DOLOR DOLOR ABDOMINALABDOMINAL

Fátima Doña DomínguezFátima Doña Domínguez

1º MIR FYC1º MIR FYC

Tipos de DOLOR Tipos de DOLOR ABDOMINALABDOMINAL

PARIETALPARIETAL: el dolor se transmite por los nervios somáticos; es un dolor epicríticoepicrítico (localización precisa), asociándose a contracturacontractura músculo estriado e hipomotilidad hipomotilidad intestinal. Se agrava con cambios de tensión de pared abdominal (tos, palpación, deambulación…) Presente en peritonitis.

VISCERALVISCERAL: distensión o contracción brusca de víscera hueca. Se transmite por N.esplácnicos. Es un dolor de localización difusadifusa. Urente, corrosivo, cólicoUrente, corrosivo, cólico, asocia síntomas vegetativossíntomas vegetativos (inquietud, sudación…)No presenta hiperalgesia ni contractura muscular, se suele localizar en la línea media.

REFERIDOREFERIDO: cuando el estímulo visceral es más intenso o el umbral de dolor está descendido. Suele ser reflejo de reflejo de inflamacióninflamación visceral. Es un dolor epicríticoepicrítico de localización laterallateral. La convergencia de neuronas somáticas y viscerales de una misma neurona medular, determinan la localización en áreas somáticas del mismo segmento medular. Hiperestesia cutánea y defensa muscularHiperestesia cutánea y defensa muscular, generalmente precedido de dolor visceral.

Formas clínicas Formas clínicas ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO: síndrome clínico que engloba

a todo dolor abdominal de instauración reciente y con carácter importante que requiere diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de cirugía urgente. Etiología muy variada.

TIPO PERITONEOTIPO PERITONEO: dolor siempre presente, intenso, continuo, contractura muscular involuntaria pared abdominal: “abd. en tabla”. Típico en perforaciones de vísceras huecas.

TIPO OCLUSIVOTIPO OCLUSIVO: intermitente, acompañado de náuseas, vómitos, meteorismo y ausencia expulsión de gases. MECÁNICOMECÁNICO: peristaltismo y ruidos abdominales aumentados. FUNCIONALFUNCIONAL: dolor continuo y silencio absoluto en la auscultación.

TIPO MIXTOTIPO MIXTO: mezcla d los anteriores TIPOTIPO VASCULARVASCULAR: dolor de inicio brusco, muy

intenso, acompañado de sudación y frialdad.

ANAMNESISANAMNESIS* ANTECEDENTES PERSONALES, EDAD, SEXO, * ANTECEDENTES PERSONALES, EDAD, SEXO,

MEDICACIÓNMEDICACIÓN* CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR:* CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR:

-- ORIGENORIGEN: visceral, somático o parietal, referido-- FORMA DE INSTAURACIÓNFORMA DE INSTAURACIÓN: brusco (rotura víscera hueca, embarazo ectópico, isquemia…)o progresivo (inflamatorio)-- LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN: línea media (visceral), Fuera de línea media (dolor referido o peritoneal), dolor en “cinturón”, difuso…-- INTENSIDAD INTENSIDAD : leve, moderado, muy intenso. -- NATURALEZA Y CAMBIOS PROGRESIVOS: NATURALEZA Y CAMBIOS PROGRESIVOS: Sensación de quemazón, urente ( inflamación, RGE), dolor sordo, ardor o de hambre (úlcera, penetración visceral) tipo Cólico, oscilante (obstrcción víscera, espasmo…) Contínuo ( proceso inflamatorio o isquémico)-- TOPOGRAFÍA E IRRADIACIONESTOPOGRAFÍA E IRRADIACIONES: invariable o cambiante-- ACTITUD ANTIÁLGICAACTITUD ANTIÁLGICA: paciente inmóvil (irritación peritoneal) agitado o en posición antiálgica (cólico)

* SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES:* SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: vómito, diarrea, estreñimiento, síntomas miccionales, fiebre, mareo, síncope, dolor torácico, …

Localización e Localización e irradiación del dolorirradiación del dolor

1) CUADRANTE SUPERIOR CUADRANTE SUPERIOR DERECHODERECHO Patología de vesícula y v.biliar. Pancreatitis. Patología hepática. Absceso subdiafragmático o abdominal. Perforación ulcus péptico. Apendicitis retrocecal. Neumonía y pleuritis. Patología riñón Der. Patología ángulo hepático y colon ascendente.

2) EPIGASTRIOEPIGASTRIO: ulcus péptico, esofagitis, rotura de esófago, pancreatitis, apendicitis. IAM inferior.

3) CUADRANTECUADRANTE SUPERIORSUPERIOR IZQIZQ. Rotura de bazo, , ulcus gástrico perforado, Hernia hiatal complicada. Absceso subdiafragmático. Pielonefritis aguda o cólico nefrítico izq., neumonía y pleuritis. IAM

Localización e Localización e irradiación del dolorirradiación del dolor

5) MESOGATRIO O PERIUMBILICAL: obstrucción intestinal, pancreatitis, isquemia mesentérica, hernia umbilical estrangulada, diverticulitis, rotura o disección de aneurisma de Aorta , uremia, cetoacidosis diabética, saturnismo, tabes dorsal.

8) HIPGASTRIO: Apendicitis. Patología ginecológica, torsión testicular; patología renoureteral; Enfermedad Inflamatoria Intestinal; Patología vesical

7) CUADRANTE INFERIOR DERECHO: apendicitis, adenitis mesentérica. Divertículo de Meckel. Ileíis. Crohn. Anexitis, quiste ovárico complicado, embarazo ectópico,, hernia umbilical estrangulada, perforación colon, absceso psoas, cálculo ureteral, pielonefritis, epididimitis, torsión testicular.

9) CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO: diverticulitis aguda; patología ovárica; EII; patología riñón y colon Izq. Colitis isquémica. Epididimitis, torsión testicular

IRRADIACIÓN DEL IRRADIACIÓN DEL DOLORDOLOR

ESÓFAGO: Retroesternal; ocasionalmente en cuello, mandíbula, brazo o espalda.

ESTÓMAGO: Epigastrio; cuadrante superior izquierdo y espalda.

BULBO DUODENAL: Epigastrio; cuadrante superior derecho, y espalda.

INTESTINO DELGADO: Periumbilical; ocasionalmente sobre la lesión.

COLON: Infraumbilical; en el lado de la lesión. FLEXURA ESPLÉNICA: cuadrante superior izquierdo. RECTOSIGMA: región suprapúbica RECTO: región sacra. PÁNCREAS: Epigastrio o espalda. HÍGADO y VÍAS BILIARES: Cuadrante superior

derecho, hombro dercho y pared posterior del tórax.

Factores que AGRAVANAGRAVAN o ALIVIANALIVIAN el

dolor EMPEORANEMPEORAN:: Ingestaúlcera

gástrica, gastritis, isquemia intestinal, enfermedades pancreáticas, lesiones esofágicas, estenosis neoplásicas o inflamatorias.

Decúbito RGE Movimiento y

Valsalva dolor peritoneal

Ejercicio físico Isquemia miocárdica o intestinal, bridas

ALIVIANALIVIAN: Ingesta o

antiácidos en el ulcus duodenal.

Bipedestación RGE

Defecación y emisión de gases trastornos del colon (c.irritable)

Flexión tronco D.peritoneal

Causas Frecuentes de Causas Frecuentes de Dolor AbdominalDolor Abdominal

Aerofagia y gases intestinales

Alergia o Intoxicación alimentaria

Cólicos del lactante Cólicos renales Endometriosis, Enferm.

Inflamat. Pélvica En los niños puede ser un

síntoma de neumonía El dolor abdominal

recurrente en niños y adolescentes puede ser una somatización emocional y no un problema físico.

Faringitis estreptocócica Fibromas uterinos Gastroenteritis viral Hernia Indigestión y empacho Estreñimiento crónico Infecciones de vesícula

biliar

Intolerancia de lactosa (intolerancia de leche)

Litiasis (piedras) en la vesícula biliar

Menstruación dolorosa Quistes ováricos Úlcera Gastroduodenal Apendicitis Cáncer de ovario Cáncer de colon u otro

cáncer abdominal Peritonitis Obstrucción intestinal Infarto mesentérico Reflujo gastroduodenal Hernia de hiato Infecciones por

parásitos intestinales (Giardia lambria)

Enfermedad de Crohn

EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN FÍSICAFÍSICA--CARA DEL PACIENTE:CARA DEL PACIENTE: “facies hipocrática”, facies febril, facies

ulcerosa.-CONSTANTES VITALES:-CONSTANTES VITALES: valorar si hay signos de shock (pulso rápido

y débil, frialdad, sudoración…)pensar en pancreatitis, sepsis, isquemia mesentérica.

-APARATO RESPIRATORIO: -APARATO RESPIRATORIO: anomalías en relación con neumotórax, neumonía con afectación pleurítica o de abdomen superior.

-INSPECCIÓN DE PIEL Y MUCOSAS: -INSPECCIÓN DE PIEL Y MUCOSAS: hernias, hematomas, cicatrices, distensión...

-AUSCULTACIÓN:-AUSCULTACIÓN: aumenta peristaltismo en GEA, obstrucción … y disminuye en íleo, peritonitis… Detectar si hay soplos

-PALPACIÓN:-PALPACIÓN: empezar por la zona + distal al dolor máximo, detectar defensa musculardefensa muscular (voluntaria) o contractura muscularcontractura muscular (irritación), rebote doloroso (Blumberg), Rousing, signo del Psoas, del obturador… La palpación profunda pone de manifiesto visceromegalias, masas, hernias…

-PERCUSIÓN:-PERCUSIÓN: timpanismo, matidez… -RECTO Y GENITALES: -RECTO Y GENITALES: tacto rectal detecta masas, fecalomas,

hemorragia…-FIEBRE:-FIEBRE: temprana, elevada y mantenida: supuraciones, zona muy

vascularizada discreta, tardía, axilorrectal ≥1º: apendicitis, inflamaciones

localizadas Persistente, moderada, tardía: pancreatitis, hemoperitoneo-SISTEMA NERVIOSO: -SISTEMA NERVIOSO: ver si hay arreflexia patelar o abolición reflejo

fotomotor en crisis abdominales tabéticas; neuritis periférica en saturnismo

Síntomas Síntomas acompañantesacompañantes

FIEBRE y ESCALOFRÍOSFIEBRE y ESCALOFRÍOS: infecciones, inflamaciones, infartos…

PÉRDIDA DE PESOPÉRDIDA DE PESO: tumores, enfermedades inflamatorias, malabsorción, isquemia

ALTERACIONES CUTÁNEAS, ARTICULARES U OCULARESALTERACIONES CUTÁNEAS, ARTICULARES U OCULARES: infecciones bacterias/virus

DISURIA, HEMATURIA, LEUCORREA, SECRECIÓN PENEANADISURIA, HEMATURIA, LEUCORREA, SECRECIÓN PENEANA: procesos genitourinarios

ICTERICIAICTERICIA: enfermedades hepatobiliares, hemólisis NÁUSEAS, VÓMITOSNÁUSEAS, VÓMITOS: obstrucción, infección, enfermedades

inflamatorias o metabólicas DISFAGIA / ODINOFAGIADISFAGIA / ODINOFAGIA: origen esofágico principalmente HEMATEMESISHEMATEMESIS: esofágico, gástrico, duodenal ESTREÑIMIENTOESTREÑIMIENTO: colon, recto DIARREADIARREA: enfermedad inflamatoria, malabsorción, tumor

secretor, isquemia, procesos genitourinarios HEMATOQUECIAHEMATOQUECIA: colorrectal

Pruebas Pruebas ComplementariasComplementarias

LABORATORIOLABORATORIO: Hemograma. Coagulación. BQª. Orina, GAB

ECGECG: si sospecha origen cardiaco o necesario operar ESTUDIOS RADIOLÓGICOSESTUDIOS RADIOLÓGICOS:

– RX TóraxRX Tórax: bipedestación (neumopeitoneo, neumonías, derrames…)

– RX AbdomenRX Abdomen: decúb.Sup y Bipe (gas, siluetas de vísceras sólidas…)

– ECO AbdominalECO Abdominal: ante etiología incierta con riesgo vital o subsidiaria de cirugía urgente (pancreatitis agudas, hipovolemias, colecistitis agudas con factores de riesgo, aneurismas disecantes…

– TAC AbdominalTAC Abdominal: indicación urgente fundamentalmente ante sospecha de aneurisma aórtico y pancreatitis aguda con criterios de gravedad. Patología retroperitoneal, traumatismos, complicaciones postquirúrgicas, drenajes percutáneos, tumores, …

– Enema OpacoEnema Opaco: obstrucción intestinal baja. Vólvulo del Sigma– ArteriografíaArteriografía: isquemia mesentérica, aneurisma disecante,

HDBaja… – EndoscopiaEndoscopia: Hemorragia Digestiva Alta

PUNCIÓN-LAVADO PERITONEALPUNCIÓN-LAVADO PERITONEAL: traumas abdominales severos o con inestabilidad hemodinámica para confirmar o descartar hemoperitoneo.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO MEDIDASMEDIDAS GENERALESGENERALES:

– Dieta Absoluta. Según evolución: iniciar tolerancia líquida, dieta blanda…

– Oxígeno a altas concentraciones– Vía Venosa Periférica con sueroterapia (ej:

2500-3000cc/24h S.GSalino), con reposición hidroelectrolítica y sangre si fuera necesario

– Descompresión Gastrointestinal, si necesario con SNG y aspiración continua

– Analgésicos SÓLO CUANDO SE TENGA 1 DIAGNÓSTICO CERTERO!!!

– ANTIBIÓTICOS antes de una cirugía, ante una colecistitis aguda en enfermedad inmunodepresora, peritonitis aguda bacteriana espontánea, diverticulitis…

– ECG Descartar cuanto antes perforación víscera Descartar cuanto antes perforación víscera

hueca, disección aórtica, rotura vaso grueso hueca, disección aórtica, rotura vaso grueso calibre y hemorragia intraabdominal, para calibre y hemorragia intraabdominal, para proceder rápidamente a tto. quirúrgicoproceder rápidamente a tto. quirúrgico

Manejo y TratamientoManejo y Tratamiento D/D entre entidades que requieran tto médico o médico o

quirúrgico quirúrgico EstabilizarEstabilizar al enfermo antes de solicitar pruebas

Tratamiento Quirúrgico:Tratamiento Quirúrgico:– Peritonitis localizada o difusa– Absceso no drenable percutáneamente– Distensión Abd.progresiva por obstrucción

intestinal– Isquemia intestinal– Aneurisma Ao. Complicado– Neumoperitoneo– Masa inflamatoria y sepsis– Obstrucción intestinal completa en Rx– Extravasación de contraste en RX (perforación)

Manejo y TratamientoManejo y Tratamiento Según evolucionen pueden requerir Tto Quirúrgico:Según evolucionen pueden requerir Tto Quirúrgico:

– Colecistitis aguda– Pancreatitis aguda– Diverticulitis aguda– Megacolon tóxico– Rotura quiste ovárico– Salpingitis aguda

Observación y Tratamiento Médico:Observación y Tratamiento Médico:– Cuando nono se llega a un diagnósticodiagnóstico de certezacerteza a pesar

de la valoración clínica y pruebas complemetarias. – Si hay criterios de observación : EVITAR ANALGESIAEVITAR ANALGESIA– Ante una sospecha diagnóstica determinada, empezar

con tto médico empírico y mantener la observación HOSPITALARIAHOSPITALARIA

– Si en todas las pruebas no hay hallazgos patológicos, no hay irritación peritoneal y el dolor es inespecífico, la observación puede realizarse en DOMICILIO. DOMICILIO. Recomendando acudir a urgencias si la evolución es Recomendando acudir a urgencias si la evolución es desfavorable!!!!!!!!desfavorable!!!!!!!!

ÓRGANO EN EL QUE SE ORIGINA EL DOLOR

Cirugía INMEDIATA NO cirugía INMEDIATA

Esófago Perforación o Rotura Reflujo o Esofagitis

Estómago Úlcera perforada o con Hemorragia. Cá. Estómago

Úlcera. Gastritis. Hernia de Hiato

Intestino Delgado Úlcera perforada. Obstrucción Úlcera no complicada. Crohn

Apéndice Apendicitis -

Intestino Grueso y Recto Diverticulitis con perforación u obstrucción. Pólipo obstructivo. Colitis Ulcerosa. Crohn grave. Cá.

Enfermedad de Crohn leve. Diverticulitis no complicada

Hígado Cáncer. Absceso Hematoma. Quiste

Vías Biliares Cálculo Biliar con ostrucción o inflamación de la Vía Biliar

Cálculo biliar sin inflamación ni obstrucción

Bazo Rotura. Absceso -

Páncreas Pancreatitis grave Pancreatitis leve

Vasos Sanguíneos Aneurisma. Obstrucción -

Riñón Cálculos Infección

Vejiga Cálculos. Cáncer Infección

Genitales Masculinos Torsión testicular Infección de la próstata o testículos

Genitales Femeninos Embarazo Ectópico

Peritoneo Peritonitis por PERFORACIÓN Peritonitis por TBC

ANAMNESISEXPL. FÍSICA

VALORACIÓN URGENTE

CONTROLAMBULATORIO

DERIVACIÓN HOSPITALARIA

URGENTE

ANALÍTICAIMAGEN

CIRUGÍA. URGENTE

Tto. MÉDICOActitud EXPECTANTE

Tto. ESPECÍFICOSegún Dgto.

AUSENCIADATOS de

RIESGODATOS

de RIESGO

OBSERVACIÓN 24HTto. SINTOMÁTICO

CEDE

NO CEDE

Tto: SINTOMÁTICOEXPL. COMPLEMENT

CONTROL EVOLUTIVO

DERIVACIÓNHOSPITALURGENTE

DOLOR ABDOMINAL

INESTABLE: TaquicardiaHipotensión

FiebreLeucocitosis

ESTABLE

MEDIDAS GRALS.SOSTÉN

Cirujano valoraNecesidad de Qx

Hª ClínicaExpl. Física

AnalíticaRx, Eco, TAC…

No Dtgo.EtioCirugíaUrgente No Cirugía

Según Evolución

Observac. Hospit

Medidas Grals.

Tto Médico oQx

Preparac.PreopConsentim

Tto Qx

Medidas Grals

Tto MédicoIngreso Hospit

Domicilio

Medidas Grals

ObservacHospital

Domicilio

CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS BÁSICASBÁSICAS

ANEURISMA DISECANTE AORTA:ANEURISMA DISECANTE AORTA:– Predomina en varones, HTA, edad avanzada– Dolor Abdominal brusco referido en fosa renal, columna

lumbar, epigastrio– Disminución o abolición de pulsos femorales. Shock– Ecografía y TAC abdominal

APENDICITIS AGUDA:APENDICITIS AGUDA:– Dolor continuo y progresivo, moderado, localizado

inicialmente en epigastrio o periumbilical, posteriormente en FID

– Anorexia, náuseas y/o vómitos, Fiebre (37.5-38.5ºC), estreñimiento o diarrea si retrocecal

– Hipersensibilidad en FID, Blumberg, Psoas, Rovsing +– Tacto Rectal: Douglas doloroso– En anciano los síntomas pueden ser mínimos y palparse

plastrón inflamatorio periapendicular– Rx abd. Suele ser anodina. Muy útil si hay apendicolitos– Hematimetría: leucocitosis moderada con desviación

izquierda

CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS BÁSICASBÁSICAS

CÓLICO BILIAR SIMPLE:CÓLICO BILIAR SIMPLE:– Dolor brusco, a menudo de madrugada, continuo,

progresivo, localizado en epigastrio irradiado a hipocondrio y escápula Derechos

– Náuseas, vómitos, distensión abdominal y coluria– Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en

hipocondrio derecho con Murphy +– Rx S.Abd. Anodina generalmente, A veces se visualizan

cálculos radiopacos. Hemog.y Bqª normales. Orina: a veces pigmentos biliares +

– ECO de urgencia no está indicada en el cólico simple CÓLICO BILIAR COMPLICADO-COLEDOCOLITIASIS:CÓLICO BILIAR COMPLICADO-COLEDOCOLITIASIS:

– Antecedentes de dispepsia, intolerancia a grasas, cólicos biliares en 75%. Más frecuente en mujeres y diabéticos

– Sospecharlo ante cólico biliar complicado, rebelde al tto.espasmolítico y analgésico o cuando se acompaña de fiebre, escalofríos o ictericia, hiperbilirrubinemia con predominio directo y bilirrubinuria

– ECO: en coledocolitiasis a menudo se ve dilatación vía biliar extrahepática y cálculo en colédoco distal.

CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS BÁSICASBÁSICAS

GEA:GEA:– Náuseas y vómitos acompañados de dolor periumbilical

de tipo cólico, con intervalos silente y deposiciones líquidas o semilíquidas, malolientes y en nº variable. Puede acompañarse de fiebre alta o escalofríos.

– La palpación abdominal suele ser anodina, mostrar dolor abdominal difuso sin irritación peritoneal, con peristaltismo aumentado a la auscultación.

OBSTRUCCIÓN INTESTINALOBSTRUCCIÓN INTESTINAL:– Dolor abdominal de tipo retortijón, vómitos, distensión

abdominal, detención de heces y gases. El tacto rectal busca fecalomas u otras masas.

– O.Mecánica:O.Mecánica: peristaltismo aumentado (lucha), RHA metálicos, Rx: niveles hidroaéreos con gas distal a la obstrucción

– Íleo paralítico:Íleo paralítico: ausencia de peristaltismo y RHA. Rx: niveles hidroaéreos en Intestino Grueso y Delgado

– El tto.suele ser Qx en la mayoría de las ocasiones. PANCREATITISPANCREATITIS:

– Antecedentes de litiasis biliar, ulcus péptico o alcoholismo

– Dolor súbito y rápidamente progresivo, en epigastrio con irradiación a ambos hipocondrios y espalda; empeora con decúbito supino y alivia al sentarse. Náuseas y vómitos que no alivian el dolor.

– BQª: hiperamilasemia con cociente de aclaramiento (A0 x Crs / As x Cro) x 100 superior al 5%.

BibliografíaBibliografía Pubmed octubre 2005 Medicina de urgencias, diagnóstico y

protocolos de actuación. L.J.Jiménez Murillo Manual de protocolos de actuación en

urgencias para residentes Manual consulta rápida en Atención Primaria

de digestivo El paciente con síntomas digestivos, guía

práctica de actuación diagnóstico-terapéutica. Editor:J.Enrique Domínguez Muñoz