoria y la vía rectal. En este caso nos

centraremos en la administración de medicación a través de la piel y las mucosas oral y nasal.


Piel: variable.

Velocidad de

absorción variable.

Mucosas: variable.

Absorción muy

rápida.

Piel:

En general la absorción a través de la piel es difícil.

La absorción a través de la piel es mayor y más rápida si:

- La piel está hidratada.

- La piel es más delgada y vascularizada. Hay mayor aporte

sanguíneo.

- La piel tiene heridas o abrasiones.

- El fármaco es liposoluble.

- Hay gran superficie de contacto.

Se suele usar para efectos locales pero también se puede usar para

efectos sistémicos como es en la aplicación de parches de

nitroglicerina o de analgésicos (fentanilo). Los parches son de

liberación sostenida

Mucosas:

La absocrción es muy rápida y de efecto sistémico.

Lo más frecuente es la aplicación nasal de hormona antidiurética.

4.3. DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN PARENTERAL

Hay diferentes formas de administrar medicación parenteral de manera sostenida y exacta. La

mayoría de veces se utilizan para la infusión endovenosa. Los más frecuentes son:

4.3.1. Bombas electrónicas

Son dispositivos electrónicos que permiten administrar medicación o fluidos de manera muy

exacta. Se utilizan conectadas a la red eléctrica y disponen de una batería para los traslados

del paciente.

Pueden ser de muchos tipos y tamaños, pero en general se puede decir que hay dos tipos:


�

- Bombas volumétricas: se suelen dosificar en ml/h.

Generalmente no permiten dosificación en decimales. Cuando lo permiten, son adecuadas

para la administración de drogas que requieren ser dosificadas de manera muy precisa

(dopamina, dobutamina o noradrenalina).

- Bombas de jeringa: suelen incluir un pequeño programa informático para el cálculo de

dosis y pueden dosificar en unidades de peso (mg/h, µg/Kg/min). Son muy precisas porque

permiten la dosificación en decimales.

A pesar de ello, son muy controvertidas para la administración

de drogas vasoactivas (noradrenalina, dopamina y

dobutamina): el uso de estas bombas para administrar estas

tres drogas es potencialmente peligrosas porque:

a) Son medicamentos muy potentes que a muy pequeñas dosis provocan un gran

aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca.

b) Su vida media en sangre es muy corta (segundos).

c) En el contexto del paciente crítico se utilizan para mantener la estabilidad

hemodinámica de una persona (shock cardiogénico, shock séptico, etc). En estos

casos, es necesario mantener una perfusión continua a una velocidad constante. Un

aumento de la velocidad (por ejemplo durante un cambio de jeringa) o una disminución

(giro de una llave de tres pasos, pinzamiento de la línea, etc), provoca la inestabilidad

(hipertensión o hipotensión, taquicardia o bradicardia extremas) que puede provocar

complicaciones como angor hemodinámico, parada cardiorrespiratoria, falta de

perfusión cerebral.

Figura13.

Figura 14


�

Criterios para administrar medicación en bomba:

Son muy amplios.

En general se utilizan para:

- Medicación que requiera dosis muy ajustadas e infusión continua para mantener niveles

terapéuticos: dopamina, noradrenalina, dobutamina, fentanilo, morfina, midazolam,

nitroglicerina, algunos antiarrítmicos, anestésicos. Por ejemplo, la dopamina, dobutamina y

noradrenalina se suelen indicar el µg/Kg/min.

- Medicación que requiera un período de administración muy ajustado: fibrinolisis,

citostáticos, algunos antibióticos. En estos casos, suele ser necesario que la velocidad de

infusión no sea muy elevada.

- Nutrición parenteral.

Criterios para administrar sueroterapia en bomba:

- Pacientes con patología que requiera un control de líquidos muy ajustada: renales,

cardiopatías.

- Neonatos y lactantes.

- Pautas de sueroterapia con grandes cantidades de potasio.

4.3.2. Infusores.

Suelen utilizarse en terapia domiciliaria para la administración de analgesia o citostáticos. Son

dispositivos que ejercen una presión continua sobre un reservorio que contiene medicación en

disolución. La medicación se infunde a velocidad constante (1, 2 o 3 ml/h) y tienen una

duración de 24-48 horas.


�

4.3.3. Bombas de PCA

Se usan para el control del dolor. Son dispositivos electrónicos de pequeño tamaño provistos

de una batería que permiten que el paciente se autoadministre dosis de analgesia además de

proporcionar una infusión continua. Se suelen usar para el control del dolor postoperatorio o en

terapias de analgesia domiciliaria.

Figura 15: Infusores

Figura 16: Bombas PCA

http://www.baxter.com.tw/images/infusor.jpg


�

4.4. NORMAS DE SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS.

Antes de administrar cualquier medicamento se deben tener en cuenta una serie de

precauciones:

• Los “cinco correctos”:

i. El nombre del paciente es correcto.

ii. El fármaco es correcto.

iii. La dosis es la prescrita: en ocasiones la dosis en que se presenta el

fármaco no es la misma que la prescrita.

iv. La vía de administración es correcta.

v. La hora, el tiempo y la frecuencia de administración son correctos.

• Comprobar las alergias de la persona.

• Seguir las normas de administración propias de cada forma farmacéutica y de

cada vía de administración.

• Monitorizar la aparición de efectos secundarios.

• Monitorizar posibles interacciones con otros fármacos.

4.5. INCOMPATIBILIDADES DE LAS MEZCLAS

La preparación de mezclas de fármacos puede presentar problemas ya que pueden provocarse

cambios físico-químicos que causen inestabilidad en la solución resultante. Lo más frecuente

es que haya un cambio en el pH de la mezcla y se provoque un precipitado. Otros mecanismos

físico-químicos que pueden aparecer son la hidrólisis, la oxidación o la neutralización.

Los factores que influyen en la compatibilidad química de los fármacos son:

- La concentración de los fármacos

- El orden en que se añaden a la solución

- El tipo de contenedor (plástico, cristal, etc)

- La luz.

- Las condiciones de conservación.

No hay que confundir con las interacciones medicamentosas que son la alteración en la

respuesta esperada del fármaco por la acción de otro fármaco, de un alimento, o de un

contaminante ambiental.

La incompatibilidad de una mezcla sucede durante su preparación y en el interior de los

sistemas de infusión (jeringas, catéteres, bolsas de suero). Puede ocurrir tanto con medicación

oral como parenteral. Cuando ocurre con la medicación oral, generalmente no hay


�

consecuencias que amenacen la vida o la integridad de la persona, cuando ocurre con la

medicación endovenosa las consecuencias pueden ser más graves. Dos ejemplos son:

• La introducción en le torrente circulatorio de partículas de cristalización o

precipitación (riesgo de tromboembolismo pulmonar)

• La pérdida de eficacia de medicación que mantiene con vida a la persona

(noradrenalina).

Normas prevenir incompatibilidades en las mezclas endovenosas:

• No mezclar diferentes fármacos en un mismo sistema, jeringa o luz de catéter

a no ser que estemos seguros de que son compatibles.

• Irrigar la vía venosa con suero fisiológico entre la administración de diferentes

fármacos.

• Revisar las indicaciones de administración de cada fármaco antes de

reconstituirlo o diluirlo. Ejemplo de fármacos que deben ser disueltos en SG

5%: heparina, nitroglicerina, noradrenalina, amiodarona. Previene la oxidación

del principio activo.

• Desechar todas las mezclas y disoluciones que lleven más de 24 horas

preparadas. Hay excepciones, por ejemplo la nitroglicerina, la insulina o el

propofol cuya disolución sólo es estable 12 horas.

• Vigilar la aparición de precipitados.

• Vigilar especialmente la medicación con más facilidad para interaccionar:

i. Amiodarona, bicarbonato, midazolam: precipitan.

ii. Furosemida: cristaliza.

• Conocer las interacciones por causa de pH: hay medicación que se inactiva si

se mezcla con sustancias de pH diferente. La tabla siguiente recoge los

fármacos lábiles a los cambios de pH. Como norma, los de columnas opuestas

no se deben mezclar. Los antibióticos no se deberían mezclar con ninguno ni

entre ellos porque actúan tanto como ácidos como bases.

Ácidos pH 7 Bases

Dobutamina

Atracurio

Amiodarona

Atropina

Dopamina

Droperidol

Flumazenilo

Haloperidol

Albúmina

Digoxina

Diazepam

Ranitidina

Antibióticos

Insulina

Propofol

Heparina

Fenitoína

Barbitúricos

Bicarbonato

Dexametasona

Furosemida


�

• No mezclar fármacos con derivados sanguíneos: se produce rotura de los

hematíes y precipitado con los productos conservantes de los hemoderivados.

• No mezclar fármacos con nutrición parenteral (NP).

• Utilizar equipos opacos en fármacos fotosensibles. En principio son

fotosensibles los fármacos que se presentan en ampollas con el cristal

coloreado. Ejemplos: nitroprusiato, furosemida.

• Utilizar equipos de baja adherencia (cristal) cuando sea necesario. Ejemplos

frecuentes: nitroglicerina, diazepam, heparina, dobutamina, dopamina,

amiodarona, citostáticos.

4.6. CONCEPTOS BÁSICOS

La pauta médica de un fármaco suele estar expresada en unidades de masa, generalmente en

mg. Cuando el fármaco se presenta en forma de disolución, es necesario calcular la cantidad

de volumen que se debe tomar de dicha disolución para administrar la cantidad pautada.

Cuando la concentración de la disolución viene expresada en mg/ml o en g/l, dicho cálculo no

tiene dificultad.

Sin embargo, cuando la concentración se expresa en porcentaje o en molaridad, es necesario

tener algunos conceptos claros para hacer los cálculos.

4.6.1. Concentración de una disolución:

Es la cantidad de soluto presente en una cantidad determinada de disolvente.

Se puede expresar en masa de soluto (unidades de peso), volumen de soluto (unidades de

volumen) o número de partículas (moles).

Porcentaje:

Expresa la concentración de una disolución en los siguientes términos

Manitol

Midazolam

Morfina

Noradrenalina

Nitroglicerina

Nutrición parenteral

% masa= masa de soluto/volumen de disolución X100


�

Ejemplo: ClNa 0,9%

Significa que 0,9 % de peso de ClNa: hay 0,9 g de ClNa en 100 ml de disolvente.

Por tanto, en 1 ml hay 9 mg de ClNa,

en 2 ml hay 18 mg,

etc.

Ejemplo: Cloruro mórfico 1%

Significa que 1% de peso de cloruro mórfico: hay 1g de mórfico en 100 ml de

disolvente

Por tanto, en 1 ml hay 10 mg de cloruro mórfico,

en 2 ml hay 20 mg,

etc.

Por tanto, cualquiera que sea el volumen de la disolución (ampollas de 1 ml o bolsas de suero

de 250 ml, etc), el porcentaje nos permitirá calcular los mg de medicación que contiene 1 ml.

Molaridad (M):

Es el número de moles de soluto por litro de disolución.

Por tanto una concentración 1M indica que hay 1 mol de sustancia en 1 l de disolución.

Mol: 1 mol de partículas de una sustancia contiene 6,022X1023 (Número de Avogadro)

partículas de esa sustancia.

Ejemplo: 1 mol de coches contendría 6,022X1023 coches.

Ejemplo: una disolución de bicarbonato sódico 1M contiene 1 mol de HCO3Na- por cada litro de

disolución. Por tanto 6,022X1023 moléculas de HCO3Na- por litro de disolución.

Equivalente: moles de la sustancia/valencia.

La valencia es el número de partículas (H+ u OH-) que una molécula cede en una reacción.

Cuando la valencia es 1 (HCO3Na-, ClK), entonces Equivalente=Mol.

Miliequivalente: milésima parte de un equivalente.

Por tanto, una disolución 1M de HCO3Na- contiene 1000 meq/l, por tanto 1meq/ml.


�

Ejemplo: el médico pauta 100 meq de una disolución de HCO3Na- 1M. ¿Cuántos ml hay que

administrar de dicha disolución?- 100 ml.

4.6.2. Cálculo de dosificación

Hay que recordar que:

1g= 1000 mg

1mg= 1000 µg.

Cálculo del ritmo de perfusión

• Ejemplo: perfundir 2000 ml de suero glucosado al 5% en 24 h

La pauta de medicació o líquidos intravenosos suele estar expresada en ml/24 h. Si no

disponemos de un sistema de cálculo de goteo expresado en ml/h (bomba, etc), será necesario

hacer una serie de cálculos para calcular la velocidad de perfusión en gotas/min.

1. Convertir esta pauta en ml/h

2000 ml /24 h= 83,3ml/h� 83 m/h.

2. Convertir la expresión en ml/h en gotas/min: este paso será necesario cuando se

utilicen dispositivos de goteo simples que no incorporen sistemas de cálculo de flujo en

ml/h, como por ejemplo las bombas de perfusión o los dispositivos reguladores tipo

dosi-flow®.

Por esto es necesario saber cuantas gotes equivalen a 1 ml. Si el goteo es un equipo

tipo macrogoteo, 1ml=20 gotes. Si es microgoteo, 1 ml=60 gotes (es un sistema

frecuente en pediatría).

Por tanto:

83 ml X 20 gotas = 27,6 gotas/min� 28 gotas/min

60 min 1 ml

• Ejemplo:

En ocasiones la pauta es en unidades de masa por kg de peso

Pauta médica: administrar dopamina a 2 µg/kg/min, de una disolución de 100 mg de

dopamina en 50 ml. La persona pesa 70 kg.

Vamos a utilizar una bomba de perfusión que utiliza ml/h, por tanto será necesario conocer

a cuántos ml/h hay que programar la bomba para administrar esta cantidad.


�

Sabemos que:

1 µg= 0,001 mg

1 ml de esta disolución contiene 2 mg.

2 µg X 70 Kg X 0.001 mg X 1ml X 60 min = 4,2 ml/h

1 min 1µg 2 mg 1h

Más ejercicios de cálculo de dosis en Ritting H, Burns N, Haston L. Administración de

medicación en enfermería. Doyma: Barcelona; 1986. p. 154.

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La pauta

Convertir µg en mg

Usar la concentración para convertir mg en ml

Convertir min en h


�


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Zabalegui A, Mangues I, Molina JV, Tuneu L. Administración de medicamentos y cálculo de

dosis. Barcelona: Masson. 2005.


1. ¿Cuál es la diferencia entre un comprimido de cubierta entérica y uno con cubierta

pelicular?

2. ¿Qué significa que un comprimido sea de liberación retardada?

3. Nombra las principales características de los sistemas orales de liberación continuada.

4. ¿Por qué la biodisponibilidad de los fármacos orales es poco predecible?

5. ¿Cuál es la utilidad de la vía sublingual?


�

6. La absorción y biodisponibilidad de los fármacos por vía rectal es muy impredecible. A

pesar de eso, en muchas ocasiones el efecto sistémico de los fármacos es muy rápido,

¿por qué?

7. ¿Cuáles son los factores que modifican la velocidad de absorción en la vía

subcutánea?

8. ¿Por qué es necesario rotar los puntos de punción en pacientes que deben recibir

medicación subcutánea de manera continuada, por ejemplo el paciente diabético?

9. ¿Por qué se debe monitorizar la depresión respiratoria a largo plazo en pacientes que

reciben morfina por vía epidural?

10. ¿Cómo es la biodisponibilidad de los fármacos que se administran por vía inhalada?

¿Por qué?

11. En la vía inhalada es difícil asegurar la exactitud de la dosis que alcanza las vías

respiratorias inferiores. ¿Por qué?

12. ¿Por qué los fármacos administrados por vía inhalada tienen capacidad de provocar

efectos sistémicos?

13. Nombra las normas de seguridad generales para en la administración de cualquier

fármaco.

14. ¿Cuáles son las normas para prevenir incompatibilidades en mezclas de soluciones

intravenosas?

15. Calcula la velocidad (ml/h) a que debes programar la bomba de perfusión para esta

pauta: cloruro mórfico 0.06 mg X Kg de peso/h. Sabiendo que la persona pesa 70 Kg y

que la disolución es 100 mg de cloruro mórfico en 50 ml.


Codi

Títol

tema o mòdul

Estudis

Tema 5: Variabilidad individual

en la respuesta farmacológica


Concha Zaforteza, Jaime Albert Nicolau

�

1. GENERALIDADES

No hay dos personas iguales.

Una misma dosis de un mismo fármaco provoca efectos muy similares en la mayoría de

personas, pero en algunas no se produce el efecto esperado y esa misma dosis puede ser

insuficiente, ineficaz, provocar una respuesta exagerada o ser tóxica.

Esta variación en la respuesta puede ser por cambios en los:

1. Procesos farmacocinéticas: diferencias en la absorción, distribución, metabolización

y excreción. Son los principales determinantes de la variabilidad inter e intra

individual1.

2. Procesos farmacodinámicos: alteraciones en la unión fármaco-receptor. Esto puede

ser por factores genéticos, factores ambientales o patología.

Esto explica porqué en medicamentos con un margen terapéutico muy estrecho es necesario

ajustar las dosis de forma individual. Es el ejemplo de la terapia con anticoagulación oral

(Sintrom®) que requiere un control analítico del tiempo de protombina para poder ajustar la

dosis según el efecto del fármaco en cada persona.

��Laporte JR. La evaluación de los efectos de los medicamentos. En: Laporte JR. Principios básicos de

investigación clínica. Fundación ICF. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. 2002. Disponible en URL: http://www.icf.uab.es/llibre/llibre.htm��

Figura 1: Mecanismos de la variabilidad en la respuesta individual. Adaptado de R. Brage. Departament de Enfermería de la UVEG.

� � � � � � Absorción Distribución Excreción renal Biotransformación

Concentraciones alteradas

Variación en la respuesta farmacológica

Alteraciones farmacocinéticas

Unión fármaco-receptor.

Alteraciones fármaco-

dinámicas

�

2. EDAD

2.1. Edad pediátrica

El riesgo de intoxicación es mucho mayor que en el adulto y por ello es fundamental que las

dosis sean ajustadas. Generalmente se aplica una fórmula basada en el peso o en la superficie

corporal.

Farmacocinética en el neonato y lactante:

En el neonato el riesgo de intoxicación es 10 veces más que en el adulto.

a. Absorción:

i. En la vía oral, el peristaltismo está enlentecido por lo que el

fármaco puede tardar más tiempo en alcanzar la circulación.

ii. En la vía tópica, la piel es más delgada y está más hidratada, por lo

que absorben mayores cantidades de fármacos por esta vía.

iii. En la vía intramuscular, hay menor riego sanguíneo a los músculos

y éstos están menos desarrollados por lo que puede que la

absorción sea más lenta y haya que buscar músculos adecuados

para la punción. Por ejemplo los músculos glúteos no son

adecuados hasta los 7 años de edad.

b. Distribución:

i. Menos unión del fármaco a las proteínas plasmáticas por lo que

puede haber mayor fracción de fármaco libre.

ii. Inmadurez de la barrera hematoencefálica por lo que los fármacos

pueden alcanzar niveles muy altos en el SNC.

c. Eliminación renal: algunos autores señalan que es el principal factor que afecta a

la variabilidad en niños. El sistema renal no está maduro y tanto la filtración

glomerular como la función tubular son menores. La función renal es menos eficaz

(sólo un 20% respecto de la del adulto, puede tardar 1 semana en eliminar lo que

En función del peso corporal (mg/kg) Peso niño Dosis = Dosis del adulto x Peso adulto (70 kg) �

En función superficie corporal (mg/m2) S.C. del niño (m2) Dosis = Dosis del adulto x 1,75 �

Figura 2: Fórmulas para el cálculo de dosis pediátricas. Adaptado de R. Brage. Departament de Enfermería de la UVEG�


�

un adulto elimina en 1 día2). Esto provoca que haya riesgo de toxicidad porque los

fármacos y sus metabolitos se acumulan en sangre.

d. Metabolismo:

i. el metabolismo hepático es inmaduro, lo que aumenta el riesgo de

toxicidad.

ii. Hay menor unión a las proteínas plasmáticas, por lo que hay mayor

fracción de fármaco libre

Los niños en general tienen dificultades con el cumplimiento de las pautas

farmacológicas:

- Puede que la forma farmacéutica no sea adecuada (dificultad para tragar comprimidos,

mal sabor, etc)

- Entre 1 y 3 años hay rechazo a la medicación oral.

- Existen olvidos en la escuela.

- Los tratamientos crónicos son mal acogidos: asma, diabetes, etc.

La atención de enfermería, por tanto, debe centrarse en:

- Monitorizar síntomas de intoxicación medicamentosa.

- Revisar con atención las dosis pautadas y realizar el cálculo de dosis. La pauta casi

nunca coincide con la dosis de la forma farmacéutica.

- Valorar motivos de incumplimiento terapéutico.

2.2. Edad avanzada

De nuevo el riesgo de intoxicación es mayor que en el adulto, sobre todo en fármacos con el

margen terapéutico estrecho como la digoxina. Hay mayor riesgo de respuestas adversas.

Las características del anciano pueden verse en la siguiente tabla:

��Castells S, Hernández M. Farmacología en enfermería. Madrid: Harcourt; 2000. p 34.


�

Los cambios farmacocinéticos son:

a. Absorción digestiva: es menor o más lenta porque:

i. Disminución de la motilidad gastrointestinal.

ii. Disminución de la superficie de absorción

iii. Disminución del riego sanguíneo intestinal.

Por ello es posible que un fármaco administrado por vía oral tarde más en hacer efecto

b. Distribución:

i. Disminución de las proteínas plasmáticas: la fracción libre del fármaco

es mayor y a igualdad de dosis hay mayores efectos (AINEs).

ii. Aumenta el tejido adiposo y disminuye el agua corporal por lo que hay

más dificultad para la distribución de los fármacos hidrosolubles

(morfina).

c. Eliminación: la función renal está disminuida como en el niño, por lo que aumenta el

riesgo de toxicidad. Esto es muy importante en fármacos muy utilizados en el anciano y

que se eliminan fundamentalmente por vía renal como la digoxina y que aumentan su

vida media en sangre. La toxicidad en la digoxina presenta: arritmias, alucinaciones,

desorientación, náuseas, diarrea, visión de halo amarillo, síncope, palpitaciones.

d. Metabolismo: el aporte sanguíneo al hígado y la función hepática están disminuidos

por lo que algunos fármacos aumentan su vida media (verapamil, propanolol,

salbutamol, etc), porque su metabolismo es más lento.

Incumplimiento terapéutico

EDAD AVANZADA

Modificaciones Farmacocinéticas

��

Variaciones Farmacodinámicas

Regulación homeostática

alterada

Varias enfermedades

Múltiples medicamentos

Figura 3: Características del anciano. Adaptado de R. Brage. Departament de Enfermería de la UVEG�

�


�

Además existe mayor riesgo de errores en el cumplimiento de la pauta por:

- Dificultad visual.

- Pautas complicadas.

- Polifarmacia.

- Dificultad para recordar la pauta.

- Dificultades para el manejo de blisters y comprimidos de pequeño tamaño.

- Tratamientos largos (HTA, etc)

La atención de enfermería se debe centrar en:

• Monitorizar signos de intoxicación medicamentosa.

• Valorar dificultades para el cumplimiento del tratamiento. Buscar pautas y dispositivos

que faciliten las tomas.

• Conocer las preferencias de la persona y los factores que pueden facilitarle las tomas.

• Información y normas terapéuticas por escrito y explicación oral. Permitir que exprese

dudas. Valoración del cumplimiento terapéutico frecuente.

• La polifarmacia es un riesgo de errores en la medicación.

Cuantos más medicamentos se toman menor posibilidad hay de tomarlos bien3.

3. FACTORES FISIOPATOLÓGICOS

Sobre todo: insuficiencia renal e insuficiencia hepática.

Insuficiencia renal: limita la capacidad de eliminar los fármacos o sus metabolitos por vía

renal, lo que puede llevar a un acúmulo de ambos.

Además, la insuficiencia renal provoca una disminución en la albúmina y que en el plasma haya

sustancias como los ácidos grasos que compiten con los fármacos para unirse a las proteínas

plasmáticas. El resultado es que la fracción libre del fármaco es mucho mayor porque es difícil

eliminarlo y no se conjuga con las proteínas plasmáticas.

En estos pacientes es necesario reducir las dosis porque el medicamento permanece más

tiempo en el organismo.

��Martínez M, Jiménez EF. Introducción. En: Gerencia de Atención Primaria de Toledo. Manual terapéutico

del anciano. 1ª edición. Gerencia de Atención Primaria de Toledo: Toledo. 2002. Disponible en URL: http://clientes.spainconsulting.com/sefh/manuales/manualterapeutico/index.html

Es fundamental identificar a las personas en riesgo de manejo ineficaz de régimen terapéutico


�

Algunos medicamentos que se eliminan preferentemente por vía renal son los antibióticos

aminoglucósidos (gentamicina…) o la digoxina.

Insuficiencia hepática: provoca un aumento de la vida media de muchos fármacos en sangre

porque retrasa su metabolismo, por eso con una misma cantidad de un determinado fármaco,

una persona con insuficiencia hepática puede presentar una respuesta excesiva o una

intoxicación. Las dosis se deben ajustar y monitorizar estrechamente la respuesta. Algunos

ejemplos son: amitriptilina, lidocaína, propranolol, verapamil.

Insuficiencia cardíaca: la cadena acontecimientos que afecta a la fracción libre de fármaco no

es tan evidente como en los dos casos anteriores. Lo que ocurre es que la disminución en el

gasto cardíaco afecta a la perfusión del sistema digestivo (dificultad en la absorción oral), a la

perfusión tisular (dificultad en la absorción de medicación subcutánea e intramuscular), a la

perfusión de hígado y riñón (dificultad para el metabolismo y la eliminación)

4. OTROS FACTORES

4.1. Polimorfismo genético

Afectan al metabolismo de los fármacos. Existen individuos “metabolizadores lentos” y

“metabolizadores rápidos”. Esto es porque se altera la presencia y función de algunas enzimas

responsables de metabolizar determinados fármacos. Por ejemplo un déficit en la

acetilcolinesterasa que se encarga de metabolizar la succinilcolina. Estas reacciones

idiosincrásicas no son predecibles. Afectan a una pequeña proporción de individuos.

4.2. Dieta

Esto afecta sobre todo a la administración de fármacos por vía oral. Hay fármacos que deben

administrarse con alimentos, otras en ayunas, etc.

Algunos alimentos como el zumo de pomelo son potentes inhibidores de la metabolización

hepática de fármacos (inhiben la CYP1A2)

4.3. Tolerancia

Tolerancia es la pérdida de respuesta farmacológica a la acción de un fármaco agonista

generalmente debido a que se administra de forma muy prolongada. Un ejemplo es la

tolerancia a los mórficos.

En cualquiera de estos casos se deben monitorizar síntomas de toxicidad.


�

Efecto farmacodinámico: protección celular ante una estimulación excesiva.

Efecto farmacocinética: aumenta la biotransformación enzimática.

El resultado es que la persona necesita mayores dosis para alcanzar el mismo efecto.

6. BIBLIOGRAFÍA

Brage R. Asignatura Farmacología Clínica. Departamento de Enfermería. UVEG.

Calvo MV, García MJ, Martínez J, Fernández MM. Farmacocinética clínica. En: Bonal J,

Domínguez-Gil A, Gamundí MC, Napal V, Valverde E (eds). Farmacia Hospitalaria. Sociedad

Española de Farmacia Hospitalaria.

Castells S, Hernández M. Farmacología en enfermería. Madrid: Harcourt; 2000. p 34.


bases farmacológicas de la terapéutica. Vol I. 9ª edición. McGraw- Hill Interamericana: México

1996.

Laporte JR. La evaluación de los efectos de los medicamentos. En: Laporte JR. Principios

básicos de investigación clínica. Fundación ICF. Universitat Autònoma de Barcelona.

Barcelona. 2002. Disponible en URL: http://www.icf.uab.es/llibre/llibre.htm

Martínez M, Jiménez EF. Introducción. En: Gerencia de Atención Primaria de Toledo. Manual

terapéutico del anciano. 1ª edición. Gerencia de Atención Primaria de Toledo: Toledo. 2002.

Disponible en URL:

http://clientes.spainconsulting.com/sefh/manuales/manualterapeutico/index.html


1. ¿Por qué se deben ajustar la dosis de forma individual en los fármacos con un margen

terapéutico muy estrecho?

2. ¿Por qué es importante la educación sanitaria sobre los efectos secundarios en

fármacos con margen terapéutico estrecho?

3. ¿Cómo está alterada la absorción de medicamentos en el neonato?

4. ¿Cómo está alterada la eliminación renal de los fármacos en el neonato?

5. ¿Cómo está alterado el metabolismo de los fármacos en el adulto anciano?

6. ¿Cuáles son los factores que aumentan la probabilidad de que el adulto anciano

cometa errores en el cumplimiento de la pauta de medicación?

7. Explica el efecto de la insuficiencia renal sobre la eliminación de los fármacos.


�

8. Explica cómo la insuficiencia hepática afecta al metabolismo de los fármacos.

9. Explica porqué en personas con insuficiencia cardíaca hay que monitorizar signos de

toxicidad medicamentosa.

10. Piensa en la cuestión de la variabilidad individual a la respuesta farmacológica: Indica

qué pacientes están en mayor riesgo de desarrollar toxicidad medicamentosa.


Codi

Títol

tema o mòdul

Estudis

Tema 6: Interacciones

farmacológicas



�


- Conocer las consecuencias positivas y negativas de las interacciones.

- Conocer qué personas están en mayor riesgo de padecer interacciones peligrosas.

- Conocer algunos fármacos frecuentes con alta capacidad de interacción.

- Conocer los procesos que subyacen a las interacciones (farmacocinéticos y

farmacodinámicos)


- Procesos farmacocinéticos: absorción, distribución, metabolismo/biotransformación y

excreción.

- Farmacodinamia: unión fármaco receptor.

- Potencia.

- Eficacia.

1. GENERALIDADES

Una interacción se produce cuando los efectos de uno o más fármacos son modificados por la

presencia de otro fármaco, un preparado fitoterapéutico, un alimento o bebida o bien alguna

sustancia química ambiental1.

Los efectos de las interacciones pueden constituir un problema o, por el contrario tener

consecuencias beneficiosas.

En muchas ocasiones se administran fármacos/sustancias de manera concomitante con el

objetivo de que interaccionen y produzcan un mejor efecto terapéutico. Un ejemplo es la

administración conjunta de antihipertensivos y diuréticos, que aumenta la capacidad

antihipertensiva de ambos. En otras ocasiones, los preparados farmacológicos ya se diseñan

en origen incluyendo dos o más fármacos/sustancias con el objeto de que interaccionen entre

sí. Un ejemplo es la asociación de paracetamol con codeína, en que ambos generan una

sinergia y aumentan su capacidad analgésica.

En esta línea de búsqueda de efectos beneficiosos a través de mecanismos de interacción

encontramos el uso de fármacos antagonistas para desplazar un tóxico de los receptores y

revertir una intoxicación. Un ejemplo de esto es el uso de acetilcisteína a grandes dosis para

revertir una intoxicación por paracetamol. O el uso de naloxona para desplazar un mórfico de

sus receptores y revertir, por ejemplo, una sobredosis de heroína.

�

Por otra parte, las consecuencias de la interacción son perjudiciales si convierten en tóxico o

en inefectivo un fármaco necesario para la persona. Ambos extremos son negativos. La

toxicidad implica la presencia de efectos adversos que amenazan la vida o la integridad de la

persona. Por ejemplo, los antidepresivos IMAO pueden precipitar crisis hipertensivas si se

toman, a la vez, alimentos con alto contenido en tiramina, como el queso1

La dinámica de las interacciones radica en que la fracción libre de un fármaco aumenta o

disminuye y, por tanto, su actividad farmacológica será diferente a la inicialmente prevista. Los

fármacos que más frecuentemente se ven implicados en interacciones suelen ser aquéllos que

tienen un estrecho margen terapéutico (fenitoína, digital...) y los que requieren un estricto

control de dosis para obtener sus efectos terapéuticos, tales como los anticoagulantes,

antihipertensivos o hipoglucemiantes.

Los pacientes que más a menudo se ven envueltos en problemas de interacciones

medicamentosas son los ancianos y los individuos que tienen insuficiencia renal o hepática.

Las interacciones pueden ser a nivel farmacodinámico, farmacocinético o producirse en el

momento de la preparación/administración del fármaco o en el tubo digestivo, al entrar en

contacto las diferentes sustancias (antagonismo químico)2.

2. INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS

Se producen a nivel de la unión fármaco-receptor. Aparecen cuando se administran dos

fármacos que ejercen sus efectos en un mismo receptor, en receptores diferentes que

provocan efectos contrarios o efectos sumativos.

Pueden ser de dos tipos: antagonismos y sinergias.

2.1. Antagonismo

Se produce cuando la acción de un fármaco es disminuida o abolida como consecuencia de

la presencia de otro que actúa sobre el mismo receptor.

Puede suceder que, en presencia de la sustancia antagonista, sea necesario aumentar la dosis

de fármaco para conseguir el efecto deseado, o puede que, por mucho que aumentemos la

dosis del fármaco, no aumente la intensidad de su respuesta y, por tanto, no se alcance el

efecto máximo deseado

• Antagonismo competitivo: el agonista y el antagonista compiten por el mismo sitio de

unión al receptor. El aumento de concentración de uno de ellos desplaza al contrario.

��1 Baxter K. Stockley: Interacciones farmacológicas. 2ª edición. Barcelona: Pharma editores. 2007. 2 Éste último particular trabaja con más detalle en el M1 T4: Manejo de fármacos.


�

Por ejemplo la atropina y la acetilcolina compiten ambas por el receptor colinérgico; la

naloxona y la morfina por los receptores opiáceos o el salbutamol y el propranolol por

los receptores beta adrenérgicos.

La curva dosis-respuesta del agonista se desplaza hacia la derecha a medida que

aumenta la concentración de fármaco antagonista. No varía ni la pendiente ni el efecto

máximo, sólo varía la potencia3 (Figura 1, gráfico izquierdo). Es decir, a medida que

aumenta la concentración del antagonista es necesaria mayor dosis de agonista para

producir el mismo efecto.

Figura 1: Curva concentración-respuesta en fármacos antagonistas competitivos y no competitivos. Cortesía de Jordi Pericàs.

• Antagonismo no competitivo: El antagonista no se une al mismo sitio que el agonista,

sino en una zona relacionada con él y necesaria para que el agonista ejerza su acción.

No se puede revertir el efecto antagónico aumentando la dosis de agonista. En la curva

dosis-respuesta se produce una disminución de la pendiente y del efecto máximo, es

decir, se produce una disminución en la efectividad3 del fármaco (Figura 1, gráfico de

la derecha). A medida que aumenta la concentración del antagonista disminuye la

magnitud de la respuesta máxima del fármaco.

• Antagonismo fisiológico: Se dice cuando los fármacos tienen distintos receptores y

acciones opuestas. Es decir, no compiten por la unión con un mismo receptor, sino que

al unirse a diferentes receptores y activarlos, esas uniones producen efectos contrarios.

Por ejemplo la adrenalina provoca broncodilatación estimulando los receptores �-

adrenérgicos y la histamina broncoconstricción actuando sobre los receptores H1. Otro

ejemplo podría ser el de la cafeína, que estimula los receptores nicotínicos del sistema

nervioso central favoreciendo el estado de vigilia, y la difenhidramina que bloquea los

receptores de histamina H1 produciendo somnolencia y disminuyendo las reacciones

��3 Los conceptos de potencia y efectividad se estudian en el M1 T3: Farmacodinamia


�

alérgicas. A veces esto puede ser terapéuticamente interesante, así ambos fármacos

se complementan en un medicamento contra el mareo que no provoca somnolencia:

Biodramina cafeína®.

2.2. Sinergismo

Es el efecto contrario al del antagonismo, es decir, se da un aumento en la acción del fármaco

cuando se administra conjuntamente con otro. El efecto de fármacos usados simultáneamente

es igual o superior a la suma de ambos por separado (Figura 2). Un ejemplo muy común es la

potenciación del efecto farmacológico de analgésicos o antiinfalmatorios, en relación con la

ingesta de etanol (Véase Anexo I sobre interacciones de distintos fármacos con el etanol).

El sinergismo no sólo puede ser de los efectos terapéuticos, sino también de los adversos, pro

ejemplo, la ciclosporina, de por sí es nefrotóxica, si, además, la persona consume zumo de

pomelo, se produce un aumento de la nefrotoxicidad, pero no de su efecto terapéutico.

Figura 2: Acción sinérgica en el efecto de dos fármacos A y B. En 1, sinergia sumativa o aditiva, en 2 potenciación. Cortesía de Jordi Pericàs.

Así se puede dar sinergismo de adición, si se suman los efectos (Figura 2, curva 1) o

sinergismo de potenciación si se multiplican sus efectos (Figura 2, curva 2). La warfarina

(Aldocumar®, anticoagulante) ve potenciada su acción si se toma con ácido acetilsalicílico que

es un antiagregante plaquetario. La furosemida (Seguril®, diurético) potencia la acción de la

digoxina al provocar la eliminación de potasio.

Algunos ejemplos de interacciones sinérgicas NO DESEADAS se pueden ver en la figura 3

Fármacos Resultado

Antihipertensivos+fármacos hipotensores Aumento de los efectos antihipertensivos.

Hipotensión ortostática

Antipsicóticos+anticolinérgicos Aumento de los efectosanticolinérgicos; golpe de

calor en ambiente caluroso y húmedo, íleo


�

paralítico, psicosis.

Bloqueantes neuromusculares+fármacos

con efectos de bloqueo neuromuscular (ej:

antibióticos aminoglucósidos)

Aumento del bloqueo neuromuscular, dificultades

para despertar, apnea prolongada.

Broncodilatadores agonistas β+fármacos

que eliminan K+

Hipopotasemia

Asociación de depresores del SNC

Alcohol+antihistamínicos

Benzodiacepinas+anestésicos generales

Opioides+benzodiacepinas

Afectación de las habilidades psicomotrices,

disminución de la alerta, estupor, somnolencia,

depresión respiratoria, coma, muerte.

Asociación de fármacos nefrotóxicos (ej:

antibióticos aminoglucósidos, cisplatino,

ciclosporina, vancomicina)

Aumento de la nefrotoxicidad.

Asociación de fármacos que prolongan el

intervalo QT.

Prolongación aditiva del intervalo QT.

Riesgo de arritmias del tipo torsade de pointes.

Suplementos de K++fármacos ahorradores

de K+ (ej: IECA, diuréticos ahorradores de

K+)

Hiperpotasemia

Figura 3: Interacciones sinérgicas frecuentes Fuente: Baxter K. Stockley: Interacciones farmacológicas. 2ª edición. Barcelona: Pharma editores. 2007

3. INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS

Se producen a lo largo de los diferentes procesos farmacocinéticos

3.1. A nivel de absorción

Los fármacos se diseñan para que se absorban a determinadas cantidades y a determinada

velocidad. En las interacciones a nivel de absorción se modifica este particular y el fármaco es

absorbido en mayor o menor cantidad a la inicialmente prevista y/o se absorbe a mayor o

menor velocidad de la prevista.

Modificar la cantidad de fármaco absorbido equivale a la administración de una dosis superior o

inferior a la necesaria. La variación en la velocidad de absorción también tiene implicaciones

importantes, como el no llegar o sobrepasar los niveles terapéuticos de fármaco o diferir o

acelerar sus efectos en el tiempo. Un ejemplo de esto último es la modificación en la velocidad

de absorción de la insulina: el tabaco produce vasoconstricción periférica, eso puede alterar la

absorción de insulina subcutánea porque disminuye el aporte de sangre al tejido. Eso puede

llevar a que la insulina no esté disponible en sangre en el momento en que se produce el

aumento de la glucemia.

La mayoría de las interacciones a nivel de absorción se producen en la administración por vía

oral, porque es a lo largo del tubo digestivo donde se pueden generar mayores variabilidades


�

en el entorno inmediato del fármaco (motilidad intestinal, presencia de alimentos, contacto

físico fármaco-fármaco, cambios en el pH del entorno, etc).

Las vías subcutánea, intramuscular y transcutánea no suelen presentar interacciones entre

fármacos, aunque sí existen variabilidades en la absorción según la cantidad de flujo

sanguíneo que reciba la zona de administración. Hay que recordar que situaciones en las que

haya un aumento del flujo (calor, ejercicio, vasodilatación, etc), aumentan la velocidad de

absorción, y que situaciones que el flujo disminuya (frío, hipotensión, shock, patología arterial,

etc) la disminuyen drásticamente4.

a) Modificación del pH gástrico:

A nivel práctico, el pH solamente influye en la absorción o eliminación de fármacos cuyo pH

esté entre los valores 3 y 10,5 (ácidos y bases débiles). En un aumento del pH gástrico (como

la administración de álcalis o alcalinizantes), si el fármaco es ácido, predomina la forma

polarizada y se absorbe peor y se elimina mejor. Si el fármaco es básico, predomina la forma

apolar, se aborbe mejor y se elimina peor. Por ejemplo la asociación de hidróxido

aluminiomagnésico (Dolcopin®) y atenolol (®), provoca una disminución de la absorción

gastrointestinal de los betabloqueantes, con la consiguiente pérdida de eficacia terapéutica. En

algunos estudios "in vitro" se ha comprobado que el betabloqueante se disuelve en una

proporcion del 50 % cuando se asocia a un antiácido, con respecto a lo que se disuelve en

agua pura. Parece tratarse de un proceso de tipo físicoquímico, por el que se reduce la

velocidad de disolución del betabloqueante.

En una disminución del pH gástrico (como la administración de productos ácidos o

acidificantes), si el fármaco es ácido predomina su forma no polarizada y se absorbe mejor (y

se elimina peor), si el fármaco es básico predomina su forma polarizada y se aborbe peor y se

elimina mejor. El alcohol incrementa la secrección ácida gástrica de forma directa y por tanto

actúa como un acidificante.

b) Adsorción y quelación.

Se llama adsorción al fenómeno de acumulación selectiva de partículas sobre una superficie.

Existen sustancias que tienen esta capacidad de “atraer” moléculas hacia su superficie y

generar un nuevo compuesto, cuyas características físico-químicas impedirán que sea

absorbido a nivel intestinal.

Esto puede resultar beneficioso, por ejemplo, en una intoxicación por sustancias no cáusticas;

en este caso se utiliza el carbón activado (sustancia muy porosa con gran capacidad de

adsorción), el cuál, al entrar en contacto con el tóxico lo incorporará a su superficie y formará

una molécula de gran tamaño que circulará intacta por el intestino hasta su excreción.

��Las características en la absorción según la vía de administración se trabajan en el M1 T4: Manejo de

fármacos. La variabilidad en la absorción en diferentes grupos poblacionales se trabaja en el M1 T5: Variabilidad individual en la respuesta farmacológica.�


�

Por otra parte puede resultar un problema cuando disminuye la absorción de un fármaco. El

hidróxido de aluminio (antiácido) puede adsorber al ciprofloxacino (antibiótico muy usado contra

cistitis), impidiendo su absorción digestiva. También pueden interactuar las resinas de

intercambio iónico, como la colestiramina5, por ejemplo con la digoxina.

Quelar es la capacidad de una molécula de rodear a un átomo metálico (por ejemplo de hierro)

evitando que interaccione con otras estructuras celulares. Por ejemplo, la tetraciclina o el

ciprofloxacino (ambos antibióticos) tienen capacidad para formar quelatos con iones como el

Ca2+, Al3+, Bi2+ o el Fe2+. Cuando entran en contacto físico con cualquiera de estos iones, se

forman complejos que, o bien no se absorben, o bien se absorben de forma incompleta, por lo

que la fracción libre de ambos antibióticos será inferior a la deseada y su efecto terapéutico

insuficiente para combatir la infección para la que fueron pautados.

El Ca2+ puede encontrarse en la leche, derivados lácteos y yogures. El resto de iones puede

encontrarse en fármacos antiácidos (Almax®).

Por este motivo siempre se recomienda separar al menos 2-3 horas la toma de antiácidos y

productos lácteos del resto de los fármacos que estén pautados.

La figura 4 muestra algunas interacciones muy conocidas en la absorción de fármacos por

mecanismos de adsorción y quelación1

Fármaco afectado Fármacos que interaccionan

Efecto

Digoxina Metoclopramida Propantelina

Menor absorción de digoxina Mayor absorción de digoxina. Ambos por cambio en la motilidad intestinal.

Digoxina Levotiroxina Warfarina

Colestiramina Menor absorción por formación de complejos.

Ketoconazol Antiácidos antagonistas H2 Menor absorción por dificultades en la dilución del ketoconazol.

Penicilamina Antiácidos con iones Al3+ y/o Mg2+, compuestos de hierro y alimentos.

Menor absorción por formación de quelatos.

Metotrexato Neomicina Malabsorción Quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, etc)

Antiácidos con iones Al3+ y/o Mg2+, leche, Fe2+.

Menor absorción por formación de complejos poco absorbibles

Tetraciclinas Antiácidos con iones Al3+ Ca2+�Bi2+�y/o Mg2+, leche, Zn2+, Fe2+�

Menor absorción por formación de quelatos.

Figura 4: Interacciones en la absorción de fármacos Fuente: Baxter K. Stockley: Interacciones farmacológicas. 2ª edición. Barcelona: Pharma editores. 2007 c) Cambios en la motilidad gastrointestinal.

��5 Las resinas de intercambio iónico se utilizan para fijar ácidos biliares y metabolitos del colesterol en el intestino.


�

Hay que recordar que la mayor parte de los fármacos se absorben en el duodeno y en el

yeyuno. Que haya un cambio en el peristaltismo, bien porque aumente bien porque disminuya,

provoca efectos difícilmente predecibles. Por una parte modifica el tiempo en que el fármaco

alcanza la porción de tubo digestivo en que se absorbe; por otra parte aumenta o disminuye el

tiempo en que el fármaco permanece en contacto con la pared intestinal.

Por norma general, un enlentecimiento en el peristaltismo y vaciado gástrico (morfina,

ingesta de alimentos, medicación anticolinérgica, etc) provoca que un fármaco tarde más en

alcanzar el intestino delgado y, por tanto, tardará más en ser absorbido y en producir su efecto

(por ejemplo el paracetamol). Sin embargo, una vez en el intestino, puede que aumente su

absorción porque permanezca más tiempo en contacto con la mucosa intestinal.

Un aumento del peristaltismo y de la velocidad de vaciado gástrico (metoclopramida)

provoca, por lo general, el efecto contrario.

d) Presencia de algunos nutrientes y alimentos.

La ingesta de nutrientes y alimentos puede modificar la absorción de fármacos, en ocasiones

facilitándola y en ocasiones disminuyéndola.

Las vitaminas C y D facilitan la absorción del hierro y el calcio respectivamente. El hierro suele

presentarse en la forma Fe2+. Esta forma es difícilmente absorbible. La vitamina C provoca que

se transforme en Fe3+, forma que se absorbe con mucha facilidad. Esto es de gran importancia

en la educación sanitaria de personas que tomen compuestos de hierro. La recomendación en

estos casos es que los compuestos de hierro se tomen en ayunas acompañados de un vaso de

zumo de naranja. Otros alimentos con alto contenido en vitamina C, que pueden ayudar a la

absorción de este fármaco, son los vegetales de hoja verde y el tomate.

La vitamina D facilita el paso del Ca2+ a través de la pared intestinal. Por este motivo se suele

prescribir juntamente con ampollas de vitamina D y se recomienda a las personas con

problemas de osteoporosis que tomen el sol.

El zumo de pomelo inhibe la isoenzima CYP3A4 (pertenece a la familia del CYP450 y es

responsable del metabolismo del 50% de los fármacos) a nivel de la pared intestinal y a nivel

hepático (la fruta entera no produce estos efectos). Los fármacos que son metabolizados por la

CYP3A4 aumentan sus concentraciones plasmáticas. Dos ejemplos son la simvastatina

(hipolipemiante) y la ciclosporina (inmunosupresor). La norma general es evitar el zumo de

pomelo cuando se toman fármacos.

Los alimentos grasos facilitan la absorción de los fármacos liposolubles, porque estimulan la

secreción de sales biliares, y éstas mejoran su emulsión. Por ejemplo la espironolactona

(diurético).


�

3.2. A nivel de distribución

Ya hemos visto que los fármacos son distribuidos con rapidez por todo el organismo a través

de la circulación sanguínea. Pueden viajar bien en forma de fracción libre (la única que puede

ejercer efecto farmacológico) bien unidos a las proteínas plasmáticas, generalmente a la

albúmina. Se establece un equilibrio entre la fracción libre y la conjugada, puesto que la unión a

las proteínas es reversible. Por tanto, a medida que se metaboliza la fracción libre, parte de las

que permanecían unidas se liberan y son capaces de ejercer su acción.

Los fármacos pueden “competir” para unirse a las proteínas plasmáticas y unos pueden

desplazar a otros, aumentando o disminuyendo su fracción libre. Esta competencia ocurre

continuamente, pero no suele tener repercusiones importantes porque el efecto de esta

interacción se amortigua eficazmente. Sí se cree que este efecto tiene relevancia clínica en

fármacos con una afinidad por las proteínas superior al 90-95% y/o estrecho margen

terapéutico. Un ejemplo es el de los anticoagulantes orales como la warfarina, que se une en

un 98% a las proteínas plasmáticas y tiene un estrecho margen terapéutico. En caso de

tomarse juntamente con otro fármaco que le desplace de las proteínas, aumentará su

capacidad de anticoagulación y pondrá a la persona en riesgo de sufrir hemorragias.

3.3. A nivel de metabolismo o biotransformación

Son las interacciones más importantes. Hay que tener en cuenta que tanto los alimentos como

los fármacos tienen capacidad para inducir (rifampicina y alcohol) o inhibir (cimetidina,

ciprofloxacino, omeprazol) los sistemas enzimáticos responsables del metabolismo o

biotransformación de los fármacos.

Hay que recordar que, con el objeto de facilitar su excreción y evitar que se acumulen en el

organismo, la mayoría de los fármacos sufre un proceso de biotransformación hacia formas

más hidrosolubles e inactivas. Esto se realiza a través de dos tipos de reacciones, llamadas de

fase I y de fase II6. Las de fase I transforman a los fármacos en compuestos más polares y

dependen de la acción de la familia del CYP450, las enzimas MAO y de las epóxido hidrolasas.

Las de fase II son reacciones de conjugación, en las que los fármacos se unen a otra sustancia

(el ácido glucurónico, por ejemplo) para formar complejos generalmente inactivos. Hay veces

que el metabolito resultante de esta unión continúa siendo farmacológicamente activo, un

ejemplo de esto es la morfina7.

Por tanto, cualquier factor que afecte, bien al funcionamiento hepático, bien a la llegada de

sangre al hígado o bien al funcionamiento de los grupos enzimáticos mencionados, afectará

también al metabolismo de los fármacos.

��Este apartado completa los conocimientos adquiridos en el M1 T2: Farmacocinética.

7 Ver el M4 T1: Analgésicos y antiinflamatorios.


�

Cuando hablamos de interacciones, generalmente habamos de cómo una sustancia o fármaco

induce o inhibe el funcionamiento de los grupos enzimáticos:

a) Inducción enzimática.

Es un mecanismo poco frecuente. Ocurre que algunos fármacos tienen la capacidad de

acelerar el funcionamiento de los grupos enzimáticos del CYP450, por lo que aceleran el

metabolismo y eliminación de algunos los fármacos. Las concentraciones plasmáticas

descienden por debajo de lo esperado. En esos casos, suele ser necesario aumentar las dosis

de los fármacos afectados. Eso conlleva riesgo de intoxicación y efectos no deseados, sobre

todo cuando desaparece la inducción enzimática.

Algunos ejemplos de sustancias/fármacos inductores: etanol, fenitoína, barbitúricos,

carbamazepina, rifampicina, humo de tabaco, fármacos tiroideos.

b) Inhibición enzimática

Es el mecanismo más habitual. Existen numerosos fármacos y sustancias que disminuyen la

acción de los grupos enzimáticos del CYP450, por lo que disminuyen su metabolismo y

aumentan las concentraciones plasmáticas por encima de lo esperado. Puede aparecer

toxicidad en 48 horas.

En el caso de los profármacos, ocurrirá que no sufrirán la transformación hacia su forma

activa, por lo que no tendrán capacidad farmacológica.

Algunos ejemplos de sustancias/fármacos inhibidores enzimáticos: alopurinol, amiodarona,

ciclosporina, cimetidina, ciprofloxacina, cloranfenicol, corticoides, eritromicina, estrógenos,

IMAO, isoniazida, ketoconazol, macrólidos, verapamilo.

La figura 5 contiene un listado de fármacos que requieren vigilancia cuando se administran

juntamente con fármacos inductores o inhibidores del CYP450, porque son susceptibles de ver

afectado su metabolismo.


�

Figura 5: Fármacos metabolizados por el CYP450 con estrecho margen terapéutico e implicados en reacciones adversas medicamentosas severas Fuente: Oscanoa T. Interacción medicamentosa en geriatría. Anales de la Facultad de Medicina (Universidad Nacional Mayor de San Marcos) 2004; 62 (2): 119-126 Cortesía de Jordi Pericàs.

3.4. A nivel de excreción

No tienen tanta relevancia clínica como las interacciones a nivel de metabolismo o de

absorción. La ruta metabólica hepática transforma a los fármacos en sustancias fácilmente

eliminables por la orina, por lo que la dificultad estribaría en eliminar aquellos que llegan

inalterados al riñón, y son muy pocos. Hay que recordar que cualquier factor que afecte a la

capacidad del riñón para ejercer su función normal dificultará la eliminación de cualquier

sustancia, incluidos los fármacos.


�

4. RECOMENDACIONES GENERALES

Resulta difícil llegar a conocer todas las interacciones, por lo que es conveniente seguir estas

normas generales:

• Monitorizar a las personas que toman fármacos con estrecho margen terapéutico para

detectar la aparición de toxicidad o de niveles infra-terapéuticos. Algunos ejemplos muy

frecuentes son: anticoagulantes, anticonvulsivos, antihipertensivos, algunos

antibióticos, antineoplásicos citotóxicos, glucósidos digitálicos (digoxina),

hipoglucemiantes o inmunosupresores (ciclosporina).

• Recordar los fármacos inductores o inhibidores enzimáticos para monitorizar la

aparición de niveles infra-terapéuticos o tóxicos en otros fármacos que se administren

concomitantemente, como por ejemplo los citados en el punto anterior.

• Conocer la farmacología básica, como mínimo, de los fármacos de manejo habitual.

Esto facilita la detección de efectos tóxicos derivados de ellos.

• Los ancianos y los bebés tienen disminuidas las funciones hepática y renal, por lo que

son más susceptibles de sufrir interacciones medicamentosas (Figura 6).

• Prestar especial atención a las interacciones en la absorción, en la biotransformación y

a nivel de farmacodinamia.

• Evitar el consumo de zumo de pomelo.

Figura 6: Diez interacciones medicamentosas frecuentes en ancianos que deben ser evitadas Fuente: Oscanoa T. Interacción medicamentosa en geriatría. Anales de la Facultad de Medicina (Universidad Nacional Mayor de San Marcos) 2004; 62 (2): 119-126 Cortesía de Jordi Pericàs


�

6. BIBLIOGRAFÍA

Baxter K. Stockley: Interacciones farmacológicas. 2ª edición. Barcelona: Pharma editores.

2007.

de Andrés S, Lucena A, de Juana P. Interacciones entre los alimentos y las estatinas. Nutrición

Hospitalaria 2004; 19 (4): 195-201.

Oscanoa T. Interacción medicamentosa en geriatría. Anales de la Facultad de Medicina

(Universidad Nacional Mayor de San Marcos) 2004; 62 (2): 119-126


1. Explica tres grandes efectos generales de las interacciones medicamentosas.

2. ¿En qué se diferencian las interacciones por antagonismo competitivo, no competitivo y

fisiológico?

3. Explica las interacciones por antagonismo y por sinergismo.

4. ¿Qué importancia clínica tienen las interacciones en la absorción de fármacos?

5. Resume las formas en que se puede ver afectada la absorción digestiva de fármacos a

causa de interacciones con otros fármacos o alimentos.

6. Fundamenta porqué se debe separar, con un intervalo de al menos 2 horas, la toma de

fármacos antiácidos y otros fármacos.

7. Tienes a tu cuidado a una persona en tratamiento con morfina oral. Realiza un pico

febril y se le administra paracetamol por vía oral. El fármaco tarda más tiempo de lo

habitual en hacer efecto. ¿Cuál puede ser la causa?

8. ¿Cuál es el consejo dietético en las personas en tratamiento con complejos de hierro?

Fundamenta la respuesta.

9. Explica las interacciones por inducción e inhibición del CYP450. ¿Cuál es su

importancia clínica?

10. Explica las recomendaciones generales para prevenir las interacciones

medicamentosas.

AGRADECIMIENTOS




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ANEXO I: INTERACCIONES ALCOHOL-FÁRMACOS


�


�

Fuente: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain 2005 Cortesía de Jordi Pericàs.


Codi

Títol

tema o mòdul

Estudis

Tema 7: Reacciones adversas

medicamentosas (RAM)



�

1. CONCEPTO Y TIPOS

Los fármacos actuales son capaces de modificar profundamente los procesos fisiológicos y

bioquímicos normales. Su eficacia terapéutica está indisolublemente ligada a su capacidad de

producir reacciones adversas.

Se define reacción adversa medicamentosa (RAM) como aquella que modifica

desfavorablemente el curso clínico del síntoma o de la enfermedad tratada o causa

incomodidad o agravamiento general del paciente, y que aparece después de la administración

de dosis terapéuticas habituales. Los términos efecto indeseado, reacción adversa y efecto

adverso son sinónimos.

La OMS define como RAM cualquier efecto perjudicial o indeseado, que ocurre tras la

administración de un fármaco normalmente utilizado para la profilaxis, diagnóstico o

tratamiento. Aquí se engloba cualquier efecto distinto al terapéutico.

Incidencia.

•••• 1-3% de las consultas de atención primaria.

•••• 3-11% de los ingresos hospitalarios.

•••• 15% de los pacientes hospitalizados presenta una RAM.

•••• 1 : 2.500 del total de muertes está relacionado con una RAM.

Las RAM se clasifican en dos grandes tipos:

• Esperadas o tipo A (augmented), aparecen debido las característica farmacológicas

del medicamento y su intensidad está relacionada con la dosis (dosis-dependientes).

Son las más frecuentes (80%). Pueden afectar a cualquier persona que reciba

fármacos. No suelen ser graves y se conocen antes de que el fármaco sea autorizado

a través de los modelos de experimentación animal.

Dos ejemplos habituales son los sangrados menores por anticoagulación o

hipoglucemias por antidiabéticos orales (ADO). Su morbimortalidad suele ser baja.

o Pueden deberse a la afectación de los procesos farmacocinéticos habituales, lo

cuál puede llevar a un aumento en la biodisponibilidad de fármacos y a que

aparezcan dosis tóxicas.

o En ocasiones reciben el nombre de efectos colaterales, cuando se trata de

efectos farmacológicos no deseados pero normales, que por lo general no

amenazan la vida o la integridad de la persona. Se suelen producir a dosis

terapéuticas.

�

Por ejemplo, cuando administramos salbutamol, el efecto terapéutico es la

broncodilatación, como efecto colateral puede producir taquicardia y temblor de

manos. La administración de un antihistamínico, además del efecto terapéutico

que se persigue de reducir las reacciones alérgicas, puede producir

somnolencia.

o En ocasiones reciben el nombre de efectos secundarios, cuando se trata de

fenómenos que tienen relación indirecta con la acción farmacológica pero son

consecuencia de ella. Un ejemplo es el cambio en la flora habitual de la piel o

de la flora intestinal (disbacteriosis) como consecuencia del uso de antibióticos.

o Pueden ocurrir por interacciones medicamentosas. Los fármacos pueden

actuar sobre los mecanismos farmacocinéticos generales (o entre si)

produciendo alteraciones farmacológicas. Por ejemplo la inhibición o inducción

del sistema microsomal CYP450 por un fármaco A puede alterar la

concentración plasmática de otro fármaco B, y así su actividad. Se ha estimado

que si se toman 5 fármacos en un tratamiento, en el 50% de los casos se dan

interacciones medicamentosas importantes. Si el número de fármacos son 7 ó

mas, se dan en el 100% de los casos.

• Inesperadas o tipo B ��, son reacciones que no se pueden preveer, ya que no

tienen aparentemente nada que ver con la acción farmacológica supuesta (no están

relacionadas con la farmacología conocida del fármaco), no son reproducibles en

animales de experimentación, y su intensidad no guarda relación con la dosis

administrada. Se producen porque el paciente presenta una susceptibilidad particular al

fármaco. Suelen ser graves.

Ejemplos: reacción alérgica a penicilinas o aplasia medular producida por metamizol.

o Reacciones idiosincrásicas. Respuesta anormal e independiente de las

acciones farmacológicas. No participa el sistema inmunitario y depende de

características especiales de la persona. No son frecuentes. Ejemplo si un

paciente padece porfiria hepática (déficit genético enzimático incompleto de

síntesis del grupo hemo) y toma barbitúricos se precipita una crisis

(abdominalgias y dolor en espalda y muslos).

o Intolerancia: se incrementa un efecto característico del fármaco, pero lo hace a

pequeñas dosis, que habitualmente no producen ese efecto.

o Reacciones pseudoalérgicas: ejemplos contrastes yodados.

o Reacciones alérgica o de hipersensibilidad: se produce una respuesta anormal

a un medicamento a través de un mecanismo inmunológico. Se caracterizan

por:

� Se desarrollan tras un tiempo de administración del fármaco.

� Pueden ser desencadenadas por pequeñas dosis de fármaco

� Recurren ante la exposición y remiten al eliminar el fármaco


�

� Puede presentar reacciones cruzadas con otras sustancias de

estructura química similar.

Estas reacciones alérgicas se pueden clasificar según el intervalo de aparición de los

síntomas:

Hay autores que añaden dos categorías más de RAM a las conocidas como A y B; son:

• RAM administración crónica de fármacos, por ejemplo fenómenos de rebote como

los síndromes de abstinencia o los que aparecen tras la suspensión brusca de

antihipertensivos, corticoides, etc.

• RAM diferidas. Ocurren a largo plazo (carcinogénesis, teratogénesis, alteraciones del

desarrollo fetal). Algunos ejemplos son la talidomida, las radiaciones ionizanteso los

citostáticos.

Clasificación de los fármacos según el riesgo teratogénico (FDA)

Tipo A. No muestran riesgo aparente para el feto, considerados seguros.

Tipo B. No hay pruebas de riesgo en humanos: Su uso se acepta durante el

embarazo.

Tipo C. No puede descartarse el riesgo: Sólo en situaciones en que no

existe otro fármaco más seguro.

Tipo D. Evidencia positiva de riesgo fetal humano: Sólo cuando el

medicamento es necesario para tratar una enfermedad grave o una

situación límite y no existen alternativas más seguras.

Tipo X. Contraindicados en el embarazo o mujeres que puedan quedar

embarazadas.


�

Una RAM se considera grave si:

• Ocasiona la muerte.

• Pone en peligro la vida.

• El paciente precisa ser hospitalizado.

• Ocasiona una discapacidad/invalidez.

• Da lugar a una anomalía congénita.

2. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LAS RAM y PREVENCIÓN

Relacionados con el fármaco: aumentan el riesgo de aparición de RAM

- La vía de administración parenteral.

- Las dosis elevadas y una larga duración del tratamiento.

- La polifarmacia. Cuando la persona toma 7 fármacos de manera concomitante

aparecen RAM en el 100% de los casos.

Relacionados con la persona:

- Edad: los adultos mayores, los jóvenes y los adultos de mediana edad tienen más

probabilidades.

- Sexo: mujeres.

- Predisposición genética.

- Enfermedades y tratamientos: desnutrición, hipoalbuminemia, insuficiencia renal y

hepática, infecciones, inmunodeficiencias, asma y tratamiento con �-bloqueantes.

Los fármacos que provocan RAM con mayor frecuencia, y por tanto requieren mayor vigilancia,

son

- Penicilina: urticaria, exantema, prurito, angioedema, hipotensión, broncoespasmo y

anafilaxia.

- AINE: urticaria, angioedema, hipotensión, broncoespasmo y rinitis.

- Vacunas

La consideración más importante en la evaluación de una posible RAM/alergia a

medicamentos, es la sospecha de que un síntoma o signo inexplicable pueda deberse a un

medicamento que se está administrando.

Prevención:

Monitorizar con atención los efectos de los fármacos, en especial aquellos conocidos por su

capacidad para provocar RAM y a las personas que consumen más de tres medicamentos.

Evitar en lo posible fármacos combinados

La vía de administración de elección es la oral, siempre que sea posible.

Interrogar acerca de reacciones previas.


�

En caso de duda, buscar alternativas terapéuticas.

3. FARMACOVIGILANCIA

�

3.1. CONCEPTO Y OBJETIVOS

La farmacovigilancia es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la

cuantificación del riesgo de efectos indeseados producidos por los medicamentos, así como la

identificación de los factores o características que incrementan el riesgo.

Dado que el número de personas que reciben un fármaco durante el desarrollo de los estudios

anteriores a su comercialización es muy limitado (generalmente varones de etnia blanca, de

media edad, sin patologías de base), cuando un nuevo fármaco es comercializado se tiene un

conocimiento muy limitado del perfil de sus efectos indeseados, así como de su incidencia. Por

este motivo, la farmacovigilancia es una actividad de la farmacología clínica que estudia los

fármacos ya existentes en el mercado.

Los objetivos de la farmacovigilancia son:

1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos o desconocidos.

2) Cuantificar el riesgo.

3) Proponer medidas de salud pública para reducir la incidencia.

4) Informar a los prescriptores, a otros profesionales sanitarios, a las autoridades

sanitarias y al público.

Actualmente, en España, existen el Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV) y el

Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios (SVPS).

El SEFV recoge, clasifica y elabora información acerca de las reacciones adversas

medicamentosas. Notifica y publica alertas sobre diferentes fármacos. Estas alertas van desde

la notificación de restricciones en el uso de fármacos hasta la notificación de la retirada de

fármacos.

Está integrado por los Centros de Farmacovigilancia de cada Comunidad Autónoma, la

Agencia Española del Medicamento (AEM), los profesionales sanitarios y el Comité Técnico del

Sistema Español de Farmacovigilancia.

El SVPS recoge, notifica y toma las medidas oportunas respecto a los incidentes adversos que

ocurren con productos sanitarios no farmacológicos (prótesis, dispositivos de ayuda a la

deambulación, monitores, etc). En esta asignatura no vamos a ocuparnos de este sistema de

vigilancia.


�

Objetivos del SEFV � Detección de RAM de baja incidencia (no detectadas en los ensayos clínicos previos a

la comercialización del fármaco)

� Detección de nuevas RAM.

� Identificación de poblaciones de riesgo: ancianos, mujeres embarazadas, niños, etc.

� Facilitar a los profesionales sanitarios y población información relativa a la seguridad de

los medicamentos

� Generar de Señales de Alerta: una señal de alerta es una hipótesis argumentada de

que existe una asociación causal desconocida hasta el momento. La evidencia de la

señal de alerta viene determinada por la fuerza de la asociación, el número de casos

que la presentan en relación a la prevalencia de uso de un fármaco. �

3.2. FUNCIONAMIENTO

La base sobre la que pivota el sistema de farmacovigilancia es el Programa Notificación

Voluntaria de Reacciones Adversas. Este programa lo ponen en marcha todos los centros

autonómicos de farmacovigilancia (CAFV). Esta iniciativa pretende detectar las RAM

desconocidas lo más rápidamente posible después de la comercialización de un fármaco.

Se trata de proporcionar a los profesionales de la salud los medios adecuados para notificar

sus sospechas de RAM. Se utiliza la llamada Tarjeta Amarilla, que es el soporte

estandarizado sobre el que el profesional de la salud refleja una sospecha de reacción adversa

y la tramita a su centro autonómico de farmacovigilancia. Se pretende que TODOS los

profesionales de la salud implicados en el manejo de fármacos notifiquen por esta vía cualquier

sospecha de RAM en sus pacientes.

El objetivo principal de la notificación voluntaria de reacciones adversas es la identificación de

efectos indeseados desconocidos, así como la caracterización de su historia natural (por

ejemplo, en términos de pronóstico), mediante la reunión de series de casos similares.

Las notificaciones se pueden enviar por correo postal (la Tarjeta Amarilla tiene franqueo en

destino), por correo electrónico, por teléfono, fax o internet.

Uno de los grandes hándicap de este sistema es la infranotificación. El profesional de la salud

no suele estar familiarizado con este sistema y, cuando sí lo conoce, duda de qué efectos debe

comunicar. Las causas de esta infranotificación suelen ser debida a:

• Dudas de si vale la pena notificar según qué síntomas.

• Dudas acerca de la relación reacción-fármaco.

• Sobrecarga de trabajo.

• Ignorancia de la existencia del programa de notificación.

• No disponibilidad de tarjetas amarillas en el centro de trabajo.


�

Así ocurre que las reacciones que se notifican constituyen una mínima parte de las que

realmente se producen.

Ventajas y desventajas del programa de notificación voluntaria de reacciones adversas1.

Ventajas Limitaciones Método sencillo Infranotificación. La principal consecuencia

es la disminución de la sensibilidad Rapidez en la detección La tasa de notificación no es constante Abarca a toda la población No permite cuantificar incidencias Abarca a todos lo medicamentos desde el comienzo de su comercialización

Difícil detección de reacciones adversas de aparición retardada

No interfiere con los hábitos de prescripción Sesgo de selección. Medicamentos nuevos Permite detectar reacciones adversas poco frecuentes

Los profesionales de enfermería, por lo general, no utilizan este sistema de farmacovigilancia, a

pesar de que son los profesionales más cercanos a la administración de los fármacos. Por este

motivo pueden detectar multitud de RAM, de dificultades en el manejo de fármacos, incluso de

dificultades derivadas del aspecto físico de los fármacos o de su cartonaje.

Hay varios ejemplos sobre este particular. Un caso es el de los dispositivos para inhalar

fármacos. El profesional de enfermería puede detectar si sus pacientes tienen dificultades para

realizar la inhalación de forma correcta a causa del diseño del dispositivo: puede ser

��1 Rodríguez JM, Aguirre C, García M, Palop R. Farmacovigilancia. En: Gamundi MC, Bonal J, Dominguez-Gil A, Napal V, Valverde E (eds). Farmacia Hospitalaria. Tomo 1. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Disponible en URL: http://sefh.interguias.com/libros/


�

excesivamente pequeño para ser utilizado por personas mayores con dificultades para el

manejo de objetos, etc.

Otro ejemplo puede ser detectar que una ampolla de un fármaco se parece mucho a la de otro

fármaco totalmente diferente y con efectos potencialmente letales.

Tarjeta Amarilla utilizada en la Comunidad Autónoma Illes Balears.


�

CENTRO DE FARMACOVIGILANCIA DE LAS ISLAS BALEARES

Responsables: D. David Cimadevilla Miquel

Dirección: Centro de Farmacovigilancia de les Illes Balears

Consellería de Salut i Consum

Dirección General de Farmacia

c/ Tomás Forteza, 40 (esquina a c/ Pérez Galdós)

07006- PALMA DE MALLORCA

Teléfono: 971.17.69.68 / 971.784.446 / 971.784.451

Fax: 971.17.69.66

E-mail: [email protected]

[email protected]

4. BIBLIOGRAFÍA

De Abajo, FJ; Madurga, M; Olalla JF; Palop, R (eds). La farmacovigilancia en España. Instituto

de Salud Carlos III, Madrid, 1992.

Lazarou et al. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Metaanalysis of

Prospective Studies. JAMA, 1998; 279:1200-

Madurga M, de Abajo FJ, Martín-Serrano G, Montero D. El Sistema Español de

Farmacovigilancia. En: Grupo IFAS, ed. Nuevas perspectivas de la farmacovigilancia en

España y en la Unión Europea. Madrid, Jarpyo Editores, 1998, pp 37-61.

Real Decreto 520/1999, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Estatuto de la Agencia

Española del Medicamento. BOE núm. 77, de 31 de marzo de 1999.

http://www.msc.es/agemed/docs/normativa/RCL-1999-828.pdf

Real Decreto 711/2002, de 19 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de

medicamentos de uso humano. BOE núm. 173, de 20 de julio de 2002.

http://www.boe.es/boe/dias/2002-07-20/pdfs/A26876-26882.pdf

Rodríguez JM, Aguirre C, García M, Palop R. Farmacovigilancia. En: Gamundi MC, Bonal J,

Dominguez-Gil A, Napal V, Valverde E (eds). Farmacia Hospitalaria. Tomo 1. Sociedad

Española de Farmacia Hospitalaria. Disponible en URL: http://sefh.interguias.com/libros/


1. Reflexiona sobre los distintos tipos de RAM. ¿En qué se diferencian? ¿Porqué decimos

que las RAM de tipo B no son predecibles?

2. ¿Cómo se clasifican los medicamentos según afecten al feto?


�

3. ¿Cuándo decimos que una RAM es grave?

4. ¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de las RAM?

5. ¿Cómo prevenir las RAM?

6. ¿Por qué es necesario un sistema de farmacovigilancia?

7. ¿Cuáles son los objetivos de un sistema de farmacovigilancia?

8. ¿Qué es el Programa Notificación Voluntaria de Reacciones Adversas? ¿Cuáles son

sus ventajas y desventajas?

9. ¿Cuáles son las causas de la infranotificación de RAM por parte de los profesionales

de la salud?

AGRADECIMIENTOS




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