Dolor abdominal recurrente

Dolor abdominal crónico y recurrente

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Dra. Neus PocielloJunio 2011

Índice

� Epidemiología� Definición y clasificación� Fisiopatología� Clínica. Signos de organicidad� Diagnóstico

●

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut

● Desde ABS● Criterios de derivación● Estudios en CCEE de gastroenterología

� Dolor abdominal crónico no orgánico� Algoritmo� HP

Epidemiología

� 2-4% de las consultas de pediatría

� 13-17% escolares tienen dolor semanalmente

� Motivo más frecuenté de derivación a la CCEE de gastroenterología pediátrica

� Menos del 10% causa orgánica


Definición y clasificación

� DAC: dolor abdominal crónico: >1 mes� DAR: dolor abdominal recurrente:

● >3 meses● Al menos 3 episodios que interfieran su actividad● <4 años: Es un diagnóstico

• DAC orgánico


• DAC orgánico• DAC por somatización• DAC

● >4 años: Es un síntoma• Funcional: Criterios de ROMA III• DAC Orgánico• DAC por somatización

Dispepsia funcional

Síndrome intestino irritable

Migraña abdominal

Dolor abdominal funcional

Fisiopatología dolor funcional

� Reactividad intestinal ANORMAL a ● Estímulos fisiológicos

• Alimentos• Distensión• Hormonal

● Estímulos nociceptivos● Estímulos psicológicos/estresantes


● Estímulos psicológicos/estresantes

Hiperalgesia visceralDisminución del umbral algésico

Procesos inflamatorios (infecciones-alergias)

Dolor abdominal crónico ORGÁNICO

� Más frecuente en <7 años y más si <3-4 años� 5-10%� Valorar síntomas o signos de ALARMA para

realizar estudios complementarios� Importante anamnesis

● Historia psicosocial


● Historia psicosocial● Trastornos orgánicos digestivos de los padres● Trastornos psiquiátricos familiares● Factores estresantes ● Síntomas emocionales-conductuales● Funcionamiento familiar

SIGNOS DE ALARMA

� Historia clínica● Localización lejos de zona peri umbilical● Irradiación del dolor a miembros y espalda● Dolor persistente en cuadrantes superiores o

FID● Cambios en el ritmo o características heces● Sangre en heces● Estado nauseoso y vómitos


● Estado nauseoso y vómitos● Disfagia● Artritis● Diarrea nocturna● Dolor nocturno que despierta● Fiebre● Pérdida de peso o estancamiento talla● Sd miccional● AF de EII, celiaquía, ulcus

� Examen físico● Evidencia de pérdida de

peso● Dolor a la palpación en

cuadrantes superiores o FID

● Distensión o efecto masa● HMG/EMG● Dolor en ángulo costo

SIGNOS DE ALARMA


● Dolor en ángulo costo vertebral o en columna

● Anomalías peri anales

� Estudios complementarios● Alteración de estudios

realizados en ABS

Principales enfermedades orgánicas relacionadas

� Intolerancia a carbohidratos: lactosa, fructosa, sorbitol� Estreñimiento funcional� Helicobacter pylori� Celiaquía� Parásitos (Giardia, criptosporidium)� Infección de orina� EII� Enfermedad por RGE, gastritis, esofagitis,


� Enfermedad por RGE, gastritis, esofagitis, � Anomalías anatómicas: mal rotación, membrana, duplicación

intestinal, invaginación recurrente� Anomalías genitourinarias: hidronefrosis, quiste ovario, embarazo,

nefrolitiasis� Enfermedad hepatobiliar / pancreática: hepatitis, colecistitis, quiste

colédoco, pancreatitis� Fiebre mediterránea familiar� Metabólicos: diabetes, amoninoacidopatías, intoxicación por PB.

Estudios complementarios

� Analítica de sangre

● Hemograma● Coagulación● Urea/creatinina● Glucemia● Proteínas/albumina

� Ecografía abdominal

� Sedimento de orina

� HP en heces● Si dolor epigástrico

� Si cumplen criterios de DAC y hay signos de alarma


● Proteínas/albumina● AST/ALT● Colesterol● Ionograma● Ferritina● IgA/IgE● Anticuerpos ATG● TSH● PCR/VSG

● Si dolor epigástrico● Si AF neo gástrica/Ulcus● Si ferropenia

� Si diarrea asociada● Parásitos● Coprocultivo● Digestión heces

Criterios de derivación

� Signos de alarma� Sospecha organicidad que requiera estudio o

control por digestivo� Refuerzo al pediatra de ABS


Exploraciones de segundo nivel

� H2 a disacáridos� Ph metría� Endoscopia� Enema opaco� Tránsito intestinal


� Estudio metabólico� RM/TC� etc

Dolor abdominal crónico por Somatización

� Valoración por psicologia (CSMIJ/Tello)� Diagnóstico de exclusión� Factores

● Favorecedores• Individuales

– Dificultad expresión del lenguaje– Temperamento: perfeccionista, responsables, TOC– Amplificación somatosensorial


– Amplificación somatosensorial– Separación materna

• Familiares– Vínculo– Afectividad materna: rigidas, sobreprotectoras, perfeccionistas– Dificultad para resolución conflictos

● Precipintantes: Acontecimientos vitales estresantes• Duelo, nacimiento hermano, fracaso escolar, acoso.

● Mantenedores: ganancia de beneficio

Dolor abdominal crónico funcional. Criterios RomaIII

� Dispepsia funcional● Al menos 1/semana + dos meses antes de consulta● Debe cumplir

• Dolor persistente o recurrente en abdomen superior• Sin evidencia de que mejore con la defecación• Sin evidencia de enfermedad orgánica

� Síndrome del Intestino Irritable


� Síndrome del Intestino Irritable● Al menos 1/semana + dos meses antes de consulta● Molestia o dolor abdominal asociado a mejora con la

defecación, cambio de la frecuencia de las deposiciones o de su consistencia

● Ausencia enfermedad orgánica


� Migraña abdominal● Deben cumplirse 2 o más veces en los 12 meses

antes de consulta y cumplir todos los criterios• Intensos episodios paroxísticos de dolor abdominal de 1

hora o más• Intervalos libres de semanas a meses• El dolor interfiere en la actividad• Se asocia a 2 o más


• Se asocia a 2 o más– Anorexia– Nauseas– Vómitos– Cefalea– Fotofobia– Palidez

• Ausencia de enfermedad orgánica

� Dolor abdominal funcional● Al menos 1/semana + dos meses antes de consulta● Dolor abdominal continuo o episódico● Criterios insuficientes para encuadrarlo en los

anteriores● Ausencia de enfermedad orgánica



● Ausencia de enfermedad orgánica● Síndrome de dolor abdominal funcional

• Al menos 1/semana + dos meses antes de consulta• En el 25% de los casos

– Interfiere en la actividad diaria– Síntomas somáticos adicionales

» Cefalea» Dolor extremidades» Dificultad para dormir

Tratamiento

� DAC orgánico: Causa� Trastorno somatoformo: Psicologia� Dispepsia funcional

● Placebo● Retirar AINES / alimentos que precipitan● En ocasiones: procinético/ antidepresivo tricíclico.

Poca evidencia


Poca evidencia

� Intestino Irritable● Dieta baja en grasa● Si estreñimiento: aumentar la fibra● Placebo (?)● Anticolinérgico si mucha diarrea● Antidepresivos IRS

Tratamiento

� Migraña abdominal● Evitar desencadenantes alimentarios, luminosos,

emocionales● Fármacos: Propanolol, ciproheptadina, sumatriptan,

pizotifeno

� Dolor abdominal funcional


● Confianza con pediatra● Modificación dieta: poca eficacia● Factores psicosociales● Citalopram

Resumen

� Modelo bio-psico-social� Empatía� Paciencia� Hablar de ausencia de signos de alarma

DAR Signos alarma


DAR Signos alarma

Orgánico Funcional/somatitzación

Analítica

Eco

Estudio heces

HP

Perfeccionista/responsable

Hiperalgesia a estímulos

Tratamiento HP

� HP + en heces o breath test c13 +● Sintomatología +++● Ferropenia● Antecedentes familiares de Ca. Gástrico / Ulcus gástrico

� 10-14 días de tratamiento● Alta tasa de resistencia a claritromicina● Pautas

• AMB– Amoxicilina 50 mg/Kg/d cada 8-12 horas– Metronidazol 20 mg/Kg/d cada 8-12 horas


– Metronidazol 20 mg/Kg/d cada 8-12 horas– Bismuto (gastrodenol)

» <30 kg 1 comp cada 12 horas» >30 Kg 2 comp cada 12 horas

• OCA– Omeprazol 20 mg/d– Amoxicilina 50 mg/Kg/d cada 8-12 horas– Claritromicina 20 mg/Kg/d

● Control: a las 8 semanas de finalizado el tratamiento● Si no erradicación: estudio familiares y segunda tanda● Si no erradicación: gastroscopia para antibiograma

Dudas/preguntas?????

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