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focuss Unidad de Gastroenterología y Hepatología Hospital San Jorge Huesca DOLOR ABDOMINAL AGUDO Vanesa Bernal SanJORGE focuss Unidad de Gastroenterología y Hepatología OBJETIVOS 1) Conocer los diferentes tipos y causas de dolor abdominal. 2) Ofrecer una orientación para su diagnóstico etiológico. 3) Establecer unas pautas a seguir ante el paciente ingresado por dolor abdominal.

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Unidad de Gastroenterología y HepatologíaHospital San Jorge Huesca

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Vanesa Bernal

SanJORGE

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Unidad de Gastroenterología y Hepatología

OBJETIVOS

1) Conocer los diferentes tipos y causas de dolor abdominal.

2) Ofrecer una orientación para su diagnóstico etiológico.

3) Establecer unas pautas a seguir ante el paciente ingresado por dolor abdominal.

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Definiciones

� Abdomen agudo:� Dolor de instauración reciente� Constante� Intenso� Síntomas acompañantes frecuentes

� vómitos� afectación estado general

� Palpación abdominal dolorosa

� Dolor abdominal agudo (DAA): � Dolor abdominal de comienzo súbito o gradual de causa no

conocida en el momento de su evaluación.

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Tipos de dolor abdominal

� Parietal : irritación mecánica o química del peritoneo parietal. Se exacerba con los movimientos de la pared abdominal (tos, marcha,…)

� Visceral: distensión de víscera hueca.

� Referido: se percibe distante del lugar de máximo estímulo. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico.

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Factores que afectan al umbral del dolor

� Disminuyen el umbral = paciente más sensible:� Ansiedad-Depresión� Dolor recidivante� Tipo de estímulo doloroso: inflamación, isquemia

� Aumentan el umbral = paciente menos sensible:� Demencia� Disminución del nivel de conciencia� Placebo-Analgésicos� Estimulación simpática� Otros: Concentración, hipnotismo

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Causas de dolor abdominal agudo

a) Intraabdominales de causa digestiva

b) Intraabdominales de causa no digestiva

c) Extraabdominales

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a) Causas intraabdominales digestivas

� Estómago e I Delgado:� Úlcera péptica� Vólvulo gástrico� Gastroenteritis� Apendicitis� Obstrucción� Perforación� Isquemia intestinal� Diverticulitis de Meckel

� Intestino grueso� Colitis infecciosa� Colitis isquémica� EII� Diverticulitis� Perforación� Obstrucción

� Vías biliares y páncreas� Colangitis� Colecistitis� Pancreatitis

� Hígado y bazo

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b)Causas intraabdominales no digestivas

� Ginecológicas� Enfermedad Inflamatoria

Pélvica� Embarazo Ectópico� Salpingitis� Rotura o torsión quiste

ovárico� Endometriosis

� Urológicas� Cólico nefrítico� Pielonefritis� Retención urinaria� Torsión testicular� Prostatitis

� Pared abdominal :� Hematomas

� Peritoneo� Peritonitis bacteriana

espontánea� Fiebre mediterránea familiar

� Retroperitoneo� Aneurisma Aórtico

Abdominal

� Mesenterio: � linfadenitis mesentérica

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c) Causas extraabdominales de DAA

� Torácicas:� IAM� Peri/Mio/Endocarditis� Neumonía

basal/Neumotórax

� Toxico-Metabólico� Infecciones� Intoxicaciones (Plomo)� Insuficiencia suprarrenal� Cetoacidosis diabética� Porfiria aguda intermitente

� Neurológicas:� Herpes zoster� Epilepsia abdominal

� Hematológicas� Crisis hemolíticas� Leucemia aguda

� Vertebrales� Dolor radicular� Ileo secundario a fx

vertebral

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Causas más frecuentes de DAA

1. Dolor abdominal inespecífico

2. Apendicitis aguda

3. Colecistitis aguda

4. Obstrucción intestinal

5. Cólico nefrítico

6. Perforación de víscera hueca

7. Pancreatitis aguda

8. Diverticulitis aguda

90% de las causas

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Causas más frecuentes de DAA

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¿Qué es lo primero que queremos saber?

1. ¿Existe riesgo vital?

2. ¿Necesita tto quirúrgico?

3. ¿Necesita ingreso?

Responder a

3 preguntas

básicas

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Intervenciones de enfermería en el DAA

1. Monitorización signos vitales

2. Preperación quirúrgica

3. Enseñanza prequirúrgica

4. Disminución de la ansiedad

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¿Existe riesgo vital?

Las 3 primeras letras del ABECEDARIO

A=“Airway”: vía aéreaB=“Breathing”: respiraciónC= “Circulation”: TA, FC

Si existen signos de

shock1º O2, Canular via i.v.,

monitorizar, carro de paradas

2º Avisar médico de guardia

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1. Ante un paciente inestable lo primero es estabiliza rlo hemodinámicamente

2. Valorar un posible tratamiento quirúrgico urgente.

3. Diagnósticos posibles:

� Causa cardiológica (isquemia: ECG, enzimas.) � Hemorragia intraabdominal � Sepsis de origen abdominal � Isquemia mesentérica� Perforación y/o peritonitis

¿Existe riesgo vital?

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Claves para el diagnóstico

1. Historia clínica

2. Exploración física

3. Pruebas complementarias (laboratorio y radiología)

4. El valor de la observación

5. La experiencia acumulada

6. Conocer las causas más frecuentes y los factores que conducen a error diagnóstico

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Claves para el diagnóstico

1. Historia clínica

a) Antecedentes del enfermo

b) Semiología del dolor

c) Síntomas asociados

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1.- Antecedentes del enfermo

� Edad, sexo,…

� Enfermedad cardiovascular

� Cirugia abdominal previa

� Abuso de alcohol (neumonía, pancreatitis)

� Inmunosupresión: SIDA, corticoides, citostáticos

� Enfermedades sistémicas que pueden ser la causa del

dolor abdominal: esclerodermia, LES, PAI, etc…

� Tratamiento concomitante (AINES,…)

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2.- Semiología del dolor

1. Forma de comienzo y cronología del dolor

2. Localización

3. Irradiación

4. Carácter

5. Intensidad

6. Duración

7. Circunstancias que lo alivian o lo empeoran

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2.- Semiología del dolor

1.- Forma de comienzo y cronología del dolor

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2.- Semiología del dolor 2.- Localización

1. Difuso o centrado en algún cuadrante

2. Hemiabdomen superior:1. Esófago-estómago-duodeno

2. Hepato-bilio-pancreático3. Esplénico

3. Centroabdominal:1. Intestino delgado2. Páncreas3. Colon derecho

4. Hemiabdomen inferior:1. Apéndice2. Divertículos de sigma

3. Órganos genitales femeninos

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Unidad de Gastroenterología y Hepatología

2.- Semiología del dolor 2.- Localización

1. Difuso o centrado en algún cuadrante

2. Hemiabdomen superior:1. Esófago-estómago-duodeno

2. Hepato-bilio-pancreático3. Esplénico

3. Centroabdominal:1. Intestino delgado2. Páncreas3. Colon derecho

4. Hemiabdomen inferior:1. Apéndice2. Divertículos de sigma

3. Órganos genitales femeninos

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2.- Semiología del dolor

3.- Irradiación

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2.- Semiología del dolor

4-6.- Intensidad , Carácter y Duración

1. Dolor lancinante

2. Dolor de comienzo gradual

3. Dolor de comienzo insidioso

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2.- Semiología del dolor4-6.- Intensidad , Carácter y Duración

CAUSA CAUSA FORMA FORMA LOCALIZACION LOCALIZACION CARACTER CARACTER TIPO TIPO IRRADIACIONIRRADIACION INTENSIDADINTENSIDAD

Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor Fosa ilíaca izq. Moderada

Colecistitis Rápida Hipocondrio der. Localizado Presión Escápula der. Moderada

Diverticulitis Rápida Flanco-FII Localizado Dolor Ninguna Moderada

Ulcera péptica perforada

Brusco Epigastrio Localizado al inicio

Ardor Ninguna Severa

Obstrucción de ID Gradual Periumbilical Difuso Retortijón Ninguna Moderada

Isquemia Mesentérica

Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa

Aneurisma Aórtico roto

Brusco Abdomen, espalda

Difuso Desgarran-

te Espalda Severa

Pancreatitis Rápido Hipocondrio der. Localizado Sordo Espalda Mod-Severa

Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada

EII Gradual Hipogastrio Localizado Dolor Caderas Moderada

Embarazo Ectópico Brusco Hipogastrio Localizado Punzante Ninguna Moderada

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� Ingesta de alimentos

� Micción y/o defecación

� Cambios posturales

� Respiración

� Ejercicio físico

� Estado de ánimo

� Ciclo menstrual

� Medicaciones: antiácidos, AINES,…

2.- Semiología del dolor7.- Factores que modifican el dolor

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3.- Síntomas asociados� Síntomas gastrointestinales:

� Nauseas y vómitos � Disfagia u odinofagia� Saciedad precoz � Hematemesis� Estreñimiento� Ictericia, coluria, hipocolia, acolia� Diarrea� Hematoquecia

� Síntomas genitourinarios:� Disuria, hematuria, leucorrea o secreción uretral

� Síntomas constitucionales:� Fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, pérdida de peso

� Otros: alteraciones cutáneas, oculares o articulares

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Claves para el diagnóstico

1. Historia clínica

2. Exploración física

3. Pruebas complementarias (laboratorio y radiología)

4. El valor de la observación

5. La experiencia acumulada

6. Conocer las causas más frecuentes y los factores que

conducen a error diagnóstico

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Unidad de Gastroenterología y Hepatología

2.- Semiología del dolor 2.- Localización

1. Difuso o centrado en algún cuadrante

2. Hemiabdomen superior:1. Esófago-estómago-duodeno

2. Hepato-bilio-pancreático3. Esplénico

3. Centroabdominal:1. Intestino delgado2. Páncreas3. Colon derecho

4. Hemiabdomen inferior:1. Apéndice2. Divertículos de sigma

3. Órganos genitales femeninos

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2.- Exploración física

� Estado general y actitud del paciente:

� Capacidad del enfermo para comunicarse

� Patrón de movimientos respiratorios (taquipnea)

� Posición en la cama (inmóvil vs agitado) / Postura (fetal) /

expresión facial (distresante)

� Evaluación del abdomen:

1. Inspección.

2. Auscultación.

3. Palpación.

4. Percusión.

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Qué escribir en la evolución de enfermería

� Estado general y toma de constantes vitales

� Describir brevemente las características del dolor (modo de

comienzo, localización, intensidad-EVA, duración, su relación

con posible factor precipitante,...)

� Describir las circunstancias que lo alivian o lo agravan

� Señalar los síntomas acompañantes y los síntomas negativos

� Describir si el enfermo ha recibido algún tratamiento

analgésico y su efectividad

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Juan, 48 horas

y para terminar….

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Causas más frecuentes de DAA

� Dolor abdominal inespecífico

� Apendicitis aguda

� Diverticulitis aguda

� Colecistitis aguda

� Pancreatitis aguda

� Obstrucción intestinal

� Cólico nefrítico

� Perforación de víscera hueca

90% de las causas

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� Causa + freq de DAA (6%).

� Mujer, 17ª, acude a Urgencias por DAA de 20 h de evolución. comenzó en mesogastrio y ahora se focaliza en FID. Diarrea. Anorexia. No disuria. FUR: 23/2/2005.

� Analítica: leucocitosis� Rx tórax y ECG: N� Rx abdomen: fecalito, línea

psoas borrada

Apendicitis aguda

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Apendicitis aguda

En fosa iliaca derecha se identifica una estructura tubular que contacta con el ciego y acaba en fondo de saco.

Pared engrosada, trabeculación de la grasa adyacent e, pequeñas burbujas de gas extraluminal y discreta cantidad de líquido libre

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� Localización más frec. sigma� Microperforación del divertículo e

inflamación pericólica

Diverticulitis aguda

� Edad > 50 años� Dolor abdominal FII–

hipogastrio� Fiebre, taquicardia� Irritación peritoneal +/-

plastron FII

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Tratamiento médico:� Primer ataque diverticulitis

no complicada (50-70%):� Ayuno o dieta líquida.� Antibióticos: Cobertura a

Gram neg. y anaerobios.� Analgésicos no opioides.� Tto ambulatorio vs

Hospitalización.

Tratamiento quirúrgico:� ≥ ataques de diverticulitis� Inmunosupresión crónica� Complicaciones crónicas.

� Fístulas.� Estenosis.� Hemorragia.

Diverticulitis aguda

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Oclusión intestinal

Las causas más frecuentes son:-Bridas y adherencias post-IQ (60-70%)-Hernias (15-20%)-Tumores (10-15%) I. grueso

I. Delgado

Clínica:oDolor abdominaloNáuseas y vómitosoDistensión abdominaloAusencia de emisión de heces y gases

Tipos:� Obstrucción mecánica (íleo mecánico)� Obstrucción paralítica (íleo paralítico)

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Oclusión intestinal: enfermería

1. Reposo absoluto2. Dieta absoluta3. Sonda Nasogástrica4. Sonda de Foley5. Canalización venosa6. Balance hídrico (¡pérdidas insensibles! ¡vómitos!)7. Ctes vitales + estado general8. Control nº y ccas deposiciones9. ¿Analgésicos?10. ¿Preoperatorio?

Contenido, volumen, frecuencia; cuidados

Inicio de hidratación vigorosa

El tto persigue:1. Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico2. Descomprimir el intestino3. Tratar la causa eliminando la obstrucción

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Oclusión intestinal: enfermería

�La forma mas sensible de detectar el fallo del tto es la exploracion repetida del paciente

� No progresion de los gases

� Gastos elevados por la sonda nasogastrica

� Persistencia del dolor colico intermitente

� Presencia de fiebre, taquicardia, leucocitosis

� Radiografias sin ninguna mejora en la distribución del aire

Control periódico del paciente: ¿Está fallando el tto médico-conservador?

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Oclusión intestinal

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Isquemia mesentérica

� Mortalidad muy elevada (60-85%)� Formas:

- Embolia arterial (40%): FA.- Trombosis arterial (30%): Arterioesclerosis y

aneurisma aórtico. Clínica insidiosa, peor pronóstico.

- Isquemia no oclusiva (20%): Vasoconstricción esplácnica, bajo gasto. Mortalidad 90%.

- Trombosis venosa : Hipercoagulabilidad- Postoperatoria : Cirugía cardíaca o vascular.

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Isquemia mesentérica

o Edad > 60 años

o AP cardiacos y FR CV

o Clínica: o Inicio: DAA continuo, severo y desproporcionado

para los hallazgos de la EF.o Si progresa: meteorismo y vómitos, defensa

abdominal, ausencia de ruidos hidroaéreos y estado de shock.

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Isquemia mesentérica

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gracias por vuestra tención

Juan, 7 días