Dolor abdominal

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Dolor Dolor Abdominal Abdominal

Yazmin Febres, M.D. Catedratico Auxiliar UPR Programa Medicina de Emergencia Universidad de Puerto Rico


Objetivos Objetivos

§ Explicar las causas mas comunes de dolor abdominal. § Discutir la patofisiologia de dolor abdominal. § Discutir la evaluación y tratamiento de los pacientes. § Discutir la disposición de los pacientes.


Epidemiología Epidemiología § Aproximadamente 5% de las visitas a SE. § Dolor abdominal no especifico: 5%. § Gastroenteritis: 6.9%. § Enfermedad Pelvica Inflamator: 6.7%. § Infección de Orina: 5.2%. § Piedra en la uretra: 4.3% § Apendicitis:4.3%. § Colecistitis Aguda: 2.5%. § Obstrucción Intestinal: 2.5%. § Constipación: 2.3%. § Ulcera duodenal: 2.0%. § Otras causas: 22.0%.


Pacientes envejecientes Pacientes envejecientes

§ Causas quirúrgicas aumentan con la edad. § Alta incidencia de perforación. § Buscan ayuda medica mas tarde. § Tienen signos y síntomas inespecíficos. § Glóbulos blancos y temperatura puede estar normal. § Se recomienda el uso de estudios específicos.


Causas Causas de Dolor Abdominal en de Dolor Abdominal en Pacientes Pacientes Mayores Mayores de 70 de 70 Anos Anos

§ Colecistitis aguda: 26%. § Malignidad: 13.2%. § Obstrucción Intestinal: 10.7%. § Dolor Abdominal NoEspecifico: 9.6% § Ulcera Gastroduodenal: 8.4%. § Diverticulos: 7.0% § Hernia Incarcerada: 4.8% § Pancreatitis aguda: 4.1% § Apendicitis agudo: 3.5% § Otras causas: 12.7%


Patofisiologia Patofisiologia

§ Dolor visceral: Noespecifico. Mecanismo isquemia, inflamación o distensión. Localizado en la línea media. Aparece en etapas tempranas, asociado a nausea, vomito, diarreas.

§ Dolor somático: Especifico. Mecanismo: inflamación quimica o bacteriana. Aparece en etapas tardías, irritación peritoneal.


Patofisiologia Patofisiologia

§ Dolor referido


Evaluación Evaluación

§ Historial: – Comienzo Enfermedad pasada – Localización Cirugía – Duración Patología abd. previa – Migración Medicamentos – Síntomas asociados Historial GYN – Factores que agravan o mejoran – Calidad y severidad



§ Examen físico: Apariencia general. Signos vitales. Temperatura: Es un parámetro no especifico. Pulso & Presión sanguínea. Taquicardia, hipotensión ~ sepsis, hipovolemia. Respiraciones. Taquipnea ~ acidosis, enfermedad cardiopulmonar.


Evaluación Evaluación § Examen abdominal:

Inspección Auscultación Percusión Palpación



• Palpación: “Guarding”: Voluntario o Involuntario.

• Signos peritoneales: Dar palmaditas en los tobillos.

Mover la camilla. Percusión abdominal.


Evaluación Evaluación § Signos Especiales

– Ileopsoas – Obturator – Rovsing: palpar el cuadrante inferior izquierdo → dolor referido en cuadrante inferior derecho.

– Murphy: dolor a la palpación en cuadrante superior derecho que arresta la inspiración.

– McBurney: dolor a la palpación en cuadrante inferior derecho con rebote.

Ileopsoas Ileopsoas

Obturator Obturator


Evaluación Evaluación § Genitalia

– Inspección:


Evaluación Evaluación § Es importante hacer un examen fisico completo para descartar todas las posibles causas de dolor abdominal. § Otros exámenes:

Rectal: Apendice retrocecal, cancer. Pélvico: Enfermedad Pelvica Inflamatoria, embarazo ectopico, abceso tuboovariano. Cardiaco: Infarto inferior. Pulmonar: Pneumonias basales → irritación del diafragma.



§ Laboratorios: CBC ALP AST, ALT AMYLASE, LIPASE Electrolitos U/A Bsubunit EKG Rayos X Sonograma, CT Scan


Evaluación Evaluación § Sonograma: Ayuda a visualizar:

Cuadrante derecho superior, inferior. Evaluación de apendicitis, colelitiasis. Estructuras pélvicas, renales.

Colelitiasis Colelitiasis


Evaluación Evaluación § CT Scan:

Visualización excelente de: §Víscera sólida §Órganos retroperitoneales

Pancreatitis Pancreatitis


Condiciones amenazantes a la vida…


Pancreatitis Aguda Pancreatitis Aguda

§ Predominancia : Adulto, masculino. § Etiología : Alcohol, Enfermedad biliar. § Presentación : Dolor epigástrico que irradia hacia espalda asociado con nausea y vómitos. § Aumenta amilasa y lipasa. § ARDS : Causa mas común de muerte.


Pancreatitis Aguda Pancreatitis Aguda § Criterios de Ranson :

Admisión: § Edad > 55 WBC > 16,000 LDH > 350 § Gluc > 200 SGOT > 250

48 horas: § Disminución Hct > 10% § PAO2 < 60 § Aumento en BUN > 5mg/d § Déficit base > 4 § Ca < 8 mg/dl § Secuestro de Fluido > 6L



§ Tratamiento Lab. : CBC, BMP, amilasa, lipasa. Fluidos Intravenosos. Manejo dolor : Demerol, Morfina Nada por boca. Tubo Nasogastrico : Controversial Todos los pacientes requieren admisión (excepto si la pancreatitis es crónica).



§ Tratamiento: Antiácidos. H2 Blockers: controversial. Gluconato de Calcio: para tratar Hipocalcemia.

Pancreatitis Aguda

Pancreatitis Cronica (Calcificaciones L1L2)


Obstrucción intestinal Obstrucción intestinal § Predominancia en infantes y envejecientes § Etiología :

Intestino delgado : Adherencias, hernias, CA Intestino grueso : Carcinoma, Diverticulosis, Vólvulos, Impactación Fecal. Impactación Fecal: §Envejecientes. §Abuso de narcóticos o laxantes. §Retardación mental. §Pacientes de “Nursing Home”.


Obstrucción Intestinal Obstrucción Intestinal § Presentación :

Dolor abdominal difuso con vómitos, historial de estreñimiento.

§ Hallazgos físicos : Distensión. Sonidos hiperactivos o ausentes. Dolor a la palpación difuso. Signos peritoneales (bowel

strangulatión).


Obstrucci Obstrucció ón n Intestinal Intestinal § Clasificación:

Mecánica: Obstrucción adentro o afuera del lumen. No Mecánica: Disminución de la actividad

del intestino (Paralytic Ileus). § Tratamiento:

Labs: CBC, BMP, ABG, Xrays. Fluidos Intravenosos. Tubo Nasogastrico. Foley catheter. Antibióticos profilácticos: debido a edema de la pared

del intestino y translocación de bacterias.


Obstrucci Obstrucció ón n Intestinal Intestinal

§ Consulta a servicio de Cirugía. § Complicaciones:

Peritonitis. Estrangulación de intestino. Perforación.

§ No tratar adecuadamente puede tener mortalidad de 70%


Obstrucci Obstrucció ón n Intestinal Intestinal

Obstruccion Intestinal Obstruccion Intestinal Intestino Delgado Intestino Delgado


Obstrucci Obstrucció ón n Intestinal Intestinal Paralytic Ileus Paralytic Ileus

Obstruccion Intestinal Obstruccion Intestinal


Aneurisma Abdominal Aortico Aneurisma Abdominal Aortico § Mas común en hombres, edad > 65 anos. § Factores de riesgo :

Alta presión , Enfermedad de tejido conectivo. § Etiología :

Aterosclerosis (degeneración de la capa media del vaso).

§ Presentación : Paciente esta asintomático hasta la ruptura o

sangrado. Dolor epigástrico o de espalda. Sincope. Puede asemejar cuadro clínico de cólico renal Triada: Dolor, hipotensión (tardío),masa

abdominal pulsátil.


Aneurisma Abdominal Aortico Aneurisma Abdominal Aortico § Examen físico:

“Masa pulsatil” ( 80% ). Pulso femoral disminuido ipsilateral al aneurisma.

“Bruits”femorales o abdominales. § Pruebas útiles:

Sonograma, CT Scan.

Aneurisma Aneurisma


Aneurisma Abdominal A Aneurisma Abdominal Aó órtico rtico § Tratamiento:

ABC’s Dos lineas intravenosas 0.9 nss / RL. Oxigeno suplementario. Type & cross para 10 unidades PRBC. Monitor cardiaco. Bloqueadores de receptoresβ titulado a

60 /min. Nitroprusiato titulado a una sistolica de

120 mmHg. Narcoticos para el dolor. Consulta inmediata a Cirugia toracica.

Aneurisma Aneurisma


Perforación Perforación § Hx de PUD, diverticulosis, apendicitis, colitis, isquemia, CA, cuerpo extraño. § Presentación: Dolor agudo epigástrico asociado con vómitos, signos peritoneales. § Signos: fiebre, taquicardia, abdomen en tabla. § Rayos X (upright): aire libre en 7080% pacientes. § Sitio mas común: Ciego. § Tratamiento:

Consulta inmediata a cirugia. Antibioticos de amplio espectro. Tubo Nasogastrico.

Pneumoperitoneo Pneumoperitoneo


Isquemia Mesentérica Isquemia Mesentérica § Mas común en los envejecientes; Mortalidad 70% § Etiología:

Oclusión arterial ( >= 50% ) Trombotica ( 20 25 %) No oclusiva (20 25 %)

§ Presentación : Dolor severo inicialmente periumbilical , luego

difuso, asociado con nausea, vomito y diarrea. Sangre oculta en la evacuación. Dolor fuera de proporción a los hallazgos físicos.

§ Hallazgos físicos: Distensión, signos peritoneales ~ Infarto de Intestino.

§ Acidosis metabólica.


Isquemia Mesenterica Isquemia Mesenterica

§ Angiografía : Estudio de elección. § CT Scan:

Engrosamiento de pared intestinal. Pneumatocis intestinalis – aire en la pared. Aire en la vena porta.

§ Tratamiento: Fluidos intravenosos. Consulta inmediata a cirugia. Tubo Nasogastrico.


Sangrado Gastrointestinal Sangrado Gastrointestinal § Predominancia 5660 anos. § Hombre > Mujer. § Control de sangrado espontáneo ~ 80% pacientes § Condición de alta mortalidad. § Historial:

Hematemesis. Vómitos como borra de café (coffeeground). Melena. Hematoquesia. Perdida de peso. Medicamentos ~ esteroides, ASA, Nsaids, anticoagulantes. Abuso de alcohol. Ingestión de hierro o bismuth (Peptobismol) ~ puede dar guaiac+. Historial previo de sangrado.


Sangrado Gastrointestinal Sangrado Gastrointestinal § Examen Físico:

Signos Vitales: Taquicardia, hipotensión. Piel: Fría, clammy ~ shock, petequia, púrpura ~ coagulopatia Ictericia, ginecomastia, Spider angiomata ~ CLD.

§ Laboratorios: PRBC`s ~ Mas importante. Otros: CBC, BMP, PT,PTT, LiverFT`S. EKG ~ r/o isquemia silente

§ Tratamiento: H2 Blockers: Cimetidina / Ranitidina (no disminuyen re sangramiento, cirugía o muerte).

Vasopresina: Se usa en sangrado de varices. Se usa con cuidado en pacientes con enfermedad cardiaca ~ causa espasmo coronario.

Sandostatina (Octeotride): para sangrado variceal.


Sangrado Gastrointestinal Sangrado Gastrointestinal

§ Endoscopia: Sangrado varices: Sclerotherapy & Band

ligatión. No Varices: Thermal coagulatión, laser,

injectión therapy. § Sigmoidoscopia. § Colonoscopia.


Sangrado Gastrointestinal Sangrado Gastrointestinal § Sangrado Gastrointestinal Alto:

Sangrado sobre el Ligamento de Treitz. Ulcera Peptica: 50%. Gastritis erosiva y Esofagitis 20%. Varices esofageales: 10%. Alta mortalidad y resangrado.

§ Causa mas común en US ~ Cirrosis. § Mallory Weiss syndrome: 10%.

§ Se debe a ruptura en la mucosa de la unión gastroesofageal. §Después de vomito repetido. §Mas común en alcohólicos.


Sangrado Gastrointestinal Sangrado Gastrointestinal § Sangrado Gastrointestinal Bajo:

Mayoría se detiene solo. § Causa mas común (masivo) ~ Diverticulosis. § Envejecientes: Sangrado sin dolor. § Angiodisplasia:

Mas común de colon derecho y en envejecientes. Tratamiento:

Colonoscopia. Arteriografía con infusión de Vasopresina. Cirugía ~ si no responde a terapia convencional.

§ Hemorroides: Historial de estreñimiento. Sangre asociada con evacuaciones normales

– Internas (cubiertas de mucosa) ~ sangrado sin dolor. – Externas (cubiertas de piel ) ~ sangrado con dolor.


Sangrado Gastrointestinal Sangrado Gastrointestinal § Sangrado Gastrointestinal Bajo: Tratamiento

§Baños con agua tibia §Ablandadores de escreta § Si las externas se trombosan

– Incisión y Drenaje para evacuar el coagulo en SE.


Sangrado Gastrointestinal Sangrado Gastrointestinal

§ Causa mas común (Leve) ~ Fisuras. Localizadas en línea media posterior (90%). Tiras de sangre con escreta normal, con dolor. Hemorragia masiva es rara.

§ Tratamiento: Cuidado local Medicamento para estreñimiento.


Colecistitis Colecistitis

§ Triada ~ Femina, obesa, > 40 anos.

§ Presentación Dolor cuadrante superior derecho, nausea, vomitos.

§ Fiebre, leucocitosis. § Sonograma: pared engrosada de la vesicula, fluido peri colecistico, piedras.


Colecistitis Colecistitis

§ Tratamiento – Líquidos intravenosos – NPO – Demerol, Vistaril para dolor – Labs : CBC, BMP, amilasa, lipasa, U/A – Sonograma – Consulta a Cirugía para admisión


Embarazo Ect Embarazo Ectó ópico pico § Presentación: Amenorrea seguido por dolor pélvico y sangrado vaginal.

§ Pruebas: B hcg: positiva > 6000. Tipo y grupo. Ultrasonido: utero vacio.

§ Examen Físico: Sangrado vaginal. Masa Palpable en anejas. Dolor a las palpación en las anejas (ovarios)


Apendicitis Apendicitis § Causa mas común de dolor abdominal quirúrgico: Población general Embarazo

§ Signos: Obturator, Rovsing, Psoas, McBurneys. § Estudios diagnósticos:

Sonograma ~ no comprime, inmobil, apendice > 6mm. CT ~ mas útil en los adultos

§ Diagnostico ~ Clínico. Apendicolito


Ureterolitiasis Ureterolitiasis


Dolor Abdominal Dolor Abdominal

§ Tratamiento: –Líquidos intravenosos. –Control de vómitos. –Analgesia (controversial). –Tubo Nasogastrico. –Antibióticos: §Recomendado en perforación y peritonitis.


Disposición Disposición

§ Guías para Consultar: §Abdomen “en tabla”. § Signos peritoneales. §Dolor reproducible a la palpación. §Dolor con fiebre, masas, vómitos incontrolables. § Sangrado gastrointestinal. § Sospecha de obstrucción, pancreatitis o isquemia mesentérica. §Extremos de edad < 2 anos o > 65 anos).

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