DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL AGUDOAGUDO

CONCEPTOCONCEPTO

1) 1) DOLOR ABDOMINAL: DOLOR ABDOMINAL: síntoma síntoma inespecífico que se puede originar por causa inespecífico que se puede originar por causa intra, extrabdominal o sistémicas.intra, extrabdominal o sistémicas.

2) 2) ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO: : instauración instauración reciente, posibilidad de tratamiento reciente, posibilidad de tratamiento quirúrgico urgente si no se trata quirúrgico urgente si no se trata adecuadamente: peritonitis, sepsis…adecuadamente: peritonitis, sepsis…

3) 3) FORMAS CLÍNICAS:FORMAS CLÍNICAS:

-- -- peritoneal puroperitoneal puro: continuo, intenso, : continuo, intenso, contractura muscular incoluntaria de la contractura muscular incoluntaria de la pared (vientre en tabla). Precisa laparotomía.pared (vientre en tabla). Precisa laparotomía.

-- -- oclusivo puro: oclusivo puro: intermitente, nauseas, intermitente, nauseas, vómitos, meteorismo y ausencia gasesvómitos, meteorismo y ausencia gases

-- vascular: inicio brusco, intenso, -- vascular: inicio brusco, intenso, sudoración, inestabilidad…sudoración, inestabilidad…

ETIOLOGÍAETIOLOGÍACAUSAS QUE PRECISAN T. QUIRÚRGICO:CAUSAS QUE PRECISAN T. QUIRÚRGICO:- ParietalesParietales : abscesos, traumatismos : abscesos, traumatismos- Abdominales:Abdominales: colecistitis, apendicitis, colecistitis, apendicitis,

diverticulitis, perforación de viscera, diverticulitis, perforación de viscera, obstrucción intestinalobstrucción intestinal

- RetroperitonealesRetroperitoneales: aneurisma aorta: aneurisma aorta- TorácicasTorácicas: neumotórax, rotura esofégica: neumotórax, rotura esofégica- Vasculares:Vasculares: isquemia mesentérica, isquemia mesentérica,

oclusión herniaoclusión hernia- GenitourinariasGenitourinarias: e. ectópico, quiste ovárico: e. ectópico, quiste ovárico

CAUSAS FRECUENTES QUE NO CAUSAS FRECUENTES QUE NO PRECISAN TRATAMIENTO PRECISAN TRATAMIENTO QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO

- ParietalesParietales: hematomas, h. zoster.: hematomas, h. zoster.- AbdominalesAbdominales: GEA, hepatitis, úlcera, : GEA, hepatitis, úlcera,

EII, anexitis, ileo paralítico, cólico EII, anexitis, ileo paralítico, cólico renalrenal

- TorácicasTorácicas: neumonias basales, : neumonias basales, pleuritis, TEPpleuritis, TEP

- OseasOseas: h. discales: h. discales- GenitalesGenitales: orquitis, prostatitis: orquitis, prostatitis- EndocrinoEndocrino: cetoacidosis: cetoacidosis- IntoxicacionesIntoxicaciones: plomo, cobre, : plomo, cobre,

alimentos, setasalimentos, setas

ACTITUD SISTEMÁTICA EN URGENCIASACTITUD SISTEMÁTICA EN URGENCIAS

-- Identificar inestabilidad hemodinámica-- Identificar inestabilidad hemodinámica

-- distinguir entre médico o quirúrgico: -- distinguir entre médico o quirúrgico: eliminación o no de gases y heces, eliminación o no de gases y heces, irritación peritoneal…irritación peritoneal…

1) 1) ANAMNESISANAMNESIS

A. personalesA. personales::

antiacoagulación ----- hematomasantiacoagulación ----- hematomas

anovulatorios ---- colitis isq, infarto anovulatorios ---- colitis isq, infarto intestinalintestinal

antibióticos ---- abcesos, peritonitisantibióticos ---- abcesos, peritonitis

corticoides, AINES ---- HDA, perforación corticoides, AINES ---- HDA, perforación gigi

tto. Cardiológico ---- isquemia intestinaltto. Cardiológico ---- isquemia intestinal

OrigenOrigen - - Visceral- esplácnicoVisceral- esplácnico: sordo, mal : sordo, mal

localizado, hacia linea media, tipo cólico con s localizado, hacia linea media, tipo cólico con s vegetativos.vegetativos.

- - Somático- parietal: Somático- parietal: agudo, bien agudo, bien localizado, aumenta con los movimientos y localizado, aumenta con los movimientos y con la palpacióncon la palpación

- - ReferidoReferido: neumonía, tórax, IAM: neumonía, tórax, IAM

Características del vómitoCaracterísticas del vómito- Precede al dolor: GEAPrecede al dolor: GEA- Sigue al dolor: apendicitis, colecistitis, oclusiónSigue al dolor: apendicitis, colecistitis, oclusión- Vómitos repetidos: obstrucción, cólico biliar, Vómitos repetidos: obstrucción, cólico biliar,

pancreatitispancreatitis

- Aspecto del vómito: hemático, bilioso, Aspecto del vómito: hemático, bilioso, fecaloideofecaloideo

- Estreñimiento: habitual en todos los Abdomen Estreñimiento: habitual en todos los Abdomen Agudo quirúrgicos.Agudo quirúrgicos.

- Diarrea: infrecuente, puede en apendicitis Diarrea: infrecuente, puede en apendicitis retrocecal.retrocecal.

- Síntomas miccionales, ginecológicos.Síntomas miccionales, ginecológicos.

EdadEdad

- r.n.: malformaciones, enf de Hirshsprung- r.n.: malformaciones, enf de Hirshsprung

- lactantes: invaginación, obstrucciones - lactantes: invaginación, obstrucciones herniashernias

- adolescentes: apendicitis- adolescentes: apendicitis

- adultos: apendicitis, perforación, hernias- adultos: apendicitis, perforación, hernias

- mayores: Ca colon, diverticulos sigma, isq.- mayores: Ca colon, diverticulos sigma, isq.

2) 2) EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓNINSPECCIÓN

- presencia de cicatrices quirúrgicas- presencia de cicatrices quirúrgicas

- lesiones cutáneas: equímosis- lesiones cutáneas: equímosis

periumbilical ---- s de Cullenperiumbilical ---- s de Cullen

flancos ---- s de Grey-Turnerflancos ---- s de Grey-Turner

- un abdomen plano, inmóvil, que no se - un abdomen plano, inmóvil, que no se mueve durante la respiración, sugiere mueve durante la respiración, sugiere irritación peritonealirritación peritoneal

PALPACIÓNPALPACIÓN

1.- 1.- Masa o Tumoración abdominalMasa o Tumoración abdominal

erroreserrores: en personas delgadas aortas : en personas delgadas aortas pulsátiles. o pensar en globo vesical en pulsátiles. o pensar en globo vesical en masas hipogástricas o fecalomas ante un masas hipogástricas o fecalomas ante un abdomen distendido.abdomen distendido.

2.- 2.- Contractura abdominalContractura abdominal : irritación del : irritación del peritoneo parietal, peritonitis, indicativo peritoneo parietal, peritonitis, indicativo de cirugía urgente. Distinguir de de cirugía urgente. Distinguir de contractura muscular voluntaria en contractura muscular voluntaria en pacientes no relajados.pacientes no relajados.

3.- 3.- Signos:Signos:

-- -- S. de MURPHY:S. de MURPHY: punta de dedos en punta de dedos en hipocondrio derecho. Inspiración profunda. hipocondrio derecho. Inspiración profunda.

si la vesícula esta inflamada provoca dolor y si la vesícula esta inflamada provoca dolor y es positivo (ej. Colecistitis).es positivo (ej. Colecistitis).

-- -- S. de BLUMBERG: S. de BLUMBERG: soltando soltando súbitamente los dedos después de la súbitamente los dedos después de la compresión. Positivo si hay irritación compresión. Positivo si hay irritación peritoneal en el punto de peritoneal en el punto de Mc. Burney, Mc. Burney, muy muy sugerente de apendicitis.sugerente de apendicitis.

-- -- S. de ROVSING:S. de ROVSING: punto simétrico el el punto simétrico el el lado izquierdo. Provoca dolor en el lado lado izquierdo. Provoca dolor en el lado derecho.derecho.

-- -- S. del PSOAS:S. del PSOAS: mano sobre una fosa mano sobre una fosa iliaca y el paciente levanta en extención la iliaca y el paciente levanta en extención la pierna. Si dolor es positivo, útil en pierna. Si dolor es positivo, útil en apendicitisapendicitis

PERCUSIÓNPERCUSIÓN

NeumoperitoneoNeumoperitoneo

Líquido en cavidad peritoneal: mate en Líquido en cavidad peritoneal: mate en flancosflancos

oleada oleada ascíticaascítica

Detención de gas, meteorismoDetención de gas, meteorismo

AUSCULTACIÓNAUSCULTACIÓN

Durante al menos un minuto. Aumentados en Durante al menos un minuto. Aumentados en GEA, de lucha metálicos en obstrucción.GEA, de lucha metálicos en obstrucción.

TACTO RECTALTACTO RECTAL (obligatorio) (obligatorio)

- en la luz: tumoraciones, fecalomas- en la luz: tumoraciones, fecalomas

- pared lateral: colecciones en fondo de - pared lateral: colecciones en fondo de saco Douglas, próstata, cuello uterino.saco Douglas, próstata, cuello uterino.

- - características de las Hecescaracterísticas de las Heces:: . . MELENASMELENAS: color negro, alquitran, : color negro, alquitran,

brillantes, pegajosas, malolientes. brillantes, pegajosas, malolientes. Distinguir de ingesta de Fe, carbón, Distinguir de ingesta de Fe, carbón, alimentos.alimentos.

. . ROJAS:ROJAS: Hematoquecia o Hematoquecia o rectorragia, hemorragias de colon rectorragia, hemorragias de colon izquierdo.izquierdo.

. Líquidas de las diarreas. Líquidas de las diarreas . . HIPO-ACÓLICAS:HIPO-ACÓLICAS: ICTERICIA ICTERICIA

OBSTRUCTIVASOBSTRUCTIVAS

: :

2)2) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

- - HEMOGRAMAHEMOGRAMA: hematocrito: hematocrito

leucocitosisleucocitosis

normal, no descarta cirugíanormal, no descarta cirugía

- - BIOQUÍMICA:BIOQUÍMICA:

Amilasemia y amilasuriaAmilasemia y amilasuria

Siempre: glucosa, urea, creatinina, sodio, Siempre: glucosa, urea, creatinina, sodio,

potasio, GOT, GPT.potasio, GOT, GPT.

- - Gasometría arterial: Gasometría arterial: Acidosis metabólicaAcidosis metabólica: : sepsis, shock, tóxicos, cetoacidosis, insuf. sepsis, shock, tóxicos, cetoacidosis, insuf. Renal o enfermedad mesentérica.Renal o enfermedad mesentérica.

---- ORINA: ORINA: siempre sistemático y sedimento siempre sistemático y sedimento y si existe insuf. Renal iones y creatinina.y si existe insuf. Renal iones y creatinina.

microhematuria: cólico, diverticulitis microhematuria: cólico, diverticulitis próximapróxima

al ureter, apendicitisal ureter, apendicitis

piuriapiuria

orinas turbias, rojizas: hemo-orinas turbias, rojizas: hemo-mioglobinuria.mioglobinuria.

-- -- RADIOLOGÍA:RADIOLOGÍA:

1.- 1.- RX PA y LAT de Tórax:RX PA y LAT de Tórax: siempre siempre

- descartar neumoperitoneo- descartar neumoperitoneo

- procesos pleuropulmonares - procesos pleuropulmonares (neumonías, neumotórax )(neumonías, neumotórax )

2.- 2.- RX simple de abdomenRX simple de abdomen: decúbito, : decúbito, siempresiempre

- examen óseo- examen óseo

- visualizar m psoas- visualizar m psoas

- distribución de gas intestinal- distribución de gas intestinal

- aire estraluminal- aire estraluminal

- calcificaciones en área pancreática, - calcificaciones en área pancreática, renalrenal

urológicas, apendicolitosurológicas, apendicolitos

- masas abdominales- masas abdominales

3.- 3.- RX en BIPEDESTACIÓN o DECÚBITO RX en BIPEDESTACIÓN o DECÚBITO

LATERAL izqdo con RAYO HORIZONTALLATERAL izqdo con RAYO HORIZONTAL

-- sospecha de perforación-- sospecha de perforación

-- sospecha de obstrucción intestinal-- sospecha de obstrucción intestinal

a) a) ileo paralíticoileo paralítico: dilatación de todo : dilatación de todo el intes-el intes-

tino con presencia de gas distaltino con presencia de gas distal

b) b) obstrucción intestinalobstrucción intestinal: mecánica, : mecánica, sese

dilata el tramo proximal a la dilata el tramo proximal a la oclusiónoclusión

sin gas distal.sin gas distal.

-- -- EKGEKG

-- -- ECOGRAFÍA ABDOMINALECOGRAFÍA ABDOMINAL

Indicada em TODOS los casos de Abdomen Indicada em TODOS los casos de Abdomen Agudo de etiología incierta o que si se Agudo de etiología incierta o que si se confirma sea indicación de intervención confirma sea indicación de intervención quirúrgica. Ante la sospecha:quirúrgica. Ante la sospecha:

- colecistitis aguda- colecistitis aguda

- pancreatitis aguda- pancreatitis aguda

- dolor abdominal e hipovolemia: rotura de - dolor abdominal e hipovolemia: rotura de

víscera esplénica, hepática, embarazo víscera esplénica, hepática, embarazo

ectópicoectópico

- aneurisma de aorta- aneurisma de aorta

- irritación sin sospecha clínica: isquemia.- irritación sin sospecha clínica: isquemia.

-- -- TACTAC

3) 3) CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO

TODOS los pacientes con dolor abdominal TODOS los pacientes con dolor abdominal agudo sin repercusión hemodinámica, que no agudo sin repercusión hemodinámica, que no se pueda determinar la causa, sobre todo, se pueda determinar la causa, sobre todo, posibilidad quirúrgica, mantener en el Area de posibilidad quirúrgica, mantener en el Area de Observación.Observación.

4) TRATAMIENTO DE DOLOR 4) TRATAMIENTO DE DOLOR ABDOMINALABDOMINAL

- dieta absoluta- dieta absoluta

- sueroterapia, 2500- 3000 ml en 24 horas- sueroterapia, 2500- 3000 ml en 24 horas

- corrección hidroeéctrolítica- corrección hidroeéctrolítica

- descompresión gastrointestinal, sonda naso-- descompresión gastrointestinal, sonda naso-

gástrica con aspiración continuagástrica con aspiración continua

- antiheméticos: metoclopramida Primperan - antiheméticos: metoclopramida Primperan

- - tratamiento analgésicotratamiento analgésico: puede ayudar al: puede ayudar al

diagnóstico, facilitando la anamnesia y la diagnóstico, facilitando la anamnesia y la

exploración, disminuye la ansiedad y exploración, disminuye la ansiedad y relaja larelaja la

musculatura abdominal. La analgesia NO musculatura abdominal. La analgesia NO

enmascara la exploraciónenmascara la exploración

- - recomendaciones al Altarecomendaciones al Alta: :

* debe consultar y reevaluar el dolor con su * debe consultar y reevaluar el dolor con su médico en 12 horas, y consultar de nuevo si:médico en 12 horas, y consultar de nuevo si:

- focalización o no mejoría en 24 horas- focalización o no mejoría en 24 horas

- intolerancia oral- intolerancia oral

- síncope- síncope

- sangre en vómitos o heces- sangre en vómitos o heces

- fiebre - fiebre

- distensión abdominal- distensión abdominal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIASURGENCIAS

1.- 1.- ANEURISMA DISECANTE AORTA ABDANEURISMA DISECANTE AORTA ABD

- predominio en varones, HTA y mayores- predominio en varones, HTA y mayores

- dolor abdominal brusco con disminución de - dolor abdominal brusco con disminución de

pulsos femorales y/o shockpulsos femorales y/o shock

- diagnóstico de certeza: ECO y TAC- diagnóstico de certeza: ECO y TAC

2.- 2.- APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA

- dolor continuo y progresivo inicialmente en- dolor continuo y progresivo inicialmente en

epigastrio- periumbilical y posteriormente en epigastrio- periumbilical y posteriormente en FIDFID

- anorexia, nauseas, vómitos, fiebre y - anorexia, nauseas, vómitos, fiebre y estreñimiento (diarrea si retrocecal)estreñimiento (diarrea si retrocecal)

- hipersensibilidad en FID, Blumberg - hipersensibilidad en FID, Blumberg positivo, pueden ser positivos: psoas y positivo, pueden ser positivos: psoas y RovsingRovsing

- tacto rectal, fondo de saco y pared - tacto rectal, fondo de saco y pared derechas de recto dolorosasderechas de recto dolorosas

- en ancianos síntomas mínimos, se puede - en ancianos síntomas mínimos, se puede palpar masa-plastrón en FIDpalpar masa-plastrón en FID

- en RX apendicolíto y analítica leucocitosis.- en RX apendicolíto y analítica leucocitosis.

3.- 3.- CÓLICO BILIAR SIMPLECÓLICO BILIAR SIMPLE

- dolor brusco epigástrico irradiado a - dolor brusco epigástrico irradiado a hipocondrio derecho y hombro derechohipocondrio derecho y hombro derecho

- nauseas, vómitos, distensión abdominal y - nauseas, vómitos, distensión abdominal y coluriacoluria

- dolor en hipocomdrio derecho con Murphy +- dolor en hipocomdrio derecho con Murphy +

- no está indicada ECO en cólico simple.- no está indicada ECO en cólico simple.

4.- 4.- COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

- discreta ictericia- discreta ictericia

- leucocitosis, alteración Amilasa, Bil y - leucocitosis, alteración Amilasa, Bil y transastransas

- la mejor prueba: ECOGRAFIA litiasis, - la mejor prueba: ECOGRAFIA litiasis, barro biliar, distensión de la vesícula y barro biliar, distensión de la vesícula y Murphy ecográfico positivo.Murphy ecográfico positivo.

5.-5.- HERNIA ABDOMINALHERNIA ABDOMINAL

- - No complicada : No complicada : se reduce con facilidad se reduce con facilidad manual o expontaneamente, aunque manual o expontaneamente, aunque puede no reducirse por adherencias, sin puede no reducirse por adherencias, sin que implique complicación.que implique complicación.

- - ComplicadaComplicada: obstrucción intestinal con : obstrucción intestinal con compromiso vascular. Dura e irreductible.compromiso vascular. Dura e irreductible.

6.- 6.- DIVERTICULITISDIVERTICULITIS

7.- 7.- OBSTRUCCIÓN INTESTINALOBSTRUCCIÓN INTESTINAL

8.- 8.- PANCRESTITIS AGUDAPANCRESTITIS AGUDA

- antecedentes de litiasis biliar, úlcera - antecedentes de litiasis biliar, úlcera péptica o alcoholismopéptica o alcoholismo

- localizado en epigastrio irradiado a - localizado en epigastrio irradiado a ambos hipocondrios y a espalda ( en ambos hipocondrios y a espalda ( en cinturón )cinturón )

- no mejora con el vómito- no mejora con el vómito

- hiperamilasemia e hiperamilasuria- hiperamilasemia e hiperamilasuria

10.- 10.- PERFORACIÓN VISCERA HUECAPERFORACIÓN VISCERA HUECA

- dolor súbito, violento, puñalada - dolor súbito, violento, puñalada epigástrico que aumenta con los epigástrico que aumenta con los movimientos, respiración y tos, paciente movimientos, respiración y tos, paciente inmóvilinmóvil

- afección importante de estado gral- afección importante de estado gral

- sudoroso, pálido, abdomen en tabla- sudoroso, pálido, abdomen en tabla

- neumoperitoneo: Rx en bipe, TAC y - neumoperitoneo: Rx en bipe, TAC y cirugía.cirugía.