Dolor abdominal

Dolor Abdominal en Dolor Abdominal en UrgenciaUrgencia

Dr. Franco UtiliDr. Franco UtiliDpto. Medicina InternaDpto. Medicina Interna

Programa de Medicina de UrgenciaPrograma de Medicina de UrgenciaRed de UrgenciaRed de Urgencia

P. Universidad CatólicaP. Universidad Católica

AdbomenAdbomen

DolorDolor

http://www.uwgi.org/cme/cmeCourseCD/ch_06/AlgA.htm

Dolor AbdominalDolor Abdominal

El dolor abdominal agudo es la causa mas El dolor abdominal agudo es la causa mas frecuente de consulta en un servicio de frecuente de consulta en un servicio de urgencia y supone en no pocas ocasiones urgencia y supone en no pocas ocasiones un reto para el médico.un reto para el médico.Arbitrariamente se define como dolor Arbitrariamente se define como dolor “Agudo” de menos de una semana de “Agudo” de menos de una semana de evolución.evolución.

Dolor AbdominalDolor AbdominalEpidemiologíaEpidemiología

Es la principal causa de consulta en los Es la principal causa de consulta en los Departamentos de Emergencia en EE.UU.Departamentos de Emergencia en EE.UU.Rangos de Ingresos varían Rangos de Ingresos varían desde 18 al 42 %, con cifras de 63% en desde 18 al 42 %, con cifras de 63% en pacientes > 65 añospacientes > 65 años

Dolor AbdominalDolor AbdominalFisiopatologíaFisiopatología

El dolor abdominal se divide El dolor abdominal se divide tradicionalmente en tres categoríastradicionalmente en tres categoríasVisceralVisceralParietal o SomáticoParietal o SomáticoDolor ReferidoDolor Referido


Dolor VisceralDolor VisceralEl dolor visceral es ocasionado por la El dolor visceral es ocasionado por la distensión de una víscera hueca y es distensión de una víscera hueca y es trasmitido a la línea media a causa trasmitido a la línea media a causa del origen embriológico del órgano del origen embriológico del órgano comprometido.comprometido.

Dolor AbdominalDolor AbdominalFisiopatología: Dolor VisceralFisiopatología: Dolor Visceral

El dolor EpigástricoEl dolor Epigástrico(originado en el intestino anterior): :

Distensión del:Distensión del:EstómagoEstómagoDuodenoDuodenoVesícula biliarVesícula biliarPáncreasPáncreas


El dolor El dolor PeriumbilicalPeriumbilical::

Distensión del Distensión del Intestino delgadoIntestino delgado desde el ligamento desde el ligamento de de TreitzTreitz hasta el hasta el colon transversocolon transverso, , estructuras desarrolladas a partir del estructuras desarrolladas a partir del intestino medio embrionario, irrigados intestino medio embrionario, irrigados por la arteria mesentérica superior.por la arteria mesentérica superior.


El dolor El dolor HipogastricoHipogastricocorrespondiente al territorio de la arteria mesentérica

inferior:

Distensión de estructuras desarrolladas a Distensión de estructuras desarrolladas a partir del intestino posterior.partir del intestino posterior.Porción distal del colon transversoPorción distal del colon transversoColon descendenteColon descendenteSigmoideSigmoideRectoRecto


Dolor Somático o ParietalDolor Somático o ParietalEl dolor somático o parietal es ocasionado por la El dolor somático o parietal es ocasionado por la irritación mecánica o química del peritoneo irritación mecánica o química del peritoneo parietalparietalSe localiza directamente sobre el área Se localiza directamente sobre el área comprometidacomprometidaSe exacerba con los movimientos de la pared Se exacerba con los movimientos de la pared abdominal, como ocurre con el estímulo abdominal, como ocurre con el estímulo causado por la tos o la marcha.causado por la tos o la marcha.


Dolor ReferidoDolor ReferidoEl dolor referido es el que se percibe en una El dolor referido es el que se percibe en una localización distante del lugar de máximo localización distante del lugar de máximo estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la medula, de fibras aferentes provenientes de medula, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo. diversas áreas del cuerpo. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico.

Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia al margen costal, al hombro y a la región escapular al margen costal, al hombro y a la región escapular derechasderechasel dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los márgenes costales posteriores y a la espalda.márgenes costales posteriores y a la espalda.

Dolor Abdominal IndiferenciadoDolor Abdominal IndiferenciadoIntra AbdominalIntra Abdominal

GastrointestinalGastrointestinalApendicitisPatología del tracto BiliarObstrucción del Intestino DelgadoPancreatitisDiverticulitis

GenitourinarioGenitourinarioCólico RenalRetención Urinaria AgudaEscroto Agudo

GinecológicoGinecológicoEnfermedad Inflamatoria PélvicaEmbarazo Ectópico

VascularVascularAneurisma Aórtico AbdominalIsquemia MesentéricaColitis Isquémica

Extra AbdominalExtra AbdominalCardiopulmonaresCardiopulmonaresPared AbdominalPared Abdominal

HerniasOtros Síndromes de Pared Abdominal

ToxicoToxico--MetabólicoMetabólicoInfeccionesIntoxicaciones

NeurogénicasNeurogénicas

Dolor Abdominal Dolor Abdominal InespécificoInespécifico

CausasCausas de Dolor Abdominal de Dolor Abdominal AgudoAgudo

0%5%

10%15%20%25%30%35%

Dolor Abdominal Inespecí...

ApendicitisPatología del tracto Biliar

Obstrucción del Intestinal

Patología Ginecológica

PancreatitisCólico RenalCáncerDiverticulitisOtros (< 1%)

CausasCausas de Dolor Abdominal de Dolor Abdominal AgudoAgudo

DiagnosticoDiagnostico Final Final (> 10.000 pctes. USA)Dolor Abdominal InespecíficoDolor Abdominal Inespecífico 34%34%ApendicitisApendicitis 28%28%Patología del tracto BiliarPatología del tracto Biliar 10%10%Obstrucción del IntestinalObstrucción del Intestinal 4%4%Patología GinecológicaPatología Ginecológica 4%4%

SalpingitisSalpingitis 68%68%Quiste OváricoQuiste Ovárico 21%21%Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico 6%6%

PancreatitisPancreatitis 3%3%Cólico RenalCólico Renal 3%3%CáncerCáncer 2%2%DiverticulitisDiverticulitis 2%2%Otros (< 1%)Otros (< 1%) 6%6%

Causas de Dolor Abdominal AgudoCausas de Dolor Abdominal AgudoSegún edadSegún edad

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Dolor Abdominal Inespecífico

Apendicitis

Patología del tracto Biliar

Obstrucción Intestinal

Patología Ginecológica

Pancreatitis

Hernia

Cáncer

Enf. Diverticular

Vascular

Otros <50a.>50á.

Causas de Dolor Abdominal AgudoCausas de Dolor Abdominal AgudoSegún edadSegún edad

DiagnosticoDiagnostico Final Final (N=2406) (N=6317)

DiagnosticoDiagnostico FinalFinal >50á.>50á. <50a.<50a.Dolor Abdominal InespecíficoDolor Abdominal Inespecífico 16%16% 40%40%ApendicitisApendicitis 15%15% 32%32%Patología del tracto BiliarPatología del tracto Biliar 21%21% 6%6%Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal 12%12% 2%2%Patología GinecológicaPatología Ginecológica <0,1%<0,1% 4%4%PancreatitisPancreatitis 7%7% 2%2%HerniaHernia 3%3% <0,1%<0,1%CáncerCáncer 4%4% <0,1%<0,1%EnfEnf. . DiverticularDiverticular 6%6% <0,1%<0,1%VascularVascular 2%2% <0,1%<0,1%OtrosOtros 13%13% 13%13%


Es importante una buena historia clínica:Es importante una buena historia clínica:IncluyendoIncluyendo

AnamnesisAnamnesisExploración físicaExploración físicaPruebas complementariasPruebas complementariasTener en cuenta unaTener en cuenta unalarga lista de diagnósticos diferencialeslarga lista de diagnósticos diferenciales..

Dolor AbdominalDolor AbdominalHistoriaHistoria ClínicaClínica

Es fundamental y debe incluir: Es fundamental y debe incluir: EdadEdadSexoSexoAntecedentes personales y quirúrgicosAntecedentes personales y quirúrgicosCaracterísticas del dolor (tipo, localización, Características del dolor (tipo, localización, irradiación, tiempo de evolución) irradiación, tiempo de evolución) Síntomas acompañantes que pueden ser Síntomas acompañantes que pueden ser digestivos (náuseas, vómitos, diarrea...) o digestivos (náuseas, vómitos, diarrea...) o extraextra--digestivos (fiebre, dolor torácico, genitodigestivos (fiebre, dolor torácico, genito--urinarios...).urinarios...).

Dolor AbdominalDolor AbdominalExploraciónExploración FísicaFísica

Exploración física no debe limitarse al abdomen Exploración física no debe limitarse al abdomen y debe incluir:y debe incluir:InspecciónInspecciónAuscultaciónAuscultaciónPalpaciónPalpaciónPercusión abdominal Percusión abdominal

En la primera evaluación del paciente En la primera evaluación del paciente se debe establecer la gravedad del se debe establecer la gravedad del cuadro y la situación hemodinámicacuadro y la situación hemodinámica..

Dolor AbdominalDolor AbdominalAnte un paciente inestable lo primero Ante un paciente inestable lo primero es estabilizarlo hemodinámicamentees estabilizarlo hemodinámicamenteValorar un posible tratamiento quirúrgico Valorar un posible tratamiento quirúrgico urgente. urgente. Diagnósticos a valorar: Diagnósticos a valorar:

Causa cardiológica (isquemia: ECG, CPK.) Causa cardiológica (isquemia: ECG, CPK.) Hemorragia Hemorragia (Valor relativo de (Valor relativo de HbHb y y HctoHcto en las en las primeras horas por primeras horas por hemoconcentraciónhemoconcentración, son más , son más útiles los signos de útiles los signos de hipoperfusiónhipoperfusión, shock ...), shock ...)Sepsis de origen abdominal Sepsis de origen abdominal Isquemia. Isquemia. Perforación y/o peritonitisPerforación y/o peritonitis


Para esquematizar la evaluación del dolor Para esquematizar la evaluación del dolor abdominal es útil dividir el abdomen en abdominal es útil dividir el abdomen en cuadrantescuadrantes

Según la localización predominante de los Según la localización predominante de los síntomas, lo que no excluye una síntomas, lo que no excluye una evaluación global del paciente.evaluación global del paciente.

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho (HD)Hipocondrio Derecho (HD)..

Para la valoraciPara la valoracióón inicial del dolor en HD, al igual n inicial del dolor en HD, al igual que en otras localizaciones, la historia clque en otras localizaciones, la historia clíínica nica nos puede dar un primera aproximacinos puede dar un primera aproximacióón n diagndiagnóóstica. stica.

AsAsíí, un dolor de tipo c, un dolor de tipo cóólico con irradiacilico con irradiacióón al resto n al resto del abdomen o del abdomen o escapulaescapula derecha, acompaderecha, acompaññado ado de nde nááuseas y vuseas y vóómitos con signo de mitos con signo de MurphyMurphypositivo nos harpositivo nos haráá sospechar un csospechar un cóólico biliar o lico biliar o una colecistitis si ademuna colecistitis si ademáás presenta fiebre y s presenta fiebre y signos de irritacisignos de irritacióón peritoneal. n peritoneal.

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho (HD)Hipocondrio Derecho (HD)..

En la Rx de tEn la Rx de tóórax descartaremos una rax descartaremos una neumonneumoníía o un derrame pleural como a o un derrame pleural como causa de dolor. causa de dolor.

TambiTambiéén debemos tener en cuenta un n debemos tener en cuenta un posible origen posible origen gastroduodenalgastroduodenal

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD)Hipocondrio derecho (HD)..

Ante la sospecha de origen Ante la sospecha de origen hepatohepato--biliar la biliar la ttéécnica de imagen de eleccicnica de imagen de eleccióón es la n es la ecografecografíía que junto a la cla que junto a la clíínica, signos nica, signos ffíísicos y exsicos y exáámenes de laboratorio menes de laboratorio (incluyendo hemograma con formula) nos (incluyendo hemograma con formula) nos ayudan a hacer un diagnayudan a hacer un diagnóóstico de stico de aproximaciaproximacióón. n.

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD)Hipocondrio derecho (HD)..

Hipocondrio derechoHipocondrio derecho

HígadoHígadoVesícula biliarVesícula biliarAngulo hepático del colon Angulo hepático del colon Riñón derecho Riñón derecho Glándula suprarrenal Glándula suprarrenal

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: EpigastrioEpigastrio

En todo dolor agudo epigástrico es En todo dolor agudo epigástrico es obligatorio descartar una causa obligatorio descartar una causa cardiológicacardiológicaRealizar un ECG, enzimas miocárdicas. Realizar un ECG, enzimas miocárdicas.


En un paciente con historia de alcoholismo o En un paciente con historia de alcoholismo o patología biliar y un dolor intenso en epigastrio patología biliar y un dolor intenso en epigastrio acompañado de vómitos con posible irradiación acompañado de vómitos con posible irradiación a espalda o flancos y que impresiona de a espalda o flancos y que impresiona de gravedad, sospecharemos pancreatitis aguda. gravedad, sospecharemos pancreatitis aguda. Solicitaremos determinación de amilasas. Las Solicitaremos determinación de amilasas. Las pruebas de imagen nos ayudan al diagnóstico, pruebas de imagen nos ayudan al diagnóstico, valoración de las complicaciones y diagnósticos valoración de las complicaciones y diagnósticos diferenciales (patología aórtica...)diferenciales (patología aórtica...)


EpigastrioEpigastrio

Estómago Estómago Duodeno Duodeno Páncreas Páncreas Hígado Hígado

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI)Hipocondrio Izquierdo (HI)..

La patología pancreática y La patología pancreática y gastrogastro--duodenal duodenal también puede presentarse como dolor en también puede presentarse como dolor en HI. HI.

Ante dolor en HI y clínica infecciosa Ante dolor en HI y clínica infecciosa debemos pensar en abscesos esplénicos debemos pensar en abscesos esplénicos (ecografía/TC)(ecografía/TC)

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI)Hipocondrio Izquierdo (HI)..

Hipocondrio IzquierdoHipocondrio Izquierdo

Estómago Estómago Bazo Bazo Cola pancreática Cola pancreática Riñón izquierdo Riñón izquierdo Glándula suprarrenal Glándula suprarrenal

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: HemiHemi--Abdomen InferiorAbdomen Inferior..

Paciente joven con dolor en fosa iliaca Paciente joven con dolor en fosa iliaca derecha y signos de irritación peritoneal, derecha y signos de irritación peritoneal, pensaremos como primera posibilidad pensaremos como primera posibilidad diagnóstica en una apendicitis.diagnóstica en una apendicitis.Diagnóstico diferencial: Diagnóstico diferencial:

Adenitis mesentéricaAdenitis mesentéricaEnfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinalLitiasis ureteral Litiasis ureteral


Paciente mayor con dolor y signos de Paciente mayor con dolor y signos de irritación peritoneal en fosa iliaca izquierda irritación peritoneal en fosa iliaca izquierda nos debe hacer pensar en una nos debe hacer pensar en una diverticulitisdiverticulitis, sobre todo si es una persona , sobre todo si es una persona de edad avanzadade edad avanzada


En una mujer joven hay que descartar En una mujer joven hay que descartar patología ginecológica:patología ginecológica:Quiste de ovario complicadoQuiste de ovario complicadoProceso inflamatorio pelvianoProceso inflamatorio pelvianoEmbarazo Embarazo ectópicoectópicoEtc...Etc...

Solicitar exploración ginecológica, test de Solicitar exploración ginecológica, test de embarazo y ecografíaembarazo y ecografía


Otras causas de dolor en Otras causas de dolor en hemihemi--abdomen abdomen inferior pueden ser urológicas:inferior pueden ser urológicas:Retención Retención Globo vesicalGlobo vesicalCólico renalCólico renalCistitisCistitis


Flanco derecho Flanco derecho Colon ascendente Colon ascendente Riñón derecho Riñón derecho Duodeno Duodeno Yeyuno Yeyuno

Flanco izquierdo Flanco izquierdo Colon descendente Colon descendente Riñón izquierdo Riñón izquierdo Yeyuno e ileon Yeyuno e ileon

Mesogastrio Mesogastrio Epiplón Epiplón Mesenterio Mesenterio Duodeno Duodeno Yeyuno e ileonYeyuno e ileon


Fosa ilíaca derecha Fosa ilíaca derecha CiegoCiego--apéndiceapéndice--ileon ileon Uréter derecho Uréter derecho Cordón espermático Cordón espermático derechoderecho

Ovario derechoOvario derecho

Fosa ilíaca izquierda Fosa ilíaca izquierda Colon Colon sigmoidesigmoideUréter izquierdo Uréter izquierdo Cordón espermático Cordón espermático izquierdoizquierdoOvario izquierdoOvario izquierdo

Hipogastrio Hipogastrio Ileon Ileon Vejiga Vejiga Útero Útero

Dolor AbdominalDolor AbdominalFACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR:FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR:

Ingesta de alimentosIngesta de alimentos: : Alteraciones de procesos digestivos altosAlteraciones de procesos digestivos altosIsquemia intestinalIsquemia intestinalEnfermedades pancreáticas o biliares.Enfermedades pancreáticas o biliares.

MicciónMicción: : Procesos genitourinarios o colorrectales. Procesos genitourinarios o colorrectales.

DefecaciónDefecación: : Enfermedades de la región Enfermedades de la región colorrectalcolorrectal. .


Cambios posturalesCambios posturales: : Reflujo Reflujo GastroGastro--esofágicoesofágicoEnfermedades pancreáticas Enfermedades pancreáticas Alteración del sistema Alteración del sistema musculoesqueléticomusculoesquelético. .

RespiraciónRespiración: : Afecciones Afecciones hepatobiliareshepatobiliares o o pleuropulmonarespleuropulmonares. .

Ejercicio físicoEjercicio físico: : Afecciones Afecciones musculoesqueléticasmusculoesqueléticasIsquemia coronaria o intestinal. Isquemia coronaria o intestinal.


Procesos Procesos ginecogineco--obstétricosobstétricos: : Ciclo menstrualCiclo menstrualMenarquiaMenarquiaEmbarazoEmbarazoPresencia de dispositivos intrauterinosPresencia de dispositivos intrauterinosAlteraciones tuboAlteraciones tubo--ováricas ováricas Alteraciones Alteraciones endometrialesendometriales (endometriosis). (endometriosis).

Cambios emotivosCambios emotivos: : Trastornos de la motilidadTrastornos de la motilidadDispepsia no ulcerosaDispepsia no ulcerosaColon irritable. Colon irritable.


Ingesta de fármacos o alimentosIngesta de fármacos o alimentos: : Reflujo Reflujo GastroGastro--esofágicoesofágicoProcesos pancreáticos o músculoProcesos pancreáticos o músculo--esqueléticosesqueléticosTrastornos de la motilidad digestivaTrastornos de la motilidad digestivaIntolerancia alimentariaIntolerancia alimentariaInsuficiencia suprarrenalInsuficiencia suprarrenalProductos tóxicos.Productos tóxicos.

Cuadros metabólicos o genéticosCuadros metabólicos o genéticos: : Involucrados dentro de los antecedentes familiares Involucrados dentro de los antecedentes familiares ((porfiriaporfiria, , hiperlipemiahiperlipemia, , poliposispoliposis intestinal). intestinal).

Dolor AbdominalDolor AbdominalSINTOMAS SINTOMAS ACOMPAÑANTESACOMPAÑANTES::

Fiebre y escalofríosFiebre y escalofríos: : Procesos inflamatoriosProcesos inflamatoriosInfeccionesInfeccionesInfartos. Infartos.

Nauseas y vómitosNauseas y vómitos: : ObstrucciónObstrucciónProcesos metabólicosProcesos metabólicosEnfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria IntestinalInfecciones. Infecciones.

Disfagia u odinofagiaDisfagia u odinofagia: : De origen esofágico o tumores que comprimen el lumen, De origen esofágico o tumores que comprimen el lumen, enfermedades reumatológicas sistémicas (esclerodermia). enfermedades reumatológicas sistémicas (esclerodermia).


Saciedad precozSaciedad precoz: : Alteraciones gástricas Alteraciones gástricas

HematemesisHematemesis: : OrofaringeoOrofaringeoEsofágicoEsofágicoGastroGastro--duodenal. duodenal.

EstreñimientoEstreñimiento: : Procesos Procesos colocolo--rectalesrectalesPerianalesPerianalesGenitourinarios. Genitourinarios.

IctericiaIctericia: : HemólisisHemólisisCausas Causas hepatobiliareshepatobiliares. .


DiarreaDiarrea: : Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria IntestinalMalabsorciónMalabsorciónInfeccionesInfeccionesTumores secretoresTumores secretoresProcesos Procesos isquémicosisquémicosProcesos de origen genitourinario. Procesos de origen genitourinario.

Disuria, hematuria, leucorrea o secreción uretralDisuria, hematuria, leucorrea o secreción uretral: : Procesos genitourinarios. Procesos genitourinarios.

HematoqueciaHematoquecia: : Procesos de origen Procesos de origen colorrectalcolorrectal, en raras ocasiones urinario. , en raras ocasiones urinario.

Alteraciones cutáneas, oculares o articularesAlteraciones cutáneas, oculares o articulares: : Infecciones bacterianas o viralesInfecciones bacterianas o viralesProcesos inflamatorios.Procesos inflamatorios.

CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDOCAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO

CAUSA CAUSA FORMA FORMA LOCALIZACION LOCALIZACION CARACTER CARACTER TIPO TIPO IRRADIACIONIRRADIACION INTENSIDADINTENSIDAD

Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor Fosa ilíaca izq. Moderada

Colecistitis Rápida Hipocondrio der. Localizado Presión Escápula der. Moderada

Diverticulitis Rápida Flanco-F.Ilíacaizq. Localizado Dolor Ninguna Moderada

Ulcera péptica perforada

Brusco Epigastrio Localizado al inicio

Ardor Ninguna Severa

Obstrucción de Intestino Delgado

Gradual Periumbilical Difuso Retortijón Ninguna Moderada

Isquemia Mesentérica

Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa

Aneurisma Aórtico roto

Brusco Abdomen, espalda Difuso Desgarran-

te Espalda Severa

Pancreatitis Rápido Hipocondrio der. Localizado Sordo Espalda Moderada-Severa

Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada

Enf. Inflamatoria Intestinal

Gradual Hipogastrio-Pelvis Localizado Dolor Caderas Moderada

Embarazo Ectópico roto

Brusco Hipogastrio-pelvis Localizado Punzante Ninguna Moderada

CasoCaso 11

Historia: Historia: Mujer de 45 años con nauseas, vómitos, Mujer de 45 años con nauseas, vómitos, distensión abdominal y dolor.distensión abdominal y dolor.AntecedentesAntecedentes: : LaparotomíaLaparotomía. .

Dolor abdominal

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