INTRODUCCIN A LAS ALTERACIONES DE LA PSICOMOTRICIDAD EN PSIQUIATRA Dr. Jorge Holgun Lew Mdico psiquiatra UPB Mphil Psicopatologa U. de Cambridge Profesor del Departamento de Psiquiatra Universidad de Antioquia Introduccin general La psicomotricidad se refiere bsicamente al movimiento corporal y la accin (movimiento con significado) Este puede ser explorado desde varias perspectivas:

Espacial

Temporal

Propsito

Voluntariedad Desde el punto de vista espacial los movimientos tienen amplitud y extensin. Adicionalmente se puede desplazar un segmento, varios segmentos o el cuerpo en su totalidad. En cuanto a la dimensin temporal, los movimientos tienen frecuencia, duracin, pausas, ritmo y secuencias. Desde el punto de vista del propsito se explora la meta que busca cumplir el movimiento. Finalmente existen movimientos voluntarios (concientes) y automticos (involuntarios, automticos). En psiquiatra se ha denominado psicomotricidad, bsicament por el inters que tienen sus correlatos subjetivos (ej. estado emocional, intencin) para los psiquiatras. Difiere del exmen neurolgico de la motilidad en tanto que en este ltimo se incluyen aspectos tales como el tono, los reflejos, la fuerza segmentaria, coordinacin, propiocepcin, etc. No quiere esto decir que el psiquiatra no explore estos aspectos. Todos ellos deben tomarse en cuenta al examinar al paciente. Alteraciones de la psicomotricidad Se pueden dividir de acuerdo con el predominio de alteraciones de aspectos cuantitativos o cualitativos. Con frecuencia ambos tipos de alteracin coexisten. Aumento de la actividad psicomotora En ellas la cantidad y frecuencia de movimientos estn aumentadas. Adicionalmente puede haber un grado variable de alteraciones de la amplitud, duracin, secuencia voluntariedad y propsito.

Hiperactividad: se refiere al aumento excesivo de la actividad voluntaria. El paciente se aprecia llevando a cabo diversas tareas de manera rpida. No siempre la actividad es eficiente, pero en general el propsito es evidente y las secuencias de movimientos estn conservadas. La velocidad est frecuentemente aumentada

Inquietud: Se trata de un aumento excesivo de movimientos, con desplazamiento variable en el espacio y que con frecuencia corresponden a movimientos de tipo automtico, por ejemplo rascarse, cruzar y descruzar las piernas, levantarse y sentarse. Al amplitud de los movimientos no es excesiva y el propsito no siempre es evidente. Para algunos autores constituye un grado menor de agitacin. Puede acompaarse de ansiedad o irritabilidad.

Agitacin: se trataria del extremo aumento de la actividad motora. En esta el paciente tiende a desplazarse de manera amplia, la actividad es errtica, el propsito no siempre es claro, la frecuencia est claramente aumentada, los movimientos aparecen como bruscos, fuertes, y las secuencias pueden estar desorganizadas. Con frecuencia se acompaa de

ansiedad, ira o euforia. En general se considera predictora de agresin, violencia o destructividad.

Disminucin de la actividad psicomotora

Retardo psicomotor: los movimientos son escasos y lentos.

Inmovilidad o inhibicin: ausencia de movimientos. Alteraciones cualitativas En estas lo que llama la atencin no es tanto la frecuencia del movimiento, sino que se trata de movimientos cuyo propsito no es evidente y las secuencias no son normales lo que lleva a que parezcan extraos a los observadores.

Estereotipias: movimientos repetitivos, sin finalidad aparente, que forman secuencias extraas.

Ecopraxia: tendencia a repetir los movimientos del examinador

Oposicin o gegenhalten: resistencia a la movilizacin que aumenta con la fuerza ejercida. No se considera voluntaria.

Obediencia automtica: cooperacin excesivamente prolongada o exagerada con el examinador. Por ejemplo se pide que levante un dedo y levanta todo el brazo.

Obstruccin: Interrupcin brusca del movimiento.

Ambitendencia: impresin de severa indecisin para finalizar un movimiento.

Perseveracin: repeticin de un movimiento que siendo apropiado como primera respuesta a un estmulo, es ofrecida de manera inapropiada y repetitiva ante estmulos posteriores.

Catalepsia: tendencia a adoptar posturas fijas.

Negativismo: oposicin acentuada. Ej. se pide al paciente que respire profundo y este deja de respirar.

Manierismos: posturas o movimientos voluntarios que tienen aspecto extrao y exagerado. Movimientos anormales Son de gran importancia pues usualmente hacen parte de sndromes motores de origen neurolgico. Adicionalmente pueden ser consecuencia de medicamentos (por ej., antipsicticos y otros antagonistas dopaminrgicos) Los ms importantes son: Tics: movimientos involuntarios, rpidos, de un mismo grupo muscular, irregulares en el tiempo. Temblores: movimientos ritmicos, regulares e involuntarios. Se distinguen tres tipos: de reposo, postural e intencional. Coreas: movimientos reptantes de segmentos distales. Discinesias: movimientos similares a las coreas que comprometen principalmente el rea oro-lingui-facial. Distonas: contraccin sostenida e involuntaria. Sndrome parkinsoniano: se presenta la trada clsica de temblor, rigidez, y disminucin de movimientos asociados. Puede ser primario (E. De Parkinson) o secundario (por ejemplo causado por medicamentos neurolpticos) Acatisia: se trata de un efecto secundario de varios tipos de medicamentos, pero principalmente de los antipsicticos. Se describe como una imposibilidad para quedarse quieto y generalmente se acompaa de una intensa sensacin de malestar, ansiedad o irritabilidad. Esta sensacin tiende a aliviarse temporalmente con el movimiento.

Bradicinesia y acinesia: disminucin de movimientos espontneos, que con frecuencia se acompaa de mirada fija, lentitud generalizada (subjetiva y objetiva) y apata. La acinesia sera la manifestacin extrema de bradicinesia. Es frecuente encontrarla en los sndromes parkinsonianos. Expresin facial y lenguaje no verbal La expresin facial es sin duda la forma de lenguaje no verbal ms importante para la comunicacin humana. Se trata de una serie de movimientos y posturas de la cara que frecuentemente acompaan al lenguaje hablado y se utilizan bsicamente para comunicar emociones. Por ejemplo en depresin el ceo puede estar fruncido, las cejas arqueadas, los labios horizontales o curvados hacia abajo. Adems puede haber disminucin de los gestos expresivos. En mana los ojos estn muy abiertos, hay un aumento de la gesticulacin facial y de otros gestos, tendencia a sonreir exageradamente. En esquizofrenia se ha descrito el afecto aplanado como una disminucin generalizada de movimientos expresivos junto con un tono de voz montono. Tambien se ha descrito la incongruencia de los gestos, es decir gestos que no corresponden al contexto emocional de lo que se est hablando (por ej. sonreir cuando se habla de temas tristes o de manera idiosincrtica/ fuera de contexto, durante la conversacin). Postura Con frecuencia la postura puede ser anormal y acompaar a otras alteraciones de la psicomotricidad. Por ejemplo los pacientes con depresin tienden a estar ms quietos, algo encorvados. Los pacientes con parkinsonismo tambin tienden a estar encorvados, mirada fija, poco parpadeo. Otros sndromes y alteraciones psicomotoras de importancia en psiquiatra Catatonia: se trata de un sndrome de etiologa variable (puede encontrarse en depresin, esquizofrenia, efectos secundarios de medicamentos, enfermedad neurolgica entre otros). Tiene 2 subtipos principales: agitado (con aumento de actividad psicomotora) o inhibido (con disminucin de la actividad psicomotora). En este sndrome concurren diversos tipos de alteraciones que se mencionaron en el apartado de alteraciones cualitativas. Estupor: sndrome que cursa con inhibicin de la actividad motora espontnea y relacional adems del mutismo. Puede cursar o no con sntomas del sndrome catatnico. Es potencialmente fatal debido a las complicaciones derivadas de la inmovilidad prolongada y la falta de ingesta ( desnutricin, deshidratacin, tromboembolismos, escaras, infecciones, imbalance hidroelectroltico, etc). Compulsiones: Hacen parte del trastorno obsesivo compulsivo. En un sentido ms estricto no se trata de alteraciones del movimiento sino de alteraciones de la accin. Se trata de conductas repetitivas, no placenteras y que no dan lugar a actividades tiles por si mismas. Para el paciente tienen la funcin de prevenir alguna consecuencia improbable. A menudo es reconocido como excesivo y carente de sentido y el paciente hace reiterados esfuerzos por resistirse a llevarlas a cabo. Son de varios tipos: lavado, chequeo, rituales supersticiosos y simetra. Algunos autores hablan de compulsiones mentales para referirse a la ejecucin de rituales a nivel del pensamiento. Bibliografas sugeridas

Fundamentos de psiquiatra, Libro de la CIB ltima edicin.

Luque y Villagrn: Psicopatologa nuevas tendencias. Editorial Trotta

Fierro M. Semiologa del psiquismo. Sanofi Synthelabo

Sims A. Symptoms in the mind.

TRASTORNOS DE LA SENSOPERCEPCIN: ALGUNOS ELEMENTOS BSICOS Dr. Jorge Holgun Lew Mdico psiquiatra UPB Mphil Psicopatologa U. de Cambridge Profesor departamento de Psiquiatra Universidad de Antioquia Introduccin general Con cierta frecuencia los pacientes pueden referir que fenmenos poco comunes les estn sucediento, en trminos de lo que ven, oyen o sienten a nivel de la piel, el gusto, el olfato o sus rganos internos. En psiquiatra estas experiencias (aparentemente) sensoriales se han agrupado bajo el trmino de trastornos sensoperceptivos. En este documento se describen algunos de estos fenmenos, haciendo nfasis en las alucinaciones, ilusiones y alucinosis dado que estas pueden considerarse aquellas que tienen mayor relevancia clnica. Las pseudoalucinaciones slo se mencionan por ser un trmino utilizado con cierta frecuencia en psiquiatra. Sensopercepcin normal Para hablar de sensopercepcin, se requiere de los siguientes elementos:

Un estmulo que acta como seal

Un receptor o grupo de receptores encargados de capturar dicha seal

Una serie de estructuras y procesos que decodifican la seal y la convierten en informacin

Una experiencia subjetiva que se deriva de dicho procesamiento de los estmulos. La sensopercepcin se ve modulada o influenciada por diversos factores tales como:

La intensidad y claridad de los estmulos

La integridad de los rganos sensoriales y procesos neurocognitivos implicados en la sensopercepcin.

Las emociones

La atencin

La experiencia previa y los sistemas de creencias. La experiencia sensoperceptiva puede abarcar las siguientes modalidades:

Visin

Audicin

Tacto

Gusto

Olfato

Movimiento/propiocepcin

Visceral

Ilusiones Se trata de fenmenos en los cuales el estmulo es deformado por el individuo, dando impresiones sensoperceptivas errneas. Un ejemplo comn es cuando en una noche oscura, el individuo cree percibir a varias personas acechando detrs de un rbol. Al mirar mejor, se da cuenta que son simplemente bolsas de basura. Pueden presentarse en cualquier modalidad, pero usualmente son visuales o auditivas. No tienen valor patolgico per se. La fatiga, la ansiedad, estmulos ambiguos, alteraciones sensoriales, sugestionabilidad, etc., pueden ser causa de ilusiones. Alucinaciones Desde un punto de vista etimolgico general, el trmino alucinacin significa bsicamente engaarse o un error de los sentidos. En psicopatologa existen varias definiciones del trmino alucinacin. Las dos ms importantes seran:

Percepcin sin objeto (o sin estmulo)

Relatos acerca de experiencias sensoriales sin que aparentemente haya un estmulo relevante que las explique.

La diferencia entre estas dos definiciones es sutil pero importante. En la primera se asume que todas las veces que alguien refiere percepciones/sensaciones cuyo estmulo no puede ser verificado por terceros se trata de alucinaciones. En esta se asume que lo que est alterado son los rganos o vas cerebrales implicados en la percepcin y sensacin. En la segunda, se reconoce la posibilidad de que no todos los fenmenos definidos como alucinaciones correspondan a alteraciones de la sensopercepcin, sino que pueden ser el resultado de alteraciones en otras funciones (por ej. falta de reconocimiento del lenguaje interno como propio y atribucin de este a estmulos exteriores). Como es comn en psiquiatra existe un importante debate acerca de este punto que todava no ha sido resuelto. Por lo tanto las carcteristicas principales de las alucinaciones son:

Existe una sensacin que tiene la cualidad de realidad que puede parecer indistinguible de la sensopercepcin normal. Es decir se ve , oye, siente, huele, o gusta y este hecho parece real.

No hay un estmulo relevante presente que explique la sensacin. Se considera que bajo ciertas circunstancias (por ej. privacin sensorial, sugestionabilidad, hipnosis) la presencia de alucinaciones no es patolgica. Complejidad de las alucinaciones De acuerdo con la vividez y elaboracin de las experiencias, se dividen en simples y complejas.

Simples: sonidos, ruidos, luces, formas geomtricas

Complejas: voces, msica, conversaciones, escenas, animales, etc. Modalidades de las alucinaciones

Visuales: corresponde a la experiencia de ver algo, sin que haya objetos o estmulos relevantes que expliquen dicha experiencia. El paciente referir que ver personas, objetos, animales, escenas, etc. se considera que este tipo de alucinaciones predomina en los

casos en que hay lesin cerebral estructural como epilepsia del lbulo temporal, delirium, demencia, tumores cerebrales, o en intoxicaciones. Por lo tanto, ante la presencia de estas, se debe descartar factores neurolgicos o sistmicos antes de pensar que corresponde a un cuadro psiquitrico primario.

Auditivas: el paciente oye sin que haya sonidos que expliquen dicha experiencia. Pueden ser ruidos sencillos (cliks, murumullos, crujidos, etc), voces o conversaciones (alucinaciones auditivo-verbales) o msica. Las alucinaciones auditivo-verbales pueden ser voces ininteligibles, comentarios acerca de lo que hace el paciente, voces que dan rdenes, insultan, se burlan, amenazan, o conversaciones entre varias voces. Las alucinaciones auditivo-verbales en especial cuando son complejas, elaboradas, constantes, se consideran ms propias de la esquizofrenia. Sin embargo pacientes diversos cuadros psicticos pueden presentarlas.

Tctiles o cenestecias: el paciente siente estmulos en la piel, sin la aparente presencia de estmulos. En estos casos es con frecuencia difcil descartar que se trate de ilusiones o de la interpretacin delirante de experiencias tctiles normales. Son frecuentes en pacientes que consumen cocana o herona, aunque tambin se han reportado en esquizofrenia y otras psicosis. El paciente puede referir que lo tocan, pinchan, queman, pellizcan, etc.

Olfatorias: los pacientes pueden quejarse de olores usualmente desagradables. Al igual que las visuales obligan a descartar lesiones cerebrales, como la epilepsia (crisis uncinadas).

Gustativas: se consideran raras.

De movimiento (quinestsicas): el paciente refiere que partes de su cuerpo se mueven, sin que haya evidencia de dicho movimiento.

Viscerales (senestsicas): el paciente puede referir que sus rganos internos son retorcidos, quemados, inflados, tocados, etc.

Alucinosis Bsicamente se trata de alucinaciones con insight conservado, es decir, en las cuales a pesar de la impresin de realidad, el individuo no acepta estas experiencias como reales. Pseudoalucinaciones No existe consenso acerca del significado preciso de este trmino. Pueden corresponder a:

Experiencias que no se ubican en el espacio extrapersonal sino a nivel intrapersonal (en el espacio interior de la mente). Por ej. un individuo ve de manera vvida la imagen de la virgen, pero en su mente y no en el exterior.

Para otros autores podran definirse como alucinaciones con insight conservado pero sin la vividez de las alucinosis.

Su valor diagnstico y clnico es limitado. Cmo se examinan? La evaluacin de las alteraciones llamadas de las sensopercepcin se basa en la entrevista con el paciente y con menos frecuencia en la observacin de las llamadas conductas alucinatorias en donde el paciente acta sus alucinaciones (por ej., cuando los familiares refieren que el paciente habla o se re solo o cuando estas conductas se observan durante la entrevista). En general se recomienda un estilo de entrevista en el cul no se hagan preguntas directas de entrada. Se puede comenzar preguntando al paciente si ha notado sonidos o imgenes fuera de lo comn y en caso de respuesta positiva pedir al paciente que de ejemplos. En otros casos los pacientes son bastante explcitos y refieren a lo largo de la entrevista la presencia de estos fenmenos. Contexto diagnstico

En esquizofrenia y otros trastornos que cursan con psicosis son ms frecuentes las alucinaciones auditivo-verbales, en donde el paciente escucha voces en tercera persona, voces que conversan entre si o que le dan rdenes. Tienden a ser ms constantes en esquizofrenia que en las manas o las depresiones con psicosis.

En estados de delirium, demencia y psicosis secundarias a trastornos neurolgicos se presentan con mayor frecuencia alucinaciones visuales.

Bibliografas sugeridas

Fundamentos de psiquiatra, Libro de la CIB ltima edicin.

Luque y Villagrn: Psicopatologa nuevas tendencias. Editorial Trotta

Fierro M. Semiologa del psiquismo. Sanofi Synthelabo

Sims A. Symptoms in the mind.

SEMIOLOGA DE LAS ALTERACIONES COGNITIVAS

INTRODUCCIN

Una de las principales preocupaciones del mdico que atiende un paciente con alteraciones

de la conducta es la de poder distinguir entre aquellas que se derivan de una enfermedad

sistmica y/o neurolgica y las que son parte de un trastorno psiquitrico primario. La

razn para esto es sencilla: usualmente este tipo de alteraciones requieren una intervencin

urgente de la causa de base (no psiquitrica) pues con frecuencia se acompaan de una alta

mortalidad y en otros casos dejan secuelas duraderas e incapacitantes. Entre los principales

indicadores de una posible enfermedad neurolgica y/o sistmica que subyace a la conducta

trastornada se encuentran las alteraciones de las llamadas funciones mentales superiores, funciones cognitivas o neuropsicolgicas. Estos trminos se utilizan para hacer referencia a

funciones como la memoria, atencin, lenguaje, funcin ejecutiva, etc. Fuera de la utilidad

para el diagnstico diferencial (separar pacientes primariamente psiquitricos de los no primariamente psiquitricos), cada vez existe un mayor convencimiento de que diversas alteraciones conductuales presentes en los trastornos psiquitricos (como depresin,

esquizofrenia, etc) pueden explicarse a partir de ciertas alteraciones neuropsicolgicas que

se derivan de la disfuncin de mdulos y/o circuitos cerebrales particulares. Es por esto

que en las ltimas dcadas ha aumentado el nmero de investigaciones dirigidas a describir

y explicar las relaciones entre sntomas como las alucinaciones, los delirios, la falta de

motivacin, el enlentecimiento psicomotor, etc. y las alteraciones de la memoria, atencin,

y otras funciones neuropsicolgicas. Adicionalmente, entidades que cursan con un fuerte

compromiso cognitivo como la enfermedad de Parkinson o las resultantes de las lesiones de

los lbulos frontales, se han utilizado como modelos para tratar de aclarar la fisiopatologa

de los trastornos psiquitricos primarios. Por ltimo, la evaluacin de las alteraciones

neuropsicolgicas es fundamental para el pronstico funcional del paciente y puede servir

de gua para la rehabilitacin. En este documento se describen los aspectos bsicos de las

funciones neuropsicolgicas y sus alteraciones, al igual que la forma de evaluarlas (ver

Tabla 1).

Tabla 1. Funciones Cognitivas

Conciencia y alerta

Atencin

Memoria ( y orientacin)

Lenguaje

Praxias

Gnosias

Funcin ejecutiva

Inteligencia

Introspeccin

CONCIENCIA Y ALERTA

El termino conciencia es bastante problemtico ya que posee diferentes significados

dependiendo de la disciplina que la estudia (psiquiatra, neurologa, filosofa, neurociencias,

etc). En aras de simplificar el tema, para los fines de este documento se utilizara la

definicin de conciencia como nivel de alerta o estado de alerta (de uso comn en neurologa y en medicina en general). La conciencia en el sentido experiencia subjetiva o

de ser capaz de experimentar de manera explcita las funciones mentales superiores (como

dice Gazzaniga, lo que se siente tener funciones mentales superiores) y lo que nos sucede,

no es discutida en este documento.

La conciencia como nivel de alerta se puede definir como aquel estado de activacin

cerebral que permite una relacin adecuada entre el individuo y el ambiente. Cuando se

dice que un individuo est conciente se espera que este est despierto y que este estado de

vigilia tenga cierta constancia a lo largo del da. Estar despierto implica darse cuenta de lo

que sucede alrededor y ser capaz de responder de manera adecuada a las demandas usuales

del medio. Los correlatos o indicadores que usualmente acompaan al estado de conciencia

/alerta normal incluyen aspectos como:

La presencia de actividad motora espontnea (y no tan solo frente a estimulacin externa o ms all de la actividad motora refleja).

La utilizacin adecuada del lenguaje

Estar orientado

Ser capaz de entender rdenes sencillas y ejecutar las respuestas adecuadas a estas

Ser capaz de mantener la vigilia durante perodos prolongados.

Ser capaz de atender y procesar los estmulos sensoriales

Como puede deducirse de lo anterior si el estado de conciencia est alterado otras funciones

se vern afectadas. Puede afirmarse que estar alerta/conciente es un requisito fundamental

para poner en marcha las dems funciones cognitivas.

Niveles de conciencia

Aqu tambin existen diversas clasificaciones de acuerdo con los autores. Para efectos de

este documento se contemplan cinco:

1) Alerta: estar totalmente despierto y darse cuenta de manera amplia de lo que sucede (estmulos/eventos intra y extra-personales usuales). Algunos agregan que es

importante tener en cuenta la capacidad de interaccin significativa con el medio y

los dems (alguien podra parecer despierto pero ser incapaz de responder a los

estmulos lo cual nos hara dudar que est verdaderamente alerta).

2) Letargia o somnolencia: el paciente no est totalmente despierto y tiende a dormirse si no es estimulado de manera activa. La actividad motora espontnea es menor, la

relacin con el entrevistador y el desempeo en tareas sencillas son menos

eficientes, la atencin es levemente fluctuante. Aunque dirige su mirada al

entrevistador, su expresin facial es algo vaca. Sin embargo los estmulos

requeridos para despertar al paciente no son muy intensos. Basta elevar el tono de

voz, repetir el nombre del paciente o una presin leve en el hombro.

3) Obnubilacin: Se ha definido por algunos autores como un estado de transicin entre la letargia y el estupor. Por tanto tendra valor desde el punto de vista de la

evolucin deteriorante de la conciencia y debera alertar al clnico frente a un

posible empeoramiento del paciente. En este estado el paciente es difcil de

despertar y cuando lo hace se encuentra confuso (desorientado, distrctil,

desempeo mnimo y errtico frente a rdenes muy sencillas). Rpidamente vuelve

a profundizarse si no se mantiene una estimulacin vigorosa.

4) Estupor: la estimulacin requerida para respuestas muy simples (ya no el retorno a la vigilia total) es vigorosa. No es posible evaluar los contenidos del pensamiento,

no hay respuesta a rdenes. Es importante no confundir con el estupor de tipo

psicomotor, en donde aunque el nivel de alerta est bastante conservado hay una

extrema inhibicin de la actividad motora (mutismo, inmovilidad) y que se da en

cuadros depresivos y psicticos.

5) Coma: no es posible lograr ningn grado de retorno a la vigilia, no hay respuesta a estimulacin habitual, no hay actividad espontnea. De acuerdo con su profundidad

slo se conservan ciertas respuestas reflejas.

En ciertos casos se puede agregar un cierto nivel o estado de conciencia que se ha

denominado hiperalerta. En este, el individuo tiene una respuesta aumentada a los

estmulos, sobresaltndose con facilidad (lo que puede tornarlo distrctil), sus perodos de

sueo estn disminuidos, su actividad motora aumentada y en ocasiones desorganizada. El

estado de hiperalerta no forzosamente implica una mayor eficiencia en el desempeo. Un

ejemplo de hiperalerta adaptativa puede ser el del soldado que est de guardia. En pacientes

psiquitricos puede presentarse en casos de mana, psicosis, ansiedad (como el trastorno de

ansiedad generalizada y estrs post-traumtico).

Cmo se examina?

Los clnicos obtienen informacin acerca del estado de conciencia del paciente desde los

primeros instantes de la consulta, pues usualmente es fcil notar quin est plenamente

alerta (por ej., el paciente est despierto, entra a consulta por sus propios medios, se mueve

espontneamente y de manera coordinada, se relaciona de manera fcil y eficiente con el

entrevistador, etc.). Fuera de esta observacin inicial, durante la entrevista se determina si

el paciente es capaz de mantener la vigilia, si est orientado y lo adecuado de su conducta

global. Adicionalmente la informacin por parte de acompaantes acerca de fluctuaciones

del esta do de conciencia es fundamental.

Otra forma muy utilizada para describir y evaluar el estado de conciencia de manera

sistemtica, cuantificable y organizada es mediante el uso de la Escala de Glasgow. Esta

es particularmente til para describir el estado de conciencia de pacientes con trauma de

crneo, intoxicaciones, ECV, etc. (ver Tabla 2)

Contexto diagnstico

El sndrome que por excelencia cursa con alteraciones de la conciencia es el delirium

(conocido tambin como sndrome confusional agudo). En este tpicamente el estado de

conciencia es fluctuante (cambia de nivel a lo largo del da) y la eficiencia en el desempeo

y la capacidad de interaccin es variable de acuerdo con el nivel en que se encuentre el

paciente. Adicionalmente el paciente puede estar agitado, con alucinaciones, desorientado,

con compromiso de la atencin y la memoria, que tambin es fluctuante. La importancia de

detectar e identificar este sndrome radica en que por definicin a esta alteracin de la

conducta y la conciencia subyace una causa neurolgica y/o sistmica que usualmente es

grave. Si la causa del delirium no se corrige el riesgo de mortalidad o de secuelas es

elevado.

Los pacientes bajo efecto de medicamentos (por ej. benzodiacepinas, antipsicticos, etc) o

de drogas de abuso (ej. el alcohol, marihuana) pueden presentar un estado de somnolencia.

Estados de obnubilacin, de estupor o de coma no son propios de los trastornos

psiquitricos y generalmente indican una afeccin neurolgica/sistmica grave.

Pacientes bajo el efecto de estimulantes, con privacin prolongada de sueo, en el episodio

manaco o en diversas psicosis pueden presentar estados de hiperalerta, frecuentemente

acompaados de ideas delirantes de tipo persecutorio.

ATENCIN Y CONCENTRACIN

La atencin se refiere a la funcin que permite al individuo captar, jerarquizar y organizar

los estmulos de acuerdo con su relevancia. Los diferentes modelos y metforas utilizados

para describir y explicar la atencin tienden a incorporar en su definicin el elemento de

capacidad (llamado por algunos pool o recurso atencional), el componente de filtro o de categorizacin de los estmulos y la funcin orientadora del organismo y la conducta

hacia los estmulos que requieren una prioridad de respuesta. Cuando se habla de

concentracin se hace referencia a la posibilidad de fijar los recursos atencionales en un

estmulo o evento determinado por un tiempo relativamente prolongado. Otra divisin

utilizada es la de atencin sostenida (equivalente a la concentracin), selectiva (se atiende a

un estimulo y no a otros) y dividida (atender a dos estmulos simultneos).

La atencin es una funcin que es indispensable para el adecuado desempeo en la

orientacin, la memoria, la actividad motora, la planeacin, etc. Es por esto que su

evaluacin es primordial y sus alteraciones con frecuencia explican las fallas en otras

funciones. A su vez factores como la fatiga, el estado emocional, el estado de conciencia,

entre otros, afectarn de manera variable el desempeo atencional.

Alteraciones de la atencin

La literatura psiquitrica ms tradicional menciona los siguientes estados de atencin:

Euprosexia: es el estado de atencin normal

Disprosexia: sera equivalente a la distractibilidad. Mltiples estmulos llaman la atencin del paciente sin importar su relevancia.

Hipoprosexia: en este caso los pacientes se encuentran ensimismados, como si los estmulos habituales no lograran llamar su atencin. Sera equivalente a la

inatencin.

Desde el punto de vista neuropsicolgico se mencionan:

Distractibilidad: diferentes estmulos captan fugazmente la atencin del paciente sin que este pueda fijar atencin en aquellos ms importantes

Inatencin: se ha utilizado con dos sentidos. En el primero se hace referencia al paciente que no presta atencin (ensimismado, hipopresexico). En el segundo se

hace referencia especfica al sndrome de negligencia, en donde el paciente no

atiende a lo que le sucede en el hemicuerpo contralateral a la lesin cerebral.

Cmo se examina?

En la anamnesis el paciente puede quejarse de problemas para concentrarse que se

manifiestan en olvidos de eventos inmediatamente precedentes, dificultades para

actividades que requieren atencin sostenida como leer, dialogar, ver un programa de

televisin, etc. Adems pueden describir la experiencia de que se les va la paloma se elevan. Los acompaantes pueden describir que el paciente tiene un aire ensimismado, que hay que repetirle varias veces las cosas, que pierden el hilo de la conversacin, o

simplemente que cualquier estmulo llama la atencin del paciente.

Durante la entrevista es frecuente notar como la mirada del paciente va de un lado a otro,

pide que le repitan, pierde brevemente el hilo de la conversacin, se deja distraer por

estmulos u objetos.

Para evaluar la atencin de una manera ms objetiva se utilizan las siguientes tareas:

Repetir dgitos

Pedir al paciente que reste al nmero 100 el 7 de manera seriada (100,93,86, 79,etc). Esto obviamente en pacientes que tienen alguna educacin matemtica.

Decir los das de la semana o los meses del ao en reversa.

Deletrear la palabra mundo al revs

Contexto diagnstico

Las alteraciones de la atencin son bastante frecuentes en los pacientes psiquitricos y

neuropsiquitricos. En la mana es evidente la distractibilidad, en donde el paciente cambia

el foco de atencin de manera constante ante estmulos mnimos. En la depresin, por el

contrario el paciente parece elevado, ensimismado o hipoprosexico. En pacientes con delirium la atencin es fluctuante. Diversos medicamentos y drogas pueden alterar la

atencin (B-agonistas, benzodiacepinas, alcohol, cocana, etc). Finalmente, la alteracin

atencional es uno de los criterios centrales para el diagnstico de trastorno de

hiperactividad con dficit de atencin.

MEMORIA Y ORIENTACIN

La memoria es sin duda una de las funciones cognitivas ms importantes. Ms que una

especie de reservorio para experiencias pasadas, se trata de un sistema altamente dinmico

que est compuesto por diversos procesos, como la codificacin de la informacin, el

almacenamiento y la evocacin o recuerdo. Desde un punto de vista descriptivo, existen

varias clasificaciones de la memoria:

Segn las caractersticas temporales. Esta es una clasificacin basada en el lapso de tiempo que abarca (corto, mediano, largo plazo) y la direccin temporal de la

informacin almacenada (antergrada o almacenamiento de nueva informacin,

retrgrada o memoria de informacin pasada). Otro concepto importante y actual es

el de memoria de trabajo o inmediata. Es un tipo de memoria que sustenta nuestra

actividad a medida que esta se desarrolla. Permite por ejemplo recordar y marcar un

nmero de telfono que alguien nos est dictando.

Segn el contenido. En esta clasificacin lo que importa es qu tipo de informacin se almacena. Se habla entonces de memoria procedimental (implcita) y no

procedimental (o explcita). A su vez, la no procedimental se divide en semntica

(memoria para conceptos, palabras, ideas, conocimientos, etc) y episdica (eventos,

situaciones, hechos de la vida, etc.). La procedimental es la memoria de las

secuencias motoras/acciones (abrir una puerta, llamar por telfono, encender un

cigarrillo, vestirse, etc.). Por ltimo se habla de memoria de tipo verbal (palabras y

conceptos) y visual (imgenes).

Es importante resaltar que la memoria tambin est influida/modulada por otras funciones

como la atencin, las emociones, la alerta. Por esto no es raro que por ejemplo un

individuo con distractibilidad no recuerde fcilmente una secuencia de nmeros o tenga

olvidos, o que ciertos eventos se recuerden ms cuando tienen un alto impacto emocional.

Adicionalmente un paciente con alteraciones del lenguaje (por ej. en la compresin) podra

dar la impresin de estar fallando en las pruebas de memoria.

Alteraciones de la memoria

Las principales alteraciones de la memoria son:

Las amnesias. Es la incapacidad para recordar. La clasificacin ms sencilla es aquella que las divide en antergradas (incapacidad para guardar nueva

informacin) y las retrgradas (para recordar informacin previamente

almacenada). En otros casos se pueden encontrar alteraciones de la memoria de

acuerdo con su contenido. Adicionalmente se puede tambin hablar de amnesias

recientes y remotas de acuerdo con el lapso de tiempo.

Desde un punto de vista del contenido, los dficits ms frecuentes son de tipo episdico y semntico. Es raro encontrar amnesias de tipo procedimental.

Finalmente tambin se habla de amnesias lacunares. Estas son amnesias de tipo

episdico, pero restringidas un perodo de tiempo relativamente bien delimitado.

Las paramnesias. Son alteraciones cualitativas del recuerdo y reconocimiento. En este grupo se encuentran fenmenos como las confabulaciones, el deja v y jamais

v, los recuerdos intrusitos (flashbacks), los recuerdos delirantes, entre otros.

- Las confabulaciones constituyen un tipo especial de alteracin de la memoria episdica, en donde el paciente reemplaza los vacos de la memoria con una serie de contenidos idiosincrsicos, que no corresponden a la realidad y que en ocasiones

pueden parecer extravagantes o fantsticos. Este reemplazo es llevado a cabo de

manera automtica, no es conciente ni voluntario, a diferencia de la mentira y la

simulacin en donde el individuo es totalmente conciente de lo que hace y su

intencin es manipular/engaar.

- El dej vu y otros fenmenos afines. Se trata de experiencias relativamente comunes en la vida cotidiana. El dej vu se refiere a la impresin de lo ya visto. En este caso el individuo tiene la fuerte impresin subjetiva de ya haber visto o

estado en un lugar en donde en realidad est por primera vez. El dej vecu se

refiere a la impresin de estar re-experimentando (viviendo de nuevo) eventos

novedosos. Otras variantes tienen el sentido contrario, como es el jamais vu, en

donde el individuo tiene una vivencia de extraeza frente a situaciones o lugares ya

conocidos previamente. Como ya se mencion el dej-vu y dej vecu son

relativamente frecuentes en personas sanas. Sin embargo cuando estos son muy

recurrentes (en especial con el jamais vu recurrente) y duraderos pueden estar

asociados con ciertos tipos de trastorno psiquitrico (ver contexto diagnstico).

- El trmino recuerdo intrusivo (flashback) hace referencia a la rememoracin y re-experimentacin extremadamente vvida e involuntaria de episodios traumticos.

En estos casos no slo se recuerda el evento de manera general sino que realmente

se vuelve a vivir de manera muy intensa, incluso con los correlatos autonmicos y

sensoriales (imgenes, olores, sensaciones, etc) que acompaaron a la situacin

original.

- Falsos reconocimientos: en esta curiosa alteracin, el paciente tiene una certeza momentnea (en raras ocasiones duradera) de conocer a personas que no ha visto

antes.

Cmo se examina?

Historia clnica

Al igual que con las dems funciones, durante la elaboracin de la historia clnica se

pueden encontrar quejas sobre la memoria. Sin embargo es importante preguntar por fallas

de memoria as no sean referidas espontneamente por el paciente (puede ser que no este

conciente de sus dficit mnsicos). Tambin la informacin que brindan los familiares es

fundamental. Es necesario siempre aclarar los siguientes aspectos:

Tiempo de evolucin: hace cunto comenz?

Tipo de evolucin: si el dficit de memoria ha sido progresivo, si la progresin es rpida o lenta, etc.

Ejemplos de las fallas de memoria que est experimentando el paciente

Si se acompaa de alteraciones en otras funciones

Presencia de eventos como traumatismos craneales, ECV, etc., y su relacin con las alteraciones.

Historia familiar de alteraciones de la memoria

Pruebas de memoria

Las pruebas ms sencillas y que pueden ser de utilidad para una valoracin inicial de la

memoria son:

Repeticin de 3 palabras: se dice al paciente 3 palabras (por ej., casa, mesa, rbol) y se le pide que las repita. Este mide la memoria inmediata, y de manera ms

especfica el registro.

Para la memoria reciente, se pide al paciente describir eventos pblicos recientes o eventos personales fcilmente comprobables (por ej., qu comi usted esta

maana?)

A los 5 minutos se pide al paciente que repita las palabras dichas al inicio. Errores en esta prueba tienden a indicar alteraciones de la memoria antergrada.

Para evaluar la memoria remota se utilizan hechos pblicos de meses o aos atrs (Cul fue el anterior presidente?). Tambin se puede preguntar por eventos

personales que se puedan comprobar (Dnde pas las vacaciones del ao pasado?)

Contexto diagnstico

Existen dos sndromes en donde la alteracin central es el dficit de memoria. Estos son

los sndromes amnsicos y las demencias.

Los sndromes amnsicos incluyen una serie de trastornos en donde la funcin

comprometida es la memoria sin compromiso de otras funciones. Existen diversas

etiologas tanto neuropsiquitricas (trauma de crneo, ECV, etc) como las llamadas

psicgenas (en los trastornos disociativos). El diagnstico de una amnesia psicgena es

siempre de exclusin, es decir, es necesario haber descartado otras posibles causas.

En las demencias, existe un dficit progresivo de la memoria que primero compromete la

memoria antergrada y reciente y slo en estados avanzados la remota. Tambin se

comprometen el componente verbal y episdico antes que el procedimental. A diferencia de

los sndromes amnsicos hay compromiso de otras funciones como lenguaje, funcin

ejecutiva, etc.

En el delirium las alteraciones de memoria son fluctuantes y de aparicin y evolucin muy

rpidas. Los pacientes con depresin pueden presentar quejas de memoria, en especial en la

memoria reciente. Todava existe controversia acerca de si en todos los casos se trata de un

trastorno primario de la memoria o si es secundario a la alteracin de la atencin. Tambin

se ha postulado que estos pacientes pueden tener una tendencia a recordar ms fcilmente

eventos de tipo negativo. Finalmente en los pacientes con esquizofrenia el compromiso

principal parece estar en la memoria de trabajo y este estara en relacin con las dificultades

para el desempeo en tareas de la vida cotidiana.

ORIENTACIN

Aunque en general no se considera una funcin cognitiva primaria sino el producto de diversas funciones bsicas en accin (como conciencia, atencin y memoria), su

importancia para la evaluacin clnica es fundamental. En efecto, el examen de la

orientacin est incluido en la mayora de las valoraciones de la conducta y el estado

mental.

Definiciones

Para la mayora de la gente estar orientado es simplemente verificar que un individuo sea

capaz de indicar de manera correcta su identidad, localizacin geogrfica/espacial y

temporal. Una definicin ms elaborada sera aquella en que la orientacin es considerada

un proceso de actualizacin y sincronizacin peridica de una serie de coordenadas

personales con las coordenadas pblicas (sociales y geofsicas). Segn esta definicin, los

individuos estn monitoreando el ambiente de manera peridica, comparndolo con su conocimiento previo acerca de este y llevando a cabo las correcciones necesarias para que

sus coordenadas intra y extra-personales sean consistentes entre si. La orientacin permite

por tanto responder a las preguntas del tipo quin soy? Dnde estoy? Que momento del

tiempo es ste?, con cierto grado de elaboracin y detalle. Es por esto que generalmente se

habla de orientacin en persona, lugar y tiempo.

Desorientacin y otras alteraciones de la orientacin

Con bastante frecuencia el clnico encontrar pacientes que no responden de manera

adecuada a las preguntas bsicas acerca de su identidad, del lugar donde se encuentran y del

momento en el tiempo en que se desarrolla la entrevista. Sin embargo es plausible pensar

que un individuo puede fallar en responder estas preguntas por diferentes motivos:

No desea colaborar (por temor, fatiga, falta de motivacin etc)

No comparte el mismo sistema de coordenadas que el grupo social al que pertenece el entrevistador (por ejemplo un paciente indgena contestaba frente a la

preguntas sobre tiempo es la poca de viajar a Brasil en vez de utilizar da, fecha y hora)

Dficit intelectual

Dficit del lenguaje

Incapacidad para orientarse (desorientacin propiamente dicha)

Tiene un sistema idiosincrtico de coordenadas (que puede denominarse reorientacin)

Desorientacin

Como se mencion en el apartado anterior, esta alteracin sera la expresin de una

incapacidad para llevar a cabo estos procesos de actualizacin. Es frecuente que el paciente

desorientado tenga alteraciones prominentes de memoria, atencin y en algunas ocasiones

en el nivel de conciencia. El tipo de orientacin que parece ser ms frgil y por tanto se

encontrar alterado con ms frecuencia es el temporal. Le siguen en su orden la

desorientacin en espacio y persona (rara). Esta especie de gradiente en las alteraciones de

la orientacin parece corresponderse con la gravedad de la causa. (Se considera que la

causa de la desorientacin en tiempo es usualmente menos grave que la de la desorientacin

en persona). Tpicamente el paciente desorientado ser incapaz de responder a las

preguntas sobre su identidad, el lugar en que se encuentra y el momento del tiempo. Vacila

al responder, o responde en pregunta (estamos a lunesno? Martes?? A que dia es que estamos?). No es infrecuente sin embargo las respuestas parciales en donde un individuo es

capaz de decir el da de la semana, pero no la fecha exacta o decir el pas y la ciudad pero

no el sitio especfico donde se encuentra. Finalmente los pacientes desorientados no sern

capaces corregir por tiempo prolongado el desfase en su orientacin.

Reorientacin

En este caso los pacientes ignoran de manera relativamente deliberada el sistema

consensual de coordenadas y lo reemplazan por un sistema privado. Estos pacientes

pueden estar convencidos que son otra persona, de que se hallan en otro lugar o en otro

momento del tiempo a pesar de reconocer en grado variable que su orientacin difiere

sustancialmente de la orientacin consensual. Es comn en los estados que cursan con

psicosis.

Cmo se examina?

Bsicamente preguntando acerca de datos de la identidad personal (Como el nombre, edad,

fecha de nacimiento, ocupacin), del sitio donde se encuentran (pas, ciudad, departamento,

lugar en donde transcurre la evaluacin) y del momento del tiempo (da de la semana, fecha

del da, mes y ao, momento del da). Es esencial definir el tiempo de evolucin de las

alteraciones de la orientacin. Recuerde que en pacientes con alteraciones del lenguaje

Contexto diagnstico

La desorientacin de corta evolucin se presenta principalmente en el delirium. La

desorientacin tambin hace parte de otros sndromes neuropsiquitricos como la demencia

en fases avanzadas, trauma de crneo, intoxicaciones, entre otros. En trastornos como la

depresin, algunos cuadros psicticos y en general en trastornos que cursen con

compromiso de la atencin y/o memoria puede presentarse desorientacin, usualmente de

tipo temporal, pero sera muy raro que se presente la de tipo espacial y mucho menos en

identidad . Como se mencion anteriormente la reorientacin se presenta en trastornos

psicticos.

LENGUAJE

El lenguaje es un conjunto de signos/smbolos que tienen un significado particular y se

utilizan para la comunicacin entre individuos. En este documento se hace referencia

especfica a los trastornos que se derivan de una lesin neurolgica (por ej. las afasias).

Es importante mencionar que el lenguaje tiene a su servicio un aparato que genera sonido

(fonatorio), uno que pone en accin los msculos para dar una forma especial al sonido

(articulatorio) y uno que se encarga de la generacin, comprensin y manipulacin de los

elementos simblicos, de significado, de organizacin y de la utilizacin de estos en el

contexto comunicativo. Convencionalmente se habla de que el lenguaje tiene los

siguientes componentes:

Fontica: lo relacionado a como suena

Sintaxis: lo relacionado al orden entre las unidades lingsticas

Semntica: relacionado con el significado

Pragmtica: es lo que se hace con el lenguaje (lenguaje como accin)

Tambin es necesario recordar que el lenguaje no slo es de tipo verbal/hablado, sino que

tambin puede ser no verbal (gestos) y escrito. Las alteraciones del lenguaje pueden

comprometer cualquiera o varias de estas modalidades. Finalmente es supremamente

importante recordar que el desempeo en las pruebas de lenguaje va a verse influido por el

nivel educativo del paciente y por la integridad de alerta, atencin, memoria, sistemas

fonatorios y articulatorios, etc.

Cmo se examina? Cules son sus alteraciones?

El examen del lenguaje desde el punto de vista neuropsicolgico incluye evaluar la fluidez,

comprensin, repeticin y nominacin. Otros aspectos importantes a tener en cuenta son el

tono, timbre y prosodia (cualidad emocional a partir del tono) y la articulacin. Se

recomienda siempre hacer prueba de lenguaje verbal y escrito.

Fluidez (fluencia): capacidad de producir lenguaje espontneo sin pausas indebidas. Durante la entrevista se aprecia el largo de las frases y pausas,

construccin gramatical. El lenguaje/habla no fluente se caracteriza por lo corto de

las frases, los errores gramaticales, dificultades en encontrar palabras, pausas

prolongadas, utilizacin excesiva de vocablos tipo hmm ehhh, etc. Una prueba ms sofisticada consistira en que el paciente diga en voz alta durante un minuto el

nmero mximo de palabras que comienzan por una letra especifica (por ejemplo la

C) o de una categora (animal, fruta, etc). Normalmente la produccin verbal sera

de 18 palabras en la prueba de categoras o 12 en la de letras. Desde el punto de

vista escrito se evaluara la construccin y que la frase tenga sentido.

Repeticin: es la habilidad para reproducir el lenguaje de manera fiel y correcta. Su evaluacin es sencilla y se basa en la repeticin de frases de complejidad creciente.

Comprensin: es la habilidad para entender (descifrar) los productos lingsticos verbales y escritos. Se evala dando rdenes verbales y escritas de complejidad

creciente que el paciente debe efectuar de manera adecuada. Cuando un paciente

tiene un desempeo inadecuado en estas pruebas es necesario aclarar si este se debe

a un problema en la comprensin del lenguaje o una incapacidad de para llevar a

cabo las acciones a pesar de entender las rdenes (apraxia).

Nominacin: es la habilidad de identificar los objetos por medio del lenguaje. Para evaluarla se presentan objetos de diversas categoras y partes de objetos que el

paciente debe nombrar adecuadamente (ej. reloj, estilgrafo, silla, las patas de la

silla, etc) . Es importante distinguir entre los problemas de nominacin y los de

reconocimiento. Para esto se presenta el objeto no reconocido/no nominado

visualmente a travs de otras modalidades (por ejemplo auditiva o tctil). Si el

paciente sigue sin poder nombrarlo es un problema de nominacin, si por el

contrario es capaz de reconocerlo a travs del tacto se piensa en problemas del

reconocimiento.

Principales alteraciones

A continuacin se enumeran las principales alteraciones del lenguaje encontradas en

pacientes con lesin neurolgica. Las alteraciones que se encuentran en pacientes con

trastornos psiquitricos primarios, se describen en el documento titulado Trastornos del Pensamiento y Lenguaje: Algunos elementos bsicos.

Aprosodia: se pierde el componente del tono que le da la cualidad emocional al lenguaje y por tanto da una impresin montona, fra, distante.

Afasias: prdida o dficit del lenguaje debido a dao cerebral de cualquier etiologa. Se puede afirmar que a cada tipo de afasia subyace un correlato neuroanatmico

bastante especfico. Las ms conocidas son la de Broca (no fluente, dficit en

repeticin, comprensin generalmente preservada, alteracin en nominacin y

lectura, dficit lenguaje escrito) y la de Wernicke (fluente con parafasias, no repite,

no comprende, no lee, no escribe, nomina de manera irregular). Otros tipos son la

de conduccin, la transcortical, la global, la anmica, entre otras.

Dislalia y disartria: dificultades y anomalas en la articulacin

GNOSIAS, PRAXIAS Y HABILIDADES VISUOESPACIALES

GNOSIAS Y PRAXIAS

Definiciones

Las praxias se definen como la habilidad para integrar la comprensin y ejecucin de una

tarea. Esto implica una serie de componentes: motor, sensorial, cognitivo y ejecutivo.

Gnosis es un trmino que significa conocimiento, cuyo uso se ha extendido de manera ms

general a significado y reconocimiento. Requiere de integridad sensorial.

En las apraxias, hay una incapacidad adquirida para la ejecucin de tareas o acciones

especficas a pesar de la integridad del lenguaje (comprensin), la motricidad y las

funciones sensoriales. Cuando no hay incapacidad sino una alteracin relativamente leve,

se habla de dispraxias.

En las agnosias hay un dficit adquirido del reconocimiento. Usualmente estn limitadas a

una sola modalidad sensorial y por tanto al presentar el objeto bajo otra modalidad el

paciente ya es capaz de reconocerlo.

Se puede afirmar que las apraxias y las agnosias no se presentan en los pacientes

psiquitricos primarios (ej., depresin, esquizofrenia, trastorno bipolar) y por tanto su

presencia indica una lesin neurolgica activa o una secuela de lesin neurolgica.

Cmo se examinan?

Como se desprende de las definiciones anteriores, estas funciones se evalan a partir del

desempeo en tareas que impliquen ejecutar acciones especficas y reconocer objetos. Las

pruebas ms sencillas y utilizadas son:

Se da una orden y el paciente de be ejecutarla (como se explic anteriormente en caso de falla en la ejecucin debe distinguirse entre defectos de comprensin y

apraxia propiamente dicha). Otra tarea utilizada es el pedir al paciente que haga la

mmica de cmo se ejecuta una accin determinada (por ejemplo prender y fumar

un cigarrillo).

Se presentan objetos al paciente en diversas modalidades sensoriales y se pide al paciente que las reconozca. Tambin se puede pedir al paciente que reconozca

caras familiares, presentar objetos para que sean reconocidos solo con el tacto.

HABILIDADES VISUOESPACIALES

Bsicamente tienen que ver con la capacidad de reconocer, reproducir, manipular objetos a

partir de la visin. Se explora pidiendo al paciente que reproduzca un dibujo.

FUNCIN EJECUTIVA/COGNICIN COMPLEJA

Definiciones

Aparte de las funciones previamente mencionadas, es claro que existe una serie de

habilidades, funciones y operaciones que permiten al individuo la resolucin de problemas

de manera bastante sofisticada. Entre estas se cuentan las llamadas funciones ejecutivas y

la inteligencia

La funcin ejecutiva (o funciones ejecutivas) comprenden una serie de habilidades que

incluyen:

Planear

Categorizar informacin

Abstraccin

Utilizar la memoria de manera sistemtica para resolver problemas

Ser capaz de independizar la conducta de las contigencias inmediatas del ambiente

Mantener la conducta y terminarla

Se capaz de cambiar la conducta de acuerdo con los cambios de contexto (de informacin, de estmulos, etc).

Integrar emociones y cogniciones

Uso del lenguaje para dirigir la conducta.

Los pacientes que tienen afectada la funcin ejecutiva, muestran diversas manifestaciones:

Perseveracin (que refleja la incapacidad para cambiar de contexto de manera fluida, de terminar una conducta cuando es necesario)

Dependencia ambiental excesiva (no son capaces de disociar su conducta de los estmulos externos)

Enlentecimiento cognitivo

Todo lo anterior limita su capacidad para la actividad laboral/acadmica, el autocuidado, la utilizacin de lo aprendido, etc.

Para su examen general se utilizan las tareas de alternancia de secuencias (mediante dibujos

y la alternancia de secuencias manuales de Luria).

Alternancia de secuencias

Se pide al paciente que copie la siguiente secuencia

Los pacientes con alteraciones de la funcin ejecutiva presentan problemas para iniciar el

dibujo o presentan perseveracin, por ej. :

Alternancia de secuencias manuales de Luria

En esta tarea se le pide al paciente que cambie la postura de la mano de tener la palma

extendida al filo, y luego empuarla. Se muestra al varias veces hasta que el paciente

entendi la secuencia palma-filo-puo y se le pida que la repita. Los pacientes con

disfuncin ejecutiva tienden a no poder aprender correctamente la secuencia o son

incapaces de continuarla por errores generados por perseveracin.

Las funciones ejecutivas se encuentran alteradas de manera variable (en extensin y

severidad) en trastornos como la esquizofrenia, las demencias, el TADH, etc.

Para algunos la inteligencia es simplemente un nombre tradicional para referirse a las

funciones ejecutivas. Sin embargo, dado que los argumentos para esta equivalencia no son

totalmente convincentes (al fin y al cabo se puede considerar que las funciones ejecutivas

son en realidad el sustrato cognitivo de la inteligencia y no la inteligencia como tal) se

mantendr la distincin en este documento.

INTELIGENCIA

Existen mltiples definiciones de de inteligencia, algunas ms aceptadas que otras, algunas

ms restringidas y otras ms amplias. Las diversas definiciones incorporan elementos

relacionados con la resolucin de problemas (con cierto nivel de creatividad), la utilizacin

de estrategias cognitivas para esta resolucin de problemas, el aprendizaje y una serie de

habilidades para el manejo de conceptos y situaciones personales, interpersonales y socio-

culturales. La definicin propuesta por Yam (1998) es bastante citada. En ella se considera

que la inteligencia es una habilidad para manejar la complejidad y solucionar problemas en

contextos de desafo o utilidad.

En la actualidad tambin se insiste sobre el tema de las inteligencias mltiples, en donde se

plantea que la inteligencia no puede ser reducida al desempeo acadmico/conceptual, sino

que adems existe una inteligencia prctica y una social.

Alteraciones de la inteligencia

El llamado retraso mental es el problema de inteligencia que con mayor frecuencia se

requiere evaluar, aunque en la actualidad existe un gran debate frente a su definicin y si se

trata de un trastorno o enfermedad como tal o una forma de discapacidad. El trmino

retraso mental est siendo gradualmente reemplazado por el de discapacidad intelectual,

para tratar de disminuir el estigma que lo acompaa. Puede definirse como una capacidad

disminuida de adaptacin originada en el desarrollo temprano frente a las demandas

cotidianas (social, ocupacional, interpersonal) derivada de una serie de dficits en las

funciones cognitivas. Esta discapacidad tiene diversos grados de intensidad y extensin,

con pacientes en quienes esta slo se hace evidente a partir de un examen minucioso y otros

que requieren supervisin constante incluso para las actividades ms bsicas.

La AAMR ha propuesto una definicin que ha tenido gran difusin y aceptacin a nivel

clnico y de investigacin:

El trmino retraso mental se refiere a una serie de limitaciones caracterizadas por un funcionamiento intelectual significativamente por debajo del promedio que existe de

manera concurrente con limitaciones en 2 o ms de las siguientes reas adaptativas:

comunicacin, cuidado personal, vida en casa, habilidades sociales, utilizacin de los

recursos comunitarios, autodireccin, cuidado de la salud y seguridad propias, rendimiento

acadmico, recreacin y trabajo. Debe comenzar antes de los 18 aos

Los pacientes con discapacidad intelectual pueden presentar diversos tipos de alteraciones

cognitivas y conductuales:

Pensamiento y lenguaje concretos (pobre capacidad de abstraccin).

Se comportan socialmente como individuos de edades inferiores (por ej. un nio de 12 aos que se comporta como uno de 6)

Falla acadmica

Dificultades para el control de impulsos y emociones

Baja tolerancia al estrs

Dificultades para utilizar los recursos cognitivos en la resolucin creativa de problemas

Dado que se trata ms de una discapacidad que una enfermedad, para el psiquiatra es de

inters porque:

Constituye un factor de riesgo para presentar trastornos psiquitricos: los pacientes con discapacidad intelectual tienen una mayor frecuencia de trastornos depresivos,

ansiosos, psicticos, abuso de sustancias y alteraciones de la personalidad.

Dificulta el diagnstico: la presentacin de los sntomas psiquitricos puede ser diferente en personas con discapacidad intelectual y existen barreras de

comunicacin que hacen difcil entender la experiencia subjetiva o las razones para

la accin del paciente.

Plantea dificultades para el tratamiento (por ej., tienden a presentar mayores efectos adversos de los tratamientos farmacolgicos)

Acerca del diagnstico de discapacidad intelectual

Aunque en las personas con discapacidades severas el diagnstico puede ser relativamente

fcil, en otros casos (los llamados casos limtrofes), el clnico requiere la ayuda de la psicometra (pruebas de inteligencia) e incluso la evaluacin neuropsicolgica. Se

sospecha la discapacidad intelectual en las personas que desde etapas tempranas del

desarrollo presentan limitaciones en diversas reas de la vida cotidiana (no es suficiente la

falla acadmica) que son atribuibles a dficits cognitivos.

INTROSPECCIN

Trminos como introspeccin, conciencia de enfermedad, prospeccin, juicio, raciocinio

son con frecuencia utilizados en psiquiatra y neuropsiquiatra. Sin embargo, al igual que

con otras funciones, habilidades y conductas complejas, tienen una importante carga de

ambigedad conceptual: las definiciones son muy variables y por tanto su utilizacin puede

llevar a confusin.

Introspeccin

La introspeccin en el sentido de conciencia de enfermedad tiene diversos componentes:

Darse cuenta de que hay cambios en la conducta o experiencia subjetiva

Darse cuenta de las consecuencias personales, interpersonales y sociales de estos cambios de la conducta

Atribuirlos a un problema de salud

Darse cuenta que estos requieren tratamiento y participar activamente de este

Esta se encuentra tpicamente alterada en los trastornos que cursan con psicosis

(alucinaciones e ideas delirantes) como la esquizofrenia, la mana, en algunas demencias,

lesiones de los lbulos frontales, dependencias a sustancias y trasotrnos de personalidad,

entre otros. Las alteraciones de la introspeccin pueden ser globales (todos los

componentes estn alterados) o parciales. El impacto de la falta de introspeccin es

variado, pero en general hace que el paciente se resista a las explicaciones que otros le dan

acerca de sus experiencias, ideas, etc; que no acepte ir a consulta o tomar la medicacin.

Sin embargo tambin existen pacientes que toman sus medicamentos sin tener una

verdadera conciencia de enfermedad: se toman la medicacin porque los tranquiliza, pero no aceptan tener una esquizofrenia.

La prospeccin, el juicio y el raciocinio, como son utilizados por algunos psiquiatras y

mencionado en algunos textos, tienen un estado psicopatolgico incierto, dado que no es

claro si realmente corresponden a funciones cognitivas o simplemente a formas de

interpretar la conducta del paciente en trminos de lo que socialmente o consensualmente

sera apropiado. En realidad son trminos/conceptos dependientes, parsitos o derivados de la introspeccin. Usualmente los clnicos para su evaluacin utilizan preguntas del tipo:

qu har usted cuando salga del hospital? Qu opina de lo que le ha sucedido? Qu piensa

hacer si vuelve a tener una experiencia de este tipo? que no son ms que formas alternativas

para evaluar la introspeccin. Los clnicos que se apoyan en estos conceptos para la

evaluacin del paciente, esperan respuestas, conductas y actitudes que coinciden con lo que

alguien que no tiene una enfermedad mental hara. Es por esto que se sugiere no utilizarlos

por separado y ms bien describir de manera completa la introspeccin y el impacto

(positivo o negativo) que tiene en el paciente.

LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA

La evaluacin neuropsicolgica es una ayuda fundamental para el diagnstico y el

tratamiento de diversos trastornos. Se trata de un procedimiento en donde el paciente debe

resolver diversas pruebas que han sido diseadas de manera especfica para medir el estado

de funciones cognitivas (pruebas de memoria, atencin, lenguaje, etc). Permiten

discriminar los componentes afectados en una funcin (por ej. memoria de trabajo,

memoria verbal, memoria antergrada) y cuantificarlo (medir la extensin del dficit). Las

principales indicaciones son:

Evaluacin todo paciente con dficit cognitivo adquirido (por ejemplo pacientes con demencias, enfermedades neurodegenerativas, con secuelas de un trauma de

crneo o de un accidente cerebro-vascular) de manera a contribuir al diagnstico y

al seguimiento.

Definir los componentes y subcomponentes que se encuentran alterados en una funcin determinada y cuantificarlos (por ej. cuando se necesita saber qu tipo de

memoria esta alterado).

Para planear y evaluar el tratamiento y la rehabilitacin: el tener una evaluacin neuropsicolgica basal permite evaluar la efectividad de un tratamiento o por el

contrario saber si est alterando aun mas las funciones cognitivas. Tambin sirve

para definir las fortalezas y limitaciones del paciente, permitiendo estructurar un

plan de rehabilitacin ms exitoso y adaptado al perfil del paciente.

Bibliografa recomendada

Fierro M. Semiologa del psiquismo. Grupo farmacutico Synthelabo.

Belloch, Sandin y Ramos. Manual de psicopatologa. Mc Graw Hill. 1996

Apndice 1: Escala de Glasgow

APERTURA DE OJOS RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL

ESPONTANEO 4 PTOS CUMPLE ORDENES 6PTOS ORIENTADO 5 PTS

A LA VOZ 3 PTOS LOCALIZA DOLOR 5PTOS CONFUSO 4 PTS

AL DOLOR 2 PTOS SOLO RETIRA 4 PTOS PALABRAS

INAPROPIADAS 3 PTS

NO APERTURA 1 PTO FLEXION ANORMAL 3 PTOS SONIDOS

INCOMPRENSIBLES 2 PT

EXTENSIN ANORMAL 2 PT

NO RESPUESTA 1 PTO

NO RESPUESTA 1 PTO

Apndice 2: El examen mnimo del estado mental (minimental test)

1. ORIENTACIN EN TIEMPO: 5 PREGUNTAS. CADA RESPUESTA CORRECTA TIENE UN VALOR DE UN PUNTO.

QUE FECHA ES HOY?

QU DIA DE LA SEMANA ES HOY?

EN QU MES ESTAMOS

EN QU AO ESTAMOS?

QU HORA APROXIMADA ES?

2. ORIENTACIN EN ESPACIO: 5 PREGUNTAS. CADA RESPUESTA CORRECTA TIENE UN VALOR DE UN PUNTO.

DNDE ESTAMOS?

EN QU PISO ESTAMOS?

EN QU CIUDAD ESTAMOS?

EN QU DEPARTAMENTO ESTAMOS?

EN QU PAS ESTAMOS?

3. REGISTRO: ENUNCIE ESTAS TRES PALABRAS DE MANERA CLARA. PIDA AL PACIENTE QUE LAS REPITA. LA PRIMERA REPETICIN

DETERMINA EL PUNTAJE. CADA RESPUESTA CORRECTA TIENE UN

VALOR DE UN PUNTO.

CASA

MESA

ARBOL

4. ATENCIN

DELETREE LA PALABRA MUNDO AL REVES (1 PUNTO POR CADA LETRA CORRECTA ODNUM)

5. EVOCACIN

REPITA LAS PALABRAS DEL PUNTO 3. CADA RESPUESTA CORRECTA TIENE UN VALOR DE UN PUNTO.

6. LENGUAJE

NOMINACIN: QU ES ESTO (MUESTRE UN LPIZ) QU ES ESTO (MUESTRE UN RELOJ). SOLO UN INTENTO. CADA RESPUESTA

CORRECTA VALE 1 PUNTO.

REPETICIN: DIGA AL PACIENTE LA SIGUIENTE FRASE EL FLAN TIENE FRUTILLAS Y FRAMBUESAS Y PIDALE QUE LA REPITA. VALE UN PUNTO SI LA REPITE TOTAL Y CORRECTAMENTE.

SEGUIR ORDENES: DELE A SU PACIENTE UN PAPEL Y DGALE TME ESTE PAPEL CON LA MANO IZQUIERDA, DOBLELO POR LA MITAD Y PONGALO EN EL PISO UNPUNTO POR CADA ORDEN QUE SIGA DE MANERA CORRECTA.

LECTURA: MUESTRELE UNA HOJA EN DONDE DICE CIERRE LOS OJOS, PIDALE QUE HAGA LO QUE AQU DICE SIN LEERLO EN VOZ ALTA. 1 PUNTO

ESCRITURA: PIDALE QUE ESCRIBA UNA FRASE. ESTA DEBE SER ESPONTNEA. DEBE CONTENER SUJETO Y VERBO. 1 PUNTO

COPIA: SE LE PIDE AL PACIENTE QUE COPIE LA SIGUIENTE FIGURA. 1 PUNTO

PUNTAJE TOTAL:

TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO Y LENGUAJE: ALGUNOS ELEMENTOS BSICOS Dr. Jorge Holgun L Mdico psiquiatra UPB Mphil Psicopatologa U. de Cambridge Profesor del Departamento de Psiquiatra Universidad de Antioquia Introduccin general Desde la antigedad, tanto la forma como los contenidos del pensamiento y lenguaje de los pacientes con trastornos mentales han fascinado y extraado a mdicos, artistas y a la sociedad humana en general. Dentro de las imgenes o estereotipos ms populares de la locura estn las ideas extraas y las peculiares formas de expresin verbal de los pacientes: los locos deliran y hablan cosas sin sentido. Es por tanto entendible que los psiquiatras y psicopatlogos se hayan esforzado por identificar, describir, clasificar y tratar de explicar estos fenmenos. En este documento se resumen algunos de los principales elementos para poder identificar y clasificar estas alteraciones durante la entrevista psiquitrica. Definiciones Definir que es pensamiento y lenguaje es supremamente difcil, ya que existen mltiples versiones de estos fenmenos que generalmente se consideran prcticamente exclusivos de los seres humanos. Aunque no son perfectas, para efectos de este texto se proponen las siguientes definiciones, que se consideran talvez las ms tiles para el clnico no psiquiatra: Pensamiento: para fines de este documento el trmino pensamiento hace referencia a ideas, imgenes mentales y creencias. Lenguaje: para fines de este documento se acepta la definicin de lenguaje como la funcin que permite mediante el uso de sonidos, gestos u otros smbolos, la comunicacin entre los individuos.

Al igual que otras funciones psicolgicas pensamiento y lenguaje pueden estar alterados de diversas maneras en los trastornos mentales. Aunque separados para fines de claridad, en la prctica es difcil separar pensamiento y lenguaje, pues sin el ltimo no es posible conocer el primero. Parte I: Trastornos del pensamiento Clsicamente se han dividido en 2 grandes grupos: trastornos del contenido y de la forma. Los trastornos del contenido hacen referencia al tema o temas del pensamiento. Los trastornos de la forma hacen referencia a caractersticas tales como: frecuencia, intensidad, orden, curso, velocidad, secuencias, etc. Se puede afirmar que el contenido hace parte de los aspectos personales del pensamiento (temas que dependen del individuo) y la forma a aspectos impersonales (comunes a cualquier persona). Sin embargo, en ocasiones tanto la forma como el contenido pueden estar alterados como en el caso de las obsesiones. A) Trastornos del contenido Entre las principales alteraciones del contenido se encuentran

Ideas delirantes (tambin conocidos como delirios o delusiones)

Ideas sobrevaloradas

Obsesiones

Fantasas Ideas delirantes Existen varias definiciones, pero estas usualmente involucran los siguientes elementos:

Son ideas cuyo contenido parece absurdo o irreal al observador externo. No son compartidos por el medio sociocultural al cual pertenece el individuo (implausibilidad).

El individuo tiende a defenderlas con gran intensidad y a estar convencido de su realidad (conviccin)

No parecen fcilmente modificables por la lgica o la evidencia (irreductibilidad)

Tienden a influir de manera intensa en la conducta del individuo o incluso constituirse en su nica preocupacin. Adicionalmente el individuo tiende a interpretar los diversos eventos de su vida en trminos de su idea delirante. (invasividad)

El individuo no parece entender por qu los dems no comparten estas ideas o estas no le parecen absurdas. (falta de insight)

Sin embargo, estos criterios no siempre son evidentes al evaluar al paciente y en ocasiones es difcil distinguir una idea delirante de otros tipos de ideas (por ejemplo obsesiones e ideas sobrevaloradas). Temticas delirantes ms frecuentes

Contenido mstico: el individuo tiende a interpretar los diversos eventos de su vida en trminos de conceptos religiosos o de una especial relacin con la divinidad. Generalmente tienen un componente de grandiosidad en tanto que el paciente puede pensar que es enviado o escogido por Dios o incluso ser un profeta o Dios mismo.

Persecutorias o de dao: el paciente tiende a estar convencido de que otros buscan hacerle dao fsico (usulamente matarlo), le persiguen o le vigilan constantemente. El paciente puede identificar a los supuestos perseguidores (por ej. un miembro de la familia o una persona del barrio o del trabajo) o hablar de complots o conspiraciones de grupos de individuos (la CIA, la guerrilla, los paramilitares, la mafia, los rusos, o incluso grupos sin denominacin especfica, como en el caso de un paciente que hablaba de un grupo de personas que se dedicaba a robar sangre). Los medios por los cuales se busca hacer dao/vigilarlo son diversos: envenenamiento, violacin, atentados, aparatos de radio, micrfonos, seguimiento, etc. finalmente el dao puede ser no slo para el individuo como tal pero para sus allegados o familiares.

De referencia: en estas el paciente se queja de que los dems hablan de l/ella o de que todo lo que los dems hacen tiene que ver con l/ella. Usualmente esta excesiva atencin de los dems es experimentada con incomodidad, miedo o ira. Ej. el paciente pasa por la calle y ve a dos personas rindose. Interpreta este hecho como una burla.

De perjuicio o dao moral: se podran entender como una variante de las anteriores, en las cuales el dao no es tanto fisico como moral: buscan daar su reputacin, acusarlo de cosas falsas, etc. Generalmente se acompaan de delirios persecutorios.

De influencia o control: en estas el individuo refiere que por medios poco usuales tales como telepata, brujera, vud, aparatos diversos, hipnosis, etc., una o ms personas buscan controlar su mente, sus emociones o su conducta.

De grandiosidad: el paciente relata tener poderes, habilidades, riqueza, liderazgo, o ascendencia que sobrepasan con creces a las de los dems. Por tanto hablan de poseer poderes mentales, ser multimillonarios, genios, los ms bellos o seductores, el ms grande escritor del mundo, un actor famoso (u otros personajes), estar muy bien conectados (ser amigos o colaboradores personales del Papa, el presidente, etc), o ser principes, reyes, Cristo, etc.

De ruina: a pesar de tener alguna solvencia econmica, el individuo refiere estar en extrema pobreza, que morir de hambre, que su familia est en la penuria, que ya no posee nada, que sus propiedades seran embargadas, etc. Por ejemplo un paciente hospitalizado por depresin psicticoa trapeaba todos los das el servicio y trataba de no comer sino una vez al da, para ver si as le rebajaban la cuenta del hospital pues aduca no poder pagarla bajo ninguna circunstancia (a pesar de ser una persona cubierta por un seguro de salud y tener un nivel soco-econmico alto)

De culpa: el paciente refiere ser un pecador, estar condenado, haber cometido actos imperdonables. Por ejemplo una paciente estaba convencida de estar condenada al infierno porque en su infancia haba matado un perro. Otro paciente deca merecer la muerte por que haba besado a una mujer que no era su esposa.

Hipocondracas: el paciente parece claramente convencido de tener una enfermedad grave o incurable (cancer, SIDA, TBC), estar al borde de la muerte, desahuciado o que quedar invlido por causa de dicha enfermedad.

De minusvala: el paciente relata ser una basura, alguien sin valor alguno, ser incapaz, absolutamente inatractivo o bruto, etc.

Nihilistas: en estas el contenido se refiere a la negacin de existencia del paciente mismo o el mundo que lo rodea. El paciente refiere que est muerto, que todo ha

terminado, que es el fin del mundo, estar en el infierno, no poseer rganos internos, ser un muerto en vida, un espritu, un fantasma, etc. aqu se incluye el sndrome de Cottard

De trasformacin corporal: puede referir haberse convertido en otra persona, que le han cambiado alguna parte del cuerpo, o incluso haberse transformado en un animal o en un robot. Como variante, los dems pueden haber sido cambiados por impostores, robots o clones. Aqu se incluyen el sndrome de Fregoli y el sndrome de Capgras.

Celos/infidelidad: la popularmente llamada celotipia o sndrome de Otello. En estas, el individuo est convencido de que su pareja le es infiel. Llega hasta el punto de vigilar, seguir a su pareja, contratar detectives, revisar su ropa interior, o incluso al asesinato de la pareja y/o el supuesto amante.

Erotomana: en estas hay dos variantes. En una de ellas, existe la conviccin de estar involucrado en una relacin amorosa (por ej., el vecino y yo estamos enamorados). En la otra, el individuo est convencido de que otra persona esta perdidamente enamorada de l/ella, usualmente una persona de alto status (el jefe, o un actor de la TV est enamorado de mi).

Contexto diagnstico Las ideas delirantes hacen parte del diagnstico de sndrome psictico y por tanto en todo trastorno que curse con psicosis pueden estar presentes en grado variable. Aunque no son especficas de un diagnstico en particular, es decir, cualquier tema puede estar eventualmente presente en cualquier categora diagnstica asociada con psicosis, se ha aceptado que algunos tipos de ideas delirantes son ms frecuentes que otros en ciertos trastornos:

Las ideas de persecusin, control, transformacin corporal, en especial si son altamente implausibles o bizarras (extraas) tienden a asociarse ms con esquizofrenia. Sin embargo los pacientes con mana, depresin, demencia, psicosis inducidas por sustnacias de abuso pueden presentar delirios persecutorios o de influencia.

Las de grandeza seran ms frecuentes en mana.

Las de ruina, minusvala, culpa, nihilistas en depresin.

Cuando se presenta una idea delirante de carcter plausible, sin otras aparentes manifestaciones de alteracin al exmen mental, se sospecha trastorno delirante.

Las llamadas experiencias de pasividad (en donde el individuo pierde el sentido de agencia sobre sus funciones mentales) como el eco del pensamiento, el robo y la insercin de pensamientos, se han relacionado con esquizofrenia.

La falta de especificidad o carcter patognomnico de las ideas delirantes obliga a tomar en cuenta las otras reas del exmen mental que se encunetran alteradas, como por ejemplo el afecto, las funciones cognitivas, el lenguaje, la psicomotricidad, etc.

Ideas sobrevaloradas Se tratara de ideas que cumplen el criterio de conviccin pero los de implausibilidad, irreductibilidad, invasividad y la falta de insight no se cumplen de manera clara. Son ideas de las cuales el individuo est muy convencido, que no son compartidas por todos (pero pueden ser compartidas por su grupo cultural), no son claramente implausibles y que son hasta cierto grado permeables a la crtica y la evidencia. Es el caso de los depresivos en quienes los pensamientos tienden a tener una valencia negativa, o la preocupacin excesiva de los ansiosos. En estos casos el paciente podr referir contenidos de minusvala, autorreproche, desesperanza, pesimismo, ideas de muerte y/o de suicidio. En el caso de los pacientes ansiosos, las preocupaciones pueden ser excesivas, llevando a lo que se ha llamado catastrofizacin del

pensamiento: el individuo tiende a creer que el resultado final de sus preocupaciones ser supremamente negativo. En el caso de los pacientes con hipomana, pueden referir contenidos que denotan una autoestima elevada, similares a la grandiosidad pero sin intensidad delirante. Finalmente algunos autores tambin se han incluido entre las ideas sobrevaloradas las ideas machistas, el fanatismo religioso, el racismo, etc. Como se mencion anteriormente en algunos casos es bastante dificil distinguir las ideas sobrevaloradas de las ideas delirantes (por ejemplo en lo referente a ideas religiosas o laminusvala del depresivo). En el diagnstico diferencial no sobra reitera que ser de gran importancia evaluar dimensiones tales como la conviccin, plausibilidad, etc. de las ideas que refiere el paciente. Fantasias Corresponde al ejercicio de la imaginacin. Pueden ser imgenes o episodios en los cules el individuo se encuentra absorto por momentos y tienden a ser agradables. Se consideraran anormales cuando son excesivas en intensidad y duracin. Como ejemplo se citan:

El autismo esquizofrnico, en el cual el sujeto se encuentra absorto con sus contenidos mentales la mayor parte del tiempo y por tanto su contacto con la realidad extra-personal se encuentra severamente disminuido.

La pseudologa fantstica o mentira patolgica en la cual los contenidos imaginarios son referidos a los dems como si fueran hechos reales.

Disminucin de la fantasa: algunos pacientes (por ejemplo en despersonalizacin o en depresin) pueden referir que no son capaces de imaginar (formar imgenes mentales) de hechos, objetos o personas que les son muy familiares, por ej., una paciente no era capaz de imaginar la cara de su esposo.

Obsesiones Como se mencion antes, en las obsesiones se superponen alteraciones de la forma y del contenido. Por una parte los temas de las obsesiones han sido definidos como absurdos, lo cual hablara de una alteracin del contenido. Por otra, caractersticas tales como la frecuencia, intensidad, intrusividad, control estn alterados y por tanto hay tambin alteraciones de la forma. Se trata de una serie de contenidos mentales (imgenes o pensamientos) absurdos, repetitivos, intrusivos, que causan disconfort y que los pacientes identifican como parte de su vida mental y por tanto no tienden a experimentar con conviccin de realidad. Los pacientes generalmente reconocen su carcter excesivo e irracional. Se diferenciaran de las ideas delirantes porque no son irreductibles, falta la conviccin delirante y el insight est generalmente conservado. Con frecuencia se acompaan de compulsiones. Algunas temticas obsesivas:

Cotaminacin: el paciente tiene recurrentemente la idea de estar sucio.

Duda: la idea recurrente de haber dejado alguna accin sin completar

Hipocondriasis: preocupacin excesiva, recurrente e intrusiva de que se puede estar sufriendo algn tipo de enfermedad.

Celos: preocupacin recurrente por infidelidad. Se puede acompaar de imgenes o escenas repetitivas de la pareja con el supuesto amante.

Agresivas/terrorficas: pensamientos repetitivos o imgenes en las que el paciente estara causando dao a otros. No ees una fantasa en tanto que el paciente se resiste a ellas y las considera inadecuadas.

Obscenas/sexuales: imgenes o pensamientos intrusivos y desagradables acerca de escenas sexuales que no coinciden con los gustos o inclinaciones del individuo.

Alternativamente puede tratarse de frases obscenas que el individuo piensa podra proferir en pblico.

Blasfemas: imgenes o pensamientos obsesivos relacionados con insulto, degradacin o hereja, en el sentido de irrespetar a Dios, la virgen, etc.

Conteo: operacin mental repetitiva de ennumerar o contar.

Mentismo: frases o palabras ridculas que se repiten sin cesar. Tambien puede darse el que mentalmente el sujeto repita trozos de canciones.

B) Trastornos de la forma Si en los trastornos del contenido, los pacientes hablan de cosas raras, en los trastornos de la forma los pacientes hablan raro. En el exmen de la forma del pensamiento, el foco no es el contenido como tal sino aspectos como la organizacin, secuencia, velocidad, continuidad de ideas e imgenes mentales. Siendo estrictos se tratara de trastornos del lenguaje, puesto que slo son evidenciables a travs de este. Sin embargo, tradicionalmente se han considerado como el precedente interno o mental de las alteraciones observables en el lenguaje. Visto desde otra perspectiva, se ha dado por sentado que las alteraciones que hacen difcil la comuicacin con los pacientes psiquitricos o neuropsiquitricos corresponde a la expresin verbal de una serie de alteraciones en los procesos de pensamiento: dado que el pensamiento esta desorganizado el lenguaje est desorganizado. Adicionalmente los pacientes pueden referir que subjetivamente experimentan cambios en sus pensamientos en trminos de secuencia, velocidad, etc. En este documento se acepta la versin de estos trastornos como aspectos subjetivos y se basan en el relato del paciente de estas experiencias. Cundo son evidentes en el discurso del paciente, se clasifican como trastornos del lenguaje y sern descritos en la segunda parte. Algunas alteraciones formales del pensamiento:

Taquipsiquia o pensamiento acelerado: el individuo experimenta sus pensamientos como tumultuosos y excesivamente rpidos. Se trata de una alteracin muy frecuente en la mana.

Bradipsiquia: lo contrario al anterior. El paciente experimenta sus pensamientos como dificultosos y lentos. Predomina en la depresin y lesiones frontales.

Bloqueo del pensamiento: la experiencia de que el flujo de pensamiento se ve sbitamente interrumpida. El paciente puede referir que su mente queda sbitamente en blanco, o incluso referir que le sacan los pensamientos de la cabeza o se los roban. Parece ser ms frecuente en esquizofrenia.

Parte II: Trastornos del Lenguaje En estas se hace referencia a aquellas alteraciones que dificultan la comunicacin mediante el uso del lenguaje hablado, escrito o incluso a travs de los gestos. Pueden ser diversas: se pierde o se distorsiona la gramtica (conexin entre las palabras), se distorsiona la semntica (se confiere un nuevo significado a palabras habituales o se crean nuevas palabras) o se altera la pragmtica (se utiliza el lenguaje de manera poco relevante para el intercambio de informacin). Por motivos de brevedad y simplicidad, no se incluyen aqu:

Las alteraciones motoras del lenguaje: ej. disartria y tartamudeo

Las alteraciones de la comprensin y expresin de origen neurolgico como las afasias. Sin embargo es fundamental tenerlas siempre en cuenta para el diagnstico diferencial.

Alteraciones de la prosodia La prosodia corresponde a esa caracterstica de la voz que intenta transmitir la cualidad emocional de lo que se dice. Incluye tono, volumen y entonacin

Aprosodia/lenguaje plano: el tono de la voz es montono y no confiere emocin a lo que dice el paciente.

Lenguaje altisonante: el paciente habla en un tono fuerte, con alto volumen. Puede incluso gritar.

Algunos pacientes pueden hablar en tono de voz bajo, casi susurrando.

Entonaciones peculiares: cantar, recitar, poner acentos que parecen de otro idioma, teatralidad, etc.

Alteraciones de la velocidad del lenguaje:

Taquilalia: sera la expresin pblica de la taquipsiquia. El paciente habla excesivamente rpido.

Bradilalia: el equivalente verbal de la bradipsiquia. El el lenguaje es excesivamente lento. Puede incluso haber un aumento de la latencia para responder.

De la cantidad:

Locuacidad y logorrea: en estas el paciente habla demasiado en trminos cuantitativos. Dice demasiadas cosas. Se puede apreciar como un aumento en la cantidad de palabras. Generalmente requiere un aumento de la velocidad del lenguaje y puede o no acompaarse de la experiencia subjetiva de aceleracin del pensamiento. La locuacidad sera equivalente a ser muy conversador. La logorrea es el extremo y es dificil interrumpir al paciente.

Laconismo y mutismo: en estas el paciente habla poco, dando respuestas cortas a las preguntas, incluso monosilbicas. En el mutismo, no hay lenguaje espontneo.

Lenguaje concreto: en estos casos la dificultad para la abstraccin es el factor predominante. Se trata de pacientes que evidencian una pobreza conceptual im